Laparosc%20radical%20cystectomy%20Arch%20EspUrol%202011[1].pdf

8/20/2019 Laparosc%20radical%20cystectomy%20Arch%20EspUrol%202011[1].pdf

1/12

MONOGRÁFICO: CIRUGÍA UROLÓGICA

TÉCNICA DE CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA Y DERIVACIÓN

URINARIA ORTOTÓPICA EN EL VARÓN

C. Nuñez-Mora, P. Cabrera, J. M. García-Mediero, F. Ramón de Fata, J. González y J. Angulo.

Servicio de Urología. Hospital Universitario de Getafe. España.

Resumen.- La cistectomía radical asociada a linfa-

denectomía pélvica ampliada, continúa siendo el tratamiento quirúrgico de elección para el carcinoma devejiga músculo infiltrante no metastático y para los tumo- res con infiltración del corion de alto grado resistentesal tratamiento con quimioterapia endovesical. Durantela última década se ha conseguido depurar el procedimiento, y se han adquirido las destrezas necesariaspara realizar este procedimiento mediante abordajelaparoscópico. De este modo han conseguido obtener- se resultados oncológicos y funcionales superponiblesa su homónimo abierto. El presente artículo describe

detalladamente la técnica de cistoprostatectomía radi-

cal y derivación urinaria en el paciente varón llevadaa cabo por nuestro grupo en un intento por mejorar elconocimiento y la difusión de este siempre difícil procedimiento.

@CORRESPONDENCIA

Pedro Manuel Cabrera CastilloServicio de UrologíaHospital Universitario de GetafeCtra. de Toledo Km 12,50028905 Getafe. Madrid (España)

[email protected]

Palabras clave: Cistectomía radical. Laparosco- pia. Derivación urinaria ortotópica.

Summary.- Radical cystectomy with extended pelviclymphadenectomy remains the treatment of choice formuscle invasive bladder cancer and non-metastatic cho-

rion-invasive high grade tumors resistant to treatmentwith intravesical chemotherapy. During the last decadethe procedure has been refined and we have acquiredthe skills necessary to perform it using the laparoscopicapproach. In this way, the oncologic and functionaloutcomes obtained can be compared to those of its opencounterpart. This article descri-bes in detail the techniqueof radical cystoprostatectomy and urinary diversion inthe male patient conducted by our group in an attemptto improve the knowledge and spread of this alwaysdifficult procedure.

Arch. Esp. Urol. 2011; 64 (3): 195-206

Keywords: Radical cistectomy. Laparoscopy.Orthotopic urinary diversion.

INTRODUCCIÓN

La cistectomía radical asociada a linfadenec-tomía pélvica ampliada, continúa siendo el tratamien-to quirúrgico de elección para el carcinoma de vejigamúsculo infiltrante no metastático y para los tumorescon infiltración del corion de alto grado (T1GIII) resis-tentes al tratamiento con quimioterapia endovesical


2/12

C. Nuñez-Mora, P. Cabrera, J. M. García-Mediero, et al.196

tentes al tratamiento con quimioterapia endovesical(1-3,19). A priori, todo paciente con indicación decistectomía radical puede someterse al procedimien-to. Entre las contraindicaciones absolutas al mismose han destacado la presencia de linfadenopatíasvoluminosas, la presencia de enfermedad localmen-te avanzada o la obesidad mórbida. Contraindica-

ciones relativas y que requieren la individualizaciónen cada caso son el tratamiento con radioterapia oquimioterapia o el antecedente de cirugía abdominalprevia, que podrían suponer un aumento importantede la complejidad técnica del procedimiento.

CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS

Como en otras intervenciones oncológicasradicales realizadas sobre la pelvis, es preciso in-dicar al paciente la suspensión de todo tratamientohabitual que contenga ácido acetil salicílico durantelos diez días previos a la fecha prevista para la inter-vención. El tratamiento con Sintrom® se interrumpedurante al menos los siete días previos a la cirugía,previa instauración de tratamiento sustitutivo con he-parina de bajo peso molecular a las dosis recomen-dadas habituales según el tipo de antecedente querefiera el paciente durante la anamnesis (19).

El paciente es hospitalizado el día previoa la intervención, donde comienza la preparaciónintestinal. Se pauta una dieta libre de líquidos, asícomo solución evacuante, enemas de limpieza y an-

tibioticoterapia oral con neomicina (1g/vo monodo-sis) y eritromicina (1 gr/vo/8horas). La instauraciónde sueroterapia de mantenimiento es opcional perorecomendable en estos pacientes para evitar la des-hidratación preoperatoria. Se realiza profilaxis anti-trombótica con heparina de bajo peso molecular (40mg/sc) doce horas antes de proceder al comienzo dela intervención. Después de medianoche, el pacientesuspende toda ingesta por vía oral.

A su entrada en quirófano, se administra alpaciente una profilaxis antibiótica intravenosa con

Amoxicilina-clavulánico 2 gr, Levofloxacino 500mg y Metronidazol 1500mg. Como en cualquier tipo decirugía, el material adecuado y en perfecto estadode conservación resulta esencial para practicar unaintervención sin problemas. Este hecho, es aún másnotable en las técnicas que requieren un desplieguelogístico mayor, y quizá, la cistectomía radical lapa-roscópica, sea un buen ejemplo de su máximo expo-nente. Además, tanto el cirujano, como el resto delequipo quirúrgico han de estar familiarizados con elinstrumental de trabajo, a fin de corregir cualquierfallo que pueda surgir durante el desarrollo de la in-tervención.

(1-3). Al igual que con otros procedimientos quirúrgi-cos, como la prostatectomía y la nefrectomía radical, y gracias al desarrollo y al acúmulo de experienciaen el abordaje laparoscópico, durante la última déca-da se ha conseguido depurar el procedimiento, y sehan adquirido las destrezas necesarias para realizarla cistectomía radical laparoscópica, obteniéndose

resultados oncológicos y funcionales superponibles asu homónimo a cielo abierto (4,5), con teóricas ven-tajas para el paciente durante el postoperatorio si secomparan ambos procedimientos. Entre las ventajasde este procedimiento frente a la cirugía convencio-nal figuran la realización de incisiones de menortamaño con la consecuente reducción del dolor y ne-cesidad de analgesia postoperatoria, la disminucióndel sangrado y tasa de transfusión de hemoderivadosdurante el desarrollo de la intervención, la posibili-dad de una disección más precisa por disponer demayor aumento a la hora de visualizar las estructurasanatómicas y una menor estancia hospitalaria conreincorporación a la actividad habitual del pacientede un modo más mas precoz (6,7).

La cistectomía radical laparóscopica es unprocedimiento técnicamente difícil que exige un ele-vado grado de experiencia previa con éste tipo deabordaje en la pelvis (8). Se han descrito múltiplesprotocolos para afrontar el reto que suponen estetipo de intervenciones, con diferentes modificacio-nes cuyo objetivo es disminuir el tiempo quirúrgico ymejorar en lo posible los resultados postoperatorios(9-11). Aunque algunos grupos preconizaron el abor-

daje puramente laparoscópico en los inicios (11-13),el consumo de tiempo quirúrgico ha favorecido quela mayor parte de los grupos que practican de formahabitual esta técnica, se haya decantado en favor deun abordaje mixto (12-18), combinando la exéresis yla linfadenectomía mediante abordaje laparoscópicopara posteriormente realizar completa o parcialmen-te la derivación urinaria mediante técnica abierta.

El presente artículo describe detalladamentela técnica de cistoprostatectomía radical y derivaciónurinaria en el paciente varón llevada a cabo por

nuestro grupo. Se describen así mismo de una formabreve las indicaciones y el manejo pre- y postopera-torio de los pacientes sometidos a este tipo de inter-vención.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

La cistectomía radical asociada a linfadenec-tomía pélvica ampliada y derivación urinaria consti-tuye el tratamiento quirúrgico del carcinoma de veji-ga músculo infiltrante no metastático y en los tumorescon infiltración del corion de alto grado (T1GIII) resis-


3/12

CISTECTOMÍA RADICAL LAPAROSCÓPICA

DETALLES INSTRUMENTALES

Para la intervención, empleamos una torrelaparoscópica provista de una cámara de 3CCDasociada a una óptica de 0 grados, por su facilidad

de manejo y por ofrecer ésta una visión panorámi-ca que facilita una adecuada orientación duranteel procedimiento. Utilizamos cuatro trócares dos de5mm, uno de 10mm y uno de 12mm y un insufladorde alto flujo. El instrumental imprescindible consta dedos pinzas de agarre fenestradas, una tijera y undisector. Además, empleamos también una cánulade irrigación-aspiración (Wolf®) y una pinza bipo-lar Atlas Ligasure®, que sirve como herramienta dedisección roma a la vez que permite una hemostasiade gran calidad con corte asociado. Es preciso dis-poner así mismo de porta agujas laparoscópicos yelementos hemostáticos como clips tipo Hem-o-lok®de diversas medidas (5 y 10mm). Para el embolsa-do de la pieza se usa una bolsa Endocatch® de 15mm y para la linfadenectomía dos bolsas similares de10mm.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE

La cirugía se realiza en condiciones de anes-tesia general. Se coloca una sonda nasogástrica paradescomprimir el tubo digestivo y evacuar el posible

gas deglutido durante la colocación del tubo orotra-queal empleado para el soporte ventilatorio. Se sitúaal paciente en decúbito supino sobre la mesa de ope-raciones con los brazos extendidos a ambos ladosdel cuerpo y se coloca un sistema de compresión va-riable en ambos miembros inferiores. Debe ponersela máxima precaución para no obstruir las vías intra-

venosas de los brazos del paciente durante su colo-cación. Se almohadillan todas las zonas de presión y se flexiona la mesa aproximadamente unos 150º ala altura del ombligo para facilitar la exposición delcontenido pélvico. Se asegura al paciente a la mesaa la altura de los muslos, utilizando cinta de seda y soportes acolchados a nivel de los hombros para

garantizar su seguridad y evitar desplazamientos.Se coloca la mesa en Trendelenburg forzado (30º)para que el contenido intestinal permanezca situadoen la porción superior del abdomen (Figura 1). Una-vez colocado el campo del modo habitual, se realizasondaje estéril con un catéter tipo Foley 18 Ch. paradrenar el contenido vesical.

El cirujano se sitúa en el lado izquierdo delpaciente y el instrumentista, a la derecha del mismo,a la altura de la porción media del muslo, junto alayudante. En nuestro quirófano, la torre de endos-copia se encuentra alojada en estantes suspendidosdel techo mediante brazos móviles articulados lo quefacilita en gran medida la ubicación de monitores yequipo material alrededor del paciente.

COLOCACIÓN DE LOS PUERTOS

Para la realización del procedimiento, em-pleamos el abordaje transperitoneal. La disposiciónde los trocares es parecida a la utilizada durante la

197

FIGURA 1. Colocación del paciente en la mesaquirúrgica.

FIGURA 2. Esquema de la colocación de los puertospara la realización de la cistectomía radical

laparoscópica.

puertoauxiliar

puertode 5 mm

puertode 5 mm

Incisión deminilaparotomía

puerto de 12 mm


4/12

C. Nuñez-Mora, P. Cabrera, J. M. García-Mediero, et al.

prostatectomía radical laparoscópica realizada conel mismo abordaje. Con el paciente colocado en laposición descrita, realizamos el acceso a la cavidadabdominal a través de una incisión de minilaparoto-mía (incisión longitudinal) a un nivel supraumbilical.Introducimos un primer trócar de 10 mm para empla-zar la óptica. La posición de este primer trócar debepermitir la visualización de la conjunción del uracocon los ligamentos umbilicales bajo el ombligo. Losrestantes cuatro trócares se colocan bajo control en-

doscópico después de insuflar el pneumoperitoneomanteniendo una presión intracavitaria de entre 12 y 15 mmHg. Bajo visión endoscópica se colocan losdos trocares de 5mm en ambas fosas iliacas con dis-posición lateral a los vasos epigástricos y aproxima-

damente 4 cm medial a la espina iliaca antero su-perior de cada lado. Sobre la línea media, a mediadistancia entre el ombligo y el pubis, y bajo controlvisual endoscópico se coloca un trócar de 12 mm.En el lado del ayudante puede colocarse un trocaraccesorio de 5 mm a media distancia entre la óptica y el trócar emplazado sobre la fosa iliaca derecha(Figura 2).

Una vez colocados todos los puertos se pro-

cede al reconocimiento de las cavidades abdominal ypélvica, identificándose todas las estructuras visiblespara posteriormente seccionar y liberar las adheren-cias situadas entre el sigma y el peritoneo parietalizquierdo (Figura 3).

198

FIGURA 3. Secuencia que muestra la liberación de adherencias parieto-sigmoideas a nivel de fosa iliaca izquierda.

FIGURA 4. Apertura del fondo de saco de Douglas.


5/12


DISECCIÓN DEL ESPACIO RETROVESICAL

Una vez liberadas las adherencias a nivelparietocólico izquierdo, se realiza una incisión contrayecto horizontal sobre el peritoneo a nivel del fon-do de saco recto-vesical (fondo de saco de Douglas).A este nivel y mediante disección roma, se progresa

en sentido distal hacia el ápex prostático, seccionan-

do la hoja posterior de la fascia de Denovilliers yavanzando, entre la grasa prerectal, de localizacióninferior en nuestro campo y las vesículas seminales,con disposición superior en el mismo. En este punto,a diferencia de lo que ocurre durante la prostatec-tomía radical laparoscópica, no es necesario reali-zar una disección pormenorizada para liberar las

vesículas seminales, ya que estas deben permaneceradheridas a la pieza de cistoprostatectomía. La vas-cularización de las vesículas seminales se identificalateralmente gracias a la excelente visión aportadapor la óptica, procediéndose a su ligadura con clips y sección posterior. De este modo, y una vez seccio-nados los vasos seminales, se genera un túnel entre lavejiga y la próstata por un lado, y el recto por otro,cuyas paredes laterales se encuentran conformadaspor los pedículos fibrovasculares vesicales y prostáti-cos (Figura 4).

DISECCIÓN DE LOS PEDÍCULOS VESICALES

A continuación, se abandona la disecciónposterior a nivel del fondo de saco pélvico, para di-rigirse hacia anterior e identificar las arterias umbili-cales cerca del anillo inguinal interno. El peritoneoparietal anterior se incide verticalmente justo laterala la disposición de estas últimas, desarrollándose unplano mediante disección roma en dirección apicalhasta visualizar los recesos latero-prostáticos cubier-tos por la fascia endopélvica (Figura 5). Una vez com-

199

FIGURA 5. Disección del espacio latero-vesical izquierdo. Individualización del pedículo vesical ipsilateral.


6/12


pletada la disección del Douglas por detrás y la delos laterales prostáticos por delante, quedan perfecta-mente delimitados los pedículos vesicales, definidospor su inicio a nivel de la arteria vesical superior. Apartir de este momento se realiza coagulación y sec-ción de todas las ramas vasculares (vesical superior,inferior y vesiculoprostáticas) empleando para ello

la pinza bipolar Ligasure® Atlas o clips vascularesHem-o-lok® y sección fría con tijera endoscópica.La incisión peritoneal practicada se extiende craneal y lateralmente hasta alcanzar la situación del uréterpor encima de su cruce con los vasos ilíacos. La di-sección del uréter continúa hasta liberarlo circunfe-rencialmente en su totalidad y seccionarlo cerca desu segmento intramural, tomando la precaución deponer un clip o Hem-o-Lok® en el extremo de la piezapara prevenir la extravasación de orina procedentede la vejiga, mientras que el extremo proximal pue-de también ocluirse con un dispositivo similar paraconseguir una adecuada hidrodistensión del mismoque facilitará la anastomosis uretero-intestinal en unmomento posterior. El último centímetro de uréter sereseca y se toma una muestra para análisis histológi-co por congelación (Figura 6).

La división de los pedículos se interrumpe enel borde supero-lateral de la próstata y, una vez al-

200

canzado el borde superior de las vesículas seminalesconviene realizar la incisión de la fascia endopélvicapara poder acceder al control de los pedículos pros-táticos a cada lado. En casos seleccionados, puederealizarse preservación de los haces neurovascula-res aplicando los mismos principios de disección fríaque en la prostatectomía radical laparoscópica.

DISECCIÓN ANTERIOR DE LA VEJIGA

Una vez liberados los pedículos laterales esel momento de descolgar completamente la vejiga,que hasta este momento ha continuado fijada a lapared abdominal anterior. El conducto deferente sesecciona a nivel del anillo inguinal interno y se retraehacia la línea media para acceder al espacio obtu-ratriz. Este paso conviene diferirlo al máximo posiblepara evitar la caída de la pieza sobre las zonas detrabajo. Se retrae al máximo la óptica y se seccionanlos ligamentos umbilicales y el uraco en su punto deconvergencia. Se libera de forma roma el espaciode Retzius para acceder a la faceta anterior de lapróstata. En este punto, el peritoneo parietal anteriorse incidide lateral a las arterias umbilicales, desdeel ombligo hasta el anillo inguinal. De este modo, el

FIGURA 6. Disección y sección del ureter derecho previamente controlado con Hem-o-lock®.


7/12


espacio prevesical aparece completamente abierto yla vejiga disecada de la pared abdominal anterior.Con una combinación de disección secante y roma,se descubre el espacio entre la superficie lateral de lavejiga y la pared muscular lateral de la pelvis hastaalcanzar la fascia endopélvica a ambos lados (Figu-ra 7).

DISECCIÓN PROSTÁTICA

El abordaje apical no difiere del realizadopara la prostatectomía radical laparoscópica. Paraello, se procede al control de la vena dorsal super-ficial con coagulación bipolar y separación de losbordes del elevador de las superficies laterales de lapróstata a través del plano interfascial. Se identifican y seccionan los ligamentos puboprostáticos cerca delborde anterior de la próstata, aún a riesgo de que seproduzca un sangrado momentáneo, que suele sermoderado si se toma la precaución de aspirar sindisminuir el neumoperitoneo (con el aspirador dentrodel fondo líquido) y seguidamente se procede a laaplicación de un punto de Vicryl® 0 y aguja CT-1 en“8” con fines hemostáticos sobre el complejo venosode Santorini. Las superficies laterales de la próstatase separan del elevador del ano mediante maniobrasde tracción-contratracción con la colaboración delayudante. Para exponer la parte medial del pedículoprostático se empuja el recto hacia posterior con lacanúla del aspirador, y se procede a la ligadura y

sección del mismo en sentido caudal hasta alcanzarla situación del ápex en su vertiente ventral. En estemomento la pieza quirúrgica está fijada al pacienteúnicamente por la uretra.

La extravasación urinaria sobre el campo,en el contexto de una neoplasia urotelial, conlleva

riesgo de diseminación tumoral sobre el lecho quirúr-gico, lo que precisa cuidar sobremanera la secciónuretral. Siempre que sea posible, la mejor opciónes la oclusión del muñón uretral con un clip Hem-o-Lock®, lo que no es posible sin una buena diseccióncircunferencial de la uretra previa a su sección. Unavez liberada la pieza, ésta se introduce de forma in-mediata en una bolsa tipo Endocatch® de 15 mmoportunamente colocada a través del trócar de 12mm previa dilatación digital. Después de embolsadala pieza es reintroducida y fijada a la pared abdomi-nal (Figura 8).

LINFADENECTOMÍA PÉLVICA AMPLIADA

La linfadenectomía ilioobturatriz ampliadaes más fácilmente realizable mediante este abordajedespués de la exéresis de la pieza, ya que los límitesanatómicos, en este momento, se encuentran mejordefinidos y se ha eliminado la incomodidad referentea la ocupación de espacio por parte de la pieza qui-rúrgica in situ. El tiempo empleado en la realizaciónde la linfadenectomía es variable, dependiendo de

201

FIGURA 7. Disección del uraco. Liberación de adherencias entre el uraco y la superficie de la pared abdominalanterior.


8/12


las características del caso, pero suele oscilar entrelos 45 y 50 minutos de tiempo efectivo. Se inicia anivel de la vena iliaca externa en su borde medial ycontinúa en sentido caudal hasta la posición del ani-llo femoral y cranealmente hasta sobrepasar la bifur-cación iliaca. Debe extirparse el tejido situado sobreambos vasos iliacos, poniendo especial atención en

la oclusión de todos los linfáticos aferentes visiblescuidando de para reducir el riesgo de linforrea en elpostoperatorio o linfocele a medio plazo. La disec-ción ganglionar se extiende a los ganglios linfáticosde la ilíaca común, y luego a los ganglios pre-sacros y para-aórticos. Lateralmente se debe identificar elnervio genitofemoral y medial e inferiormente el ner-vio obturatriz, que sirven de límites para la disección(Figura 9).

202

FIGURA 8. Disección y coagulación del complejo venoso dorsal (A), apertura de la fascia endopélvica de formabilateral (B), disección uretral (C), y colocación de Hem-o-Lock ® antes de la sección uretral.

DISECCIÓN URETERAL

Si la longitud disecada de los uréteres esdemasiado corta como para realizar cómodamentela anastomosis urétero-intestinal, la disección se con-tinúa en sentido craneal, realizando una liberacióndel mismo de modo circunferencial. Se abre un ojal a

nivel del mesenterio del sigma apoyando la disecciónen el instrumental del trócar superior derecho, levan-tando el peritoneo posterior caudalmente hacia la bi-furcación aortoilíaca y disecando de forma roma elmesenterio del colon sigmoide para permitir el pasodel uréter izquierdo al lado derecho. Una vez practi-cado el túnel, se facilita el paso del uréter izquierdopor detrás de dicho asa con una pinza atraumática(Figura 10).


9/12


FIGURA 9. Linfadenectomía ilio-obturatriz derecha extendida.

EXTRACCIÓN DE LA PIEZA

Después de realizada la revisión del control

hemostático sobre el lecho quirúrgico, mantenemoslos extremos distales de ambos uréteres fijados conuna pinza laparoscópica fenestrada atraumática (Fi-gura 11). Este hecho falicita posteriormente su rápidaidentificación durante el tiempo de la derivación. Sesuspende la entrada de flujo de carbónico disminu- yendo progresivamente el pneumoperitoneo, paraposteriormente realizar una laparotomía de aproxi-madamente 6-7 cm uniendo los orificios de los dostrocares sobre la línea media media y retiramos estostemporalmente. El espécimen previamente embolsa-do se extrae en bloque a través de la incisión practi-cada.

DERIVACIÓN URINARIA

Habitualmente, realizamos el tiempo corres-

pondiente a la derivación urinaria de forma extra-corpórea. Nos parece lógico, que si es necesariorealizar una incisión suficientemente amplia comopara extraer la pieza, a través de la misma puedarealizarse sin dificultad el tiempo intestinal.

Si es adecuado, y las características del casolo hacen posible empleamos la derivación urinariaortotópica como procedimiento estándar. Utilizamospara ello un segmento de aproximadamente 45-55cm de de íleon, localizado a 15-20 cm de la uniónileocecal donde previamente hemos identificadouna arcada vascular óptima que asegure la correc-

203


10/12


FIGURA 10. Disección ureteral izquierda. Paso del uréter izquierdo posterior al mesenterio del colon sigmoide.

ta vascularización del segmento desfuncionalizado.La construcción de la novejiga sigue los pasos des-critos la técnica descrita por Studer. La continuidaddel tránsito intestinal se restablece empleando unaanastomosis laterolateral grapada con GIA linealde 75mm (Ethicon Endosurgery®) y 2 TA de 90mm4.8mm (Auto Suture®). La confección de la neovejiga

se lleva a cabo con sutura continua de Monocryl®3/0 con aguja recta, manteniendo convenientementela porción caudal de la bolsa con un ojal de aproxi-madamente 1 cm para realizar posteriormente laanastomosis neovesico-uretral laparoscópicamente.De forma habitual empleamos una anastomosis urete-ro-intestinal tipo Wallace II. Los uréteres se tutorizancon sendos catéteres uni- J 8 Ch de 70 cm de largoque se fijan a la mucosa ureteral con Vicryl Rapide®2/0. Estos catéteres se exteriorizan a través de lapared anterior de la bolsa ileal y de la pared abdo-minal anterior por contraincisión. Este modo de cons-trucción de la neovejiga proporciona un resultadoahorra tiempo quirúrgico

ANASTOMOSIS VESICOURETRAL

Una vez realizada la neovejiga, esta sereintroduce a la cavidad abdominal a través de laincisión practicada, se aproximan los bordes de laherida mediante un doble plano de sutura y se reco-locan los trocares en su posición inicial. Se reestable-

ce el neumoperitoneo, se posiciona correctamente laneovejiga ileal en su ubicación ortotópica se iniciala anastomosis neovésico-uretral, entre el orificio ileal y el manguito uretral. La técnica empleada no difie-re de la descrita por Van Velthoven empleando unasutura continua de nudo único. Se utilizan 2 hilos deacido poliglicólico 2/0 anudados entre sí, de aproxi-madamente de 15 cm. La sutura se inicia a las 6horas y se realizan posteriormente dos suturas con-tinuas semicircunferenciales hasta la posición de las12 horas, donde finalmente se realiza el único nudointracorpóreo. Se procede a comprobar la estanquei-dad de la sutura replecionando la neo-vejiga con200 cc de suero salino. Finalmente colocamos un

204


11/12


FIGURA 11. Aspecto del campo quirúrgico una vez extraída la pieza de cistoprostatectomía.

FIGURA 12. Emplazamiento de los puntos sobre el muñón uretral y anastomosis del reservorio ileal previamenteconstruido.

drenaje Jackson-Pratt en la pelvis que se exterioriza através del hemiabdomen contrario al de la posiciónde los catéteres ureterales. Se retiran los trocares y secierran el resto de las incisiones con puntos sueltos deVicryl® de calibre 0, para por último, aproximar lapiel con grapas (Figura 12).

205


12/12

Stenzl A, Cowan NC, De Santis M, Jakse G, Ku-

czyk MA, Merseburger AS, Ribal MJ, Sherif A,

Witjes JA. The updated EAU guidelines on mus-

cle-invasive and metastatic bladder cancer. EurUrol. 2009; 55: 815-25

Yafi FA, Steinberg JR, Kassouf W. Contemporary

management of muscle-invasive bladder cancer.

Int J Clin Oncol. 2008; 13: 504-9

Morgan TM, Clark PE. Bladder cancer. Curr Opin

Oncol. 2010; 22:242-9

Chade DC, Laudone VP, Bochner BH, Parra RO.

Oncological outcomes after radical cystectomy

for bladder cancer: open versus minimally invasi-

ve approaches. J Urol. 2010; 183:862-69

Berger A, Aron M. Laparoscopic radical cystec-

tomy: long-term outcomes. Curr Opin Urol. 2008;

18: 167-72Haber GP, Crouzet S, Gill IS. Laparoscopic and

robotic assisted radical cystectomy for bladder

cancer: a critical analysis. Eur Urol. 2008; 54: 54-

62

Manoharan M, Ayyathurai R. Radical cystectomy

for urothelial cancer of the bladder: contempora-

ry advances. Minerva Urol Nefrol. 2007; 59: 99-

107.

Fergany AF, Gill IS. Laparoscopic radical cystec-

tomy. Urol Clin North Am. 2008; 35:455-66

Hemal AK, Kolla SB, Wadhwa P, Dogra PN,

Gupta NP. Laparoscopic radical cystectomy andextracorporeal urinary diversion: a single center

experience of 48 cases with three years of follow-

up. Urology. 2008; 71: 41-6

**1.

**2.

3.

*4.

*5.

*6.

7.

8.

9.

BIBLIOGRAFÍA y LECTURASRECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Colombo JR Jr, Haber GP, Jelovsek JE, Nguyen

M, Fergany A, Desai MM, Kaouk JH, Gill IS.

Complications of laparoscopic surgery for urolo-

gical cancer: a single institution analysis. J Urol.

2007; 178: 786-91.

Cathelineau X, Jaffe J.Laparoscopic radical cys-

tectomy with urinary diversion: what is the opti-

mal technique? Curr Opin Urol. 2007; 17: 93-7Rassweiler J. Laparoscopic radical cystectomy-

where are we really? Eur Urol. 2008; 54: 19-20

Karam JA, Sagalowsky AI. Minimally invasive

radical cystectomy for bladder cancer? Lancet

Oncol. 2008; 9:317-8

Hemal AK. Robotic and laparoscopic radical cys-

tectomy in the management of bladder cancer.

Curr Urol Rep. 2009; 10: 45-54

Aron M, Colombo JR Jr, Haber GP, Campbell SC,

Gill IS. Laparoscopic radical cystectomy. BJU

Int. 2007; 100: 455-76

Puppo P, Introini C, Naselli A. Surgery insight:

advantages and disadvantages of laparoscopic ra-dical cystectomy to treat invasive bladder cancer.

Nat Clin Pract Urol. 2007; 4: 387-94

Lane BR, Finelli A, Moinzadeh A, Sharp DS,

Ukimura O, Kaouk JH, Gill IS. Nerve-sparing

laparoscopic radical cystectomy: technique and

initial outcomes.Urology. 2006; 68: 778-83

Raychaudhuri B, Khan MS, Challacombe B, Ri-

mington P, Dasgupta P. Minimally invasive radi-

cal cystectomy. BJU Int. 2006; 98:1064-7

Irwin BH, Gill IS, Haber GP, Campbell SC. Lapa-

roscopic radical cystectomy: current status, out-

comes, and patient selection. Curr Treat OptionsOncol. 2009; 10: 243-55

206

Date post:	07-Aug-2018
Category:	Documents
Upload:	sumeria-sumerio
View:	213 times
Download:	0 times

Laparosc%20radical%20cystectomy%20Arch%20EspUrol%202011[1].pdf

Documents