Lever Svensk Hälso- Och Sjukvård På Lånad Tid?...fulla jämförelser behöver utgå från...

Lever Svensk Hälso- Och Sjukvård På Lånad Tid?FRAMTIDENS KRAV PÅ SJUKVÅRDENS LEDNING OCH STYRNING

The Boston Consulting Group (BCG) is a global management consulting firm and the world’s leading advisor on business strategy. We partner with clients from the private, public, and not-for-profit sectors in all regions to identify their highest-value opportunities, address their most critical challenges, and transform their enterprises. Our customized approach combines deep insight into the dynamics of companies and markets with close collaboration at all levels of the client organization. This ensures that our clients achieve sustainable competitive advantage, build more capable organizations, and secure lasting results. Founded in 1963, BCG is a private company with offices in more than 90 cities in 50 countries. For more information, please visit bcg.com.

Februari 2018 | The Boston Consulting Group

LEVER SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD PÅ LÅNAD TID?

FRAMTIDENS KRAV PÅ SJUKVÅRDENS LEDNING OCH STYRNING

ADINA WELANDER

STEFAN LARSSON

2 | Lever Svensk Hälso- Och Sjukvård På Lånad Tid?

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

3 1. SAMMANFATTNING

5 2. INTRODUKTION

6 3. TILLSTÅNDET I SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OROARHög kvalitet men svag utvecklingKostnadseffektivitet och produktivitet tycks minskaBottenposition bland jämförbara länder vad gäller patientfokus

13 4. TRE FAKTORER SOM HOTAR UTVECKLINGEN AV SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

Vårdpersonalens förutsättningar att utföra sitt arbete blir sämreHelhetssyn och kunskapsutveckling begränsasForskning och innovation försvåras

23 5. HUR HAR VI HAMNAT I DAGENS SITUATION?Ökande komplexitet i vårdenOhållbar kostnadsutvecklingMissriktad styrning och kontroll minskar medarbetarnas motivation

28 6. FEM FÖRSLAG FÖR BÄTTRE STYRNING OCH LEDNING AV SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

Populationsbaserad uppföljning av hälsoutfall och kostnaderFördjupat samarbete längs optimerade vårdkedjorErsättningsmodeller som stimulerar förbättrad vårdkvalitetVårdinformatik och datastöd med stark nationell samordningStimulera innovation och industriell utveckling

36 7. VÄGEN FRAMÅT

37 8. REFERENSER

39 9. TACK TILL

The Boston Consulting Group | 3

1. SAMMANFATTNING

Sverige betraktas internationellt som ett föregångsland inom hälso- och sjukvård med en lång tradition av högre utbild-

ning och forskning, solidarisk finansiering och ett samlat ansvar för hälso- och sjukvård med vård efter behov. Men tillståendet i svensk hälso- och sjukvård oroar. Trots en vårdkvalitet som i flera studier ligger högt jämfört med andra länder, håller Sverige på att förlora sin topposition. Svenska patienter är mer missnöjda med hur de blir bemötta än patienter i andra länder och förtroendet för vården minskar. Liksom i många andra länder ökar de svenska sjukvårdskost-naderna snabbare än den övriga ekonomin och aktuella studier indikerar att produktiviteten i Sverige minskar.

Tre viktiga faktorer hotar den positiva utveckling svensk hälso- och sjukvården haft:

• Vårdpersonalens förutsättningar för patientarbete har blivit allt sämre. Sverige har en unikt hög och växande läkartäthet, men läkarna träffar färre patienter än i andra länder. Hälso- och sjukvårdspersonalen har närmare 70% högre sjukfrånvaro än alla arbetande svenskar. Antalet sköterskor som lämnar landstingen ökar och en stor andel är de mest erfarna

• Sjukvårdens geografiska fragmentering begränsar nationella satsningar och helhetssyn på hur vi bäst hjälper medborgarna till bättre hälsa och nödvändig kunskapsutveckling, vilket bidrar till stor variation i vårdkvalitet

• Andelen svenska läkare som disputerar minskar och de statliga anslagen för medicinsk forskning faller i relation till sjukvårdens kostnader. Antalet patent inom livsvetenskaperna minskade 10% per år 2006-2012, dessförinnan ökade de med 4% per år. En majori-tet av Life science bolag anser att det blivit svårare att samarbeta med svensk sjukvård


Vi ser tre huvudsakliga förklaringar till dagens situation. För det för-sta blir hälso- och sjukvården alltmer komplex. Den medicinska kun-skapen och mängden patientdata ökar exponentiellt. Patienterna blir alltmer kunniga och sjukvårdens professioner blir alltmer specialise-rade, med mer komplexa vårdkedjor som följd. Vi är bara i början av denna utveckling. För det andra, med ökande komplexitet och allt fler behandlingsmöjligheter för patienterna, växer vårdens kostnader och pressen på vårdens finansiärer ökar. För det tredje har den ekonomis-ka utvecklingen lett till en växande detaljstyrning med fokus på pro-duktionsvolymer och ekonomi. Detta har ökat produktiviteten i vissa avseenden, men kanske ännu viktigare har den över tiden begränsat fokus på sammanhållna vårdkedjor och vårdkvalitet och därigenom bidragit till ökad stress och minskad motivation hos vårdpersonalen.

Vår syn är att de stora utmaningar svensk hälso- och sjukvård står in-för kräver ett paradigmskifte i styrning och ledning. Bara så kan vi framgångsrikt möta sektorns växande komplexitet. Vi föreslår fem pri-oriteringar.

1. Först och främst behöver styrningens fokus skifta från produktion och enhetsbudgetar till uppnådda resultat för patienterna. Med det som bas kan vi minska detaljstyrning och öka tillit och autono-mi för vårdens professioner och därmed höja förbättrings- och innovationstakten

2. En personcentrerad vårdmodell måste etableras så att det blir rationellt för olika kompetenser och discipliner att samarbeta för att kontinuerligt förbättra vårdkedjorna. Struktur måste underord-nas patienternas behov

3. Ersättningsmodeller bör ses över för att underlätta samarbete och prioritera rätt åtgärder, på rätt plats och av hög kvalitet

4. Vi behöver en stark nationell samordning av vårdinformatik och datastöd för att digitaliseringens positiva effekter skall kunna realiseras

5. Genom att utnyttja det ökade intresset från innovatörer och bolag kan vi förstärka sjukvårdens arbete med förbättrade patientresul-tat

För en sektor som utgör en så stor del av samhällsekonomin är en ra-dikal förändring i dess styrning och ledning kanske den största politis-ka utmaningen det kommande decenniet. Det är ett stort steg att gå från dagens pinnräknande till ett lagarbete mot mål som utvecklar vården och betyder något för både vårdpersonal och patienter.

Sverige har goda förutsättningar att ta dessa kritiska steg och skapa en roll som föregångare inom modern styrning och ledning av framti-dens hälso- och sjukvård. Det är inte genom konfrontation utan ge-nom klokt ledarskap, en saklig debatt och bred samverkan som ut-vecklingen kan vändas. Det är särskilt viktigt ett valår.


Hälso- och sjukvården är central för samhällets sociala stabili-tet och en förutsättning för att vi ska ha friska produktiva

medborgare. Sverige har på många sätt varit ett föregångsland som bidragit till verksamhetsmodeller och vårdrutiner som används världen över. Svensk Life Science-industri har historiskt lyckats nå en ledande internationell ställning, bland annat tack vare ett bra samar-bete med vårdsystemet. Hälso- och sjukvården är ett av Sveriges viktigaste strategiska satsningsområden. Med en positiv utveckling kommer nyttan vara stor både för den enskilde medborgaren och för Sverige som nation.

Debatten om vårdens utveckling är intensiv. Representanter för olika grupper i sjukvården – patienter, läkare, sjuksköterskor, forskare, indu-stri, politiker, m.fl. – målar ofta upp påtagligt olika bilder av problem och nödvändiga lösningar. Inte sällan byggs debatten på anekdoter, enskilda exempel och ideologiskt färgade åsikter. Bristen på samsyn och fakta gör debatten svårbedömbar.

Under valrörelsen 2018 väntas hälso- och sjukvården bli en av väljar-nas viktigaste frågor [1] [2]. Syftet med denna rapport är att presente-ra en faktabaserad översikt över svensk hälso- och sjukvård och före-slå orsakssamband som format dagens situation. Ett antal utredningar har på senare tid belyst olika perspektiv. Denna rapport bygger vidare på flera av dessa för att utveckla förslag om strategiska prioriteringar för Sverige på systemövergripande nivå. Rapporten försöker inte täcka in alla aspekter av hälso- och sjukvården, men vi hoppas den kan tjä-na som stöd till en saklig debatt.

Rapporten är organiserad i fyra huvudsakliga kapitel. I kapitel 3 be-skriver vi utvecklingen av svensk sjukvårds kvalitet, kostnader och pa-tientfokus. I kapitel 4 beskriver vi tre faktorer som hotar utvecklingen av svensk hälso- och sjukvård. I kapitel 5 beskriver vi hur vi hamnat i dagens situation. I kapitel 6 ger vi fem förslag till hur utvecklingen kan vändas genom en personcentrerad styrning av Sveriges hälso- och sjukvård.

2. INTRODUKTION


3. TILLSTÅNDET I SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD OROAR

Sverige är på många sätt ett föregångs-land inom hälso- och sjukvård. Hörnpela-

re är bland annat en lång tradition av högre utbildning, solidarisk finansiering och ett samlat ansvar för hälso- och sjukvård med vård efter behov. Hög kvalitet i den kliniska forskningen har bidragit till vårdrutiner som idag används världen över, till exempel inom mödravård, kardiologi och intensivvård. Hög utbildningsnivå och forskningskvalitet samt nära samarbeten mellan sjukvård och industri har lett till världsprodukter som Astras Losec, Elektas strålkniv och Gambros dialysmaskiner. Vi har unika kvalitetsregister som gjort det möjligt att förbättra vårdens kvalitet inom ett antal stora sjukdomsgrupper som höft- och knäartros, reumatoid artrit och koronarkärlssjukdom.

Hälso- och sjukvårdslagen slår fast att målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolk-ningen. Men dagens debatt beskriver allt of-tare en svensk vård som inte möter förvänt-ningarna från patienter och vårdpersonal. I det här avsnittet belyser vi hur vårdkvaliteten och resurseffektiviteten utvecklats och hur svensk vård står sig i jämförelse med andra länder.

Hög kvalitet men svag utvecklingFörsök att jämföra vårdens kvalitet och resul-tat mellan länder eller mellan vårdorganisa-

tioner inom ett land blottlägger ett av sjuk-vårdens viktigaste utvecklingsbehov; vikten av att definiera gemensamma standardisera-de mått som korrekt speglar hur väl ett vård-system uppnår sin målsättning om bättre häl-sa för sina medborgare. Omfattningen och komplexiteten i sjukvården gör det utmanan-de att mäta den samlade kvaliteten och effek-tiviteten i hela sjukvårdssystemet. Menings-fulla jämförelser behöver utgå från väldefinierade befolkningsgrupper, exempel-vis nyfödda barn, sköra äldre eller patienter med spridd bröstcancer.

Sverige har tack vare ett hundratal sjukdoms-specifika kvalitetsregister mycket goda förut-sättningar att följa vårdkvalitet ur patientens perspektiv. I många andra länder saknas lik-nande infrastruktur. OECD, WHO och andra internationella analysorganisationer gör åter-kommande insamlingar och jämförelser mel-lan nationer. OECD har nyligen tagit steget att skapa PaRIS1 (motsvarigheten till PISA inom utbildning) i syfte att jämföra länders vårdkvalitet genom att harmonisera och stan-dardisera sjukdomsspecifika kvalitetsmått som utgår från patientens perspektiv [3].

Två återkommande jämförelser av kvaliteten och effektiviteten hos olika länders sjukvårds-system görs av Health Consumer Powerhouse (HCP) [4], och Conference Board of Canada (CBC) [5]. En nyligen publicerad studie från Global Burden of Disease (GBD) collaborators


har utvecklat ett nytt kvalitetsindex (Health-care Quality and Access – HAQ) [6]. I Sverige har även Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gjort en internationell jämförelse [7]. Inkluderade hälsoparametrar varierar något mellan undersökningarna. GBD samarbetets studie baseras på undvikbar dödlighet och tillgänglighet. CBC och SKL har störst fokus på vårdkvalitet och hälsoutfall för olika sjuk-domstillstånd (canceröverlevnad, dödlighet i hjärtinfarkt, etc.). HCP:s jämförelse inklude-rar också hälsoutfall, men har även ett större fokus på patientens perspektiv och inklude-rar därför bedömningar av till exempel vän-tetider, information, rättigheter och vårdked-jor.

Sverige har en tätposition i såväl GBD stu-dien som SKL:s och CBC:s analyser – i hög grad drivet av Sveriges starka vårdresultat. I HCP:s analys för 2016 når Sverige bara en tolfte plats. Även här anses Sverige ha god vårdkvalitet men underpresterar inom bland annat patientinformation, väntetider och pa-tienträttigheter. Denna brist i Sveriges vård-system identifieras även i SKL:s och CBC:s analyser. Den övergripande slutsatsen är sam-stämmig och tydlig: Sverige lyckas skapa och upprätthålla bättre hälsa hos sina patienter än de flesta övriga sjukvårdssystem i västvärl-

den, men underpresterar inom tillgänglighet och patientens ställning. Vi återkommer till patienternas syn i följande avsnitt.

Ovanstående slutsats speglar en allmänt ac-cepterad självbild i Sverige – ”ledande vård-kvalitet, bristande tillgänglighet” – men en fördjupad analys blottlägger en annan trend. Figur 1 visar hur Sveriges position i CBC:s och HCP:s ranking utvecklats över tid. Sveri-ges särställning och försprång minskar gente-mot andra högutvecklade länder i CBC:s ana-lys. Eller annorlunda uttryckt, andra länders vårdresultat förbättras snabbare än våra. Om nuvarande utvecklingstrender fortsätter kom-mer Sverige inte längre toppa jämförelser mellan länder och kunna åberopa en särställ-ning med avseende på vårdens resultat. I HCP:s jämförelse har Sverige gått från att vara högpresterande till att nu vara sämre än ett flertal jämförbara länder – i hög grad på grund av underprestation relaterat till patien-ternas ställning och involvering.

Ett annat sätt att illustrera trendutveckling med avseende på vårdresultat är att studera det kanske mest grundläggande måttet på hälsa: förväntad livslängd. Figur 2 visar en lik-artad bild som i de sammansatta jämförelser-na ovan. Sverige har länge uppvisat en för-

A

B

C

D

Ranking, Conference Board of Canada

60-tal 70-tal 80-tal 90-tal 00-tal 2012 2015

900

850

800

750

700 2008 2010 2012 2014 2016

Poäng, Health Consumer Powerhouse

ANDRA LÄNDER KOMMER IKAPP I RANKINGEN FRÅN KANADA…

… OCH GÅR OM I RANKINGEN FRÅN HEALTH CONSUMER POWERHOUSE

Schweiz Finland Tyskland Frankrike Sverige Trend Sverige

Källa: Conference Board of Canada, Health Consumer Powerhouse, BCG-analys.

Figur 1 | Sverige har hög vårdkvalitet, men andra läder kommer ikapp


väntad livslängd i yttersta världsklass, men de senaste åren har försprånget minskat och Sverige har även passerats av vissa jämförba-ra länder. Sverige har inte lyckats skapa ”flera levnadsår” i samma takt. Trenden är densam-ma när man studerar hälsoresultat för speci-fika sjukdomar – Sverige har en fortsatt stark position men andra länder har ofta utveck-lats snabbare [8]. I grunden är det naturligt-vis bra att variationen mellan olika länders vårdkvalitet och uppnådd hälsa minskar – det gynnar patienter världen över.

En central fråga är vad som orsakar denna stagnerande utveckling i Sverige. Är det ett resultat av förändringar i medborgarnas va-nor till exempel försämrad kost och motion? Ser vi resultatet av ökad arbetslöshet och väx-ande klyftor i samhället? Eller är detta ett re-sultat av en vård som i mindre utsträckning lyckas med sin föresats att driva ett kontinu-erligt förbättringsarbete och bidra till allt bättre folkhälsa? Svaret består troligen av fle-ra förklaringar. Helt klart är det dock att vi i Sverige inte har lyckats motverka den ojäm-likhet i hälsa mellan olika socioekonomiska grupper som funnits sedan flera årtionden. I själva verket har skillnaden i förväntad livs-längd ökat mellan personer med högst utbild-

ning, eller högsta inkomsterna, och dem med lägst utbildning eller inkomster. Det är ett tecken på att våra välfärdsinstitutioner, däri-bland vården, inte fullt ut förmår arbeta uti-från den enskilde individens behov och förut-sättningar [9].

Trots en nuvarande stark position i interna-tionella jämförelser, tycks vårdens medicinska kvalitet i Sverige vara på väg mot en ”mer ge-nomsnittlig” nivå eftersom många andra län-der har en starkare förbättringstakt. I jämfö-relser som tar hänsyn till patienters ställning och involvering är Sverige redan exkluderat ur toppskiktet. Men kanske levererar vi den-na starka vårdkvalitet till en konkurrenskraf-tig kostnadsnivå? Nästa avsnitt belyser situa-tionen.

Kostnadseffektivitet och produktivitet tycks minska Jämförelser av resursförbrukning mellan olika länder försvåras av att olika länder valt att fördela ansvar för vård och omsorg på olika sätt. De mätetal som används oftast är den to-tala sjukvårdskostnadens andel av BNP (vär-det av vår samlade produktion av varor och tjänster) och sjukvårdskostnaden per capita.

125

120

115

110

105

100 2020 2000 1980 1960

Indexerad förväntad livslängd, 1950=100

80.9 81.9 80.9 81.3 82.1 83.1 81.1 79.1 Förväntadlivslängd 2016

SVENSKARS FÖRVÄNTADE LIVSLÄNGD I TOPP SVERIGE DÄREMOT EN RELATIVT

LÅNGSAMMARE FÖRBÄTTRINGSTAKT

2000 19801960

80

75

70

65

2020

+6

Förväntad livslängd

+3

Finland Storbritannien Nederländerna Frankrike Sverige Schweiz Tyskland USA

Källa: Gapminder, BCG-analys.

Figur 2 | Sveriges försprång av lång livslängd minskar


Sverige har en genomsnittlig förbrukningsni-vå på ungefär tio procent av BNP [10]. 2016 uppgick kostnaderna till 11,8 procent av BNP. Det är en historiskt hög nivå. En analys av de senaste 20 åren visar att Sverige har en kost-nadsutvecklingstakt inom hälso- och sjukvår-den som överstiger BNP-tillväxten – se Figur 3. Det innebär att sjukvårdskostnadernas an-del av BNP ökar och att samhället måste väl-ja mellan att antingen prioritera bort andra

finansieringsbehov, öka det allmänna skatt-euttaget eller hitta andra sätt att finansiera verksamheten.

Det kan vara rimligt att lägga mer resurser på sjukvården om det leder till högre vårdkvali-tet och bättre hälsa. BCG har analyserat hur varje landsting under perioden 2007-2014 ut-vecklats med avseende på vårdkvalitet i rela-tion till hälso- och sjukvårdskostnader2 [11].

1995100

150

200

250

300

2016 2010 2005 2000

Index, 1995=100 Sjukvårdsutgifter 2016:

11.8% av BNP

BNP Sjukvårdskostnad

Not: Bryt av dataserien 2010-11 så sjukvårdskostnaden ansågs växa i takt med BNP 2011.Källa: WHO, EIU, BCG-analys.

Figur 3 | Över tid har sjukvårdskostnaderna stigit snabbare än BNP

+30%

+20%

+10%

+/- 0

-10%

+/- 0 -10% -20% -30%

-20%

-30% +30% +20% +10%

Kvalitetsförändring '07-'14

Kostnadsförändring '07-'14

Figur 4 | I samtliga landsting ser vi en ökning av kostnader men inte någon tydlig kvalitetsför-bättring


Analysen (Figur 4) visar att det inte finns nå-got samband mellan ökade vårdkostnader och bättre vårdresultat. I flera landsting var trenden den motsatta – kostnaden för vården ökade 2007-2014 i alla landsting medan kvali-teten faktiskt försämrades i alla utom fem. Vad har pengarna gått till? Vi ser flera möjli-ga förklaringar: produktionen kan ha ökat för att hantera ett ökande behov eller för att för-bättra tillgängligheten. En annan förklaring är att patienterna kan ha blivit sjukare och krävt mer vård per vårdtillfälle. Nya dyrare metoder kan ha införts utan att ge önskad ef-fekt på kvaliteten (alternativt utan att ge ef-fekt på de kvalitetsmått som faktiskt upp-mätts) eller så har resurserna försvunnit i minskande effektivitet i systemet. En analys baserad på information i Öppna jämförelser talar för att minskad effektivitet är åtminsto-ne en del av förklaringen. Underliggande data visar att kostnaderna per primärvårds-besök3 har ökat med 2,5 procent per år 2007-2014 samt att kostnaderna per DRG-poäng under samma period ökat med 1,2 procent per år. Detta talar för att Figur 4 indikerar fal-lande effektivitet eller allt dyrare vårdinsat-ser utan motsvarande återbäring i form av bättre kvalitet.

Bottenposition bland jämförbara länder vad gäller patientfokusEn accelererande teknisk utveckling och bätt-re kunskaper om hälsa och sjukdomar har ökat komplexiteten för patienter och personal i våra hälso- och sjukvårdssystem. Delvis som en reaktion på detta har vi de senaste fem till tio åren börjat se ett ökat fokus på patientper-spektivet i uppföljning och utvärdering av vår-dens arbete. Ett syfte med det är att säkra att systemet levererar de resultat som är viktiga för medborgarna. Patientföreningar har länge drivit frågan, men även organisationer som OECD, Socialstyrelsen och SKL har agerat för att vårdens utförare och huvudmän ska arbe-ta mer personcentrerat. 2015 antog Sverige en ny patientlag4 i syfte att tydliggöra patienter-nas rättigheter och ställning.

Patientföreningar5 lyfter fram ett antal kritis-ka fokusområden (utöver högkvalitativa vård-resultat) som måste ges ökad uppmärksam-het, bland annat jämlik vård, tillgänglighet, delaktighet, kontinuitet, samt tillgång till in-formation.

Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) har belyst hur väl vården i Sveri-

UTMANINGAR INOM KOORDINERING

DÅLIG TILLGÄNGLIGHET TILL VÅRDEN I SVERIGE

FÅ SVENSKA PATIENTER HAR FAST LÄKARKONTAKT

BRISTFÄLLIG INFORMATION OCH DELAKTIGHET

Hur länge väntade du innan träff med läkare/SSK?

Hur ofta hjälper din ord. läkare dig med koordinering av annan vård? Har du en fast läkarkontakt? Involveras du så mycket som du

önskar gällande vårdbeslut?

100%0% 50%

Sverige

Andel med fast läkarkontakt

Tyskland

Norge

Schweiz

Australien

Nya Zeeland

Storbritannien

USA

Kanada

Frankrike

Nederländerna

50% 100%0%

Sverige

Storbritannien

USA

Nederländerna

Schweiz

Australien

Norge

Andel som svarat "alltid" eller "ofta"

Tyskland

Frankrike

Nya Zeeland

Kanada

0% 50% 100%

Storbritannien

USA

Norge

Kanada

Australien

Tyskland

Andel som svarat "alltid" eller "ofta"

Frankrike

Nya Zeeland

Nederländerna

Sverige

Schweiz

50% 100%0%

Nya Zeeland

Norge

Andel av svarande

Schweiz

Frankrike

Tyskland

Storbritannien

Nederländerna

Australien

USA

Sverige

Kanada

Samma eller nästa dag 2-7 dagar

Källor: Vårdanalys 2016:5 - Vården ur befolkningens perspektiv 2016

Figur 5 | Sverige sämre än andra länder inom patientcentrering, enligt International Health Policy 2014 och 2016


ge lyckas inom dessa områden genom data från International Health Policy Survey [12]. Slutsatsen är slående och inte smickrande för situationen i svensk vård. Som Figur 5 visar, är Sverige genomgående placerat i botten av jämförelsen inom delområden som koordine-ring, delaktighet och information, samt till-gänglighet. Länder som Schweiz och Neder-länderna visar att det inte råder något motsatsförhållande mellan goda vårdresultat och god personcentrering. Studier från Vårda-nalys visar även att från 2010 till 2016 har an-delen svenskar som tycker att ”sjukvården fungerar bra och endast mindre förändring krävs” minskat från 44 procent till 31 procent. I länder som Tyskland, Norge och Schweiz är motsvarande siffra ungefär 60 procent. Ut-vecklingen kan spegla ett eventuellt föränd-rat debattklimat men med tanke på storleken på förändringen ligger det rimligtvis även en reellt förändrad patientupplevelse bakom.

Varför presterar Sverige i underkant när det gäller patientfokus? En anledning kan vara en lång tradition av att produktionsplanera efter tillgängliga resurser, och inte omvänt efter pa-tienternas behov. Schemaläggningen görs ofta per professionsgrupp, vilket inte underlättar för multiprofessionellt teambaserat arbete el-ler att patientens behov sätts i fokus [13].

2017 undersökte Vårdanalys i vilken utsträck-ning patientlagen från 2015 uppnått önskad effekt på patienternas ställning i vården [14]. Slutsatsen var mycket tydlig – ”Vi kan inte på något av patientlagens områden utläsa en sammanvägd förbättring av patientens faktis-ka ställning”. Konsekvenserna av lågt förtro-ende för vården är sannolikt flera och negati-va för systemet i stort. Det kan bland annat bidra till att patienter söker hjälp via akut-mottagningar istället för i primärvården. Eller att de är mindre benägna att följa rekom-mendationer och ordinationer.

Vi har gjort en första analys av vad som egent-ligen skapar förtroende hos befolkningen gent-emot vårdsystemet genom att använda till-gänglig data i SKL:s Öppna jämförelser och skapa tre olika index: Vårdkvalitet (dödlighet, komplikationer, m.m.), Förtroende (befolkning-ens uppfattning, tillit, m.m.), Tillgänglighet (väntetider, vårdgaranti, m.m.). Varje landsting har tilldelats en poäng för respektive index ba-serat på prestationen och medborgarnas åsik-ter för 2014. Vi har försökt belysa om hög vårdkvalitet eller god tillgänglighet bidrar mest till ett starkt förtroende i befolkningen.

Analysen i Figur 6 visar tydligt att sambandet mellan allmänhetens förtroende för sjukvår-

INGET TYDLIGT SAMBAND MELLAN FÖRTROENDE OCH KVALITET…

…DÄREMOT SAMBAND MELLAN FÖRTROENDE OCH TILLGÄNGLIGHET

Förtroende1, 2014

Tillgänglighet3, 2014

Östergötland

Kalmar

Halland

Blekinge

Jönköping Gotland

Förtroende1, 2014

Kvalitet2, 2014

Uppsala

Stockholm

Skåne

Kalmar Halland

Landsting

100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

R2=0.18 R2=0.47

30 40 50 60 70 30 40 50 60 70

Not: R2 anger andelen förklarad varians mellan 0 och 1 och kan utläsas som procent – ju högre värde, desto bättre förklaringskraft.1Viktat mått av 11 indikatorer 2Viktat mått av 92 indikatorer 3Viktat mått av 35 indikatorer

Figur 6 | Förtroendet för sjukvården är kopplat till tillgänglighet snarare än kvalitet


den och uppnådd vårdkvalitet i princip är obefintligt. Landsting med goda hälsoutfall har alltså inte nödvändigtvis starkare förtro-endesiffror än andra landsting. Däremot visar analysen att sambandet mellan förtroende och tillgänglighet är påtagligt. Landsting med bättre tillgänglighet har högre förtroendesiff-ror.

Analysens resultat är inte överraskande med tanke på hur svårt det är för en enskild med-borgare att veta vilka behandlingar som är effektiva eller förstå vilken vårdkvalitet som faktiskt levereras i hemlandstinget. Många antar helt enkelt att kvaliteten är lika god oavsett var man får behandling. Däremot är det lätt och fullt mänskligt att ha en stark åsikt om man själv till exempel upplevt långa väntetider till operation. Risken är att politi-ker i alltför hög grad fokuserar på kortsiktiga åtgärder som kan innebära ”dyrköpt” till-gänglighet, till exempel den så kallade kömil-jarden, istället för att adressera de underlig-gande orsakerna till låg tillgänglighet trots ökande resurser. Risken är att fokus flyttas från att hitta lösningar för att långsiktigt ska-pa bättre hälsa och varaktigt bättre tillgäng-lighet för patienterna.

Noter1. Patient-Reported Indicators Survey.2. Kvalitetsindex baserat på de fyra kvalitetsindikatorer som mätts och rapporterats under hela jämförelseperio-den 2007-2014: Undvikbar slutenvård, överlevnad ändtarmscancer, omoperation höftledsplastik samt 5-årsöverlevnad bröstcancer. Kostnad baseras på viktning av tre kostnadsindikatorer: Strukturjusterad hälso- och sjukvårdskostnad (sjukvårdskostnad anger landstingets nettokostnad för hälso- och sjukvård per invånare justerat för faktorer som landstingen inte själva kan påverka, bl.a. befolkningens ålderssamman-sättning och sjukdomsförekomst. Omstruktureringskost-nader är exkluderade för att öka jämförbarheten), landstingens nettokostnad för samtliga primärvårdsbe-sök (viktat med hänsyn till typ av vårdkontakt, personalkategori, resurstyngd samt redovisningsområ-de), samt kostnad per konsumerad DRG-poäng inom specialiserad somatisk vård (exkluderar kostnader för läkemedelsförmånen).3. Landstingets nettokostnad för samtliga primärvårds-besök, viktat med hänsyn till typ av vårdkontakt, personalkategori, resurstyngd samt redovisningsområde.4. Patientlag (2014:821).5. Hjärt- och lungsjukas riksförbund, Nätverket mot gynekologisk cancer, Födselvrålet, Barncancerfonden, Carpa, Reumatikerförbundet, Bröstcancerföreningarnas riksorganisation, Parkinsonförbundet.


Med en stor mängd högutbildade personer och att arbetsliv fyllt med

meningsfulla arbetsuppgifter borde motiva-tionen bland de anställda i sjukvården vara hög. Sverige har mer än de flesta jämförbara länder drivit utvecklingen av vården genom forskning och med hjälp av unika kvalitetsre-gister. Dessutom är sektorn relativt homogen. Med solidarisk finansiering som grund har svensk sjukvård i decennier strävat efter ändamålsenlighet, prevention och jämlikhet.

Förutsättningarna för att ligga i den interna-tionella framkanten borde vara idealiska. Vi ser dock tre faktorer som hotar våra möjlighe-ter att möta verksamhetens framtida behov:

• Vårdpersonalens förutsättningar att utföra sitt arbete blir allt sämre

• Helhetssyn och kunskapsutveckling begränsas

• Forskning och innovation trängs bort

Vårdpersonalens förutsättningar att utföra sitt arbete blir sämreÅterkommande tar vi del av rapporter där vårdpersonal ger uttryck för uppgivenhet och frustration. Brist på personal och andra resur-ser är en vanlig problembeskrivning. En an-nan är arbetsmiljön – stress, tidsbrist och ar-betsvillkor sägs skapa ohälsa på ett sätt som

vore oacceptabelt i andra samhällssektorer. Beskrivningarna möts inte sällan av motargu-ment från styrande håll. Även till synes enkla frågor kan bilda konflikt – till exempel huru-vida det råder resursbrist eller inte, trots att vården har mer resurser än någonsin. Sällan diskuteras de möjligheter vårdpersonalen har att kunna jobba effektivt och skapa hälsa åt så många som möjligt. Klyftan har ökat mel-lan de som planerar, styr och organiserar vår-den och de som utför den. Detta bristande förtroende skapar dåliga förutsättningar för alla parter och framför allt för patienterna.

Internationell data visar att Sverige under lång tid har haft en mycket hög läkartäthet – se Figur 7. Än mer intressant är att Sverige dessutom tillfört fler läkare per capita än de flesta jämförbara OECD-länder. 1995 hade Sverige cirka 290 läkare per 100 000 invånare, en siffra som 2014 hade ökat till cirka 420 [15].

Hög läkartäthet är ett rent strukturmått – in-vesteringen i läkarresurser bör översättas i högkvalitativ vård och god nyttjandegrad. I OECD:s data över läkares produktivitet ut-märker sig Sverige tydligt6 – se Figur 8. Svens-ka läkare träffar få patienter i jämförelse med sina internationella kollegor. Danmark och Finland uppvisar nära dubbelt så många vårdkontakter per läkare som Sverige. Ut-vecklingen går dessutom mot än lägre pro-duktivitet. Mellan 2001 och 2014 minskade

4. TRE FAKTORER SOM HOTAR UTVECKLINGEN AV SVENSK HÄLSO- OCH

SJUKVÅRD


antalet vårdkontakter per läkare i Sverige med drygt två procent per år [15]. Denna låga produktivitet kan bidra till sämre till-gänglighet och bristande kontinuitet för pa-tienter – och till att läkarna får mindre erfa-renhet. Inom vissa områden kan det riskera kompetens och färdigheter. Måns Roséns ut-redning ”Träning ger färdighet” har visat kva-

litetsriskerna med läkare som behandlar ett litet antal patienter och därför inte bygger upp tillräcklig erfarenhet [16]. En del av för-klaringen kan vara Sveriges låga andel all-mänläkare. Enligt OECD utgjorde allmänlä-karna bara 15,4 procent av alla läkare i Sverige 2014. I Tyskland och Australien var nivåerna betydligt högre – 42 respektive 44,8

540

450

360

0 0 20 40 60 80 100 120

270

Antal läkare per 100,000 invånare (2014)

Storbritannien Belgien

USA

Finland

Danmark

Tyskland

Norge

Sverige

Ökning antal läkare per 100,000 invånare (2000-2014)

Spanien Australien

Österrike

Europa Övrigt

Norden

Högt antal och stor ökning

Källa: OECD Health

Figur 7 | Sverige har en hög läkartäthet och är ett av de länder som ökat antalet läkare mest under 2000-talet

Österrike

Antal vårdkontakter per läkare 2014 (tusental)

Årlig förändring i vårdkontakt per läkare (’01-’14)

Australien Spanien

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0-3% -2% -1% 0% 1%

Belgien Tyskland

Finland Danmark

Norge1

Sverige Lågt antal vårdkontakter och negativ tillväxt

1Norge saknar data före 2006 så årlig förändring visas för 2006-2014

Figur 8 | Sveriges vårdkontakter per läkare är lägst och fortsätter att minska


procent. Spanien och Danmark låg närmare Sverige med 19,7 respektive 19,5 procent [15].

Vad lägger läkarna tid på om de träffar så få patienter? I studier från Vårdanalys framgår att svenska läkare och svenska patienter är eniga om att mängden tid med patient är för liten – vilket illustreras i Figur 9. Sverige pla-cerar sig i bottenskiktet när grupperna tillfrå-gas i olika OECD-länder [17] [12]. Utredning-en ”Effektiv vård” uppskattar att endast en tredjedel av läkarnas arbetstid läggs på di-rektkontakt med patienter. En tredjedel av ti-den ägnar sig läkarna åt indirekt patientarbe-te som till exempel remisser och journalföring. Samtidigt bedömer Socialsty-relsen att omkring 70 procent av denna doku-mentation riskerar att vara dubbelarbete. Den sista tredjedelen av arbetstiden används för möten, utbildning, och annan administra-tion [13].

Trots att antalet läkare har ökat markant i vården och dessa läkare genomför relativt få vårdkontakter jämfört med andra sjukvårds-system, visar studier att svenska läkare upple-ver arbetet som mer stressande än sina inter-nationella kollegor, vilket kan ses i Figur 10. Data från Vårdanalys anger att 56 procent av svenska primärvårdsläkare tycker att arbetet

är stressigt – mer än dubbelt så många som i till exempel Norge och Nederländerna [17]. Även sjukskrivningarna bland läkare har ökat de senaste tio åren, på ungefär samma nivåer som i övriga samhället [18]. Sverige får låg ut-växling på tillförda läkarresurser, samtidigt som läkare tycks må sämre än i jämförbara länder.

Under 2000-2013 har även sjukskötersketät-heten ökat något, men inte i samma takt som för läkarna. För tio år sedan var tätheten när det gäller sjuksköterskor relativt genomsnitt-lig jämfört med andra länder – till skillnad från den höga svenska läkartätheten [15] [19]. När professionerna växer i olika takt ändras sammansättning av kompetens i vår-den. Figur 10 visar att svensk vård har ge-nomgått en tydlig trend mot att bli mer ”lä-kar- och sjukskötersketung”. Mellan 1995 och 2014 ökade läkarnas andel av personalstyr-kan från cirka 16 procent till 20. Samtidigt gick sjuksköterskorna från att utgöra 52 pro-cent till 54. Trenden håller i sig – år 2025 för-utspår Socialstyrelsen att läkarna kommer ut-göra 23 procent. Antalet undersköterskor minskar från 25 procent 1995 till förväntade 16 procent 2025 [20]. SCB:s prognoser visar att svensk vård i framtiden kommer att lida brist på just undersköterskor och specialist-sjuksköterskor [21] [22].

0 100 50

75

67

67

66

59

54

54

44

41

26

91

91

87

86

84

84

82

81

78

76

68

Nya Zeeland

Nederländerna

Kanada

Tyskland USA

Nöjda el. mkt nöjdamed tid per patient

Sverige

Norge Schweiz

Storbritannien

Australien

SÅVÄL PATIENTER SOM LÄKARE ÄR MISSNÖJDA MED MÄNGDEN TID PER PATIENT

Läkare

100 0 50

USA Kanada

Tyskland

Norge

Nöjda el. mkt nöjdamed tid per patient

Schweiz

Nya Zeeland

Nederländerna Australien

Frankrike Storbritannien

Sverige

Patienter

Direktpatientkontakt

Övrigt (möten, utbildning m.m.)

Indirekt patientarbete (journalföring, remisser m.m.)

33% 33%

33%

Endast en tredjedel av

läkares tid läggs på direkt patient-

kontakt

Upp till 70% av dokumentationen är dubbeldokumentation

-Socialstyrelsen, 2014

LÄKARE LÄGGER EN STOR DEL AV SIN ARBETSTID PÅ ICKE-PATIENTKONTAKT

Andel av arbetstid1

1Uppskattning i Effektiv vård, baserad på analys av flera tidsstudier

Figur 9 | Svenska läkare anser att de lägger för lite tid på patientkontakt


Sjuksköterskor tycks fara särskilt illa i dagens svenska vårdsystem. Bristen på personal och framför allt specialistsjuksköterskor inom till exempel intensivvård och operation leder till att vårdplatser stängs och operationer skjuts upp. Under de två senaste decennierna har vi också sett en drastisk neddragning av vårdbi-träden och avdelningssekreterare. Utan ytter-ligare utbildningsplatser kommer tillgången på medicinska sekreterare bli värre på kort sikt eftersom 35 procent av de som arbetar i yrket idag når pensionsålder inom tio år [23]. Vi ser en ökad belastning på kvarvarande personal, som i flera fall har fått ta över ar-betsuppgifter som man inte är utbildad för. En ökande andel sjuksköterskor uppger att lön, arbetstider och andra arbetsvillkor inte motsvarar de ökande kraven och ansträng-ningarna. En stor internationell studie vid 300 europeiska sjukhus och med över 400,000 patienter som genomgick vanlig kirurgi visa-de att för varje extra patient sjuksköterskor fick ansvar för, ökade patientdödligheten med sju procent [24].

Utvecklingen mot en mer ”läkar- och sköter-sketung” bemanning – illustrerat i Figur 11 – kan beskrivas som en genomsnittlig höjning av kompetens- och utbildningsnivån i svensk vård, men detta är inte nödvändigtvis en kompetenssammansättning som speglar pa-tienternas och vårdens behov. Studier av Vår-

danalys visar att både läkare och övrig sjuk-vårdspersonal anser att läkarnas kompetens hade kunnat användas bättre. 66 procent av läkarna menar att deras uppgifter i stor eller viss utsträckning kan utföras av andra [17]. Det är rimligt att anta att i takt med att ande-len läkare och sjuksköterskor ökat, har det även skett en systematisk förskjutning mot att arbetsuppgifter fördelas ineffektivt. Fler administrativa uppgifter har tagit läkarnas och sköterskornas tid i anspråk, vilket gått ut över deras tid med patienterna och påverkat personalens stressnivå och produktivitet. Man kan också tänka sig att med ett sjunkan-de antal sjuksköterskor och undersköterskor per läkare har det blivit än svårare för läkare att delegera arbetsuppgifter till andra yrkes-kategorier.

Den negativa utvecklingen av arbetsmiljön syns tydligt i statistiken, vilket sammanfattas i Figur 12. 2014 stod vård- och omsorgsperso-nal för en femtedel av alla sjukfall i landet – omkring 66 procent högre per individ än ge-nomsnittet för alla yrken7 [18]. För vården leder detta till ytterligare negativa konse-kvenser. Mellan 2010 och 2014 ökade andelen sjuksköterskor som lämnade den landstings-drivna vården från sju till nio procent [25]. Analysen visar dessutom att det i högre grad är personal med längre yrkeserfarenhet som slutar – 37 procent av de sjuksköterskor som

Nederländerna

Australien

Norge

Nya Zeeland

Kanada

Schweiz

USA

Tyskland

Sverige

Andel primärvårdsläkare som tycker att arbetet är stressigt eller mycket stressigt

Storbritannien

75

59%

56%

45%

43%

31%

27%24%

24%

18%

20% 40% 60%

2014201220102008

0%

21%

80

70

0

År

+14%

Antal sjukfall för läkare per 1000 anställda och år

SVENSKA LÄKARE UTMÄRKER SIG SOM STRESSADE VID INTERNATIONELL JÄMFÖRELSE

ANTALET SJUKFALL FÖR LÄKARE HAR ÖKAT MED 14% MELLAN 2008-2014

Källa: Vårdanalys: Vården ur primärvårdsläkarnas perspektiv; Försäkringskassan; BCG analys.

Figur 10 | Svenska läkare är stressade och sjukskrivningstakten ökar


lämnat yrket är i åldern 40-49 år. Det betyder att dränaget av kompetens är än större [26]. För en växande läkarkår innebär flykten av erfaren omvårdnadspersonal att arbetssitua-tionen blir än svårare, sannolikt med ökad stress och alltmer ineffektiv fördelning av ar-betsuppgifter som följd. Risken för negativa spiraler som förstärker varandra är tydlig.

Beskrivningen visar att förutsättningarna för vårdens professioner att åstadkomma effektiv och hälsoskapande sjukvård inte är optimala. Istället kännetecknas situationen på flera håll av ökande stressnivå och ohälsa, samt ökad per-sonalflykt. Upplevelsen av personal- och resurs-brist är stor – trots att personaltätheten i själva verket kraftigt ökats, framförallt för läkarna.

1995 2005 2014 2025 (prognos)

Vårdadmin Undersköterska

Andel av personalstyrkan inom hälso- och sjukvård

Läkare

Sjuksköterska

SSK

USK

Vårdadm.

Läkare

Antal per 100,000 invånare

289

100%

80%

60% 52%

25%

8%

16%

53%

21%

9%

17%

53%

16%

8%

23%

54%

18%

8%

20%

40%

20%

0%

962

150

352

1 071

181

417

1 109

156

445

1 037

156

Årlig utveckling '95-'14 '14-'25

1,9%

0,8%

0,2%

0,6%

-0,6%

455 429 381 306 -0,9% -2,0%

0,0%

Källa: Socialstyrelsen; SKL; SCB; Effektiv Vård, SOU 2016:2.

Figur 11 | Sverige går mot att vara mer och mer “läkartungt”—andelen undersköterskor mins-kar medan andelen läkare ökar

Snitt alla yrken Vård- och omsorgspersonal

Antal sjukfall per 1000 anställda, år 2014

+66%

2014 stod vård- och omsorgspersonal för en femtedel av alla sjukfall i landet

Andel sjuksköterskor som lämnat landstingsdriven vård

20102008 2010 2012 2014 2014

+26%

VÅRD- OCH OMSORGSPERSONAL HAR CIRKA 60% FLER SJUKFALL ÄN SNITTET

ANTALET SJUKFALL FÖR SSK HÖGRE ÄN SNITTET OCH ÖKAR SNABBARE

SSK LÄMNAR LANDSTINGSDRIVEN VÅRD I ÖKANDE TAKT

100

120

160 10%

8%

6%

4%

2%

0%0

140

50

100

200

103

171

0

150

+15%

SSK

+19%

Allayrken

Antal sjukfall per 1000 anställda och år1

7%

9%

1Sjukfall som lett till minst 14 dagars frånvaro som lett till sjukpenning, rehabiliteringspenning samt varianter av dessa, för yrkesverksamma personer 18-64 år.

Figur 12 | Sjuksköterskor lider av höga sjukskrivningstal och har en hög personalomsättning


En viktig trend har under lång tid varit minskningen av administrativ personal och ingångstjänster, exempelvis vårdbiträden och sekreterare på vårdavdelningarna. När klinik-ledningarna under de senaste decennierna tvingats till besparingar har ofta just sekrete-rare och vårdbiträden blivit de resurser man kunnat avvara för att säkra de mest kritiska resurserna för patientsäkerheten. Men detta har också medfört att personal som kan av-lasta läkare och sjuksköterskor försvunnit, utan att arbetsuppgifterna gjort det. Vi har således belastat vår mest högutbildade vård-personal med uppgifter som andra med för-del kunnat göra.

En intressant kontrast är utvecklingen bland administrativ personal inom stat och lands-ting. I Stockholms läns landsting har vi på bara tio år sett en tredubbling av de adminis-trativa kostnaderna för själva förvaltningen [27] – se Figur 13. På statlig nivå har ett antal nya myndigheter etablerats med uppgift att analysera och planera sjukvården – exempel-vis Myndigheten för Vård- och omsorgsanalys och e-Hälsomyndigheten. När vi borde ha för-sökt avlasta vårdpersonalen från administrati-va uppgifter har istället den centrala adminis-trationen ökat. I brist på lokalt patientnära administrativt stöd har den totala belastning-en på läkare och sjuksköterskor sannolikt ökat på bekostnad av den tid de ägnar åt sina pa-

tienter. En viktig fråga är om de analyser som görs centralt kommer vårdpersonalen till nyt-ta och kan användas av dem för att driva för-bättringsarbete. En utbredd uppfattning är att det bara sker i mycket begränsad utsträckning.

Helhetssyn och kunskapsutveck-ling begränsasSveriges sjukvårdssystem står sig fortfarande starkt i en internationell jämförelse, vilket ti-digare avsnitt belyser. Det innebär att svenska patienter i genomsnitt får god vård och upp-når hälsoresultat som är bättre än i de flesta andra länder. Det innebär dock inte att alla svenskar får lika god vård och lika bra hälso-resultat. Mycket lidande hade kunnat undvi-kas om vårdkvaliteten varit mer jämlik över landet. Ett relaterat problem, som belyses i tidigare avsnitt, är ojämlikheten inom lands-tingen, där socioekonomiskt svagare grupper får sämre vård och lever kortare än socioeko-nomiskt starkare grupper [9].

I Öppna jämförelser och Vården i siffror jäm-för SKL kvalitetsindikatorer för landstingen inom 16 delområden, bland annat cancer, ort-opedi, hjärtsjukvård, kvinnosjukvård och vän-tetider [28]. Resultatet i Figur 14 visar att några landsting underpresterar, medan andra presterar bättre än de flesta. Skillnaden mel-lan bästa och sämsta landsting är mer än 80

800

600

400

200

0

150

100

50

0

HSF verksamhet, milj kr

2012 2011 2010 2009 2008 2007

Sjukvårdskostnader, mdr kr

2016 2015 2014 2013

SLL sjukvårdskostnaderÅrlig ökning: 4,6%

Hälso- och sjukvårdsförvaltningens kostnader för egen verksamhetÅrlig ökning: 13%

Figur 13 | Landstingets administrationskostnader har tredubblats på tio år—en ökningstakt tre gånger så snabb som för sjukvården.


procent. När man studerar kvalitetsindikato-rer för specifika sjukdomstillstånd är skillna-den mellan landstingen ännu större. Bakom siffrorna kan det alltså dölja sig en radikalt ökad risk att drabbas av komplikationer eller i värsta fall undvikbar dödlighet – allt bero-ende på var i Sverige vården ges. Patientun-derlaget i Västernorrland skiljer sig med hög sannolikhet från det i Halland, men med Häl-so- och sjukvårdslagens ambition är det sam-hällets och sjukvårdens ansvar att förklara och adressera skillnader i kvalitet.

Orsaken till de stora skillnaderna i vårdresul-tat är inte bristande vilja – varken hos sjuk-vårdspersonal eller hos landstingens tjänste-män. Utfallet är en konsekvens av ett vårdsystem som inte i tillräckligt stor ut-sträckning identifierar vilka arbetssätt som skapar bästa hälsoutfall utifrån den enskilde patientens behov. Systemet motiverar och un-derlättar inte heller för medarbetarna att ut-veckla och sprida nya arbetssätt. Sjukvården blir alltmer beroende av effektiv kunskaps-styrning som Sofia Wallström beskriver i sin utredning ”Kunskapsbaserad och jämlik vård” [29].

I vår tid av enormt snabb utveckling av diag-nostik och olika nya behandlingar, blir det

allt svårare för vårdens medarbetare att göra kunskapsbaserade val. Därför är det viktigt att mäta och jämföra resultaten mellan enhe-ter och regioner, så att vi kan lära av de som lyckas bäst. En grundläggande förutsättning är standardisering av vad som mäts samt jäm-förelser och samarbeten mellan så många vårdorganisationer som möjligt. Detta har va-rit framgångsfaktorer för de bästa svenska kvalitetsregistren. Ännu större hälsovinster finns att göra om man i framtiden lyckas ge-nomföra liknande jämförelser på internatio-nell nivå. Skillnaderna i resultat mellan olika sjukvårdssystem blir en viktig källa för kun-skapsutveckling, men också för alternativa sätt att organisera och styra vården. Interna-tionella samarbeten och forskning på data från vården är en förutsättning för visionen om ”Precisionsmedicin” där vi blir allt bättre på att behandla varje patient på precis rätt sätt.

Enskilda sjukdomsområden har visat att det går att överbrygga landstingens gränser och bygga kunskap på nationell nivå genom att låta de kliniska professionerna samarbeta för att skapa bättre och likvärdiga vårdresultat. SWEDEHEART – det nationella kvalitetsre-gistret för hjärtintensivvård, kranskärlsrönt-gen, PCI, hjärtkirurgi och sekundärprevention

VÅRDKVALITETEN SKILJER SIG MELLAN LANDSTING

Antal poäng för indikatorer i 16 områden 2016, Max 48, min 16

50

40100

40

13 520

20

0 0

71

0 0

502537

6916

4137

3936 36 35 35

33 33 33 32 31 31 31 30 29 29 2826

2422

30

20

10

0

Uppsala

Halland

Västmanland

Dalarna

Västernorrland

Gotland

Jämtl./H

ärjed. Stockholm

Östergötland

Värmland

Västerbotten

Västra Götaland

Örebro

Jönköping

Sörmland

Norrbotten

Kronoberg

Skåne

Kalm

ar

Blekinge

Gävleborg

+86%

Åtgärdbar dödlighet i ischemisk hjärtsjukdom, värde 2014

+86%

Hall. Norrb.

Död eller återinskrivning efter vård för hjärtsvikt, värde 2014

+49%

Sthlm Öreb.

7x

Blekinge Jämt.

Omoperation på grund av komplikation, värde 2014

Vårdrelaterade infektioner, värde 2014

3x

Jämt. Kronob.

ÄNNU TYDLIGARE SPRIDNING INOM ENSKILDA KVALITETSINDIKATORER

1Övergripande, Befolknings syn på vården, Patienterfarenhet, Väntetider, Läkemedelsbehandling, Psykiatri, Hjärtsjukvård, Stroke, Diabetes, Kvinnosjukvård, Ortopedi, Cancer, Kirurgi, Reumatoid artrit, Njursjukvård, Palliativ vård.

Figur 14 | Vårdkvalitet skiljer sig markant mellan landsting


– är ett exempel på vad som går att göra ge-nom att öppet redovisa resultat för specifika sjukdomstillstånd och dela kunskap mellan kliniker. Sverige har en överlevnadsnivå efter hjärtinfarkt som är världsledande och skillna-der inom landet som är avsevärt mindre än för många andra sjukdomar. En studie visade att Storbritannien har varit långsammare än Sverige på att ta till sig nya evidensbaserade behandlingsmetoder. Risken att dö i hjärtin-farkt var 37 procent högre än i Sverige – vil-ket innebär att fler än 10 000 liv skulle ha kunnat räddas 2004-2010 om de brittiska pa-tienterna fått samma vård som i Sverige [8].

Landstingens fokus på sjukvårdsproduktion snarare än uppnådda hälsoresultat bidrar till ett bristande helhetsperspektiv. Med ökad kunskap om vilken betydelse socioekonomis-ka faktorer har för befolkningens hälsa, skulle exempelvis innovativa samarbeten med För-säkringskassan och Socialtjänsten kunna vara av stor betydelse för mer jämlik hälsa. Efter-som de båda har andra huvudmän med helt fristående budgetar och finansiering sker det bara i mycket begränsad utsträckning. Till undantagen hör Norrtälje kommun som till-sammans med landstinget äger vårdbolaget TioHundra. Huvudmannafrågan är relevant också för den patientnära forskningen där staten står för en viktig del av finansieringen.

I besparingstider med ökande effektivitets-krav för landstingens verksamhet är det lätt att forskningen ges mindre utrymme.

Forskning och innovation försvåras Dagens forskning är morgondagens vård. Ald-rig har läkare, sjuksköterskor och annan vård-personal erbjudits så många olika sätt att di-agnostisera och behandla sina patienter. Sjukvårdens växande komplexitet gör att vi måste lära oss mer genom att följa upp vanlig sjukvård för att kunna bedöma vad som är ef-fektivt och identifiera och utvärdera värdeful-la innovationer. Det är därför av största vikt för det svenska vårdsystemet att klinisk forsk-ning stimuleras och bereds plats. Särskilt vik-tig blir den forskning som är integrerad i vår-dens vardag – bland annat det som ibland beskrivits som ”observationsstudier” eller ”re-gisterforskning”. Vi kan snabbare upptäcka förbättringsmöjligheter som sjukvårdens med-arbetare både vill och kan integrera i sina nor-mala rutiner. Utöver att skapa kunskap och ge vägledning till förbättringar av patientens häl-sa, har klinisk forskning möjlighet att generera medicinska innovationer som kan skapa gro-grund för svensk Life Science och nya företag.

En analys av data för 2005-2015 över antal medicinska publikationer per capita (Figur

FR

SG

Årlig volymtillväxt 2006-2015, % Världssnitt (4.5%)

US

UK

DE

NL

SE

FI

NO

DK

CN 18.7

10.5

7.4

6.2

5.4

4.3

4.3

4.1

3.8

3.2

2.9

0 5 10 15 20

Andel av medicinska

publikationer 2015

10.8%

0.7%

31.1%

6.6%

4.1%

8.2%

1.7%

2.9%

0.8%

1.3%

0.6%

Medicinska publikationer 2015 per '000

capita

0.10

1.63

1.26

1.06

0.84

1.65

2.25

2.22

1.92

2.95

1.45

Not: Medicinska publikationer en delklassificering av Web of Sciences "Life science"-klassificering.Källa: Web of Science, Vetenskapsrådet, United Nations, BCG-analys.

Figur 15 | Sverige har internationellt hög produktion av medicinska publikationer, men genom-snittling tillväxt


15) visar att Danmark, Sverige och Nederlän-derna uppvisar högst relativ forskningsaktivi-tet (ojusterat för ’impact factor’). I absoluta termer är USA och Kina helt dominerande, men i förhållande till storlek producerar Sve-rige mycket medicinsk forskning. I årlig till-växt av vetenskapliga publikationer 2005-2015 ligger Sverige kring genomsnittet. Norge, Danmark och asiatiska länder som Kina och Singapore uppvisar markant högre tillväxt. [30]

En förutsättning för att kunna upprätthålla stark och relevant klinisk forskning är en hög forskningskompetens bland vårdsystemets lä-kare och övrig vårdpersonal. BCG har analy-serat hur stor andel av läkarna i Sverige som genomför doktorandstudier och skaffar sig forskarkompetens. Trenden ger anledning till oro för om Sverige kan upprätthålla den tidi-gare starka ställningen inom klinisk forskning. Figur 16 visar hur andelen disputerade läkare av den totala läkarkåren utvecklats 1995-2015 och hur prognosen ser ut fram till 2025. An-delen disputerade läkare minskar snabbt – från 23 procent 1995 till 15 procent 2015. Prognosen framåt förutspår ytterligare minsk-ning till 12 procent 2025. Under 30 år förvän-tas forskarkompetensen radikalt spädas ut i den svenska läkarkåren [31] [32] [33]. Paral-

lellt med detta har vi sett en positiv utveck-ling där allt fler sjuksköterskor och annan vårdpersonal genomför forskarutbildning. An-talet är dock fortfarande relativt lågt och kompenserar inte för den relativa minskning-en vi ser bland läkare.

Vi behöver förstå varför allt färre läkare väl-jer att inleda forskarstudier och disputera. En studie vid Sahlgrenska universitetssjukhuset visade att tidsbrist var den viktigaste orsaken till att icke-forskande läkarstudenter inte vill börja (Figur 17) [34]. Utöver tid för den en-skilde måste vården även kompenseras för att plats och tid bereds för klinisk forskning. Det är tanken bakom de centrala och regionala ALF-avtalen i svensk vård (förkortning för “Avtal mellan svenska staten och vissa lands-ting om samarbete om grundutbildning av lä-kare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården”). Dock tillförs inte ALF-medel i takt med vårdens övriga kost-nadsutveckling. Även Vetenskapsrådets an-slag till ”Medicin och hälsa” som täcker både grund- och klinisk forskning, har legat relativt konstant de senaste sju åren. Skillnaden i re-sursutveckling kan bidra till att vårdproduk-tionen över tid ger mindre utrymme för forsk-ning (Figur 17) [35] [36]. Utöver dessa faktorer anser många att forskning inte har

40 000

20 000

20%

60 000 30%

0%

10%

0

56 400

Legitimerade läkare Andel disputerade läkare av totala läkarkåren

50 000

2015

31 841

25 404

1995 2005

6 051

40 637

2035E 2025E

15%

5 877

6 668

19%

6 462

13%

23%

6 257

12%

Andel disputerade Icke-disputerade läkare Disputerade läkare

Not: Antagande om konstant pensionsbortfall på 250 disputerade läkare/år och snitt nydisputerade läkare om 270/år. Källa: SCB, Sveriges Läkarförbund, Världsklass! Åtgärdsplan för den kliniska forskningen, BCG-analys.

Figur 16 | Forskarkompetensen inom läkarkåren späds ut


lika stort meriteringsvärde vid tillsättning av högre tjänster som tidigare och att detta bi-drar till att färre läkare är motiverande för forskarutbildning.

Många av de medicinska forskarna i Sverige är inte läkare. Forskningens behov har gjort att allt fler istället är till exempel molekylär-biologer, immunologer, bioinformatiker eller statistiker. Det är mycket positivt att fler kom-petenser kan bidra till att lösa medicinens och vårdens utmaningar. Samtidigt är det ett problem att andelen forskarutbildade läkare minskar. Läkare och annan vårdpersonal har en unik möjlighet att förstå patienternas be-hov och vårdens utvecklingsbehov och där-med säkra att forskningens resurser och re-sultat omsätts i bättre vård.

I stor utsträckning är det genom företag som biomedicinska upptäckter omsätts till bättre diagnostik och nya behandlingsmetoder i kli-nisk vardag. Sverige har haft en lång och framgångsrik tradition inom Life Science. Emellertid ser vi flera oroväckande trender. Mellan 2000 och 2006 ökade antalet svenska patent inom Life Science med fyra procent år-ligen, därefter har de varje år minskat med tio procent fram till 2012.

I en enkätstudie8 som BCG gjorde 2017 med 72 Life Science-företag i Sverige, beskrev en majoritet att det blivit allt svårare att samar-beta med svensk sjukvård. Medan en tydlig majoritet på 76 procent svarade att de note-rat bättre tillgänglighet till data, bland annat från kvalitetsregister, så svarade 62 procent att sjukvården har blivit mindre benägen att testa innovationer innan produkterna fått re-gulatoriska godkännande, vilket skapar ett moment 22 för innovation. Dessutom hävda-de 79 procent att sjukvården blivit sämre el-ler mycket sämre på att snabbt ta till sig av godkända och innovativa produkter.

Noter6. Baserad på tillgängliga data, därav ej exakt samma länder i de två internationella jämförelserna (läkartät-het vs. läkares produktivitet).7. Analys för kvinnor respektive män visar att såväl kvinnliga som manliga sjuksköterskor har högre antal sjukfall jämfört med kvinnor/män i andra yrken.8. Enkätstudie utförd av BCG under sommaren 2017, där 72 företag verksamma inom medicinteknik, läkemedel, bioteknik eller healthtech deltog. Företagen var jämnt fördelade mellan små, medelstora och stora företag. Frågorna utredde bland annat hur Sverige utvecklats de senaste tio åren framför allt vad gäller samarbete mellan sjukvården och innovationsföretag.

TIDSBRIST FRÄMSTA ANLEDNING TILL ATT LÄKARSTUDENTER EJ VILL BÖRJA FORSKA

Anledning icke-forskande läkarstudenter på Sahlgrenska ej vill börja forska, '06, medelvärde man/kvinna, (%) (n=201)

Ekonomi Ej fördel Kunskaps-brist

Familj Ej intresse Tidsbrist

TROTS ÖKNING AV SJUKVÅRDSKOSTNADERNA MINSKAR FORSKNINGSANSLAGEN

4000

3000

2000

1000

0

Anslag Vetenskapsrådet, mkr Index, 2005=100

2013

966

2011

1100 1017

2009 2007 2005 2017 2016 2015

824 980

Vetenskapsrådet, anslag till Medicin och Hälsa ALF-medel, indexerat Vård och omsorg, indexerat

100

120

110

100

90

80

60

40

20

0

60

Källa: Läkartidningen nr 14 2008 vol.105, Läkartidningen 2014;111:C3AR, SCB, Socialstyrelsen, Vetenskapsrådet, BCG-analys

Figur 17 | Tidsbrist främsta anledningen till att läkare avstår forskning – samtidigt tillförs inte forskningsmedel i takt med vårdens utveckling


5. HUR HAR VI HAMNAT I DAGENS SITUATION?

Den situation vi ser i svensk sjukvård idag förklaras av ett antal trender och en

serie beslut vars konsekvenser många gånger har varit svåra att förutsäga. För att belysa hur vi ser på utvecklingen, har vi valt att beskriva både externa trender som påverkar sektorn som helhet även utanför Sverige och mer Sverigespecifika förklaringar till utveck-lingen i landet. En sammanfattning ses i Figur 18.

Ökande komplexitet i vårdenExplosionsartad Ökning Av Patientda-ta Och Ny KunskapUnder det senaste århundradet har kanske den mest radikala förändringen för mänsklig-heten varit att vi dubblat den förväntade livs-längden. Önskan om ett långt liv och god häl-sa har lett till stora investeringar i forskning och utveckling inom livsvetenskaperna, såväl grundforskning som omvårdnadsforskning och produktinnovation.

Med växande ålder och ökat välstånd ökar in-cidensen och prevalensen av sjukdomar som inte var lika vanliga för hundra år sedan. Can-cer, diabetes och de reumatiska sjukdomarna är till stor del kroniska och kräver livslång be-handling.

Betydande vetenskapliga landvinningar har gjorts de senaste årtiondena. Vi kan nu för mindre än 10 000 kronor kartlägga en männ-

iskas hela arvsmassa. Tack vare svensk forsk-ning har vi helt nyligen identifierat var i krop-pen alla de över 25,000 proteiner finns som våra gener är kartan för [37]. Vi har nya bild-behandlingsmetoder som gör att vi i detalj kan analysera insidan på en människas kropp och hitta eventuella skador eller fel.

Den medicinska kunskapen växer exponenti-ellt – år 1950 var fördubblingstakten cirka 50 år, 1980 var den 7 år, 2010 var den 3,5 år och 2020 beräknas fördubblingstakten vara 73 da-gar [38]. Om det stämmer skulle de nyutbil-dade läkare och specialistsjuksköterskor som börjar arbeta i sjukvården i år alltså ha ge-nomlevt ett fyrfaldigande av kunskapsbasen om de påbörjade sin utbildning 2011. Denna kunskapsexplosion är i sig en ny utmaning för hälso- och sjukvårdssystemen, som behö-ver hitta nya och effektiva sätt att ta till sig ny kunskap.

Medicinska Landvinningar Har Lett Till Ökad SpecialiseringStörre kunskap och mer information har lett till en dramatisk ökning av våra möjligheter att diagnostisera sjukdomar och utveckla bätt-re behandlingar. Vår medicinska precision ökar så att exempelvis cancerpatienter kan få läkemedel som matchar den specifika tumör de lider av, ofta med mycket bättre effekt och färre biverkningar. Det har lett till att kvinnor med bröstcancer idag har en dramatiskt bätt-re prognos än för bara 20 år sedan. Ett annat


exempel är att vi inte längre behöver öppna bröstkorgen på en patient som har en läckan-de hjärtklaff, utan kan behandla patienten via ett hål i ljumsken och ersätta klaffen via en kateter som förs in i hjärtat den vägen.

Men valmöjligheterna blir också utmanande för vårdens medarbetare. När ska jag välja funktionell MR undersökning istället för ett enklare röntgen undersökning? Enligt en av ledarna för cancerläkemedel inom den ame-rikanska läkemedelsmyndigheten FDA har vi om ett par år med stor sannolikhet över 70 läkemedel att välja mellan bara för en enda typ av lungcancer. Mer precis diagnostik hjäl-per oss sannolikt att matcha patienterna med något eller några av dessa läkemedel, men valmöjligheterna växer. Onkologen överväger säkert dessutom både kirurgi och olika typer av strålbehandling.

Konsekvensen av den ökade mängden kun-skap och valmöjligheterna är en högre grad av specialisering bland sjukvårdens medarbetare. Vi ser detta tydligt på sjukhusen, men även i öppenvård. Internationella läkarsällskap upp-visar en närmast exponentiell ökning av anta-let subspecialiteter inom läkaryrket sedan 1950-talet. Denna specialisering leder till allt-mer komplexa vårdkedjor med större antal medarbetare. Den ställer också nya krav på samarbete över kompetensgränser.

Medborgare Ställer Större Krav Tack vare förbättrad diagnostik upptäcker vi sjukdomar vi förr missade, eller upptäcker

dem tidigare. Med bättre behandlingsmöjlig-heter får också fler behandling som tidigare inte fick det. Samtidigt som vi exempelvis bo-tar fler med kronisk smärta från slitna knän, eller vissa cancerformer, så är det allt fler sto-ra grupper i samhället som får långvarig med-icinsk behandling. Vi har anmärkningsvärt många ungdomar som behöver medicinsk be-handling för ADHD [39]. Antidepressiva läke-medel bland personer 10-19 år ökar med åtta procent årligen, det vill säga mer än en för-dubbling på tio år [40]. Det kan debatteras om detta är ett uttryck för ett samhälle som skapar ohälsa, om vi väljer att betrakta perso-ner som avviker från normen som sjuka eller om det bara är en positiv utveckling som lyf-ter många som tidigare inte fick någon hjälp. Konsekvensen är att en växande del av be-folkningen får hjälp av hälso- och sjukvården.

Vi har fått en ökad medvetenhet om vad häl-so- och sjukvården kan erbjuda. Med internet och ökad tillgång till information ställer pa-tienter krav på behandling. De har ofta för-väntningar och önskemål baserade på kun-skap eller i många fall marknadsföröring av bolag som tillhandahåller olika produkter och tjänster.

Utan bra och lättillgänglig fakta om behand-lingarnas baksida, ökat fokus på prevention eller att kunna öka motivationen för hälso-sam livsstil är efterfrågan på sjukvård sanno-likt obegränsad. Jämfört med flera andra län-der har Sverige historiskt haft ett stort fokus på folkhälsa och ett integrerat perspektiv

Missriktad styrning och kontroll minskar medarbetarnas motivation

Ökande komplexitet

Explosionsartad ökning av patientdata

och ny kunskap

Medborgare ställer större krav

Ekonomi-styrningen

begränsar fokus på patienterna

Medicinska landvinningar har

lett till ökad specialisering

Ohållbar kostnads-utveckling

Växande byråkrati och

detaljstyrning

Figur 18 | Trender som bidragit till dagens situation


mellan å ena sidan hälsovård och å andra si-dan sjukvård. Men behovet av innovativa ar-betssätt för att förstärka detta är tydligt i da-gens samhällsutveckling.

Ohållbar kostnadsutvecklingSedan 1980-talet har sjukvårdens kostnadsök-ning som andel av BNP varit en central sam-hällsekonomisk fråga. Alla länder med ut-vecklade sjukvårdssystem har sett en likartad utveckling, där sjukvårdsutgifterna ökar i be-tydligt högre takt än BNP eller disponibel in-komst, vilket illustreras i Figur 19 [10]. Bland förklaringarna finns en åldrande befolkning som kräver fler behandlingar, allt mer sofisti-kerade och dyrare behandlingar som når marknaden, en ökande efterfrågan på vård, eller rent av fallande produktivitet. Oavsett förklaring är utvecklingen ohållbar – samhäl-let klarar säkert att spendera en ännu större del av våra samlade tillgångar på hälso- och sjukvård, men så småningom slår vi i taket.

Med ambition att skapa transparens kring sjukvårdens kostnader och stimulera ökad ef-fektivitet ersattes tidigare anslagsfinansiering allt mer med modeller där sjukvården fått er-sättning för definierade aktiviteter efter över-enskommen prislista och ibland överenskom-

na maxvolymer. Flera begrepp har använts, som ”fee-for-service” där enskilda aktiviteter ersätts styckvis, till exempel lungröntgen eller en ryggmärgsbedövning. Diagnosrelaterade grupper (DRG) där flera aktiviteter grupperas för ersättning har införts i USA och Europa vid olika tidpunkter under de senaste tre de-cennierna. I Sverige bidrog nya ersättnings-modeller i början av 1990-talet till ökad pro-duktivitet, framför allt genom förkortade vårdtider. Parallellt har de kostnadsansvariga försökt begränsa läkarnas val av läkemedel eller medicintekniska produkter, bland annat för att kunna centralisera upphandling och få rabatter. I vissa fall har man inte kunnat kom-ma överens med bolagen om rimliga priser och dessa produkter når då inte patienterna i dessa länder. Argumenten har ofta varit rimli-ga från patienternas och samhällets perspek-tiv – produkternas adderade värde anses inte har varit tillräckligt jämfört med den ökning av vårdens kostnader de skulle bidra med.

Trots alla försök att driva på effektiviseringar och besparingar, har inte kostnadsutveckling-en bromsats. Den viktiga frågan vi måste stäl-la oss är om denna utveckling är oundviklig och att vi framöver är hänvisade till att kräva ytterligare besparingar och hålla tillbaka nya dyra produkter från marknaden. Om det blir

Sjukvård BNP

2016 2010 2005 2000

Disponibel inkomst

1995

Index (1995=100)

Sjukvårdsutgifter 2016: 11.8% av BNP

Sjukvårdsutgifter 2016:10,3% av BNP

Sjukvårdsutgifter 2016: 11,4% av BNP Index

(1995=100)

Index (1995=100)

Sjukvårdsutgifter 2016: 17,2% av BNP

Index (1995=100)

Disponibel inkomst

Sjukvård

BNP

2016 2010 2005 2000 1995

Disponibel inkomst

Sjukvård

BNP

2016 2010 2005 2000 1995

2000 1995

Disponibel inkomst

Sjukvård BNP

2016 2010 2005

Sjukvårdsutgifter 2016: 10,9% av BNP Index

(1995=100)

Index (1995=100)

Sjukvårdsutgifter 2016: 9,2% av BNP

2016 2010 2005 2000 1995

Disponibel inkomst

Sjukvård BNP

300

200200

300

400

100

200

300

400

100

150

200

250

100

50

200

300

400

100

100

200

300

400

500

100 2010

Disponibel inkomst

2016

BNP

Sjukvård

2000 1995 2005

Källor: WHO, EIU (May 2017), BCG analysis.

Figur 19 | Sjukvårdskostnaderna ökar i en ohållbar takt


så kan utvecklingen tvinga fram två system; ett solidariskt finansierat bassystem och ett som täcker även de dyrare produkterna, men som bara är öppet för de som har råd att be-tala extra ur egen ficka.

Alternativet måste vara att ifrågasätta om da-gens vård verkligen tillgodoser patienternas behov på ett optimalt sätt. Kan vi använda re-surserna bättre och därigenom frigöra medel, till exempel för innovationer som kommer patienterna till godo? I dag ser vi dramatiska ökningar i psykisk ohälsa, diabetes och kost-nader för multisjuka äldre. Utvecklingen kos-tar sjukvården och samhället enorma resur-ser och i alla tre fallen vet vi att förebyggande vård skulle minska belastningen. Hur kan vi få till ett bättre samarbete mellan socialtjänst och sjukvård, vad krävs av sjukvårdens orga-nisation och ersättningsmodeller för att sam-arbete och innovativa arbetssätt ska komma fram och tillåtas växa?

Missriktad styrning och kontroll minskar medarbetarnas motiva-tionVäxande Byråkrati Och DetaljstyrningI en offentligt och solidariskt finansierad sjukvård, i ett land med högt skattetryck är växande sjukvårdskostnader en stor utma-ning för den politiska ledningen.

Behovet att reformera styrningen och led-ningen av den offentliga sektorn växte fram när det statsfinansiella läget blev allt mer an-strängt under 1970-talet och fortsatte så un-der 1980-talet. I det så kallade 90-talspro-grammet önskade regeringen fler politiska reformer med mer decentralisering, deleger-ing, mål- och resultatstyrning, utvärderingar, valmöjligheter och en starkare ställning för brukarnas intressen [41]. Arbetet skulle inrik-tas mot omprövning av verksamheter, nya fi-nansieringsformer och ökad konkurrens. Verksamheter skulle delas in i resultatenhe-ter, interndebiteringssystem infördes och med hjälp av mål- och resultatstyrning utvecklades ett starkt resultatfokus.

Forskare i Sverige och utomlands har talat om framväxten av ett granskningssamhälle, där offentliga verksamheter underkastas mer av resultatstyrning och extern granskning.

Det paradoxala, som flera forskare påpekat när de talar om granskningssamhället, är att all granskning på ett indirekt sätt ökat graden av detaljstyrning. Dessutom minskar de eko-nomiska effektivitetsvinsterna i och med att granskning kostar. Men den allvarligaste kon-sekvensen av granskning består kanske av missriktad styrning och minskad motivation. Då målen ska vara mätbara finns risk att man fokuserar på de mått som är enkla att mäta och inte de som är mest relevanta. Styrningen av sjukvården har haft fokus på mått som är enkla att få tag i, till exempel väntetider och andra processmått snarare än uppnådd hälsa för behandlade patienter. Ett annat problem är att de som granskas anpassar sig till granskningen, som därigenom blir en organi-serande princip för verksamheten. På det sät-tet kan den tränga ut professionella normer hos verksamhetens företrädare. Här är den allt starkare ekonomiska styrningen av sjuk-husens kliniker och vårdcentralerna ett exem-pel – professionernas behov av samarbete för patienternas bästa har delvis underordnats styrmodellen och decentraliserade klinikba-serade effektivitetskrav.

Ju mer pressad landstingens ekonomi blivit, desto fler riktlinjer utfärdas och ofta krävs mängder med data och rapporter in. Samti-digt som vårdenheterna tvingas spara på per-sonal, har landstingen och staten ofta byggt ut sin centrala administration för att kunna utöva en mer omfattande uppföljning och kontroll och prognosticera produktionsappa-ratens förmåga att möta förväntade behov. Man ska också komma ihåg att en viktig an-ledning till styrreformerna i slutet av 1980-ta-let och början på 1990-talet var just att skapa kostnadskontroll och bättre kvalitet utifrån patientens perspektiv. Paradoxalt nog har detta inte blivit resultatet. Helt uppenbart be-hövs nya sätt att styra och leda.

Ekonomistyrningen Begränsar Fokus På PatienternaDet fokus på produktion som beskrivits ovan har också präglat den styrning som landsting-en utövat. De olika sjukhusen och andra vård-enheter är budgetställen i landstingens verk-samhet och åläggs besparingsbeting eller verksamhetsvolymer. Ledningens framgång definieras främst av huruvida de lyckas upp-nå satta budget- och produktionsmål. När


samarbeten kring patienten är central för att vi bättre ska förebygga att patienterna blir sjuka eller försämras, blir den enhetsbasera-de styrningen ofta ett hinder.

Den ekonomiska styrningen har fått en väx-ande betydelse på vårdenheterna. Det har bi-dragit till en uppdelning där ledningen fått i uppdrag att fokusera på verksamhetens eko-nomiska resultat, medan klinikerna haft pa-tienternas väl och ve i fokus. Klyftan mellan administration och klinik har bidragit till att det på många håll är svårt att rekrytera läka-re till ledande positioner på våra sjukhus. Att lämna professionen och gå över till adminis-trationen, känns för många som ett stort steg och kanske rent av som ett svek mot patien-terna och kollegorna.

I de allra flesta fall är sjukhusens kliniker de viktigaste kostnadsställena. De är baserade på läkarnas specialistområden och hanterar i första hand personalkostnader. Sedan 1990-talets ekonomiska kris och de bespa-rings- och effektiviseringskrav som följde, har vi sett ett skifte i personalens sammansätt-ning, som beskrivs i kapitel 4 och Figur 11.

Behovet av att öka verksamhetens effektivitet har också bidragit till att man försökt lära av andra industrier där man framgångsrikt ökat produktiviteten, exempelvis i verkstadsindu-strin och andra processindustrier. Sjukhusen har investerat tid och resurser för att effekti-visera kritiska processer på bland annat ope-rationsavdelningar, akutmottagningar, röntge-navdelningar och vårdavdelningar. Många viktiga landvinningar har gjorts med dessa ansatser som till exempel förbättrat plane-ringen på operationsavdelningar och lett till mer rationella prioriteringar på akutmottag-ningar. Ibland har de enskilda processerna förbättrats på bekostnad av helheten. En

röntgenavdelning som optimerar sina proces-ser, kan få ökat kapacitetsutnyttjande och läg-re kostnader per undersökning. Men en kon-sekvens av det kan bli att den tappar en hel del av den flexibilitet som behövs för att möta vissa patientgruppers behov, och däri-genom exempelvis bidra till att förlänga vård-tiderna på en avdelning på grund av försena-de undersökningar. Följden av det kan bli längre vårdtider på en avdelning eller att vän-tetiderna ökar för patienter som inte är inne-liggande på sjukhuset. Ökat ekonomiskt tryck och effektivisering av sjukhusens delar, har ofta lett till motsättningar mellan enheter, som egentligen är beroende av varandra för att lyckas med sjukhusens viktigaste uppdrag, dvs. att leverera de bästa möjliga resultat för patienterna till en rimlig kostnad.

Med ökad specialisering och medicinsk kom-plexitet samt allt fler ekonomiska enheter som får ansvar för att leverera resultat, blir ledning och styrning mer komplicerad och byråkratisk. Personalen blir stressad av väx-ande krav på rapportering och administration och ständiga konflikter där patienternas be-hov blir allt svårare att tillgodose. För de högt utbildade medarbetarna med stor professio-nell integritet, har den minskade tillit och au-tonomi, som den ökade centrala styrningen medfört, i många fall fundamentalt ändrat synen på det egna yrkesvalet. I många fall har det lett till en cynism kring sjukvården som bidragit till låg lojalitet med både institu-tionen och dess ledning samt sjukvårdssyste-met i stort. Många gånger riktar man sin loja-litet och trygghet till den egna specialiteten eller professionella gruppen, istället för att försöka nå samsyn om vad som vore bäst för olika patientgrupper och hälso- och sjuk-vårdssystemets effektivitet i stort.


6. FEM FÖRSLAG FÖR BÄTTRE STYRNING OCH LEDNING AV SVENSK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

I tidigare kapitel har vi beskrivit hur ledning och styrning av sjukvården i flera

fall motverkar verksamhetens syfte (Figur 20). Möjligheterna till nödvändigt utvecklings- och förbättringsarbete begränsas. Hälso- och sjukvården i Sverige är i huvudsak offentligt finansierad och därför är det den politiska ledningen som i hög grad definierar de ramar och förutsättningar som alla aktörer har att rätta sig efter.

Hälso- och sjukvårdssystemets resultat och befolkningens hälsa avgörs i mycket stor ut-sträckning av de beteenden som systemet främjar. De allra flesta medarbetarna gör vid varje enskilt tillfälle så gott de kan och fattar de mest rationella besluten under gällande omständigheter. Om Sverige som nation vill förbättra sjukvårdens resultat markant, måste vi ha modet att omforma ramarna för vård-systemets betingelser så att nya och önskade beteenden i befolkning och bland medarbe-tarna blir rationella. Det kräver en tydlig mål-bild, ett helhetsperspektiv och långsiktighet. Det kräver att hälso- och sjukvårdssystemets olika delar är utformade så att de driver ut-vecklingen i samma riktning – att vi lyckas få synergier mellan exempelvis ersättningsmo-deller, investeringar i informatik och IT, ni-våstrukturering, utformning av vårdval och strategier för kompetensförsörjning.

Även om Sverige har utmärkta förutsättning-ar för att ligga i den internationella framkan-

ten av hälso- och sjukvårdssystemens utveck-ling, har bristen på tydlig strategi från våra ansvariga politiker bidragit till att föränd-ringsarbetet haft måttlig framgång. Vår syn är att tumskruvarnas tid är förbi, och att det nu krävs ett paradigmskifte i styrningen av svensk hälso- och sjukvård. I detta avsnitt be-skriver vi fem strategiska prioriteringar för att möjliggöra och stötta utvecklingen av en mer personcentrerad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård:

1. Populationsbaserad uppföljning av hälsoutfall och kostnader

2. Fördjupat samarbete längs optimerade vårdkedjor

3. Ersättningsmodeller som stimulerar förbättrad vårdkvalitet

4. Vårdinformatik och datastöd med stark nationell samordning

5. Stimulera innovation och industriell utveckling

Sammantaget innebär dessa prioriteringar en betydande förändring i hur den svenska häl-so- och sjukvården leds och styrs. De tillför en tydlig målbild för samtliga involverade där systematisk uppföljning av hälsoutfall blir en central utgångspunkt. Denna uppföljning ska göras utifrån patientens perspektiv snarare


än vårdenheternas. Det betyder att hälsout-fall, resurser och kostnader mäts för specifika befolkningssegment eller subpopulationer. En systematisk användning av en sådan uppfölj-ning skapar också förutsättningar för större tillit till och handlingsutrymme för hälso- och sjukvårdens professioner.

Paradigmskiftet ställer stora krav på ledare och chefer. En tydlig dialog med den politiska ledningen blir central för att säkerställa att de verktyg som krävs finns på plats för ett ef-fektivt ledarskap med patienten i fokus. Vi är övertygade om att Sverige har goda förutsätt-ningar att ta dessa kritiska steg, men det kom-mer kräva politisk långsiktighet, klokt ledar-skap, en saklig debatt och samverkan.

Populationsbaserad uppföljning av hälsoutfall och kostnader Ett framtida hälso- och sjukvårdssystem bör utgå från att alla medborgare ska få vård ef-ter behov och att finansieringen är solidarisk. Behovet bör rimligtvis definieras som bästa möjliga hälsa, och inte vilken åtgärd eller be-handlingsform som valts. För att uppnå det behöver systemet vara personcentrerat och systematiskt mäta hur vi lyckas förebygga sjukdom eller upprätthålla och förbättra häl-san för patienter och andra grupper av med-borgare. Den ekonomiska uppföljningen bör också göras med utgångspunkt från olika på patientgrupper, så vi kan värdera hela regist-

ret av åtgärder inom eller utanför hälso- och sjukvården. Det finns flera fördelar med den-na principiella utgångspunkt:

• Patientens hälsoutfall och upplevelse hamnar naturligt i fokus för vårdens arbete och sjukvårdens ledare. Samtidigt stärks patienternas ställning genom att de involveras bättre och får tillgång till anpassad information och personlig uppföljning

• Tillit och autonomi för vårdens professio-ner kan stärkas och utvecklas. Genom att följa upp vårdens resultat snarare än att detaljstyra medarbetarnas arbete, får professionerna ökad frihet att utveckla arbetssätt och utvärdera innovationer som leder till bättre hälsa

• Genom analys av variationer i hälsoutfall mellan utförare, mellan regioner eller på internationell nivå kan vi identifiera vilka arbetssätt som skapar bäst resultat. Kunskapen sprids i systemet för att därigenom stärka kunskapsstyrning och förbättringsarbete

• Kostnader och resursanvändning som analyseras på patientgruppsnivå kan aktivt adresseras av vårdens professioner. På det sättet blir resursförbrukning en integrerad del av det kontinuerliga förbättringsarbetet och inte längre en

DAGENS STYRNING...

Resultat rapporteras för organisatoriska enheter inte

patientgrupper…

…där fokus är produktions-volym och budget - inte

uppnådda patientresultat

Ökande kostnadspress med alltmer detaljstyrning och

rapportering

...MED OROANDE UTVECKLING SOM FÖLJD

Fallande förtroende för svensk sjukvård bland medborgarna

Långsam utveckling av vårdkvalitet

Ohållbar kostnadsutveckling, bristande produktivitet

Komptensförsörjning blir allt svårare

Svensk klinisk forskning och konkurrenskraft i Life Science hotas

Patienterna underordnade organisationen

Frustration, minskande motivation

med växande stress hos

vårdens med-arbetare

Minskar tillit till och autonomi för professionen

Motverkar samarbete och rationell vård-

planering

Reducerar incitament för forskning och

utveckling

Ändrar personal mix och minskar tid med

patienterna

...HAR SATT RAMARNA FÖR MEDARBETARNA OCH HÄLSO- OCH

SJUKVÅRDENS ARBETSSÄTT…

Figur 20 | Ledning och styrning av sjukvården motverkar verksamhetens syfte


isolerad fråga som bara angår administra-tionen eller högsta ledningen. Det ger bättre förutsättningar för rationella effektiviseringar som ägs och stöttas av de som är närmast patienterna

• Huvudmän (landsting och kommuner), utförare (primärvård, specialistvård, sjukhus, etc.), Life Science-industri och andra aktörer kan dela en tydlig målbild och därför lättare samarbeta för att förbättra hälso- och sjukvården på ett innovativt sätt

Mäta och följa upp hälsoutfall och kostnaderHuvudmän och beställare har under årtion-den försökt öka effektivitet och produktivitet i vården genom att ställa krav på vad utförar-na gör – men däremot inte på hur bra det görs eller vilka effekter som uppnås. Kvalitet har i alltför hög grad likställts med att ”göra som man blivit tillsagd” eller att inte göra fel. Följden har blivit en kvalitetsuppföljning fo-kuserad på till exempel följsamhet till regio-nala vårdprogram, kötider i förhållande till vårdgaranti och väntetider på akuten. En allt tuffare ekonomisk uppföljning har fokuserat på övergripande budgetdisciplin på sjukhus- och kliniknivå.

Processmått och budgetuppföljning är vikti-ga, men bör inte bilda kärnan i ett framtida vårdsystem. Fokus måste istället vara att kon-tinuerligt och systematiskt mäta hälsoutfall för befolkningen. För många sjukdomstill-stånd har vårdens professioner på egen hand etablerat vad som är relevanta kvalitetsmått att följa och förbättra genom kvalitetsregister.

Sveriges nationella kvalitetsregister har varit förebild när länder som Storbritannien, Ne-derländerna och Australien har utvecklat egna register. De svenska registren har inom många sjukdomsområden lyckats driva en na-tionell harmonisering och samsyn kring vad som är god vårdkvalitet. Rapporteringen till kvalitetsregister är dock ofta tungrodd och bara undantagsvis integrerad i befintliga jour-nalsystem. Sverige behöver etablera en inte-grerad IT-plattform för kvalitetsregisterarbe-tet och harmonisera de mått som används. I inköpen av journalsystem måste krav ställas på leverantörerna för att överenskomna mått integreras i deras plattformar.

Den satsning som gjordes för att stärka kvali-tetsregistren 2012-2016 har nyligen ifråga-satts, bland annat av Riksrevisionen som an-ser att man inte uppnått önskade resultat. När behovet av uppföljning av vårdkvalitet blir alltmer uppenbart, vore det djupt olyck-ligt om kvalitetsregistren försvagas. Istället måste ansvariga politiker och administratörer ställa sig frågan om resurserna använts på rätt sätt och om prioriteringarna är tillräck-ligt tydliga. Kvalitetsregistren i sig ändrar inte vårdens styrning. Har den politiska ledningen efterfrågat registerresultaten i sin årliga upp-följning av vårdens resultat? Har man säker-ställt att resultaten används och att det finns goda förutsättningar till det i verksamheter-na? Vi menar att så mycket sällan varit fallet. Den strategiska målbilden har inte varit till-räckligt tydlig och styrningen heller inte adekvat. Nederländerna har lärt sig av de brister i Sveriges kvalitetsregister som var tyd-liga redan 2009. På bara ett par år har man gjort en stor nationell satsning med stöd av Departementet för hälsa, välfärd och sport. Över 21 kvalitetsregister har etablerats på en enhetlig IT-plattform. Detta har ökat effektivi-teten i utvecklingsarbetet med hög grad av automatisering av datainsamling och bra an-vändargränssnitt som resultat [42].

Fokusera på specifika befolkningssegmentFör att kunna bedöma vårdens resultat, lära av varandra och säkra förbättring över tid, måste vi följa upp patient- eller befolknings-grupper med liknande profil – så vi jämför äpplen med äpplen. Endast genom att fokuse-ra på distinkta befolkningssegment blir analy-serna kliniskt meningsfulla. Detta i kontrast mot dagens system där störst fokus ligger på sjukhus, kliniker och andra delar av vårdens strukturer och hur dessa presterar, och i för-sta hand när det gäller produktion och eko-nomi.

Enklaste sättet att definiera relevanta avgrän-sade segment är att gruppera de patienter som lider av samma sjukdomstillstånd – till exempel diabetes, KOL eller hjärtsvikt. Det är den logik som format merparten av de svens-ka kvalitetsregistren och drivit vårdens ut-veckling för flera av dessa grupper. Med en åldrande befolkning har vi dock ett växande antal multisjuka patienter med mindre tydlig profil. Även dessa bör grupperas så vi kan de-


finiera meningsfulla kvalitetsmål. För mul-tisjuka äldre kan exempelvis kognitiv funk-tion, ångestnivå och förmåga att klara sig hemma vara vettiga mått. Med hjälp av be-prövade och väletablerade riskjusteringsme-toder tar man hänsyn till att olika vårdutföra-re kan ha olika svårt sjuka patienter eller olika socioekonomiska profiler på sin befolk-ning. På så sätt kan meningsfulla och rättvisa jämförelser göras mellan enheter i olika delar av landet.

Väl så viktigt är att vården aktivt vänder sig till de delar av befolkningen som inte har några sjukdomssymtom och inte har diagnos-ticerats, men som riskerar att bli sjuka och därför behöver förebyggande behandling. I vissa fall är sociala eller demografiska fakto-rer mest relevanta, till exempel nyfödda barn eller arbetslösa invandrarkvinnor. I andra fall är det sammansatta beteendemässiga fakto-rer som rökning och vikt som är viktigast. Ge-nom att förstå dessa grupper kan hälso- och sjukvården proaktivt adressera och förebygga ohälsa. I en framtid där genetisk diagnostise-ring och screening blir vanligare kan även ge-netiska riskgrupper, till exempel medfödd risk för bröstcancer, få tidig korrekt utformad hjälp och aktiv uppföljning.

Med våra personnummer och en lång tradi-tion av att systematiskt samla information i register har Sverige kanske bättre data om befolkningen än något land i världen. Det har bidragit till att svenska forskare varit först med att förklara många samband mellan ex-empelvis miljö och ohälsa. Svårigheten har varit att omsätta denna forskning i klinisk vardag i en vårdmiljö som i första hand styrs av ekonomi och produktion.

Genom att integrera forskningskompetens med hälso- och sjukvårdens styrsystem, kan vi sätta konkreta hälsomål för regioner eller nätverk av vårdenheter som utgår från rele-vanta befolkningsgrupper. Jämförelserna gör att vi kan identifiera delar av landet som lyckas bättre än andra med exempelvis mul-tisjuka äldre eller patienter med diabetes och övervikt. Transparensen och fokus på de här gruppernas resultat kommer att inspirera vår-dens medarbetare till förbättringsarbete och innovation, på ett helt annat sätt än dagens detaljstyrning gör.

Kontinuerlig utveckling av alltmer precisa behandlingsprogramGenom att fokusera på särskilda befolknings-grupper, följa deras hälsoutveckling och ut-värdera förbrukningen av resurser skapas ba-sen för det som ofta kallas kunskapsstyrning och kontinuerlig förbättring. I en tid när sjuk-vården översvämmas av nya behandlingsme-toder, måste vi på nationell nivå hjälpas åt att utvärdera vad som fungerar och inte.

När vården sätter mål utifrån en befolknings-grupps hälsoutveckling, kommer behovet av att utveckla åtgärder längs hela vårdkedjan belysas. För vissa patientgrupper – till exem-pel äldre med benskörhet – kommer preven-tion vara absolut avgörande för goda hälsout-fall. För andra, som till exempel individer med kroniska sjukdomar, är uppföljning och egenvård kanske viktigare.

En annan viktig dimension är att vårdens in-satser inte bara kommer att vara begränsade till kliniska åtgärder, utan även i högre grad omfatta beteendemässiga och sociala interven-tioner. Det kan handla om att hitta rätt sätt att ändra ohälsosamma livsstilsval genom rådgiv-ning och digitala verktyg, men även om att luckra upp traditionella gränssnitt mellan soci-altjänst och vård. Olika individer kommer att ha olika behov och önskemål – vården behöver förstå dessa och ge en personligt utformad be-handling. Värdet av investeringar i vårdkedjans olika delar kommer att tydliggöras och stimule-ra faktabaserade diskussioner kring hur resur-ser ska användas för att uppnå en mer effektiv och hälsoskapande vård för medborgarna.

Inom många terapiområden har engagerade kliniska ledare satt uppnådda resultat i första rummet. Svensk infarktvård har uppnått fina resultat genom att utveckla rekommendatio-ner för hur hela vårdkedjan ska utformas. Sverige har också i olika sammanhang an-setts ge världens bästa vård till personer med hjärtinfarkt. Våra register för höft- och knä-ledsproteser har engagerat verksamheter till att utforma vården på ett bättre sätt. Detta faktabaserade arbetssätt skapar även viktiga möjligheter för samarbete mellan patienter, forskare och industri.

Problemet är att många av de goda exem-plen ovan skett trots vårdens styrmodeller,


snarare än tack vare dem. Styrmodellerna har inte uppmuntrat vårdens professioner till ständiga förbättringar utifrån fakta om häl-soutfall. Om inte styrningen förändras och fragmenteringen av vårdkedjorna och pro-duktionstrycket snarast ökar, riskerar vi förlo-ra än mer av detta viktiga arbete. Det inter-disciplinära personcentrerade arbetssättet måste lyftas upp och styrningen utformas så att det främjas.

Fördjupat samarbete längs optimerade vårdkedjorEn personcentrerat vårdsystem måste organi-seras så att det är enkelt för olika kompeten-ser och discipliner att samarbeta längs hela vårdkedjan. Det måste också finnas utrymme för anhöriga och patienter att delta. Så ser inte vården ut i dag. De organisatoriska struk-turerna förvårar ofta arbetet i dynamiska in-terdisciplinära team och koordinationen mel-lan olika enheter i vårdsystemet. Som Figur 5 visar är svenska patienter inte nöjda med hur vården koordineras.

Dagens organisation av vårdapparaten är fragmenterad på grund av ett stort fokus på primärvård, specialistvård, akutsjukhus och andra enskilda strukturer. På samma sätt är det typiska sjukhuset också organiserat i kli-niker som följer de medicinska specialiteter-na, till exempel kardiologi, onkologi, ortopedi och hematologi. Varje klinik styrs och leds med egen budget och egna produktionsmål.

För att tillvarata den nya medicinska kunska-pen är ökad specialisering oundviklig och till-gången till rätt expertis avgörande för goda resultat. Att dela upp vårdens styrning i fler och fler specialiserade stuprör är dysfunktio-nellt och patientfrånvänt. Många patienter behöver träffa allt fler läkare och annan per-sonal med olika specialkompetenser. Dessa kommer i allmänhet från olika avdelningar eller kliniker med sina egna produktions- och budgetmål, vilket i en kärv ekonomi försvårar samarbetet för patientens bästa. Vården mås-te utvärdera nya sätt att organisera och leda verksamheterna så att ny kunskap och nöd-vändig specialisering kommer till nytta för patienterna. En sjuk person behöver hjälp till bättre hälsa och samhället vill att det ska ske så resurseffektivt som möjligt. Detta ställer

stora krav på undervisning och utbildning, som måste tillgodose både behovet av ökad expertis och alltmer samarbete i interdisci-plinära team, där flera olika professioner bi-drar med sin specifika kompetens.

I en alltmer komplex vård, måste vi säkra att de som är utbildade för att vårda patienter kan ägna merparten av sin tid åt det. Vi mås-te bejaka behovet av olika roller i vårdens en-heter, där administrativa uppgifter bör skötas av de som är utbildade för det och där min-dre kvalificerade uppgifter på avdelningar och mottagningar bör skötas av exempelvis yngre personer på väg in på arbetsmarkna-den. Sverige har bevisligen ingen brist på lä-kare eller sjuksköterskor, men vi måste se till att de kan fokusera på det de är utbildade för och inspireras av en effektiv och rationellt styrd arbetsmiljö. I SKL:s senaste enkät upp-ger 95 procent av landstingen att de söker el-ler har sökt vårdadministratörer, och av dessa anger 63 procent att de har svårt att hitta sö-kande [43]. En positiv trend är att utbild-ningsplatserna för vårdadministratörer snabbt har utökats vid yrkeshögskolor runt om i landet, från under 500 platser år 2014 till över 1000 platser år 2018 [44]. Det kom-penserar för de kommande pensionsavgång-arna men räcker troligen inte för att fullt ut hjälpa vårdpersonalen med de administrativa uppgifterna. Samtidigt råder det brist på un-dersköterskor och på sina håll ersätts dessa med vårdbiträden. För att stärka statusen på vårdbiträdesyrket finns planer på att återinfö-ra vårdbiträdesutbildningen, som försvann på 1990-talet. För den som går utbildningen kan det också bli möjligt att bygga på till under-sköterska vid ett senare tillfälle [45]. Samti-digt ställer vår dataintensiva vård helt nya krav på kompetenser som ”data scientists” och avancerat IT-tekniskt stöd. Efterfrågan på dessa kompetenser är mycket stor i hela sam-hället och det finns därför betydande löne-mässiga utmaningar för att vården ska kunna vara konkurrenskraftig.

Positiva exempel finns. Akademiska sjukhuset i Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset och Sahlgrenska Universitetssjukhuset har etablerat interdisciplinära team kring vissa patientgrupper. Tillsammans med patienter-na har teamen definierat utfallsmått som sät-ter målbilden för organisationen. Man har


gått olika vägar vad gäller organisationen, men styrmodellerna med allt större patient-centrering och fokus på uppnådd kvalitet lik-nar varandra. Akademiska planerar för att alla patienter som tas om hand av fler än ett verksamhetsområde inom 4-5 år kommer att omfattas av multidisciplinära processer [46]. Sahlgrenskas utvärdering visar att medarbe-tare är positiva till strategin [47]. Capio har sin ”Capiomodell” som fokuserar på att mäta och förbättra hälsoutfall och kostnader för olika patientgrupper [48]. TioHundra i Norr-tälje är ett innovativt samarbete mellan Stockholms läns landsting och Norrtälje kom-mun, En rad verksamheter som tidigare drevs av kommunen (omsorg) och landstinget (sjuk-hus, vårdcentraler, psykiatri med mera) har samlats under samma tak. Vården i Sverige behöver fler innovativa försök att leverera vård på ett person- och patientcentrerat sätt. Grundprincipen måste vara att strukturerna är underordnade patienternas behov. Alter-nativa organisations- och verksamhetsmodel-ler måste underlätta interdisciplinära samar-beten och nya arbetssätt.

Ersättningsmodeller som stimule-rar förbättrad vårdkvalitet Utformningen av ersättningsmodeller till häl-so- och sjukvårdens utförare kan bidra till att underlätta nya rationella arbetssätt och en personcentrerad vård. Dagens ersättningsmo-deller har dock ofta motsatt effekt genom sitt fokus på produktion. Prevention minskar pro-duktion eftersom färre behöver vård. Nya be-handlingar med färre återbesök minskar ock-så produktionen och om en patient rekommenderas att få vård på en vårdcentral istället för på sjukhuset, minskar sjukhusets produktion. I tider av ekonomisk press, och när ledningens framgång i första hand definie-ras av ekonomiska mått, händer inte sällan att man uppmuntrar till prioriteringar som säkrar nödvändiga intäkter men inte har som sitt pri-mära syfte att rationalisera vården, optimera vårdkedjorna och öka värdet för patienterna.

Ersättningsmodellerna måste främja kvali-tets- och förbättringsarbete eller åtminstone inte hindra det. De behöver som allt i framti-dens hälso- och sjukvårdssystem utgå från pa-tientgruppens behov och förutsättningar. Det är rimligt att en distinkt vårdepisod, till exem-

pel höftoperation för artros patienter, ersätts på annat sätt än vården av kroniskt sjuka dia-betiker. Samtidigt är det viktigt att ersätt-ningsmodellerna begränsas till ett fåtal, så de blir överblickbara för medarbetarna. Vidare bör påpekas att bättre ersättningsmodeller bara är ett av flera verktyg för att stimulera till en personcentrerad vård. Andra delar av styrning och ledning är ofta viktigare, exem-pelvis uppföljningar baserade på utfallsdata, mer handlingsutrymme för professionen och effektivt arbete i interdisciplinära team.

Runt om i världen görs försök med ”Pay-for-performance” modeller där vårdens ersättning delvis baseras på uppnådda resul-tat – det vill säga bättre kvalitet, mer betalt. I många av de första modellerna som testats definieras kvalitet som följsamhet till vård-program. Eller så använder man mått som antal återinläggningar, omoperationer eller vårdskador. Resultaten har varit blandade. Risken i samtliga fall är att vården väljer pa-tienter som är lättbehandlade för att uppnå så goda resultat som möjligt. För att minime-ra risken för sådana oönskade effekter införs riskjusteringsmodeller som gör att ersättning-en för komplexa patienter är högre än för de mer lättbehandlade.

Vår uppfattning är att man måste vara försik-tig med att betala mer för bättre kvalitet. Goda resultat är ett kärnvärde för vårdens medarbetare och riskerar att eroderas om det blir en handelsvara. Därför menar vi att transparens och publicering av resultaten är det viktigaste steget för att motivera förbätt-ringsarbete och samarbeten. Om uppnådda resultat skall vägas in i ersättningen, bör det inte vara mer än ett par procent av hela er-sättningen. En annan risk som nämnts ovan är att svåra patienter väljs bort eller att kvali-tetsrapporteringen försämras, till exempel ge-nom att vissa väljer att selektivt kommunice-ra dåliga resultat.

En modell som diskuteras är så kallad kapite-ring. Det kan innebära fast ersättning för ett år med riskjustering för den specifika befolk-ningsgruppens profil. Modellen kan också om-fatta viss ersättning baserad på uppnådda häl-soutfall, till exempel för kroniska sjukdomar som diabetes eller hjärtsvikt. För vård av mer planerad och avgränsad typ, som höft- och


knäproteskirurgi – testas idag olika former av vårdepisodsersättning. Vårdenheten tar här ett helhetsansvar för diagnostik, behandling och rehabilitering och får en kombination av fast och variabel ersättning, där den senare påverkas av patientrapporterat utfall. I andra fall, kan rena budget- eller anslagsmodeller vara mest lämpliga, till exempel för oförutsäg-bar traumaverksamhet. I samtliga fall anser vi att uppnådda resultat för patienterna måste vara en del av vårdgivarens bedömning.

Stockholms läns landsting har framgångsrikt utvecklat ersättningsmodeller inom höft- och knäprotesoperationer. De lyckas kombinera ett fokus på tillgänglighet, effektivitet och hög vårdkvalitet. I dessa vårdepisodsmodeller mås-te vårdgivaren ta ett flerårigt ansvar för opera-tionens resultat. Om patienten är komplika-tionsfri och uppvisar god funktion två år efter det kirurgiska ingreppet får vårdgivaren en slutlig ersättning från landstinget. Detta ska-par ett naturligt fokus på att säkra rätt reha-binsatser efter operation, ge rätt information till patienten före och efter ingreppet, samt göra en långsiktig uppföljning. SLL:s utvärde-ring visar att den nya modellen lett till 18 pro-cent färre komplikationer och 23 procent färre omoperationer inom två år. Det innebär en minskning av antalet sjukskrivningar med 17 procent och en kostnad per patient som är 20 procent lägre än innan modellen infördes [49].

Vårdinformatik och datastöd med stark nationell samordningEn personcentrerad hälso- och sjukvård med systematisk uppföljning av standardiserade utfallsmått för distinkta befolkningssegment är basen för en kunskapsgenererande vård-modell. För att möjliggöra effektiv och enkel insamling, analys, distribution och visualise-ring av relevant data längs hela vårdkedjan krävs en ändamålsenlig infrastruktur med standardiserad informatik.

Dagens digitala miljö i vården är kraftigt ef-tersatt. Även om Sverige var tidigt ute med elektroniska journalsystem, så är dessa i hög grad omoderna och kommer att fasas ut un-der de närmaste åren. Dagens system är inte intuitiva; de är långsamma och ofta förknip-pade med dubbelrapportering. De olika data-baser som skapats under årens lopp brottas

ofta med stora problem kring bristande inte-roperabilitet – systemen pratar helt enkelt inte med varandra [50]. Vidare saknar vår-dens huvudmän och utförare ofta den IT-kompetens och den datavetenskapliga kun-skap som krävs för att lösa upp dagens knutar i en föråldrad systemmiljö. Samtidigt genere-rar vården mer data än någonsin tidigare.

Det är positivt att flera landsting och regio-ner nu planerar stora investeringar i vårdens informationsmiljö för att lösa tidigare pro-blem och flaskhalsar. Dock blir nationell sam-ordning kritisk för att undvika att vi får olika lösningar och fortsatt fragmentering. Flertalet av de system som vunnit stora upphandlingar de senaste åren även i Norden är utvecklade för att stötta sjukvårdens traditionella styr-modell. Många har som central funktion att stötta ett aktivitetsbaserat ersättningssystem. Patientgruppsperspektivet, med integrering av vårdkedjor, engagemang av patienter i ge-nereringen av data och mätning av utfall, är inte bas-funktioner utan kräver ofta stora till-läggsinvesteringar.

Det kommer vara helt avgörande för utväx-lingen på investeringar att sjukvården har en tydlig målbild för vad som ska möjliggöras och en strategi för att nå dit. Vården behöver inte mer teknologi per se, den behöver smar-ta och ändamålsenliga lösningar som under-stödjer patientcentrerade arbetssätt, under-lättar för vårdens medarbetare och ger underlag för en ändamålsenlig styrning och uppföljning. Sverige har bara tio miljoner in-vånare. Om vi ska kunna driva ett kraftfullt förbättringsarbete och upprätthålla vår inter-nationella konkurrenskraft krävs tydlig sam-ordning på nationell nivå, så att alla system är kompatibla och kan utbyta standardiserad data.

Standardiserade data och kompatibla system kommer att skapa möjligheter för jämförande studier, för såväl vårdens utvecklingsarbete som för klinisk forskning. Vidare kan infor-mationen användas för att skapa ett ”lärande system” och grund för utveckling av besluts-stöd. I en tid där en oöverskådlig mängd data om individer samlas in på nätet och vi ser hur detta kan missbrukas, blir det än viktiga-re att säkra integritet av patientdata. Det krävs en balanserad avvägning mellan datase-


kretess och delning av data, och tekniska och juridiska innovationer för att möjliggöra det-ta. Sverige behöver ligga i denna utvecklings framkant. Vi har svårt att se att detta händer utan en kraftfull, välplanerad och nationellt koordinerad och finansierad satsning.

Stimulera innovation och industri-ell utvecklingFör en vård som är fokuserad på produktion innebär forskning och utveckling av nya me-toder en risk för en kortsiktigt minskad pro-duktion. I ett hälso- och sjukvårdssystem där uppnådda vårdresultat ges större tyngd i upp-följningen, efterfrågas innovation och nytän-kande i större utsträckning. Det vi kallar tran-slationell forskning, det vill säga förmågan att överföra upptäckter och innovationer från grundforskningen snabbare till patienterna, blir lättare i en vård som definierar sin fram-gång som bättre resultat för patienterna. Lä-kemedels- och medicintekniska bolag betalas i allt större utsträckning efter om deras pro-dukter förbättrat patienternas hälsa. Därför strävar många efter nära samarbeten med vårdenheter och sjukvårdssystem som mäter

sina resultat och försöker optimera sin verk-samhet kring patienternas behov.

Genom klok utformning av regelverk kan bo-lag inom läkemedel, medicinteknik, IT eller andra innovativa områden i högre grad göras till vårdens partners utan att kringgå nödvän-dig konkurrenslagstiftning. Systematisk upp-följning av hälsoutfall för olika patientpopu-lationer skapar möjligheter att snabbt pröva och utvärdera innovationer från vårdpersonal eller externa leverantörer. Genom att mäta förbättringar i kvalitet och resurseffektivitet på ett standardiserat sätt möjliggör man för bolag att jobba tillsammans med vården mot en gemensam och tydlig målbild.

Därför skapar den patient och kvalitets-foku-serade vården en unik möjlighet för Sverige att vända den utveckling vi sett under många år med allt färre kliniska prövningar i landet. Vi skulle kunna återupprätta vår position som ett eftertraktat land för innovatörer och företag som vill utveckla och utvärdera lös-ningar för framtidens hälso- och sjukvård.


7. VÄGEN FRAMÅT

Sveriges hälso- och sjukvård har i decennier utsatts för många reformer för

att möta tidens utmaningar, men hittills inom ramen för samma grundmodell för ledning och styrning. De som ansvarar för sektorn har i första hand valt inkrementella förändringar för att bemöta komplexitet, ökade krav och ökat kostnadstryck. Men svensk hälso- och sjukvård har kommit till vägs ände med denna modell, och frustrationen bland patienter och hälso- och sjukvårdens medar-betare tilltar. Vad som krävs nu är inte en stegvis förändring utan ett paradigmskifte, där vårdens styrning och ledning omformas.

Sjukvårdens politiska ledning måste definiera visionen för en personcentrerad vårdmodell, där uppnådda hälsoresultat för befolkningen är fokus och dagens strukturer underordnade. Vi behöver stärka kompetensutveckling och specialisering samtidigt som vi underlättar in-terdisciplinära samarbeten och nya arbetssätt för kommuner, landsting och stat – med med-borgarens hälsa i centrum. Vi måste motver-ka fragmentering och i större utsträckning samordna större satsningar på nationell nivå. En mer ändamålsenlig rollfördelning mellan landstingen och staten krävs.

För en sektor som utgör en så stor del av sam-hällsekonomin är detta kanske den största politiska utmaningen vi står inför under det närmaste decenniet. Sverige har tidigare framgångsrikt hanterat stora omställningar inom andra industrier, exempelvis inom varvs- och fordonsindustri. Det har krävt poli-tiskt mod, en konstruktiv debatt och samför-ståndslösningar.

Vi är övertygade om att Sverige, med sin uni-ka historia som föregångsland inom hälso- och sjukvård och erfarenhet av att utveckla framgångsrika samförståndslösningar, har goda förutsättningar att ta dessa kritiska steg och skapa en roll som föregångare inom mo-dern styrning och ledning av hälso- och sjuk-vård. Utvecklingen kräver långsiktighet och vi föreslår därför att våra politiska ledare försö-ker finna politiskt samförstånd om huvud-principerna och en gemensam strategisk plan. Dessa bör utvecklas i nära samarbete med företrädare för patientföreningar, för de fackliga organisationerna, för offentliga och privata utförarorganisationer, akademin och industrin.


8. REFERENSER

[1] Novus, ”Rapport: Viktigaste politiska frågan,” Novus Group International AB, 2017-05-09.

[2] L. Mellin, ”Invandring inte längre väljarnas vik-tigaste fråga,” Aftonbladet, 23 08 2017. [Online]. Available: https://www.aftonbladet.se/nyheter/ko-lumnister/a/LK5Kp/invandring-inte-langre-valjar-nas-viktigaste-fraga. [Använd 27 11 2017].

[3] ”Patient-Reported Indicators Survey (PaRIS),” OECD, [Online]. Available: http://www.oecd.org/health/paris.htm.

[4] ”Health Consumer Powerhouse,” [Online]. Availa-ble: https://healthpowerhouse.com/.

[5] ”Conference Board of Canada,” [Online]. Availa-ble: http://www.conferenceboard.ca/hcp/details/health.aspx.

[6] GBD Collaborators, ”Healthcare Access and Quali-ty Index based on mortality from,” Lancet, vol. 390, p. 231–266, 2017.

[7] Sveriges Kommuner och Landsting, ”Svensk sjuk-vård i internationell jämförelse,” Stockholm, 2015.

[8] S.-C. Chung och e. al., ”Acute myocardial infarc-tion: a comparison of short-term survival in natio-nal outcome registries in Sweden and the UK,” The Lancet, 2014.

[9] "SOU 2017:47. Nästa steg på vägen mot en mer jämlik hälsa. Förslag för ett långsiktigt arbete för en god och jämlik hälsa. Slutbetänkande av Kom-missionen för jämlik hälsa." Stockholm: Wolters Kluwer.

[10] The Economist Intelligence Unit.

[11] Sveriges Kommuner och Landsting; Socialstyrel-sen, ”Öppna jämförelser hälso- och sjukvård,” 2007-2014. [Online]. Available: https://skl.se/tjans-ter/merfranskl/oppnajamforelser/halsoochsjuk-vard/tidigareoppnajamforelserhalsoochsjuk-vard.1570.html. [Använd 2017].

[12] Vårdanalys, ”Vården ur befolkningens perspektiv 2016,” Stockholm, PM 2016:5.

[13] G. Stiernstedt, ”SOU 2016:2 Effektiv vård,” Social-departementet, Stockholm, 2016.

[14] Vårdanalys, ”Lag utan genomslag: Utvärdering av patientlagen 2014–2017,” Stockholm, 2017:2.

[15] ”OECD Statistics,” OECD, [Online]. Available: http://stats.oecd.org/. [Använd 2017].

[16] M. Rosén, ”SOU 2015:98 Träning ger färdighet: Koncentrera vården för patientens bästa,” Stock-holm, 2015.

[17] Vårdanalys, ”Vården ur primärvårdsläkarnas per-spektiv,” Stockholm, 2015:9.

[18] Försäkringskassan, ”Statistik om sjukpenning och rehabiliteringspenning,” 2005-2014. [Online]. Av-ailable: https://www.forsakringskassan.se/statis-tik/sjuk/sjuk-och-rehabiliteringspenning. [Använd 2017].

[19] Socialstyrelsen, ”Statistikdatabas för hälso- och sjukvårdspersonal,” [Online]. Available: http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/halsoochsjukvardspersonal. [Använd 2017].

[20] Socialstyrelsen, ”Art-nr 2014-3-12, Prognos över sysselsatta inom hälso- och sjukvården samt tand-vården – Åren 2012–2025 – Barnmorskor, sjukskö-terskor, läkare, tandhygienister och tandläkare,” 2014.

[21] Statistiska centralbyrån, ”Stora insatser krävs för att klara 40-talisternas äldreomsorg,” 2016:8.

[22] Statistiska centralbyrån, ”Risk för kraftig perso-nalbrist inom vården,” 2015:89.

[23] Statistiska Centralbyrån, ”Statistikdatabasen Yr-kesregistret,” 2015. [Online]. [Använd 2017].

[24] L. H. Aiken och e. al., ”Nurse staffing and educa-tion and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study,” The Lancet, vol. 383, nr 9931, pp. 1824-1830, 2014.

[25] J. Westin, ”Flykten från landstingsvården: Allt fler sjuksköterskor flyr landstingen,” Vårdfokus, 2017-01-03.

[26] Statistiska centralbyrån, ”Sjuksköterskor utanför yrket,” Stockholm, 2017:3.

[27] Stockholms Läns Landsting, ”Hälso- och sjukvård-nämndens årsredovisningar,” 2007-2016.

[28] Sveriges Kommuner och Landsting, ”Resultatö-versikt för 16 hälso- och sjukvårdsområden,” Stockholm, 2017.

[29] S. Wallström, ”SOU 2017:48 Kunskapsbaserad och jämlik vård: Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård,” Stockholm, 2017.

[30] ”Web of Science,” [Online]. Available: https://webofknowledge.com/. [Använd 2017].


[31] O. Stendahl, ”SOU 2008:7 Världsklass! Åtgärds-plan för den kliniska forskningen,” Stockholm, 2008.

[32] Statistiska centralbyrån, ”Antal läkarexamina ef-ter kön, läsåren 1977/78–2015/16,” [Online]. Avai-lable: https://www.scb.se/hitta-statistik/statis-tik-efter-amne/utbildning-och-forskning/hogskolevasende/studenter-och-exami-na-i-hogskoleutbildning-pa-grundniva-och-avance-rad-niva/pong/tabell-och-diagram/examina/an-tal-lakarexamina-efter-kon/. [Använd 2017].

[33] Sveriges läkarförbund, ”Bilaga till SCB-statisk över andelen läkare som disputerar,” 2006.

[34] L. Karlsson, M. Stockfelt och C. Finizia, ”Informa-tion på läkarprogrammet viktig för rekrytering till forskning,” Läkartidningen, nr 111:C3AR, 2014.

[35] Statistiska centralbyrån, ”Stora skillnader i FoU-verksamheten i offentlig sektor,” 20 10 2016. [Online]. Available: https://www.scb.se/hitta-sta-tistik/statistik-efter-amne/utbildning-och-forsk-ning/forskning/forskning-och-utveckling-i-offent-lig-sektor/pong/statistiknyhet/fou-i-offentlig-sektor-2015/. [Använd 2017].

[36] Socialstyrelsen, ”Tillståndet och utvecklingen inom hälso- och sjukvård och socialtjänst: Ekono-miska analyser,” 2015.

[37] ”The Human protein Atlas,” [Online]. Available: https://www.proteinatlas.org/. [Använd 2017].

[38] P. Densen, ”Challenges and Opportunities Facing Medical Education,” Transactions of the Ameri-can Clinical and Climatologican Association, vol. 122, pp. 48-58, 2011.

[39] I. Helander, ”Adhd-läkemedel till barn fortsätter att öka,” Läkemedelsvärlden, 02 06 2017.

[40] Socialstyrelsen, ”Statistikdatabas för läkemedel,” 2006-2016. [Online]. Available: http://www.social-styrelsen.se/statistik/statistikdatabas/lakemedel. [Använd 26 11 2017].

[41] Regeringen, ”Prop. 1987/88:150,” Stockholm, 1987.

[42] Dutch Institute for Clinical Auditing, ”DICA,” 2017. [Online]. Available: https://dica.nl/. [Använd 23 11 2017].

[43] B. Umegård och K. Storm Åsell, ”Yrkeshögskolan, enkätsammanställning,” Sveriges Kommuner och Landsting, Ärendenummer 16/04383-2, 2017.

[44] Data från Myndigheten för yrkeshögskolan, 2017.

[45] M. Hjort, ”Trappa ska lyfta vårdbiträden,” Kom-munalarbetaren, 2017-04-05.

[46] H. Ljunghall, ”Värdebaserad vård blir del av led-ningens vardag,” Ronden, pp. 6-7, Nummer 4 2017.

[47] P. Lönnroth, "Dnr SU 2017-03971, Värdebaserad vård vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset", 2017.

[48] Capio. [Online]. Available: https://capio.com/glo-balassets/capio-ab/about-capio/the-capio-model/svenska-illustrationer/capio-modellen_sve.jpg.[Använd 1 02 2018)

[49] J. Wohlin, H. Stalberg, O. Ström, O. Rolfson, C. Wil-lers och M. Brommels, ”Nytt ersättningssystem och vårdval höft- och knäprotesoperationer,” Ka-rolinska Institutet, Stockholm.

[50] L. Jerlvall och T. Pehrsson, ”eHälsa och IT i lands-tingen - Inventering på uppdrag av SLIT-gruppen,” Maj 2017.


9. TACK TILL

Tack tillVi vill tacka Laura Hartman, Eric Wåhlgren, Gabriel Österdahl, Johan-nes Nordqvist och Carl Adelstrand för värdefulla synpunkter och dis-kussioner.

Kontakta ossTa gärna kontakt med oss för mer information:

Stefan Larsson leg. läk., docentSenior Partner & Managing DirectorBCG [email protected]

Adina Welander leg. läk., medicine doktorProject LeaderBCG [email protected]


© The Boston Consulting Group, Inc. 2018. All rights reserved.

For information or permission to reprint, please contact BCG at:E-mail: [email protected]: +46 (0)8-402 44 00Mail: The Boston Consulting Group Box 2371 103 18 Stockholm Sverige

To find the latest BCG content and register to receive e-alerts on this topic or others, please visit bcg.com. Follow The Boston Consulting Group on Facebook and Twitter.

2/18

Lever svensk h

älso- och

sjukvård på lånad tid?

bcg.com

Date post:	31-May-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	7 times
Download:	0 times

Lever Svensk Hälso- Och Sjukvård På Lånad Tid?...fulla jämförelser behöver utgå från...

Documents