lectura rapida ekg.pdf

8/17/2019 lectura rapida ekg.pdf

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JOSE ANTONIO FERNANDEZ

SERVICIO URGENCIAS

PUERTOLLANO 2010


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OBJETIVOSEl principal objetivo es conocer e Interpretar mediante el uso de un

electrocardiógrafo las señales eléctricas del corazón

Conocer a groso modo algunas de las enfermedades, trastornos ocomplicaciones del sistema cardiovascular.

¿porque?nosotros la enfermería es la puerta de contacto del enfermo y el sistemadependiendo de nuestra habilidad y en la rapidez de interpretacion asi seran

lass futuras intervenciones de enfermería y médicas.


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NOS PODEMOS ENCONTRAR


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O ESTE EKG


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SISTEMATICA DE LECTURA DELELECTROCARDIOGRAMA

Para leer un electrocardiograma debemos de seguir un sistema, de tal forma que

nunca se nos olvide nada y todos hablemos con el mismo lenguaje, así se ha creadouna regla que se denomina FRIEHI, siendo cada letra, la inicial de cada parámetro aestudiar y en el mismo orden que aparece escrito.

F RECUENCIAR ITMOI NTERVALOS

E JEH IPERTROFIASI SQUEMIA


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RECORDATORIO

El electrocardiógrafo

El Electrocardiógrafo capta, desde la superficie delcuerpo mediante electrodos, la activación eléctricade los ventrículos y las aurículas.

- Cables de conexión del aparato al paciente4 cables a las extremidades: (R,A,N,V(-Λ-)6 cables a la región precordial (V1-V6)

-Amplificador de la señal

- Registro en papel


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Características del papel

-Milimetrado (Cuadriculado)-Calibrado el electrocardiógrafo para que:

Velocidad del papel: 25 mm/seg:

1 mm de ancho = 0´04 seg

1 cm de altura = 1 mV

1 mm de altura = 0`1 mV

1 mm = 0´04 seg 5 mm = 0´20 seg

1 mm = 0`1 mV1 cm = 1 mV


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DERIVACIONES BIPOLARES DE LAS EXTREMIDADES

Registran la diferencia de potencial eléctrico

entre dos puntos: Derivación I :

entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-).

Derivación II :

entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-).

Derivación III :entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-).

Forman el Triángulo de Einthoven


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TRIANGULO DE EINTHOVEN


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QUIEN DESCUBRIO ESTO FUE GOLBERGER


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DERIVACIONES MONOPOLARES

PRECORDIALES O DE WILSONV 1: 4º espacio intercostal derecho, líneaparaesternal derecha.

V 2: 4º espacio intercostal izquierdo, líneaparaesternal izquierda.

V 3: equidistante entre V2 y V4.

V 4: 5º espacio intercostal izquierdo, líneamedioclavicular.

V 5

: 5º espacio intercostal izquierdo, líneaanterior axilar.

V 6: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilarmedia


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Ángulo de

Louis

V7

RECORDAR V7,V8 RECORDAR DERECHAS

V7: 5º espacio intercostal izquierdo, línea axilar posterior

V8: 5º espacio intercostal izquierdo, debajo del ángulo del omoplato

V8

ONDAS


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La representación electrocardiográfica de la actividad cardiaca y dependiendo delmomento del ciclo cardiaco y de su localización topográfica se les denomina de

una u otra formala línea de unión se denomina “línea de base” que indica inactividad eléctrica.

Las ondas pueden ser positivas o negativas, condicionado por la posición del vectoreléctrico cardiaco con respecto a la derivación, así, cuando el electrodoexplorador (placa metálica pegada a la piel) se enfrenta a la parte positiva delvector, se produce una deflexión positiva (superior) y viceversa

Despolarizaciòn

-+

acercaaleja

ONDAS


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ONDAS

Onda P: representa la despolarización auricular (la patología auricular se hará presente sobredicha onda)Complejo QRS: compuesto de 3 ondas, se produce durante la despolarización ventricular (el

ventrículo enfermo alterará dicho complejo)Onda T: se genera en la repolarización ventricular (enfermedades que alteren la repolarizaciónventricular generarán alteraciones sobre la onda T)

Las líneas que unen dichas ondas se denominan:

Segmento PR: Une la onda P con el complejo QRS, por lo tanto expresa el tiempo en atravesarla unión auriculo - ventricularSegmento ST: Une el complejo QRS con la onda T, es el tiempo que transcurre desde ladespolarización ventricular hasta la repolarización ventricular.


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F RECUENCIA

R ITMOI NTERVALOSE JE

H IPERTROFIASI SQUEMIA

METODO FRIEHI


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LO PRIMERO A ESTUDIAR AL LEER UN EKG

Miraremos los complejos “QRS” hasta que una onda “R” coincida con una línea gruesadel papel milimetrado

1 FORMAMedir RRes dividir 60seg / entre la distancia R-R en seg 60/0.8=75

R

FRECUENCIA


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2 FORMASi dividimos 60 segundos entre 0.2 obtenemos 300

FRECUENCIA

Si queremos nos lo aprendemos pero es dividir 300 entre 1,2,3,4,5,6

FRECUENCIA


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Para ritmos lentos o arrítmicos buscamos 6 segundos o 10 segundos

y multiplicamosPara calcular 6 seg tendremos que contar- 6 seg/0.2= 30 Cuadrados- 10 seg/02=50 cuadrados

FRECUENCIAFRECUENCIA


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FRECUENCIA NORMAL 60-90 latidos minuto

< 60 BRADICARDIA

> 90 TAQUICARDIA

FRECUENCIA

RITMO


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RITMOEl ritmo en electrocardiografía significa origen del impulso, es ellugar donde nace el impulso cardiaco en cada latido.

RITMO

RITMORITMO

1.- SINUSAL

2.- NODAL

3.- VENTRICULAR

RITMO


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SINUSALEste ritmo se denomina cuando el corazón se activa normalmente,

cada latido comienza con una descarga eléctrica desde el NSA.

Vemos los criterios de ritmo sinusal

RITMO

RITMO


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AURICULARCuando el estímulo nace en un foco ectópico auricular, las

características electrocardiográficas son iguales que en el ritmosinusal salvo la morfología de la onda “P”,siendo picuda onegativa.

RITMO

RITMO


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NODALEn este caso el nodo que comanda el corazón es el aurículo-ventricular.Electrocardiográficamente encontraremos complejos QRSestrechos, regulares sin onda “P”que los precede y con unafrecuencia cardiaca de 40-60 por minuto.

RITMO

RITMO


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VENTRICULAREl ritmo ventricular se produce cuando el estímulo nace en la masa

ventricular de tal forma que dicho estímulo no recorre el haz de His,

siguiendo una conducción aberrante.

Electrocardiográficamente encontraremos complejos “QRS” anchos

aberrados con una cadencia de descarga regular entre 30-40 latidos por

minuto y sin presencia de ondas “P”. Este ritmo conlleva a una mala

tolerancia hemodinámica. También denominado ritmo idioventricular.

Si la frecuencia cardiaca superara los 50 latidos por minuto se

denomina ritmo idioventricular acelerado (RIVA).

RITMO

RITMO


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RITMO

RITMO


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Nota: si os fijáis, a medida que es más bajo el lugar denacimiento del estímulo, la frecuencia cardiaca es inferior,sinusal: 60 – 100, nodal: 40 – 60, ventricular: 30 – 40,

RITMO

RITMO


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El término arritmia cardiaca se define como “cualquierritmo cardiaco que no es el ritmo sinusal normal del

corazón”.

RITMO

RITMO


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1- Todas las ondas P van seguidas de complejos QRS.

2- Los intervalos P-P son constantes (se aceptan variaciones < 10%)

3- Los intervalos P-R son constantes y < de 0,20 segundos

4- Morfología de la onda P: Positiva en I, II, aVF y V3 a V6 y Negativa en aVR

5- La frecuencia oscila entre 60-100 lpm.

CRITERIOS DE RITMO SINUSAL

RITMO


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INTERVALOS

Los intervalos nos sirven para estudiar como el impulso eléctrico atraviesa el corazón.Gracias a ellos podremos detectar los bloqueos de conducción.

INTERVALOINTERVALO ““PRPR””Dicho intervalo se mide desde el principio de la onda “P” hasta el comienzo delcomplejo “QRS”.

Nos representa el tiempo que tarda el estímulo desde que se produce en las aurículashasta que llega a los ventrículos.

Importante para los bloqueos auriculo-ventriculares.veremos en arritmias

INTERVALOS


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COMPLEJOCOMPLEJO ““QRSQRS””

El QRS representa la despolarización de los ventrículos.Se mide desde el comienzo de la onda “Q” hasta el final de la onda “S”. Estecomplejo está compuesto por 3 ondas, “Q” “R” “S”, pero no son de obligada

presencia, ya que podemos encontrar QRS sin alguna onda, por ejemplo: QR, RS,

QS, faltando la onda “S”, “Q” o “R”, respectivamenteUn “QRS” que no sobrepase los 0.10 segundos (2.5 cuadritos) se considera normaly se llama estrecho, indica que el estímulo atraviesa los ventrículos en un tiempoóptimo y para ello necesita hacerlo a través de los haces del Haz de His, que son

las vías de conducción normales.Si mide más de 0.10 segundos se hablaría de “QRS” ancho .

Importante para los bloqueos ramas

C l j QRS


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Complejo QRS

Bloqueos de ramas


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Bloqueos de ramas

En condiciones normales los ventrículos se despolarizan demanera simultánea, cuando hay un bloqueo del haz de His elimpluso eléctrico de la rama afectada llega con un retraso.

La despolarización a destiempo de los ventrículos se traduceen la gráfica en dos complejos QRS ancho solapados en elque se observan dos ondas R que se identifican como R y R´

Bloqueos de ramas


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q

El haz de His se divide en dos ramas una derecha y otraizquierda, por lo que podemos encontrar bloqueos de ramaderecha y de rama izquierda.

Bloqueos de ramas


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q

En el bloqueo de rama derecha hace que el ventrículo izquierdo sedespolarice antes, la onda R representa el retraso en la trasmisión del

estímulo eléctrico en el lado derecho.

En el bloqueo de rama derecha debemos detectar en las derivacionesprecordiales derechas (V1 y V2) la presencia de R y R´.

Bloqueos de ramas


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q

En el bloqueo de rama izquierda se produce la despolarización del ladoderecho antes que la del lado izquierdo. La representación de la R es ladespolarización o trasmisión eléctrica del ventrículo derecho.

En el bloqueo de rama izquierda debemos detectar en las derivacionesizquierdas (V5 y V6) la presencia de R y R´.En este tipo de bloqueo puede pasar inadvertida un posible infarto,

EJES


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EJES

Hablamos de eje eléctrico, al vector resultante de las fuerzascreadas durante proceso de despolarización.

Podemos medir el eje eléctrico:-despolarización auricular,

-despolarización y repolarización ventriculares.En la práctica sólo se suele calcular el de la despolarizaciónventricular en el plano frontal.

EJES


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Para calcularlo, nos será suficiente con observar loscomplejos “QRS” de las derivaciones DI y aVF.

Cada derivación nos dividirá el círculo en dos mitades,

DI en derecha e izquierda y aVF en superior e inferior.

Para DI la parte positiva es el semicírculo izquierdo y la

negativa el semicírculo derechoPara aVF la parte positiva es el semicírculo inferior y lanegativa la parte superior

EJES


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Sólo tenemos que observar en que parte se encuentra el“QRS” en ambas derivaciones y superponer los círculos y enel cuadrante que coincidan es el cuadrante donde se halla el

eje eléctrico.El eje se debe encontrar entre 0º y +90º, todo lo que no seencuentre entre estos límites, cuadrante inferior izquierdo, se

considerará desviación del eje.• Eje desviado hacia la izquierda, entre 0º y –90º, cuadrantesuperior izquierdo.• Eje desviado hacia la derecha, entre +90º y +/-180º,cuadrante inferior derecho

EJES

EJE DESVIADO A LA IZQUIERDAEJES


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Eje eléctrico

• Normal: Entre 0º y 90º

• Desviado a la izquierda Entre 0º y – 90º

• Desviado a la derecha. Entre + 90º y +180º

EJE DESVIADO A LA IZQUIERDA

EJE DESVIADO DERECHA NORMAL

EJES


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El eje en este EKG estaEl eje en este EKG esta………………??

E IZDA

E DCHA NORMAL

NORMAL

HIPERTROFIASHIPERTROFIAS


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Cuando hablamos de hipertrofias nos referimos tanto ahipertrofia como a dilatación, sería más correcto hablar decrecimiento de cavidades, sin embargo, se usa el término dehipertrofia.

Además puede haber crecimiento de aurículas y/o deventrículos y estos a su vez derecho y/o izquierdo.


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CRECIMENTOS AURICULARES

La primera parte de la onda “P” (parte ascendente) se corresponde conla activación de la aurícula derecha y la segunda porción (partedescendente) con la activación de la aurícula izquierda.


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CRECIMIENTO AURICULAR DERECHOEl crecimiento de la aurícula derecha se expresa por ondas“P” altas > de 2.5 mm, picudas en DII, DIII y aVF y en V1,V2 con “P” predominantemente positiva. La onda “P” con

sugerente crecimiento auricular derecho se identifica como“P pulmonar” .

Se da enenfermedadespulmonares.

-Enfisemas-Epoc , fibrosispulmonares-Embolismopulmonar

CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO


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CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDOEl crecimiento de la aurícula izquierda se corresponde conuna “P” ancha (3 mm) y bimodal en DI, aVL y en V1, V2con “P” predominantemente negativa. Se identifica como“P mitral O en lomo de camello”

Se da en enfermedades:HTA, Valvulopatías Aórticas yMítrales

CRECIMIENTOS VENTRICULAR DERECHO


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1 condición es el Eje eléctrico desviado ala derecha

-R mayor que S en V1 . Relación R/Smayor 1-R que disminuye de V1 a V6 .

QRS ancho.-Persistencia de S en V5 V6.

CRECIMIENTOS VENTRICULAR IZQUIERDO


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CRECIMIENTOS VENTRICULAR IZQUIERDO

-Desviación del eje a la izquierda.-QRS >0,10- 35 mm.-Onda R en V5 ó V6 >25 mm


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HTA Y ESTENOSIS AORTICA

IMPORTANCIA POR DESCENSO DE ST

DESCENSO ST

ISQUEMIA


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Las imágenes electrocardiográficas de cardiopatía isquémica sonisquemia, lesión y necrosis, que vienen a ser distintos estadiosevolutivos de una misma entidad.

1ª FASE: ISQUEMIA, alteraciones de la onda ”T”

2ª FASE: LESION, alteraciones del “ST”

3ª FASE: NECROSIS, aparición onda “Q” patológica.

Tanto la 1ª fase como la 2ª son reversibles y la 3ª fase, donde se produce lisis celular, es irreversible.

ISQUEMIA


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ZonaZona IsquemicaIsquemica

Zona de LesiZona de LesióónnZona de NecrosisZona de Necrosis Alteraciones en la TAlteraciones en la T

Alteraciones del STAlteraciones del ST

Onda QOnda Q

ISQUEMIA


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El segmento ST es el comprendido desde el final delQRS y el principio de la onda T

L li ió d l l ió

ISQUEMIA


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Isquemia/Lesión/Infarto

SubepicardicoSubepicardico

Isquemia/Lesión/Infarto

SubendocardicoSubendocardico

LocalizaciLocalizacióón de la lesin de la lesióón enn en

el EKGel EKG

ISQUEMIA


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Isquemia Onda TIsquemia Onda T

T > de 6 mm

T plana o negativa

¡ Simétricas !

Subendocárdica

Subepicárdica

Segmento STSegmento STISQUEMIA


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Corriente de lesiCorriente de lesióónn subendocsubendocáárdicardica

Corriente de lesiCorriente de lesióónn subepicsubepicáárdicardica

Necrosis NecrosisOnda QOnda Q

ISQUEMIA


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Onda QOnda Q

Duración

Profundidad

>0,04 seg

> 25% de la R

Aparición de ondas “Q” patológicas. Presentan una serie de característicasy con sólo una de ellas, se puede hablar de “Q” de necrosis o patológica.

Presencia de muescas


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LocalizacionSEPTAL V1 , V2ANTERIOR V3 , V4LATERAL I , aVLINFERIOR DII , DIII , aVF

POSTERIOR V7 , V8 (onda “R” alta en V1 , V2) prueba del espejo


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ARRITMIASARRITMIAS

ARRITMIAS


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Consideramos arritmia a cualquier ritmo que no sea el ritmosinusal.

Las características del ritmo sinusal normal:

Cuando se habla de arritmias, hay que tener siempre presente que:

• No equivale a irregularidad, puede haber arritmias regulares(taquicardia de la unión).

• No indica per se patología (taquicardia sinusal, respuesta fisiológica).

• Su importancia fundamental reside en la alteración hemodinámica

que produzca.

CLASIFICACION

ARRITMIAS HIPERACTIVASARRITMIAS HIPERACTIVAS


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1) SUPRAVENTRICULARES• Extrasístoles auriculares, nodales• Taquicardias sinusales, auriculares, nodales• Fibrilación auricular

• Fluter auricular 2) VENTRICULARES• Extrasístoles ventricualres• Taquicardia ventricular

• Flutter ventricular • Torsada de pointes• Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)

• Fibrilación ventricular

ARRITMIAS HIPOACTIVASARRITMIAS HIPOACTIVAS• Bradicardia sinusal

• Bloqueo aurículo-ventricular • Asistolia


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NODO AV


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QRS ESTRECHO QRS ANCHO

Las extrasístoles son latidos prematuros originados en un

EXTRASÍSTOLES AURICULARES, NODALES


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Las extrasístoles son latidos prematuros originados en un

foco ectópico, fuera del nodulo sinusal.denominándose, más acertadamente, contracción prematura

EXTRASISTOLE AURICULAR: presentan onda “P” demorfología diferente a la sinusal, normalmente suele ser más

picuda,seguida de pausa compensadora

EXTRASISTOLE NODAL: las características son iguales a laanterior pero no presenta onda “P”, ya que su origen es el NAV.


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TAQUICARDIAS SINUSALESL t i di i l t l t í ti d l it i l l


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La taquicardia sinusal presenta las características del ritmo sinusal, salvo que

la frecuencia es superior a 100 latidos por minuto y suelen verse en estadoscompensadores, ejercicio, fiebre, estimulantes, etc…

TAQUICARDIA AURICULAR

La taquicardia auricular se presenta cuando un foco irritable descargarepetitivamente un impulso activador de alta frecuencia y toma el control delcorazón. El resultado son una serie de latidos similares a los sinusales pero cononda “P” picuda de frecuencia superior a 100 latido por minuto, generalmenteentre 140 y 200 por minuto.

TAQUICARDIA NODALEn esta variedad el foco anormal se encuentra en el NAV. La activación se

produce normalmente a través del haz His, por lo que los complejos “QRS”son estrechos. De tal forma que veremos una sucesión de complejos “QRS” sinonda “P” precedente. La frecuencia normalmente oscila entre 180 y 200latidos por minuto.


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las ondas P serán de morfologías diferentes.

NO EXISTEN P


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TAQUICARDIA SINUSAL

TAQUICARDIA SINUSAL ????

IMPOSIBLE VER P SE DICE TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

FIBRILACION AURICULAR

En la auricula existen numerosos impulsos pequeños deactivación por todo el músculo auricular.


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activación por todo el músculo auricular.

En el electrocardiograma, esta actividad eléctrica continuapuede verse como desviaciones de la línea de base, llamadasondas “f” y otra veces no existen y solo se ve línea de base plana.

Algunos de estos impulsos alcanzan al NAV y se propagan por elhaz de His por todo el miocardio ventricular.Por lo tanto en el ECG nos encontraremos “QRS” estrechos, con

con segmento R-R irregular y ondas “f” entre ellos.

Normalmente presenta, además, alteraciones del segmento “ST”y de la onda “T”.


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FLUTER AURICULAREs un ritmo auricular rápido, 240 – 360 latidos auriculares por minuto,


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organizado y regular. La actividad auricular se representa por la onda “F”.El EKG típico será aquel que presente una actividad auricular representadapor ondas “F” que si la vemos invertida, en algunas derivaciones, mostraráaspecto de dientes de sierra, sin existir línea isoeléctrica entre ellas. Su

frecuencia suele ser de 300 lat./min aunque suele oscilar entre 240-360lat./min.


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Extrasístole ventricular

Aparición prematura de un complejo ventricular sin onda P


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Aparición prematura de un complejo ventricular sin onda Pprecedente

La morfología del QRS’ difiere del QRS del ritmo de

baseLa pausa postextrasistólica suele ser completa


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TAQUICARDIA VENTRICULAR

Esta arritmia está originada por la descarga de un foco irritable en los


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ventrículos que puede ser mantenida, o fácilmente convertida en fibrilaciónventricular. El complejo “QRS” es ancho y unido consecutivamente a otrocomplejo, no presentan ondas “P”, su cadencia es regular y suele surgir eldiagnóstico diferencial entre taquicardia supraventricular aberrada y

taquicardia ventricular, donde los dos ritmos presentan sólo una sucesiónde “QRS” anchos rápidos y regulares sin onda “P”.


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Flutter ventricular


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QRS y onda T no se diferenciaOndas continuas y de igual altura

Frecuencia 250-300 lpm


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Torsada de puntas


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Salvas cortas y autolimitadas de TVMorfología cambiante: torsión paulatina de las

puntas de los QRS sobre la línea isoeléctrica

Comienzo con QT largo. Suele degenerar en FV


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Ritmo Idioventricular Acelerado

Taquicardia ventricular lenta ó RIVA


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Frecuencia entre 50 -100 lpm

Mismas características que la TV


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FIBRILACIÓN VENTRICULAR


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Cesa la actividad coordinada de los ventrículos desencadenándose unaactividad eléctrica maligna y continua que en su presencia el corazóndeja de latir. En el ECG aparece un ritmo caótico sin ningún tipo deorden en cuanto a la cadencia y morfología del trazado.


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BLOQUEO AURICULO-VENTRICULARCuando hablamos de bloqueo en electrocardiografía, nos referimos adefectos en la propagación del impulso. En el caso del BAV el problema seencuentra en el NAV que sirve de “frontera” entre aurículas y ventrículos.


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Nos encontramos con tres grados de bloqueo.

PRIMER GRADOTodos los impulsos pasan pero retrasados en el tiempo, el estímulo tarda másen pasar de lo normal. Se verá representado por un ritmo normal, con P yQRS normales, pero con un “PR” largo, superior a 0.20 sg.

Bloqueo en nodo auriculo ventricular


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SEGUNDO GRADOEn este caso el grado de bloqueo es intermitente, existirán impulsosque pasen a los ventrículos y otros que no pasen. Esto se traduce con


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ondas “P” que no se siguen de “QRS”, severán dos o más ondas “P” seguidas de un solo “QRS”.

En este grado de bloqueo podemos encontrar dos formas:

1.- si miramos el trazado antes de la onda “P” que no conduce veremoscomo los intervalos “PR” se van alargando de forma progresiva hastallegar al estímulo no conducido (onda “P” que no se sigue de “QRS”),este es el tipo Mobitz 1. A este fenómeno se le conoce con el nombrede Wenckebach.

2.- el tipo Mobitz 2, no presenta dicho fenómeno, por lo que todos los“PR” serán constantes y en un momento determinado una o variasondas “P” no conducen.


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Mobitz 1 Wenckebach.


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Bloqueo mobitz tipo II

TERCER GRADOEl tercer grado de bloqueo A-V es el más grave y se denomina

l i ú í l d l í l i l


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completo, puesto que ningún estímulo de la aurícula se transmite a losventrículos. En el ECG nos encontraremos dos ritmos independientes,uno que se encuentra por encima del bloqueo y otro por debajo delmismo.Veremos ondas “P” que no se relacionan con los “QRS” y estos son,generalmente, anchos. Tanto las ondas “P” como los “QRS” llevanfrecuencias independientes, siendo la frecuencia de las ondas “P”superior a la frecuencia que presenten los “QRS”, recordar que losritmos ventriculares presentan una frecuencia muy baja (30-40).


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ASISTOLIAE t it id tifi lí l l ECG it


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Este ritmo se identifica como una línea plana en el ECG, es un ritmode parada cardio respiratoria. No presenta ningún tipo de actividadeléctrica.


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VAMOS A HACER EJEMPLOS

Y

EXAMEN


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GRACIAS POR VENIR

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