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La terapia farmacologica nel paziente in doppia diagnosi
Michele Sanza
Regione Emilia RomagnaServizio Salute Mentale DipendenzePatologiche e Salute nelle Carceri
Corso di Formazione Esordi
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NICE Guideline n° 120
• ASSESSMENT AND MANAGEMENT IN ADULTS AND YOUNG PEOPLE
• National Collaborating Centre forMental Health
• commissioned by the National Institute for Health & ClinicalExcellence
• published by• The British Psychological Society
and The Royal College ofPsychiatrists 2011
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La linea guida esamina:
1. Le modificazioni del trattamento farmacologico delle psicosi in conseguenza del concomitante abuso di sostanze e dei trattamenti specifici erogati (ad esempio Buprenorfina,. Metadone, Disulfiram);
2. Le modificazioni del trattamento farmacologico o biologico dell’abuso di sostanze in relazione ad una coesistente psicosi ed al relativo trattamento farmacologico (antipsicotici, litio, etc.);
3. La gestione delle interazioni farmacologiche e gli effetti collaterali dei diversi interventi farmacologici sovrapposti.
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Green et a, 2008, reviewnarrativa della letteratura
• La maggiore evidenza – non da RCT ‐ trovata dagli autori è la superioritàdella clozapina nel ridurre l’abuso di sostanze nei confronti degli altri antipsicotici;
• In particolare quetiapina e aripiprazolo sarebbero meno efficaci, mentre i risultati sarebbero incerti per olanzapina e risperidone;
• A riguardo del trattamento dell’abuso di alcool in persone con schizofrenia considerano utile l’uso di naltrexone e disulfiram, mentre non vi sarebbero elementi per l’acamprosato;
• Deboli evidenze, derivate da case report, indicano l’utilità dell’acido valpropico nel trattamento della DD schizofrenia e abuso di alcool.
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• Comunque Green and coll. concludono che:
• “ nonostante diversi “rapporti suggestivi”, la questione del se, e in quale misura, i farmaci antipsicotici e i farmaci per il trattamento delle dipendenze riducano il consumo di sostanze tra i pazienti con diagnosi di schizofrenia e concomitanti fenomeni di abuso, non ha ancora risposte.
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Hjorthoj and colleagues (2009)
• È una review sistematica sul trattamento dell’abuso di cannabis in persone con diagnosi appartenenti allo spettro della schizofrenia;
• Gli autori suggeriscono, in base a studi non RCT, che i farmaci più efficaci sono la clozapina e la quetiapina.
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Mills and coll. (2009)
• In Australia una commissione governativa ha sviluppato delle LG per la DD.
• Per le persone affette da Psicosi, gli autori trovano alcune evidenze che la clozapina possa essere efficace, sebbene la superiorità degli antipsicotici di II generazione sulla I non sia del tutto chiara;
• Suggeriscono che il trattamento farmacologico è più efficace dell’intervento psicosociale, in quanto i sintomi negativi di per sé possono ostacolare qualunque intervento sul piano psicologico e sociale;
• Inoltre questa popolazione di pazienti può avere una maggiore tolleranza verso i trattamenti farmacologici;
• Mills and colleagues (2009) concludono che i trattamenti efficaci per le psicosi in genere lo sono anche per la DD.
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San and collegues, 2007
• E’ una review sistematica del trattamento con antipsicotici della DD (schizofrenia e abuso di sostanze);
• Gli autori hanno identificato tre RCT che confrontano l’olanzapina con l’aloperidolo, e altre evidenze non derivanti da RCT;
• Concludono che vi sono evidenze preliminari che l’olanzapina sia più efficace nel ridurre il craving e che la clozapina abbia un effetto simile;
• Concludono inoltre che gli antipsicotici di prima generazione non sono appropriati per il trattamento di questa popolazione per via degli effetti extrapiramidali.
• Gli autori puntualizzano i limiti degli studi: – Campioni piccoli, periodi di foolow up brevi, alti tassi di drop out e pochi RCT.
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Smelson and colleagues (2008)
• Review sul trattamento con farmaci indicati per la schizofrenia in persone con abuso di sostanze;
• Concludono che ci sono poche evidenze per suggerire dei trattamenti specifici e perciò al momento devono essere i clinici a definire il trattamento ottimale basandosi su parametri di efficacia e di minori effetti collaterali;
• Comunque hanno evidenziato che le migliori evidenze, sebbene nonconsistenti, supportano: clozapina, olanzapina e risperidone;
• Affermano che la non aderenza è la maggiore minaccia al trattamento efficace piuttosto che l’efficacia farmacologica in sé, e quindi auspicano la diffusione delle forme depot.
• Trovano infine alcune evidenze per l’uso di disulfuram e naltrexone.
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Tiet and Mausbach (2007)
• Una review sistematica sul trattamento farmacologico di persone con psicosi (schizofrenia e disturbo bipolare) e abuso di sostanze.
• Gli autori concludono che i trattamenti efficaci per le psicosi lo sono anche per la DD e viceversa che i trattamenti efficaci per l’abuso di sostanze lo sono anche in presenza di una condizione psicotica.
• Non ritrovano nessuna evidenza per l’uso di dosi superiori a quelle standard.
The Treatment Improvement Protocol
• I TIP sono stati pubblicati dal Center forSubstance Abuse Treatment che fa riferimento a SAMSHA. Sono basati su review sistematiche e review di meta analisi integrate con il consenso di un panel di esperti.
• Il TIP 42 riguarda il trattamento dell’abuso di sostanze in persone che presentano altre condizioni comorbide;
• Il TIP 43 riguarda il trattamento farmacologico della dipendenza da oppiodi;
• Il TIP 45 riguarda la disintossicazione e il trattamento dell’abuso di sostanze.
• Le metodologie per raccogliere le evidenze non sono state descritte ma le Linee Guida sono state condotte da esperti.
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TIP series 42 (Center for Substance AbuseTreatment, 2005a)
• Non focalizza specifici trattamenti farmacologici ma tratta in generale la gestione e il trattamento clinico delle comorbilità con l’abuso di sostanze.
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TIP series 43
• Riguarda la dipendenza da oppioidi, raccomanda la stabilizzazione dei sintomi di addiction con il metadone e l’uso di antipsicotici di seconda generazione per il trattamento in prima o seconda battuta.
• Il razionale di questa raccomandazione è fondata sulla supposizione di minori effetti collaterali e un maggiore efficacia dei nuovi antipsicotici in confronto ad altri trattamenti.
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TIP series 45 (Center for Substance AbuseTreatment, 2006)
• Riguarda i principi per la disintossicazione;
• Raccomanda di evitare la brusca sospensione dei trattamenti in corso per il rischio di sintomi astinenziali e / o episodi di tipi psichiatrico;
• Raccomanda il mantenimento dei trattamenti in corso, a meno che la persona non stia abusando dei farmaci o siano presenti sintomi psichiatrici causati dal trattamento farmacologico;
• Raccomanda l’suo delle BDZ a dosi decrescenti nella fase della disintossicazione da alcool.
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• Gli autori puntualizzano l’importanza di bilanciare i rischi e i benefici dei trattamenti per le persone con disturbi mentali ed abuso di sostanze;
• Questo principio include la tensione verso l’effetto di alcuni farmaci di inficiare i meccanismi cognitivi e appiattire l’affettività. Questi effetti possono confliggere con l’obiettivo di favorire scelte consapevoli sull’obiettivo di di raggiungere una condizione di astinenza;
• Comunque i disturbi mentali non trattati possono precipitare ricadute nell’abuso soprattutto da parte di individui inclini all’uso pseudo terapeutico delle sostanze;
• Il relazione ai disturbi psicotici il TIP 45 on fornisce specifiche raccomandazioni.
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Wobrock and Soyka (2008)
• Gli autori hanno condotto una review sistematica sul trattamento farmacologico di pazienti con schizofrenia e coesistente abuso di sostanze.
• A riguardo dei trattamento con antipsicotici di I generazione riportano che la maggioranza degli studi è concorde nel ritenerli di minore efficacia.
• Trovano qualche evidenza che il flupentixolo migliori gli esiti nell’abuso di alcool o cocaina
• Pur avendo trovato poche evidenze di qualità, gli autori concludono che gli antipsicotici di seconda generazione, in particolare aripripazolo, clozapina, olanzapina, quetiapina e risperidone possano essere più efficaci dei vecchi antipsicotici nel ridurre la sintomatologia psicotica e il craving.
• Hanno trovato qualche evidenza a riguardo dell’uso del naltrexone nel conrollo dell’abuso etilico.
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Tabella degli RCT più recenti.
Brown and Coll. (2009)
• RCT DB della durata di 12 settimane confronta naltrexone + CBT verso il placebo in persone affette da Disturbo Bipolare in fase depressiva o mista in comorbidità con l’abuso di alcool;
• Tutti i partecipanti continuavano ad assumere il proprio trattamento abituale nel corso dello studio;
• Gli autori riportano che sebbene la diminuzione del consumo di alcool fosse numericamente maggiore nel gruppo sperimentale, non sono state trovate differenze significative tra i due gruppi sugli indicatori di esito primari (percentuale dei giorni in cui avessero bevuto).
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Kemp and colleagues (2009)
• RCT DB che confronta litio in monoterapia verso l’associazione litio + valproato in persone con disturbo bipolare a cicli rapidi in comorbidità con abuso di sostanze;
• Dei 149 partecipanti arruolati in fase di acuzie, 31 sono stati randomizzati in fase di mantenimento;
• Gli autori riportano che non vi è nessun vantaggio statisticamente significativo nell’uso dell’associazione nei confronti della monoterapia in termini di esiti primari (intervallo libero prima di una ricaduta).
Nejtek and colleagues (2008)
• 20‐week, double‐blind RCT
• Confronta Risperidone con Quetiapina in persone con Disturbo Bipolare I o II e comorbide per dipendenza da psico stimolanti;
• Dei 96 partecipanti 80 hanno preso parte al follow up;
• I risultati suggeriscono una lieve differenza rispetto agli esiti di craving, abuso di sostanze, oscillazioni dell’umore.
Riassunto delle evidenze derivanti dagli ultimi RCT
• L’associazione di litio e valproato o il trattamento con naltrexone non riducono le ricadute in persone affette da DB e abuso di alcool;
• Le evidenze scaturite da un unico trial suggeriscono una debole differenza tra Quetiapina e Risperidone, ma la mancanza di controlli trattati con placebo impedisce di stabilire l’efficacia di questi due approcci.
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Van Nimwegen and colleagues’ (2008)
• Trial 6‐week double‐blind RCT
• Confronta olanzapina con risperidone in persone affette da schizofrenia, disturbo schizoaffettivo o disturbo schizofreniforme con abuso di cannabis.
• I partecipanti erano un sottogruppo di 41 soggetti di un gruppo di 138 utilizzatori dei servizi di salute mentale di età compresa tra i 18 e i 34 anni;
• Gli autori riportano che non vi è stata nessuna differenza significativa in termini di abuso di cannabis e / o fenomenologia del craving.
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Raccomandazioni
• 8.4.1.1 Prima di iniziare il trattamento di persone adulte o giovani adulte con psicosi e abuso di sostanze rivedere:
– La diagnosi di psicosi e di abuso di sostanze, soprattutto se ciascuna diagnosi fosse stata fatta durante un trattamento emergenziale o in strutture per crisi.
– L’efficacia dei trattamenti attuali e precedenti e la loro accettabilità;
– Interrompere trattamenti inefficaci.
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• 8.4.1.2 Assicurare che persone adulte o giovani adulte con psicosi e abuso di sostanze ricevano trattamenti evidence based per entrambe le condizioni;
• 8.4.1.3 Per il trattamento delle Psicosi (Disturbo Bipolare e Schizofrenia) fare riferimento alle rispettive LG NICE. – Usare gli antipsicotici in accordo con questa LG in quanto non vi
è alcuna evidenza di un diverso beneficio per le diverse molecole per il trattamento delle persone adulte o giovani adulte con psicosi e abuso di sostanze
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• 8.4.1.6 Usare antipsicotici depot o formulazioni long acting in accordo con le indicazioni della LG sulla schizofrenia per la gestione della non aderenza al trattamento e non come trattamento specifico per le persone adulte o giovani adulte con psicosi e abuso di sostanze.
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• 8.4.1.7 Quando si prescrivono farmaci per le persone adulte o giovani adulte con psicosi e abuso di sostanze:
– Considerare il grado e il tipo di abuso di sostanze, specialmente alcool, dal momento che questo può alterare il metabolismo dei farmaci, diminuirne l’effetto, ed aumentare il rischio di effetti collaterali;
– avvertire le persone a riguardo delle potenziali interazioni tra sostanze d’abuso e farmaci;
– affrontare i problemi e i potenziali pericoli nell’usare alcool e altre farmaci non prescritti per contrastare gli effetti o gli effetti collaterali dei farmaci prescritti.
