Les sinusites localisées
Pathologies de continuité: sinus maxillaire / fosse nasale
S. ESPINOZA P. HALIMI, E. MNIF, S.COUCHON, C.BADOUAL
Les sinusites localisées
1/ Sinusites localisées: indications de l’imagerie
• Clinique: DRS chronique• Interrogatoire: sinusite aiguë?• Pas de complication d’une sinusite aiguë = Pas d’imagerie
• Si chronicité ou complication: TDM
TDM sans injection
• Diagnostic topographique et étiologique• Recherche d’une complication • Recherche d’une pathologie associée
2/ Sinusites localisées Réalisation du scanner des sinus
• L’examen débute par l’interrogatoire du patient: – écarter un problème aigu
• Hélice sans injection• Incluant les apex dentaires• 100 à 120 kV• 100 mAs• DLP max: 300 mGy.cm
3/ Sinusites localisées antérieures
• Diagnostic topographique en TDM– maxillaire– ethmoïdale antérieure – frontale
• Diagnostic étiologique en TDM– Dentaire: 9 cas sur 10
• Le maxillaire supérieur• La 5 et la 6 le plus souvent
• Foyer infectieux: granulome et lyse osseuse, kyste surinfecté
• Corps étranger d’origine dentaire• Une suite d’extraction avec communication bucco-sinusienne• Un implant• Une dent fissurée avec ou sans pivot
– Confinement: • concha bullosa• hypertrophie bullaire ou cellule de Haller
3/ Sinusites localisées antérieures
4/ Sinusites localiséespostérieures
• Sinusite postérieure: – ethmoïdale postérieure – Sphénoïdale
4/ Sinusites localiséespostérieures
• Sinusite postérieure: • Clinique trompeuse:
– Céphalées– Syndrome méningé
4/ Sinusites localiséespostérieures
• Sinusite postérieure: • Clinique trompeuse:
– Céphalées– Syndrome méningé– Œdème palpébral, – Atteinte des paires crâniennes,
paralysie oculomotrice
• Complications– Thrombophlébite du sinus caverneux– Abcès intra cérébral
4/ Sinusites localiséespostérieures
La complication peut être le mode de révélation
4/ Sinusites localiséespostérieures
• Etiologies• Souvent suite à une infection virale• Facteurs favorisant la rétention
– Pathologie de confinement récessus sphéno – ethmoïdal:• déviation septale postérieure, • sténose ostiale post traumatique ou post chirurgicale, • tumeur, polype
– Pathologie du mucus • dyskinésie ciliaire• immunodéficience
5/ Sinusites localiséesArguments pour la chronicité
• Epaississement des parois osseuses
5/ Sinusites localiséesArguments pour la chronicité
• Epaississement des parois osseuses• Modifications de taille
6/ Sinusites localiséesArguments pour une origine fongique
Sémiologie TDM typique– Hyperdensité spontanée– Calcifications– Parfois densité métallique– Épaississement osseux
• Sémiologie TDM typique– Hyperdensité spontanée du comblement
sinusien– calcifications– Parfois densité métallique– Épaississement osseux en cadre
6/ Sinusites localiséesArguments pour une origine fongique
Dr Badoual
Sinusites localisées
TOMODENSITOMETRIE
confinement
DRSC Chronique?
Oui
Non
Intérêt du Cône Beam?Dose / Artéfacts
RS
Topographique
Sinusite aiguë
non compliquée:
pas d’imagerie
AntérieurePostérieure
Cause dentaire
Fongique
Etiologique
Les sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
Les sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus
2/ Doute sur une origine fongique
3/ Suspicion de forme fongique grave
4/ Sinusite maxillaire « plus », tumeurs
5/ Complications PNS et mucocèles
1/ Atteinte des parois osseuses faisant suspecter un dépassement des parois du sinus
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
En IRM
Vide de signal en T2 Sinus plein en T1Sinus plein en TDM
Hypersignal T1Muqueuse épaisse, irrégulière, abraséeen hypersignal T2
2/ Doute sur la nature fongique au scanner
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
2/ Doute sur la nature fongique au scanner
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
2/ Doute sur la nature fongique au scanner
• Sinusite fongique invasive– Filaments mycéliens dans la
muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os
– Patient immunodéprimé, mais pas uniquement
– Pronostic vital
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave
• Sinusite fongique invasive– Filaments mycéliens dans la
muqueuse, la sous-muqueuse, les vaisseaux, l’os
– Patient immunodéprimé, mais pas uniquement
– Pronostic vital
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave
Mucormycose chez un patient diabétique
Dr Badoual
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave• Sinusite fongique érosive
– Absence de filaments mycéliens dans les tissus– Destruction par hyperpression mécanique
* Sinus sphénoïdal– Evolution clinique plus rapide– Lyse: Canal carotidien ou dorsum– Risque vital
thrombose du TB ou de la CI
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave• Sinusite fongique érosive
– Absence de filaments mycéliens dans les tissus– Destruction par hyperpression mécanique * Sinus sphénoïdal– Evolution clinique plus rapide– Lyse: Canal carotidien ou dorsum– Risque vital – (thrombose du TB ou de la CI)
Sinusites localiséesQuand a-t-on besoin d’une IRM?
3/ Eléments TDM évocateurs d’atteinte fongique grave
• Sinusite fongique érosive* Sinus maxillaire– Evolution clinique plus rapide– Lyse de la cloison inter sinuso-nasale– Développement fosse nasale
homolatérale
Les sinusites maxillaires « plus »
Pathologie de continuité sinus maxillaire / fosse nasale
• Définit les sinusites maxillaires « plus »
• Comblement +/- complet du sinus maxillaire• Débordant dans la fosse nasale homolatérale• Avec sinusite ethmoïdale antérieure voire postérieure• Avec refoulement des cloisons osseuses, voire
destruction
Sinusite maxillaire « plus »
• 4 étiologies principales:– Aspergillome– Papillome inversé– Polype de Killian– Pyocèle
Indication d’une IRM à visée étiologique
IRM: technique
• Séquences en T1 • Séquences en T2 (sans Fat Sat)• Séquences en T1
– gadolinium – avec saturation du signal de la
graisse• Plan axial, coronal
+/-sagittal
1/ Polype, polype antro-choanal
Polype
Polype infiltration
éosinophiles
Dr Badoual
Polype
chorion oedémateux
Epithélium respiratoire
Polype en IRM
T1 : hyposignal T2 : hypersignal liquidien PDC superficielle
2/ Papillome inversé
• Papillome inversé en IRM
• T1 : Signal intermédiaire • T2 : hyposignal ou intermédiaire
– < liquide et muqueuse – bonne différenciation tumeur - muqueuse
• Gadolimium : PDC – intense que la muqueuse (Nle ou hyperplasique), discrètement hétérogène
• Signal PI = signal tumeur maligne+/- aspect cérébriforme– Nécrose : malignité
2/ Papillome inversé
Prolifération épithéliale endophytique
dans le stroma
respectant la membrane basale
Dr Badoual
2/ Papillome inversé
• 80 % des tumeurs sinusiennes• H > F, 40 à 60 ans• 3 particularités
– Localement agressive– Récidive locale – Transformation maligne - association carcinome
épidermoïde : 4 à 25% (sujet âgé)
• Etiologie virale– HPV 11
2/ Papillome inversé Lésions inflammatoires associées
• Polype(s) • Hyperplasie muqueuse • Rétention• Impactions mucoïdes
T2
2/ Papillome inversé Traitement initial
• La tumeur ne doit pas être considérée comme une tumeur bénigne
• La chirurgie initiale doit être la plus complète possible
• Nécessité d’un bon bilan : adapter la voie d’abord– Localisations et extensions– TDM: os et sinuso-navigation– IRM: caractérisation et extensions
3/ Pyocèle
Pyocèle en IRM • Effet de masse unidirectionnel
zone de faiblesse: cloison – Aspect « en doigt de gant »– Déformation osseuse (cornet, palais
osseux, cloisonnement)– Enroulement autour d’un cornet
• Signal variable en T1• Hyposignal T2: aspect spumeux• Après injection:
– Aspect de double paroi– Muqueuse +/- oedémateuse– « Coque » de la pyocèle: PC épaisse,
avec micro-abcès
3/ Pyocèle
• Pathologie fréquente• Nécessité d’un traitement spécifique
• Rétention purulente chronicisée• Paroi propre• Traitement médical : inefficace• Chirurgie: débridement, drainage des rétentions purulentes,
consistance parfois mastic; requiert nettoyage large • Pas de symptomatologie aiguë
– Au contraire, DRSC
Conclusions
1/ Sinusite aiguë en TDM
• Diagnostic erroné • Sans rapport avec état de base des
sinus– PNS– Tumeur
• Générer des examens inutiles– IRM
• Inquiétude du patient
Sinusite aiguë
non compliquée:
pas d’imagerie
ConclusionsTDM :
1/ En dehors des poussées2/ Diagnostic des sinusites
localisées• Topographique• Étiologique• Complications
IRM si :
le scanner est évocateur1/ de sinusite compliquée2/ de sinusite fongique 3/ de sinusite fongique grave
– érosive– invasive
4/ de sinusite maxillaire «plus»A visée étiologique
– PPP A