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AAGLAdvancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide

Laboratorio de Simulación en ESPAÑOL: Sutura Laparoscópica: Aplicación práctica para Re-aproximación

de tejidos, Nudo Intra-corpóreo y Extra-corpóreo, Sutura Barbada y Tecnologías de Sutura

PROGRAM CHAIR

Jaime A. Albornoz, MD

AAGL acknowledges that it has received educational grants from the following companies: Applied Medical, CooperSurgical, Ethicon US, LLC, Intuitive Surgical, Medtronic, Karl Storz Endoscopy-America, Inc.

AAGL acknowledges that it has received in-kind support from the following companies: Durable Equipment: 3-Dmed, Applied Medical, CooperSurgical, Ethicon US, LLC, Intuitive Surgical, Medtronic,

Karl Storz Endoscopy-America, Inc.; Disposable Supplies: 3-Dmed, Applied Medical, CooperSurgical, Ethicon US, LLC, Medtronic, Karl Storz Endoscopy-America, Inc.

Humberto J. Dionisi, MD Guillermo Durruty, MD Felipe I. Gonzalez, MDWilliam Kondo, MD Demetrio Larrain, MD Lionel Leroy, MD

Jose Duvan Lopez-Jaramillo, MD U. Armando Menocal Tavernier, MD Carlos Millan, MDJosé M. Mojarra-Estrada, MD Marco A. Pinho de Oliveira, PhD Sebastian Prado, MD

Monica Tessman Zomer, MD Juan D. Villegas-Echeverri, MD, FACOG

Professional Education Information   Target Audience This educational activity is developed to meet the needs of surgical gynecologists in practice and in training, as well as other healthcare professionals in the field of gynecology.  Accreditation AAGL is accredited by the Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) to provide continuing medical education for physicians.  The AAGL designates this live activity for a maximum of 3.75 AMA PRA Category 1 Credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.   DISCLOSURE OF RELEVANT FINANCIAL RELATIONSHIPS As  a  provider  accredited  by  the Accreditation  Council  for  Continuing Medical  Education, AAGL must ensure balance, independence, and objectivity in all CME activities to promote improvements in health care and not proprietary interests of a commercial interest. The provider controls all decisions related to identification  of  CME  needs,  determination  of  educational  objectives,  selection  and  presentation  of content,  selection  of  all  persons  and  organizations  that will  be  in  a  position  to  control  the  content, selection  of  educational methods,  and  evaluation  of  the  activity.  Course  chairs,  planning  committee members,  presenters,  authors, moderators,  panel members,  and  others  in  a  position  to  control  the content of this activity are required to disclose relevant financial relationships with commercial interests related  to  the subject matter of  this educational activity. Learners are able  to assess  the potential  for commercial  bias  in  information  when  complete  disclosure,  resolution  of  conflicts  of  interest,  and acknowledgment of  commercial  support are provided prior  to  the activity.  Informed  learners are  the final safeguards in assuring that a CME activity is independent from commercial support. We believe this mechanism contributes to the transparency and accountability of CME.   

Table of Contents 

Course Description ........................................................................................................................................ 1  Disclosure ...................................................................................................................................................... 3  Fundamentos para tomar la Aguja, Manipulación de la Sutura y Re‐aproximación de Tejidos J.A. Albornoz  ................................................................................................................................................ 5  Técnicas de nudo Intra‐corpóreo: Aplicaciones Clínicas, Errores comunes y cómo corregirlos W. Kondo  .................................................................................................................................................... 13  Nudo Extra‐Corpóreo, Selección de la sutura, Sutura Barbada, Tecnologías de sutura y sus aplicaciones clínicas D. Larrain  .................................................................................................................................................... 20  Cultural and Linguistics Competency  ......................................................................................................... 24  

SUTR-800: Didactic/Simulation/Robotic Lab:

Laboratorio de Simulación en ESPAÑOL: Sutura Laparoscópica:

Aplicación práctica para Re-aproximación de tejidos, Nudo Intra-corpóreo y

Extra-corpóreo, Sutura Barbada y Tecnologías de Sutura

Jaime A. Albornoz, Chair

Faculty: Humberto J. Dionisi, Guillermo Durruty, Felipe I. Gonzalez, William Kondo, Demetrio Larrain, Lionel Leroy, Jose Duvan Lopez-Jaramillo, U. Armando Menocal Tavernier, Carlos Millan, José M.

Mojarra-Estrada, Marco A. Pinho de Oliveira, Sebastian Prado, Monica Tessman Zomer, Juan D. Villegas-Echeverri

Este curso de 4-horas será presentado en Español y entregará una introducción a las técnicas de sutura

básica y avanzada, en un laboratorio de simulación utilizando pelvitrainer, y esta diseñado para

participantes que deseen expandir sus habilidades en sutura laparoscópica. Este curso presentará una

serie de técnicas para aprender a tomar y manipular la aguja y re-aproximar tejidos desde trocares

ubicados en distintas posiciones en los pelvitrainers laparoscópicos. Se presentarán técnicas de nudo

extra-corpóreo e intra-corpóreo y técnica de sutura continua, y sus aplicaciones clínicas en el cierre de la

cúpula vaginal, suspensión de la cúpula vaginal, miomectomia y reparación de cistostomia. Además, se

revisará la aplicación de diferentes materiales de sutura, incluyendo la sutura barbada. El participante

también tendrá la oportunidad de trabajar con dispositivos de sutura utilizados en laparoscopia

ginecológica. El objetivo de este curso es presentar la técnica en una forma simple, sistemática y

reproducible. Los expertos proporcionarán un ambiente interactivo para resolver las necesidades de

cada individuo, muy importantes para un adecuado aprendizaje. Este curso esta diseñado para la

aplicación inmediata en la práctica profesional, de las técnicas de sutura y destrezas aprendidas.

Objetivos de aprendizaje: Al finalizar este curso, el alumno será capaz de: 1) Reproducir en forma eficiente las técnicas para re-aproximación de tejidos por vía laparoscópica, manipulación de la aguja y suturas continuas; 2) realizar nudos intra-corpóreos y extra-corpóreos en forma eficiente, identificar los errores comunes que se presentan, y cómo corregirlos; 3) comparar y distinguir los beneficios potenciales de las tecnologías de sutura barbada y los dispositivos de sutura utilizados en laparoscopia y revisar las aplicaciones clínicas para el cierre de la cúpula vaginal, suspensión de la cúpula vaginal, miomectomia y reparación de cistostomia.

Course Outline 7:00 Bienvenida, Introducción y descripción del Curso J.A. Albornoz

7:05 Fundamentos para tomar la Aguja, Manipulación de la Sutura y

Re-aproximación de Tejidos J.A. Albornoz

7:25 LAB I: Re-aproximación de Tejidos, Manipulación de la Sutura,

y Simulación de sutura continua para cierre de cúpula vaginal

Objetivos: Demostrar eficiencia para tomar la aguja, re-aproximación de tejidos y

manipulación de la sutura durante una sutura continua para cierre de cúpula vaginal.

8:20 Técnicas de nudo Intra-corpóreo: Aplicaciones Clínicas, Errores comunes y

cómo corregirlos W. Kondo

8:40 LAB II: Nudo Intra-corpóreo

Objetivos: Aprender y practicar habilidades simples y reproducibles para nudo intra-corpóreo,

evitar los errores comunes y aprender a corregirlos, en caso que se presenten. 1

9:40 Nudo Extra-Corpóreo, Selección de la sutura, Sutura Barbada, Tecnologías de

sutura y sus aplicaciones clínicas D. Larrain

10:00 LAB III: Nudo Extra-Corpóreo, Dispositivos y Tecnologías de Sutura

Objetivos: Identificar los elementos críticos para realizar un nudo extra-corpóreo, errores

comúnmente cometidos y cómo corregirlos; comparar y distinguir los beneficios potenciales de

tecnologías y dispositivos de sutura utilizados en laparoscopia.

10:50 Aplicaciones Clínicas: Preguntas, Respuestas y Evaluación del Curso Todos los Expertos

11:00 Cierre del curso

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PLANNER DISCLOSURE The following members of AAGL have been involved in the educational planning of this workshop (listed in alphabetical order by last name). Jaime A. Albornoz* Art Arellano, Professional Education Manager, AAGL* R. Edward Betcher* Amber Bradshaw Speakers Bureau: Myriad Genetics Lab Other: Proctor: Intuitive Surgical Sarah L. Cohen Consultant: Olympus Erica Dun* Joseph (Jay) L. Hudgens Contracted Research: Gynesonics Frank D. Loffer, Medical Director, AAGL* Suketu Mansuria Speakers Bureau: Covidien Linda Michels, Executive Director, AAGL* Karen C. Wang* Johnny Yi* SCIENTIFIC PROGRAM COMMITTEE Sawsan As-Sanie Consultant: Myriad Genetics Lab Jubilee Brown* Aarathi Cholkeri-Singh Consultant: Smith & Nephew Endoscopy Speakers Bureau: Bayer Healthcare Corp., DySIS Medical, Hologic Other: Advisory Board: Bayer Healthcare Corp., Hologic Jon I. Einarsson* Suketu Mansuria Speakers Bureau: Covidien Andrew I. Sokol* Kevin J.E. Stepp Consultant: CONMED Corporation, Teleflex Stock Ownership: Titan Medical Karen C. Wang* FACULTY DISCLOSURE The following have agreed to provide verbal disclosure of their relationships prior to their presentations. They have also agreed to support their presentations and clinical recommendations with the “best available evidence” from medical literature (in alphabetical order by last name). Jaime A. Albornoz* Humberto J. Dionisi Speakers Bureau: Ethicon Endo-Surgery Guillermo Durruty* Felipe I. Gonzalez* William Kondo* Demetrio Larrain* Lionel Leroy*

3

Jose Duvan Lopez-Jaramillo* U. Armando Menocal Tavernier* Carlos Millan* José M. Mojarra-Estrada* Marco A. Pinho de Oliveira* Sebastian Prado* Monica Tessman Zomer* Juan D. Villegas-Echeverri* Content Reviewer has no relationships. Asterisk (*) denotes no financial relationships to disclose.

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Fundamentos de la Sutura laparoscopica

Dr. Jaime Albornoz Clinica Las Condes - Chile

Declaración de interés

Ninguna relación comercial que declarar

Objetivos

1. Conocer los instrumentos necesarios para realizar sutura endoscópica

2. Aprender el correcto posicionamiento de los trocares

3. Comprender el concepto de ergonomía y ambidexteridad

4. Aprender técnicas para tomar correctamente la aguja

5. Aprender técnicas para orientar adecuadamente la aguja

6. Comprender el concepto del “Punto Perfecto”

7. Aprender la importancia del movimiento de rotación de la muñeca.

El Desafio

FundamentosFundamentosInstrumentosInstrumentos

EstrategiaEstrategia ErgonomiaErgonomia

Conocer los instrumentos

5

Instrumentos

✓Trocares

✓Porta agujas

✓Agujas

✓Suturas

✓Baja nudo

Trocares: 10-12 mm

•Reutilizables •Desechables

Trocares: 5 mm

✓Congruencia entre instrumentos y trocares✓Lograr movimientos finos y precisos

Importante recordar

Porta agujas Agujas

Taper cutTaper point

6

Taper point

CT✓40 mm✓1/2 Circle

CT-1✓36 mm✓1/2 Circle

CT-2✓26 mm✓1/2 Circle

SH✓26 mm✓1/2 Circle

Suturas:

Suturas:

Vicryl™Poliglactina 910 (Vicryl)• Multifilamento• Absorción 4 sem

Monocryl™• Poliglecaprona 25• Monofilamento• Absorción 2 sem

PDS™• Polidioxanona• Monofilamento• Absorción 6 sem

Ethibond™Poliéster• Multifilamento• No-Absorbible

Prolene™• Polipropileno• Monofilamento• No-Absorbible

Baja nudos

Ergonomía

THINK!

Posición de los trocaresCirujano ubicado costado izquierdo

7

Posición de los trocaresCirujano ubicado costado derecho

Organización del equipo

Ergonomía: Posición de los antebrazos y manos

Ergonomía: Posición correcta de antebrazos y manos

Posición del antebrazo y brazo

ángulo de 90º

Utilizar ambas manos

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Técnicas para tomar la aguja

Pasando a través del tejidoEl “Punto perfecto”

9

• Identificar la dirección de la línea de sutura

• Utilizar el porta agujas más paralelo a la línea de sutura

• Posicionar la aguja en ángulo de 90º respecto a la superficie

• Realizar movimiento de rotación de muñeca

El Punto perfecto

Claves

Sitio de entrada

Sitio de salida

Dirección de la linea de sutura

Dirección del porta agujas

Punto perfecto

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Rotación de muñeca

11

Pregunta:

En relación a los fundamentos de la sutura laparoscópica, es verdadero:

a. Siempre se debe suturar con la mano diestra.

b. El porta aguja debe estar posicionado perpendicular a la línea de sutura.

c. La aguja debe entrar en un ángulo de 60º en relación al tejido.

d. El porta aguja debe estar posicionado paralelo a la línea de sutura.

e. Para avanzar la aguja a través del tejido el movimiento de rotación de la muñeca es opcional. Muchas gracias!

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Técnicas de nudo Intra‐corpóreo: Aplicaciones Clínicas, Errores comunes y cómo corregirlos

WILLIAM KONDO

SUGISAWA MEDICAL CENTERVITA BATEL HOSPITAL

Curitiba – Paraná – Brazil 

SIN CONFLICTO DE INTERESES

Simplificación y estandarización de la técnica de sutura en laparoscopia

Aplicaciones clínicas Errores comunes

Nudos básicos◦ Semi-nudo◦ Semi-llave / demi-clè

Nudos completos◦ Nudo cuadrado – secuencia de 2 semi-nudos

idénticos◦ Nudo quirúrgico – secuencia bloqueante semi-

nudos◦ Nudo deslizante tipo Polea – secuencia bloqueante

de semi-llaves / demi-clè

El semi-nudo • Nudoincompleto

• No confiable(fácil deshacerlo)

• Dos partes simétricamenteiguales

La semi-llave • Nudo básico no confiable , asimétrico e incompleto

• Uno hilo inactivo (pasivo) y outro activo(corriente)• Nudo alrededor

del pasivo

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El nudo◦ La correcta combinación de semi-nudos y semi-

llaves

• Preparación del nudodentro de la cavidadabdominal

• Portagujas

• Nudo se realiza completamente fuerade la cavidadabdominal

• Bajanudos

Nudo cuadrado (secuencia de dos semi-nudos)

Nudo cuadrado + semi-nudo reverso Nudo cuadrado + semi-nudo reverso + semi-

llave o semi-nudo

Dominar cualquier ángulo

Es aplicable con todas las longitudes de hilo Es aplicable con los instrumentos colocados

en cualquier ángulo y posición

LOS PUNTOS DE REFERENCIA• La casa base

– Área cilíndrica virtual donde se depositará el nudo

– Siempremantenerse cerca de la casa base

• El horizonte delhilo– La porción

rectilínea del hilo que se crea cuandose hace tracción de la parte libre delhilo

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Portagujas primario siempre com su ponta abierta◦ Gancho de agarre

◦ Mantener el hilo sobre el eje longitudinal delportagujas em cada vuelta (evita salida delinstrumento quirúrgico)

ANUDAMIENTO

Movimiento rotatorio en sentido horario (de la hora 6 a la hora 12) o antihorario (de lahora 12 a la hora 6) – portagujas con lapunta abierta – movimiento del pulgar(“Pollux versus”)◦ Rotación alrededor del horizonte del hilo con

ayuda de la mano izquierda coordinada(movimiento opuesto)

ANUDAMIENTO Con trócares en posición

lateral◦ Horizonte del hilo em laposición horizontal

Con el portagujas em posición central (trócarsuprapúbico)◦ Horizonte del hilo ligeramente más alto (diagonal)

ANUDAMIENTO MANO DERECHA

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ANUDAMIENTO MANO IZQUIERDA NUDO QUIRÚRGICO – CUADRADO + SEMI-NUDO REVERSO + SEMI-NUDO O SEMI-LLAVE

NUDO QUIRÚRGICO – TRIPLO DOBLEMIOMECTOMIA

- LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA- MIOMAS PEDICULADOS

HISTERECTOMIA

CIRUGÍAS TUBÁRIAS

PROLAPSO

ENDOMETRIOSIS- INTESTINO- VEJIGA- VAGINA

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SECUENCIA DE SEMI-LLAVES INTRACORPÓREA SECUENCIA DE SEMI-LLAVES INTRACORPÓREA

SECUENCIA DE SEMI-LLAVES INTRACORPÓREA HORIZONTE DEL HILO

NUDO PLANO (CUADRADO) COLA DEL HILO MUY LARGA

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TRACCIÓN DURANTE LA CONFECCIÓN DEL SEGUNDO SEMI-NUDO (ALEJA LOS BORDES DEL TEJIDO)

HILO DEMASIADO CORTO- utilizar la aguja

La cola del hilo corta ◦ Tración de la porción del hilo con la aguja

Regla del gladiador◦ Casa base◦ Horizonte◦ Rotación

https://www.karlstorz.com/doc/interactivebrochure/3413867/html5/index.html

18

williamkondo@yahoo.comdrwilliamkondo.site.med.br

www.endoscopiaginecologica.med.br

19

Nudo Extra‐corpóreo, selección de la sutura, sutura barbada, tecnologías de sutura y sus 

aplicaciones clínicasSUTR‐800

Demetrio Larraín MD

Clínica Santa MaríaSantiago, Chile

I have not financial relationships to discloseSin conflictos de interés

• Identificar los elementos críticos para realizar un nudo extra‐corpóreo

• Identificar errores frecuentes y cómo corregirlos

• Comparar y distinguir beneficios potenciales de tecnologías de sutura disponibles (sutura barbada y dispositivos de sutura laparoscópicos)

Sutura laparoscópica: Fundamentos

Principales limitaciones en realización TLH

Aproximación de tejidos laparoscópicaIndicaciones en ginecología

CICATRIZACIÓNHisterectomíaMiomectomíaProlapsoEndometriosisReparación complicaciones

ANASTOMOSISReanastomosis tubaria

Anastomosis ureteral

FIJACIÓN Y SUSPENSIÓNProlapso e incontinenciaOvariopexia

HEMOSTASIA

Aproximación de tejidos laparoscópicaMétodos

• Suturas +++++

• Suturas barbadas

• Clips

• Corchetes

• Adhesivos tisulares

• Otros (Endostitch, Endoloop, Tackers)

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Aproximación de tejidos laparoscópicaSuturas‐ GOLD STANDARD?

• Adaptables a los diferentes tejidos e indicaciones

• Flexible

• Económicas

• Disponibles

Sutura laparoscópica

Sutura laparoscópica extracorpórea Instrumentación

• Portagujas

• Baja nudos

• Trócares

• Suturas

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Sutura laparoscópica: Portagujas Sutura laparoscópica extracorpórea: Baja nudos

Sutura laparoscópica extracorpórea:  Suturas Sutura laparoscópica extracorpórea:  Suturas

Sutura BarbadaIntroducción de la aguja

Trócar 5 mm

Gentileza Dr Jaime Albornoz

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Introducción de la agujaTrócar 10‐12 mm

Gentileza Dr Jaime Albornoz

Nudo extracorpóreoTécnica‐ Secuencia bloqueante

Nudo ExtracorpóreoTécnica

Gentileza Dr Jaime Albornoz

Otros dispositivos

• J Minim Invasive Gynecol 2009; 16: 519

• Surg Endosc 2001; 15: 1027

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CULTURAL AND LINGUISTIC COMPETENCY Governor Arnold Schwarzenegger signed into law AB 1195 (eff. 7/1/06) requiring local CME providers, such as

the AAGL, to assist in enhancing the cultural and linguistic competency of California’s physicians

(researchers and doctors without patient contact are exempt). This mandate follows the federal Civil Rights Act of 1964, Executive Order 13166 (2000) and the Dymally-Alatorre Bilingual Services Act (1973), all of which

recognize, as confirmed by the US Census Bureau, that substantial numbers of patients possess limited English proficiency (LEP).

California Business & Professions Code §2190.1(c)(3) requires a review and explanation of the laws

identified above so as to fulfill AAGL’s obligations pursuant to California law. Additional guidance is provided by the Institute for Medical Quality at http://www.imq.org

Title VI of the Civil Rights Act of 1964 prohibits recipients of federal financial assistance from

discriminating against or otherwise excluding individuals on the basis of race, color, or national origin in any of their activities. In 1974, the US Supreme Court recognized LEP individuals as potential victims of national

origin discrimination. In all situations, federal agencies are required to assess the number or proportion of LEP individuals in the eligible service population, the frequency with which they come into contact with the

program, the importance of the services, and the resources available to the recipient, including the mix of oral

and written language services. Additional details may be found in the Department of Justice Policy Guidance Document: Enforcement of Title VI of the Civil Rights Act of 1964 http://www.usdoj.gov/crt/cor/pubs.htm.

Executive Order 13166,”Improving Access to Services for Persons with Limited English

Proficiency”, signed by the President on August 11, 2000 http://www.usdoj.gov/crt/cor/13166.htm was the genesis of the Guidance Document mentioned above. The Executive Order requires all federal agencies,

including those which provide federal financial assistance, to examine the services they provide, identify any

need for services to LEP individuals, and develop and implement a system to provide those services so LEP persons can have meaningful access.

Dymally-Alatorre Bilingual Services Act (California Government Code §7290 et seq.) requires every

California state agency which either provides information to, or has contact with, the public to provide bilingual

interpreters as well as translated materials explaining those services whenever the local agency serves LEP members of a group whose numbers exceed 5% of the general population.

~

If you add staff to assist with LEP patients, confirm their translation skills, not just their language skills.

A 2007 Northern California study from Sutter Health confirmed that being bilingual does not guarantee competence as a medical interpreter. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2078538.

US Population

Language Spoken at Home

English

Spanish

AsianOther

Indo-Euro

California

Language Spoken at Home

Spanish

English

OtherAsian

Indo-Euro

19.7% of the US Population speaks a language other than English at home In California, this number is 42.5%

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