LABORATORIOY

TIROIDES

Dra. Carolina BarreiroDra. Camila Keosseian

Prof. Agda. Dra. Beatriz Mendoza

Julio 2015

PARA ORGANIZARARNOS Y SITUARNOS…

Importancia del tema y objetivos de la clase

Breve esquema eje H-H-T

Reseña hormonas y anticuerpos: tipo/ regulación

Laboratorio: técnicas

Variables

IMPORTANCIA DEL TEMA Y OBJETIVOS DE LA CLASE

Interpretación del Perfil tiroideo (PT) es un reto para el personal de laboratorio y clínico (numerosos factores pueden alterar)

Saber que cualquier tipo de error en el proceso global de análisis de un estudio de laboratorio puede conducir a equivocaciones que afectan negativamente al proceso diagnóstico y terapéutico, con el consiguiente riesgo potencial para los pacientes

→ 12,5% pueden tener trascendencia

Conocer puntos de falla y generar actitud crítica ante un resultado de laboratorio

EJE HHT

RELACIÓN T4L/TSH

Log linear negativo: pequeños cambios en T4L dan cambios mayores

en TSH.

Laboratory Assessment of thyroid function – UpToDate 2010

PERÍODOS DE ESTADO TIROIDEO INESTABLE

ANÁLISIS CLÍNICO O PRUEBA DE LABORATORIO

Exploración complementaria solicitada al laboratorio para confirmar o descartar un diagnóstico

Forma parte del proceso de atención al paciente

Se apoya en el estudio de distintos analitos biológicas, con un resultado objetivo, que puede ser cuantitativo o cualitativo (positivo o negativo).

TSH

Glucoproteína de 30000 daltons 2 subunidades: alfa y beta

Alfa: información específica de la especie secuencia de aa idéntica a la cadena alfa de: LH, FSH

hCG. Beta: transporta información inmunobiológica

específica. Producida en células basófilas de hipófisis

anterior, sujeta a ritmo circadiano. Principal regulador de acción biológica de

hormonas tiroideas. Su efecto sobre fases de formación y

secreción es estimulante y proliferante.

TSH SÉRICA

Test diagnóstico inicial en patología tiroidea screening

Parámetro altamente sensible y específico tanto para hipo como para hipertiroidismo Los de 3era G son mas sensibles que la T4L para

Hipotiroidismo.

Presenta variación estacionalo pico máximo al comienzo del otoño-invierno o pico mínimo en primavera-verano

Efectos del fotoperíodo y la temperatura ambiental en los niveles plasmáticos de hormona estimulante de tiroides (TSH) Revista Argentina de Endocrinología y Metabolismo-2013

TSH SÉRICA

RADIOINMUNOENSAYO DE 1ERA GENERACION: Límite de detección: 1mU/L. Sirve para DG de Hipotiroidismo No era suficiente para diferencias TSH N de baja.

ENSAYO INMUNOMETRICO DE 2DA GENERACION: Límite de detección: 0,1 mU/L Diferencia entre TSH A, N y baja No diferencia el grado de hipertiroidismo

ENSAYO ELECTROQUIMIOLUMINISCENCIA DE 3ERA GENERACION: Límite de detección: 0,01 mU/L Detecta incluso hipertiroidismos leves

Laboratory Assessment of thyroid function – UpToDate 2010

1ra : 1 - 2 mIU/L 2da: 0.1 - 0.2 mIU/L

3ra: 0.01 - 0.02 mIU/L

TSH

TEST ELECSYS TSH (Kit utilizado en HC): Inmunoensayo de inmunoquimioluminiscencia

(ECLIA), técnica sandwich.

Emplea Ac monoclonales contra TSH humana, marcados con quelato de rutenio.

Los anticuerpos son quiméricos (humanos-ratón), con eliminación de interferencias por Ac. Heterófilos (HAMA).

©2014, Roche diagnostics

TSH

1era incubación: 50uL muestra + Ac Anti TSH biotinilado + Ac Anti

TSH marcado con quelato de rutenio: COMPLEJO SANDWICH

©2014, Roche diagnostics

TSH

2da incubación: Se incorporan partículas de estreptavidina.

Se traslada la muestra a la célula de lectura, las micropartículas de estreptoavidina se fijan a superficie de electrodo por magnetismo.

Se aplica una corriente eléctrica definida y ocurre una reacción QL medida por fotomultiplicador.

TSH

Hasta ahora, usamos valores de kits de laboratorio para definir normalidad.

Estos rangos no reflejan las diferencias existentes en edad, etnia, genética, influencias del ambiente y alimentación.

Necesidad de establecer rangos de referencia específicos para cada población.

Un pequeño descenso del valor de corte TSH para definir hipotiroidismo sube en forma exponencial el diagnóstico de la enfermedad, con el consecuente impacto en el costo de salud.

WWW.THYROIDMANAGER.ORG

POR CADA 10 AÑOS POR ENCIMA 30-39 ; 97.5TH DE TSH ↑0.3 MIU/L.

Test Elecsys : TSH: 0,270 - 4,20 uUI/mL (p2,5-97,5 en 516 personas sanas)*.

Natitonal Academy of Clinical Biochemistry: 2,5**

HOSPITAL DE CLINICAS ELECSYS 2010®

TSH mU/mlIM: 0,005-100,0Rango 0,27-4,20

FT4 ng/dlIM: 0,023-7,77 Rango: 0,93-1,7

FT3 ng/dlIM: 0,260-

32,6 Rango: 2,0-

4,4

CHILE: ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2009-2010

Estudio de prevalencia (transversal) nacional en hogares.

n: 5.412 SE MIDE TSH EN 2785

Personas adultas de 15 o más años, no embarazadas

Representativa de la población general chilena (no

consultante, no institucionalizada), de ambos sexos, zonas urbanas y rurales y todas las regiones de nuestro país.

La muestra de hogares es aleatoria, multietápica, por conglomerados y estratificada por zona y región.

POBLACION ESTUDIADA

RESULTADOS

RESULTADOS

La población sin antecedentes de enfermedad tiroidea tiene un p97,5 más alto que NHANES 3: diferencia más marcada en jóvenes (desaparece en

los mayores de 60 años). Recordamos que la población “sin antecedentes” del

NHANES excluye AcTPO positivos .

El p97,5 de la población sin antecedentes tiroideos es muy diferente (superior) a la del kit de laboratorio.

El uso de los cortes del kit genera una homogeneización de las medianas por edad y sexo que no parece fisiológicamente razonable.

CONCLUSIONES

Al aplicar el percentil 97,5 de nuestra población sin antecedentes: sólo 4,82% de la población tendría hipotiroidismo,

(mucho más cercano a los reportes internacionales ) cobertura actual de tratamiento con levotiroxina de

sodio de 58%. Con la referencia del kit de laboratorio :

prevalencia de hipotiroidismo de 22,05% en Chile, alarmante y con efectos complejos para las políticas de salud.

La cobertura de tratamiento actual del sistema, no superaría el 12%.

T4 TOTAL T3 TOTAL Generalmente RIA, ECLIA u otro

ensayo inmunométrico.

Representa reservas de T4.

Mide: T4 Unida a proteínas + T4 Libre

99,97% T4 unida a proteínas: 75% TBG (Thyroxine binding

globulin) 15% Transtiretina o TBPA

(Thyroxine binding prealbumin) 10% Albumina

Uso en el embarazo

RIA, ECLIA u otro ensayo inmunométrico

Unión: - menos estrecha a TBG y TBPA

- más fuertemente unida a Albúmina

Laboratory Assessment of thyroid function – UpToDate 2010

T4 LIBRE

4 MÉTODOS DISPONIBLES:

1. Diálisis de equilibrio o ultrafiltración (METODO DE REFERENCIA)

2. Kits de Medición “directa” de hormonas libres3. Calculo de índice de hormona libre, usando el índice

de hormona unida : THBI (thyroid hormone binding index)

4. Calculo de la relación de hormona unida a TBG

DADO QUE NINGUNO MIDE DIRECTAMENTE LA HORMONA LIBRE, SE SUGIERE LLAMARLOS ENSAYOS DE T4 LIBRE ESTIMADA.- No son confiables durante el embarazo

Laboratory Assessment of thyroid function – UpToDate 2010

T4 LIBRE Valor teórico

N: 12-22 pmol/L o 0,93-1,7ng/dL (p2,5 y 97,5; 801 personas sanas)*

Corresponde a 0,03 % de T4 total.

Forma biológicamente activa.

Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA), principio de competición

No depende de variaciones en proteínas, no requiriendo calculo de parámetro de fijación (?)

T3 LIBRE Valor teórico

N: 3,1-6,8 pmol/L o 2,0-4,4ng/dL (p2,5 y 97,5; 5366 personas sanas)

Corresponde a 0,2-0,4 % de T3 total.

Forma biológicamente activa.

Inmunoensayo de electroquimioluminiscencia (ECLIA), principio de competición.

No depende de variaciones en proteínas, no requiriendo cálculo de parámetro de fijación.

T3 LIBRE (IGUAL QUE T4 Y AC) 1° INCUBACION:

MUESTRA + AC ANTI T3 MARCADO CON QUELATO DE RUTENIO.

PRINCIPIO DE COMPETICIÓN

T3 LIBRE 2° INCUBACIÓN:

Se incorpora T3 marcada con biotina, que ocupan puntos de fijación libres del Anticuerpo

Se incorporan micropartículas de estreptoavidina, que interacciona con la biotina.

Se traslada la muestra a la célula de lectura, las micropartículas de estreptoavidina se fijan a superficie de electrodo por magnetismo.

Se aplica una corriente eléctrica definida y ocurre una reacción QL medida por fotomultiplicador

ANTICUERPOS

3 autoantígenos participan de la enfermedad tiroidea autoinmune (AITD)

Anti TPO Anti Tg Anti R de TSH TPOAb TgAB TRAb

Enzima TPO (peroxidasa tiroidea)

→ en superficie apical del microsoma del tirocito

→ Función esencial en: - yodación de L-tirosina en sinergia con la tiroglobulina

- acoplamiento de MIT y DIT para formar HT.

→ potencial auto-antígeno Ac. Anti TPO ≠ Ac. Anti microsomal (en lo analítico) Ac. Anti TPO = Ac. Anti microsomal (en la clínica)

Glicoproteína Tiroglobulina→ sintetizada en grandes cantidades por los tirocitos→ producción estimulada por TSH y falta intratiroidal de

iodo→ contiene alrededor de 130 residuos de tirosina, alguno

de los cuales puede ser iodado a MIT y DIT (en presencia de TPO) e yoduro. El acoplamiento posterior de MIT y DIT también tiene lugar en la matriz de la Tg bajo la acción de TPO.

Receptor de TSH

ANTICUERPOSTPOAb +

Hashimoto 90%

EGB 70%

Normal 12%

La sensibilidad del procedimiento puede aumentar si se dosifican simultaneamente otros anticuertpos antitiroideos

Un hallazgo negativo no descarta en lo absoluto una enfermedadautoinmune

La cantidad de anticuerpos no se correlaciona con la actividad clínicade la enfermedad

Pueden negativizarse si la enfermedad se prolonga o remite

TgAb +

Hashimoto

70-80%

EGB 30%

ANTICUERPOS--- ECLIA (POR COMPETICIÓN)

TPOAb•Generalmente preceden al desarrollo de la disfunción tiroidea•Citotóxicos para la célula

TgAb

• Rol patogénico aún no claro

• Varía utilidad según área:

Iodo suficiente

Iodo deficiente

Junto con Tg porque los Ac pueden interferir en estudio de lab.

Para detección de AITD en BMN o control tto con Iodo en bocio endémico

No es costo-efectivo solicitar ambos, porque los pacientes con TPOAb – y TgAb detectables rara vez presentan disfunción tiroidea.

TPO AB+

Embarazo: riesgo Tiroiditis post-parto y posible asociación a CI bajo si TSH elevada.

Riesgo de abortos espontáneos y dificultad para fertilización in vitro.

Predisponen disfunción tiroidea: Litio, Amiodarona, IL-2, Interferon Alfa.

IODURIA EN URUGUAY

i. 0 - 50 µg/24 h bocio endémico.

ii. 51 - 100 µg/24 h insuficiente.

iii. 101 - 150 µg/24 h normal

baja/subnormal.

iv. 151 - 300 µg/24 h recomendación

OMS.

v. 300 µg/24 h normal alta y supranormal.

FACTORES DE VARIABILIDAD

A) Pre- analítico

•a) Variables fisiológicas•b) Variables patológicas•c) Solicitud de análisis

Analítico •a) Muestra•b)Anticuerpos•c) Macro TSH•c) Estabilidad

Post-analítico

•Solicitud de estudio

EL ERROR MÁS FRECUENTE ES A NIVEL DE LAS VARIABLES PRE- ANALÍTICAS

A) VARIABLES FISIOLÓGICAS: RELACIÓN TSH/T4L

Relación inversa logarítmica lineal TSH responde exponencialmente a cambios sutiles de

T4L (aun dentro de limites de referencia normales de T4L)

Cada individuo tiene un valor propio de T4 genéticamente determinado rangos de referencia amplios.

PREANALÍTICO

A) VARIABLES FISIOLÓGICAS: EDAD. Adultos:

La TSH aumenta cada década.Los rangos de normalidad varían según edad

(?)

Niños: Eje H-H sufre maduración progresiva desde la infancia hasta el final de la pubertad.Continua disminución en relación TSH/T4

desde la gestación hasta pubertad. Usar valores de referencia ajustados

para la edad.

PREANALÍTICO

A) VARIABLES FISIOLOGICAS: EMBARAZO

PRIMER TRIMESTRE HCG TSH (homología estructural)

En 20% embarazos normales, 10-12sem

Los Estrógenos aumentan la TBG x2-3. T4T Y T3T aumenta 1.5 veces hacia las 16 sem.

T4L en el 1er trimestre (2% tirotoxicosis transitoria gestacional).

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE Disminución T4L y T3L.

PREANALÍTICO

A) VARIABLES FISIOLOGICAS: EMBARAZO

TSH: Deberían utilizarse intervalos de referencia específicos para cada trimestre. 1er trimestre: 2,5 2do y 3er trimestre: 3,0

TG en embarazo . Evitar determinación en ptes con Cáncer Dif. de

Tiroides.

PREANALÍTICO

FCT

A) VARIABLES FISIOLOGICASRES AMBIENTALES Ayuno prolongado Dietas restrictivas

Desnutrición Anorexia nerviosa

{↓ T3 T y L; a medida que ↓ T3 ↑ rT3

• Dietas hipercalóricas → ↑ T3, ↑ termogénesis basal.

• Stress Crónico → ↑ activ. adrenocortical, ↓ eje Tiroideo.

PREANALÍTICO

B- VARIABLES PATOLOGICAS: FÁRMACOS

En general los fármacos afectan mas las hormonas tiroideas que la TSH.

Glucocorticoides: T3 inhiben secreción TSH.

Dopamina: inhibe secreción TSH.

Propanolol : inhibe conversión de T4 a T3 puede producir a dosis altas de TSH en personas sin

enfermedad tiroidea.

PREANALÍTICO

B- VARIABLES PATOLOGICAS: FÁRMACOS

YODO: Hipo e hipertiroidismo.

AMIODARONA: Hipo o hipertiroidismo Antes del tto solicitar TPO y TSH Seguimiento : controlar con TSH cada 6 meses

Pueden desarrollar 2 tipos de hipertiroidismo:Tipo I: En zonas con baja ingesta de yodo.

Tto: Antitiroideos. Suspender amiodarona.

Tipo II: Zonas suficientes en yodo.

Tiroiditis destructiva (autolimitada)

Flujo sanguíneo reducido por doppler.

Ttp: glucocorticoides y Beta bloqueantes.

PREANALÍTICO

B- VARIABLES PATOLOGICAS: FÁRMACOS

LITIO: Hipo o Hipertiroidismo, mas en los pacientes TPO +

(10% ptes aprox)

FENITOINA, CARBAMAZEPINA Y FUROSEMIDE. Pueden inhibir competitivamente la unión de T4 a las

proteínas transportadoras.

agudo de T4L TSH T4T

PREANALÍTICO

B) VARIABLES PATOLÓGICAS: ENFERMEDAD NO TIROIDEA

Los pacientes en estado grave tienen frecuentemente alteraciones en laboratorio de función tiroidea.

Enfermedades criticas tanto agudas como crónicas: Inhibición central de hormonas hipotalámicas.

Uso de múltiples medicamentos : Glucocorticoides, dopamina, furosemide.

Aumenta afinidad a proteínas transportadoras

PREANALÍTICO

B) VARIABLES PATOLÓGICAS: ENFERMEDAD NO TIROIDEA

LaTSH permanece normal en la mayoría de los ptes con NTI

un valor bajo de T4T en las NTI se observa fundamentalmente en los pacientes graves.

Las pruebas de función tiroideas deberían postergarse en pacientes cursando enfermedades agudas o crónicas (no tiroideas).

La TSH (en ausencia de dopamina o glucocorticoides) es la prueba mas confiable.

PREANALÍTICO

A) MUESTRA. Estabilidad: Las hormonas tiroideas son

relativamente estable, conservada a temperatura ambiente, refrigerada o congelada, siendo la TSH sérica más estable que la T4

Constituyentes del suero: agl desplazan T4 de proteínas de transporte: Explica parcialmente T4T bajo del NTI

Recoleccion: se recomienda utilizar suero obtenido con heparina o EDTA.

ANALÍTICO

VARIABLES DE LA MUESTRA

VARIABILIDAD BIOLÓGICA Mayor variabilidad inter que intra- individual (s/t

para la Tg sérica y TSH)

RANGO NORMAL DE REFERENCIA Media +/- 2DE en cohorte de individuos sanos Refleja variabilidad interindividual No indican la magnitud de diferencia entre 2 estudios

consecutivos para considerar un cambio significativo.

NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea

VARIABLES DE LA MUESTRA

CAMBIO SIGNIFICATIVO: considera variabilidad analítica y biológica (inter/intra individual)

NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea

B) ANTICUERPOS

ANTICUERPOS HETERÓFILOS (2 tipos)1. Débilmente reactivos, multiespecíficos y polireactivos

generalmente FR IgM, pacientes con enf autoinmunes

2. Muy reactivos, inducidos por infecciones o tratamientos con Ac monoclonales de origen animal:

HAMA : Ac Humanos Anti Ratón HAAA: Ac Humanos Anti Animal

Forman un puente entre los Ac de captura y los de detección, dando una falsa señal y un valor mas alto o inapropiadamente normal.

La interferencia ocurre con mayor frecuencia en los ensayos inmunométricos, tipo sándwich, no competitivos, ya que estos Ac pueden unirse simultáneamente a los Ac de captura y de detección.

NACB: Guía de Consenso para el Diagnóstico y Seguimiento de la Enfermedad Tiroidea

ANALÍTICO

ANTICUERPOS HETERÓFILOS

¿CUÁNDO SOSPECHAR LA PRESENCIA DE ANTICUERPOS HETERÓFILOS?

Falsos resultados altos en inmunoensayos.

Pacientes que han sido expuestos a anticuerpos animales similares a los usados en las pruebas de inmunoensayos.

Pacientes con seropositividad para enfermedades autoinmunes

¿QUE SOLUCIONES TENEMOS FRENTE A AC. HETERÓFILOS?

Bloquear: Los anticuerpos heterófilos se unen a los anticuerpos

IgG1 de los ensayos, por lo tanto hay que añadir IgG1 de ratón para neutralizar anticuerpos heterófilos y prevenir la interferencias. 

Como regla general: dejamos que la muestra y bloqueador incuban durante 10 a 15minutos antes de repetir el test.

Precipitación de los anticuerpos en la muestra:  Sulfato de amonio y polietilenglicol

MACRO- TSH

Diseños de lab Inmunométrico no competitivo--- 2 Ac. Problemas poco frecuentes--- Ac. Heterófilicos (endógenos)

- Fenómeno de “macro TSH” (infrecuente en hormonas glicoproteicas)

- Mayor prevalencia en ptes con enf tiroidea Ai o en que se haya usado TSH recombinante bovina

- Sospecharla en ptes con niveles de TSH extremadamente elevados con T4l y cuadro clínico incompatibles

- IFMA- ICMA-

MACRO TSH

DEFINICIÓN: Complejo autoinmune formado por TSH unido a una Inmunoglobulina G

Complejo inmunoreactivo pero biológicamente inactivo si no se detecta su presencia, induce a una interpretación

errónea de la concentración de TSH (falsamente elevada).

Se realiza recuperación de TSH tras precipitación con polietilenglicol.

Mediante cromatografía de exclusión, se confirma la presencia de macro-TSH.

MACRO- TSH

- Pueden dar F+ (más frecuentemente) o F-- Fenómeno de “macro TSH” (infrecuente en

hormonas glicoproteicas)

- Mayor prevalencia en ptes con enf tiroidea Ai o en que se haya usado TSH recombinante bovina

- Sospecharla en ptes con niveles de TSH extremadamente elevados con T4l y cuadro clínico incompatibles

ANALÍTICO

LIMITACIONES E INTERFERENCIAS

Sandwich Competitivo Efecto Hook Altas dosis con biotina

Macro TSH Ac. Contra analito, anti estreptovidna y rutenio

Ac. Heterófilos

Altas dosis de biotina

Ac. Contra analito, anti estreptovidina y rutenio

GRACIAS!!!