LeishmaniosisLeishmaniosis

LeishmaniosisLeishmaniosis

Infección causada por parásitos del género Leishmania cuyas patologías en el ser humano varían de acuerdo con la especie de parásito implicada y la condición inmune del hospedero.

Las manifestaciones clínicas se pueden dividir en

cutáneas y viscerales

Leishmaniosis cutáneaLeishmaniosis cutánea

Conocida por los españoles en el Nuevo Mundo desde 1586, es llamada “Llaga de los Mosquitos” por Diego de Morales en 1602.

El estudio sistemático de la enfermedad en América comenzó en 1895, cuando Samuel Mathewson Scott llevó a EEUU vasos de cerámica peruanos llamados “huacos” en los que se representaba lesiones en nariz y boca y mutilaciones en miembros.

En 1908, Tamayo relaciona las lesiones de leishmaniosis cutánea con deformaciones causadas por una enfermedad llamada “espundia”.

MorfologíaMorfología

LeishmaniaLeishmaniaProtozoarios unicelulares que presentan dos

estados evolutivos

• en tracto digestivo del vector: promastigotos• intracelulares: amastigotos

MorfologíaMorfología

AmastigotosAmastigotosCuerpos redondos u ovales de 2 a 3 um , con un

núcleo central y cinetoplasto.

PromastigotosPromastigotosForma de huso con un flagelo anterior único con

una longitud de 10-15 um por 1.5-3.5 um en su parte más ancha.

Morfología: Estructura básicaMorfología: Estructura básica

Microtúbulos subpelicularesMicrotúbulos subpeliculares:: ubicados debajo de la membrana plasmática, mantienen la forma del parásito.

Bolsa flagelarBolsa flagelar:: invaginación especializada de la membrana plasmática por donde sale el flagelo. Interviene en la absorción y excreción de sustancias.

FlageloFlagelo:: conformación 9 + 2 típica de flagelos de eucariotas.

CinetoplastoCinetoplasto:: mitocondria modificada, rica en ácidos nucleicos.

NúcleoNúcleo

Otras organelasOtras organelas:: glicosomas (optimizan el proceso de glicólisis)

Células SRE

Ser humano

Vector

Ingiere amastigotos

Dentro del Diptero se convierten en formas

transicionales que culminan con la formación de

promastigotos

Promastigotos

Se multiplican en células intestinales y se ubican luego en el aparato bucal del

vector

Ciclo de VidaCiclo de Vida

Picada

Amastigotos

Ciclo de vida

EpidemiologíaEpidemiología

15 millones de infectados a nivel mundial, 4 millones de

casos nuevos cada año y 400 millones en riesgo.

Distribuida en 24 países.

Brasil, Colombia, Costa Rica, Panamá con reporte

obligatorio.

En Costa Rica se reportan alrededor de 5000 casos

por año.

EpidemiologíaEpidemiología

Prevalencia en Costa RicaPrevalencia en Costa Rica

San Isidro del General

Turrialba

Limón

Guápiles

Acosta

Heredia

Los Chiles

Puntarenas

San José

Guanacaste

EpidemiologíaEpidemiología

Periodo incubación – 2 semanas a dos meses

– 4 a 10 meses

Longevidad: ?

Hábitat: células del sistema retículo endotelio

Estado evolutivo infectante para el HV: promastigoto

Estado evolutivo infectante para el HInv: amastigoto

Vía de infección: inoculativa, por la picadura de miembros de la familia Psychodide, subfamilia Phlebotominae

EpidemiologíaEpidemiología

VectoresVectores• Lutzomyia y Phlebotomus

• Llamado comúnmente Aliblanco, Papalomoyo

• Hembra hematófaga

• Mide 2 a 5 mm

• Hábitat: zonas de alta humedad, ricas en materia orgánica

• Temperaturas más frescas que el medio

• Hora de picada: amanecer, crepúsculo, noche?

• Exófilas: ?

• Nivel del mar hasta 3200 m: distribución no continua

EpidemiologíaEpidemiología

VectoresVectores

• Vida media 20 a 30 días

• Al picar inyectan un péptido que es vasodilatador

• Su # aumenta en la época lluviosa

• De huevecillo a adulto: alrededor de un mes

• Desde picada hasta que es infectante: 10 días

• Rango de vuelo 200 a 300 metros

EpidemiologíaEpidemiología

Reservorios leishmaniosis cutáneaReservorios leishmaniosis cutánea

• Choloepus hoffmani• Bradypus griseus• Didelphis marsupialis• Rattus rattus• Tamandua• Nasua nasua• Canis familiaris• Felis domesticus

EpidemiologíaEpidemiología

Reservorios leishmaniosis visceral americanaReservorios leishmaniosis visceral americana

• Didelphis marsupialis

• Canis familiaris

• Lycalopex vetulus

• Cerdocyon thous

Reservorios leishmaniosis visceral del Viejo MundoReservorios leishmaniosis visceral del Viejo Mundo

• Arvicanthis niloticus

• Felis serval

• Vulpes vulpes

• Canis aureus

• Hystrix indica (puerco espín)

EpidemiologíaEpidemiología

Ciclos de vidaCiclos de vida• Zoonosis• Antropozoonosis• Antroponosis

• Urbanización de la Leishmania

Aspectos clínicosAspectos clínicos

Leishmaniosis en pielLeishmaniosis en piel

– Cutánea– Cutánea Difusa– Mucocutánea

Leishmaniosis cutánea del Viejo MundoLeishmaniosis cutánea del Viejo Mundo

Botón de Oriente secoBotón de Oriente seco

• Lesión crateriforme con centro deprimido y ulcerado, cubierto por tejido de granulación y rodeado de una zona indurada con borde rojiazulado, sin exudado.

• Cura espontánea aproximadamente al año de infección.

• Leishmania tropica minor• Leishmania aethiopica

Leishmaniosis cutánea Viejo MundoLeishmaniosis cutánea Viejo Mundo

Botón de Oriente HúmedoBotón de Oriente Húmedo

• Lesión ulcerosa más grave, exuda un líquido seroso o serosanguinolento.

• Curación espontánea

• Deja inmunidad

• Leishmania tropica major

Leishmaniosis cutánea Nuevo MundoLeishmaniosis cutánea Nuevo Mundo

Ulcera de los ChiclerosUlcera de los Chicleros

• Lesión única, autolimitada, a veces con destrucción de la aurícula.

• Puede ser pápula, mácula o úlcera.

• Leishmania mexicana

• Vector Lutzomyia olmeca

Leishmaniosis cutánea Nuevo MundoLeishmaniosis cutánea Nuevo Mundo

Pian BoiPian Boi

• Lesión ulcerativa aislada, con frecuencia hace metástasis.• Leishmania guyanensis• Vector Lutzomyia anduzei

UTAUTA

• Una o varias lesiones autolimitadas, no disemina• Leishmania peruviana• Vector Lutzomyia verrucarum

Leishmaniosis cutánea Nuevo MundoLeishmaniosis cutánea Nuevo Mundo

PapalomoyoPapalomoyo

• Una o varias úlceras profundas

• Lesión inicial única o múltiple

• Localizada en zonas descubiertas

• Leishmania panamensis

• Vectores– Lutzomyia trapidoi

– Lutzomyia ylephiletor

SintomatologíaSintomatología

• Inflamación

• Mácula

• Pápula de base firme, indurada, hiperémica

• Úlcera

– Ocasionalmente pruriginosa y de lento crecimiento

– La úlcera se recubre de un líquido amarillento y adherente que

da lugar a una costra.

– Úlcera crateriforme, indolora

• Invasión a ganglios

• Lesiones a distancia

• Infecciones secundarias

Leishmaniosis mucocutánea Leishmaniosis mucocutánea

Espundia, Nariz de TapirEspundia, Nariz de Tapir

• Lesiones mutilantes (destrucción de tejido blando y cartílago), persistentes y usualmente resistentes al tratamiento.

• Leishmania braziliensis y Leishmania panamensis

• Vectores– Lutzomyia trapidoi

– Lutzomyia ylephiletor

• Inflamación

• Congestión nasal

• Hipertrofia y fibrosis local

• Lesión ulcerada, sangrante y dolorosa

• Afecta labios, nariz, faringe, laringe, tráquea, bronquios y esófago

• Pérdida de voz, dolor y complicaciones respiratorias, no afecta hueso, los pacientes presentan dificultad para alimentarse

• Evolución lenta – 6 meses hasta varios años después de la lesión inicial

SintomatologíaSintomatología

Leishmaniosis cutánea difusaLeishmaniosis cutánea difusa

• Lesiones cutáneas no ulceradas, de diseminación lenta que cubren todo el cuerpo

• Lesiones alrededor de orejas, cejas y nariz

• Leishmania amazonensis, L. mexicana y L. pifanoi

CriteriosCriterios

• Parásitos muy abundantes en macrófagos

• No hay compromiso visceral

• Refractaria al tratamiento con drogas

• Anergia a leishmanina

• Pápulas delimitadas

• Placas y nódulos

• Inicialmente lisos, de consistencia firme y color azulado

• Luego descamativas y rugosas

• Semejantes a lesiones de lepra lepromatosa

SintomatologíaSintomatología

Leishmaniosis visceralLeishmaniosis visceral

• Invasión de los amastigotos a células del sistema retículo endotelio por lo que afecta médula ósea, bazo, hígado y ganglios linfáticos (principalmente mesentéricos).

• Curso insidioso, a veces inicia de forma abrupta.

• Leishmania donovani y L. infantum Viejo Mundo

• Leishmania chagasi Nuevo Mundo

• Malestar general, cefalea y fiebre hasta los 40°C (puede ser intermitente, con 22 picos diariospicos diarios o continua)

• Pérdida de peso

• Hepato y esplenomegalia progresiva. Al examen físico el bazo se encuentra agrandado, firme y doloroso

• Dolor abdominal agudo, disentería o diarrea

• Anemia con leucopenia

• Hemorragias en membranas mucosas de nariz y encías

• Los pacientes de la India y Sudán desarrollan hiperpigmentación de la piel, de lo cual se deriva el nombre de Kala-azar

• Inmunosupresión: infecciones con otros agentes

• HIV

SintomatologíaSintomatología

Causas de muerteCausas de muerte• Infecciones bacterianas• Infecciones por otros protozoarios• Hemorragia cerebral• Degeneración miocárdica• Anemia severa• Toxemia severa

Infecciones agudasInfecciones agudas• Muerte en semanas

Infecciones subagudasInfecciones subagudas• Muerte en un año

Infecciones crónicasInfecciones crónicas• Muerte en dos o tres años

Se han reportado casos de asintomáticos que curan espontáneamente

LeishmaniosisLeishmaniosis visceralvisceral

Leishmaniosis dérmica o post Kala-azarLeishmaniosis dérmica o post Kala-azar• Cuadro probablemente producido por la conversión del

agente de la forma viscerotrópica a dermotrópica y por cambios en en el estado inmunológico del paciente.

• Relacionada con curación.• Máculas hipopigmentadas, ubicadas preferentemente en

parte superior del tronco. Miden alrededor de 1 cm de diámetro.

• Las lesiones son producto del acúmulo de histiocitos llenos de amastigotos, los cuales forman nódulos que se recubren por la epidermis adelgazada.

• Responden bien al tratamiento.• No hay prurito, pero sí dolor.

LeishmaniosisLeishmaniosis visceralvisceral

Producción de lesionesProducción de lesiones

CutáneaCutánea• Lesión al macrófago• Liberación de batería enzimática• Hipersensibilidad retardada• Atrofia cutánea, con hipertrofia de la capa córnea, hiperplasia de

las papilas

VisceralVisceral• Lesión de entrada• Hipertrofia del bazo por hiperplasia reticuloendotelial• Desplazamiento de las líneas celulares normales de MO por

células del SRE.• Cambios de color en la piel por hiperpigmentación melánica al

dañarse las células.

Mecanismos de Evasión y Factores de VirulenciaMecanismos de Evasión y Factores de Virulencia

Resistencia a lisis por complementoResistencia a lisis por complemento• Lipofosfoglicán• Proteinquinasas

Invasión al macrófagoInvasión al macrófago• Gp63 C3b a molécula semejante a C3bi

Resistencia a la lisis en la vacuola parasitóforaResistencia a la lisis en la vacuola parasitófora• LPG inhibe fusión fagosoma-endosoma• Resiste pH ácido• Inhibe producción de iNOS

Retrasa presentación de Antígenos por los macrófagosRetrasa presentación de Antígenos por los macrófagos• Disminuye la expresión de moléculas del CMH-II• Modula producción de citoquinas

Saliva del vectorSaliva del vector• Suprime NO, estimula respuesta Th2

DiagnósticoDiagnóstico

• Frotis de la lesión.• Aspirado de ganglios, médula ósea, bazo, hígado.

• Serología• Intradermorreacción de Montenegro• Cultivos in vitro e in vivo

Hallazgos de laboratorioHallazgos de laboratorioLeishmaniosis visceralLeishmaniosis visceral

• Leucopenia• Anemia• Trombocitopenia• Hipergamaglubulinemia

TratamientoTratamientoAntimoniales pentavalentesAntimoniales pentavalentes• Estibogluconato de sodio• Antimoniato de meglumina

– Toxicidad cardiaca, toxicidad hepática y pancreática. Fatiga, nauseas, dolor muscular ocasionalmente disfunción renal y dolor articular.

Antibióticos: macrólidos polienosAntibióticos: macrólidos polienos• Anfotericina B• Anfotericina B en LiposomasActúa sobre esteroles y fosfolípidos en la membrana Actúa sobre esteroles y fosfolípidos en la membrana

celular.celular.

– Extrema toxicidad, dolor generalizado, convulsiones, fiebre, flebitis, anemia, trombocitopenia, nefrotoxicidad.

Tratamientos alternativosTratamientos alternativosDiaminas aromáticasDiaminas aromáticas• Isethionato de pentamidinaActúa sobre el cinetoplasto.Actúa sobre el cinetoplasto.

Más tóxico que los antimoniales. Toxicidad en riñón, hígado y corazón. Tx. bajo control médico.

Antibióticos: aminoglicósidosAntibióticos: aminoglicósidos• Paromomicina o Aminosidina

Alternativo a los antimonialesAlternativo a los antimoniales o en terapia combinada.

Análogos de purinaAnálogos de purina• AlopurinolInhibe adenilasuccinato sintetasa.Inhibe adenilasuccinato sintetasa.

Necrólisis epidérmica por toxicidad.

PrevenciónPrevención

• Evitar contacto con vector• Tratamiento a los enfermos• Control de reservorios domiciliarios: perros,

gatos y roedores.

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MEDICASAndrés Vesalio Guzmán