Le présent document constitue la notice d’information prévue à l’article L. 221-6 du Code de la
Mutualité, du contrat collectif « Accord de Branche de la Production Agricole du Puy de Dôme »
souscrit par votre entreprise, Le Soucripteur, auprès de Mutualia Territoires Solidaires, ci-après
appelée La Mutuelle ou Mutualia.
Elle définit les garanties prévues par ce contrat, leurs modalités d’entrée en vigueur, les formalités à
accomplir en cas de réalisation du risque et précise notamment le contenu des clauses édictant des
nullités, des déchéances ou des exclusions ou limitations de garanties, ainsi que les délais de
prescription.
Votre entreprise est tenue de vous remettre cette notice, ainsi que les statuts et, le cas échéant, le
règlement intérieur de la Mutuelle.
En cas de modification de la présente notice, votre entreprise est également tenu de vous informer
en vous remettant l’additif établi à cet effet par La Mutuelle.
I. LE BENEFICE DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTE .............................................................................. 1
A. Quel est l’objet du contrat souscrit par votre employeur ? ...................................................... 1
B. Qui peut bénéficier de la garantie frais de santé ? .................................................................... 1
C. Quelles sont les modalités d’affiliation ? ................................................................................... 3
D. Que faire en cas de modification de votre situation ? ............................................................... 3
II. PRISE D’EFFET, SUSPENSION, MAINTIEN ET TERME DES GARANTIES ............................................. 4
A. Quand les garanties prennent-elles effet ? ............................................................................... 4
B. Quand les garanties sont-elles suspendues ? ............................................................................ 4
C. Quand les garanties sont-elles maintenues ? ............................................................................ 5
D. Quand les garanties prennent-elles fin ? ................................................................................... 8
III. VOS GARANTIES ET PRESTATIONS ............................................................................................... 9
A. Dispositif Contrat responsable .................................................................................................... 9
B. Garanties ................................................................................................................................... 10
C. Remboursements: comment faire ? ........................................................................................ 11
IV. DISPOSITIONS GENERALES ........................................................................................................ 13
A. Cotisations ................................................................................................................................. 13
B. Prescription ............................................................................................................................... 14
C. Subrogation ............................................................................................................................... 15
D. Contrôle médical ....................................................................................................................... 15
E. Expertise médicale .................................................................................................................... 15
F. Fausse déclaration ..................................................................................................................... 16
G. Lutte anti-blanchiment .............................................................................................................. 16
H. Réclamations ............................................................................................................................. 16
I. Médiation des litiges de la consommation ............................................................................... 16
J. Autorité de Contrôle.................................................................................................................. 17
K. Loi Informatique et Libertés ...................................................................................................... 17
V. ANNEXES ........................................................................................................................................ 18
A. Annexe A : Ayants droit ........................................................................................................... 18
B. Annexe B : Garanties ................................................................................................................ 20
C. Annexe C : Conditions d’utilisation, limitation et exclusions de garanties .............................. 23
VI. GLOSSAIRE ................................................................................................................................. 26
Le contrat collectif « Accord de branche de la Production Agricole du Puy de Dôme » souscrit par
votre entreprise a pour objet de compléter le remboursement des frais de santé effectué par un
régime obligatoire d’assurance maladie, en répondant aux exigences du panier de soins dit
« minimal » prévu par l’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, transposé par la
loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi notamment à l’article L. 911-7 du code de la
sécurité sociale et précisé par le décret n° 2014-1025 du 8 septembre 2014 dit « décret ANI » et, à ce
titre, au nouveau cahier des charges des contrats responsables, édicté aux articles L.871-1 et R. 871-
1 et suivant du Code de la sécurité sociale tels qu’issus des modifications introduites par l’article 56
de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et le décret n°2014-1374 du 18 novembre
2014.
Ainsi, le contrat collectif « Accord de branche de la Production Agricole du Puy de Dôme » qu’a
souscrit votre entreprise est à la fois « solidaire et responsable », « ANI compatible » et en
conformité avec l’accord frais de santé de votre convention collective institué au niveau
départemental. Il est régi par le Code de la Mutualité.
Les garanties « frais de santé » du régime obligatoire du Contrat collectif « Accord de branche de la
Production Agricole du Puy de Dôme » souscrit par votre employeur vous sont accordées, sans délai
de carence, sous réserve de répondre aux conditions cumulatives suivantes :
être affilié au régime général, à la Mutualité Sociale Agricole, au régime local Alsace-Moselle
de la Sécurité sociale ou un autre régime obligatoire ;
appartenir à la catégorie de salariés relevant de la Convention collective nationale de retraite
du 24 mars 1971 (non affiliés à l’AGIRC) ayant au moins trois mois d’ancienneté continue
dans l’entreprise ou l’exploitation agricole et relevant du champ d’application du présent
accord.
Ainsi affilié au contrat, vous acquérez la qualité d’ « Adhérent » ou de « Membre Participant » de La
Mutuelle.
L’ensemble des salariés présents à la date de prise d’effet du Contrat souscrit par votre employeur,
ainsi que ceux embauchés postérieurement sont affiliés, de manière obligatoire, sous réserve des cas
de dispenses applicables.
Peuvent être bénéficiaires des mêmes garanties, sous réserve de l’accomplissement des formalités
d’affiliation et du paiement des cotisations correspondantes, vos ayants droit tels que définis à
l’annexe A de la présente notice.
Des dispenses d’affiliation applicables sont prévues par la réglementation. Les salariés souhaitant en
bénéficier doivent présenter leur demande par écrit à l’employeur.
Ont la possibilité de solliciter une dispense afin de ne pas adhérer au présent régime, les salariés se
trouvant dans l’un des cas ci-dessous :
- les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un
contrat de mission d’une durée au moins égale à 12 mois, à condition de le justifier
par écrit en produisant tous documents attestant d’une couverture individuelle souscrite
pour le même type de garantie ;
- les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat à durée déterminée ou d’un contrat de
mission d’une durée inférieure à 12 mois, même s'ils ne bénéficient pas d'une couverture
individuelle souscrite par ailleurs ;
- les salariés à temps partiel et apprentis dont l’adhésion au système de garanties les
conduirait à s’acquitter d’une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute à
condition de la justifier par écrit en produisant tous documents attestant d’une couverture
individuelle souscrite pour le même type de garanties ;
- les salariés bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une Complémentaire santé visée à l’article
L.863-1 du Code de la Sécurité sociale ou de la CMU-C. La dispense ne peut alors jouer que
jusqu'à la date à laquelle les salariés cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette
aide ;
- les salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du
dispositif ou de l’embauche si elle est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que
jusqu’à échéance du contrat individuel,
- les salariés qui bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture
collective relevant de l’un des dispositifs de garantie frais de santé conforme à un de ceux
visés ci-après (cf. arrêté du 26 mars 2012 modifié) :
Dispositif de protection sociale complémentaire (y compris étranger) présentant un caractère collectif et obligatoire (ainsi la dispense d’adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire.)
Régime local d’Alsace Moselle ; Régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries
électriques et gazières (CAMIEG) ; Mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n° 2007-1373 du 19
septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011 ; Contrats d’assurance de groupe dits « Madelin » ; Régime spécial de sécurité sociale des gens de la mer (ENIM) Caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRSNCF)
- les salariés en contrat à durée déterminée ou en contrat de mission dont la durée de la
couverture collective et obligatoire dont ils bénéficient est inférieure à 3 mois et disposant
par ailleurs d'une couverture santé respectant les règles du contrat responsable.
S’ils ne justifient plus des conditions de dispenses, les bénéficiaires concernés sont alors affiliés
obligatoirement au contrat.
Votre adhésion sur le socle obligatoire se fera de manière automatique si vous êtes en CDI ou en
CDD de plus de 3 mois avec une date de fin de contrat de travail connue. Dans le cas où vous êtes en
CDD de moins de 3 mois, vous devrez remplir un bulletin individuel d'affiliation afin de bénéficier de
la garantie socle obligatoire.
Vous devrez néanmoins compléter un Bulletin Individuel d’Affiliation si vous souhaitez souscrire une
garantie optionnelle et/ou affilier vos ayants-droit. Il devra être adressé à la Mutuelle, visé par votre
employeur, en y joignant toutes les pièces justificatives.
En effet, outre le Bulletin Individuel d’Affiliation, pour bénéficier des prestations, vous devez fournir,
notamment en fonction de votre situation personnelle, les différentes pièces utiles, ainsi qu’un
relevé d’identité bancaire et une photocopie de l’attestation de la carte d’assuré social des
personnes à assurer datant de moins de six mois.
Dès la remise de ces documents, votre Mutuelle vous enverra votre carte d’adhérent sur laquelle
figureront les bénéficiaires inscrits. Cette carte vous permettra de bénéficier du tiers payant pour
vous et le cas échéant, vos ayants droit affiliés.
Vous devez signaler dans les meilleurs délais à votre employeur qui transmettra à La Mutuelle, toute
modification intervenant dans votre situation (fin de cas de dispense d’adhésion, changement de la
situation de famille, changement de régime obligatoire, d’adresse, de coordonnées bancaires,
mariage, naissance etc.).
En tout état de cause, toute modification de votre situation personnelle ou familiale doit être
notifiée dans un délai d’un mois à La Mutuelle.
Vous pouvez également envoyer un e-mail via l’espace adhérent sur www.mutualia.fr ou contacter le
service relation adhérent au 04 76 45 22 45.
En cas de déménagement ou de changement de caisse de Régime Obligatoire (CPAM, MSA,…), vous
devez en informer votre Mutuelle. Vous devez aussi en informer votre caisse qui vous transmettra
une nouvelle attestation.
Veillez également à mettre à jour votre Carte Vitale grâce à l’une des bornes disponibles mises à
disposition par votre Caisse de Régime Obligatoire ou encore dans les pharmacies.
Le service + Mutualia
Mutualia met à votre disposition un espace personnel en ligne, pour consulter
vos remboursements et effectuer toutes vos demandes de type administratif.
Vous y trouverez aussi votre notice, les dernières informations sur votre
mutuelle ainsi qu’un programme de parrainage.
Demandez directement votre accès en ligne sur notre site internet
mutualia.fr, rubrique espace adhérent.
Pour les adhérents, sous réserve du respect des modalités d’affiliation, les garanties entrent en
vigueur :
à la date de prise d’effet du contrat collectif si vous faites partie des salariés présents à
l’effectif du souscripteur et appartenant aux bénéficiaires définis aux conditions particulières
du contrat et que les modalités d’affiliation ont bien été effectuées pour votre compte ;
si vous êtes embauché après la date de prise d’effet du présent contrat, à la date à laquelle
vous faites partie des bénéficiaires définis aux conditions particulières du contrat et que les
modalités d’affiliation ont bien été effectuées pour votre compte ;
à la date à laquelle vous cessez de justifier de la situation qui autorisait une dispense.
L’affiliation de vos éventuels ayants droits s’effectue dans les conditions prévues par l’annexe A de la
présente notice d’information.
En tout état de cause, seuls les frais de santé dont la date de soins est postérieure à la date d’effet du
contrat et au plus tôt à la date de l’affiliation du bénéficiaire peuvent donner lieu à prise en charge à
hauteur des garanties souscrites.
Affiliation à titre facultatif aux garanties optionnelles
L’adhésion prend effet :
A la date d’affiliation au socle de Base lorsque la demande d’adhésion aux garanties
optionnelles est concomitante.
Au 1er jour du mois suivant la date de réception de la demande d’adhésion ou à une date
ultérieure fixée sur celui-ci au 1er jour d’un mois dans les autres cas.
L’adhésion du salarié aux garanties optionnelles entraîne, de manière indissociable, le rattachement
de ses ayants droits bénéficiant du socle de base.
L’adhésion est annuelle et se renouvelle par tacite reconduction au 1er janvier de chaque année.
Les garanties sont suspendues pour les salariés dont le contrat de travail est suspendu, quelle qu’en
soit la cause, et qui ne bénéficient pas, pendant la période de suspension, d’un maintien de salaire,
total ou partiel, ou d’indemnités journalières complémentaires financées au moins en partie par
l’employeur, sauf dispositions dérogatoires prévues à la convention de gestion du régime. Durant
cette suspension aucune cotisation n’est due en ce qui concerne le salarié ou ses éventuels ayants
droit, dont les garanties sont suspendues. La période de suspension intervient de plein droit à la date
de suspension du contrat de travail et s’achève à la reprise effective du travail par le salarié, sous
réserve que la Mutuelle en soit informée dans un délai de 15 jours suivants cette reprise. A défaut, la
période suspension des garanties prend fin à la date à laquelle la Mutuelle est informée de la reprise
effective du travail du salarié.
Les soins survenus pendant la période de suspension des garanties ne donnent lieu à aucune
prise en charge au titre du présent contrat. Seuls les soins prescrits antérieurement à la date
de début de la suspension sont remboursés pendant la période de suspension.
Cas particuliers :
L’adhésion des salariés - y compris s’il y a lieu l’adhésion de leurs ayants droit - à la couverture frais
de santé est maintenue obligatoirement pendant les trois premiers mois de la suspension du
contrat sans versement de cotisation pour un des cas de congés prévus par les dispositions légales
ne donnant pas lieu à maintien en toute ou partie de salaire par l’employeur, notamment pour l’un
des congés suivants :
Le congé sans solde,
Le congé sabbatique,
Le congé parental d’éducation à plein temps,
Le congé pour création d’entreprise,
Le congé de solidarité internationale,
Le congé de solidarité familiale,
Le congé de formation,
Le congé d’enseignement ou de recherche.
Après cette période, les dits salariés peuvent, pendant la période de suspension restant à courir,
demander à l’organisme assureur dont ils relèvent à titre individuel à continuer de bénéficier de la
garantie complémentaire santé sous réserve qu’ils s’acquittent seuls de l’intégralité de la cotisation
au titre du contrat collectif concerné, sans pouvoir prétendre à une participation de l’employeur.
Les garanties sont maintenues sans versement de cotisation pour tout mois complet civil d’absence
au profit des salariés - y compris s’il y a lieu l’adhésion de leurs ayants droit - dont le contrat de
travail est suspendu pendant la période au titre de laquelle ils bénéficient soit d’un maintien de
salaire total ou partiel, soit d’indemnités journalières complémentaires financées au moins pour
partie par l’employeur ou pour son compte par l’intermédiaire d’un tiers. Si l’absence est inférieure à
un mois, la cotisation forfaitaire pour la garantie complémentaire frais de santé est due
intégralement.
Conditions et bénéficiaires
Les anciens salariés bénéficient du maintien à titre gratuit de garanties en cas de cessation de leur
contrat de travail, non consécutive à une faute lourde, ouvrant droit à prise en charge par le régime
d'assurance chômage
Le bénéfice du maintien de la garantie est subordonné à la condition que les droits à remboursement
complémentaires aient été ouverts avant la date de cessation du contrat de travail.
Il est applicable dans les mêmes conditions aux ayants droit de l’ancien salarié qui
bénéficient effectivement de la garantie à la date de la cessation du contrat de travail.
Les anciens salariés éligibles au dispositif de portabilité et, le cas échéant, leurs ayants droit
bénéficient des garanties du présent contrat dans les mêmes conditions que les salariés actifs du
souscripteur. En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties
des anciens salariés et, le cas échéant, de leurs ayants droit, bénéficiant du dispositif de portabilité
seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions.
Prise d’effet et durée
Le maintien de la garantie est applicable à compter de la date de cessation du contrat de travail et
pendant une durée égale à la période d'indemnisation du chômage, dans la limite de la durée du
dernier contrat de travail ou, le cas échéant, des derniers contrats de travail lorsqu'ils sont
consécutifs chez le même employeur.
Cette durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre supérieur, sans pouvoir
excéder douze mois.
Cessation
Le maintien de garantie cesse :
à l’issue de la durée mentionnée au point « Prise d’effet et durée » ci-dessus
en cas de résiliation pour quelque motif que ce soit du présent contrat
lorsque l’ancien salarié ne remplit plus les conditions fixées à l’article L. 911-8 du Code de la
sécurité sociale.
Obligation d’information du souscripteur
A l’égard de l’ancien salarié
Le souscripteur signale le maintien des garanties dans le certificat de travail des anciens salariés.
Le souscripteur s’engage aussi à remettre à l’ancien salarié, l’exemplaire du bulletin « Spécial
Portabilité » que La Mutuelle lui a fourni après avoir rempli la partie le concernant, au plus tard 5
jours après la rupture du contrat de travail.
En cas de modification de leurs droits et obligations intervenues postérieurement à la cessation de
leur contrat de travail, le souscripteur s’engage à remettre aux anciens salariés la notice
d’information fournie par la Mutuelle relative à ces modifications. La preuve de la remise de cette
notice incombe au souscripteur.
Le souscripteur informe également les anciens salariés de la résiliation du présent contrat en
indiquant les conséquences que cela peut avoir sur leur maintien de garanties.
A l’égard de la Mutuelle
En application de l’article L. 911-8 du Code de la sécurité sociale, le souscripteur informe la mutuelle
dans un délai de 5 jours de la cessation du contrat de travail des anciens salariés bénéficiaires de ce
dispositif de portabilité.
Obligation d’information à la charge de l’ancien salarié
En application de l’article L. 911-8 du Code de la Sécurité Sociale, l’ancien salarié justifie
auprès de la Mutuelle, à l’ouverture et au cours de la période de maintien des garanties, qu’il remplit
les conditions pour bénéficier du dispositif de portabilité.
Ainsi, l’ancien salarié envoie à la Mutuelle le bulletin « Portabilité » que le souscripteur lui a remis,
dûment rempli et accompagné de l’ensemble des pièces demandées.
Par la suite, l’ancien salarié devra produire mensuellement à la Mutuelle un justificatif de sa prise en
charge par le régime de l’assurance chômage. Ce justificatif peut également être demandé à tout
moment par la Mutuelle.
A défaut de production de ce justificatif, l’ancien salarié ne pourra bénéficier du règlement des
prestations.
En outre, l’ancien salarié informe la Mutuelle de toute modification concernant :
la fin de sa prise en charge par l’assurance chômage
sa reprise d’activité professionnelle
ses coordonnées
sa situation familiale ou celle de ses ayants droit.
Peuvent, dans les cas visés ci-après, demander un maintien de garantie auprès de la mutuelle sans
condition de période probatoire, ni d’examen ou de questionnaire médicaux :
- Les anciens salariés, bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite
ou, s’ils sont privés d’emploi, d’un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve
que les intéressés en fassent la demande dans les six mois qui suivent la rupture de leur contrat de
travail ou, le cas échéant, dans les six mois suivant l’expiration de la période durant laquelle ils
bénéficient à titre temporaire du maintien de ces garanties au titre de la portabilité prévue par
l’article L.911-8 du code de la Sécurité sociale.
La Mutuelle adresse la proposition de maintien de la couverture à ces anciens salariés au plus tard
dans le délai de deux mois à compter de la date de la cessation du contrat de travail ou de la fin de la
période de maintien de garanties à titre temporaire.
A cette fin, le souscripteur informe la mutuelle dans un délai de 5 jours de la cessation du contrat de
travail des anciens salariés bénéficiaires de ce dispositif de maintien de garantie. Dans ce même
délai, le souscripteur remet également à l’ancien salarié, l’exemplaire du bulletin « Loi Evin » que la
Mutuelle lui a fourni après avoir rempli la partie le concernant.
L’ancien salarié envoie ainsi à la Mutuelle le bulletin « Loi Evin » que le souscripteur lui a remis,
dûment rempli et accompagné de l’ensemble des pièces demandées dans ce cas.
- Les ayants droit garantis du chef de l’assuré décédé, pendant une durée minimale de douze mois à
compter du décès, sous réserve que les intéressés en fassent la demande dans les six mois suivant le
décès.
Le souscripteur en informe La Mutuelle dans un délai de 5 jours, qui adresse la proposition
de maintien de couverture à ces personnes dans le délai de deux mois à compter du décès.
Les cotisations concernant les personnes susvisées adhérant dans le cadre de ce dispositif peuvent
être supérieures à celles des salariés en activité. Lorsque l’adhésion au contrat de maintien de
garantie dans ce cadre intervient, la majoration à la date d’effet ne peut, depuis le 1er juillet 2017 :
- La 1ère année : être supérieure aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs.
- La 2ème année : être supérieure de plus de 25% aux tarifs globaux applicables aux salariés
actifs.
- La 3ème année : être supérieure de plus de 50% aux tarifs globaux applicables aux salariés
actifs.
La nouvelle couverture prend effet, au plus tard, au lendemain de la demande.
En cas de résiliation ou de non renouvellement du contrat d’assurance, La Mutuelle peut maintenir la
couverture frais de santé à votre profit, sans condition de période probatoire ni d’examen ou de
questionnaire médicaux, sous réserve que vous en fassiez la demande avant la fin du délai de
préavis. Les modalités et les conditions tarifaires applicables sont celles de la gamme individuelle en
vigueur à la résiliation du contrat.
Les garanties du Socle de Base cessent :
à la date de la résiliation du présent contrat par Le Souscripteur ou La Mutuelle quel qu’en
soit le motif
à la date de rupture de votre contrat de travail, quel qu’en soit le motif, sous réserve, le cas
échéant, des stipulations relatives au maintien de garanties prévues par la présente notice
d’information
à la date où vous ne remplissez plus les conditions requises pour adhérer au contrat
à la date de suspension de votre contrat de travail, sous réserve, le cas échéant, des
stipulations relatives au maintien de garanties prévues par la présente notice d’information.
La cessation des garanties, quelle qu’en soit la cause, entraîne à sa date d’effet, la perte immédiate
de vos droits aux prestations et ceux de vos ayants-droit éventuels.
Par ailleurs, la perte de la qualité d’ayant droit, entraine, pour ce dernier, la perte de la garantie à
compter de cette date (voir annexe A).
Quand l’adhésion à la garantie optionnelle prend-elle fin ?
L’adhésion du Membre Participant et, le cas échéant, de ses ayants droit, à la garantie optionnelle est
indissociable au Socle de Base. Elle prend donc automatiquement fin à la date à laquelle l’affiliation
au Socle de Base prend elle-même fin, et ce quelle qu’en soit la cause.
La garantie optionnelle prend également fin en cas de non-paiement de la cotisation y afférente.
Peut-on résilier la garantie optionnelle ?
L’adhérent peut résilier son adhésion à la garantie optionnelle à effet du 31 décembre de
l’année en cours, en adressant une lettre recommandée à la Mutuelle au plus tard le 31 octobre de
l’année considérée.
La résiliation de l’adhésion de l’Adhérent emporte également celle de ses ayants droit.
Résiliation en cas de modification de la garantie optionnelle
En cas de modification de ses droits et obligations, l’adhérent peut résilier son adhésion à la garantie
optionnelle dans un délai d’un mois à compter de la remise de la nouvelle notice ou de l’information
écrite portée par la Mutuelle. L’adhésion prend fin le 1er jour du mois qui suit la date de réception par
la Mutuelle de la lettre de demande de résiliation.
Les garanties « complémentaire santé » proposées sont « responsables » au sens de l’article L. 871-
1 du Code de la Sécurité Sociale et de ses textes d’application.
Mutualia vous incite à respecter le parcours de soins coordonnés, qui consiste notamment à désigner
à sa Caisse de Régime Obligatoire (Ex : MSA ou CPAM), un médecin traitant qui coordonne les soins
et oriente, si besoin, le patient vers d’autres professionnels de santé.
Ce médecin doit ainsi être consulté en premier lieu en cas de problème de santé ou pour être orienté
si besoin vers un praticien spécialiste. En respectant cette procédure, vous entrez « dans le parcours
de soins » et bénéficiez d’un suivi médical de qualité et de meilleurs remboursements.
Exception : Il est possible de consulter directement un gynécologue, un ophtalmologiste, un
stomatologue et un psychiatre ou neuropsychiatre pour les personnes entre 16 et 25 ans. Il est bien
entendu également possible de se rendre aux urgences sans passer par votre médecin traitant.
Le contrat responsable promeut l'Option de pratique tarifaire maîtrisé (OPTAM) dans lequel les
médecins s'engagent à réguler et modérer leurs dépassements honoraires. Mutualia incite ses
adhérents à consulter des praticiens ayant souscrit ce type de dispositif en prévoyant un meilleur
remboursement des cadres.
Au titre du caractère responsable des garanties, ne sont pas pris en charge :
- La participation forfaitaire mentionnée au II de l’article L. 322-2 du Code de la
sécurité sociale ;
- Les franchises médicales mentionnées au III de l’article L. 322-2 du Code de la
sécurité sociale ;
- La majoration de participation des adhérents et de leurs ayants droit :
visée à l’article L. 162-5-3 du Code de la Sécurité Sociale en cas de
non désignation d’un médecin traitant ou en cas de consultation
d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant (situation hors
parcours de soins coordonnés) ;
lorsque le patient n’a pas accordé l’autorisation visée à l’article L. 1111-15 du
Code de la Sécurité Sociale d’accéder à son dossier médical personnel et de
le compléter
- Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en
application du 18° de l'article L. 162-5 du Code de la Sécurité Sociale (situation hors
parcours de soins coordonnés), à hauteur au moins du montant du dépassement
autorisé sur les actes cliniques.
- Et, de manière générale, tout autre acte, prestation, majoration ou dépassement
d’honoraires dont la prise en charge serait exclue par l’article L.871-1 CSS et par ses
textes d’application.
Les prestations garanties sont définies dans le tableau de garanties figurant à l’annexe B de la
présente notice d’information.
L’absence de prise en charge par les régimes sociaux obligatoires ne donne pas lieu à
remboursement par la Mutuelle, sauf cas spécifiques mentionnés aux conditions particulières.
La prise en charge des prestations « complémentaire santé » s’effectue :
- soit sur la base du remboursement de l’assurance maladie obligatoire
- soit sur des bases forfaitaires.
Les prestations exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l’assurance maladie
obligatoire sont indiquées en incluant la part de remboursement de l’assurance maladie obligatoire
en vigueur au jour de l’adoption du présent contrat. Le règlement des prestations est effectué en
euros.
En cas de séjour à l’étranger, la base des tarifs de remboursement de l’assurance maladie obligatoire
reste identique aux taux pratiqués en France. La Mutuelle ne rembourse que sur la base de
remboursement de l’assurance maladie obligatoire française, uniquement dans les cas où cette
dernière intervient, et ce, dans le cadre des « contrats responsables ».
Les actes non pris en charge par le Régime Obligatoire, ne donnent droit à aucun remboursement, à
l’exception toutefois de certains actes, dans la limite des prestations expressément définies le cas
échéant et pour chaque garantie mentionnée aux conditions particulières.
Les soins de toutes natures dont les dates de soins ou de facturation se situent avant la date d’effet
du contrat et de l’adhésion, ne peuvent donner lieu à prise en charge par la Mutuelle.
Conformément aux dispositions de l’article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 et de l’article
L.224-8 du Code de la mutualité, les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par
une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la
charge du membre participant ou de ses ayants droit après les remboursements de toute nature
auxquels il a droit et avant prise en charge instaurée par l’article L.861-3 du Code de la sécurité
sociale.
Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent
leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette
limite, le bénéficiaire du contrat peut obtenir l’indemnisation en s’adressant à l’organisme de son
choix.
La Mutuelle procède aux remboursements des prestations :
au vu des décomptes originaux de la Sécurité sociale
au moyen de télétransmissions établies avec les organismes d’Assurance Maladie
obligatoire (CPAM ou MSA)
sur présentation de pièces justificatives originales des dépenses réelles
Et au vu de toutes pièces que la Mutuelle estimera nécessaires.
Plus précisément, pour les prestations donnant lieu à remboursement par le régime obligatoire les
pièces justificatives sont :
Prestations Décompte du Régime
Obligatoire Facture acquittée
Frais d’optique, de prothèses dentaires ou de traitement d’orthodontie PEC RO
Frais d’appareillage
Frais d’hospitalisation médicale ou chirurgicale -
facture détaillée de l'établissement
hospitalier
Dépenses accessoires (frais de chambre particulière et de paiement du forfait journalier...) et les frais d’accompagnement d’un enfant hospitalisé
-
facture détaillée de l’établissement
Cures thermales
la facture acquittée de l’établissement de cure
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vos prochains frais ?
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Par courrier :
MSA Auvergne 16 rue Jean Claret
63 972 Clermont-Ferrand Cedex 9
Par téléphone :
04 76 45 22 45
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indiqué sur votre carte d’adhérent.
Il vous délivrera une prise en charge à remettre lors de votre entrée en établissement hospitalier
Pour la prise en charge des prestations ne donnant pas lieu à remboursement par le Régime
Obligatoire dans le cas où elles sont prévues à la garantie :
• toute pièce attestant du paiement des dépenses de santé dont le remboursement
est demandé ;
• notification du refus opposé par le Régime Obligatoire si tel est le cas, et notes
d'honoraires correspondant aux soins dont le remboursement a été refusé faisant
apparaître la cotation de l'acte pratiqué.
Pour le service des prestations forfaitaires dans le cas où elles sont prévues à la garantie :
o justificatif de la réalité de l'événement ouvrant droit à indemnisation.
Néanmoins, tout justificatif nécessaire à la liquidation du dossier pourra être demandé.
La date de prise en considération pour le remboursement des prestations par la Mutuelle est celle
indiquée sur la feuille de soins ou la facture détaillée et nominative.
Les prestations garanties sont versées soit directement sur votre compte bancaire, soit aux
professionnels de santé en cas de délégation de paiement (tiers payant).
Le tiers payant vous évite de faire l’avance des frais auprès des professionnels de santé. Ainsi ces
derniers sont directement payés par l’Assurance Maladie Obligatoire et/ou les assureurs de
complémentaire santé pour les soins ou produits qu’ils ont délivrés au patient.
La carte d’adhérent qui vous a été remise permet le tiers payant avec certaines professions de santé
et l’obtention le cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques ou dentaires. Cette carte
reste la propriété de la Mutuelle et doit être restituée dans les 15 jours de votre départ de
l’entreprise.
Mutualia a choisi la MSA comme partenaire pour la gestion de ses contrats. Mise en place depuis
plusieurs années, cette collaboration est pour ses Adhérents un gage de qualité de service, basé sur
des valeurs communes que sont la proximité, la solidarité et le conseil.
Pour les bénéficiaires relevant de la MSA, le remboursement interviendra simultanément au
remboursement par la MSA.
Pour les bénéficiaires relevant d’un organisme transmettant un flux informatisé à la MSA, le
remboursement s’effectue dans les mêmes délais.
Pour les autres bénéficiaires ou pour les prestations non remboursées par l’Assurance Maladie, le
remboursement s’effectue dans les mêmes délais, décomptés à partir de la date de réception du
document.
Les demandes de remboursement doivent être adressées à :
MSA AUVERGNE 16 RUE JEAN CLARET
63 972 CLERMONT-FERRAND CEDEX 9
Les cotisations afférentes à la Garantie Socle exclusivement pour le salarié font l’objet d’un
précompte par votre employeur sur le bulletin de salaire. Elles sont reparties entre l’employeur et le
salarié de la manière suivante :
Elles sont annuelles et dues par le souscripteur qui les règle directement auprès de la Mutuelle. Il est
responsable de leur paiement.
Conformément aux dispositions de l’article L. 221-8 I du Code de la mutualité, à défaut de paiement
d'une cotisation dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la Mutuelle
d'appliquer des majorations de retard à la charge exclusive du Souscripteur et de poursuivre en
justice l'exécution du contrat collectif, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après
l’envoi par La Mutuelle de la mise en demeure au Souscripteur.
Dans la lettre de mise en demeure qu'elle adresse au Souscripteur, La Mutuelle l'informe des
conséquences que ce défaut de paiement est susceptible d'entraîner sur la poursuite de la garantie.
Le membre participant est informé qu'à l'expiration du délai prévu à l'alinéa précédent le défaut de
paiement de la cotisation par Le Souscripteur est susceptible d'entraîner la résiliation du contrat
collectif, sauf s'il entreprend de se substituer au Souscripteur pour le paiement des cotisations.
La Mutuelle a le droit de résilier le contrat dix jours après le délai de trente jours mentionné
ci-dessus.
Le contrat collectif non résilié reprend effet à midi le lendemain du jour où ont été payées à La
Mutuelle les cotisations arriérées et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi
que, éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement.
Les frais de santé prescrits durant la période de suspension de la garantie ne donnent lieu à aucune
prise en charge.
Les cotisations afférentes aux ayants droit du salarié ainsi que le cas échéant celles de la garantie
optionnelle sont réglées par le salarié directement auprès de la Mutuelle. Il est responsable de leur
paiement.
Conformément à l’article L. 221-11 du Code de la mutualité, toutes actions dérivant du présent
contrat sont prescrites par deux ans à compter de l'événement qui y donne naissance.
Toutefois, ce délai ne court :
1. En cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, du fait du
membre participant, que du jour où La Mutuelle en a eu connaissance
2. En cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s'ils
prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque-là.
Quand l'action du participant ou de l'ayant droit contre La Mutuelle a pour cause le recours d'un
tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le
membre participant ou l'ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
Conformément à l’article L. 221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par une
des causes ordinaires d'interruption de la prescription et par la désignation d'experts à la suite de la
réalisation d'un risque. L'interruption de la prescription de l'action peut, en outre, résulter de l'envoi
d'une lettre recommandée avec accusé de réception ou d'un envoi recommandé électronique
adressé par La Mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l'action en paiement de la
cotisation, et par le membre participant ou l'ayant droit à La Mutuelle, en ce qui concerne le
règlement de la prestation.
Les causes ordinaires d’interruption de la prescription visée à l’alinéa précédent sont :
la reconnaissance par le débiteur du droit contre lequel il prescrivait
Le service + Mutualia
Famille nombreuse ? La cotisation est gratuite pour le 3ème enfant et les
suivants sur l’ensemble de la formule si tous vos enfants (au plus tard jusqu’à
la fin de l’année civile de leur 26ème anniversaire) sont couverts par votre
contrat dans le cas d’une structure de cotisation Adulte/Enfant.
Demandez directement votre accès en ligne sur notre site internet
mutualia.fr, rubrique espace adhérent.
La mise en œuvre d’un acte d’exécution forcée (commandement de payer ou saisie
conservatoire)
la demande en justice, même en référé, et y compris dans le cas où elle est portée devant
une juridiction incompétente ou lorsque la saisine de la juridiction est annulée par l’effet
d’un vice de procédure. L’interruption résultant de la demande en justice produit ses effets
jusqu’à l’extinction de l’instance. L’interruption est non avenue si le demandeur se désiste
de sa demande en justice ou laisse périmer l’instance, ou si sa demande est définitivement
rejetée.
Conformément à l’article L. 224-9 du Code de la Mutualité, pour le paiement des prestations à
caractère indemnitaire, mentionnées à l'article L. 224-8 du Code de la mutualité, La Mutuelle est
subrogée jusqu'à concurrence des dites prestations, dans les droits et actions des membres
participants ou de leurs ayants droit contre les tiers responsables. La Mutuelle ne peut poursuivre le
remboursement des dépenses qu'elle a exposées qu'à due concurrence de la part d'indemnité mise à
la charge du tiers qui répare l'atteinte à l'intégrité physique de la victime, à l'exclusion de la part
d'indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales, au
préjudice esthétique et d'agrément, à moins que les prestations versées par La Mutuelle
n'indemnisent ces éléments de préjudice. En cas d'accident suivi de mort, la part d'indemnité
correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise. Afin de permettre à La
Mutuelle de pouvoir exercer ce droit de subrogation, le membre participant et ses ayants droit
s’engagent à déclarer à La Mutuelle, dans les meilleurs délais, tout accident dont ils sont victimes.
La Mutuelle se réserve le droit de soumettre tout bénéficiaire à un contrôle médical effectué par un
médecin, un chirurgien-dentiste ou tout autre professionnel de santé afin de vérifier la réalité des
dépenses de soins engagées et la conformité des soins à la Nomenclature Générale des Actes
Professionnels (NGAP), à la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) et/ou à des bonnes
pratiques de soins.
Le contrôle s’effectue sur les pièces justificatives fournies par l’adhérent et peut, le cas échéant
donner lieu à une expertise médicale. En cas de refus du bénéficiaire de fournir les justificatifs et/ ou
se soumettre à l’expertise médicale, La Mutuelle ne prendra pas en charge les dépenses de soins
concernées.
Les différends d’ordre médical auxquels peut donner lieu l’exercice des garanties sont soumis à
l’appréciation d’un médecin expert agréé par La Mutuelle. En cas d’expertise médicale, l’adhérent
ou son ayant droit pourra se faire assister d’un médecin de son choix, à ses frais.
En cas de désaccord entre le médecin du bénéficiaire et le médecin de La Mutuelle, les parties
intéressées choisiront un troisième médecin pour les départager. Faute d’entente sur cette
désignation, le choix sera fait par le Président du Tribunal Civil du domicile du bénéficiaire. L’avis du
troisième médecin sera obligatoire pour le bénéficiaire et pour La Mutuelle qui supporteront
par moitié les frais de sa nomination
Indépendamment des causes ordinaires de nullité, la garantie accordée au membre participant par la
mutuelle est nulle en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de celui-ci,
quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion
pour la Mutuelle, alors même que le risque omis ou dénaturé par le membre participant a été sans
influence sur la réalisation du risque. En cas de déclaration frauduleuse de sinistre, la Mutuelle n’est
redevable d’aucune prestation même pour la part correspondant, le cas échéant, à un sinistre réel.
Les cotisations acquittées demeurent alors acquises à la mutuelle qui a droit au paiement de toutes
les cotisations échues à titre de dommages et intérêts.
La Mutuelle est soumise au respect de la réglementation relative à la lutte contre le blanchiment des
capitaux, le financement du terrorisme et la corruption en application du code monétaire et financier
modifié par l’Ordonnance n°2016-1635 du 1er décembre 2016. Cette règlementation nécessite
d’identifier et de connaître ses adhérents et de se renseigner sur l’origine des fonds versés à la
mutuelle.
Une réclamation est une déclaration actant le mécontentement et/ou un désaccord envers La
Mutuelle. Il est précisé qu’une demande de service ou de prestation, une demande d'information, de
clarification ou une demande d'avis n'est pas une réclamation et que ces demandes doivent être
adressées à votre conseil habituel.
Le Souscripteur ou l’Adhérent peut adresser une réclamation en s’adressant directement à :
Mutualia Territoires Solidaires
Service Relation Adhérents
16 rue Jean Claret
63000 Clermont-Ferrand
Un accusé de réception lui parviendra dans les dix jours ouvrables (hors dimanches et jours fériés) à
compter de la réception de la réclamation, sauf si la réponse à sa réclamation lui est transmise dans
ces délais. Une réponse sera fournie au plus tard dans les deux mois suivant la date de réception de
la réclamation, hors survenance de circonstances particulières dont Mutualia le tiendrait informé.
Conformément aux dispositions du Code de la consommation relatives à la « médiation des litige de
la consommation », Mutualia propose pour ses Membres Participants un dispositif gratuit de
médiation de la consommation.
Ce dispositif est ouvert au Membre Participant pour tous litiges portant sur l’exécution du présent
contrat, dès lors :
que celui-ci a tenté, au préalable, de résoudre son litige directement auprès de
Mutualia dans le cadre d’une réclamation conformément aux dispositions ci-avant et
sans que cette réclamation soit datée de plus d’un an au moment du dépôt de la demande
de médiation ;
que son litige ne fait ni l’objet d’une instance judiciaire, ni l’objet d’un examen par un autre
médiateur ou arbitre ;
que son dossier présente une demande légitime, décrite avec précision.
A défaut, le dossier de médiation ne remplira pas les conditions de recevabilité du médiateur.
Le médiateur proposé dans ce cadre est MEDICYS. Il peut être joint par :
voie électronique : HYPERLINK "http://www.medicys.fr" www.medicys.fr ;
ou par voie postale : MEDICYS – Centre de médiation et règlement amiable des huissiers de
justice – 73 Boulevard de Clichy, 75009 – Paris.
Les parties à la médiation restent cependant libres de se retirer à tout moment de la médiation.
La solution proposée par le médiateur ne s’impose pas aux parties à la médiation, qui sont libres de
l’accepter.
Conformément à l’article L.510-1 du Code de la Mutualité, le contrôle sur les mutuelles et unions
régis par le livre II du Code de la Mutualité est exercé par :
l’Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution
4 place de Budapest
CS 92459
75436 Paris Cedex 09
www.acpr.banquefrance.fr
Conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée dite Loi Informatique et liberté ainsi que le
règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016, l’adhérent dispose
d’un droit d’accès et de rectification pour toutes informations le concernant sur le fichier de la
Mutuelle, en s’adressant à son siège social, soit 75 avenue Gabriel Péri 38 400 Saint Martin d’Hères.
Sont considérés comme ayants-droit du salarié :
- Le conjoint : personne liée au bénéficiaire par les liens du mariage (article 143 du Code civil),
non séparé(e) de corps ou non divorcé(e) par un jugement définitif passé en force de chose
jugée exerçant ou non une activité professionnelle ;
- Le cocontractant d’un PACS (le « pacsé ») : personne ayant conclu avec le bénéficiaire un
pacte civil de solidarité dans les conditions fixées par les articles 515-1 à 515-7 du Code civil,
exerçant ou non une activité professionnelle ;
- Le concubin : personne vivant avec le bénéficiaire en concubinage au sens de l’article 515-8
du Code civil, au même domicile, de façon notoire et continue depuis au moins deux ans à la
date de l’évènement ouvrant droit aux prestations ; aucune durée n’est exigée si un enfant
est né ou à naître de cette union ; les concubins ne doivent ni l’un ni l’autre être par ailleurs
mariés ou liés par un PACS.
La preuve du lien se fera par déclaration sur l’honneur signée par chacun des intéressés certifiant que
le concubinage est notoire et accompagnée impérativement de la justification du domicile commun
respectant les conditions ci-dessus ;
- Les enfants à charge du bénéficiaire, de son conjoint, de son partenaire pacsé ou de son
concubin :
- Agés de moins de 21 ans et bénéficiant du dispositif social de base du bénéficiaire, de son
conjoint, partenaire pacsé ou concubin,
- Agés de moins de 26 ans, poursuivant leurs études et inscrits au régime de Sécurité sociale
des étudiants ou au régime général au titre de la Couverture Maladie Universelle (C.M.U),
- Agés de moins de 26 ans, se trouvant sous contrat d’alternance ou aidé aux conditions
prévues par le Code du travail, sous réserve qu’ils justifient de ne bénéficier d’aucune
couverture maladie complémentaire dans le cadre de leur activité,
- Quel que soit leur âge, s’ils sont atteints d’une infirmité telle qu’ils ne peuvent se livrer à
aucune activité rémunératrice et perçoivent l'Allocation pour Adulte Handicapé – AAH –
(article L. 821-1 du Code de la Sécurité sociale). Les handicapés qui remplissent les conditions
d’attribution de l’allocation précitée mais auxquels celle-ci n’est pas versée en raison de leur
niveau de ressources sont également considérés comme étant à charge ;
Le rattachement de vos ayants droit se fait à titre facultatif.
Les garanties de vos ayants droit prennent effet :
- à la même date que les vôtres, dès lors qu’ils ont été déclarés en même temps que vous,
sous réserve qu’ils répondent à la définition des ayants droit, que les formalités d’affiliation
aient bien été effectuées pour leur compte et que la cotisation y afférente soit acquittée ;
- en cas de rattachement ultérieur, le 1er jour du mois qui suit la date de réception de
demande de rattachement ou à une date ultérieure expressément indiquée sur la
demande de rattachement et coïncidant au 1er jour d’un mois, et sous réserve du paiement
de la cotisation y afférente.
Vous pouvez résilier le rattachement de l’un de vos ayants droit à effet au 31 décembre de chaque
année en adressant sa demande au plus tard le 31 octobre de l’année en cours.
Lorsque des modifications sont apportées aux droits et obligations de vos ayants droit, votre
employeur est tenu de vous en informer en vous remettant une notice d’information (ou un additif à
celle-ci) établie par la Mutuelle. Eu égard au caractère facultatif de l’affiliation de vos ayants droit,
vous pouvez résilier leur adhésion en raison de ces modifications dans un délai d’un mois à compter
de la remise de la notice d’information.
Les garanties de vos ayants droit cessent :
- à la date à laquelle ils perdent leur qualité d’ayants droit ;
- en cas de résiliation d’un ayant droit (les éventuels autres restant affiliés) demandée par
courrier recommandé adressé par vos soins au plus tard le 31 octobre (résiliation au 31
décembre) ;
- en tout état de cause, à la date de suspension ou de cessation de vos garanties.
Pièces justificatives à fournir pour enregistrer un ayant-droit
Statut Justificatifs
Conjoint et assimilés
Conjoint Copie de l’attestation de la Carte Vitale Concubin et Partenaire lié au participant par un
Pacte Civil de Solidarité (PACS)
Enfant (s)
du participant, du conjoint et assimilés
Pour tous les enfants quelle que soit leur situation
Copie de l’attestation Carte vitale de l’enfant
Agés de moins de 26 ans, poursuivant leurs études et inscrits au régime de Sécurité Sociale des étudiants ou au régime général au titre de la Couverture Maladie Universelle (C.M.U.).
Carte d’étudiant en vigueur pour l’année scolaire ou certificat de scolarité
Agés de moins de 26 ans, se trouvant sous contrat d’alternance ou aidé aux conditions prévus par le Code du Travail, sous réserve qu’ils justifient de ne bénéficier couverture maladie universelle dans le cadre de leur activité.
Copie du contrat de travail
Copie du livret de famille
Pour les enfants sans limitation d’âge s’ils bénéficient de l’allocation aux handicapés adultes
Carte d’invalidité
Personnes à la charge du membre participant
Ascendant à charge au sens du Régime Obligatoire et vivant sous le même toit que le membre participant
Copie de l’attestation de la Carte Vitale
Le service + Mutualia
Si vos enfants poursuivent des études, nous vous conseillons de les conserver
sur votre contrat. En effet, vous n’avez aucune obligation de les inscrire à une
mutuelle étudiante pour la couverture complémentaire. Dès leur entrée dans
la vie active, la Mutuelle peut également les accompagner et leur proposer
des solutions adaptées à leur nouvelle situation.
Garantie obligatoire Garanties optionnelles
SOINS COURANTS NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3
Consultations, visites, médecins généralistes ou spécialistes OPTAM - OPTAM-CO / Hors OPTAM - OPTAM-CO
100% / 100% 200% / 180% 220% / 200%
Auxiliaires médicaux : infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes, orthoptistes
100% 100% 200%
Sages-femmes 100% 100% 200%
Analyses médicales : actes de biologie, analyses, prélèvements, examens de laboratoire
100% 100% 200%
Actes techniques : actes de chirurgie, actes d'obstétrique, actes d'anesthésie (hors hospitalisation) OPTAM - OPTAM-CO / Hors OPTAM - OPTAM-CO
100% / 100% 200% / 180% 220% / 200%
Radiologie : actes d’imagerie (IRM, scanners…), actes d’écho-graphie, actes d’endoscopie, actes de radiologie OPTAM - OP-TAM-CO / Hors OPTAM - OPTAM-CO
100% / 100% 100% / 100% 210% / 190%
Actes de prévention Tous Tous Tous
Pharmacie : médicaments PEC RO 100% 100% 100%
HOSPITALISATION (conventionnée ou non)
Honoraires médicaux et chirurgicaux : actes cliniques et tech-niques, actes de chirurgie, actes d’obstétrique, actes d’anes-thésie OPTAM - OPTAM-CO / Hors OPTAM - OPTAM-CO
100% / 100% 100% / 100% 100% / 100%
Dépassements d’honoraires OPTAM - OPTAM-CO / Hors OP-TAM - OPTAM-CO
155% / 100% 300% / 100% 300% / 100%
Frais de séjour 100% 100% 100%
Forfait journalier hospitalier (1) Frais réels Frais réels Frais réels
Chambre particulière en hospitalisation (2)45€ /jour
pendant 60 jours60€ /jour
pendant 60 jours75€ /jour
pendant 60 jours
Chambre particulière en psychiatrie (2)45€ /jour
pendant 60 jours60€ /jour
pendant 60 jours75€ /jour
pendant 60 jours
Chambre particulière en maternité 45€ /jour 60€ /jour 80€ /jour
Forfait sur les actes lourds (actes affectés d’un coefficient >60 ou tarif >120€)
Frais réels Frais réels Frais réels
Maternité : dépassements d’honoraires (dans la limite des frais engagés)
33% PMSS / maternité
33% PMSS / maternité
40% PMSS / maternité
Frais d’accompagnant de l’enfant < 16 ans (3) - - 30€ /jour
APPAREILLAGE
Fournitures médicales, pansements 100% 300% 300%
Petit appareillage, autres prothèses 100% 300% 300%
Gros appareillages 100% 300% 300%
Prothèses auditives 460%460%
+ 350€ / an460%
+ 350€ / an
LES GARANTIES VIVACTIV’APA
OPTAM - OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire maîtrisée Applicable à l’ensemble des Médecins – Chirurgie – Obstétrique. Les garanties hors OPTAM - OPTAM-CO sont inférieures d’au moins 20% aux garanties OPTAM - OPTAM-CO, et dans la limite de 200% de la BR. RO : Régime Obligatoire. PEC / NON PEC RO : Pris en charge / Non pris en charge par le Régime Obligatoire. TM : Ticket modérateur. BR : Base de Remboursement. PMSS 2019 : 3 377€. (1) Hors établissements médico-sociaux mentionnés à l’article L.174-6 du Code de la Sécurité Sociale et au 6° de l’article L.312-1 du Code de l’Action Sociale et des Familles. (2) Puis 25€ /jour au-délà de 60 jours. (3) Sur présentation des justificatifs dedépenses d’hébergement ou de frais annexes et dans le limite des frais engagés. (4) Sur prescription d’un professionnel desanté ou dans le cadre du renouvellement d’une prescription par un opticien. Détails des verres mentionnés dans la conventionde gestion. (5) Sur présentation des justificatifs de dépenses ou de factures, dans la limite du forfait annuel. (6) Le forfait versépar la mutuelle s’ajoute à l’éventuel remboursement de la sécurité sociale.
OPTIQUE TM inclus - lunettes remboursées tous les 2 ans, sauf enfantsde <18 ans et changement de dioptrie, le forfait est annuel. Forfait calculé à compter de la date d’achat de l’équipement optique. (4)
NIVEAU 1 NIVEAU 2 NIVEAU 3
Monture RSS + 150€ RSS + 150€ RSS + 150€
2 verres simples (classe a) RSS+ 250€ RSS + 300€ RSS + 320€
2 verres complexes (classe b) RSS + 350€ RSS + 500€ RSS + 600€
2 verres très complexes (classe c) RSS+ 350€ RSS + 500€ RSS + 650€
Verres mixtes (classe a + classe b ou c) RSS + 300€ RSS + 400€ RSS + 460€
Verres mixtes (classe b + classe c) RSS + 350€ RSS + 400€ RSS + 460€
Lentilles PEC RO et non PEC RO100%
+ 100€ / an100%
+ 100€ / an100%
+ 200€ / an
Chirurgie corrective - - 300€ /oeil
DENTAIRE
Soins dentaires 100% 100% 100%
Inlays / Onlays PEC RO 125% 125% 250%
Inlays cores PEC RO210%
+ 300€ / an280%
+ 300€ / an500%
+ 400€ / an
Prothèses PEC RO 210%
+ 300€ / an280%
+ 300€ / an500%
+ 400€ / an
Orthondontie PEC RO 250% 250% 300%
Orthondontie non PEC RO -150% BR re-constituée
200€ / an
Parodontologie - 100€ / an 100€ / an
Forfait prothèses non PEC RO y compris implants - - 300€ / an
PRESTATIONS COMPLÉMENTAIRES
Cure thermale PEC RO (y compris forfait de surveillance médicale, soins, forfait thermal, hébergement et frais de transport)
100% 100%100%
+ 150€ / an
Frais de transport PEC RO 100% 100% 100%
Vaccins prescrits non PEC RO 40€ / an 40€ / an 40€ / an
Médecines douces (ostéopathie, acupuncture, chiropractie, sophrologie) (5)
30€ / 1 séance max. / an
30€ / 2 séances max. / an
30€ /4 séances max. / an
Sevrage tabagique (sur prescription ou non) (6) RSS RSS RSS + 50€ / an
ASSISTANCE Incluse
Garantie obligatoire Garanties optionnelles
LES GARANTIES VIVACTIV’APA
Pour demander une étude de remboursement ou trouvez un professionnel près de chez soi, rendez-
vous sur www.mutualia.fr, rubrique « espace adhérent »
Est également mis à la disposition des adhérents, un accès au réseau de soins optiques
de Carte Blanche avec plus de 10 000 opticiens à leurs services.
Les Adhérents bénéficient ainsi :
- d’équipements optiques de qualité aux meilleurs tarifs sur toute la France.
- du tiers payant auprès de leurs opticiens
Définition
Le forfait lunettes vise à couvrir les frais exposés pour l’acquisition de lunettes en complément du
remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Par « lunettes » il convient d’entendre un équipement composé de deux verres et d’une monture.
Le forfait lunettes correspond à un forfait monture et verres. Il inclut le remboursement du ticket
modérateur.
Périodicité
La prise en charge du forfait lunette est limitée à un équipement composé de deux verres et d’une
monture par période de deux ans.
Pour les bénéficiaires présentant un déficit de vision de près et un déficit de vision de loin, et ne
pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, le forfait lunettes peut
couvrir une prise en charge de deux équipements sur une période de 2 ans corrigeant chacun des
deux déficits mentionnés ci-dessus.
Le reliquat du forfait non utilisé ne peut faire l’objet d’un report sur la période suivante.
Cette période est réduite à un an pour les frais exposés pour l’acquisition d’un équipement pour un
mineur ou en cas de renouvellement de l’équipement justifié par une évolution de la vue. La
justification d’une évolution de la vue se fonde soit sur la prescription médicale précisant le
changement de la correction, soit dans le cadre d’un renouvellement des lunettes avec une nouvelle
correction ; celle-ci sera comparée à la correction du dernier équipement ayant fait l’objet d’un
remboursement par l’organisme complémentaire.
Cette période de 24 mois (réduite à 12 mois pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue)
s’apprécie à la date d’acquisition de l’équipement ou d’un élément de d’équipement optique (verres
ou monture). Il s’agit d’une période fixe qui ne peut être ni réduite ni allongée.
Lorsque le bénéficiaire effectue des demandes de remboursement de son équipement en
deux temps (d’une part, la monture, d’autre part, les verres), la période pendant laquelle un
équipement optique (verres et monture) peut être remboursé est identique elle débute à la date
d’acquisition du premier élément de l’équipement optique (verre ou monture) et s’achève deux ans
après.
Montant
Le montant du forfait lunettes varie en fonction de la nature des verres.
Les forfaits lunettes sont distingués entre lunettes « Verres simples », lunettes « verres complexes »
et lunettes « verres très complexes » de la manière suivante :
Lunettes « Verres simples »
Utilisation Verre simple foyer qui corrige un défaut spécifique tel que la myopie légère ou l’astigmatisme léger. Il corrige un défaut de loin ou de près.
Equipement Equipement comportant :
Deux verres simple foyer sphère comprise entre -6,00 et + 6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.
Et une monture.
Lunettes « Verres complexes » ou « Verres très complexes »
Utilisation Dits aussi verres multifocaux, le verre se compose de 2 ou 3 foyers corrigeant chacun un défaut visuel spécifique permettant une amélioration de la vision que ce soit de près ou de loin.
On retrouve dans cette catégorie les verres progressifs qui corrigent selon l’angle de vision. Ils sont utilisés pour corriger la presbytie.
Equipements
Verres complexes classe : verres unifocaux dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries ou dont le cylindre > + 4,00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs
Verres très complexes classe : verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de – 8,00 à + 8,00 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries.
Et une monture.
Le forfait lentilles est détaillé dans les tableaux de garantie.
La période d’utilisation du forfait est d’une année civile. Au cours de cette période, le bénéficiaire a
droit à un ou plusieurs remboursement(s), à hauteur du forfait.
Au-delà du forfait, la Mutuelle prend en charge le ticket modérateur lorsqu’il y a eu
remboursement par le régime obligatoire.
Forfait journalier hospitalier
La mutuelle ne prend pas en charge le forfait journalier hospitalier des établissements médico-
sociaux régis par le Code de l’Action Sociale et des Familles.
Autres prestations d’hospitalisation (chambre particulière, forfait accompagnant de l’enfant…)
La prise en charge est détaillée dans les tableaux de garantie.
La Mutuelle prend totalement en charge la participation de l'assuré au sens du I de l'article L. 322-2
du Code de la sécurité sociale les prestations de prévention suivantes :
1. Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l'acte soit effectué
sur les première et deuxième molaires permanentes, qu'il n'intervienne qu'une fois par dent et qu'il
soit réalisé en cas de risques carieux et avant le quatorzième anniversaire.
2. Un détartrage annuel complet sus- et sous-gingival, effectué en deux séances maximum (SC12).
3. Bilan du langage oral et/ou bilan d'aptitudes à l'acquisition du langage écrit (AMO24), à condition
qu'il s'agisse d'un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
4. Dépistage de l'hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351).
5. Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de
50 ans pour un des actes suivants :
a) Audiométrie tonale ou vocale (CDQP010) ; b) Audiométrie tonale avec tympanométrie
(CDQP015) ;
c) Audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011) ;
d) Audiométrie tonale et vocale (CDQP012) ;
e) Audiométrie tonale et vocale avec tympanométrie (CDQP002).
6. L'acte d'ostéodensitométrie remboursable par l'assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des
conditions d'inscription de l'acte sur la liste mentionnée à l'article L. 162-1-7, la prise en charge est
limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.
Les vaccinations suivantes, seules ou combinées :
a) Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges ;
b) Coqueluche : avant 14 ans ;
c) Hépatite B : avant 14 ans ;
d) BCG : avant 6 ans
e) Rubéole pour les adolescentes qui n'ont pas été vaccinées et pour les femmes non
immunisées désirant un enfant ;
f) Haemophilus influenzae B ;
g) Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de
dix-huit mois
Acte Fondateur : Acte juridique mettant en place un régime de protection sociale complémentaire
pour les salariés, qui peut être, en application de l’article 911-1 du Code de la Sécurité Sociale, une
convention ou un accord collectif, un accord d’entreprise ratifié à la majorité des intéressés ou une
décision unilatérale de l’employeur constatée dans un écrit remis par celui-ci à chaque intéressé.
Adhérent / Membre participant : personne physique qui bénéficie des prestations de la Mutuelle à
laquelle elle a adhéré et en ouvre le droit, le cas échéant, à ses ayants droit.
Bénéficiaire : Personne assurée au titre du présent contrat (membre participant / adhérent ou ayant
droit), inscrite et portée au bulletin individuel d’affiliation.
Appareillage : Biens médicaux figurant sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables
par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Base de remboursement (BR) : Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour
déterminer le montant de son remboursement. Les honoraires des praticiens peuvent être
supérieurs à cette base (dépassements d’honoraires). On distingue :
- le Tarif de convention (TC) : Tarif appliqué lorsque les actes sont effectués par un
professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Le taux de
remboursement de la Sécurité sociale est calculé à partir de ce tarif qui est fixé par
convention entre les syndicats représentant les professionnels de santé et la Caisse Nationale
d'Assurance Maladie.
- le Tarif d’autorité (TA) : Tarif applicable au remboursement d’actes médicaux effectués par
des praticiens non conventionnés avec l'assurance maladie obligatoire. Attention, il s'agit
d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de
convention.
- Tarif de responsabilité (TR) : pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.
Sont synonymes : tarif de responsabilité (TR), tarif de convention (TC), tarif d’autorité (TA),
tarif de référence, base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), base de
remboursement de l’assurance maladie obligatoire.
Conventionné/non conventionné : Situation des professionnels de santé et des structures de soins
au regard de l’assurance maladie obligatoire, les frais pris en charge par l’assurance maladie
obligatoire variant selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a
passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
Secteur 1 / Secteur 2 : Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’assurance maladie
obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du
médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).
o Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention
nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants
syndicaux de la profession (tarif opposable). Les dépassements d’honoraires ne sont
autorisés qu'en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une
consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin.
Ces dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés par l’Assurance
Maladie.
o Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé
à facturer des dépassements d’honoraires qui ne sont pas remboursés par
l'assurance maladie obligatoire. Il convient de distinguer :
Le médecin conventionné qui a adhéré au « contrat d'accès aux soins » (voir
ci-après) qui pratique des dépassements modérés et dont les soins sont
mieux remboursés tant par l’Assurance Maladie que par la Mutuelle.
Le médecin qui n’a pas adhéré au « contrat d’accès aux soins », et qui ne s'est
donc pas engagé à modérer et stabiliser ses honoraires.
Le site ameli.direct permet de retrouver le secteur d'exercice du médecin et son éventuelle adhésion
au contrat d'accès aux soins.
Contrat d’accès aux soins (CAS) : La finalité du contrat d’accès aux soins est d’améliorer le
remboursement des soins en encadrant les dépassements d’honoraires.
Peuvent adhérer au CAS les médecins libéraux du secteur 2 (à honoraires libres), les médecins
titulaires du droit à dépassement permanent et les médecins titulaires des titres leur permettant
d’exercer en secteur 2.
Les médecins qui ont signé un CAS avec l’assurance maladie obligatoire s’engagent à réguler et
modérer leurs dépassements d’honoraires.
En contrepartie, l’Assurance maladie obligatoire applique à l’activité des médecins signataires du CAS
le taux de remboursement du secteur 1 (médecins appliquant des tarifs sans dépassements
d’honoraires), de sorte que l’assuré social sera mieux remboursé.
Dans le cadre de la réglementation sur les contrats responsables, la Mutuelle rembourse également
mieux les soins effectués dans le cadre du CAS que ceux effectués hors CAS.
Le site ameli.direct recense les médecins ayant adhéré au CAS.
Ticket modérateur : C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé
par l'assurance maladie obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’un
euro ou d’une franchise). Le montant du ticket modérateur varie selon les actes ou traitements, la
nature du risque concerné (maladie, maternité, accident du travail, etc.), ou selon que l’assuré est
atteint d’une affection de longue durée (ALD)…
Participation forfaitaire des actes coûteux : Participation forfaitaire qui s’applique sur les actes
pratiqués lors d’une consultation en ville ou en établissement de santé dans le cadre d’une
consultation externe et dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou
supérieur à 60 (multiplicateur utilisé par l’assurance maladie obligatoire pour calculer le tarif de cet
acte). Certains actes ne sont pas concernés par ce forfait. Son montant peut être révisé par voie
réglementaire.
Cette participation forfaitaire se substitue au Ticket Modérateur, elle est prise en charge par
Mutualia.
Parcours de soins coordonnés : Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier
d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement. Organisé
autour du médecin traitant, il concerne tous les bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire âgés
de plus de 16 ans.
Une personne est hors parcours de soins coordonnés si elle :
- n’a pas déclaré de médecin traitant ;
- consulte un autre médecin sans être orientée par son médecin traitant, sauf si elle se
trouvait dans une situation d’urgence et/ou d’éloignement géographique.
Cependant, pour certains soins et certaines spécialités, un accès direct est possible sans passer par le
médecin traitant. C’est le cas pour :
- un gynécologue, pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de
dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi d'une grossesse, l'IVG
médicamenteuse
- un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage
et de suivi du glaucome
- un psychiatre ou un neuropsychiatre, pour les personnes entre 16 et 25 ans
- un stomatologue, sauf pour des actes chirurgicaux lourds.
Hors du parcours de soins, le remboursement de l’assurance maladie obligatoire est diminué et la
Mutuelle, au titre du caractère responsable du contrat, ne prend pas en charge la différence.
Médecin traitant : médecin généraliste ou spécialiste déclaré par le patient auprès de l’assurance
maladie obligatoire. Il coordonne les soins et oriente, si besoin, le patient vers d’autres
professionnels de santé.
Franchises médicales : Somme déduite des remboursements effectués par le régime obligatoire.
Cette somme reste à la charge de l’assuré. Son montant est de :
- 50 cents par boite de médicament remboursable, sauf médicaments délivrés dans le cadre
d’une hospitalisation,
- 50 cents par acte paramédical, sauf pour ceux réalisés au cours d’une hospitalisation.
- 2 euros pour chaque transport sanitaire, sauf transports d’urgence.
La franchise est plafonnée :
- Annuellement : à 50 euros par personne, toutes prestations confondues ;
- Quotidiennement : à 2 euros pour les actes paramédicaux et 4 euros pour les transports
sanitaires.
En sont exonérés :
- les enfants de moins de 18 ans ;
- les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12e jour
après la date de l’accouchement ;
- et les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide à
la Complémentaire Santé (ACS) ou de l’Aide médicale de l’État (AME).
Mutualia, au titre du caractère responsable du contrat, ne rembourse pas ces franchises
médicales.
Participation forfaitaire d’un euro : Participation laissée à la charge du patient pour tous les actes et
consultations réalisés par un médecin, ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie.
Cette participation est due par tous les assurés à l’exception :
- des enfants de moins de 18 ans ;
- des femmes enceintes à partir du 1er jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’au 12e jour
après la date de l’accouchement ;
- et des bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide
à la Complémentaire Santé (ACS) ou de l’Aide médicale de l’État (AME) ;
Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à quatre par jour pour le même professionnel
de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 4 euros par jour, 50 euros par année civile et
par personne.
La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par Mutualia, au titre du caractère
responsable du contrat.
Tiers payant : Système de paiement qui évite de faire l’avance des frais auprès des professionnels de
santé. Ainsi ces derniers sont directement payés par l’Assurance Maladie Obligatoire et/ou les
assureurs de complémentaire santé pour les soins ou produits qu’ils ont délivrés au patient.
Dans le cas où l’assuré ou ses ayants droits s’ adresse à un professionnel de santé qui est tenu ou a
choisi de pratiquer le tiers payant et en a fait les démarches à cette fin, le contrat ou le règlement
leur permet de bénéficier du mécanisme de tiers payant sur les prestations faisant l’objet de la
garantie, au moins à hauteur des tarifs de responsabilité, dans le cadre des règles afférentes au
contrat responsable.
La carte d’adhérent remise permet le tiers payant avec ces professionnels de santé et l’obtention le
cas échéant, de prises en charge hospitalières, optiques ou dentaires. Cette carte reste la propriété
de la Mutuelle et doit être restituée dans les 15 jours suivant l’extinction de la relation contractuelle
avec la Mutuelle.
La date prise en considération pour le remboursement des prestations par la Mutuelle est celle
indiquée sur la feuille de soins ou la facture détaillée et nominative.
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VIVACTIVNOTICE D'INFORMATION
Mutualia Territoires Solidaires75 avenue Gabriel Péri
38400 SAINT MARTIN D'HÈRES
Mutuelle régie par le livre II du code de la mutualité, immatriculée sous le n° SIREN 449 571 256NI_VIVACTIV_MTS_2017_V0517