LA PLATAFORMA DE EQUILIBRIOS BIODEX BALANCE SYSTEM ES ...‚º-prÃ... · subir o bajar escaleras,...

Prémio Inovação no Envelhecimento 2011

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LA PLATAFORMA DE EQUILIBRIOS BIODEX BALANCE SYSTEM ES EFICAZ

PARA LA PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN MAYORES

Parraca, Jose Alberto*; Corzo, Hector*, Olivares, Pedro Rufino*; Adsuar, Jose

Carmelo*; Del Pozo-Cruz,Borja*,Gusi, Narcis*

*Faculty of Sports Science. University of Extremadura. Spain

ABSTRACT

In conducting this study aimed to analyze the effect of proprioceptive

training of 12 weeks duration at the balance unstable platform of dynamic

balance, fear of falling and the quality of life of institutionalized elderly with fear

to fall. We have evaluated 40 patients, randomly distributed by Control Group (n

= 20) and Exercise Group (n = 20). It has achieved a 20% improvement in fear

of falling, an increase of 50% in dynamic balance and 10% improvement in the

quality of life. These results show that this new training protocol is suitable for

older institutionalized with fear of falling and opens a new door in the

management and training implementation for fall prevention in elderly.

Keywords: falls, dynamic balance, proprioception, elderly, training

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INTRODUCCIÓN

Actualmente 11% de población mundial tiene una edad superior a 65

años, y se estima que en el año 2050 debido al envejecimiento progresivo de la

población haya un aumento hasta los 22% (ONU, 2007).

Aliado al envejecimiento constante de la población está la disminución

de las capacidades físicas debido a los cambios estructurales que se sufren y

que en la población anciana traen limitaciones en el equilibrio, en la fuerza, la

velocidad de reacción entre otras, que consideramos esenciales para

desarrollar las actividades de la vida cuotidiana, tales como bañarse, vestirse,

subir o bajar escaleras, levantarse de una silla, participar en actos sociales, etc.

(Lacour, 2000).

Uno de los mayores problemas de salud para los acianos son sin duda

las caídas, 30-35% de los mayores que viven en la comunidad sufren al menos

un episodio de caídas al año (Hausdorff, Rios, & Edelberg, 2001; Laurence Z.

Rubenstein & Josephson, 2002), siendo que la ratio de caídas en mayores

institucionalizados es 3 veces mayor (Cameron et al., 2010).

La caída es un “evento sin intención que lleva a una persona al reposo

en el suelo o en otro nivel más bajo sin estar relacionado con un evento

intrínseco importante (accidente cerebro vascular, infarto de miocardio…) o

alguna fuerza extrínseca (atropello, empujón…)” (Tinetti, Speechley, & Ginter,

1988).

Se considera que las caídas son una de las principales causas de

morbilidad en los mayores (Padilla Ruiz, Bueno Cavanillas, Peinado Alonso,

Espigares Garcia, & Galvez Vargas, 1998), ya que este tipo de población tiene

una elevada susceptibilidad a sufrir lesiones aliado a una alta prevalencia para





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enfermedades clínicas y bien como cambios fisiológicos relacionados con la

edad tornando una leve caída en un grave problema de salud (L. Z.

Rubenstein, 2006), pudiendo estas llevar a la muerte (Perry, 1982).

En la bibliografía se identifican numerosos factores de riesgo para las

caídas:

• Características Sociodemograficas: Existe relación entre las

caídas y la edad avanzada, a cuanto mayor de edad mayor riesgo a sufrir

caídas (Chu, Chi, & Chiu, 2005; Lord et al., 2003; Reyes-Ortiz, Al Snih, Loera,

Ray, & Markides, 2004; Salva, Bolibar, Pera, & Arias, 2004).

• Sexo: Existe una contradicción en relación a los estudios

revisados, unos relacionan la propensión a caerse con las mujeres (Luukinen,

Koski, Kivela, & Laippala, 1996; Salva, et al., 2004) otros dicen que son los

hombres los que son más propensos a caerse (Lord, et al., 2003).

• Antecedentes de caídas: es el factor que más frecuentemente se

asocia con la caídas y el que resulta estadísticamente más significativo en los

estudios donde se analizó este factor (Chu, et al., 2005; Lord, et al., 2003;

Luukinen, et al., 1996; O'Loughlin, Robitaille, Boivin, & Suissa, 1993; Padilla

Ruiz, et al., 1998; Salva, et al., 2004; Stalenhoef, Diederiks, Knottnerus, Kester,

& Crebolder, 2002; Tromp et al., 2001).

• Miedo a caer: Disminuye las capacidades físicas, compromete

inmenso la calidad de vida llevando a un mayor riesgo de caídas (Nkodo

Mekongo, De Breucker, Delvaux, & Pepersack, 2007). Los mayores que

presentan un elevado miedo a caer tienen un índice reducido de caídas debido

a su reducida movilidad, reducción de sus actividades diarias, promoviendo el

sedentarismo y la disminución de los niveles de actividad física, calidad de vida





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y bienestar (Cumming, Salkeld, Thomas, & Szonyi, 2000; Zijlstra, van

Haastregt, van Eijk, & Kempen, 2005).

• Psicofármacos: Hay relación directa con las benzodiacepinas

(Tinetti, et al., 1988; Tromp, et al., 2001), neurolépticos y antidepresivos

(Padilla Ruiz, et al., 1998; Tinetti, et al., 1988).

• Polimedicación: No es un factor de riesgo significativo (Chu, et al.,

2005; O'Loughlin, et al., 1993; Padilla Ruiz, et al., 1998)pero en algunos casos

se muestra asociado(Bath & Morgan, 1999; Campbell, Borrie, & Spears, 1989;

Lord, et al., 2003).

• Debilidad muscular (Bath & Morgan, 1999; Campbell, et al., 1989;

Chu, et al., 2005; Stalenhoef, et al., 2002; Tinetti, et al., 1988)

• Alteraciones de la marcha y el equilibrio (Bath & Morgan, 1999;

Campbell, et al., 1989; Chu, et al., 2005; O'Loughlin, et al., 1993; Padilla Ruiz,

et al., 1998; Tinetti, et al., 1988)

• Incapacidad funcional para realizar actividades de la vida diaria

(Bath & Morgan, 1999; Lord, et al., 2003; Perracini & Ramos, 2002; Reyes-

Ortiz, et al., 2004; Salva, et al., 2004; Tromp, et al., 2001).

• Peso corporal: Existe una correlación generalmente negativa con

el equilibrio (Hue et al., 2007).

• Deterioro cognitivo: Existe un relación de mayor numero de caídas

con este tipo de población (Graafmans et al., 1996; Tinetti, et al., 1988).

• Exceso de actividad física: Existe estudios que relacionan el

exceso de actividad física con las caídas (Bath & Morgan, 1999; O'Loughlin, et

al., 1993; Resnick, 1999).





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Los mayores que se encuentran institucionalizados suelen tener mayor

riesgo de caídas debido a mayores trastornos en la marcha, equilibrio o

debilidad (26%), mareos o vértigos (25%), confusión (10%), en cuanto que las

personas que viven en la comunidad tienden a caerse a causa relacionadas

con su entorno (41%).

En las residencias de mayores los trastornos de la marcha y la

debilidad en el equilibrio son los factores que más influyen en el riesgo de

padecer de una caída (L. Z. Rubenstein, Josephson, & Robbins, 1994), siendo

de vital importancia el diseño de nuevas estrategias de intervención para

mejorar o mantener el equilibrio y la marcha en mayores institucionalizados, de

modo a evitar el mayor numero de caídas.

Se han estudiado los efectos de programas de intervención de carácter

multifactorial (Becker et al., 2003; Jensen, Lundin-Olsson, Nyberg, &

Gustafson, 2002) para la prevención de caídas en mayores institucionalizados,

otros de intervenciones simples como ejercicios de marcha, equilibrio y

coordinación (Shimada, Obuchi, Furuna, & Suzuki, 2004; Sihvonen, Sipila,

Taskinen, & Era, 2004), equilibrio a pata coja (Sakamoto et al., 2006), fuerza,

estiramientos, actividades aerobicas con adicción de saltos (Cakar et al., 2010),

ejercicios en 3D (Choi, Moon, & Song, 2005; Faber, Bosscher, Chin, & van

Wieringen, 2006), “In balance” y “living and learning/ Taichi” (Nowalk,

Prendergast, Bayles, D'Amico, & Colvin, 2001).

Programas basados en entrenamientos de la estabilidad (Hoffman &

Payne, 1995) e en ejercicios propioceptivos dinámicos (Sinaki & Lynn, 2002) se

han mostrado eficaces para la mejoría del equilibrio.

Existen en el mercado aparatos que permiten desarrollar programas de





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entrenamiento propioceptivo para mejorar el equilibrio de forma estática o

dinámica, ideal para mayores institucionalizados que tienen miedo a caer y una

reducida movilidad, son muchos los autores que defienden que a una mejora

del equilibrio dinámico está aliado una reducción del riesgo de caídas, del

miedo a caerse e un aumento de la calidad de vida (Chang, Chi, Yang, & Chou,

2010; Legters, Verbus, Kitchen, Tomecsko, & Urban, 2006; Madureira, Bonfa,

Takayama, & Pereira, 2010).

OBJETIVOS

Hemos aplicado un programa de intervención basado en ejercicio

propioceptivos, cambios de peso y equilibrio/reequilibrio con la plataforma de

equilibrios Biodex Balance System Device (BBsd; Biodex Medical Systems,

Shirley, NY, USA)

El BBsd es un aparato que se usa para la evaluación y el

entrenamiento del control neuromuscular y somatosensorial en lo que respecta

a las capacidades para mantener el control postural y el equilibrio (B.M.S.,

2003).

El objetivo del estudio fue determinar el efecto de un programa de 12

semanas entrenamiento propioceptivo sobre el equilibrio dinámico, el miedo a

caerse y la calidad de vida en personas institucionalizadas mayores de 65 años

con miedo a caerse. Investigando asimismo cuales son los factores que inciden

en la mejora de miedo a caerse después de la aplicación del programa.

MÉTODO

Diseño

Se investigó el efecto de un entrenamiento propioceptivo basado en

ejercicios de cambios de peso y equilibrio/reequilibrio con BBsd utilizando un





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diseño controlado y aleatorizado con pre-, y post-, tests. Se cotejaran los

historiales y los archivos de los pacientes para comprobar el cumplimiento de

los criterios de inclusión, los pacientes que cumplieran con los criterios de

inclusión completaran la medición inicial con el objetivo de caracterizar la

muestra y han sido asignados de forma aleatoria (software de tablas de

aleatorización, asignado un código numérico a cada sujeto) y secuencial al

grupo control (n=20) y al grupo experimental (n=20).

Ilustración 1. Diagrama de Flujo de participantes

Este estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Comunidad

de Extremadura de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki y

sus posteriores revisiones para los estudios con humanos, el Consejo de

Europa sobre Derechos Humanos y Biomedicina, la Declaración de la





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UNESCO sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos y la legislación

vigente a tal efecto en España y la Unión Europea.

PARTICIPANTES

Los participantes han sido reclutados en una residencia de mayores de

la provincia de Cáceres.

Los criterios de inclusión para realizar el estudio obligaba los sujetos a:

1. Tener más de 65 años;

2. Residir en el hogar de mayores;

3. Obtener una puntuación >23 en el miedo a caerse (cuestionario

FES-I de 16 Ítems (Delbaere et al., 2010));

4. No tener prótesis artificial;

5. No participar en otros estudios;

6. No tener síntomas durante el examen médico que recomendara

su exclusión;

7. No tener patologías contraindicadas para participar en el

programa de ejercicios o que requiriera de cuidados especiales (enfermedad de

las arterias coronarias, trombosis, enfermedades óseas, pulmonares o renales

moderadas o graves);

8. No tener patologías que requiriesen ingesta diaria de fármacos

psicotrópicos o que afecte al sistema vestibular (Parkinson, etc.);

9. Firmar el consentimiento informado;

10. Tener habilidades cognitivas suficientes para entender

instrucciones.





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MATERIAL

Medidas principales

Miedo a Caerse

Para medir el miedo a caer se utilizó el cuestionario Falls Efficacy Scale

International (FES-I), desarrollado y validado por Prevention of Falls Network

Europe (ProFaNe). Es una herramienta ampliamente aceptada para evaluar la

preocupación por las caídas (Yardley et al., 2005). Estudios previos indican que

el FES-I tiene una excelente fiabilidad y validez (Yardley, et al., 2005) entre

diferentes culturas y lenguas (Kempen et al., 2007), es un cuestionario de auto-

informe, que proporciona información sobre el grado de preocupación sobre las

caídas para un rango de actividades de la vida diaria. El FES-I tiene 16 ítems y

califica en una escala de cuatro puntos (1 = no muy afectado a 4 = muy

afectado). El cuestionario se administró a todos los participantes pre y post

entrenamiento.

Equilibrio dinámico

Se evaluó el equilibrio utilizando para ello el BBsd (Biodex Medical

Systems, Shirley, NY, USA). Es un aparato que mide y entrena el equilibrio de

forma estática o dinámica (Aydog, Bal, Aydog, & Cakci, 2006). Es un dispositivo

multi-axial que mide objetivamente y registra la capacidad de un individuo para

estabilizar una articulación afectada por un estrés dinámico. Es constituido por

una plataforma circular que se mueve libremente sobre los ejes antero-

posterior y medio-lateral simultáneamente. El BBsd permite hasta 20º de

inclinación de la plataforma para los pies, lo que permite una máxima

estimulación de los mecanorreceptores de la articulación del tobillo.

El BBsd mide, en grados, la inclinación de cada eje durante





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condiciones dinámicas y calcula un índice de estabilidad medio-lateral, antero-

posterior y estabilidad general (Arnold & Schmitz, 1998).

Los índices obtenidos son desviaciones estándar de la evaluación de

las fluctuaciones sobre un punto cero establecido antes de la prueba cuando la

plataforma esta estable. Cuanto más elevado es un determinado índice peor es

el equilibrio del sujeto.

De modo a obtener el índice de equilibrio dinámico, se llevó a cabo la

prueba de riesgo de caídas (BMS, 1999), de acuerdo con las instrucciones del

fabricante, que consiste en 3 ensayos realizados en el BBsd en el nivel 8.

Existen diferentes protocolos posturales de acción en el BBsd, incluido

el grado de inestabilidad de la plataforma (Aydog, et al., 2006); brazos

cruzados (Aydog, et al., 2006) o libres (Gstottner et al., 2009); una o dos

piernas apoyadas (Akbari, Karimi, Farahini, & Faghihzadeh, 2006) y con ojos

abiertos o cerrados (Ghoseiri, Forogh, Sanjari, & Bavi, 2009). Nosotros

instruimos los sujetos para la manutención de la proyección vertical de su

centro de gravedad en el centro de la plataforma mediante la observación de

una pantalla vertical situada a 30 cm delante de su cara. Cada ensayo fue de

20 segundos de duración, con períodos de descanso de 10 segundos entre los

ensayos. Todos los participantes participaron con los pies descalzos.

En nuestro protocolo los sujetos han tenido indicaciones para la

manutención de los brazos libres de modo a igualar lo mejor posible una

reacción a un episodio de desequilibrio, donde el reequilibrio se realiza

generalmente con el cuerpo entero, incluidos los brazos, lo que aumenta la

validez externa de la prueba. Permitir o no permitir el uso de los brazos durante

la prueba de la estabilidad postural afecta a la puntuación (Grin, Frank, &





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Allum, 2007).

Calidad de vida

Se utilizó la versión española del cuestionario EQ-5D (Herdman, Badia,

& Berra, 2001). El EQ-5D evalúa de modo genérico la calidad de vida

relacionada con la salud de los participantes. Incluye cinco dimensiones, cada

dimensión mide una cualidad diferente: Movilidad, cuidado personal,

actividades cotidianas, dolor y malestar, y ansiedad o depresión. Incluye tres

niveles para cada dimensión (sin problemas, algunos problemas y problemas

graves o incapacidad), con un rango de 1 a 3. La yuxtaposición de los niveles

de estas cinco dimensiones se correlacionan con un número de cinco cifras,

que refleja 243 posibles valores de estado de salud que pueden ser

transformados en un índice de salud funcional o un ‘utility’ (EQ-5Dutility;

1=Plena calidad funcional de vida, 0=muerte). Se administró por entrevista cara

a cara a todos los participantes pre y post test.

Medidas secundarias

Grasa corporal

Se utilizó la bioimpedancia eléctrica con el monitor OMRON BF 306

(OMRON HEALTHCARE Co., Ltd. 24, Yamanouchi Yamanoshita-cho, Ukyo-ku,

Kyoto, Japón.) de 4 electrodos (2 cada mano), siguiendo las instrucciones del

fabricante. El manual del monitor especifica que el margen de peso de grasa

corporal que es capaz de medir oscila entre 10,4 kg y 198 kg, y el porcentaje

de grasa corporal entre un 4% y un 50%. El porcentaje de grasa corporal se

mide en base a la resistencia eléctrica y a los datos personales como el peso,

la altura, la edad y el género. Los resultados de las medidas están





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estrechamente relacionados con el “underwater weighing method” y el método

DEXA (Dual Energy X-ray Absorbtiometry) que son métodos de medición

estandarizados del porcentaje de grasa. Para la medición se tardan unos 20

segundos. Todas las mediciones se realizaron por la tarde, por triplicado, con

aproximadamente un minuto de separación entre ellas, en ropa interior y

posición de bipedestación, con las piernas separadas 35-45º aproximadamente

y con los brazos extendidos hacia delante, en ángulo recto (90º

aproximadamente) respecto a la vertical del cuerpo, sin doblar los codos, con

ayuno y sin haber realizado ejercicio en las 3 horas previas. Se midió la grasa

pre y poste test.

Peso y altura

Se utilizó la bascula Seca 710 (Seca GmBH & Co Kg, Hamburg,

Germany), previamente calibrada (capacidad: 200 kg; precisión: 50 g)

siguiendo las indicaciones del Consejo de Europa (Oja, Tuxworth, & editors,

1995). Pre y post intervención.

Fuerza isométrica

La fuerza isométrica se evaluó con el Dinamómetro Isocinético System

3 (Biodex Medical Systems, Shirley, NY, USA). Este dispositivo es uno de los

métodos más objetivos de cuantificación de la fuerza muscular humana,

habiéndose demostrado en muchas publicaciones la fiabilidad, validez y

reproducibilidad de las variables (Dvir, 2003; Feiring, Ellenbecker, & Dercheid,

1990 ; Wilk & Johnson, 1988.).

El sujeto se sentó y se le ancló al asiento del dinamómetro de manera

que el eje de su rodilla coincidiese con el eje del dinamómetro (D. Perrin,

1993). Cada sujeto realizó una prueba consistente en tres movimientos de





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flexo/extensión isométrica de rodilla en una posición inicial de 45º de flexión de

rodilla con la pierna dominante. Para determinar cuál era la pierna dominante

de los sujetos se les hizo golpear una pelota con el pie (Ross, 2004). De modo

a realizar el máximo de fuerza cada sujeto fue animado de forma verbal (D.

Perrin, 1993). Hubo un descanso de 30 segundos entre cada flexión isométrica

y extensión isométrica (Parcell, Sawyer, Tricoli, & Chinevere, 2002). Está

medición se aplicó antes del entrenamiento de modo a caracterizar la muestra.

PROCEDIMIENTO

En todo el proceso los sujetos han recibido atenciones

multidisciplinarias (fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, enfermeras…)

que acudían con frecuencia a la residencia. A los sujetos incluidos en el grupo

experimental se aplico el programa de entrenamiento propioceptivo propuesto

basado en ejercicios de equilibrio/reequilibrio y cambios de peso con la

plataforma BBSsd, 2 veces a la semanadurante 12 semanas. El protocolo de

entrenamiento fue el siguiente:

Tabla 1. Protocolo de entrenamiento propioceptivo

Semanas Nivel de Estabilidad de la Plataforma Calent. Ejercicio 1 Ejercicio 2 Ejercicio 3

T.D. Nº Rep. T. D Nº Rep. T. D Nº Rep. T. D

1-2 Estático 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s

3-4 12 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s

5-6 11 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s

7-8 10 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s

9-10 9 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s

11-12 8 5 min 3 10 s 3 10 s 2 40 s

Ejercicio 1 y 2 (equilibrio/reequilibrio ver pag 12, párrafos 3 y 4), Ejercicio 3 (cambios de peso, ver pag. 13, párrafo 1.)

Calent.:Calentamiento; Rep: repeticiones; T.D.: Tiempo de descanso; min: minutos; s: segundos

El tiempo medio por sesión fue de unos 15 minutos aproximadamente,

partidos en 5 minutos de calentamiento, 3-4 minutos de ejercicio (ya que en el





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ejercicio 3 unos tardaron más que otros) y 5 minutos, con un descanso de 20

de descanso.

Se realizó un calentamiento con movilidad articular ligera y a

continuación realizaron el ejercicio 1 (con 10 segundos de descanso entre serie

-tabla 1- ), seguido de los ejercicios 2 y 3, con 2 minutos de descanso entre

ejercicios. El nivel de estabilidad de la plataforma fue progresivo (de estático a

dinámico), disminuyendo un nivel cada 2 semanas (4 entrenamientos por nivel),

siendo el nivel 12 el de mínima inestabilidad y el 8 el de máxima empleada en

este programa.

Características específicas por ejercicio

• Calentamiento: caminaban moderadamente por la sala donde se

ubicó el BBsd en la residencia, movilidad articular suave de brazos, cadera y

piernas.

• Ejercicio 1: ejercicio de equilibrio/reequilibrio y estabilidad

postural, el participante debía mantener su centro de gravedad (proyectado en

la pantalla) lo más cerca posible del centro de la

diana como marca la ilustración 2. Se realizaron 3

series, en la primera la posición de las piernas será

semiflexionadas, formando un ángulo aproximado de

45º en la articulación de la rodilla y pies paralelos a

la anchura de los hombros. En la segunda el sujeto adelantó la pierna derecha,

manteniendo la flexión de ambas piernas y en la tercera hará lo mismo con la

pierna izquierda. Los participantes podrán usar los brazos para agarrarse en

casos extremos por motivos de seguridad. Cada serie del ejercicio tendrá una

duración de 20 segundos.

Ilustración 2. Ejercicio 1 BBS





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• Ejercicio 2: difiere del ejercicio 1 en que los participantes no

tuvieron feedback visual, se realizó de espaldas a la pantalla con el objetivo de

mirar el entorno natural en que viven, siguiendo las mismas premisas en el

ejercicio anterior.

• Ejercicio 3: ejercicio de cambios de peso, los participantes tenían

que conseguir 6 hits desplazando su centro de gravedad hasta los límites

inferior y superior que establecía el BBsd (ilustración

3), cuando sobrepasaba la línea azul se consideraba

un hit. En este ejercicio tenían referencia visual con la

pantalla y también se les permitía utilizar los brazos para agarrarse siempre

que necesario. Se realizaron dos series, en la primera adelantaban la pierna

derecha siendo la inclinación del objetivo de 45º en el sentido de las agujas del

reloj con respecto a la vertical, y en la segunda se adelantaba la izquierda,

estando el objetivo girado 315º.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se han incluido en el análisis 40 sujetos, la normalidad de las variables

se evaluó a través del test de Kolmogorov-Smirnov con la corrección de

Lilliefors y el t-test para muestras no apareadas de Levene. Todas las variables

cumplieron los criterios de parametricidad.

Para asegurar que los grupos eran comparables en línea base en las

distintas variables se realizo la prueba de T de Student estableciendo la

significancia de p < 0.05.

De modo a comparar los cambios en el índice de equilibrio dinámico,

miedo a caerse, calidad de vida, peso y porcentaje de grasa corporal de ambos

grupos se utilizó un análisis de la varianza (ANOVA).

Ilustración 3. Ejercicio 3 BBS





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Por fin y con el objetivo de predecir los efectos de los 3 meses de

ejercicio se realizó una regresión lineal en los cambios del miedo a caerse

(cuestionario FES-I) a través de la exploración de los ajustes propuestos por

las variables independientes. La inclusión de una nueva variable en el modelo

requería una significancia inferior a 0.05.

Para hacer los análisis estadísticos se ha utilizado el programa

estadístico “Statistical Package for the Social Sciences” versión 15 (SPSS 15).

RESULTADOS

Los grupos son comparables entre sí en términos estadísticos en edad,

peso, altura, grasa corporal, equilibrio dinámico (FRT – por su sigla en inglés

fall risk test), miedo a caerse (FES-I), calidad de vida (EQ-5D), y fuerza

isométrica de los flexores y extensores de la rodilla (tabla 2).

Tabla 2. Características en la línea base de los participantes*.

Grupo Control (n=20) Ejercicio (n=20) p

Edad (años) 76.30 ± 8.06 76.00 ± 7.55 .898

Peso (kg) 73.83 ± 15.03 73.86 ± 13.36 .995

Altura (cm) 150.70 ± 6.34 153.28 ± 8.13 .251

Grasa Corporal (%) 43.84 ± 5.13 43.61±5.45 .725

Equilibrio Dinámico (puntuación

FRT) 4.96 ± 2.49 4.70 ± 2.46 .670

Miedo a caerse (puntuación FES-I) 32.65 ± 8.63 32.52 ± 9.67 .962

Calidad de vida (EQ-5Dutility) 0.70 ± 0.20 0.70 ± 0.26 .991

Fuerza ISO Ext (N) 72.72 ± 27.49 79.64 ± 32.79 .454

Fuerza ISO Flex (N) 23.62 ± 7.33 25.92 ± 11.01 .425

*Valores expresados en media ± desviación estándar

Puntuacion FRT: Puntuación Fall Risk Test (donde 0 es el mejor valor posible); Puntuación FES-I (el mejor valor es 16 y el

peor 64); EQ-5Dutility (donde el peor valor es 0 y el mejor 1); Fuerza ISO Ext: Fuerza isocinética de Extensión; Fuerza ISO

Flex: Fuerza isocinética de Flexión.





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Existe una mejora estadísticamente significativa en todos los

parámetros evaluados, si bien es de destacar que el equilibrio dinámico y

miedo a caerse tienen un tamaño del efecto mayor de 0,8 mientras que en la

calidad de vida, el porcentaje de grasa y el peso, el tamaño del efecto es menor

de 0,3 (tabla 3).

Tabla 3. Efecto de 12 semanas de entrenamiento propioceptivo sobre el equilibrio dinámico, miedo a

caerse, calidad de vida, peso, y grasa corporal en ancianos institucionalizados con miedo a caerse.

Linea Base

Cambio a las 12

semanas

Efecto del

tratamiento p d•

Media ± DE Media (95% IC) Media (95% IC)

Equilibrio dinámico (FRT)

Ejercicio (20) 4.70 ± 2.46 -2.36 (-3.18 to -1.54) -2.05 (-1.10 to -0.27) <.001 1.49

Control (20) 4.96 ± 2.49 -0.31 (-0.67 to 0.05)

Miedo a caerse (FES-I)

Ejercicio (20) 32.52 ± 9.67 -6.64 (-10.38 to-2.91) -7.64 (-10.38 to 3.00)

<.001

0.83 Control (20) 32.65 ± 8.63 1.00 (-1.00 to 3.00)

Calidad de vida (EQ-5Dutility)

Ejercicio (20) 0.70 ± 0.26 0.066 (0.01 to 0.12) 0.062 (-0.01 to 0.12) 0.024 0.25

Control (20) 0.70 ± 0.20 0.004 (0.00 to -0.01)

Peso (kg)

Ejercicio (20) 73.86 ± 13.36 -0.99 (-2.09 to 0.10) -2.34 (-2.09 to 2.81) 0.015 0.06

Control (20) 73.83 ± 15.03 1.35 (-0.11 to 2.81)

Grasa corporal (%)

Ejercicio (20) 43.61±5.45 -0.80 (-2.61 to 1.01) -1.30 (-2.61 to 1.01) 0.043 0.15

Control (20) 43.84±5.13 0.50 (0.17 to 0.84)

d• Valores de la d de Cohen

DE: Desviación Estándar; IC: Intervalo de Confianza; Puntuacion FRT: Puntuación Fall Risk Test (donde 0 es el mejor valor

posible); Puntuación FES-I (el mejor valor es 16 y el peor 64); EQ-5Dutility (donde el peor valor es 0 y el mejor 1).

Analizando el modelo de regresión lineal encontramos que la diferencia

en el miedo a caerse tras el entrenamiento puede ser explicada por la

diferencia del equilibrio dinámico y por el nivel inicial de los participantes en los

parámetros de FES-I, FRT y fuerza isométrica de los flexores y extensores de





18

la rodilla. Este modelo explicó el 73% de los cambios observados en el índice

del miedo a caerse (FES-I) (Tabla 4). Los participantes que partían con peores

índices de equilibrio, con menor fuerza isométrica y con mayor miedo a caerse

mejoraron más que los otros (p < .001). Asimismo las personas que

consiguieron una mayor mejora en el equilibrio dinámico fueron las que

refirieron una mayor mejora en el miedo a caerse.

Tabla 4. Modelo explicativo a través de una regresión lineal de la mejora del miedo a caerse (post-pre)

tras 12 semanas de entrenamiento propioceptivo en personas mayores institucionalizadas.

R²= 0.73

BETA SE p

Diferencia equilibrio dinámico (FRT) tras el tratamiento 2.545 0.390 <.001

Miedo a caerse (puntuacion FES-I) en la línea base -0.485 0.085 <.001

Equilibrio dinámico (FRT) en la línea base 2.139 0.355 <.001

Fuerza Isométrica de Flexión de rodilla en la línea base 0.180 0.082 .036

Constante 1.896 4.108 .648

DISCUSIÓN

Este estudio es pionero en el tratamiento del miedo a caerse en

mayores institucionalizados utilizando para ello un protocolo de entrenamiento

propioceptivo con la plataforma de equilibrios BBsd, las comparaciones directas

con este estudio son de dificultad elevada debido a la complexidad del

protocolo utilizado.

Son de vital importancia los principales hallazgos obtenidos en este

estudio ya que los mayores que han participado en el estudio han podido volver

a hacer actividades de su vida que antes les resultaban imposibles por

incapacidad física o por miedo a caerse.

Con este protocolo de entrenamiento hemos conseguido en la

población diana disminuir el miedo a caerse (20,4%), mejorar el equilibrio





19

dinámico (50%) y la calidad de vida (10%). Hemos verificado un descenso

sustancial en el riesgo de padecer episodios de caídas ya que el (FES-I >26)

es un potente predictor de las caídas (Ersoy, MacWalter, Durmus, Altay, &

Baysal, 2009). Esta mejora en el miedo a caerse se explica en el modelo de

regresión utilizado (R2=0,73) donde se puede ver que el principal factor que

incide en esta mejora es el incremento del equilibrio dinámico. Los resultados

obtenidos en nuestro estudio se encuadran con la literatura, estudios previos

correlacionan el miedo a caerse con las alteraciones del equilibrio en mayores

que viven en la comunidad (Arfken, Lach, Birge, & Miller, 1994), se consigue

disminuir el miedo a caer mejorando el equilibrio dinámico, el Tai-Chi es

ejemplo de eso en personas mayores, Lin et al. (2006) ha conseguido una

mejora del 8,9% en el equilibrio dinámico medido con la escala de Tinneti lo

que supuso una reducción en el miedo a caerse de 12% medido con una

escala analógica de 10 cm donde señalaban del 1 al 10 el miedo que padecían

(Lin, Hwang, Wang, Chang, & Wolf, 2006).

También Sattin et al. (2005) aplicando terapias de Tai-Chi consiguieran

una reducción en el miedo a caerse de 11% utilizando el cuestionario Activities-

Specific Balance Confidence Scale tras la aplicación de un programa de Tai-chí

(Sattin, Easley, Wolf, Chen, & Kutner, 2005).

El estudio de Cakar et al. (2010) publicado recientemente se basó en

entrenamientos combinados con saltos en sujetos institucionalizados, se han

obtenido mejoras de 33% en el equilibrio dinámico medido con el FRT de BBsd,

en el nivel 8. Sin embargo en un otro estudio donde aplicaron un protocolo de

ejercicios de equilibrio no encontraron diferencias significativas en las medidas

de equilibrio ni en el miedo a caerse (Nitz & Choy, 2004).





20

Los resultados obtenidos en nuestro estudio van en la misma línea de

estudios previos que usaron técnicas propiocetivas similares para la mejora del

equilibrio dinámico. La orientación espacial y el mantenimiento de equilibrio

requiere constantes aportes del sistema vestibular, sistema somatosensorial y

sistema visual, la bibliografía refiere que muchos de los estudios que atienden

a las mejoras del equilibrio infieren mayoritariamente en el sistema visual de los

sujetos. Recientemente Hagedorn et al. (2010) usaron un sistema de

biofeedback visual informatizado, con tres sensores infrarrojos que registraban

la posición del cuerpo, usando cuatro juegos distintos para entrenar el equilibrio

dinámico donde se mejoró un 5% el equilibrio dinámico medido con el Dynamc

Gait Index y se disminuyó un 3% el miedo a caerse medido con el FES-I

(Hagedorn & Holm, 2010), nosotros utilizamos ejercicios similares utilizando el

biofeedback visual, atendiendo a que la visión es uno de los principales

factores de manutención del control postural en personas mayores (P. P.

Perrin, Jeandel, Perrin, & Bene, 1997).

El biofeedback visual también se utilizó en personas mayores que

habían sufrido un infarto cerebrovascular, demostrando estés estudios mejoras

bastante importantes el la capacidad funcional de los sujetos reduciendo el

riesgo de caídas con un incremento de su equilibrio dinámico 14%, utilizaron la

puntuación de equilibrio de Fugl-Meyer-Lindmark (Kerdoncuff et al., 2004).

Los cambios en el miedo a caerse no han sido solo explicados por las

mejoras en el equilibrio dinámico, también han influido en ello los niveles

iniciales de fuerza, el equilibrio dinámico y miedo a caerse. Los pacientes que

tenían peores resultados en estas variables fueron los que disminuyeron en

mayor medida su miedo a caerse, sin embargo ninguno de los que tenían peor





21

nivel consiguió tener un índice de FES-I inferior a 23 tras el tratamiento, por lo

que en estos casos se recomienda adicionar al protocolo el trabajo de otros

aspectos relevantes para la mejora de sus capacidades físicas.

En cambio, 11 de los 20 sujetos del grupo experimental han bajado del

punto de corte que establecimos como criterio de inclusión (FESI>23), por lo

tanto en estas personas el programa hubiera sido suficiente para perder el

miedo a caerse y recuperar la normalidad en su vida cotidiana.

Vellas et al. (1987) han propuesto que el miedo a caer puede provocar

una espiral debilitante asociado con la pérdida de confianza y reducción de la

actividad que conlleva a una pérdida de la independencia, siendo este un

parámetro importantísimo para la calidad de vida de los mayores una vez que

os lleva a un aislamiento social provocado por ese miedo o incluso por haber

sufrido una caída o una fractura ósea. Cada vez más se está dando una mayor

importancia a los efectos positivos de las interacciones sociales de las

personas mayores estos efectos se consiguen en la mayoría de los casos no

solo con una disminución del miedo a caerse sino con una mejoría de los

niveles de estrés que se asocian a las mejorías del ánimo y independencia

funcional.

Los factores que afectan a la calidad de vida de los mayores han sido

evaluados por Luleci et al. (2008), en 107 residentes de hogares de mayores y

determinaron que las puntuaciones de la calidad de vida se correlacionaban

positivamente con la participación en terapias de ejercicio físico. Este hallazgo

se encuadra con el nuestro con respecto a la calidad de vida ya que esta

característica aumentó a consecuencia de la mejora del equilibrio dinámico y

de la disminución del miedo a caerse, resultados que están en la línea de los





22

obtenidos en estudio anteriores con personas mayores institucionalizadas

(Cakar, et al., 2010) y de estudios con mujeres mayores institucionalizadas con

osteoporosis (Madureira, et al., 2010). Si bien que en nuestro estudio la calidad

de vida solo mejoró un 10% tras el programa de intervención se puede deber al

carácter individual del programa. Los programas de carácter más social y

lúdicos son más propensos a aumentar la calidad de vida de los sujetos

(Hagedorn & Holm 2010). Al excluir los sujetos que estaban afectados por

depresión y consumían psicofármacos, los sujetos evaluados en nuestro

estudio no tenían niveles de calidad de vida muy bajos y, según Prieto-Flores

(2008) las personas sin problemas de ansiedad o depresión, muestran cerca de

tres veces más probabilidades de valorar positivamente su bienestar emocional

(como domino de calidad de vida) que quienes padecen esos problemas

(Prieto-Flores et al., 2008).

Como hallazgo secundario se observó que el entrenamiento propuesto

ayuda a mantener e incluso a perder peso corporal (1,3%) disminuyendo

también el porcentaje de grasa corporal (1,8%). posiblemente se deba a la

disminución del miedo a caerse, y, a medida que mejoraban su equilibrio se

veían capaces de realizar actividades cuotidianas físicas de manera informal

que antes no hacían (caminar, subir o bajar escaleras, etc.). como no se

controló este aspecto, no lo podemos asegurar, pero Kempen, et al. (2009)

relacionaron el miedo a caerse con la evitación de realización de actividad

física en personas mayores en la comunidad.

Cabe decir que este protocolo de entrenamiento podría servir como

base al acondicionamiento físico y psicológico en mayores con graves

pronósticos de fragilidad permitiendo con las mejoras obtenidas sobre el miedo





23

a caerse, el equilibrio dinámico y la calidad de vida, la adicción de otras

terapias visando la mejoría de otras cualidades físicas como la fuerza,

capacidad importantísima en la prevención de las caídas (Persch,

Ugrinowitsch, Pereira, & Rodacki, 2009).

LIMITACIONES

El tamaño muestral ha sido una limitación en este estudio, hemos

tenido dificultad en conseguir personas mayores institucionalizadas con

posibilidad de inclusión en el estudio ya que los mayores institucionalizados

cuentan con inúmeros problemas de salud que no cumplían con los criterios de

inclusión.

No se han controlado las actividades físicas de carácter informal extra

protocolo pudiendo ser este factor una variable contaminante de los resultados

obtenidos.

Por las características del estudio no se pudo hacer un doble ciego,

considerando esto una limitación del estudio presentado.

CONCLUSIÓN

Como conclusión de este estudio se puede afirmar que un programa de

entrenamiento propioceptivo basado en ejercicios de cambios de peso y

equilibrio/reequilibrio con la plataforma BBsd puede ser efectivo para reducir el

miedo a caerse, mejorar el equilibrio dinámico y la calidad de vida de personas

mayores institucionalizadas con miedo a caerse.

EL FUTURO

Sería importante como prospectivas futuras la adicción de algunos

ejercicios específicos que pudiera incrementar los valores de fuerza de este

colectivo sin que esto suponga riesgos a sufrir caídas o lesiones.





24

Por sus impactos reducidos y por ser una terapia relativamente reciente

consideramos que el ejercicio vibratorio corporal (wbv – por su sigla en inglés

whole body vibration) podría ser un complemento bastante recomendable a

añadir a este protocolo ya que estudios recientes demostraron que además de

mejorar el equilibrio dinámico en mujeres mayores con Fibromialgia (Gusi, et

al. 2010), mejora los parámetros de fuerza del tren inferior (Kaeding, 2009),

aliado a un bajo riesgo de lesión y la aparición poco frecuente de efectos

secundarios, consideramos que el wbv es una intervención preventiva de

interés para las personas mayores.

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