of 20
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
1/20
BOOK READING
Erupsi Pustular pada Telapak Tangan dan Kaki
Disusun Sebagai Tugas
Mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior ( KKS
Bagian Il!u Pen"akit Kulit
PEMBIMBING #
dr$ %isni El"sa& Sp$KK
Ole& #
%ina 'ardani))*+,))-
KEPANITERAAN K%INIK SENIOR SM.
I%M/ PEN0AKIT K/%IT
R/MA1 SAKIT /M/M 1A2I MEDAN
S/MATERA /TARA
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
2/20
+),
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Allah SWT atas berkah dan karunia–Nya,
penulis dapat menyelesaikan makalah dengan judul “Erupsi Pustular pada
Telapak Tangan dan Kaki” sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Senir !epartemen "lmu Penyakit Kulit #S $aji %edan&
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dkter pembimbing, dr& 'isni
(lysah Sp&KK yang telah banyak memberikan ilmu dan bimbingan selama
dirumah sakit&
Penulis menyadari bah)a apa yang disajikan dalam makalah ini mungkin
masih terdapat kekurangan yang harus diperbaiki, maka penulis mengharapkan
kritik dan saran dari berbagai pihak yang bersi*at membangun&
Medan, Maret 2016
Penulis
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
3/20
Erupsi Pustular pada Telapak Tangan dan Kaki
(rupsi pustular pada telapak tangan dan kaki diantaranya adalah
palmplantar pustulsis +PPP, akrdermatitis cntinua +$allpeau disease, dan
in*antile akrpustulsis +tabel -./-& 0ambaran klinis kndisi ini adalah
munculnya erupsi steril, 1esikel purulen yang persisten dan krnik&
PA%MOP%ANTAR P/ST/%OSIS
PPP merupakan dermatsis pustular yang krnik yang berlkasi hanya di
telapak tangan dan kaki& #esistensi dan angka rekurensi yang tinggi terhadap
pengbatan merupakan karakteristik dari kndisi ini& Secara histlgi, kndisi ini
dikarakteristikkan leh adanya 1esikel intraepidermal yang diisi dengan neutr*il&
Sebelumnya, PPP diklasi*ikasikan sebagai psriasis pustular dan banyak
dari teksbk yang menjelaskan tentang PPP dalam bab yang membahas psriasis&
Sekarang ini, PPP adalah penyakit tersendiri&
Epide!iologi
PPP tersebar di seluruh dunia& "ni merupakan kndisi yang jarang, tetapi
insidensi pasti tidak diketahui&
Wanita cenderung memiliki pre1alensi yang lebih tinggi dibandingkan
laki/laki, dengan rasi 23.& 4nset dari penyakit ini terjadi paling banyak pada usia
-5 dan 65 tahun, kndisi ini dapat terjadi setelah dekade ke enam namun hal ini
sangat jarang, dan dalam .5 persen pasien mengalami nset sebelum usia -5
tahun&
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
4/20
Tabel -/.
(rupsi Pustular pada telapak tangan dan kaki
Pustul steril
pada telapak
tangan dan
kaki
7sia Kutaneus
atrpi
Penyakit yang
dihubungkan
#i)ayat
Palmplantar
pustulsis
8a de)asa Tidak ada Psriasis,
SAP$4
+syn1itis,
acne,
pustulsis,
hiperstsis,
steitis
Spngi*rm
pustul,
neutr*il,
esin*il
Akrdermatitis
+hallpeau
8a !e)asa Ada Pustular
psriasis, jenis
9umbusch
Spngi*rm
pustul,
neut*il
"n*antile
akrpustulsis
8a :ayi Tidak ada Tidak ada Subkrnea
pustua,
neut*il,
esin*il
PA'%4P'ANTA# P7ST7'4S"S AT A 0'AN;(
/ %erupakan kelainan in*lamasi dengan pembentukan pustul steril
/ $anya menyerang telapak tangan dan kaki&
/ Sangat mengganggu pada kasus yang berat
/ Angka rekurensi yang tinggi
/ Sering resisten terhadap pengbatan
/ !apat menjadi bagian dari sindrma SAP$4 +syn1itis, acne, pustulsis,
hiperstsis, steitis
Genetik
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
5/20
HLA typing pada pasien dengan PPP menunjukkan tidak adanya
peningkatan *rekuensi dari semua allantigen yang dihubungkan dengan psriasis&
!alam perbandingan langsung pada psriasis plak krnik, psriasis gutata, dan
PPP, terdapat tiga kandidat gen utama dalam regi PS4#S. +$'A/;)”6,
$;# pada psriasi plak krnik dan gutata sama
halnya pada PPP dalam acitretin respnder dan nnrspnder menunjukkan bah)a
terdapat *rekuensi yang tinggi secara signi*ikan dari e>/alel pada kelmpk
psriasis tetapi tidak pada pasien PPP, jika dibandingkan dengan kelmpk
kntrl& Pada psriasis plak krnik dan psriasis artritis telah ditemukan adanya
hubungan dengan tumr nekrsis *aktr +TN?/@/-2 dan /25 prmtr
plimr*ismeB namun, hubungan ini tidak ditemukan ada PPP&
Penelitian di negara Cepang mendukung adanya bukti tentang
hetergenitas *entip dan genetik pada PPP yang dihubungkan dengan adanya
pr1kasi leh tnsilitis& Pada pasien PPP yang tidak dihubungkan dengan
tnsilitis, *rekuensi *entipe dari TN?/D- alel dari TN?/D gen dan dari alel : dari
TN?/@ gen +TN?/@p: secara signi*ikan lebih tinggi dibandingkan dengan
kelmpk kntrl&
Temuan ini menunjukkan bah)a PPP dan psriasis merupakan dua hal
yang berbeda secara keseluruhan&
ETIO%OGI
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
6/20
Penyebab dari PPP tidak diketahui& Ketidak seimbangan dari sistem
prteaseEantiprtease pada kulit menyebabkan penurunan aki1itas
antileukprtease +ela*inESKA'P pada psriasis pustular telah didiskusikan
sebagai mekanisme yang mungkin dari pembentukan pustul& (ksaserbasi dari PPP
telah di amati setelah dilakukan patch test dengan metal dan di sertai dengan
peningkatan kadar leuktrien :> pada plasma dan pustul&
Pada sur1ey jangka panjang yang dilakukan di Cepang, insidensi PPP
ditemukan secara psiti* dihubungkan dengan perkk berat +lebih dari -5 batang
per hari, tnsilitis, dan *aktr musim seperti tingginya kelembaban dan
temperatur yang tinggi&
8ang paling mennjl adalah hubungan antara merkk dengan PPP& Pada
dua sur1ey yang dilakukan di S)edia, F= persen pasien PPP adalah perkk dan
nset dari penyakit dan penghentian merkk merupakan penilaian penting dalam
menatalaksana penyakit ini& Terdapat bukti dari penelitian imunhistkima yang
menyatakan bah)a reseptr nictinic asetilklin berperan dalam pembentukan lesi
pada kulit dari pasien PPP yang merkk dibandingkan pada kelpk kntrl
perkk yang sehat, dan menunjukkan adanya respn abnrmal terhadap niktin
pada pasien dengan PPP&
'apran kasus telah menemukan danya *aktr pr1kasi yang beragam
dalam menyebabkan PPP diantaranya adalah penyakit tirid, in*eksi Helicobacter
pylori, dan *aktr psiklgis seperti ansietas&
Ga!baran Klinis
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
7/20
'esi primer pada kndisi ini adalah pustul yang memiliki ukuran diameter
dua sampai > mm& pustul sebesar biji jagung biasanya muncul dalam beberapa
jam pada kulit telapak tangan dan kaki +gambar -./.& :iasanya terjadi secara
simetris tetapi lkasi unilateral pada telapak tangan danEatau kaki juga dapat
terjadi& 'esi tunggal kemudian akan dikelilingi leh eritematus ring& Terkadang,
pustul meuas sampai ke punggung jari, kaki, atau sampai pergelangan +lihat
gambar -./.c& episde dari erupsi pustular yang baru terjadi dalam inter1al yang
ber1ariasi dan terbatas pada tempat predileksinya&
Saat pustul menjadi tua, )arnanya akan berubah dari )arna kuning
menjadi cklat gelap, sehingga pada PPP yang tidak dibati, dapat ditemukan lesi
dengan )arna yang ber1ariasi&+lihat gambar -./.; dan !& pustul yang kering
akan menghilang dalam )aktu sampai .5 hari&
Tidak terdapat gejala lainnya selain gatal atau terasa panas, yang akan
muncul pada saat lesi baru akan terbentuk& Namun, pada erupsi yang berat, nyeri
dan ketidak mampuan untuk berdiri, berjalan, atau pekerjaan dengan tangan dapat
menurunkan kualitas hidup& Pada saat remisi dimulia, muncul pustula dengan
jumlah yang lebih sedikit, tetapi kulit masih mengalami eritematus dan
hiperkerattik, menyerupai ek9ema& #emisi dapat bertahan selama sehari,
seminggu, atau sebulan sampai pustula kembali muncul&
Pen"akit "ang Di&ubungkan
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
8/20
$ubungan PPP dengan steartritis dinding anterir dada pertama kali
ditemukan di Cepang& !ilaprkan leh penulis S)edia, terdapat keterlibatan dari
sendi manubristerni pada 6 persen pasien dan sendi sternkla1ikular pada .5
persen pasien& "n1estigasi Scintigraphic menunjukkan adanya ketelibatan sendi
sterncstkla1ikular pada .6 sampai G2 +-- persen pasien& 7ntuk kndisi ini,
diberikan istilah SAP$4 +syn1itis, acne, pustulsis, hiperstsis, steitis&
%ani*estasi klinisi dari sindrma SAP$4 serupa dengan akne yang berat
+kebanyakan akne knglbata atau PPP& 'esi primer terdiri dari abses steril yang
mengandung neutr*il& Tempat predileksi adalah di dinding anterir& Sindrma
SAP$4 dapat dihubungkan dengan pseudin*eksi arthritis& Keterlibatan sendi
sakriliakal juga dapat terjadi&
PPP juga terlihat pada pasien dengan stemielitis multi*kal krnik yang
rekuren dan juga dapat terlihat pada pasien dengan lesi tulang in*lamasi
nnin*eksi&
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
9/20
Ga!bar +3$ Palmplantar pustulsis& A& dan :& pustul yang berkelmpk
dengan ukuran diameter - sampai 2 mm yang terjadi pada kulit eritema pada
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
10/20
telapak tangan dan kaki& Kedua kaki dan kedua tangan biasanya terserang secara
simetris& ; dan ! lesi terkadang dapat menyebar disekitar tempat predileksi, dan
pustul dapat muncul pada pergelangan tagan& !alam beberapa hari setelah
pembentukan pustul, lesi menjadi kering, mendatar, dan )arna menjadi
kecklatan& $al ini kemudian diikuti dengan perubahan ek9ematus dengan
skuama dan *isura&
1istopatologi
Secara histpatlgi, terdapat ka1um intraepidermal yang diisi dengan
plymr*nuklear leuksitsis yang dihubungkan dengan perubahan spngi*rm
pada sekeliling epidermis +gambar -./-& (sin*il dan sel mast meningkat
jumlahnya pada bipsi lesi pada kulit& Tanda lainnya adalah ketidakmampuan
untuk mem1isualisasi bagian epidermal dari ekrin duktus pada spesimen PPP yang
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
11/20
mengindikasikan adanya keterlibatan dari akrsyringium&
Ga!bar +3+$ Secara histlgis, terdapat gambaran pustula spngi*rm dan
mderate lim*histisit in*iltrat&
Te!uan %aboratoriu!
'esi PPP merupakan lesi yang steril, terkadang dapat ditemukan
peningkatan sedang dari sel darah putih, tetapi semua hasil labratrium biasanya
nrmal& Pada pasien dengan pemicu in*eksi, parameter labratrium yang
dihubungkan dengan in*eksi, seperti ;/racti1e prtein dapat mengalami
peningkatan& Peningkatan kadar dari antibdi anti/gliadin terkadang juga dapat
ditemukan&
:H -./.
!iagnsis :anding
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
12/20
$ampir mirip
(k9ea dyshidrtic dengan in*eksi bakteri sekunder
Tinea pada telapak tangan dan kaki dengan pustul
!ipertimbangkan
Keratderma blenrrhagicum pada penyakit hei*er
Keterlibatan telapak tangan dan kaki pada psriasis pustular generalisata
"n*eksi skabies dengan pustulasi
Iesikpustular miksis *ungides pada telapak tangan dan kaki
Iaskulitis Pustular terlkalisasi
Diagnosis dan Diagnosis Banding
PPP dapat dibedakan secara keseluruhan& Perjalanan penyakit, bersama
dengan karakteristik mr*lgi, dapat memberikan diagnsis yang tepat& Penyakit
ini harus dapat dibedakan dengan dermatitis ek9emea “dyshidrti” +pmphlyH,
khususnya saat pustul mengalami in*eksi sekunder& Pada kndisi ini, nset
biasanya juga akut, tetapi 1esikel yang bersih dalam ukuran yang ber1ariasi
tersebar pada telapak tangan, kaki, dan celah jari& 'esi ini dapat bergabung dan
secara sekunder menjadi pustular karena adanya in*eksi bakteri sekunder&
Tinea pada telapak tangan dan kaki dengan 1arian pustular atau pustul
yang terjadi karena adanya in*eksi skabies dapat menyerupai PPP& Kultur bakteri
atau pencarian hi*a atau tungau dapat membedakan dengan jelas ketiganya dengan
PPP&
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
13/20
Iarian klinis yang jarang seperti 1esikpustular miksis *ungides
palamaris et plantaris, 1askulitis pustular terlkalisasi, atau keterlibatan
palmplantar pada psriasis pustular generalisata juga dapat menyerupai PPP&
:4J -./- pengbatan untuk Palmplantar pustulsis dan Akrdermatitis cntinua
Tpikal ?isikal Sistemik
'ini
pertama
Sterid pten
dan
superpten,
calciptril
- H . psralen
dan sinar
utra1ilet
Acitretin 5&= mgEkgE::Ehari
'inikedua
Anthalin
Ta9arten
Sekalisehari
- H.
%etrtreHate
Siklsprine
.5 – -= mgEminggu
2/= mgEkgEbb,
dilakukan dengan
titrasi&
'ini
ketiga
Asam
*umarat
ester&
(*al9umab
%engacu pada skema
dsis, dsis
maksimun G-5 mg
daridimetil*umaratEhari&
. mgEkgEbbEminggu
Pengobatan
PPP sulit untuk dibati dan semua pengbatan memiliki angka rekurensi
yang tinggi& Panatalaksanaa dari PPP di rangkum pada :H -./-&
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
14/20
'angkah a)al dalam penatalaksanaan PPP adalah penghentian merkk&
Pada pasien dengan intleransi gulten, diet bebas gluten memiliki e*ek yang
menguntungkan terhadap lesi pada psriasis dan PPP&
Pada pengbatan tpikal hanya sedikit prsedur yang telah diidenti*ikasi
memiliki e*ek terapi yang menguntungkan& PPP yang menyebabkan keterbatasan
akti1itas harian harus di bati dengan agen tpikal& Karena e*ek penetrasi kulit
melalui palmar dan plantar sangat terbatas bahkan pada kndisi akut penyakit
dengan gangguan barier kulit yang *kal hanya beberapa bat yang dapat
digunakan secara e*ekti*& Sterid pten dan superpten merupakan bat pilihan
dan dapat digunakan dengan plastic film atau hydrocolloid occlusion, khususnya
pada a)al pengbatan&
Terapi tpikal pengganti degan 1itamin !2/analg seperti
calciptrilEcalciptriene, ta9artene, atau anthralin dapat mencegahnya relaps
yang cepat pada beberapa pasien& Namun, setiap penggunaan tpikal sterid
jangka panjang harus memerlukan perhatian khusus, khususnya saat
dikmbinasikan dengan kmpnen ini pada setiap hari kedua dan ketigaB hal ini
dapat menunda e*ek samping kutaneus$
Pengbatan dengan Psralen and ultra1ilet A light +P7IA telah
digunakan secara tunggal atau kmbinasi dengan retinid sistemik dan
menunjukkan hasil yang e*ekti*&
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
15/20
P7IA bath atau penglesan P7IA dari *tsensiti9er dalam inmnet atau
gel menunjukkan adanya e*ek yang menguntungkan pada sebuah peneltian case/
cntrl&
Pada PPP dengan *rekuensi tinggi untuk terjadi relaps, terapi sistemik
lebih dipilih& Sistematik reie) telah menemukan retinid merupakan satu/satunya
bat yang terbukti e*ekti*& Namun, pada perempuan, penggunaan sistemik retinid
dibatasi pada perempuan yang mera)at anak& Agen sistemik lainnya yang e*ekti*
adalah metrtreksat +.5 sampai -= mgEminggu dan siklprin& Telah diketahui
bahea siklsprin e*ekti* pada dsis yang rendah + . sampai - mgEkgEhari selama
. tahun& Sterid sistemik masih dipertanyakan& (*ekti*itas dari pengbatan dengan
asam *umarat ester pada PPP telah di temukan&
Terdapat perdebatan apakah antagnis TN?/@ memiliki e*ek
menguntungkan pada PPP& Sedangkan pada psriasis jenis plak krnik dan
psriasis pustular generalisata anti/TN?@ mnklnal antibdi in*liHimab
menunjukkan ke e*ekti*itasan yang tinggi terhadap pengbatan penyakit tersebut
tetapi dapat memperburuk PPP& Pada sindrma SAP$4, in*liHimab dapat
menyebabkan remisi kmplit dari penyakit steartikular tetapi memperburuk
PPP selama pengbatan& e*ali9umab, sebuah ati/;!..a mnklal antibdu,
tampaknya memiliki e*ek yang menguntungkan bagi PPP, tetapi pengalaman ini
sangat terbatas&
AKRODERMATITIS KONTIN/A (1A%%OPEA/
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
16/20
Akrdermatitis cntinua merupakan kndisi yang jarang, dengan ciri
erupsi pustular steril pada jari tangan dan jari kaki yang secara lambat menyebar
ke arah prksimal& Pustulasi yang berlanjut menyebabkan destruksi pada kuku dan
atrpi pada distal palang&
Pada tahun ., ;rcker menemukan erupsi pustular dan bulsa yang
relaps pada tangan dan kaki, hal ini kemudian disebut sebagai $allpeau&
Akrdermatitis cntinua sekarang diklasi*ikasikan sebagai bentuk dar
akrpustular psriasis&
Ga!baran Klinis
Akrdermatitis cntinua sering dimulai pada ujung satu atau dua jari
+gambar -./2, dan juga pada jari kaki& Nail *ld merupakan yang paling pertama
terserang, dan trauma memainkan peranan dalam memulai keadaan ini& 0ejala
pertama yang muncul adalah pustul yang kecil, yang akhirnya pecah,
meninggalkan daerah eritema yang megkilap dan munculah pustul yang baru&
Kndisi ini cenderung dibarengi dengan pembentukan plisiklik pus& Saat
penyakit menyebar ke daerah prksimal, area yang terserang akan mengalami
eritema yang mengkilap atau krusta, kerattik, dan terdapat *isura dengan pustula
yang baru terbentuk& Pustulasi pada nail bed dan nail matriks hampir selalu terjadi
dan cukup sering menyebabkan kehilangan nail plate atau nychdystrpi yang
berat +gambar -./2& Akrdermatitis cntinua dalam jangka panjang dapat
menunjukkan destruksi yang kmplit pada nail matriks dan menyebabkan
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
17/20
annychia& Kulit akan menjadi mengkilap dan mengalami atrpi yang berat, dan
atrpi akan menebal pada bagian distal dari phalang&
Penyakit ini akan tetap berada pada tempat asalnya, kadang bertahan
selama beberapa tahun, tetapi lebih sering menyebar ke prksimal dan menutupi
tangan, drsum lengan ba)ah, atau kaki& Pada beberapa keadaanya kndisi ini
terjadi pada lebih dari satu ekstremitas& Akrdermatitis cntinua dihubungkan
dengan psriasis pustular generalisata dari jenis umbusch&
Ga!bar +34$ A$ akrdermatitis cntinua menunjukkan adanya pembentukan
pustul pada akral dan subungual pus dengan destruksi pada nail plate& B$ erupsi
yang berulang menyebabkan kuku menjadi lepas dan mengalami atrpi yang
berat& !itemukan pustulasi pada atrpi epidermis dari distal phalanges&
1istopatologi
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
18/20
0ambaran histpatlgi utama dari akrdermatitis cntinua adalah
subkrneal ka1um yang diisi dengan neut*il& (pidermal sel nekrsis dan
spngisis tidak terjadi, tetapi 9na atap dan bahu pada pustul menunjukkan
adanya agregrasi leuksit antara sel epidemal, membentuk spngi*rm pustul&
Terdapat in*iltrat limphhistisit yang mderate di bagian atas dermis, bersamaan
dengan *kal edema&
'esi dengan durasi yang lama menunjukkan adanya atrpi yang berat dari
papilaris dermis dan penebalan dari epidermis&
Te!uan %aboratoriu!
Kelainan sistemik tidak ada, dan hasil pemeriksaan labratrium biasanya
dalam batas nrmal& Pustul pada kndisi ini adalah steril& Pada kasus yang sudah
berlanjut, H/ray dapat menentukan adanya atrpi pada distal phalanges dan
artrpati dari sendi interphalanges&
Diagnosis dan Diagnosis Banding
Akrdermatitis cntinua pada a)al harus dapat dibedakan dengan akut
parnkia yang disebabkan leh bakteri atau jamur& Kultur dan smear membantu
untuk menyingkirkan penyebab in*eksi& 'kalisasi di bagian distal dan
kecenderungan pustul akan menjadi kn*luen, membentuk lesi yang eritema, atau
krusta, hal ini membedakan akrdermatitis cntinua dengan PPP atau ek9ema
pustular dyshidrtic& Atrpi dan kehilangan kuku tidak terjadi pada kndisis ini&
!ermatitis kntak dengan in*eksi sekunder dan pustulasi memiliki batas yang
agak sulit ditentukan, memilik ri)ayat perjalanan yang berbeda&
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
19/20
Pengobatan
Seperti ada psriasis pustular, tidak ada bat spesi*ik yang dapat menjaga
remisi bertahan lama& Sterid tpikal pten atau superpten, berguna dalam
menghambat pustulasi& Perhatian disarankan pada kasus yang menunjukkan
adanya atrpi& P7IA menekan erupsi pustul yang baru dan dapat digunakan
dalam peride yang lama sebagai terapi rumatan +lihat bab -2F&
Pengbatan dengan kmbinasi sistemik acitretin dan lkal
calciptrilEcalciptriene telah berhasil pada salah satu pasien dengan
perbandingan kanan/kiri& Pada pasien dengan recalcitran, dapsne dapat dicba&
:aru/baru ini, pengbatan tunggal tpikal dengan takrlimus 5,. persen inment
atau dengan kmbinasi dengan calciptril memberikan hasil yang e*ekti*& Pada
kasus yang lebih berat, TN?/@ antagnis in*liHimab, etanercept, dan adalimumab,
dikmbinasikan dengan acitretin menunjukkan hasil yang e*ekti*&
#egimen yang digunakan untuk pengbatan PP juga dapat digunakan
dalam terapi akrdermatitis cntinua +lihat :H -/-& $asil pengbatan bertahan
selama bat diberikan, dan kembali relaps saat bat dihentikan&
Ri5a"at Per6alan Pen"akit dan Prognosis
Akrdermatitis cntinua menunjukkan perjalanan penyakit yang krnis
dengan kecenderungan lesi menyebar ke arah prksimal& Perbaikan secara spntan
jarang terjadi, dan episde dari pustulasi akut terjadi tanpa adanya penyebab yang
diketahui& Perkembangan pustul di tempat lain, atau bahkan muncul erupsi
8/17/2019 Lina Wardani - Reading Book
20/20
psriasis pustular generalisata, mendukung ide bah)a akrdermatitis cntinua
merupakan bagian dari psriasis&