La Gestion du Patient non Répondeur
Frédéric Anselme CHU de Rouen
• Follow-up: 6 mois, 1 an ou plus… • Clinique: NYHA, QoL, 6 MNW, VO2 • Morbi-mortalité • Echocardiographique: LVESV -10 or -15%,
LVEF + 5% • Combinés: Clinique + Echo • ….
Definition du Non Répondeur (???)
INCIDENCE
30 % des patients implantés…
Les questions à se poser
• Le patient a-t-il été bien sélectionné au départ ?
• Peut-on agir sur des facteurs cliniques ?
• La stimulation est-elle délivrée de manière permanente ?
• L’implantation a-t-elle permis de corriger la
désynchronisation de départ ? Faut-il reprendre le patient au bloc ?
1. La sélection du patient • Les recommandations ont donc affiné la sélection sur la largeur et la
morphologie des QRS
• Il existe certains facteurs de mauvaise réponse: dysfonction VD +++, insuffisance rénale sévère Rôle de la CRT conventionnelle au stade terminal de l’insuffisance
cardiaque?
• L’échographie cardiaque, si elle n’est officiellement pas recommandée dans la sélection des patients, aide à comprendre
• Attention aux co-morbidités importantes (Insuf. respiratoire sévère …)
2. Agir sur des facteurs cliniques • Continuer à optimiser le traitement médical +++
MADIT-CRT Ruwald MH, JACC 2013 Mantziari L, AJC 2012
Outcome after device implantation in chronic heart failure is dependent on concomitant medical treatment
2. Agir sur des facteurs cliniques
• Traitement d’une fibrillation atriale • Revasculariser si ischémie myocardique significative • Correction d’une anémie ?
3. Une stimulation permanente • Seule une stimulation délivrée de manière permanente peut
permettre d’espérer une réponse positive
Koplan. J Am Coll Cardiol 2009. 53;355-60
3. Une stimulation permanente • 4 situations où la stimulation est compromise,
rôle du cardiologue +++ (ECG, Holter)
Diagnostic Correction Délai AV trop long QRS spontanés, non stimulés Raccourcir le DAV par
programmation
Fréquence maximale de suivi trop basse
QRS spontanés à l’effort Augmenter la valeur de la FMS par programmation
ESV ou TVNS ou TV lentes fréquentes
ECG, quantification par Holter Confirmation par l’interrogation de
l’appareil
Majoration du traitement bétabloquant +++ Voire amiodarone
Voire ablation
FA QRS non stimulés en FA, souvent dès 80/min
Recours à l’ablation de la FA, ou de la jonction AV
La FA et CRT: rôle de l’ablation de la jonction AV • L’ablation de la jonction chez les patients en FA diminue la
mortalité par rapport au traitement ralentisseur
Gasparini M, Eur Heart J 2008 • A moins d’une FA spontanément lente, les β-bloquants n’assurent pas une capture biventriculaire permanente
• Les recommandations européennes poussent fortement vers l’ablation
• Objectif: stimulation >95%
4. La stimulation a-t-elle corrigé la désynchronisation initiale ?
• La désynchronisation électrique (durée des QRS)
• La désynchronisation mécanique doit être prise en compte
Désynchronisation spatiale: les segments myocardiques ne se contractent pas en même temps
Désynchronisation temporelle: les segments myocardiques se contractent au mauvais moment, après la fermeture de la valve aortique = en diastole
• L’évaluation de la désynchronisation mécanique peut se faire
simplement par l’échographie: analyse des 3 composantes: Auriculo-ventriculaire (remplissage VG) Interventriculaire (delai pré-éjection gche – délai pré-éjection droite) Intraventriculaire gauche (délai pré éjection gauche)
Persistance d’une désynchronisation malgré la stimulation
• Intérêt du réglage du délai AV (voire du délai VV) par programmation, guidée par l’échographie Coopération rythmologue-échographiste Si cette optimisation n’est pas obligatoire en routine, elle s’impose chez le patient non-répondeur Algorithmes d’optimisation automatique: résultats décevants, nouveautés attendues
• La correction de la désynchronisation dépend de Nombre et position des sondes VD et VG Sonde VG: plutôt latérale ou postérolatérale, non apicale, pas en regard d’une zone de fibrose Mais beaucoup de variabilité inter-individuelle
• Se pose la question de reprendre le patient au bloc pour modifier la thérapie délivrée par les sondes en place = modifier la position des sondes, ajouter une troisième sonde VD ou VG
TRIP-HF (1 RV + 2 LV)
• 40 pts, NYHA III-IV, LVEF ≤ 35 %, perm. AF
• Randomized study , 3 months crossover periods (BiV vs TriV)
• Implant success rate : 85 % (34/40)
• No significant difference between the two periods in terms of QoL, 6 min walk test, echo parameters of resynchronization
Leclercq C, J Am Coll Cardiol 2008;51:1455–62
TRIP-HF
Leclercq C, J Am Coll Cardiol 2008;51:1455–62)
• Better than BiV with regard to LVEF and reverse remodeling
TRIV - Methods
• 1:1 randomization to receive either BiV or TriV pacing system
• In the BiV group: RV lead at the apex • In the TriV group: 2 RV leads
- Y adapter
RV channel
LV channel
RV Apex
RV Septum
LV
AP
RAO
LAO - + /
Pacing / ICD lead
Pacing lead
Pacing lead
Echo Data
BiV pacing group TriV pacing group p
M0 M12 p M0 vs M12
M0 M12 p M0 vs M12
BiV vs TriV M12
LV EF (%) 26.8 ± 6.6 35.1 ± 11 <.01 26.4 ± 5.3 44.5 ±11.5 <.001 0.03
LV EDV (ml) 210 ± 65 176 ± 80 <.05 222 ± 71 171 ± 82 <.01 Ns
LV ESV (ml) 155 ± 60 119 ± 68 <.01 163 ± 57 100 ± 59 <.001 Ns
LV EDD (mm) 71 ± 11 66 ± 12 <.05 71 ± 7 63 ± 11 <.01 Ns
LV ESD (mm) 61 ± 12 54 ± 15 <.05 60 ± 7 47 ± 12 <.001 Ns
LPEI (ms) 151 ± 30 134 ± 27 Ns 147 ± 25 126 ± 23 .08 Ns
IVD (ms) 46 ± 30 22 ± 13 < .05 37 ± 26 23 ± 13 .05 Ns
LV FT (% RR) 45 ± 10 45 ± 8 Ns 44 ± 9 47 ± 13 Ns Ns
Rate of CRT Responders
• Response to CRT defined as: - patient alive - gain of ≥ 1 NYHA class - LV EF increase of > 5%
02468
101214161820
Biv pacing Triv pacing
8
14
Non respondersResponders
P < 0.05
V3 Feasibility – until 1 year follow-up (or death)
V3: 43 BiV: 41
44
40 success (90,9%)
4 failure
s
2 success
2 success
2nd procedure: Lead positioned in a cardiac vein
2nd procedure: Epicardial lead
42 attempts 2 cross-over
Mean procedure duration: 109 ± 47 minutes
(min: 50, max : 282)
Changes of QRS width : 169 ± 27 ms 163 ± 32 ms (p=0.39)
Main endpoint: HF Composite Clinical Score
p = 0.59
53% 48%
26% 38%
21% 15%
V3 BIV
Worsened Unchanged Improved
No statistical difference between the distribution of both groups
Secondary endpoint - Survival No difference between groups whatever the time period (p=0.8)
Secondary endpoint – Time to first HF hospitalization
No difference between groups whatever the time period (p=0.7)
Secondary endpoint – Time to first HF hospitalization or death
No difference between groups whatever the time period (p=0.8, p=0.9)
V3 — Conclusions
• Implant of a second LV lead in CRT non responders is feasible with a high success rate but is associated with a significant rate of severe adverse events and technical problems. No failure due to subclavian thrombosis
• In the V3 trial, CRT non-responders did not derive any clinical benefits from the addition of a second LV lead .
Case Report • 61 yo man, CAD, LVEF 25%, CRT-D in July 2006, pre-transplant check-up • NYHA II in June 2008 • NYHA III in Feb. 2009, Pulm. oedema in March 2009
BiV
TriV
• NYHA II in Jan. 2010, no reH° since then
From 2 to 3 Leads
QRS =
150 ms
QRS =
120 ms
Where to implant the extra LV lead ?
40 ms
80 ms
Same as RVA lead?
La stimulation VG endocardique Percentage change in LV dP/dtmax (top panel) and during LV total activation duration
(bottom panel) during EPI versus ENDO-CRT in dogs with LBBB, LBBB+MI, and LBBB+HF. *P<0.05 compared with baseline atrial pacing. #P<0.05 compared with EPI-CRT.
Strik M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:191-200
• Plusieurs études cliniques avec résultats favorables
• Risque thrombo-embolique à long terme ? • Techniquement difficile parfois • Résultats de l’étude ALSYNC à venir
• 72 US centers • PM/ICD replacement /upgrade • 6 months complications rates • 1031 pts without (Cohort 1) and 713 pts with the intent to add 1 or
more leads (Cohort 2)
Upgrade Complications The REPLACE Registry
Patients with the intent to add 1 or more leads • 6 months major complications
rates: - Cohort 1: 4% - Cohort 2: 15.3%
Poole JE, et al. Circulation. 2010;122:1553
Conclusion • Bien sélectionner le patient et ne pas le proposer trop tard • Coopération rythmologue-échographiste-cardiologue traitant
• Le cardiologue traitant Augmenter les posologies médicamenteuses Traitement des comorbidités Reconnaître les 4 causes de stimulation non permanente
• L’échographiste spécialisé Régler le délai AV (et si besoin le délai VV) Evaluer la qualité de la resynchronisation mécanique obtenue
• Le rythmologue Proposer une ablation de la jonction AV si FA trop rapide ou de la FA Expertise pour reprendre le patient au bloc
Personnalisation de la resynchronisation
• Non applicable en routine • Intérêt pour les non-répondeurs après un biv, (ou pour les patients avec
QRS<150ms et non-BBG) • Procédure METEOR (Saint-Joseph): l’échographiste est présent au
bloc et indique en temps réel à l’implanteur la qualité de la resynchronisation obtenue Le plus souvent, c’est une configuration triventriculaire qui sera
nécessaire pour bien resynchroniser le patient
VD apicale
VG
VD septale