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La struttura intervento emotivo-relazionale I° parte Laboratorio di Osservazione Diagnosi e Formazione Dipar5mento di Psicologia e Scienze Cogni5ve Università di Trento
La struttura intervento emotivo-relazionale I° parte
Laboratorio di Osservazione Diagnosi e Formazione Dipar5mento di Psicologia e Scienze Cogni5ve
Università di Trento
Disturbo del neurosviluppo su base gene5ca, cara@erizzato da alterazioni nella zona frontale , nell’area del sistema limbico e dell’amigdala e del cervelle@to
Deficit della comunicazione
Compromissione sociale
Comportamen5 ripe55vi e interessi ristreD
Psicopatologia dell’au0smo
Che 5po di intervento?
Interven5 psico-‐educa5vi
Interven5 con la famiglia
Interven5 con gli insegnan5
Come approcciarsi E’ necessario accostarsi ai vari approcci con una mente libera da pregiudizi, con la consapevolezza che nel lavoro di ogni ricercatore ci sono alcune conquiste e verità e ci sono anche degli errori o delle cose ancora non comprese. In ogni approccio è contenuta una verità parziale che aggiunge un pezze@o alla comprensione del grande enigma dell'au5smo.
In par5colare, nel considerare i diversi tra@amen5, bisogna evitare generalizzazioni pericolose e verità pari alla fede. Ogni 5po di tra@amento può funzionare con successo per uno degli aspeD deficitari in un sogge@o ma può non essere opera5vo su altre disfunzionalità presen5.
Modelli evolu0vi Modelli comportamentali
• Seguire pa@ern e sequenze di apprendimen5 in rapporto all’età mentale del sogge@o
• Determinate abilità evolu5ve sono requisito indispensabile per gli apprendimen5 della fase successiva
• DIR-‐ FLOOR TIME (GREENSPAN) • DENVER MODEL (ROGERS) • TEACCH
• Incoraggiare l’ apprendimento di comportamen5 e abilità adaDve
• Proporre curricula indipenden5 dalle tappe di sviluppo normale
• ABA (LOOVAS) • PARENT TRAINING • TEACCH
Elemen0 di confronto tra i tra8amen0
DIRETTIVI INTERATTIVI
Elemen5 di confronto tra i tra@amen5
Intera@vo
La decisione dei contenu0 e dei modi delle a@vità è totalmente dell'operatore che dirige il lavoro, senza indulgere a richieste o interessi della persona con cui lavora, tranne che ricerca di ricompense che possano funzionare da rinforzo.
• Considera importante l'a8enzione verso gli interessi del bambino, le a@vità pur essendo u0li per lo sviluppo e l'apprendimento, usano ogge@ o compiono azioni che vengono scelte dal bambino.
• Maggiore generalizzazione e maggiore mantenimento
Dire@vo
Treatment and Educa5on of Au5s5c and Related Communica5on-‐Handicapped Children
Il metodo TEACCH
È Incluso nell’area dei tra@amen5 comportamentali in quanto esplicitamente si richiama alla teoria cogni5vo-‐comportamentale; è importante però considerare che mol5 spun5 forni5 da questo programma sono ormai patrimonio comune del tra@amento dei bambini con ASD
Conce@o di "presa in carico globale", nella quale, dopo la diagnosi, segue un programma educa5vo personalizzato, finalizzato al raggiungimento della massima autonomia ed integrazione possibile, che può giungere fino all’inserimento lavora0vo in ambien0 di lavoro normali, con mansioni ada@e alle capacità delle persone. In tu@o questo i genitori di persone con disturbi dello spe@ro au5s5co giocano un ruolo di primo piano, al punto che Schopler per primo li definì dei co-‐terapeu*.
ada@amento dell’ambiente
situazioni stru@urate di apprendimento
strategie individualizzate
Tre principi fondamentali del programma TEACCH
l’organizzazione fisica
i fotogrammi
i sistemi di lavoro
l’organizzazione dei compi5
Il programma prende in considerazione qua@ro componen5 per l’apprendimento stru@urato
Alcuni principi del metodo TEACCH Numero 1: Per insegnare nuove abilità bisogna adeguare l’ambiente alle difficoltà dell’individuo.
La collaborazione tra genitori e professionis0 è condizione indispensabile per il tra8amento a tu8e le età
In età prescolare con i pediatri e i logopedis5. In età scolare con gli insegnan5 e i dirigen5 scolas5ci; in età adolescenziale e adulta con le aziende a@raverso la mediazione di educatori esper5 capaci di trovare il lavoro ada@o e di favorire l’acquisizione delle necessarie competenze.
Alcuni principi del metodo TEACCH
Perché l’intervento sia efficace bisogna porre grande enfasi sui pun0 di forza del bambino e iniziare da ques5 per porsi obieDvi realis5ci e raggiungibili. I pun5 di debolezza vanno riconosciu5 e acce@a5
Importanza della diagnosi funzionale
Alcuni principi del metodo TEACCH
La cornice teorica entro la quale la prassi educa0va del TEACCH si muove è quella cogni0vo-‐comportamentale.
In questo ambito i comportamen5 problema vengono interpreta5 con la metafora dell’iceberg e una delle aree più importan5 di insegnamento è un curriculum comunica5vo, in quanto l’osservazione ha evidenziato che l’incapacità a comunicare e i comportamen5 intollerabili sono in5mamente connessi. Dando al bambino strumen5 efficaci per comunicare, i comportamen5 problema diminuiscono
Alcuni principi del metodo TEACCH
Analizzare sempre quello che è dietro il comportamento
La metafora dell’iceberg
} Il comportamento visibile è l’aggressività. Il bambino dà spintoni, picchia, sputa, morde, lancia oggeD per aria.
} Quali sono i deficit so@ostan5 che favoriscono l’aggressività?
} Il bambino ha carenza di rece@ori sociali, cioè non avverte il fa@o che gli altri disapprovano questo comportamento e che questo comportamento avrà
La metafora dell’iceberg
Non ha la consapevolezza né dei propri sen5men5 né di quelli degli altri, ha delle percezioni sensoriali alterate, prova frustrazione in quanto non riesce a comunicare e l’aggressività diventa il suo modo di comunicare. Dare al bambino dei mezzi alterna5vi e acce@abili per comunicare
Diagnosi funzionale e valutazione delle singole aree dello sviluppo
importanza di una valutazione precisa delle diverse aree di sviluppo. Per questo sono state messe a punto alcune scale di valutazione specifiche per le persone affe@e da au5smo che sono:
§ Scala per la valutazione della gravità dei sintomi specifici dell’au5smo (CARS) § Profilo Psicoeduca5vo (PEP-‐3) § Profilo di valutazione per la transizione al lavoro (TTAP).
Alcuni principi del metodo TEACCH
Insegnamento stru8urato in modi diversi e molto con suppor0 visivi.
Spazio la stru@urazione dell’ambiente aiuta il bambino a calmarsi e ad apprendere. La mente del bambino au5s5co è cao5ca e l’ambiente ordinato e stru@urato deve aiutarlo a me@ere ordine, così come una protesi aiuta a supplire alla mancanza di una stru@ura anatomica.
Alcuni principi del metodo TEACCH
DENVER MODEL
• E’ un modello di presa in carico globale per bambini con ASD in età prescolare.
• E’ stato promosso agli inizi degli anni 80 da Sally Rogers
UNIVERSITA’ DEL COLORADO-‐ HEALTH SCIECES CENTER
Convinzioni alla base del metodo
• Le famiglie devono essere a capo del tra@amento-‐ l’intervento è individualizzato
• I bambini con au5smo possono apprendere con successo
• Il tra@amento deve focalizzarsi sulla disabilità sociale • I bambini sono membri della famiglia e della comunità e devono avere un ruolo in famiglia e in comunità
• Collaborazione interdisciplinare per affrontare il problema
Convinzioni alla base del metodo • I bambini con au5smo sono in grado di diventare comunicatori intenzionali e simbolici e la maggior parte di loro è in grado di sviluppare il linguaggio se vengono aDva5 interven5 precoci ed adaD
• Il tra@amento globale ed integrato deve estrapolare da tu@e le esperienze disponibili sul campo
• Il gioco è il mezzo più potente di apprendimento cogni5vo e sociale
• Fornire più di 20 ore seDmanali di interven5 finalizza5
Pun5 base del tra@amento
• Inserimento del bambino in interazioni sociali coordinate e interaDve per la maggior parte del tempo in modo da poter stabilire sia l’imitazione che la comunicazione simbolica e interpersonale in modo da far avvenire la trasmissione di esperienze sociali
• Insegnamento intensivo per colmare i deficit di apprendimento che derivano dalla incapacità ad accedere al mondo della socializzazione
Aree di intervento
• Imitazione • Sviluppo della consapevolezza delle interazioni sociali e della reciprocità
• Sistema di comunicazione simbolica • Rendere le interazioni sociali comprensibili e stabili come il mondo degli oggeD
• Ambien5 stru@ura5 che forniscono una regolazione esterna
• Strategie educa5ve di 5po cogni5vo comportamentale
Intervento di supporto emo0vo-‐relazionale il metodo SEAI
• Scopo è la promozione di un livello di intersoggeDvità nella diade che sia capace di fornire al bambino il 5po di esperienza relazionale di cui ha bisogno al fine di raggiungere le tappe di sviluppo nonostante i deficit neurobiologici che so@endono la patologia.
• L’intervento pertanto si propone non tanto la riduzione dei sintomi del bambino o la promozione di comportamen5 più adegua5 ma consen5re ai bambini con sviluppo a5pico la possibilità di stabilire rappor5 empa5ci con il genitore e acquisire le abilità primarie di comunicazione significa5va.
• Il focus dell'intervento è, comunque, sempre bidirezionale: da una parte è rivolto ad aDvare l'interazione e dall'altro è rivolto alla acquisizione di specifiche competenze funzionali per quello specifico bambino.
Intervento di supporto emo0vo-‐relazionale il metodo SEAI
Deficit neurologico
Difficoltà di espressione emotiva e di intersoggettività
che conducono a non soddisfare il bisogno di
relazione
Meccanismi di difesa messi in atto come modalità per
gestire l’ansia
Comportamenti anomali nel
bambino
Alterazioni nella relazione con i
caregivers
Circuito Deficit-‐ Alterazioni della Relazione-‐ Comportamen0 Anomali
Ro8ura del circuito Deficit-‐ Alterazione della Relazione-‐ Comportamen0 Anomali
Incremento di alcune funzioni
di base RIDUCE
I comportamenti anomali del bambino
nell’espressione emotiva
MODIFICA i meccanismi di difesa per
la riduzione dell’ansia
Favorisce il CONTROLLO
di comportamenti bizzarri e strani
Contribuisce a DIMINUIRE i deficit nella
relazione
Aumentare la reciprocità
attraverso il supporto emotivo e
l’attivazione dell’intersoggettività
Trattamento
A. alterazione dell’intersogge@vità
B. alterazioni nell’interazione
C. alterazioni nella cognizione
Catena di compromissioni
3-‐ INDIVIDUALIZZAZIONE In ogni intervento bisogna ricercare le strategie e le tecniche più idonee per superare le difficoltà che manifesta il singolo sogge@o 4-‐ INTERVENTO Deve impedire l’instaurarsi di comportamen5 e di difese secondarie; non è possibile risolvere i deficit ma è possibile ges5re e risolvere tuD i danni collaterali
1-‐ DEFINIZIONE Il sogge@o con ASD è una persona con delle difficoltà sostanziali nel campo del condividere, comunicare e nell'espressione di interessi ed aDvità 2-‐ OSSERVAZIONE FUNZIONALE Per individuare che 5po di disfunzionalità, disturbo o ritardo abbia impedito al bambino di procedere normalmente nello sviluppo
Presupposti teorici
Modalità di intervento
Psicoterapeutico • Supervisione dell’intervento, • Sostegno alla famiglia con rielaborazione del vissuto, • Elaborazione degli aspetti emotivo-relazionali attivati
nel soggetto, nella famiglia, nei tecnici, negli educatori.
Riabilitativo A- Interazione genitore-bambino: attivazione dell’intersoggettività e di una modalità relazionale adeguata B- Funzioni di base: recupero di funzionalità deficitarie.
Educativo Generalizzazione alla vita quotidiana delle competenze acquisite nei setting riabilitativi. Attiva tutti gli aspetti della quotidianità (intenzionalità, scelta, espressione emotiva, contatto sociale, autonomia) che attivate e riabilitate in contesti specifici vengono poi estese alle condotte di vita.
Alla base di ogni intervento
Reciprocità: partire dal comportamento del bambino per costruire degli scambi basati sull’alternanza di turno. Intenzionalità: dare al comportamento del bambino un valore comunicativo per fargli sperimentare che le sue azioni influenzano il comportamento altrui.
L'intenzionalità è la premessa dell’attenzione condivisa che insieme alla reciprocità costituisce un'importante acquisizione ai fini dello sviluppo del linguaggio e della comunicazione.
Nessuno specifico tra@amento è risultato come uno standard valido per tuD I bambini con ASD, ma mol5 metodi hanno dimostrato di essere efficaci con alcuni bambini. (Stahmer 2007; NIH report)
Sviluppare e verificare precocemente interven5 psico-‐educa0vi, che riducano la patologia e le sue implicazioni secondarie . (Dawson, 2008; Mundy et al 2009)
Come intervenire?
E’ stata evidenziata con forza la validità degli interven5 educa0vi inizia5 precocemente e che durino dalle 20 alle 40 ore seDmanali (Rogers et al., 2010; Muratori et al, 2012)
R I C E R C H E E F F I C A C I A
Indicazioni per il tra8amento
Intervento precoce per perme@ere al bambino di sperimentare esperienze che lo aiu5no ad aDvare i processi mentali che dipendono dall’interazione e per elaborare le esperienze sociali
Intervento per sviluppare la relazione che coinvolga in primo luogo gli adul5 di riferimento per il bambino
Intervento per l’ acquisizione di competenze specifiche sia per il bambino che per l’adulto in una cornice generale rivolta alla aDvazione dell’intersogge5vità e della reciprocità
Interven0 in rete
Bambino
Famiglia
Scuola
Servizi Sociali
Servizi Sanitari
Essendo tan0 i nuclei di (dis) funzionamento coinvol0 e data la pervasività del disturbo, il tra8amento deve necessariamente essere mul0modale, integrato, radicato nella comunità e coinvolgere diverse figure e competenze
Riabilitazione
Interven0 psico-‐educa0vi
Educazione e dida@ca
Un modello di tra8amento in rete
Individuo
Reciprocità Intenzionalità
IntersoggeDvità
Acquisizione di competenze [AC,
imitazione, gioco]
Famiglia
Ampliare l’interazione
Modificare la rappresentazione
Ambiente
Ambien5 educa5vi: ampliare
l’interazione
Modalità per insegnare
competenze e contenu5
