L’engagement des médecins généralistes français dans la ... · de...

Santé publique volume 28 / N° 1 - janvier-février 2016 19

Politiques, interventions et expertises en santé publique Recherche originale

L’engagement des médecins généralistes françaisdans la vaccination : l’étude DIVA(Déterminants des Intentions de Vaccination)The commitment of French general practitioners to vaccination:the DIVA study (Determinants of Vaccination Intentions)Luc Martinez1, Béatrice Tugaut2, François Raineri3, Benoit Arnould4, Didier Seyler5, Pascale Arnould6,Khadra Benmedjahed7, Guillaume Coindard8, François Denis9, Jean-Luc Gallais10, Didier Duhot11

ûRésuméObjectifs : La vaccination est efficace pour réduire morbidité etmortalité liées aux maladies infectieuses. Les médecins généra-listes sont le premier effecteur de la vaccination en France. Notreobjectif était de mener une étude exploratoire qualitative chezles médecins généralistes afin de caractériser les facteursassociés à leur engagement dans la vaccination.Méthodes : Une recherche qualitative par entretiens de groupesuivant un guide de discussion semi-directif a été réalisée.Trente-six médecins généralistes de diverses régions françaisesont participé à six entretiens de groupe. Une analyse qualitativepar codage des transcriptions a été menée afin d’identifier lesfacteurs influençant l’attitude de prescription de la vaccinationdesmédecinsgénéralistes. Ces facteursont ensuiteété regroupésen thèmes. La saturation a été évaluée.Résultats : Les vaccinations relatives à la diphtérie, tétanos,poliomyélite, rougeole, oreillons, rubéole, hépatite B, tuber-culose, infections à pneumocoque, méningocoque, papilloma-virus humains, rotavirus, coqueluche, varicelle, grippe ont étéabordées lors de tous les entretiens de groupe. La saturation aété atteinte dès le quatrièmeentretiende groupe. Les 40 facteursidentifiés se répartissaient en six thèmes : vaccin, maladie, vécudesmédecins généralistes, aspects pratiques, bénéfices attenduset relation médecin généraliste-patient.

ûSummaryObjectives: Vaccination is an effective way to reduce morbidityand mortality related to infectious diseases. In France, primarycare physicians are the main administrators of vaccines. Ourobjective was to conduct an exploratory qualitative study withprimary care physicians to identify determinants of theircommitment to vaccination.Methods: A qualitative research study was conducted with36 primary care physicians fromdifferent geographical regions inFrance. Six focus group discussions, following a semi-structuredinterview guide, were held. Qualitative analysis based on codingof the transcribed discussions was performed to identify thefactors influencing primary care physicians’ attitudes towardvaccination. These factors were then organized into themes.Saturation was also evaluated.Results: Diphtheria, tetanus, poliomyelitis, measles, mumps,rubella, hepatitis B, tuberculosis, pneumococcal infections,meningococcus, human papillomavirus, rotavirus, pertussis,varicella and flu vaccinations were all discussed in each focusgroup. Saturation was reached from the fourth focus group. Fortyidentified determinants were divided into six themes: vaccinecharacteristics, disease characteristics, primary care physicians’past experience, practical aspects, expected benefits and primarycare physician-patient relationship.

1 Professeur enmédecine générale –UMR_S 1136&UPMCdemédecine générale –Paris – France. Vice-Président de la Société Française deMédecineGénérale – 141 avenue de Verdun – 92130 Issy les Moulineaux – France.2 Attachée de recherche sénior –Mapi – Patient-Centered Outcomes – Lyon – France.3 Maître de conférences associé – Département de médecine générale de Paris XI –Membre titulaire de la Société Française de Médecine Générale– Issy les Moulineaux – France.4 Directeur sénior –Mapi – Patient-Centered Outcomes – Lyon – France.5 Spécialiste en médecine générale – Institut Régional d’Information – Société Française de Médecine Générale –Marseille – France.6 Maître de conférences associé – Département de médecine générale de Paris XI –Membre titulaire de la Société Française de Médecine Générale– Issy les Moulineaux – France.7 Directeur associé –Mapi – Patient-Centered Outcomes – Lyon – France.8 Spécialiste en médecine générale –Membre titulaire de la Société Française de Médecine Générale – Issy les Moulineaux – France.9 Professeur émérite – Université de Limoges – Limoges – France.10 Spécialiste en santé publique –Membre titulaire de la Société Française de Médecine Générale – Issy les Moulineaux – France.11 Spécialiste en médecine générale – Département Universitaire Générale – Issy les Moulineaux – France.Correspondance : L. Martinez Réception : 30/01/2015 – Acceptation : 31/01/[email protected]

Santé publique volume 28 / N° 1 - janvier-février 201620

L. Martinez, B. Tugaut, F. Raineri, et al.

Introduction

La vaccination est considérée dans le monde comme undes moyens les plus efficaces pour réduire la mortalité enparticulier infantile. Elle permet tous les ans de sauver3 millions de vies, dont 1,4 million d’enfants de moins de5 ans [1]. En France, la population et les soignants onttoujours adhéré de façon importante à la vaccination avecun taux d’opposants inférieur à 3% [2] et une vision globa-lement positive de la vaccination [3]. Mais la répétition descrises et des scandales sanitaires, notamment la pandémiede la grippe A/H1N1 et les controverses sur la vaccinationcontre l’hépatite B et les infections aux papillomavirushumains (HPV), ont réduit de façon variable la confiancevis-à-vis des institutions, des professionnels de la santé etdes médias [4]. De 2005 à 2010 l’adhésion à la vaccinationdans la population a diminué de 90 % à 61,5 % [4].L’augmentation des hésitants, plus forte que celle desopposants, est rapportée à une baisse de confiance dans lesagences d’état, les hommes politiques, l’industrie pharma-ceutique et à une certaine autonomisation des patientsvis-à-vis du corps médical en général [5].Cependant, ce phénomène ne s’est pas traduit par unebaisse générale des couvertures vaccinales qui sont restéesstables (diphtérie, tétanos, poliomyélite [DTP]) ou enaugmentation (hépatite B, rougeole-oreillons-rubéole[ROR]) [6]. Seules les couvertures vaccinales contre lagrippe et les HPV sont en baisse. Sur un échantillon de1001 personnes, 61% avait l’intention de se faire vaccinercontre la grippe A/H1N1 avant l’épidémie de grippe (juin2009) mais le pourcentage de sujets qui ont réellement étévaccinés n’a été que de 6,9 % [7]. De plus, le taux decouverture vaccinale contre la grippe saisonnière estiméautour de 20,6% avant l’épidémie de grippe A/H1N1 avaitbaissé à 17,9% en 2010/2011 et 19,2% en 2011/2012 [8].Pour la vaccination contre les HPV, 27% des jeunes filles

Conclusions : Cette étude a permis d’identifier les facteurscomportementaux et organisationnels qui influencent l’attitudedes médecins généralistes vis-à-vis de la vaccination. Cesattitudesetces facteursétaientvariablesselon lesmaladieset lesvaccins. Les thèmes et facteurs identifiés ont servi de base audéveloppement d’un questionnaire évaluant les Déterminantsdes Intentions de Vaccination (DIVA) desmédecins généralistes.Mots-clés : Attitude ; Comportement ; Médecins généralistes ;Vaccination ; Recherche qualitative ; Santé publique.

Conclusions: This study identified the behavioural and organiza-tional determinants influencing primary care physicians’ attitudestoward vaccination. These attitudes and determinants variedaccording to diseases and vaccines. The identified determinantsand themeswere used as a basis for the development of a question-naire evaluating the Determinant of Vaccination Intentions(DIVA) of primary care physicians.

Keywords: Attitude; Behaviour; Primary care physician; Publichealth; Qualitative research; Vaccination.

âgées de 16 ans avaient reçu un schéma vaccinal completen 2010 ; elles n’étaient plus que 20% en 2012 [5].Les médecins généralistes (MG) ont une action primor-diale à jouer dans la vaccination comme le montrent leschiffres de l’Observatoire de la Médecine Générale. En2009, lesMGvaccinaient 12,1%de leurs patients tous âgesconfondus, et une vaccination était présente dans un actesur 20 [9]. Cette forte implication alliée à un fort taux deconfiance des patients dans leur médecin traitant [4],comme en attestent régulièrement les baromètres duCollectif Interassociatif Sur la Santé [10], peut être un desfacteurs explicatifs de la divergence entre montée du scep-ticisme envers la vaccination et absence d’impact majeursur les couvertures vaccinales. Cette action est encore plusimportante auprès des patients hésitants quand le MG aune représentation positive de la vaccination [5].Le Baromètre santémédecins montrait que les opinions« très favorables » des MG sur la vaccination avaientdiminué de près de 10 % entre 1994 et 2003 [11], puisétaient restées stables au cours des six années qui ont suivijusqu’à l’arrivée de l’épidémie de grippe A/H1N1 [12]. Lesexplications avancées par les auteurs de ce rapport seraientla perception première des effets secondaires de lavaccination du fait de la disparition des épidémies liées àla maladie combattue, la théorie des intérêts de l’industriepharmaceutique surtout quand il s’agit de vaccination demasse et l’arrivée de nouveaux vaccins pour lesquels lerecul semble insuffisant.L’exemple de la vaccination contre les HPV va dans cesens. Une bonne acceptabilité de cette vaccination par lesMGa étémontrée dans deux études : une étude quantitativeauprès de 251 MG d’Île-de-France [13] et une étude quali-tative auprès de 18MGdeHaute-Savoie [14]. Cette dernièremontrait que la majorité des MG interrogés étaient favo-rables à cette vaccination même si certains gardaient uneréticence liée au manque de recul sur l’efficacité du vaccin.Le frein principal à la vaccination exprimé était la craintedes effets secondaires, de façon analogue à la vaccinationcontre l’hépatite B.


ENGAGEMENT DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES FRANÇAIS DANS LA VACCINATION

entretiens ont ensuite fait l’objet d’une retranscriptionverbatim intégrale et ont été rendus anonymes.échantillonnageNous avons eu recours à un échantillonnage raisonné àvariation maximale selon les caractéristiques suivantes :sexe, âge, lieu d’exercice (urbain, semi-rural, rural), typed’activité (seul ou en cabinet, remplaçant), duréed’installation ou d’exercice, équipements (logiciels dossierpatient et/ou d’aide à la prescription, disponibilité d’unréfrigérateur à usage professionnel, de carnets de vaccina-tion), volumed’activité (globale et pédiatrique), exercice demédecine générale oumode d’exercice particulier (de typehoméopathie ou autre), fonction universitaire, suivi récent(moins d’un an) d’une formation sur la vaccination, et visitede délégués médicaux de l’industrie pharmaceutique.Analyse des entretiens de groupeUne analyse qualitative thématique [17] a été réaliséeafin de documenter l’expérience des MG de la vaccinationet d’identifier les déterminants pouvant influencer leurengagement à vacciner. Dans un premier temps, lechercheur effectuait un codage des entretiens retranscrits.Ce codage consistait à attribuer une étiquette – ou code –(1 ou 2 mots) à un mot, une phrase, ou un paragraphe desentretiens qui permettait de les catégoriser selon l’idéevéhiculée. Lors des entretiens de groupe, les discussionsont spontanément été structurées par maladie, et pourchacune en « facteurs favorisant » la vaccination et en« facteurs limitant » la vaccination. Les transcriptions ontdonc d’abord été relues et codées en suivant ce modèle(exemple : Hépatite B_Facteur favorisant_Sévérité de lamaladie). Ce processus de codage était évolutif et flexible.Ainsi, par comparaison et interactions constantes avec lesentretiens, les codes pouvaient être renommés ou enrichisavec des descripteurs pour plus de précision. Dans unsecond temps, le chercheur identifiait et organisait lescodes par thèmes (exemple : facteurs liés à la maladie, auvaccin, à l’expérience du MG) quand cela était possible.L’analyse des transcriptions a été réalisée à l’aide dulogiciel Atlas.ti (version 7) [18].Une analyse de la saturation a été effectuée à partir descodes. La saturation est considérée atteinte lorsqu’aucunenouvelle information pertinente n’émerge des échangesentre participants et où collecter des données addition-nelles n’ajoute aucune information pertinente aux thèmes

La compréhension de l’engagement des MG dans lavaccination est donc primordiale, et ceci d’autant plus quele contexte social de ces dernières années a pu altérer leurconfiance dans les bienfaits de cette démarche préventive.Pour cela, nous avons mené une étude exploratoire quali-tative afin de documenter l’engagement des MG françaisdans la vaccination et d’identifier les facteurs quiinfluençaient cet engagement.Méthodes

Entretiens de groupeSix groupes incluant 36 MG (cinq à sept par groupe) ontété réunis en 2013, à Paris, Lyon et Poitiers. Une invitationprésentant les objectifs et le déroulement des entretiens degroupe a été envoyée aux MG (n = 622) des trois villes,proche et lointaine périphéries incluses. Les MG ont reçuune compensation financière en dédommagement dutemps passé pour participer aux entretiens de groupe.Conformément aux usages des études qualita-tives [15, 16], chaque entretien de groupe a été animé parunmodérateur expérimenté avec l’aide d’un guide d’entre-tien qualitatif semi-directif spécialement développé pourl’étude. Le guide décrivait le déroulement de l’entretien etrappelait au modérateur les thèmes à explorer pourrépondre à l’objectif de l’étude : 1) les freins et les leviers àla vaccination, 2) leurs croyances, leurs attitudes, leursreprésentations, leurs comportements, et leurs attentesvis-à-vis de la vaccination, 3) les arguments rapportés,4) les difficultés qu’ils rencontrent et les solutions envisa-geablespourpallierà cesdifficultés. Lesquestions suivantesont été posées : la vaccination des patients (pour quelle(s)maladie(s) et quelle(s) population(s) recommandez-vousla vaccination ?), la vaccination personnelle du médecin(êtes-vous vacciné ? quelles sont les raisons de ce choix ?),les déterminants de la vaccination (quels sont les facteursfavorables et les freins à la vaccination ?), la relationmédecin-patient (existe-t-il des patients « demandeurs » etdes patients « résistants » à la vaccination ? Quel rôle jouele patient dans votre attitude vis-à-vis de la vaccination ?).Le modérateur initiait les thèmes de discussion de façon àobtenir un discours le plus spontané possible, répartissaitles temps de parole entre les participants, et relançait lesthèmes non abordés ou peu approfondis. Les entretiensde groupe, d’une durée d’environ deux heures chacun, ontété enregistrés avec l’accord des participants. Tous les



et catégories déjà identifiés [19, 20]. Pour cela, les entre-tiens de groupe ont été au préalable classés chronologi-quement, et les nouvelles informations (codes) issues dechaque entretien de groupe ont alors été comparées auxinformations issues des entretiens de groupe précédents.Comité scientifiqueUn comité scientifique qui comportait six médecinsspécialistes en médecine générale, un spécialiste eninfectiologie, un spécialiste en santé publique et troisexperts en développement de questionnaire d’évaluationa été constitué afin d’assurer la pertinence clinique etméthodologique des décisions prises au cours de l’étude.Ces membres ont été impliqués dans toutes les étapes dela recherche afin de valider laméthode utilisée, discuter lesrésultats obtenus et apporter leur expertise.éthiqueAvant son lancement, l’étude ainsi que le dédom-magement des MG ont été soumis au Conseil National del’Ordre des Médecins (CNOM) et approuvés.Résultats

Entretiens de groupeLes caractéristiques des 36 MG participants sontprésentées dans le tableau I. L’échantillon était diversifié :12 femmes et 24 hommes, âges compris entre 28 et 67 ans,cinq MG exerçaient en milieu rural ou semi-rural, cinq MGpratiquaient unemédecine alternative –dont trois l’homéo-pathie – 16 exerçaient des fonctions universitaires et13 avaient assisté à une formation sur la vaccination dansles 12 mois précédant l’étude.Analyse des entretiens de groupeL’analyse thématique des entretiens de groupe a permisl’identification de six grands thèmes : Vaccin, Maladie, VécudesMG, Aspects pratiques, Bénéfices attendus, et RelationsMG-patient. Quarante catégories correspondant aux

facteurspouvant influencer l’engagementdesMGàvaccinerétaient réparties entre ces six thèmes (tableau II). Desexemples de verbatim illustrant chacunde ces facteurs sontégalementprésentésdans le tableau II. Trente-deux facteursont émergé dès le premier entretien de groupe, deux avecle deuxième, deux avec le troisième et trois avec lequatrième. La saturation a été atteinte au quatrième entre-tien de groupe ; aucun nouveau facteurmajeur n’est apparulors des deux derniers entretiens de groupe, confirmantainsi la saturation.Les MG participants avaient une attitude très majoritai-rement positive vis-à-vis de la vaccination. Deux MG ayantune orientation homéopathique étaient plus réticents à lavaccination (exemple : MG0404 dans le tableau II). Pourcertainsparticipants, les attitudesvariaient selon lamaladiecouverte par le vaccin.Les vaccinations DTP, ROR, coqueluche, grippe, hépa-tite B, infections à pneumocoque, infections à méningo-coque C, HPV, tuberculose, varicelle et rotavirus ontspontanément été abordées dans tous les groupes. Selonles groupes, les vaccinations suivantes ont aussi été discu-tées : Haemophilus influenzae b (H. influenzae b), hépatiteA et fièvre jaune.Le thème « vaccin » regroupait l’ensemble des facteursliés aux caractéristiques intrinsèques du vaccin commel’évaluation perçue du rapport bénéfice/risque de celui-ci.Les MG considéraient que les vaccins étaient globalementbien tolérés par leurs patients, même si certains recon-naissaient que le risque d’effets indésirables influençait leurprescription, par exemple pour le BCG. Les sérotypescouverts par le vaccin étaient aussi un facteur déterminantleur intention de prescrire un vaccin, par exemple pourl’HPV ou la grippe. L’existence de vaccins combinés (penta-hexa-valent), était un facteur généralement facilitant lavaccination, par exemple pour l’hépatite B etH. influenzae b.Le mode d’administration influençait les MG (difficulté dela réalisation du BCG chez les nourrissons pour les MGexerçant seuls, répétition des injections pour la vaccina-tion pour l’hépatite B ou l’HPV). Une durée d’immunisationjugée insuffisamment connue selon les données scienti-fiques actuelles constituait un frein (HPV par exemple). Ladisponibilité du vaccin était un facteur défavorable du faitdes difficultés d’approvisionnement (ruptures de stock duvaccin contre la typhoïde au moment des entretiensde groupe) ou de la non disponibilité dans les pharmacies(vaccin diphtérie-tétanos non commercialisé maisdisponible auprès du fabricant sur demande). Le risqued’induire la maladie a été évoqué pour les vaccins« vivants » tel que le BCG. Les adjuvants dans les vaccinsont aussi été discutés comme pouvant influencer leurs



attitudes, ainsi que la sécurité de fabrication des vaccins etleur mode de présentation (emballage, aiguilles).Le thème «maladie » regroupait l’ensemble des facteursliés aux caractéristiques d’une maladie ciblée par lavaccination. Une prévalence forte de lamaladie favorisait lavaccination (hépatite B) alors qu’une prévalence faibleétait, selon eux, un frein car le motif « action de santépublique » était critiquable (par exemple méningocoque C,HPV). La sévérité et les complications reconnues d’unemaladie étaient des facteurs favorables à la vaccination(hépatite B, DTP) et inversement un frein si estimées faibles(varicelle chez l’enfant). Le mode de transmission de lamaladie constituait également un facteur intervenant dansl’attitude des MG face à la vaccination, bien qu’avec uneinfluence différente selon lemode de transmission. Pour les

maladies dont la transmission se fait par l’environnement(tétanos) ou est interhumaine (coqueluche chez les enfants,grippe chez les personnes âgées), le médecin était plutôtfavorable à la vaccination. Pour les maladies avec un modede transmission particulier telle que la transmission parvoie sexuelle (HPV pour les adolescentes) ou spécifique(hépatite B pour les populations à risque comme les toxi-comanes), le discours des MG était variable : soit les MGévaluaient comme faible le risque d’exposition de leurspatients et ils ne proposaient pas la vaccination ; soit ilsconsidéraient ne pas connaître suffisamment la vie privéede leurs patients pour pouvoir évaluer correctement leursrisques d’exposition et préféraient proposer la vaccination.L’existence d’alternatives préventive ou curative à lamaladieétait également un frein à la vaccination pour l’HPV (frottis

Tableau I : Caractéristiques des MG (n = 36) ayant participé aux entretiens de groupe

Sexe (n) Hommes/Femmes 24/12

Âge (ans) Moyenne (min.-max.) 51 (28-67)

Localisation (n) Urbain 31Semi-rural 3Rural 2

Cabinet médical (n) Seul 11En groupea 25

Exercice actuel (n) Installé 35Centre de protection maternelle et infantile 1

Durée d’installation (ans) Moyenne (min.-max.) 20 (1-38)

Équipements (n) Logiciel dossier patient 31

Logiciel d’aide à la prescription 30

Réfrigérateur à usage professionnel 30

Carnets de vaccination 26

Volume d’activité (n) < 2 500 actes/an 32 500 à 4 500 actes/an 214 500 à 7 000 actes/an 9> 7 000 actes/an 3

Volume d’activité pédiatrique (n) 0 à 20 % 1220 à 40 % 1840 à 60 % 3> 60 % 3

Orientation particulière (n) Homéopathie 3Ostéopathie, podologie 1Médecine chinoise traditionnelle 1

Fonction universitaire (n) 16

Formation récente (moins d’un an) à la vaccination (n) 13

Visite de délégués médicaux (n) 13

MG : médecin généraliste.a : dont 7 MG exerçant en cabinet pluridisciplinaire.



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une

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d’al

umin

ium

quie

stin

terd

ite».

MG

0505

:«C’

estu

npe

uco

mpl

iqué

quan

dm

ême

depo

usse

ràfa

irefa

ireun

vacc

inad

juvé

…».

Sécu

rité

defa

bric

atio

nM

G05

01:«

On

choi

sitl

ela

bora

toire

pour

sare

nom

mée

».M

G03

07:«

Moi

jefa

isco

nfian

ce».

Prés

enta

tion

MG

0604

:«C’

estl

apr

ésen

tatio

ndo

nton

n’a

pas

parlé

.C’e

stch

iant

les

aigu

illes

etle

str

ucs

oùt’a

sl’a

igui

llein

tégr

ée,

moi

çam

efa

itch

ier»

.M

G06

02:«

Non

mai

sil

ya

des

chos

esfa

cilit

ante

squ

ison

tàla

mar

gem

ais

c’es

tPas

teur

avec

ces

étiq

uett

esà

laco

nqu

’on

met

une

dem

i-heu

reà

essa

yerd

edé

colle

r…».


ENGAGEMENT DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES FRANÇAIS DANS LA VACCINATIONM

alad

iePr

éval

ence

MG

0101

:«C’

estb

eauc

oup

plus

diffi

cile

deci

bler

une

vacc

inat

ion

quic

once

rne

moi

nsde

gens

».M

G02

02:«

C’es

tass

ezdr

ôle

parc

equ

’on

parla

itde

s8

cas

deté

tano

sou

des

100

000

cas

d’hé

patit

eB

mai

slà

,tou

tle

mon

dedo

itfa

irel’H

PVm

ais

onpa

rlede

1000

oude

1200

canc

ers.

C’es

tune

mal

adie

extr

êmem

entr

are.

On

ests

urun

eco

mpl

icat

ion

rare

d’un

em

alad

iequ

eto

utle

mon

deat

trap

e».

Sévé

rité,

com

plic

atio

nsM

G04

07:«

Jere

dout

ela

roug

eole

parc

equ

ec’

estt

outd

em

ême

une

des

gran

des…

enfin

les

encé

phal

ites

roug

eole

uses

exis

tent

etqu

and

jevo

isde

sge

nsfa

irele

pari

dela

roug

eole

natu

relle

,j’e

ssay

ede

les

endi

ssua

der»

.M

G01

01:«

Laco

quel

uche

parc

equ

eça

peut

être

grav

ech

ezun

nour

risso

ndo

ncje

lere

com

man

desy

stém

atiq

uem

ent»

.

Mod

ede

tran

smis

sion

MG

0302

:«Pa

rce

que

jesu

ispa

sce

rtai

nqu

em

ême

sije

leur

cons

eille

dem

ettr

ede

spr

éser

vatif

sils

lefo

ntto

us.E

tpar

cequ

eje

sais

pas

mai

sda

nsm

esva

gues

souv

enirs

,le

viru

sde

l’hép

atite

Bét

aitb

eauc

oup

plus

viru

lent

…en

finil

tena

itpl

uslo

ngte

mps

etil

me

sem

blai

tqu’

ily

avai

tun

risqu

ede

tran

smis

sion

quan

dm

ême

envi

vant

sous

lem

ême

toit,

quel

que

chos

eco

mm

eça

…».

MG

0407

:«Le

téta

nos

n’es

tpas

liéà

ungr

oupe

àris

que.

Iles

tubi

quita

ire.L

atu

berc

ulos

ees

ttou

tde

mêm

ein

ter-h

umai

neet

elle

sepa

sse

parl

esin

divi

dus,

donc

c’es

tpas

lam

ême

chos

e».

Risq

ued’

expo

sitio

nM

G01

01:«

Ladi

phté

rieet

lapo

liopa

rce

que

mes

patie

nts

voya

gent

etqu

’ils

nem

ele

dise

ntpa

sto

ujou

rs,c

haqu

efo

isqu

’ils

vont

auM

aghr

eben

part

icul

ier»

.M

G03

02:«

Jeve

uxdi

rem

oije

sais

pas

exac

tem

entl

avi

ese

xuel

lede

mes

patie

nts,

jela

conn

ais

pas

forc

émen

tpar

cœur

pour

tous

,si

jam

ais

ilsso

ntco

nsom

mat

eurd

edr

ogue

s,ils

l’ont

pas

forc

émen

ttou

sdi

tnon

plus

,don

cje

veux

dire

jesu

ispa

ssi

cert

ain

que

çad’

être

bien

aucl

airs

urs’i

lest

àris

que

oupa

s.D

onc

j’aip

lutô

tten

danc

eà

lepr

opos

erun

peu

plus

larg

emen

tmai

spa

sà

tout

lem

onde

».

Alte

rnat

ives

prév

entiv

esou

cura

tives

MG

0106

:«Il

vaut

mie

uxun

ebo

nne

pris

een

char

geet

une

bonn

ehy

gièn

epl

utôt

que

dese

dire

qu’o

nes

tpro

tégé

deto

utpa

run

vacc

inqu

in’a

pas

fait

sapr

euve

...».

MG

0401

:«C’

estu

ntr

uctr

èsép

ineu

xen

mat

ière

detu

berc

ulos

e.Pu

isqu

’ilex

iste

untr

aite

men

tetq

u’on

sait

laso

igne

rapr

iori

etqu

ec’

estp

ourç

aqu

eje

pens

equ

’ily

aeu

dela

relâ

che

».

Défi

nitio

nM

G04

07:«

Jeve

uxdi

requ

efin

alem

ento

nno

usa

unpe

titpe

uem

berli

ficot

éset

cett

ehi

stoi

rede

grip

peet

deva

ccin

cont

rela

grip

pees

tune

absu

rdité

parc

equ

ela

grip

peel

len’

exis

tepa

s.Il

ya

unce

rtai

nno

mbr

ede

viru

s,il

ya

unce

rtai

nno

mbr

ede

…va

lenc

esva

ccin

ales

mai

son

essa

yeto

ujou

rsde

faire

colle

r…Es

t-ce

que

c’es

tla

grip

pe?

Est-c

equ

ec’

estp

asla

grip

pe?

Est-c

equ

eje

suis

vacc

iné

cont

rela

grip

pe?

».

Vécu

des

MG

Com

port

emen

t:ou

bli,

habi

tude

s,in

térê

t…M

G01

01:«

Jepe

nse

que

sion

estl

àau

jour

d’hu

i,ce

n’es

tpas

parh

asar

d.C’

estq

u’on

s’int

éres

seà

unsu

jet,

qu’o

ny

pens

epl

uset

qu’o

nl’é

voqu

epl

usqu

esi

onn’

estp

asfo

rcém

entà

l’ais

eet

qu’o

nfa

itle

min

imum

.Sio

na

déjà

réflé

chi,

ondi

scut

eet

des

fois

,on

fait

des

disc

ussi

ons

très

inté

ress

ante

sav

ecle

spa

rent

ssu

rle

mén

ingo

etap

rès

onen

parle

plus

.Tou

tce

qu’o

nsa

it,ça

ress

ortp

lus

faci

lem

ent»

.M

G03

02:«

Jepe

nse

pas

syst

émat

ique

men

tàlu

idem

ande

roù

ilen

esta

uni

veau

duRO

R».

Expé

rienc

ede

cas

MG

0205

:«Je

l’aie

ncor

evé

cuil

n’y

apa

str

èslo

ngte

mps

...U

nca

sco

ntac

tde

quel

qu’u

nqu

iest

décé

dé.U

nad

oles

cent

quie

stdé

cédé

dans

une

fac.

Ila

fallu

essa

yerd

ere

cher

cher

tous

les

gens

qu’il

sav

aien

tcôt

oyés

etça

aét

éex

trêm

emen

tcom

pliq

uépo

urle

str

aite

r!D

onc

jepe

nse

qu’o

na

inté

rêtà

vacc

iner

».M

G050

2:«

Com

me

jesu

isle

plus

vieu

x,j’a

ivu

mou

rirdu

téta

nose

tj’a

ivu

mou

rirde

lapo

lio…

quan

dj’é

tais

exte

rne…

çam

’aun

peu

sens

ibili

sé».

Expé

rienc

eà

titre

priv

éM

G05

02:«

Moi

jem

’en

souv

iens

,ma

fille

…m

afil

le…

leca

deau

des

orei

llons

pour

mes

10an

sde

mar

iage

».M

G01

04:«

Jene

me

suis

jam

ais

fait

vacc

iner

cont

rela

grip

pe,e

trai

son

supp

lém

enta

ire,l

esde

uxfo

isoù

jem

esu

isva

ccin

é,le

sde

uxfo

isj’a

iété

mal

ade

».

Cara

ctér

istiq

ues

dela

patie

ntèl

eM

G04

03:«

Puis

c’es

tune

indi

catio

nvr

aim

entt

rès

très

cibl

éequ

’on

voit

très

peu

enm

édec

ine

géné

rale

».M

G06

01:«

LeBC

Gau

xen

fant

s?

Non

parc

equ

eje

suis

dans

une

zone

oùil

n’y

apa

sd’

oblig

atio

n».

Cern

erla

popu

latio

nci

ble

MG

0403

:«C’

esth

yper

com

plex

em

aint

enan

tles

indi

catio

nspa

rce

qu’a

vant

c’ét

aits

impl

e,c

’éta

itle

spa

tient

sde

plus

de65

ans,

donc

voilà

c’ét

aits

impl

e.Et

mai

nten

antc

’est

…po

urle

spl

usje

unes

ilfa

ut…

alor

sil

ya

les

reco

mm

anda

tions

duco

mité

dela

sant

épu

bliq

ue,

donc

ilfa

utle

prop

oser

àun

tel,

unte

l,un

telm

ais

pas

tous

sont

rem

bour

sés

non

plus

.Don

cil

faut

conn

aîtr

ele

sno

uvel

les

popu

latio

ns…

Puis

c’es

tpas

tous

…pa

rexe

mpl

ec’

estp

asto

usle

sas

thm

atiq

ues,

c’es

tles

asth

mat

ique

squ

icec

i,vo

ilà.Ç

ade

vien

td’u

neco

mpl

exité

,je

nesa

ispl

usja

mai

squ

iya

droi

tou

pas

».

Méd

ecin

epr

atiq

uée

MG

0101

:«Po

urm

oiqu

ifai

sbe

auco

upde

gyné

co,i

lya

auss

ila

vacc

inat

ion

des

jeun

esfe

mm

espa

rrap

port

aupa

pillo

ma

viru

set

ily

ato

utes

les

ques

tions

que

sepo

sent

les

gens

etqu

eje

peux

éven

tuel

lem

entm

epo

ser»

.

MG

:méd

ecin

géné

ralis

te;C

PAM

:Cai

sse

Prim

aire

d’A

ssur

ance

Mal

adie

.O

rient

atio

nde

sM

G:M

G05

04*

:méd

ecin

ech

inoi

setr

aditi

onne

lle;M

G03

01§

:ost

éopa

thie

,pod

olog

ie;M

G04

04†

:hom

éopa

the.



Thèm

esFa

cteu

rsVe

rbat

im

Asp

ects

prat

ique

sIn

form

atio

nsdi

spon

ible

sM

G02

03:«

Qua

ndon

litla

litté

ratu

re,l

esre

vues

Coch

rane

,sur

l’effi

caci

téde

lava

ccin

atio

n,on

s’ape

rçoi

tque

lava

ccin

atio

nch

ezle

spl

usde

65an

ses

tau

mie

uxde

15%

,sur

les

dern

iers

chiff

res

dont

ondi

spos

eet

que

jam

ais

leva

ccin

dela

grip

pen’

apu

mon

trer

qu’il

rédu

isai

tla

mor

talit

éet

lam

orbi

dité

.On

apu

mon

trer

qu’il

rédu

isai

tun

petit

peu

leno

mbr

ede

sho

spita

lisat

ions

mai

srie

nde

plus

!».

MG

0101

:«Il

ya

quel

ques

étud

esqu

isem

blen

tavo

irdé

mon

tré

qu’il

n’y

avai

tabs

olum

enta

ucun

risqu

ech

ezle

nour

risso

net

ones

tm

oins

sûrc

hez

l’adu

lte».

Sour

ces

d’in

form

atio

nsM

G01

04:«

J’ail

’hab

itude

régu

lière

men

tde

cons

ulte

rla

litté

ratu

reet

c’es

tcom

me

çaqu

eje

sais

que.

..N

otam

men

tsur

lesi

tede

l’IN

PES,

ily

abe

auco

upde

chos

esco

ncer

nant

les

vacc

ins

».M

G05

03:«

J’air

egar

déun

petit

peu

rapi

dem

ent,

surc

erta

ines

sour

ces

enqu

i…da

nsle

sque

lles

j’aic

onfia

nce,

jepe

nse

àPr

escr

ireen

part

icul

ier»

.

Cale

ndrie

rvac

cina

l:re

com

man

datio

ns,

chan

gem

ent

MG

0106

:«A

chaq

uefo

isqu

’ily

aun

nouv

eau

cale

ndrie

r,on

sere

met

aupo

inte

tdu

coup

ona

leca

lend

riers

ous

les

yeux

parc

equ

’on

nele

conn

aîtp

aspa

rcœ

ur.E

ten

fait,

çafa

itpl

utôt

des

rapp

els

».M

G06

01:«

Mai

nten

antj

eva

isle

urdi

rec’

estt

ous

les

20an

s.M

ais

ona

fait

leva

ccin

pour

rien

alor

s?

Don

cil

vafa

lloir

que

j’arg

umen

te.A

lors

moi

l’arg

umen

tc’e

st…

ilva

fallo

irdi

requ

el’o

nne

sava

itpa

squ

ele

san

ticor

psils

étai

enta

ussi

rési

stan

tset

qu’o

npo

uvai

t…D

onc

ilva

fallo

irex

pliq

uerç

aau

patie

nt».

Traç

abili

téde

sva

ccin

atio

nsan

térie

ures

MG

0302

:«M

ais

quan

dj’y

pens

e,j’e

ssay

ede

luid

eman

ders

’ila

unca

rnet

desa

nté

ouun

etr

ace

ous’i

ls’e

nra

ppel

le.Q

uand

c’es

tle

cas,

voilà

quan

dil

n’y

aqu

’une

inje

ctio

n,je

luip

ropo

sela

2e .Qua

ndil

ya

lapr

euve

qu’il

ya

deux

inje

ctio

ns,c

equ

iest

rare

,ta

ntm

ieux

pour

lui»

.M

G04

06:«

On

leur

dem

ande

dera

men

erle

urca

rnet

desa

nté

parc

equ

’en

géné

ralo

nse

rapp

elle

pas,

puis

lafo

issu

ivan

teils

onto

ublié

etpu

isde

sfo

ison

sait

plus

très

bien

…».

Rapp

el:l

ogic

iel,

spéc

ialis

te,

CPA

MM

G02

04:«

LaCP

AM

m’in

cite

très

nett

emen

tàle

spr

opos

erpa

rce

que

tous

les

ans,

j’aiu

npe

titré

capi

tula

tif,t

ous

les

ans,

des

patie

nts

àva

ccin

er!

».M

G05

04*

:«M

oide

tout

efa

çon

c’es

tle

pneu

mol

ogue

sij’a

ioub

lié,a

lors

j’aia

ussi

lelo

gici

elm

ais

com

me

lepn

eum

olog

uele

voit

une

fois

para

npo

urlu

ifai

reso

nEF

Ret

puis

dans

leco

urrie

rild

it…et

puis

àne

pas

oubl

ier…

voilà

…».

Plac

edu

MG

dans

leci

rcui

tde

vacc

inat

ion

MG

0101

:«C’

estt

rès

déco

urag

eant

.On

nesa

itpl

usce

que

les

gens

font

.On

nesa

itpa

ss’i

lsl’o

ntfa

itou

s’ils

nel’o

ntpa

sfa

it.O

nse

sent

moi

nsim

pliq

uépu

isqu

eça

pass

een

deho

rsde

nous

».M

G04

02:«

Jetr

ouve

que

quan

don

perd

lam

ain,

çaa

uncô

téun

peu

désa

gréa

ble

enfa

it,c’

est…

On

perd

unpe

titpe

u…Si

,le

fait

depe

rdre

unpe

ula

mai

n,je

pens

equ

’on

perd

del’i

nflue

nce

ou…

ouon

sedé

sinv

estit

auss

i».

Tem

ps,c

harg

ede

trav

ail

MG

0302

:«En

fait

jepe

nse

que

jela

prop

ose

pas

syst

émat

ique

men

tpou

rm’é

vite

r(so

upir)

une

dem

iehe

ure

d’ex

plic

atio

nsav

ecto

usle

spa

tient

sch

ezqu

iça

me

para

itpa

sfo

rcém

enti

ndis

pens

able

etil

vafa

lloir

repa

rler»

.M

G01

01:«

Çade

man

dequ

and

mêm

edu

tem

psde

rega

rder

leca

rnet

deva

ccin

atio

ndo

ncef

fect

ivem

ent,

ily

ape

ut-ê

tre

des

fois

oùon

pass

eà

côté

parc

equ

’on

n’a

pas

lete

mps

».

Doc

umen

tatio

nà

rem

ettr

eau

patie

ntM

G02

03:«

Çape

rmet

dere

nfor

ceru

npe

titpe

ula

disc

ussi

onqu

’on

apu

avoi

retç

ale

urdo

nne

des

donn

ées

prob

ante

sen

term

esd’

effic

acité

,d’e

ffets

seco

ndai

res,

dere

com

man

datio

nsde

sin

stitu

tions

,de

cequ

ise

fait

aille

urs

etde

mon

trer

que

cen’

estp

asse

ulem

entl

’avi

sdu

Doc

teur

XXX

préc

isém

entq

uia

prév

alu…

».M

G03

01§

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de dépistage du cancer du col de l’utérus), l’hépatite B(utilisation de préservatifs et de seringues à usage uniquepar les populations à risque), la tuberculose (traitement àbase d’antibiotiques). Les difficultés à poser le diagnosticd’une maladie étaient aussi un facteur favorisant la vacci-nation contre la coqueluche (sérologie difficile à inter-préter) ou le tétanos (maladie rare). Le facteur définition dela maladie a été discuté uniquement pour la grippe quiapparaissait comme une maladie difficile à délimiter enraison des virus multiples et mutants.Le thème « vécu des MG » regroupait l’ensemble desfacteurs inhérents au comportement et à l’expérience desMG. Leur comportement – oublier une vaccination ou aucontraire l’avoir intégrée à ses habitudes – et l’intérêt qu’ilsportaient ou non au sujet de la vaccination influençaientleurs pratiques quotidiennes. L’expérience de cas demaladiechez leurs patients était un facteur généralement favorisantla vaccination (diphtérie pour les MG les plus anciens,complications de la rougeole chez des patients adultes).L’expérience personnelle de la maladie par le MG et/ou sonentourage influençait favorablement la vaccination dans lecas des oreillons ou de la grippe. L’expérience du MG sursa propre vaccination avait une influence variable selon leressenti de l’expérience : mal vécue (effets indésirables,inefficacité), elle ne favorisait pas le MG à la recommanderà ses patients (grippe, hépatite B) ; au contraire, si le MGavait bien toléré sa propre vaccination et en avait perçu unbénéfice, il était plus enclin à la recommander. Les caracté-ristiques de la patientèle, variables selon la localisationgéographique des MG (BCG et zone avec recommandationde vaccination) et l’orientation éventuelle de la médecinepratiquée (pédiatrie, gynécologie), influençaient différem-ment la vaccination. La difficulté à cerner la population-cibleà vacciner était aussi un facteur limitant la vaccinationcontre la grippe et les infections à pneumocoque chez lesadultes (par exemple, indication de la vaccination chez lepatient polypathologique). Les MG à exercice particulierpratiquant un type de médecine spécifique (homéopathie)déclaraient avoir une patientèle globalement plus réticenteà la vaccination.Le thème « aspects pratiques » regroupait les facteursorganisationnels de la vaccination. L’influence des infor-mations à la disposition des MG était variable selon lessources d’informations. Quelle que soit la vaccination, lesMG interrogés jugeaient globalement crédibles les donnéespubliées dans les revues scientifiques et médicales. Leurposition était plus mitigée pour les informations fourniespar les institutions sanitaires (et en particulier le ministèrede la santé), les laboratoires pharmaceutiques, les médiaset internet. Pour certains MG, l’inscription d’un vaccin au

calendrier vaccinal justifiait la recommandation vis-à-visde leurs patients. Pour d’autres, certains aspects de cecalendrier vaccinal pouvaient conduire à réticence àvacciner : isolement dans le calendrier d’un vaccin (ménin-gocoque C dans le calendrier de 2012), bien-fondé desmises à jour (passer d’un rappel tous les 10 ans à tous les20 ans chez les adultes pour le DTP dans le calendriervaccinal 2013), impact des changements sur la pratiquequotidienne (traçabilité des prochains rappels dans ledossier patient lorsque la durée entre deux rappelschange). La traçabilité des vaccinations antérieures chez lespatients, en particulier les adultes, était une difficulté pourla vaccination fréquemment rapportée par les MG inter-rogés, en particulier pour le ROR et le DTP. Le facteurrappel regroupait les différentes alertes reçues par les MGfavorisant la vaccination d’un patient : alarmes émises parles logiciels de suivi du dossier patient, courrier de suivides spécialistes (pneumologue pour les infections à pneu-mocoque, médecine du travail pour les vaccins obligatoiresselon la profession), liste des patients à vacciner fourniepar l’Assurance Maladie (grippe pour les patients reconnusà risque). La place du MG dans le circuit de vaccination étaitun facteur défavorable uniquement pour la vaccinationcontre la grippe : les MG se sentaient exclus du circuit carleurs patients pouvaient se faire vacciner sans passer pareux (prescription du vaccin envoyée par l’AssuranceMaladie directement au patient, vaccination pouvant êtreréalisée par un autre professionnel de santé que le MG,infirmière par exemple). Le temps disponible lors d’uneconsultation était un facteur défavorisant pour les vacci-nations nécessitant une discussion et/ou une négociationparfois longue avec le patient (hépatite B, HPV). Quant àla documentation à remettre aux patients, elle correspon-dait aux dépliants informatifs à destination des patients,très souvent réalisés par les laboratoires pharmaceutiques.Exercer en cabinet de groupe était aussi un facteur favori-sant la vaccination (discussion entre confrères, cohérencede pratiques).Le thème « bénéfices attendus » regroupait les facteursliés aux bénéfices de la vaccination attendus par les MG,aussi bien pour le patient (protection individuelle) que pourla collectivité (mission de santé publique). Ces deux béné-fices avaient une influence différente selon lesmaladies. Parexemple pour la vaccination anti-DTP, les protections à titreindividuel (tétanos) et à titre collectif (éradication possiblede la poliomyélite) incitaient favorablement lesmédecins àvacciner leurs patients. Au contraire, la protection collec-tive qui est associée à la vaccination anti-méningocoqueétait un facteur discutable pour les MG interrogés parmilesquels certains considéraient que le coût financier élevé



de la vaccination comparé à la faible prévalence de lamaladie en France était en défaveur de la vaccination.Le thème « relation MG-patient » regroupait les facteursliés au patient et au contexte de la consultation. Les MGinterrogés mettaient en avant leur rôle auprès du patient :présenter et informer sur les vaccins recommandés,expliquer, convaincre et justifier les recommandations dela vaccination. Ce rôle était délicat lorsque la discussionabordait des sujets tabous tels que la sexualité (hépatite B,HPV). Les patients étaient influencés par de multiplesfacteurs (médias, nombre d’injections, prix…) et classifiéssubjectivement par les MG (patient « demandeur » versuspatient « réticent » à la vaccination). L’objectif de laconsultation influençait la vaccination. Les consultations enprévision d’un voyage à l’étranger et les consultations avecun nouveau patient étaient favorables à un bilan du statutvaccinal du patient et à la vaccination. En revanche, lesconsultations avec des patients polypathologiques àl’état de santé dégradé ou les consultations pour unemaladie aigüe (angine, entorse) étaient défavorables àla vaccination.Discussion

Cette étude exploratoire qualitative avait pour objectif demieux comprendre l’attitude des MG français vis-à-vis dela vaccination en caractérisant les différents facteurs quipouvaient expliquer cette attitude, et ce indépendammentd’unemaladie spécifique, d’unepopulationoud’un contexteparticulier.Ce travail s’inscrit dans les réflexions actuelles de lapolitique vaccinale menée par le Ministère de la Santé et leHaut Conseil de la santé publique. Il apporte un complé-ment d’information aux réflexions de Bourdillon et al. quis’interrogeait sur la place de la médecine générale dans lasanté publique et les missions qui lui sont attribuées [21].Dans leur majorité, les médecins interrogés ont eu uneopinion plutôt favorable vis-à-vis de la vaccination, et cequelle que soit leur orientation. Il est intéressant de notertoutefois que cette position varie selon le type de maladieconsidérée.D’après notre étude, plusieurs thèmes participent àl’explication de l’engagement des MG dans la vaccination.Parmi ceux-ci, on retrouve les caractéristiques propres duvaccin et de la maladie prévenue, ainsi que les diversaspects organisationnels et les informations reçues etdisponibles sur la vaccination. Le patient reste bien

évidemment pris en compte dans la décision du MG devacciner, que ce soit dans un but de protection au niveau del’individu ou de la collectivité, ou dans la relation qui existeentre lemédecin et son patient. Enfin, la propre expériencedes MG de la maladie ou de la vaccination est un autredéterminant.Les différents thèmes et facteurs que nous avonsidentifiés sont concordants avec ceux rapportés dans lalittérature. Par exemple, la gravité perçue de la maladie et/ou de ses complications, et sa forte prévalence sont desfacteurs d’engagement des MG dans la vaccination. Ceci aété observé en France comme à l’étranger. En France, l’en-quête de Flicoteaux a montré que les MG qui considéraientl’infection par le virus de la grippe A/H1N1 comme peusévère avaient moins recommandé aux patients de se fairevacciner durant l’épidémie de grippe A/H1N1 de 2009 queceux qui l’avaient considérée comme grave [22].L’expérience de cas en pratique médicale pour la vaccina-tion ROR [23], le risque d’effets indésirables et le contexteambigu lié à la communication des autorités et des médiaspour la vaccination anti-hépatite B [24], les effets indési-rables et le mode d’administration pour le vaccin BCG [25],le manque de recul sur le vaccin et le contexte lié à lasexualité pour la vaccination anti-HPV [26] avaient déjàété identifiés comme des freins à la vaccination. Aux Etats-Unis, une enquête a montré en 2005 qu’une grande majo-rité des MG interrogés considéraient que le zona et lesdouleurs postzostériennes justifiaient la vaccination, levaccin étant alors récemment disponible [27]. De même,une enquête auprès de MG en milieu urbain pendant lacampagne de vaccination contre la grippe en milieuscolaire a montré que 92% d’entre eux considéraient cettecampagne comme importante, tant sur le plan de la protec-tion individuelle que de la protection collective (famille oucommunauté) [28].Notre étude a mis également en évidence certains déter-minants qu’il importe de prendre en considération carsusceptibles de retenir le MG de vacciner. En tout premierlieu, les MG interrogés ont exprimé une opinion mitigéesur la crédibilité des informations délivrées par le minis-tère de la santé ou les institutions sanitaires, ce qui n’estpas de nature à les engager dans la vaccination. Cette atti-tude interpelle et ne correspond pas à celle exprimée parles MG du panel national de MG libéraux mis en place endécembre 2013 par la Direction de la Recherche, desÉtudes, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES), lesObservatoires Régionaux de la Santé et les UnionsRégionales des Professions de SantéMédecins Libéraux detrois régions (Poitou-Charentes, Pays de la Loire etProvence-Alpes-Côte d’Azur) [29]. Dans ce panel de 1712



MG ayant répondu par téléphone, la très grande majoritédes médecins faisait confiance aux sources officielles(ministère de la Santé ou agences sanitaires) pour leurfournir des informations fiables sur les bénéfices et lesrisques des vaccins. Cette discordance avec nos résultatspeut être liée à la méthode employée (dynamique del’entretien de groupe versus questionnaire à réponsesfermées). Une autre explication pourrait être le type depopulation étudiée. Dans l’enquête de la DREES, il s’agitd’un panel de MG ayant accepté de participer à cinqenquêtes transversales. Ces médecins étaient probable-ment plus rompus aux enquêtes des institutions sanitairesque ceux de notre échantillon. Ceci peut expliquer leurregard différent de celui de MG de terrain comme ceux denotre étude qui avaient une moindre expérience du rôleduministère de la Santé ou des institutions sanitaires dansla mise en place des stratégies de santé publique. D’ailleursces réticences des MG à l’égard des institutions, quandelles font la promotion de la vaccination, ont été aussidécrites par d’autres auteurs [22]. Ces réticences peuventrésulter de la teneur des messages délivrés, parfois sur lemode injonctif, et sans accompagnement pédagogiqueen direction des MG.Un autre apport majeur de notre étude est de pointerles dysfonctionnements dans l’organisation du système desoins. La difficulté à connaître l’historique des vaccina-tions du patient, la mauvaise coordination entre MG etspécialistes pour l’indication ou la réalisation des vaccins,l’absence de centralisation de l’information par l’Assu-rance Maladie sont autant de points défavorables à l’enga-gement des MG dans la vaccination.L’échantillon des MG de l’étude est suffisamment diver-sifié pour respecter le critère d’un échantillonnageraisonné à variation maximale. De plus, la distributiondes âges, des durées d’installation et des volumes d’acti-vités (générales et pédiatriques), la répartition des carac-téristiques socioprofessionnelles, et la variété del’orientation des MG interrogés (homéopathie, ostéopa-thie, médecine chinoise), nous conduisent à penser quetous les points de vue et positions vis-à-vis de la vaccina-tion ont été représentés. Toutefois, il reste vrai qu’aucunMG interrogé n’a été systématiquement opposé à la vacci-nation. Une des explications peut être le type d’entretienutilisé pour le recueil de l’information. En effet, même sil’entretien de groupe permet par l’effet d’interaction dugroupe d’exprimer des attitudes qui n’apparaissent pasdans les entretiens en face-à-face, il peut être difficilepour des participants d’exposer en groupe une opinionminoritaire. Pourtant, certains des MG de notre étude,homéopathes en particulier, malgré leur position très

minoritaire dans le groupe ont tenu un discours plusréservé. Nous pouvons donc raisonnablement conclureque notre échantillonnage était suffisamment diversifiépour représenter l’éventail des représentations des MGface à la vaccination.En revanche, l’analyse des données n’a fait appel qu’à unseul chercheur, ce qui peut constituer une limite à l’analysethématique menée. Toutefois, malgré la diversité desattitudes des MG selon la maladie, l’inventaire des facteursdéterminant les intentions de vaccination (favorables oudéfavorables) que nous avons obtenu s’est avéré très riche.Etant donné que toutes les maladies ciblées par lesrecommandations générales du calendrier vaccinal ont étédiscutées lors des entretiens de groupe, cet inventaire peutêtre considéré comme complet. Ceci a aussi été confirmépar l’étude de la saturation qui a été atteinte dès lequatrième entretien de groupe.Cette étude qualitative s’inscrit dans le projet DIVA(Déterminants des Intentions de VAccination des MG),dont l’objectif était de mettre à la disposition de lacommunauté un outil fiable capable de comprendre et deprédire l’attitude des MG vis-à-vis de la vaccination. Àlong terme, cela pourra permettre la définition de prio-rités pour des interventions ciblées auprès des MG en cequi concerne la vaccination, aussi bien pour des vaccinsactuellement existants que pour de futurs vaccins. Afinde garantir la pertinence clinique et scientifique desquestionnaires, leur développement doit suivre uneméthodologie rigoureuse et standardisée dans laquellel’individu futur utilisateur (patient, médecin, etc.) estcentral [30]. La méthodologie que nous avons suivie pourdévelopper le questionnaire DIVA répond à ces critères.Suite à l’analyse qualitative, les différents thèmes etfacteurs caractérisés ont été représentés en un modèleconceptuel permettant une image globale et organiséedes déterminants des MG à la vaccination. Sur la base dece modèle et de l’expertise des membres du comitéscientifique, la structure et le contenu d’une premièreversion du questionnaire ont été développés. Ce ques-tionnaire s’articule autour de sept thèmes :Caractéristiques de la maladie et bénéfices attendus,Propriétés du vaccin, Information sur la vaccination,Aspects pratiques et organisationnels, Adaptation aucontexte de la consultation, Expérience individuelle duMG, et Engagement du MG dans la démarche de vaccina-tion. Il comprend 58 items. La structure du question-naire, ses performances statistiques ainsi que sa méthodede calcul du score ont ensuite été étudiées au coursd’une étude de validation. Les données seront rapportéesdans un prochain article.



Conclusion

Notre étude exploratoire qualitative a permis d’identifierdes facteurs comportementaux et organisationnels quiinfluencent, favorablement ou défavorablement, l’attitudedesMGvis-à-vis de la vaccination. Notre analyse n’a pas faitapparaître de profils deMG systématiquement pro- ou anti-vaccination, mais des attitudes et des facteurs variablesselon les maladies et les vaccins. Ces facteurs, organisés ensept thèmes, ont été inclus dans le questionnaire évaluantles Déterminants des Intentions de Vaccination (DIVA)des MG.Propriétéintellectuelle,conditionsd’accèsetrenseignements :La Société Française deMédecine Générale (SFMG) est titulairedes droits d’auteur sur le questionnaire DIVA, incluant, entreautres, ledroitdereproduction,dereprésentation,d’adaptationet de traduction et qu’à ce titre, le questionnaire DIVA ainsique leurs œuvres dérivées, sont la propriété exclusive dela SFMG.Les conditions d’accès et d’utilisation du questionnaire sontdisponibles sur le site PROQOLID http ://www.proqolid.org/ou en contactant Mapi Research Trust à l’adresse suivante :[email protected] questionnaire DIVA est disponible en français (France) eten anglais (Royaume-Uni).étude financée par une subvention sans contrepartie de Pfizer.

RemerciementsLes auteurs remercient tous les médecins qui ont participéaux entretiens de groupe. Merci à Catherine Martin pourl’organisation des entretiens de groupe ; à Alexandre Chipotpour leur modération.Les auteurs remercient également Jean-Sébastien Cadwalladerpour son aide dans la présentation de la méthode et desrésultats de la recherche qualitative exploratoire et IsabelleGuillemin pour sa relecture du manuscrit.

Références

1. World Health Organization. Les sept raisons essentielles pour que lavaccination reste une priorité dans la Région européenne de l’OMS.2011 [cité le 17 sept 2014]. Disponible sur : http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/84310/Seven_Key_ReasonsF.pdf.

2. Gautier A, Jauffret-Roustide M, Jestin C. Enquête Nicolle 2006.Connaissances, attitudes et comportements face au risqueinfectieux. Saint-Denis : INPES, Coll. Études santé ; 2008.

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