`lvaro Pedraza Mantilla, Marcela Fandiæo CÆrdenas Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello La nariz a tensión: manejo de la deformidad mediante rinoplastia abordaje cerrado The tension nose: Handling the deformity by close rhinoplasty approach `lvaro Pedraza Mantilla, MD* , Marcela Fandiæo CÆrdenas, MD* * RESUMEN El objetivo de este artículo es analizar y entender la patología de la nariz a tensión desde su semiología. Se describe detalladamente la técnica quirúrgica, así como los procedimientos complementarios que son de gran utilidad en algunos casos. Mostraremos algunos determinantes quirúrgicos que consideramos básicos para definir una vía de abordaje abierta o cerrada. El manejo cerrado de la nariz a tensión, nos proporciona una fácil y más cómoda corrección de las alteraciones anatómicas a nivel de septum caudal y del dorso nasal, con un manejo más conservador de la punta nasal, así como un mejor manejo de la “columnela colgante”, que la mayoría de las veces se presenta en esta patología. * Otorrinolaringólogo, cirujano estØtico facial, profesor asociado de otorrinolaringología, Pontificia Universidad Javeriana. Hospital Universitario San Ignacio. ** Residente III de otorrinolaringología, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio. BogotÆ, Colombia. Correspondencia: `lvaro Pedraza Mantilla Centro comercial Metrópolis. Consultorio 306. Consultorio: 3112956. Celular: 3163030225. [email protected]Marcela Fandiæo CÆrdenas Transversal 4 N. 43-09 Apto. S-101. Altos del Cerro. Celular: 3005670654. Casa: 2881987. [email protected]
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Álvaro Pedraza Mantilla, Marcela Fandiño CárdenasActa de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
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La nariz a tensión: manejo de ladeformidad mediante rinoplastiaabordaje cerradoThe tension nose: Handling the deformity by closerhinoplasty approach
El objetivo de este artículo es analizar y entender la patología de la nariz a tensión desde su semiología.Se describe detalladamente la técnica quirúrgica, así como los procedimientos complementarios queson de gran utilidad en algunos casos. Mostraremos algunos determinantes quirúrgicos queconsideramos básicos para definir una vía de abordaje abierta o cerrada.
El manejo cerrado de la nariz a tensión, nos proporciona una fácil y más cómoda corrección de lasalteraciones anatómicas a nivel de septum caudal y del dorso nasal, con un manejo más conservadorde la punta nasal, así como un mejor manejo de la “columnela colgante”, que la mayoría de las vecesse presenta en esta patología.
* Otorrinolaringólogo, cirujano estético facial, profesor asociadode otorrinolaringología, Pontificia Universidad Javeriana. HospitalUniversitario San Ignacio.
** Residente III de otorrinolaringología, Pontificia UniversidadJaveriana, Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia.
Marcela Fandiño CárdenasTransversal 4 N. 43-09 Apto. S-101. Altos del Cerro.Celular: 3005670654. Casa: [email protected]
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Este artículo será de gran utilidad para los otorrinolaringólogos y cirujanos plásticos dedicados aesta área de interés, poder analizar las ventajas y desventajas de manejar una nariz a tensión medianteun abordaje abierto vs. cerrado.
Palabras clave: Nariz a tensión, rinoplastia cerrada, nariz alargada, columnela colgante, deformidaden la suprapunta.
ABSTRACT
The aim of this article is to analyze and understand the tension nose pathology. The surgical techniquewill be described in detail, as well as the complementary procedures that are extremely useful in somecases. Reference will be made to some surgical determinants that are considered basic in order todefine an open or closed approach.
The techniques of closed structure rhinoplasty allow an easy and more comfortable correction of theanatomical alterations in terms of the caudal septum and the nasal back, with a more conservativemanagement of the nasal tip, as well as a better handling of the “Show columnellar”, usually presentin this specific pathology.
It is considered that Otolaryngologists and Plastic surgeons dedicated to this particular area will findit extremely useful to be able to analyze the advantages and disadvantages of handling a tension noseby means of an open, versus a closed approach.
Key words: Tension nose, Close Rhinoplasty, Large nose, show columnellar, supratip deformity, pollybeak deformity..
INTRODUCCIÓN
La nariz a tensión ha sido tema de investigación entreotorrinolaringólogos y cirujanos plásticos dedicados a estaárea de interés. La definición la empiezan a precisar Jhonsony Godin (1), quienes basados en características anatómicasdescriben detalladamente la semiología y anatomía de lanariz a tensión. El abordaje quirúrgico descrito por estosautores para su manejo es la vía abierta, aduciendo que es elmejor abordaje para manejar la nariz a tensión, pues le permiteal cirujano reducir bajo visión directa las estructuras quehan tenido crecimiento excesivo y manejar adecuadamentelas estructuras anatómicas mediante el concepto dedesproyección - reproyección, que se expondrá másdetalladamente en el transcurso de este artículo. Diferimosun poco de esta vía de abordaje en esta patología en particular,ya que si bien, la vía abierta le permite al cirujano visualizardirectamente las estructuras anatómicas de una nariz atensión, también es cierto que la vía cerrada nos permiteanalizar dinámicamente las estructuras nasales que porsobrecrecimiento han deformado la anatomía de la nariz. Es
así como un manejo cerrado, nos proporciona una fácil ymás cómoda corrección de las alteraciones anatómicas a nivelde septum caudal y del dorso nasal, con un manejo másconservador de la punta nasal así como un mejor manejo del“Show columnelar” siempre presente y aumentado en estoscasos; mostraremos algunos determinantes quirúrgicos queconsideramos básicos para definir una vía de abordaje abiertao cerrada.
Las características individuales de cada paciente y ladiversidad de anomalías anatómicas asociadas: sonrisagingival, radix profundo, ptosis de la punta entre otros, haceque algunas veces se requieran procedimientoscomplementarios para manejar de una forma integral la nariza tensión tales como: resección de la espina nasal anterior,plastia del frenillo labial superior, injertos en el radix; éstosse explicarán en un aparte del artículo. Consideramos que larinoplastia debe conceptuarse siempre un procedimientocambiante, dinámico según los hallazgos intraoperatorios ylas preferencias del cirujano unido a las expectativas de cadapaciente en particular.
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CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DELA NARIZ TENSA
El análisis estético de la deformidad en una nariz a tensiónse puede dividir en:
1. Punta nasal: incremento de tamaño y la proyección(cartílago alar, espina nasal anterior, cartílago septalcaudal), ptosis de la punta, adelgazamiento de las narinas(foto 1).
esto conlleva al borramiento secundario del ángulonasolabial, acortamiento del labio superior y en algunasocasiones sonrisa gingival; el crecimiento del cartílago septalsuperiormente, aumenta del ángulo septal anterior y creauna giba cartilaginosa que puede o no tener un componenteóseo.
Uno de los tópicos más importantes a tratar es la puntanasal, ya que es de las estructuras anatómicas más afectadasen la nariz tensa. El compromiso de los mecanismos desoporte de la punta nasal hace que se presente ptosis de lamisma. Es de importancia conocer las estructuras que dansoporte a la punta pues el escoger un abordaje cerrado oabierto, compromete en mayor o menor grado dichosmecanismos.
A B
C
Foto 1. Caso 1: A. Vista lateral: paciente con dorso nasal alto, labio corto. B.Vista base nasal: septum membranoso duplicado, proyección de la giba sobre labase nasal. C. Vista frontal: ptosis de la punta nasal, bóveda óseo cartilaginosaestrecha.
2. Ángulo nasolabial: obtuso por desplazamiento anteriorde la punta nasal, incremento del ángulo nasal posterior,crecimiento de la espina nasal anterior (figura 1).
3. Dorso nasal: se encuentra alto; aumento del ángulo nasalanterior (figura 1).
La nariz tensa es una deformidad dada por un sobre-crecimiento del cartílago septal en sentido sagital (1, 2), queconlleva a una proyección aumentada de la punta nasal conpiel de apariencia tensa y delgada. El incremento de la puntanasal, llamado por Jhonson y Godin, como “el efecto depedestal”, puede tener un componente no sólo en el cartílagoseptal, sino también puede estar dado por el crecimiento delos cartílagos alares y/o la espina nasal anterior (figura 2);
Figura 1. Anatomía de la nariz a tensión: A. ángulo nasal anterior. B. ángulonasal posterior C. Espina nasal anterior. Tomada de Jhonson Calvin, The tensionnose.
Figura 2. Efecto de pedestal. A. Relación normal B. Crecimiento de espina nasalanterior C. Crecimiento de cartílagos alares. Tomada de Jhonson Calvin, Thetension nose.
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La punta nasal está compuesta por los cartílagos alaresprincipalmente; su relación con las estructuras como elcartílago septal caudal, la espina nasal anterior, los ligamentosde sostén a la piel, a los cartílagos laterales superiores y loscartílagos sesamoideos, son determinantes en el sostén, laproyección y la rotación de la punta nasal. Los principalesmecanismos de soporte son (figuras 3, 4) (2):
1. Mayores
1.1. Tamaño, forma y consistencia de la crura media ylateral.
1.2.Inserción del pie de la crura media al cartílagocuadrangular.
1.3. Unión del borde caudal del cartílago lateral superioral borde cefálico del cartílago alar.
2. Menores
2.1. Tejido fibroelástico interdomal (Pitangüy).2.2. Dorso septal cartilaginoso.2.3. Cartílagos sesamoideos.2.4.Adherencia de los cartílagos a la piel, TCS y músculos:
Sheen (3) define cuatro parámetros estéticos en la puntanasal que debemos considerar en el momento de buscarresultados estéticos agradables: 1) el punto de diferenciaciónde la punta o mejor conocido como punto de quiebre de lasuprapunta, 2) el domo derecho, 3) el domo izquierdo, 4) elpunto de quiebre lóbulo-columnelar (figura 5).
Figura 3. Tomada de Tardy (2). Anatomía de la nariz - Mecanismos de soporte dela punta nasal: 1. Sutura nasofrontal; 2. Huesos nasales; 3. Sutura internasal; 4.Riñón (unión óseo cartilaginosa); 5. Línea de sutura nasomaxilar; 6. Procesoascendente de la maxilar; 7. Elevador del labio superior; 8. Músculo transversode la nariz; 9. Porción cefálica del cartílago lateral superior; 10. Margen piriforme;11. Cartílagos sesamoideos; 12. Dorso cartilaginoso; 13. Cartílago lateral superior;14. Borde caudal libre del cartílago lateral superior; 15. Ligamentointercartilaginoso; 16. Cartílago cuadrangular; 17. Ángulo septal anterior; 18.Punto de definición de la punta del cartílago alar; 19. Crura lateral; 20.Concavidad de la crura lateral; 21. Aspecto lateral de la crura lateral; 22.Lóbulo alar; 23. Infrapunta; 24. Columnela.
Figura 4. Anatomía de la nariz - Mecanismos de soporte de la punta nasal: 1.Ápex del cartílago alar; 2. Ángulo medial del domo; 3. Ángulo lateral del domo;4. Crura intermedia; 5. Crura lateral; 6. Crura media; 7. Pies de la crura media;8. Narina; 9. Piso de la narina; 10. Umbral (Sill) de la narina; 11. Pared lateral dellóbulo alar; 12. Lóbulo alar; 13. Unión alar - facial.
Figura 5. Anatomía de la punta nasal. Puntos de definición de la punta: punto dequiebre en la suprapunta, lóbulo de la suprapunta, punto pronasal, lóbulo de lainfrapunta.
El grado de ptosis de la punta nasal depende de quémecanismo de soporte esté comprometido; entre los másimportantes y los que se comprometen más frecuentementeson la pérdida en la relación entre la crura media con elcartílago septal y el ligamento interdomal que se encuentraen la nariz tensa anteriorizado y debilitado (2) (figura 3).
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El ángulo nasolabial formado por un componente labialy uno nasal-columnelar, mide normalmente entre 90-120grados dependiendo si se trata de un hombre o una mujer; enla patología de la nariz a tensión está borrado y desplazadohacia anterior de tal forma que se logra crear, un triángulofacial entre el filtrum columnelar, el plano facial y la basenasal (foto 1). Esta alteración en el perfil de la cara essecundaria al crecimiento del ángulo septal posterior y laespina nasal anterior. En pacientes con oclusión clase II, esuna versión vestibular de los incisivos superiores, lo quelleva hacia anterior el ángulo nasolabial, por lo que esimportante hacer un diagnóstico preciso de la patología,para corregir adecuadamente el componente facial alterado.
La disarmonía alar-columnelar generada por elcrecimiento del septum caudal, que hace que la crura mediaespecíficamente la columnela, se desplace inferiormente yocasione que la piel del vestíbulo nasal se vea más de los 2-4 mm permitidos en la vista lateral (“Show columnellar ocolumnela colgante”). Esta fuerza ejercida por el septumsobre el cartílago alar lo deforma, alterando su configuraciónanatómica normal. (Foto 2A).
El último aspecto a evaluar es el dorso nasal. Elcrecimiento del cartílago septal deforma el dorso generandono sólo una giba cartilaginosa sino una bóveda ósea estrechaen la mayoría de los casos. En la foto de base nasal seevidencia proyección de la giba sobre el dorso (fotos 1B,2B).
TÉCNICA QUIRÚRGICA: RINOPLASTIAABORDAJE CERRADO
Expondremos a continuación paso a paso la técnicaquirúrgica de la rinoplastia vía cerrada, haciendo anotaciónespecial en puntos que consideramos claves para el manejode la patología de la nariz tensa.
1. Infiltración. Se realiza con xilocaína con epinefrina1:100000 ó 1:80000 con una aguja 23-24g sobre elseptum nasal, apertura piriforme, vertientes nasales, dorsonasal; con una aguja corta 25 g se realiza la infiltracióncuidadosa del cartílago alar, punta nasal y columnela. Sesugiere un bloqueo del infraorbitario bilateral (figura 6).
Foto 2. Caso 2. A: Se evidencia en la vista lateral desplazamiento inferior de lacrura media, intermedia o mejor llamada columnela colgante. B: Proyección dela giba sobre el dorso; duplicación del septum membranoso.
A
B
Figura 6. Infiltración con xilocaína con epinefrina 1:100000 ó crápulas 1:80000para infiltración con jeringa de odontología y aguja 27G.
2. Incisión intercartilaginosa - Preseptal. Incisión entreel cartílago lateral superior y el cartílago alar conextensión lateral, ésta se continúa con la incisiónpreseptal transfixiante.
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3. Disección de dorso - desperiostización de los huesospropios. Se realiza con bisturí hoja 11; la desperiostizaciónde los huesos propios y el levantamiento de la fasciamúsculo aponeurótica (SMAS) bilateral, debe unir las dosincisiones intercartilaginosas y la preseptal para lograruna adecuada separación de la punta nasal y así exponerfácilmente el dorso.
4. Septoplastia y obtención de injertos. Se realizan lostúneles mucopericóndricos superior e inferior de un ladoy manera limitada del contralateral. Posterior a separarla unión condroetmoidal, se toma un injerto del cartílagocuadrangular que debe ser suficiente para el diseño delos injertos de la punta, respetando 0.5 mm del dorsocartilaginoso para evitar el descenso del área “K”. Secorrigen las desviaciones óseas y cartilaginosas de sernecesario.
5. Resección de septum caudal. Este paso debe realizarseantes de resecar el dorso para quitar tensión a la nariz ypoder exponer con mayor facilidad el dorso. Se expone elseptum caudal mediante la tunelización de colgajosmucopericóndricos de forma bilateral limitada; el septumpuede o no estar luxado de la cresta maxilar. El septumsobrante se proyecta sobre la espina nasal anterior e indicala cantidad que debe resecarse (foto 3). En este momentose diseca la espina nasal anterior, si está aumentada detamaño se retira con una gubia (foto 4).
6. Resección de giba cartilaginosa y ósea. Exposición dedorso con elevador de Aufricht. Resección de ánguloseptal anterior. Resección de giba ósea y cartilaginosacon un bisturí hoja 11 (despuntado) y un cincel de Rubintipo osteoplano de 8 ó 10 mm; se debe realizar unaresección simétrica. Por último se regularizan los bordesóseos con raspas y escofimas (foto 4).
Foto 3. Cirugía caso 1: A. Septum caudal. B. Resección según la deformidadcoexistente.
A
B
A
B
Foto 4. Cirugía caso 1: A. Espina nasal anterior. B. Resección amplia con gubia.
A
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B1
B2
C
Foto 5. Cirugía caso 1: A. Resección de dorso con bisturí N. 11. B1/2.Resección de giba ósea y cartilaginosa simétrica con cincel C. Remodelación conraspa.
7. Osteotomías. Usualmente son la parte final de todarinoplastia; sin embargo, las estamos realizandoposterior a la resección del dorso para cerrar el techonasal y determinar en este momento la necesidad deremodelación del mismo o de uso de otro tipo de injertosa nivel del radix. Como regla general siempre hay quediagramarlas y pintarlas sobre el paciente (foto 6). Lasosteotomías definen la cirugía. Se debe disponer un buenjuego de cinceles como alternativa para realizar todoslos tipos de osteotomías que están descritas tales como:medianas, paramedianas, intermedias, laterales ytransversas externas.
8. Disección de la punta. Se realiza una incisión marginal alcartílago alar que se extiende paralela a la incisiónprecolumnelar (foto 7). Disección de los cartílagos alarescon tijeras de plastia. En este momento es importantedisecar adecuadamente las cruras medias para lo que sedebe resecar ampliamente el tejido fibroelástico dePintangüy. La disección de la crura lateral se realiza concuidado de no desprenderla de su inserción lateral a loscartílagos sesamoideos y la apertura piriforme. Por últimose exterioriza el colgajo bipediculado extendido (foto 8).
Foto 6. Osteotomías.
Foto 8. Exteriorización del cartílago alar sin tensión. Se demarca la cantidad deborde cefálico que se va a resecar.
Foto 7. Disección de la punta: incisión marginal al cartílago alar.
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9. Exteriorización y remodelación de cartílagos alares.Se exponen ambos cartílagos alares de forma simétrica;esta maniobra debe realizarse sin tensión. Se realizalipectomía conservadora del tejido adiposo de la punta.Identificación de los domos y medición del diámetrotransverso de la crura lateral. Se dejan de 5 a 8 mm decartílago, respetando la extensión medial de la cruralateral que la da una curvatura natural a la punta nasal(foto 8). Se crean los nuevos domos con un punto demonofilamento 5-0, mediante un punto en “U” (foto 9).
Foto 9. A. Exteriorización de los cartílagos alares de forma simétrica B. Creaciónde nuevos domos.
10. Proyección de la punta: poste intercrural y escudo deSheen. Diseño de los autoinjertos para la proyección dela punta. Se posiciona un poste entre las cruras mediasel cual se fija con puntos separados de monofilamento5-0 a los domos y la columnela (foto 10); el escudo deSheen se fija igualmente a la columnela con un puntode monofilamento 6-0, éste puede hacerse en forma decincha como se muestra en la foto 10, o con puntossimples a cada lado dependiente de la fortaleza delinjerto y de las cruras medias.
A
B
Foto 10. A. Se interpone un poste intercruras medias. B. Fijación con puntos deprolene 5-0. C. Fijación de escudo de Sheen con un punto en cincha. D. Injertostomados del septum, alares y dorso.
A
B
C
D
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11. Resección de mucosa vestibular. Una vez se tiene elseptum caudal sin tensión se decide retirar la mucosavestibular redundante del vestíbulo nasal (foto 11). Esteprocedimiento debe hacerse con cuidado de no hacersobre resecciones, pues en el momento de cerrar laincisión puede quedar a tensión generando desviaciónde la punta o en el peor de los casos ser insuficiente ygenerar una perforación del septum indeseable. Sinembargo, es de anotar que esta maniobra quirúrgicamejora enormemente la muestra o “show columnelar” alajustar la relación entre el septum caudal y el borde delala nasal, dando un resultado más natural que muchasveces no puede conseguirse a este nivel por la víaexterna.
13. Alotomía. Las narinas que en un principio son alargadasy estrechas, después de desproyectar la punta, al quitarlela tensión a la nariz y reproyectarla con injertos,adquieren en muchos casos una forma redondeada quesugiere la realización de alotomía complementaria. Seincide en forma romboidea la parte lateral del ala nasalrespetando el reborde de la fosa nasal. El diseño y tamañode la alotomía depende de la necesidad de acortamientode la narina. Una vez completada la hemostasia concauterio, se realiza la sutura con puntos separados deprolene 6-0, iniciando en el reborde de la fosa nasal(“sill”) para dar una continuidad simétrica del piso de lamisma, de forma bilateral.
La necesidad de los injertos en el radix es de utilidad encasos en donde esté profundo. El ángulo nasofrontal tieneun componente en el hueso frontal y otro en los huesosnasales. En ángulos agudos como en el caso de radixprofundos se observa claramente una ilusión óptica deacortamiento nasal (figura 7). Este análisis prequirúrgico ointraquirúrgico del paciente evita realizar reseccionesexageradas del dorso, generando defectos difíciles de corregir,que posteriormente requerirán el uso de un injerto muchomás grande.
Foto 11. Resección limitada de mucosa vestibular redundante posterior a resecciónde septum caudal.
12. Punto septo-columnelar. Este punto es de gran ayudapara dar una rotación y proyección adicional a la punta,así como para cerrar la incisión preseptal y cerrar oafrontar los pies de la columnela, que algunas veces seproyectan sobre las narinas dando un aspecto pocoagradable a la base nasal. Se realiza un punto en “U”con cromado 4-0 aguja SH (grande), que incluye lamucosa vestibular septal izquierda, los pies de lacolumnela izquierda, el septum nasal y la mucosavestibular derecha; el punto se continúa desde la narinacontralateral, tomando la mucosa septal de la incisiónpreseptal, los pies de la columnela derecha, pasandoinmediatamente posterior al poste cartilaginosointercrural, la mucosa vestibular y saliendo en la narinaizquierda donde se anuda (foto 12). Se ponen los puntosque sean necesarios para cerrar la incisión preseptal deinferior a superior.
Foto 12. Punto septo-columnelar. Observe cómo se pasa el punto transfixiante enel septum nasal y se devuelve por detrás del poste que está entre las cruras medias.
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Una vez se ha decidido que el paciente requiere un injertoen el radix, se prepara el injerto preferiblemente de cartílagomorcelizado y recubierto (foto 13). Nosotros usamos bolsillosmusculares o de fascia para posicionar estos injertos. Si nose cuenta con tejidos blandos apropiados, se debe recubrir elinjerto con una esponja estéril, hemostática, reabsorbible(foto 14). Recomendamos fijarlos con punto de suturareabsorbible al dorso nasal, para evitar que se movilicen enel posoperatorio.
Resección de la espina nasal anterior
La remodelación o resección completa de la espina nasalanterior, como se explicó en la técnica quirúrgica es unprocedimiento que depende si la tensión generada sobre ellabio superior y la punta nasal tiene o no, un componente enla espina nasal. Para esto es de vital importancia la palpaciónpreoperatoria.
Durante la disección del septum caudal se debe exponerigualmente la espina nasal anterior (foto 4). Una vezdesinsertado el septum de la cresta maxilar, con una gubia sereseca o se remodela la espina nasal. Al final de la cirugía noolvide reposicionar el septum en la cresta maxilar con unpunto en ocho.
Frenillectomía labial
En muchos de los casos con la nariz a tensión observamosque el frenillo labial está corto y a tensión, lo que genera unasonrisa gingival y un labio superior corto.
Figura 7. Ilusiones estéticas. Observan en el dibujo una nariz con la mismalongitud y el mismo ángulo nasolabial. La profundidad en el radix da una ilusiónde acortamiento.
Foto 13. Injertos en radix: A. Cartílago morcelizado, espuma reabsorbible -estéril. B. Injerto para fijar en el radix con un punto por abordaje vía abierta.
A
B
Foto 14. Posoperatorio inmediato caso 1: A. Vista lateral. B. Base nasal.
A
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El procedimiento es realmente sencillo: se incide elfrenillo labial horizontalmente, desinserción o debilitamientode las fibras del depresor septal, reinserción de las fibrasmusculares con punto reabsorbible, cierre de plano mucosocon puntos separados (figura 8). Ocasionalmente puederequerirse un colgajo de avance tipo V-Y.
Figura 8. Frenillectomía labial: A. Incisión horizontal sobre el frenillo labialsuperior. B. Identificación de músculo depresor septal distal. C. Separación delas fibras musculares del depresor septal de orbicular de los labios y del periostio.D. Afrontamiento de las fibras musculares con cromado 4-0. D. Cierre vertical dela incisión alargando el labio superior (8). Fotos tomadas de “The art of aestheticsurgery”.
VENTAJAS DE RINOPLASTIAABORDAJE CERRADO VS. ABIERTO
La rinoplastia por abordaje cerrado permite un fácilmanejo de la tensión de la nariz a nivel de la giba
cartilaginosa y ósea, la espina nasal anterior, el septum caudaly el manejo del show columnelar aumentado (visibilidad dela piel columnelar más de 2-4 mm). En la vía cerrada el septumcaudal se expone más fácilmente y la resección de la mucosavestibular es más cómoda y más precisa; esto produce unacortamiento adicional de la nariz (foto 11).
A B
C D
E
Foto 15. Antes y después posoperatorio inmediato caso 2: A. Vista lateral;B. Base nasal.
Una de las desventajas del abordaje cerrado es elcompromiso de los mecanismos de soporte de la punta nasal.Es importante reforzar este concepto ya que erróneamente secree que la rinoplastia abierta es el abordaje más agresivo parala punta de los dos. Al realizar la incisión intercartilaginosa seseparan las uniones fibrosas entre el cartílago lateral superiory la crura lateral del cartílago alar, al igual que se pierde larelación entre los pies de la columnelar y el septum caudal.Estas dos uniones son los mayores mecanismos de soporte dela punta nasal.
En el abordaje por vía abierta se conocen indicacionesprecisas tales como: cierre de perforaciones septales,insuficiencias valvulares, rinoplastias secundarias. Casos
A
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como puntas poco definidas requieren este tipo de abordaje,pues hay que realizar una disección más extensa de la puntanasal. En estos pacientes con cruras medias cortas en dondese requieren injertos fuertes y más grandes se debeigualmente llevar a un abordaje abierto para facilitar lacolocación de dichos injertos y hacer la reproyección deuna forma más simétrica.
Foto 16. Antes y después posoperatorio 1 año caso 3: A. Vista frontal. B. Vistalateral. C. Base nasal.
A
B
C
Por último, cabe anotar que en casos de bóveda óseacartilaginosa estrecha donde la resección del dorso debe serlimitada y las osteotomías muy precisas, la visualizacióndirecta que proporciona la vía abierta, facilita elprocedimiento.
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