Date post: | 03-May-2015 |
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La Malattia Reumatica… e altro ancoraLa Malattia Reumatica… e altro ancora
Mariolina AlessioMariolina AlessioCentro di Riferimento Regionale per le Malattie
Reumatiche Pediatriche
E non so
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no……
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E non solo
uno…
…!!!
!!!!
IncidenceIncidence of of Rheumatic FeverRheumatic Fever
Limits: All Child: 0-18 years, humans “Rheumatic Fever”
6406 Articles
Review 380Randomized controlled trial 51Clinical trial 1522013 37
Conclusion: Despite an apparent fall in incidence over time, ARF incidence rates remain relatively high in Eastern Europe, the Middle East, and Australasia. Studies of ARF incidence are required in Africa, a continent that bears a high burden of RHD, and yet has no reliable information on ARF incidence rates.
Tasso di Mortalità per 100.000
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980
Mo
rti
Classificazione delloStreptococco
Sulfonamide
Penicillina
Major Minor
Symptoms and signsOf Rhrumatic Fever
1944 1956 1965, 1984 1992
Carditis
Prolonged PR
Arthritis
Arthralgia
Subcutaneousnodules
Chorea
Erythema Marginatum
Pre-esistenteRF o RHD
Epistasxis, AnemiaAbdom. pain
Fevere, WBC ESR, CRP
Preceding infWith GAS
Jones Criteria
RF Diagnosis
2 major 2 major manifestationsmanifestations
2 minor 2 minor manifestationsmanifestations
1 major1 major
+
or
Detection of Streptococcal Infection
Methods. Pediatric study participants (np160) were followed during a 2-year study with monthly throat cultures (np3491) and blood samples (np1679) obtained every 13 weeks. Recovered GAS were characterized; serum anti–streptolysin O and anti–DNase B antibody titers were determined. Antibody titers and GAS culture results were temporally correlated and analyzed.
Risposta immune “classica”
Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento significativo di TAS e antiDNAsiB.significativo di TAS e antiDNAsiB.• 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 20 (34,5%) risposta 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 20 (34,5%) risposta “classica”“classica”
Risposta di 1 solo anticorpo
Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento Infezione documentata da SBEA, seguita da incremento significativo di TAS o antiDNAsiB.significativo di TAS o antiDNAsiB.• 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 36 (62,1%) risposta di 58 infezioni da SBEA in 45 soggetti: 36 (62,1%) risposta di un solo Ab (28 TAS, 28 antiDNAsiBun solo Ab (28 TAS, 28 antiDNAsiB
Infezioni da altri streptococchi
Gli steptococchi gr A, C e G producono Gli steptococchi gr A, C e G producono una streptolisina O antigenicamente una streptolisina O antigenicamente identica identica incremento TASincremento TAS antiDNAsiB più sensibile nella diagnosi di antiDNAsiB più sensibile nella diagnosi di SBEASBEA
Lento decremento del titolo anticorpale
soggetti con significativo incremento del TAS: 20 (83,3%) soggetti con significativo incremento del TAS: 20 (83,3%) titolo elevato per >6 mesi, 16 (67,7%) per >1 anno.titolo elevato per >6 mesi, 16 (67,7%) per >1 anno.Soggetti con significativo incremento antiDNAsiB: 22 (88%) Soggetti con significativo incremento antiDNAsiB: 22 (88%) titolo elevato >6 mesi, 14 (56%) per >1 annotitolo elevato >6 mesi, 14 (56%) per >1 annoNella maggior parte dei casi non documentate inf da streptoNella maggior parte dei casi non documentate inf da strepto
Valori normali
These data document the very real potential for misinterpretation of streptococcal antibody titers.
These studies strongly reinforce observations that the documented increase in titer is the most reliable indicator of infection
Attempting to define GAS infection, especially time of infection onset, on the basis of a single timepoint or widely spaced observations can lead to erroneous interpretations.
2012 Mar;10;379(9819):953-64.
Rheumatic heart disease.
2012, 34(6):1442-58.
Management of Acute Pharyngitis in Children:Chiappini E, Principi N, Mansi N, et al.
ARTRITEARTRITE
•tumefazione/versamentoo o
•presenza di 2 o più dei seguenti segni:
- limitazione nel grado di movimento
- dolore nel movimento
- aumento del termotatto
Criteri diagnostici/classificativi dell’AIG Criteri diagnostici/classificativi dell’AIG
Ogni artrite artrite che:
- duri per più di 6 settimane
- sia di origine sconosciuta
- insorga prima dei 16 anni
- - esclusione di altre cause esclusione di altre cause
Criteri classificativi1977-78: artrite reumatoide giovanile (USA) artrite cronica giovanile (Europa)
1997 1997 artrite idiopatica giovanile (AIG)artrite idiopatica giovanile (AIG)
La terapia antiinfiammatoria NON occulta patologie serie come neoplasie, infezioni o artriti croniche all’esordio,
quindi può essere liberamente adoperata.
AIG oligoarticolareAIG oligoarticolare((ACG – EOPA ARG – OLIGO)
Tipica dell’età pediatrica. Sia la forma persistente che la forma estesa hanno in comune:
• Precocità di esordio (età < 5 aa)
• femmine >>> maschi
• Artrite asimmetrica
• Alto rischio di uveite (30 %)
• ANA positivi (> 80 %)
AIG: AIG: 2149 pazienti (2149 pazienti (8 Centri Reum. Ped8 Centri Reum. Ped))Oligo-AIG: Oligo-AIG: 1438 (71%) 1438 (71%)
Età all’esordio di uveite: Età all’esordio di uveite: 1-19 aa (media: 5 aa)1-19 aa (media: 5 aa)
Intervallo diagnosi artrite-uveite: Intervallo diagnosi artrite-uveite: 1 anno e 7 mesi (range: 0-10 aa) 1 anno e 7 mesi (range: 0-10 aa)
Mediana: 9 mesi Mediana: 9 mesi (50% sviluppa Uveite (50% sviluppa Uveite entro 9 mesi dall’Artrite!) entro 9 mesi dall’Artrite!)
SCREENING I° ANNO!!SCREENING I° ANNO!!
Milano
Chieti
Roma
Padova
Firenze
Torino
Genova
Ferrara
Sciacca
Trieste
Rimini
Ancona
Reggio Emilia
Bologna
Messina
Catania
Napoli
Milano
Chieti
Roma
Padova
Firenze
Torino
Genova
Ferrara
Sciacca
Trieste
Rimini
Ancona
Reggio Emilia
Bologna
Messina
Catania
Napoli
AIG oligoarticolareAIG oligoarticolare Complicanze
valgismovalgismodismetriadismetria
AIG sistemicaAIG sistemica
febbrefebbre
rashrash
Epato-Epato-splenomegaliasplenomegalia
Linfo-Linfo-adenomegaliaadenomegalia
sierositisierositi
artriteartrite
AIG sistemicaAIG sistemicaSindrome da attivazione macrofagica (MAS)Sindrome da attivazione macrofagica (MAS)
Presentazione clinicaPresentazione clinica: : - - tipicamente acuta, drammatica
Sintomi clinici:Sintomi clinici: - - febbre persistentemente elevata
- - epatosplenomegalia
- - linfoadenopatia
- - manifestationi emorragiche (porpora, ecchimosi, sanguinamento delle mucose)
- - alterazioni del SNC (letargia, irritabilità, disorientamento, cefalea, convulsioni, coma)
- - occasionalmente insufficienza renale e cardiaca
AIG sistemicaAIG sistemicaSindrome da attivazione macrofagica (MAS) oSindrome da attivazione macrofagica (MAS) o
emofagociticaemofagocitica
LaboratorioLaboratorio::Citopenia (leucopenia, anemia, trombocitopenia)
Aumento degli enzimi epatici (ALT, AST, GT,
bilirubina)
Anomalie della coagulazione (allungamento PT e
PTT, ipofibrinogenemia, aumento FDP e D-dimeri)
Aumento trigliceridi, LDHRiduzione Na e albuminaDiminuzione VESIperferritinemia
MTXMTX
EnbrelEnbrel
PDNPDNRita
rdo
di c
resc
ita
Ritard
o di
cre
scita
prima del 1990….La piramide terapeutica
Farmaci sperimentali
Methotrexate, azatioprina, D-penicillamina
Antimalarici, sali d’oro, sulfasalazina
Corticosteroidi
Terapia, riposo, salicilati o altri FANS
All’alba del nuovo millennio……
Networks pediatrici: 1996: PRINTO:PRCSG: USA
1997: Elaborazione di strumenti standardizzati e validati per misurare l’effetto dei farmaci(ACR-Pedi30: miglioramento del 30% di 3/6 variabili, in assenza di peggioramento >30% di 1 delle altre 3 variabili)(VAS medico, VAS pz, CHQ, n. art. attive, n. art. limitate, VES/PCR)
1999: FDA “Pediatric rule”2007: EMEA “normativa pediatrica”
• Introduzione dei farmaci biologici
Etanercept
• Lovell et al, N Engl J Med 2000; 342:763-9• Decreto ministeriale 24.05.01 (Etanercept in pz affetti da AIG poliarticolare)
nuovo millennio……
SSSSSSSS
FIBROMIALGIA
DOLORE PSICOSOMATICO
DOLORI DI CRESCITA
ALGODISTROFIA SIMPATICO-RIFLESSA
Rachialgia
Sempre sintomo “sospetto” in età pediatrica
MAI associato a scoliosi
Se modificato da postura
Se ingravescente o
notturno !!
Se associato a sintomi
sistemici!!
Se indici di flogosi !!
Gruppo di patologie caratterizzate da episodi ricorrenti di infiammazione apparentemente non provocati che mancano di elevato titolo anticorpale o di cellule T antigene-specifiche• Esordio in età pediatricaEsordio in età pediatrica• Episodi autolimitanti e seguiti da un periodo di Episodi autolimitanti e seguiti da un periodo di
assoluto benessereassoluto benessere• Sintomatologia muco-cutanea, viscerale e/o articolareSintomatologia muco-cutanea, viscerale e/o articolare• Accrescimento staturo-ponderale nella normaAccrescimento staturo-ponderale nella norma• Complicanza grave a lungo termine: amiloidosiComplicanza grave a lungo termine: amiloidosi• Ereditarietà mendeliana semplice.Ereditarietà mendeliana semplice.
Sindromi Sindromi autoinfiammatorie autoinfiammatorie
sistemichesistemiche
FEBBRE PERIODICAFEBBRE PERIODICA
3 o più episodi febbrili di origine sconosciuta, in
un periodo di 6 mesi, ad almeno 1 settimana l’uno
dall’altro.
Barron K et al, 2010Barron K et al, 2010
Malattie autoinfiammatorieMalattie autoinfiammatorie
Gattorno M, Caorsi R, 2011Gattorno M, Caorsi R, 2011
SAPER RICONOSCERESAPER RICONOSCERE
www.printo.it/periodicfever/
19902013