UNIVERSITÉ DE MÉDECINE ET PHARMACIE DE CRAIOVA
FACULTÉ DE MÉDECINE
LE TRAITEMENT CHIRURGICAL DU CANCER OESOPHAGIEN. INDICATIONS, ANALYSE COMPARATIVE DES TECHNIQUES CHIRURGICALES.
Coordinateur scientifique: Prof. Univ. Dr. Dan MOGOŞ
Doctorant: Alin-Dragoș Demetrian
2011
Contenu MOTS-CLÉS: .................................................................................................................. 3
L’ETAT DES CONNAISSANCES ................................................................................. 4
CONTRIBUTION PERSONNELLE ............................................................................. 9
CHAPITRE 1. MATÉRIEL ET MÉTHODES .............................................................. 9
RESULTATS ET DISCUTIONS .................................................................................. 11
CHAPITRE 2. L'ANALYSE DES DONNÉES CLINIQUES GÉNÉRALES ............ 11
CHAPITRE 3. L’ANALYSE DES TUMEURS ŒSOPHAGIENNES OPERÉES .... 13
CHAPITRE 4. L'ÉTUDE DES CORRÉLATIONS ENTRE LES PARAMÈTRES CLINIQUES .................................................................................................................. 14
CHAPITRE 5. L’ÉTUDE COMPARATIVE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL ........................................................................................................................................ 16
CONCLUSIONS............................................................................................................ 18
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M OT S -CL É S :
ca n c e r d e l ’ o e so f a g e
t r a i t e m e n t c h i r u r g i c a l
t e c h n i q u e s c h i r u r g i c a l e s
co m p l i c a t i o n s
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L’ETAT DES CONNAISSANCES
L'œsophage est la partie la plus étroite du système digestif, représenté par
un tuyau musculaire qui s'étend du pharinge à l'estomac. Sa fonction, bien que
simple en apparence - le transport pratiquement inchangé du bol de nourriture - est
d'une importance énorme dans l'alimentation.
La Roumanie a une faible incidence du cancer de l'oesophage par rapport à
d'autres pays, avec un taux de mortalité de 1,6 pour 100.000 chez les hommes et
0,3 pour 100.000 femmes (Zatonski et al., 1996).
Des données plus récentes (site de l'Observatoire European du Cancer,
2008), estime pour la Roumanie 744 des nouveaux cas par an (taux d'incidence de
3,1 par 100 000 habitants, pour les deux sexes confondus) et 681 décès annuels
dus au cancer de l'œsophage ( taux de mortalité de 2,8 pour 100.000 habitants).
Il existe deux principaux types histologiques les plus fréquemment
rencontrés dans le cancer oesophagien: épidermoïde et adénocarcinome.
Les principaux facteurs de risque contribuant au développement de
l'adénocarcinome oesophagien, que ce soit directement ou par l'interméde RGO -
oesophage de Barrett - adénocarcinome, sont: l'obésité, l'absence de H. pylori,
l'alimentation, les médicaments, le tabagisme et la prédisposition génétique.
Bien que la plupart des patients atteints de cancer de l'œsophage se présente
chez le médecin pour la première fois avec une maladie localement avancée, ce
qui laisse peu d'options thérapeutiques pour le traitement radical, de nombreux
symptômes sont présents depuis des mois à l'avance et peuvent être révélée par un
historique complèt.
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Le diagnostic clinique de cancer de l'œsophage est principalement basé sur
une anamnèse et un examen du patient. L'examen physique est à son tour moins
contributive au diagnostic, ne peut pas montrer que des signes d'extension de la
maladie: les ganglions lymphatiques sus-claviculaires ou une hépatomégalie
métastatique.
Le diagnostic paraclinique repose sur les examens suivantes:
• Transit baryté
• Computer-tomographie
• Endoscopie (Oesophagoscopie)
• Echoendoscopie (EUS)
• Bronchoscopie
• L'échographie abdominale
• Tomographie par émission de positons (TEP-CT)
Pour la chirurgie du cancer localisé la résection oesophagienne reste
l'étalon-or. Ont été combinés de diverses méthodes de traitement: chimiothérapie
suivie par la chirurgie, la radiothérapie suivie par la chirurgie, la chimiothérapie et
la radiothérapie, suivies par la chirurgie. Il est désormais principalement utilisé
une chimiothérapie et radiothérapie concomitante suivies par la chirurgie.
Après avoir évalué la résécabilité, la tumeur est le facteur le plus important
qui décide l'approche, le type de résection et la reconstruction.
L’Oesophagectomie est généralement pratiqué pour les tumeurs
œsophagiennes situées dans la partie thoracique.
Pour le cancer de l'œsophage thoracique il y a deux types
d’oesophagectomie (transhiatale et standard), avec plusieurs variantes d'approche,
en fonction de localisation de la tumeur.
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Les cancers localisés dans le tiers supérieure de l'œsophage thoracique
peuvent être réséquée par le triple approche (Mc Keown): thoracotomie
postérolatérale droite, laparotomie et incision latérocervicale gauche.
Les cancers localisés dans les tiers moyen et inférieur de l'œsophage
thoracique peuvent être adressée soit par voie transhiatale (laparotomie) ou double
approche thoraco-abdominale.
Le double approche thoraco-abdominale droit a été décrit par Ivor-Lewis
(1946) et Tanner (1947). Il s'agit d’une laparotomie médiane suivie d'une
thoracotomie postérolatérale droite.
Les tumeurs du tier inferieur et celles de la jonction esogastrique sont
approchées par une thoracotomie gauche (Adam et Phemister, 1938, Churchill et
Sweet, 1942), l'incision peut être agrandie et transformée en une incision thoraco-
abdominale.
L’Oesophagectomie sans thoracotomie (transhiatale) a généré depuis sa
première description (Turner 1933) de multiples controverses, est considéré
comme réalisable par certains ou par des autres comme un non-sensus chirurgical.
La technique a été réprise par Orringer et Sloan (Orringer 1984).
L’extension et la rigueur de la limphadenectomie est le facteur clé qui peut
augmenter de manière significative le succès de l’oesophagectomie pour cancer de
l'œsophage, de contribuer à l'amélioration de la survie et une meilleure qualité de
la vie.
L'œsophage est un organe tubulaire peu élastique de sorte que toute partie
soumise à la résection ne peut pas être refaite par une simple anastomose bout à
bout comme il est possible dans le reste du tube digestif.
Il est donc necessaire presque sans exception après œsophagectomie une
reconstruction de la partie réséquée. La difficulté de cet objectif est comparable à
l'exécution d’une duodenopancreatectomie.
Le substitut idéal pour remplacer l'œsophage devraient avoir beaucoup de
ses caractéristiques et quelques attributs supplémentaires: être assez grand pour
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transporter le bol de nourriture, d'avoir une barrière anti-reflux contre l'aspiration,
ne devrait pas prendre beaucoup de place dans le thorax, doit être facilement
monté intrathoracique et avoir une vascularisation suffisante même après la
mobilisation.
Il ya plusieurs options pour le remplacement de l'œsophage, chacune avec
des avantages et des inconvénients. Il n'est pas rare, cependant, que la sélection du
substitut soit choisie en fonction de l'expérience du chirurgien ou de l'habitude.
L'estomac est le premier choix pour de nombreux chirurgiens pour la
reconstruction en raison des multiples avantages de ce substitut. Dans une étude
publiée en 2000 sur un total de 1874 patients, Huang a déclaré avoir utilisé
l'estomac dans 98,2% des cas.
Le jéjunum peut être utilisé comme substitut œsophagien en particulier pour
la partie inférieure de l'œsophage due à la longueur du pédicule peuvant être
mobilisé, mais aussi dans des zones plus élevées avec une anastomose
microvasculaire dans la région cervicale.
Le côlon gauche est une bonne alternative lorsque l'estomac est indisponible
en raison d'une pathologie préexistante gastrique (gastrectomie précédente, les
ulcères gastriques, les sténoses caustiques) ou après un échec de la reconstruction
avec l'estomac.
Contrairement au côlon gauche, le côlon droit est utilisé uniquement dans
de rares cas pour la reconstruction oesophagienne.
Sont utilisés moins souvent: une anse libre du jéjunum, la peau ou un
lambeau musculo-cutané.
Il ya 5 façons de placer le conduit, chacune avec des avantages et des
inconvénients:
• voie du médiastin postérieur (à la place de l’œsophage)
• voie rétrosternale
• voie presternale (sous-cutanée)
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• voie transpleurale
• voie endoesophagienne
Avec le développement des techniques de laparoscopie/thoracoscopie et des
instruments appropriés pour ces procédures, sont utilisés des techniques de plus en
plus souvent minimalement invasives pour la résection de l'œsophage et sa
reconstruction, à la fois pour pathologie bénigne et dans les néoplasmes
œsophagiens.
Une telle intervention est connue sous le nom œsophagectomie mini-invasive
(MIE) et a commencé à être pratiquée il ya 20 ans.
La chirurgie pour cancer de l'oesophage est difficile à la fois par la
complexité des opérations et les complications qui peuvent être rencontrées.
Obtenir un statut approprié biologique du patient avant l'opération, appliquant
des techniques rigoureuses anastomotiques, évitant toute tension sur l'anastomose,
fournissant une greffe bien vascularisé, la manipulation douce du substitut pendant
la chirurgie, l'application d'un protocole claire de réalimentation sont les
conditions préalables les plus importants pour réduire le risque de complications
postopératoires.
Le facteur pronostique le plus important dans le cancer oesophagien c’est le
stade de la tumeur au moment du diagnostic. Jusqu'à présent, la meilleure stratégie
pour améliorer la survie est considérée le diagnostic précoce.
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CONTRIBUTION PERSONNELLE
CHAPITRE 1. MATÉRIEL ET MÉTHODES
La base de l'étude statistique de ce travail a été composé d'un total de 170
patients admis et opérés dans quatre cliniques de chirurgie à Craiova et Bucarest,
dont le diagnostic clinique, confirmé plus tard histopathologiquement a été de
tumeur maligne localisé dans l'œsophage.
Les quatre cliniques qui ont été étudiées sont:
les Cliniques de Chirurgie I et II de l'Hopital Clinic Departamental d’Urgence de
Craiova, la Clinique de Chirurgie IV Hôpital CFR Craiova et la Clinique de
Chirurgie Thoracique I de l’Institut de Pneumologie "Marius Nasta" Bucarest.
La période de l'étude a été de 5 ans (01.06.2005 - 31.05.2010).
Du nombre total des patients ont été individualisées 4 groupes représentées
par les patients hospitalisés dans chacune des cliniques énumérées:
• Lot 1, composé de 31 patients admis et opérés dans la Clinique de Chirurgie
I de l'Hopital Clinic Departamental d’Urgence de Craiova. (Clinique C1).
•Lot 2, composé de 54 patients admis et opérés dans la Clinique de Chirurgie
II de l'Hopital Clinic Departamental d’Urgence de Craiova. (Clinique C2).
•Lot 3, composé de 30 patients admis et opérés dans la Clinique de Chirurgie
IV de l'Hopital CFR Craiova. (Clinique C4).
•Lot 4, constitué de 55 patients admis et opérés dans la Clinique de Chirurgie
Thoracique I de l’Institut de Pneumologie "Marius Nasta" Bucarest. (Clinique
B1).
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Si les données démographiques et générales de l’étude clinique ont été
réalisées sur le groupe total de patients, pour le reste de l'analyse (les stades, le
traitement, la technique chirurgicale, les complications) les études ont été limitées
aux cas radicalement opérés dans chacun des quatre centres étudiés (un total de
105 patients).
Nous avons accompli une étude multicentrique, multiopérateurs, permettant
la définition des attitudes actuelles dans le traitement du cancer de l'œsophage
dans le département de Dolj (et, implicitement, dans la région d'Olténie), par
comparaison avec l'un des centres les plus actifs de la chirurgie œsophagienne à
Bucarest et du pays (la Clinique de Chirurgie Thoracique I de l’Institut de
Pneumologie "Marius Nasta" Bucarest).
L'étude a été rétrospective, incluant 170 cas consécutifs de cancer de
l'oesophage diagnostiqués et operés dans les cliniques énumérées dans la période
01.06.2005 - 31.05.2010 et a été divisé en quatre chapitres:
• L'analyse des données cliniques générales
• L’analyse des tumeurs œsophagiennes operées
• L'étude des corrélations entre les paramètres cliniques
• L’étude comparative du traitement chirurgical
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RESULTATS ET DISCUTIONS
CHAPITRE 2. L'ANALYSE DES DONNÉES
CLINIQUES GÉNÉRALES
Le premier paramètre évalué a été la distribution des patients selon le sexe.
Le cancer de l'œsophage a été significativement plus fréquente chez les hommes,
leur nombre etant près de 5,3 fois plus élevé que les femmes.
Sexe Nr. de cazuri % Raport M/F
Masculin 143 84
5,3 Feminin 27 16
TOTAL 170 100
La répartition par sexe est maintenue, généralement, dans les lots définis, en
gardant la prédominance des patients de sexe masculin avec un raport entre les
deux sexes se situant entre 4,3 et 6,7.
87% 13% 81% 19% 83% 17% 85% 15%
Lot 1 (C1) Lot 2 (C2) Lot 3 (C4) Lotul 4 (B1)
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Les patients inclus dans le groupe d'étude étaient pour la plupart des adultes
et surtout des personnes âgées. La dispersion de l'âge se situait entre 21 ans, le
plus jeune patient, et 84 ans, comme ce fut le cas du plus âgé des patients.
La tranche d'âge qui comprenait la plupart des patients (71 patients, donc
environ 42% des cas), c'est entre 61 et 70 ans.
Nous avons constaté que plus de la moitié d'entre eux (56%) étaient âgés de
plus de 60 ans qui a fait que l'âge moyen des patients soit de 61 ans et l’interval
de la plupart des cas soit entre 60 et 80 ans.
La répartition des patients par périodes d'âge est restée généralement la même
dans les 4 groupes étudiés mais ont été observés des plus jeunes patients dans une
proportion plus élevée dans le lot B1.
L’analyse de la répartition des patients par région d'origine n'ont pas révélé
des différences significatives entre le nombre des patients provenant des zones
rurales et urbaines, mais une légère prépondérance des patients résidant dans les
zones rurales exprimée par un rapport de 1,3 / 1 entre les zones rurales et urbaines.
Il ya une légère tendance à la hausse du nombre de cas de cancer de
l'œsophage pour le groupe d'étude et de toute centre chirurgical de chaque côté.
Nous avons trouvé une répartition relativement équilibrée du nombre de cas
opérés radicalement au cours de l'étude de 5 ans, ce qui montre que bien qu'il y ait
eu une légère augmentation dans le nombre de cas de cancer de l'œsophage opérés,
on ne pourraient pas sélectionner plus des bénéficiaires potentiels d'une opération
radicale à cause des stades avancés de la maladie.
Le cancer de l'œsophage n'est pas l'un des cancers les plus fréquents, étant
dépassé regardant l'incidence des cancers du côlon, du poumon, de l'estomac, du
sein, du col utérin et de la prostate.
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En Roumanie, il n’y a pas une incidence accrue de ce type de cancer, de sorte
que le nombre de patients traités par une chirurgie radicale n'est pas tres grand.
En raison de la détection tardive, un petit nombre de cas détectés peuvent être
operés radicalement.
Dans notre étude nous avons constaté que 62% de toutes les interventions ont
eu un caractère radical.
En analysant chacune des cliniques de cette étude, nous avons constaté que
les opérations radicales étaient la plus grande partie de tous les cancers de
l'œsophage opéré, comprise entre 54% (Clinique C2) et 76% (Clinique B1).
Nous pouvons affirmer que dans chacun des centres, la plupart des cas ont été
opérés radicalement, ce qui représente un élément positif dans le traitement du
cancer de l'œsophage.
CHAPITRE 3. L’ANALYSE DES TUMEURS
ŒSOPHAGIENNES OPERÉES
En termes de localisation de la tumeur, pour l'ensemble du groupe étudié,
nous avons constaté que la plupart des cancers ont été situé à la jonction
esogastrique (40 cas, représentant 38%).
La deuxieme localisation dans notre série a été le tiers moyen de l’œsophage
thoracique (28 cas).
Le site tumoral a été différent dans les quatre cliniques étudiées. Nous avons
noté une corrélation entre la localisation des cancers de l'œsophage et le specifique
de la clinique.
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L’analyse de la répartition par types histologiques des tumeurs réséquées de
l’oesophage ont démontré pour tout le groupe des patients l’égalité relative entre
les deux types principales (adénocarcinome et carcinome epidermoide), avec une
prévalence minimale de l'adénocarcinome.
Dans trois cas ont été trouvés des types histologiques moins fréquents dans
l'œsophage (1 cas chacun de carcinome adenosquameu, carcinome anaplasique et
carcinome peu différencié avec des cellules en bague à chaton).
L'analyse de la distribution par stades TNM a constaté que la grande majorité
des cas (96 patients, soit 91%) ont été trouvés dans les stades II et III. La
classification TNM apliqué pour chaque groupe défini, nous a montré le caracter
moyenement avancé de la plupart des tumeurs.
CHAPITRE 4. L'ÉTUDE DES
CORRÉLATIONS ENTRE LES
PARAMÈTRES CLINIQUES
La comparaison entre la distribution par des périodes d'âge des femmes et des
hommes dans l'étude montre que si, chez les femmes, la présence d'un cancer est
presque égale entre les adultes matures et les ages, pour les hommes l'âge de la
plupart des cas étaient de plus de 6o .
La comparaison entre la répartition par origine des femmes et des hommes
dans l'étude montre que si pour les hommes le nombre de patients en provenance
des zones rurales est légèrement plus élevés que ceux des zones urbaines, pour les
femmes le nombre de personnes des zones rurales est presque deux fois plus
élevés que ceux des zones urbaines.
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Et l'analyse de la répartition des patients selon l'âge dans les deux zones
d'origine révèlent une proportion plus élevée de patients âgés de plus de 65 ans
dans les zones rurales, avec un taux de près de 60% des cas, par rapport aux zones
urbaines où le pourcentage était plus faible, de 55,7%.
Dans notre étude, nous avons trouvé une incidence plus élevée du carcinome
à cellules squameuses chez les femmes avec un ratio de 1,5:1 contre
l'adénocarcinome. Chez les hommes, nous avons trouvé une légère prédominance
de l'adénocarcinome, avec un ratio de 1,1:1 contre le carcinome épidermoïde.
Parmi les quelques cas qu’on a trouvé dans le stade I, deux étaient situées
dans le tiers inférieur et un dans le tiers supérieur. Les stades avancés ont été
trouvés dans des zones basses de l'oesophage, des 6 cas au stade IV 2 ont été
situés dans le tiers inférieur et 4 à la jonction esogastrique.
Il est connu que la majorité des carcinomes épidermoïdes se trouvent dans
l'œsophage crânienne alors que l'adénocarcinome occupe les positions inférieurs,
près de l'estomac. Nous avons rencontrés dans cette étude la même tendance des
deux formes histopathologiques en notant que tous les cancers du tiers supérieur
de l'oesophage étaient des carcinomes squameux, leur proportion diminuant
progressivement à 88% dans le tiers moyen et à 54% dans le tiers inférieur, pour
que l'adénocarcinome devienne majoritaire (95% des cas) au niveau de la jonction
esogastrique.
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CHAPITRE 5. L’ÉTUDE COMPARATIVE DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
Du point de vue de la voie d’abord pour la résection de l'œsophage et de
reconstruction, nous avons rencontré un large éventail de techniques chirurgicales,
qui sont choisis en fonction de la localisation de la tumeur et en fonction de
l'expérience et les préférences de chaque opérateur.
Nous avons constaté que l'approche la plus commune a été le double abord
(Ivor Lewis) associant une laparotomie médiane et thoracotomie postéro-latérale
droite. Ce type d'approche a été trouvé chez 53 patients (50% de la totalité du lot).
L'explication est l’emplacements relatif bas des tumeurs, ce qui permet une
anastomose intrathoracique facile dans le thorax par une thoracotomie droite et la
popularité de cette manière d'approche.
Un autre abord frequement utilisé a été le triple approche (Mc Keown), qui
consiste en une laparotomie médiane, une thoracotomie postéro-latérale droite et
cervicotomie pour une anastomose au niveau du cou. Cette technique, nous
l’avons rencontrée chez 29 patients (28%).
Regardant les substituts oesophagiens utilisés pour la reconstruction nous
avons noté la préférence de l’ensemble du groupe pour l'utilisation de l'estomac
(72% des cas), compatible avec la littérature.
La deuxieme préférence des chirurgiens pour la reconstruction a été le
jéjunum (12%), puis l’ileocolon et le côlon (8% chacun).
L’analyse du substitut oesophagien utilisé pour la reconstruction dans
chacune des quatre cliniques analysés, nous a montré des préférences diverses,
mais chacun de ces centres a preferé l'estomac.
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Pour l'ensemble du groupe de patients, nous avons noté une préférence pour
le placement dans le médiastin postérieur, avec l'explication de la simplicité et du
caracter anatomique du montage et l'emplacement des tumeurs situées assez bas,
ce qui nécessite le plus souvent une anastomose intrathoracique.
Cette façon de placer le substitut a été utilisé dans 80% des cas.
La deuxieme route a été rétrosternale, utilisée chez 20 patients. Dans un cas nous
avons remarqué une voie transpleurale gauche.
De ce point de vue, pour chacune des cliniques étudiés, nous avons observé
la même préférence trouvé pour l'ensemble du groupe à utiliser le médiastin
postérieur pour le placement du greffon.
Nous avons rencontré les suivantes manœuvres associées pour l'ensemble du
groupe étudié:
• Pylorotomie / pyloroplastie - 25 cas
• Splénectomie tactique - 19 cas
• Jejunostome d’alimentation - 16 cas
• Omentectomie - 4 cas
• Metastasectomie hepatique - 6 cas
• Résection pulmonaire atypique - 1 cas
• Ulceroexcision - 1 cas
Sur les 105 cas radicalement operés seulement 16 étaient vivants lors de la
conclusion de l’etude à la fin de 2010 (soit 15%), qui démontre que, malgré un
traitement agressif, radical, la plupart des patients de l'étude est décédé.
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CONCLUSIONS
1. Le cancer de l'œsophage est un problème majeur de santé parce que
son incidence est en augmentation et le pronostic reste réservé malgré un
traitement chirurgical agressif intégré dans un algorithme multimodal.
2. La détection dans des stades avancées en raison des symptômes
moins évidents explique le faible taux d'opérabilité des tumeurs malignes
œsophagiennes.
3. Dans cette étude, d’un total de 170 cas la chirurgie radicale a été
appliquée chez 105 patients (62%).
4. Le cancer de l'œsophage a été trouvé 5,3 fois plus fréquent chez les
hommes, l'âge moyen d'apparition etant de 61 ans.
5. Un emplacement à la jonction esogastrique a prédominé (38% des
cas) et le type histologique adénocarcinome a eu une prédominance minime par
rapport au carcinome épidermoïde (51 cas contre 50).
6. La plupart des cas radicalement operés (91%) ont été trouvés dans les
stades II et III de la nouvelle classification TNM. Les stades très précoces
(stade I) et les stades très avancés (stade IV) n’ont représentaienté que 3% et
6% des cas.
7. La voie d’abord utilisée principalement a été le double approche de
type Ivor Lewis, vu dans 50% des cas. La seconde préférence a été le triple
approche Mc Keown (28% des cas). Nous n'avons trouvé aucun cas operé par
des techniques mini-invasives.
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8. L'estomac a été le substitut œsophagien dans la plupart des cas
utilisés pour la reconstruction (72% des cas), suivi dans des plus petites
proportions par le jéjunum, le côlon et l’ileocolon.
9. La voie de placement du substitut a été principalement le médiastin
postérieur (80% des cas), suivie par la voie rétrosternale.
10. Les manœuvres associées les plus communes au cours des
interventions ont été: pilorotomie / pyloroplastie (25 cas), splénectomie
tactique (19 cas), jejunostome d’alimentation (16 cas), metastasectomie
hepathique (6 cas).
11. Les complications post-opératoires les plus fréquentes ont été celles
respiratoires (pneumonie, atélectasie, SDRA) - 28 cas et des fistules
anastomotiques (cervicales - 15 cas et intrathoraciques - 10 cas).
12. La survie moyenne globale a été de 15 mois, avec des variations
importantes entre 1 mois et 46 mois. A la fin de l'étude que 16 patients étaient
en vie, ce qui confirme les données décourageantes de la littérature.
13. Le traitement chirurgical intégré dans un algorithme multimodal, y
compris la chimiothérapie et la radiothérapie reste l'étalon-or dans le cancer de
l'œsophage.
14. Il existe une variété de techniques chirurgicales qui sont appliquées
efficacement à la fois dans le monde entier et en Roumanie pour résoudre des
situations complexes imposées par les tumeurs oesophagiennes.
