La gestione del drenaggio toracico. Infermieri: Marco Fabbri, Pierluigi Poli, Roberto Cagnazzo. . QUESITO: Ricercare nella letteratura scientifica le migliori “evidenze” in merito alla gestione infermieristica del paziente portatore di drenaggio toracico. KEY WORDS: chest drain AND nursing, chest drainage AND nursing, chest tube AND nursing, drainage bottle AND nursing. STRATEGIA DI RICERCA: La ricerca si è svolta quasi esclusivamente in rete. Abbiamo avuto modo di visionare decine di documenti concernenti il tema del managment infermieristico di un paziente portatore di drenaggio toracico. Tali documenti sono stati reperiti prevalentemente dalle pagine EBN del centro studi del servizio infermieristico del Policlinico S.Orsola – Malpigli di Bologna, consultando le seguenti banche dati: Medline (Pubmed), Cochrane, Joanna Briggs Institute, CRDdata base, SIGN, NCG. Nella ricerca sono state utilizzate le sopraccitate key-word combinate in maniera differente fra loro, tenendo conto dei seguenti CRITERI DI SELEZIONE: • • • • considerato solo articoli in lingua inglese; considerato solo il genere umano; considerato solo articoli forniti di abstract da cui era possibile una facile reperibilità del full- text; considerato solo articoli relativi agli ultimi 5 anni .
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La gestione del drenaggio toracico. Infermieri: Marco Fabbri, Pierluigi Poli, Roberto Cagnazzo. .
QUESITO: Ricercare nella letteratura scientifica le migliori “evidenze” in merito alla gestione
infermieristica del paziente portatore di drenaggio toracico.
KEY WORDS: chest drain AND nursing, chest drainage AND nursing, chest tube AND nursing,
drainage bottle AND nursing.
STRATEGIA DI RICERCA: La ricerca si è svolta quasi esclusivamente in rete.
Abbiamo avuto modo di visionare decine di documenti concernenti il tema del managment
infermieristico di un paziente portatore di drenaggio toracico.
Tali documenti sono stati reperiti prevalentemente dalle pagine EBN del centro studi del servizio
infermieristico del Policlinico S.Orsola – Malpigli di Bologna, consultando le seguenti banche dati:
Medline (Pubmed), Cochrane, Joanna Briggs Institute, CRDdata base, SIGN, NCG.
Nella ricerca sono state utilizzate le sopraccitate key-word combinate in maniera differente fra loro,
tenendo conto dei seguenti CRITERI DI SELEZIONE:
•
•
•
•
considerato solo articoli in lingua inglese;
considerato solo il genere umano;
considerato solo articoli forniti di abstract da cui era possibile una facile reperibilità del full-
text;
considerato solo articoli relativi agli ultimi 5 anni .
TABELLA DI RICERCA
Banca Dati
Parole chiave Articoli selezionati Articoli recuperati Descrizione
Cochrane
Chest drain and nursing
5 1 Charnock Y.
The nursing management of chest drains: a systematic review (Structured abstract)
NHS Centre for Reviews and Dissemination Original article: The nursing management of chest drains: a systematic review. 2001. 5-93. Adelaide, S. Australia, Australia: Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery.
JOANNA BRIGGS INSTITUTE
Chest drain and Nursing
5 1 Charnock Y.
The nursing management of chest drains: a systematic review
.2001.5-93. Adelaide, S. Australia, Australia: Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery.
CRD Database Medline
Chest drain and nursing Limiti: Solo Abstract Chest drain and nursing Limiti: Solo Abstracts Solo Umani Non superiore a 5 anni Lingua Inglese
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Charnock Y
The nursing management of chest drains: a systematic review .Adelaide, S. Australia, Australia: Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery 2001: 5-93.
Fox V, Gould D, Davies N, Owen S. Patients' experiences of having an underwater seal chest drain: a replication study. J Clin Nurs. 1999 Nov;8(6):684-92.
Charnock Y, Evans D. Nursing management of chest drains: a systematic review. Aust Crit Care. 2001 Nov;14(4):156-60. Allibone L.
Nursing management of chest drains. Nurs Stand. 2003 Feb 12-18;17(22):45-54; quiz 55-6. Carroll P. Exploring chest drain options. RN. 2000 Oct;63(10):50-4; quiz 56.
Medline
Chest tube and nursing Limiti: Solo Abstracts Solo Umani Non superiore a 5 anni Lingua Inglese
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Charnock Y, Evans D. Nursing management of chest drains: a systematic review. Aust Crit Care. 2001 Nov;14(4):156-60. Allibone L. Nursing management of chest drains. Nurs Stand. 2003 Feb 12-18;17(22):45-54; quiz 55-6. Carroll P. Exploring chest drain options. RN. 2000 Oct;63(10):50-4; quiz 56.
Fox V, Gould D, Davies N, Owen S Patients' experiences of having an underwater seal chest drain: a replication study. Hospital, London, UK. St Thomas
Medline Chest drainage and nursing Limiti: Solo Abstracts Solo Umani Non superiore a 5 anni Lingua Inglese
17 4 Carroll P. Exploring chest drain - options. RN. 2000 quiz 56.Oct;63(10):504 Manchester (Conn.) Memorial Hospital, Charnock Y, Evans D
Nursing management of chest drains: a systematic review. Aust Crit Care. 2001 Nov;14(4):156-60
Medline
Drainage bottle
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Allibone L. Nursing management of chest drains.
Nurs Stand. 2003 Feb 12-18;17(22):45-54; quiz 55-6 Carignan M, Nelson L. Surgical drainage devices. Improved securement improved outcomes. Can Oper Room Nurs J. 2000 Dec;18(4):18-9
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NCG NCG
Chest drain and nursing; Chest tube and nursing; Chest drainage and nursing
0 2 0
0 0 0
SIGN
Chest drain and nursing; Chest tube and nursing; Chest drainage and nursing Drainage and bottle
52 58 49 7
0 0 0 0
Introduzione Le molteplici chiamate da parte di colleghi operanti in reparti di degenza non specialistici su come
gestire un drenaggio toracico, ci ha spinto a prendere in considerazione l’idea di creare un gruppo di
lavoro che ha come obiettivo predominante quello di reperire le migliori evidenze scientifiche
presenti in letteratura da cui estrapolare linee guide e protocolli operativi da divulgare poi alle
diverse unità operative del Policlinico.
Il nostro quesito riguarda il management infermieristico dei drenaggi toracici.
Per rispondere al meglio abbiamo tenuto conto dei diversi articoli sopracitati nella tabella di ricerca,
facendo particolare riferimento alla revisione sistematica elaborata da Charnock vale a dire
“nursing management of chest drain”, che ci è sembrato senza dubbio il più completo ed esauriente
tra quelli trovati.
Drenaggio toracico
In condizioni fisiologiche il cavo pleurico è delimitato dalla pleura viscerale e dalla pleura parietale;
tali foglietti sono separati da uno spazio virtuale che contiene 5-15 cc. di fluido lubrificante.
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All’interno del cavo pleurico è presente una pressione negativa variabile, che va da -25 e -54
cmH2O durante l’inspirazione e da -2 e +70 cmH2O durante la espirazione.
E’ presente inoltre un gradiente di pressione verticale: all’apice sarà presente una pressione negativa
pari a -8; alla base invece una pressione variante da -2 e 0.
Tale gradiente determina l’accumulo dei gas nelle regioni superiori e dei liquidi in quelle inferiori;
ciò è importante nello stabilire dove posizionare il tubo di drenaggio a seconda del materiale da
drenare.
Se tra le due pleure si accumulano aria, sangue o fluidi di altro genere, viene meno la pressione
negativa, (che diviene quindi positiva) con conseguente ipossiemia, ipoventilazione alveolare e
spostamento controlaterale del mediastino.
Lo scopo del drenaggio toracico è quello di evacuare aria o liquido contenuti nello spazio pleurico
ripristinando la fisiologica pressione negativa sopracitata, permettendo così la riespansione del
polmone, ristabilendo la regolare dinamica respiratoria e garantendo il controllo di eventuali perdite
gassose e/o liquide.
Per raggiungere i suddetti obiettivi frequentemente è necessario applicare anche una aspirazione
negativa al drenaggio stesso.
Le indicazioni a tale procedura di solito sono:
• Pnx spontaneo o iatrogeno
• Trauma perforante
• Emotorace
• Empiema
• Versamento neoplastico o versamento di altra causa (es. chilotorace)
• nel post-operatorio in caso di toracotomia e/o sternotomia
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Un sistema di “drenaggio toracico” consiste pertanto in un tubo di plastica trasparente e radiopaco
di diametro variabile (5-11 mm. per gli adulti, 2-6 mm. per l’età pediatrica) collegato ad un sistema
chiuso di raccolta e/o aspirazione.
Il punto di inserzione del tubo di drenaggio è preferibilmente frontale o laterale e dipende dal
materiale da evacuare (2° - 3° spazio intercostale in caso di aria; 5° - 6° in caso di fluidi).
Tale tubo viene poi suturato alla cute, connesso alla unità di raccolta e protetto da una medicazione
sterile.
Tra i tubi di drenaggio ricordiamo i Trocar ed il Pigtail;
mentre tra i sistemi di raccolta ricordiamo la Valvola di Heimlich con relativo sacchetto, la Bottiglia
di Bulau con valvola ad acqua, ed il Pleur-evac a secco o ad acqua.
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Questi ultimi, sicuramente i più diffusi, permettono l’attacco ad un sistema di aspirazione con il
vuoto.
Di solito sono costituiti da tre camere comunicanti: quella a valvola d’acqua (che funge da valvola
unidirezionale per permettere l’uscita dell’aria dallo spazio pleurico e che consente l’osservazione
del grado di perdita d’aria); quella di raccolta fluidi e quella del controllo della aspirazione
collegabile al sistema di vuoto centralizzato.
Caso a parte fa il pleur-evac da pneumonectomia che non và mai raccordato e collegato a tali fonti
di aspirazione.
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Nel drenaggio a bottiglia è invece presente una sola camera di raccolta con valvola ad acqua, in cui
deve rimanere immersa l’estremità distale di connessione al drenaggio stesso.
La valvola di Heimlich è infine una valvola unidirezionale meccanica (detta a becco d’anatra) che
viene semplicemente collegata ad una sacchetto di raccolta.
Conclusioni
Dai lavori visionati si è cercato di rispondere ad una serie di domande che permettono la miglior
gestione del drenaggio toracico e del suo sistema di raccolta inerenti la gestione di:
medicazione
tubo toracico
sistema di raccolta
complicanze ed eventuali disconnessioni accidentali
rimozione del drenaggio toracico
comfort del paziente
MEDICAZIONE
Gli RCT disponibili non raccomandano in maniera assoluta il materiale da utilizzare per la
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medicazione dei tubi toracici, nonché non esistono raccomandazioni sulla frequenza da utilizzare
nel cambio della stessa, eccezion fatta nel caso di infezioni e/o mediazioni sporche o non bene
adese alla cute.
La medicazione comunque non deve aggiungere ulteriore disagio al paziente né dovrebbe impedirne
la mobilità.
Tubo toracico
Obiettivo principale è quello di mantenere pervio il tubo di drenaggio.
A tal proposito si è preso in considerazione la “mungitura manuale” e il “rullaggio con pinza”.
Le evidenze scientifiche consigliano di eseguire tali manovre solo nel caso in cui siano visibili nel
tubo di drenaggio coaguli grossolani e solo in quella porzione di tubo.
Da studi fatti si è notato la possibilità di effetti dannosi causati dalla pressione negativa generata
dalla manovra (rischio di arrivare fino a – 400 cmH2O) .
Vi è comunque differenza sostanziale della quantità dei liquidi drenati, effettuando o non le
manovre suddette.
Al contrario invece la sintomatologia dolorosa non subisce differenze di frequenza tra l’effettuare o
no il rullaggio e/o la mungitura manuale.
E’ inoltre consigliabile, seppur senza rilevante evidenza, che i tubi di drenaggio vengano mantenuti
liberi da cappi, attorcigliamenti o anse per permettere una più efficace funzione drenante.
E’ inoltre raccomandato di porre il morsetto del tubo lontano dal paziente, in modo da evitare
chiusure accidentali.
Sistema di raccolta
Nessun RCT identifica la frequenza con cui l’unità di raccolta dovrebbe essere cambiata.
E’ consigliato la sua sostituzione quando essa è piena, danneggiata e nel caso di bottiglia, se sono
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presenti più di 500 ml. di liquido per ovviare al rischio di aumentare le resistenze periferiche che
ostacolano la fuoriuscita del materiale da drenare.
Nessuna ricerca indica la distanza e la posizione ottimale che permetta di migliorare l’azione
drenante seppure appare evidente che una distanza inferiore al piano del pz. di 60 cm. sia la distanza
minima consigliata.
E’ sconsigliato il clampaggio dei tubi di drenaggio durante gli spostamenti del pz. (rischio di PNX
iperteso).
COMPLICANZE ED EVENTUALI DI SCONNESSIONI ACCIDENTALI
I fattori che favoriscono l’insorgenza di infezioni in pz. portatori di tubo toracico sono aumentati in
riferimento al tempo di permanenza del tubo (maggiore oltre 6 giorni) ed alla incompleta
evacuazione dello spazio pleurico.
E’ raccomandato dai ricercatori l’utilizzo di acqua sterile o soluzione fisiologica per la creazione
della valvola ad acqua per evitare la proliferazione intrapleurica di microrganismi che attraverso
una migrazione retrograda, potrebbero risalire dal sistema di raccolta attraverso i tubi di drenaggio.
E’ consigliato l’utilizzo di trattamento antibiotico durante tutta la permanenza dei tubi di drenaggio,
considerato anche che vi è una riduzione delle normali attività di respirazione ed espettorazione
(tosse) che aumenta il rischio di infezione.
Per evitare una disconnessione accidentale è utile assicurare i punti di raccordo tra drenaggio
toracico con nastro adesivo.
Nel caso si verifichi, le ricerche trovate suggeriscono di ricollegare immediatamente i tubi alla unità
di raccolta oppure di immergere il tubo in una bottiglia con 3-4 cm. di acqua. Altrimenti lasciare
aperto il tubo piuttosto che clamparlo per non rischiare un PNX iperteso.
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RIMOZIONE DEL DRENAGGIO TORACICO
Non ci sono RCT in grado di raccomandare la più idonea posizione del pz durante la rimozione dei
tubi di drenaggio per minimizzare il rischio di complicanze ed aumentare il confort del pz.
Non sono state dimostrate differenze di efficacia tra la posizione supina e semiseduta, così come
nessuna differenza evidente passa tra la rimozione durante la manovra di Valsalva e l’inspirazione
forzata.
La tecnica di rilassamento rapida (QRT) associata ad analgesia pre-rimozione non ne accresce
l’efficacia.
Comfort del paziente
Sono stai presi in considerazione i seguenti casi, tenendo conto che la sensazione dei pz. in rapporto
alla tolleranza del dolore è variabile e soggettiva:
o analgesia pre-rimozione tubi effettuata 15 minuti prima con Morfina 10 mg Sc., o con
Morfina 4 mg. Ev, o con Morfina 4 mg Sc. associata a Lidocaina, o con Lidocaina sc.
Risultato: nessuna differenza significativa di comfort del pz. I ricercatori suggeriscono che il tempo
di somministrazione dell’analgesico e la rimozione del tubo deve trovare intervallo tra 5 e 15 minuti
seppure il picco di efficacia risulti essere intorno a 20 minuti.
o modificazioni del dolore e delle funzioni cardiocircolatorie in funzione dell’utilizzo della
musicoterapia: nessuna variazione della soglia del dolore e dell’angoscia evidenziata con i
parametri cardiocircolatori.
o Valutare in pz. trattati con bupivacaina intrapleurica l’intensità del dolore e della angoscia
dovute alla rimozione del tubo, misurate prima della manovra, subito dopo e dopo circa
un’ora.
Risultato: in tutte e tre le misurazioni si nota un significativo aumento dell’angoscia e della intesità
del dolore.
o Nessuna differenza tra pz. sottoposti e non a trattamento con Morfina. Al contrario pz.
trattati con Ketorolac manifestano discreto beneficio di intensità di dolore significativamente
più bassi
o pz. portatori di drenaggio accusano disturbi del sonno, e il dover portare il sistema di
raccolta in giro per deambulare rappresenta un ostacolo a muoversi.
Bibliografia
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1. Allibone L. Nursing management of chest drains. Nurs Stand. 2003 Feb 12-18;17(22):45-54; quiz 55-6.
3. Charnock Y The nursing management of chest drains: a systematic review Adelaide, S. Australia, Australia: Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery 2001: 5-93.
4. Fox V, Gould D, Davies N, Owen S. Patients' experiences of having an underwater seal chest drain: a replication study. J Clin Nurs. 1999 Nov;8(6):684-92.
5. Charnock Y, Evans D. Nursing management of chest drains: a systematic review. Aust Crit Care. 2001 Nov;14(4):156-60.
6. Allibone L. Nursing management of chest drains. Nurs Stand. 2003 Feb 12-18;17(22):45-54; quiz 55-6.
7. Charnock Y. The nursing management of chest drains: a systematic review. 2001. 5-93. Adelaide, S. Australia, Australia: Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery.
8. Charnock Y. The nursing management of chest drains: a systematic review (Structured abstract) NHS Centre for Reviews and Dissemination The nursing management of chest drains: a systematic review. 2001. 5-93. Adelaide, S. Australia, Australia: Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing and Midwifery.
Roberto Cagnazzo – Infermiere Professionale – Dipartimento Toraco-Polmonare - Servizio di chirurgia
