La Medicina di Continuità e lo

Health Technology

Assessment

GF Gensini

3 dicembre 2011

2

G. Guyatt. EDITORIALEvidence-based medicine

ACP Journal Club. 1991 Mar-April;114:A-16.

BMJ 1996; 312: 71-72 (13 January). Editorial.

Evidence-based medicine:what it is and what it isn’’’’t

DL Sackett, WMC Rosenberg, JA Muir-Gray, RB Haynes,WS Richardson

1991:nasce laEvidenceBasedMedicine

L’uso consapevole e ponderatodelle migliori evidenze attualiderivanti dalla ricerca clinicaintegrate con l’esperienzaclinica e con i valori deipazienti nel prendere decisionisanitarie (Sackett D, 1991)

Medicina basata sulle evidenze (sulle prove di efficacia)

Should variance from “optimal care” be used to measure

quality of care and as the basis for adjusting the physician

salary ?

Krumholz HM et al. Circulation 2000; 101: e122-e140

2011….in questi 20 anni che cosa è cambiato

• Epidemiologia• Rapporto medico-paziente

• Progressivo invecchiamento della popolazione• Aumento dei pazienti con comorbilità multiple• Queste categorie di pazienti abitualmente non

sono incluse nei trial clinici

…venti anni dopo

• Il medico si trova a dover prendere decisioni cliniche usufruendo spesso di una evidenza ricavata da popolazioni diverse dal ““““proprio paziente ””””, a gestire condizioni cliniche complesse .

If you did a silent film study of physicians and physicians-in-training on a typical inpatient care team , it would feature brief interludes of the subjects standing by the bedside , longer intervals of them talking in hallways outside rooms , and then very long stretches of them sitting comfortably in front of computer monitors typing, ordering, chatting with c olleagues . If you sped up the film to twice its actual speed ( as our students often do with recorded lectures), it would be hard to catch the bedside portion — though there would still be plenty of time to observe the comput er relationships.

LA MEDICINA NARRATIVA

La Medicina Narrativa tende a mantenere la tipica complessità della

medicina moderna, che ha talvolta rischiato di essere troppo semplificata

dal modello EBM.

La sua affermazione in (apparente)

contrapposizione a EBM

Summary points

…….

The dissonance we experience when trying to apply research findings to the clinical encounter often occurs when we abandon the narrativeinterpretive paradigm and try to get by on ““““evidence””””alone

BMJ 1999;318:323–5

Continuità della cura

““““Al fine di ancorare l ’’’’apprendimento clinico alla gestione delle cure gli studenti devono avere un coinvolgime nto importante con i pazienti nel luogo e nel momento della presa di decisione iniziale , prima che la diagnosi sia posta.

…gli studenti devono poter seguire i pazienti per tutta la durata di un episodio di malattia ed anche oltre, attraverso tutti i luoghi di cura…

…gli studenti dovrebbero seguire i pazienti abbastanza a lungo per osservare tutto il decorso della malattia e tutta l ’’’’esperienza di malattia vissuta dal paziente e dovrebbero vedere gli effetti delle loro decisioni. ””””

NEJM 2007, 356, 858-66““““Continuity ”””” as an organizing principle for clinical education r eform

Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M

““““…valori quali l ’’’’eccellenza della comunicazione, la competenza, l ’’’’attenzione alla giustizia sociale diminuiscono durante l ’’’’iter formativo.

L’’’’attenzione alla continuità formativa ha il potenziale di arrestare questa erosione.

Gli scopi degli studenti e dei pazienti diventano allineati e gli studenti diventano gli avvocati naturali degli interessi e dei bisogni dei loro pazienti .””””

NEJM 2007, 356, 858-66““““Continuity ”””” as an organizing principle for clinical education r eform

Hirsh DA, Ogur B, Thibault GE, Cox M

Renaldo Battista, 1997

…la storia del Technology Assessment inizia da molto

lontano…addirittura …

…nel 1967.. nel decidere se inviare un uomo sulla luna…

• …un senatore americano disse “…technical information needed by policymakers is frequently not available, or not in the right form. A policymaker cannot judge the merits or consequences of a technological programwithin a strictly technical context. He has to consider social, economic, and legal implication of any course of action…”

(U.S. Congress, House of Representatives, Congressman Emilio

Daddario, 1967)

20

HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT

valutazionevalutazionevalutazionevalutazione multidisciplinaremultidisciplinaremultidisciplinaremultidisciplinare complessiva esistematica delle conseguenze assistenziali,economiche, sociali ed etiche provocate in mododiretto e indiretto, nel breve e nel lungo periodo,dalle tecnologie sanitarie esistenti e da quelle dinuova introduzione.

Analisi Costi Risultati Utilizzo Vantaggi SvantaggiMisurati in moneta

Misurati in moneta

Basso Si possono confrontare tecnologie co n differenti indicatori di efficacia e anche tecnologie al di fuori della sanità. Si tiene conto del valore economico espresso dal paziente per i risultati della tecnologia

La stima monetaria dei benefici si affida a tecniche in parte ancora controverse .L'efficacia è di difficile comprensione.E' lontana dalle discipline non economiche.

Misurati in moneta

Misurati in unità naturali (anni di vita, guarigioni, ecc.)

Molto alto L'efficacia è di immediata comprensione e non richiede tradu zioni in altri indicatori complessi.E' più vicina alle discipline non economiche.

Permette confronti solamente fra tecnologie analoghe (es. diagnostiche per la stessa patologia), tranne quando l'efficacia è espressa in anni di vita. Richiede sempre l'an alisi incrementale.

Misurati in moneta

Misurati in QALYs (anni di vita ponderati per la qualità)

Medio Tiene conto dell'impatto sulla qualità di vita.Permette il confronto fra tecnologie di ambiti terapeutici e diagnostici differenti

La s tima dell'efficacia (QALY) richiede strumenti ancora controversi e di difficile applicazioneRichiede sempre l'analisi incrementale.

Tecniche di valutazione economica

Costo-Beneficio

Costo-Efficacia

Costo-Utilità

Indicatori nell ’’’’approccio ““““value for money ”””” (o ““““value-based ””””)

Costo per QALY guadagnato:-valore basso (favorevole) = ““““soldi spesi bene ””””

-valore alto (sfavorevole) = ““““soldi spesi male ””””

““““Valori soglia ”””” del costo per QALY guadagnato :

-circa 50mila euro o 60mila dollari o 25mila sterline ;

(ogni mese viene valorizzato circa 5mila euro)

d

In ultima analisi potrebbe esserepiù utile considerare alternativeall’ospedale.Non come sostituti, con lo scopodi ridurre le ammissioni, ma come ponte tra la casa e l’ospedale , che potrebbe portare ad un costante miglioramento nella qualità delle cure.

BMJ 1999

Oggi il sistema sanitario non è adeguatamente

integrato per i bisogni di parte della popolazione.

Per ogni problema le persone sono costrette a girare

da un medico all’altro, andando incontro a

ripetizioni non necessarie dell’anamnesi, dell’esame

obiettivo, delle indagini strumentali e di laboratorio,

con potenziale aumento della spesa e talvolta con

incremento dei rischi per il paziente

Brant-Zawadzki et al Physician Executive J 2011

Con l’’’’aumentata incidenza delle malattiecroniche e dei quadri complessi, è divenuto estremamente importante (e irrinunciabile) coordinare e garantire la continuità di cura tra i vari ambiti (ospedale e territorio).

Hamel et al March 12, 2009

• TRANSITION

• CONTINUITY

• QUALITY

TRANSITION!

• La I PASSAGGI di un paziente presentano seri problemi di sicurezza.

• Il termine si riferisce a passaggi del paziente da un medico all’altro, tra strutture diverse del sistema sanitario e naturalmente alla dimissione dall’ospedale verso il domicilio

• L’attuale qualità della “Transition ” è particolarmente insoddisfacente , minando la fiducia del paziente incrementando I costi sanitari e peggiorando la qualità e la sicurezza.

Ranjit S, R Soc Med Sh Rep 2011

LA DIMISSIONE: UN MOMENTO CRITICO NON SOLO ITALIANO…

Negli Stati Uniti vi sono ogni anno più di 40 milioni di dimissioni dall’Ospedale senza informazioni tempestive ed affidabili (relazione di degenza), rappresentando un grosso pericolo per I pazienti

Ranjit S, R Soc Med Sh Rep 2011

In USA, il 19.6% dei pazientiviene ricoverato di nuovo entro30 giorni dalla dimissione!

Ranjit S, R Soc Med Sh Rep 2011

Un panel di esperti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO)ha considerato la mancanza di comunicazione e di coordinamento tra i vari settori dei sistemi sanitari come una priorità assoluta per la ricerca nei paesi sviluppati !

WHO Patient Safety Research.Geneva: WHO, 2009.

A partire dall’Ottobre 2012 l’USA ’s FederalMedicare System penalizzerà gli ospedali con una percentuale di riammissioni a 30 gg superiore a quella attesa.

PAZIENTE

Forse ne dovrei parlare prima con la mia famiglia

Potrò guidare/ lavorare/ accudire la mia famiglia dopo?

Se avessi bisogno di aiuto quanto mi costerebbe e come farei a trovarlo?

Come posso fare ora la spesa?

Come mi aiuterebbe?

Come posso utilizzare il bagno visto che è al piano di sopra?

Non ho la stanza per l’’’’attrezzatura- ne ho bisogno e come posso utilizzarla?

Cosa pensano che io abbia?

Potrò prendere i mezzi di trasporto per andare lì?

Quali sono i rischi ed i benefici delle alternative?

Quanto tempo dovrò stare in ospedale?

Modificato da:

Discharge from

hospital: pathway, process and practice –Department of Health, NHS,

2003

http://www.dh.gov.uk/assetRoot/

04/11/65/25/04116525.pdf

La continuità delle cure produce:

-Miglioramento del grado di soddisfazione del paziente

-Diminuzione dei ricoveri e degli accessi al Pronto Soccorso

-Miglior recepimento degli interventi preventivi

CONCLUSIONI: La continuità delle cure migliora la qualità dei servizi. Questo miglioramento è particolarmente evidente nei pazienti con malattie croniche.

Programmi di promozione della continuità delle cure sarebbero particolarmente efficienti se focalizzati su pazienti portatori di problemi cronici.

J Fam Pract. 2004 Dec;53(12):974-80.Does continuity of care improve patient outcomes?

Cabana MD, Jee SH.

-Una comunicazione diretta fra medici dell’Ospedale e delle Cure Primarie non è frequente (3-20%)

-La disponibilità di una relazione alla prima visita dopo la dimissione non supera il 12-34% e dopo 4 settimane si raggiunge solo il 51-77%. Questo fatto peggiora la qualità della cura e contribuisce al burn out dei medici delle cure primarie

JAMA 2007, 297, 831Deficits in communication and information transfer between Hospital-based and

Primary Care PhysiciansKripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW

Le relazioni di dimissione sono spesso carenti di informazioni importanti:

- risultati di test diagnostici (35-63%)

- trattamenti durante il ricovero (7-22%)

- terapie alla dimissione (2-40%)

- test diagnostici in corso di refertazione (65%)

- informazioni al paziente e ai parenti (90-92%)

- schemi per il follow up (2-43%)

JAMA 2007, 297, 831Deficits in communication and information transfer between Hospital-based and

Primary Care PhysiciansKripalani S, LeFevre F, Phillips CO, Williams MV, Basaviah P, Baker DW

PERCORSO OSPEDALE/TERRITORIO PER IL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO

Responsabili di progetto: Massimo Milli (U.O. Cardiologia SMN)

Grazia Monti (Ufficio Infermieristico ASF)

Daniele Romeo (Dipartimento Cure Primarie ASF)

Alessio Nastruzzi (Medicina Generale Zona Firenze)M. Milli

SCORE DI STRATIFICAZIONE PROGNOSTICA AL DEA

BNP > 1500 pg/ml: Punti 3

Ricoveri per SC nei 6 mesi precedenti > 1: Punti 2

Persistenza di instabilità clinica: Punti 2

- PA < 80 mmhg

- FC > 120 b/m

- SO2 in aria < 85 mmhg

Severa compromissione della funzione VS: Punti 1

All’’’’ecocardiogramma

- EF < 30%

- D.T.D. VS > 70 mm

Score totale > 3:

Tutoraggio Cardiologico Programmare

trasferimento in Area Critica

PERCORSO OSPEDALIERO

Pianificazione di un follow-up ““““graduato”””” sul profilo di rischio del paziente

Invio della scheda scompenso in fase pre dimissione ad un case manager infermieristico ospedaliero che calcola il profilo di rischio sulla base di uno score ricavabile da alcuni parametri:

- BNP alla dimissione

- Numero ricoveri per SC negli ultimi 6 mesi

- NYHA

- EF

- Clearance creatinina

- Complessità assistenziale

PERCORSO TERRITORIALE

Gruppo A: Score < 8

Pz a basso profilo di rischio

Gruppo B: Score 9/12

Pz a medio profilo di rischio

Gruppo C: Score > 13

Pz ad alto profilo di rischio

FASE TERRITORIALE

Modalità di follow-up

Affidamento al MMGProgramma di educazione sanitaria: Incontri

di gruppo con MMG-Infermiere-Dietologo) Trasmissione dei principi di auto gestione (self-management) della malattia

Affidamento al MMGPianificazione di controlli ambulatoriali da

parte dell’’’’infermiere, MMG (ADI) , Cardiologo.

Affidamento al MMGApertura di un monitoraggio infermieristico

domiciliare con possibilità di infusioni intermittenti di diuretico al domicilio

Basso profilo

di rischio

Medio profilo

di rischio

Alto profilo

di rischio

OSPEDALE DI CONTINUITA’’’’

Una medicina ““““centrata sul paziente”””” e

inserita nel territorio

DIPARTIMENTO DI CONTINUITA’’’’AREA DI CONTINUITA’’’’

CONTINUITY

• L’IDEA DELL’OSPEDALE DI CONTINUITA’

Interazionetra medico di medicina generale e

medico ospedaliero

7 Gennaio 2010

NASCE O MEGLIO COMINCIA LA SUA ATTIVITA’

l’OSPEDALE DI CONTINUITA’ SANTA VERDIANA A CASTELFIORENTINO

IL DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE DI FORMAZIONE PER LA CONTINUITA ’

DELL’ASSISTENZA: UN ANNO DI ESPERIENZA AL SANTA VERDIANA

Prof. Roberto Tarquini, UniFie Dott. David Coletta, MMG ASL 11

Dipartimento Interaziendale di Formazione per la Cont inuità dell’Assistenza

Università di Firenze

OSPEDALE DI CONTINUITA’

I PROTAGONISTI:

OSPEDALE DI CONTINUITA’

I RICOVERI DEAbassa criticità

ALTRI REPARTI

OSPEDALE DI CONTINUITA’: IL DAY SERVICE

L’Università degli Studi di Firenze

• Ampia attività formativa su studenti e specializzandi, implementando la sinergia tra la Facoltà e la Medicina Generale esistente da anni;

STEERING COMMITTEE

R. Griffo, F. Fattirolli, PL. Temporelli, R. Tramarin

EXECUTIVE BOARD

M. Ambrosetti, S. De Feo

SCIENTIFIC BOARD

G. Majani, A. Vestri, P. Giannuzzi, C. Riccio, M. Ferratini, R. Belardinelli

G. Favretto, D. Scrutinio, A. Castello, S. Urbinati, M. Piepoli, R. Carlon,

C. Schweiger, M. Volterrani, C. Vigorito, C. Chieffo

Int. J Cardiol in press

Survey prospettica su 1.262 pazienti consecutivamente

dimessi dopo riabilitazione a seguito di rivascolarizzazione

chirurgica o meccanica, con follow-up a 6 e 12 mesi

57,5

67,4 67,5

91,8

77,780,8

86,3

91,7

61,2

75

84,687,9

81,1 80,7

87

94

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

ACI-I/ARB Beta-bloccante Statina ASA/Altro APL

Pz

(%)

in CR

out CR (n. 1262)

6 mesi (n. 1233)

1 anno (n. 1173)

TERAPIA DI CARDIOPROTEZIONECABG + PTCA n. 1262

<.0001<.0001

<.0001ns

Survey prospettica su 1.262 pazienti consecutivamente dimessi dopo

riabilitazione a seguito di rivascolarizzazione chirurgica o meccanica, con

follow-up a 6 e 12 mesi

ICAROS

GICR-IACPR

ITALIAN ASSOCIATION FOR CARDIOVASCULAR PREVENTION

REHABILITATION AND EPIDEMIOLOGY

THE ITALIAN SURVEY ON CARDIAC REHABILITATION

AND SECONDARY PREVENTION AFTER CARDIAC REVASCULARISATION

ICAROS

VARIAZIONI DEGLI STILI DI VITA

Prima del programma di CRFumatori

attivi

19%

Ex fumatori

42%

Non

fumatori

39%

Fumatori

attivi

10%

Non o Ex-

fumatori

90%

Follow up 12 mesi

MSD >2

42%MSD ≤2

58%MSD >2

72%

MSD ≤2

28%ABITUDINI

ALIMENTARIMediteranean Diet

Score

≥3 volte/sett

6% 1-2

volte/sett

5%

mai/rarame

nte

89%

≥3

volte/sett

46%

1-2

volte/sett

5%

mai/raramen

te

49%

FUMO

ATTIVITA’FISICA

Farmacoutilizzazione

Impatto clinico

Costi-efficacia

0 50 100 150 200 250

uso continuo uso discontinuo

uso continuo

uso discontinuo (a)

Numero di utilizzatori incidenti effettivi (per 1,000)

PERSISTENZA

(a) pazienti che sperimentano almeno un episodio di discontinuità terapeutica (tre mesi o più senza copertura farmacologica) durante il follow-up (in media 6 anni per paziente)

78.7%

243

0 50 100 150 200 250

alta intermedia bassa molto bassa

copertura alta (b)

copertura intermedia (b)

copertura bassa (b)

copertura molto bassa (b)

(b) % del tempo di osservazione coperto dalla disponibilità del farmaco: >75%(alta), dal 51 al 75% (intermedia), dal 26 al 50% (bassa) e ≤25% (molto bassa)

Numero di utilizzatori incidenti effettivi (per 1,000)

24.3% 27.8% 22.5% 25.4%

ADERENZA

243

Antihypertensive drugs

Corrao G, Parodi A, Nicotra F, et al. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk.J Hypertens 2011;29:610-8

Estimates are adjusted for prescribed antihypertensive drug regimen at index date (one-drug only or combination of two or more drugs), number of antihypertensive classes dispensed during the follow-up, use of other drugs during follow-up, and categories of Charlson

comorbidity index score

Very low (< 25%)

Low (25% to 50%)

Intermediate (50% to 75%)

Hgh (> 75%)

Haz

ard

ratio

red

uctio

n (%

) (a)

- 25%

-30

-20

-10

0

Farmacoutilizzazione

Impatto clinico

Costi-efficacia

Antihypertensive drugs

Aderenza e riduzione del rischio di eventi cardiovascolari maggiori

Corrao G, Parodi A, Nicotra F, et al. Better compliance to antihypertensive medications reduces cardiovascular risk.J Hypertens 2011;29:610-8

UNIVERSITA ’’’’ DEGLI STUDI DI FIRENZE

Corso di laurea magistrale in Medicina e Chirurgia

Dipartimento Interaziendale della Formazione per la Continuità dell’’’’Assistenza.

L’’’’ADERENZA ALLA TERAPIA: UN PROBLEMA SUL TERRITORIO CHE PUO ’’’’AVER ORIGINE DALL ’’’’OSPEDALE. EFFICACIA DI DUE DIVERSI MODELLI DI SCHEMA TERAPEUTICO ALLA DIMISSIONE.

Relatore: Prof. Roberto Tarquini

Correlatore: Dott. David Coletta

Tesi di laurea di: MariaSilvia Montini

Definizioni:

• COMPLIANCE: quanto il paziente si attiene alle raccomandazioni di tipo medico-sanitario (assumere farmaci, seguire diete, modificare lo stile di vita) di colui che le prescrive.

• ADHERENCE: il paziente assume i farmaci in modo corretto (esatta frequenza, dosaggio e tempistica).Include il pieno diritto del paziente di accettare o rifiutare qualsiasi raccomandazione prescritta.

• CONCORDANCE…

Dimensioni del problema:

Dai rapporti della World Health Organization si evince che nei paesi sviluppati solo il 50% delle persone segue le indicazioni del medico e che le percentuali sono ancor più basse nel caso delle malattie croniche

L’aderenza è tra il 40 e il 50% per le terapie a lungo termine, tra il 70 e 80% per le terapie a breve termine mentre i valori più bassi (20-30%) vengono raggiunti per l’aderenza ai cambiamenti dello stile di vita…

…In generale si stima approssimativamente che solo il 50% dei 2 miliardi di prescrizioni effettuate ogni anno sia seguita correttamente, che solo 1/3 dei pazienti segua appieno le indicazioni, 1/3 le segua solo in parte e 1/3 non le segua affatto.

Un esempio: l’’’’ipercolesterolemia

• In generale, dopo 18-24 mesi dall’iniziodell’assunzione delle statine, le quote di adesione altrattamento oscillano tra il 25% ed il 40%

• Recenti dati canadesi documentano che solo 2 dei 5pazienti per i quali c’è indicazione alla terapiaassumono le statine a 2 anni dall’inizio deltrattamento

L’ aderenza limitata è stata definita come

““““il più grande ostacolo ad un complessivo successo terapeutico””””

GH. Friedland e A. Williams 1999

““““Drugs don’’’’t work in patients who don’’’’t take them””””

C. Everett KoopC. Everett KoopC. Everett KoopC. Everett Koop

N Engl J Med 2005; 353:487-497August 4, 2005.

General rule:

Be skeptical when patients relate high

adherence

Believe patients when patients relate

low adherence

Scopo dello studio:

Valutare se una modifica nella presentazione della terapia di dimissione sia nell’organizzazione (suddivisione ai pasti principali) che nellapresentazione grafica (caratteri grandi vs caratteri piccoli) avesse un impatto sull’aderenza valutata a 2 mesi mediante un questionario

Modello 1

Il modello 1 consisteva nell’utilizzo di una tabella distinta in tre grandi gruppi:

•terapia da assumere alla mattina,

•terapia da assumere a pranzo e

•terapia da assumere a cena, e le relative annotazioni. La tabella era scritta con

•caratteri molto grandi e ben evidenziati (carattere 20).

Farmaco Mattina

Metformina 1 gr 1 cp Prima di colazione

Losartan 50 mg ½ cp

Medrol 16 mg ½ cp Per altri 3 giorni, poi passare a ¼ cp per 2 giorni, poi sospendere

Pranzo

Metformina 1 gr 1 cp Prima di pranzo

Solosa 4 mg 1 cp Prima di pranzo

Cena

Metformina 1 gr 1 cp Prima di cena

Sivastin 20 mg ½ cp

TERAPIA DOMICILIARE CONSIGLIATA:

All ’’’’attenzione del medico curante: il paziente verrà ricontattato tra circa 2 mesi per eseguire questionario di valutazione sull’’’’aderenza alla terapia.

Modello 2

Il modello 2della lettera di dimissione consisteva invece in

una semplice tabella nella quale veniva scritta, con lo stesso carattere del resto della lettera, la lista dei farmaci da assumere, la dose e l’orario al quale dovevano essere assunti ma senza relazione temporale con i pasti principali.

TERAPIA DOMICILIARE CONSIGLIATA:

Xanax 0,25mg 1cp ore 9-21

Seloken 100mg ¼ cp ore 9-21

Fragmin 2500 UI 1 fiala sc ore 15

Glucophage 500 mg 1cp ore 9-12-21

Minitran 15 mg cerotto dalle ore 21 alle ore 9

All ’attenzione del medico curante: il paziente verrà ricontattato tra circa 2 mesi per eseguire questionario di valutazione sull’aderenza ala terapia

Composizione del campione:

TOTALE(n=112)

GRUPPO 1(n=57)

GRUPPO 2(n=55)

Età media 76,3 75,2 77,4

Sesso 54 Maschi

58 Femmine

30 Maschi

27 Femmine

24 Maschi

31 Femmine

N.farmaci alla dimissione

6,83 6,90 6,77

Facendo un confronto tra i due sottogruppi risulta che,pur essendo equivalente nei due campioni il numero di farmaci prescritti al momento della dimissione, la percentuale di sospensione della terapia è statisticamente inferiore nel gruppo 1(p < 0,05).

n. farmaci alla dimissione

n.farmaci sospesi

% sospensione

GRUPPO 1 6,9 0,7 10,14%

GRUPPO 2 6,8 1,4 20,59%

Si, per lo stesso problema Si, per altro problema No

Nuovo ricovero per stesso problema statisticamente maggiore nel gruppo B. p = 0,003

TelemedicineMotivations

- Increasing age of the population- Increasing incidence of chronic diseases- Cost reduction- Home-care for chronic diseases- The need for quick consultation with specialist- Health service in geographically disadvantaged areas

Estimated increase of elderly population in the next 50 years

National Institues of Health 2000

Time to hospitalization for the telemedicine (black line) andcontrol (gray line) groups.

Differences between the 2 curvesare different at P < 0.017 usingKaplan-Meier analysis

Journal Cardiac Failure 14(2):121-6 2008

What are true critical points?

• Patient tipology

• Risk stratification

•Dynamic interaction with patient

• Patient education and training

•Simple algorithmfor the multiparametric monitoring

•Collaboration of actors … and education

1: Hypertension (Essential) (I 10, DRG 134)

2: Ischaemic Heart Disease (I 20, DRG 124,125)

3: Heart Failure (I 50, DRG 127)

Patients tipology(in Telecardiology)

Diseases /

Home Care ActivitiesDuration

Enrolled

Patients

Nr. of

Hospitals

Experimental

fare

Heart Failure

II-III-IV NYHA

Home Telemonitoring

Max 6

months844 34

For 6 months

High intensity: € 720,00

Low intensity : € 480,00

DGR N. VIII/2471 DEL 11.5.2006

Experimental Home telemonitoring for heart failure have been started in Lumbardy (2006)

Institutional committment

1:Technological requirements, devices and connectivity

2: Center Services requirements

3: Medical training

4: Medico-legal problems: professional responsability, data security, informed consent

5: Role of paramedics

6: Indications for use between hospitals of different levels

7: Indications for use between hospital and territory: telecardiology in emergency

8: Indications for use between hospital and territory: home care

9: Indications for use between hospital and territory: gestional practitioners

10:Indications for use between hospital and territory: pace-maker/ICD home monitoring

11: Telecardiology models currently in use

Index

CONCLUSIONS: The intervention was effective but costly to implement and did not reduce utilization. It may not be cost-effective in other broadly representative samples of patients. However, with program cost reductions and proper targeting, this program may produce life-span increases at costs that are less than $100 000 per QALY gained.

L’’’’ESPERIENZA ITALIANA DI GESTIONE DOMICILIARE INTEGRATA

DELLO SCOMPENSO CARDIACO

STUDIO OHM -CHF (italia 2003)Out of Hospital Management Strategies of Patients with Congestive Heart Failure

� Sei centri partecipanti: - 4 centri strategia di follow up telefonico infermieristico (personale specialistico dedicato) in collaborazione con il MMG e lo Specialista- 2 centri follow up esclusivamente tramite visiste specialistiche

� Obiettivo: valutare l’’’’impatto delle diverse strategie sulle ospedalizzazioni� Disegno: 6 mesi osservazionali prima del randomizzazione� Pazienti arruolati: 297 212 braccio infermieristico

85 braccio cardiologico

Conclusione: - Miglioramento della QoL in entrambi i bracci rispetto ai 6 mesi precedenti

- Riduzione significativa dei ricoveri in D.H per entrambi

- Nessuna differenza significativa per i re-ricoveri per scompenso

Italian Heart Journal Vol.8, N2, giugno 2007; 353-358

Special Article

Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans

Daniel S. Budnitz, M.D., M.P.H., Maribeth C. Lovegrov e, M.P.H., Nadine Shehab, Pharm.D., M.P.H., and Chesley L. Richards, M. D., M.P.H.

N Engl J MedVolume 365(21):2002-2012

November 24, 2011

Study Overview

• This national study estimated that nearly 100,000 elderly patients were hospitalized for adverse drug events annually from 2007 through 2009.

• Most resulted from use of common medications such as warfarin and insulin, and only 1% from medications designated as high-risk.

Estimated Rates of Emergency Hospitalizations for A dverse Drug Events in Older U.S. Adults, 2007–2009.

Budnitz DS et al. N Engl J Med 2011;365:2002-2012

Conclusions

• Most emergency hospitalizations for recognized adverse drug events in older adults resulted from a few commonly used medications, and relatively few resulted from medications typically designated as high-risk or inappropriate.

• Improved management of antithrombotic and antidiabetic drugs has the potential to reduce hospitalizations for adverse drug events in older adults.

Quali evidenze emergono nelle relazioni tra i risultati?

Governo della domanda

Appropriatezza chirurgica

Qualità clinica

Appropriatezza medica

Efficienza

Le relazioni tra gli indicatori:

L’analisi è stata condotta considerando gli indicatori di performance dell’assistenza ospedaliera.

Le evidenze emerse sottolineano che:

�Tutti gli indicatori sono significativamente correlati tra loro (p<0.001)

�Tutte le dimensioni dell’assistenza ospedaliera sono significativamente correlate tra loro (p<0.001)

Quale relazione esiste tra la performance e la sua sostenibilità economica?

E’’’’ possibile una prima riflessione per gli indicatori relativi all’’’’assistenza ospedaliera a livello nazionale :

Piemonte

Valle D'Aosta

Lombardia

PA Bolzano

PA Trento

Veneto Friuli Venezia Giulia

Liguria Emilia Romagna

Toscana

Umbria

Marche

Lazio

Abruzzo

Molise

Campania

Puglia

Basilicata

Calabria Sicilia

Sardegna

600

700

800

900

1000

1100

1200

0 2 4 6 8 10 12

Cos

to p

ro-c

apite

sta

ndar

dizz

ato-

Ass

sist

enza

osp

edal

iera

Perfomance complessiva- Assistenza ospedaliera, 2007

L’’’’associazione tra costo procapite standardizzato per età e sesso e la performance sia per l’’’’ anno 2007 che per l’’’’anno 2008 risulta

statisticamente significativa.