Blocs Périphériques chez l’Enfant
Christophe DADURE Département d’Anesthésie Réanimation
CHU Lapeyronie - Montpellier
Montpellier, le 18 Janvier 2016
DIU de Perfectionnement en Anesthésie Pédiatrique
Ecoffey C et al, Pediatr Anaesth 2010
27,2%
72,3% Caudal
Autres ALR
2006: 31132 ALR
34%
66%
ALR centraux
ALR Périph
2006: 31132 ALR
2
Ecoffey C et al, Pediatr Anaesth 2010
34% 7%
12%
41%
6%
Centraux
Mb Sup
Mb inf
Tronc
Tête-Face
Localisation des Blocs
3
Bloc de la gaine des droits (>T10) et
sa version limitée à T10 = bloc para
ombilical
Bloc des nerfs ilio-inguinal et ilio-
hypogastrique
Bloc du plan
abdominal
transverse
BLOC DU TRONC
Bloc Ilioinguinal Iliohypogastrique
• « franchissement »
(fascia de l’oblique externe)
• Indication:
Chirurgie du canal inguinal
–Hernie inguinale
–Cure d’hydrocèle
–Kyste du cordon
–Hernie de l’ovaire
–Cryptorchidie
Complications :
• Ponction colique Anesth Analg 1999; 88: 1051-52
• Paralysie fémorale transitoire
Br J Surg 1994; 81: 897-9
Br J Anaesth 1997; 78: 314-6
Bloc Ilioinguinal Iliohypogastrique
6
Volume optimal: 0,075 ml/kg de lévobupivacaïne 0,25%
100 enfants, âgés de 1 mois à 8 ans, Échoguidé vs
Ressaut
0,19 vs 0,3 ml/kg de lévobupivacaïne 0,25%
Bloc du Plan Abdominal Transverse
Cavité
péritonéale
Indications:
-Chirurgie herniaire
-Appendicectomie (Mc Burney)
-Laparotomie
-Greffe iliaque
-Orchidopexie
« TAP » bloc sous écho
Posologie:
•ED50: 0,2 mg/kg Levobupi
•ED95: 0,4 mg/kg Lévobupi
Sola et al, Eur J Anaesth 2013
Bloc Para-Ombilical ou bloc des grands droits
• franchissement (gaine du muscle grand droit)
• Indication – Hernie ombilical
– Hernie de la ligne blanche
– Pylorotomie extra-muqueuse
– analgésie après laparotomie
– Coelioscopie exploratrice
• 0,5 à 1 ml/kg
(sans dépasser 20 ml)
14
« ultrasound guidance improved the success rate of rectus sheath blocks
as compared with an LOR technique when performed by trainees. »
Localisation
AL
Echo, nb ponction
(%)
Ressaut, nb ponction
(%)
superficiel 18 (11,5) 58 (34,5)
Gaine Grd Dt 138 (88,5) 75 (44,6)
Intrapéritoine 0 35 (20,9)
Nerf pudendal (S2-S3-S4)
• N.dorsal du pénis – branche antérieure
– branche postérieure
• N.périnéal
Nerfs ilioinguinal /
hypogastrique (L1)
Branche génitale du Nerf génito-fémoral
(L1-L2)
Chirurgie pénienne: Bloc Pénien
• 2 ponctions
• Franchissement (Fascia de Scarpa)
• Vascularisation terminale
Solutions NON Adrénalinées
Restriction levée pour la Ropivacaïne 0,2%
• Chirurgie du prépuce et du pénis, analgésie postop après hypospadias
Espace sous
pubien
Bloc Pénien
Echec: - Ponction trop superficielle (voussure)
- Ponction unilatérale
Complications:
- Ponction médiane Lésion de l’artère dorsale
- Produit adrénaliné Nécrose ou ischémie du gland
- Abord pénien Lésion des corps caverneux
- Injection intra-caverneuse = injection intra-veineuse
- Hématome
Bloc Pénien
Repère cutané:
tubérosité ischiatique
• Sensation de ressaut (passage de l’aponévrose obturatrice)
• Neurostimulation: « Clin d’oeil anal »
Aiguille isolé à biseau court
0,1 ml/kg/coté de Ropi 0,2% ou Lévobupi 0,25%
Chirurgie pénienne:
Bloc Nerf Pudendal
Chirurgie pénienne: Bloc Nerf Pudendal
Naja et al, Anesth Analg 2013
1. Nerf Pudendal
2. Nerf Périneal
3. Nerf Scrotal post
4. Nerf Dorsal du pénis
5. Bloc pudendal
6. Epine Ischiatique
Bloc Pudendal échoguidé
• Position
– Sous AG
– DD, position « de la grenouille »
• Ponction échoguidée de la fosse ischio-rectale par voie trans-périnéale
• la fosse ischio-rectale = espace graisseux
25
40 patients dans chaque groupe: •Bloc pudendal: 0,15 ml/kg Bupi 0.25% + clonidine 1μg/kg
•Bloc caudal: 1 ml/kg Bupi 0.25% + clonidine 1μg/kg
MEMBRE SUPERIEUR
• Bloc supraclaviculaire • Bloc interscalénique
• Bloc parascalénique
• Bloc infraclaviculaire • Bloc axillaire
• Bloc infraclaviculaire
26
126 238
901
59 22
136
270 329
0100200300400500600700800900
1000
Epaule et 1/3 supérieur de l’humérus
• Bloc Interscalénique: • Risque de pneumothorax (2 à 5 %)
• Ponction des artères vertébrales
• Passage en péridurale ou intrathécale Vester-Andersen et al, Acta Anaesthesiol Scand 1981
• Bloc Parascalénique: • Eloignement des structures vasculaires et
dôme pleural
• Risque de syndrome de Claude Bernard Horner et de ponction veineuse
Dalens, Anesth Analg 1988
27
Bloc Supraclaviculaire
28
• Nerfs sont supero-lateraux à l’artère
susclaviculaire à côté de la 1ère côte
• Troncs nerveux très compacts = rachianesthésie
du bras
•Chirurgie: bras, avant-bras, main
•Abord pratique pour cathéter
NS : réponse biceps or triceps si procedure proximale
réponse au niv de doigts si procedure distale
Mvt
latéral
first rib pleura
Int Ext
Int Ext
Bloc Axillaire
Coude, avant-bras et main
Le plus réalisé au mb supérieur Simple et Facile
Très bonne efficacité Possibilité de « Mapping »
Sonde transversale au niv du creux axillaire
most common arrangement
0
200
400
600
800
1000
• Alternative au bloc Ax
• Pas de mobilisation du mb sup
• Blocage du nerf musculo-cutané et partiel
du nerf axillaire
•Analgésie postopératoire prolongée par KT
Bloc Infraclaviculaire
Infraclaviculaire vs Axillaire Fleischmann et al Paediatr Anaesth 2003
AN MCN MBCN RN MN UN
ABP
group
0 60 70 85 90 90
LVIPP
group
75 100 100 95 100 90
P-value <0.0001 0.0016 0.0079 n.s. n.s. n.s.
ABP=axillary plexus block, LVIBP= infraclavicular brachial plexus block,
AN=axillary nerve, MCN=musculocutaneous nerve, MBCN=Medial brachial
cutaneous nerve, RN=radial nerve, MN=median nerve, UN=ular nerve,
n.s.=not significant.
*
Mo
tor
sco
re
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
ABP group
LVIBP group
M C NAN RN M N UN
* *
Bloc moteur et sensitif est plus efficace qu’avec BA
0
200
400
600
800
1000
32
4 nerfs principalement intéressés:
- Nerf Fémoral
- Nerf musculo-cutané de la cuisse
- Nerf Obturateur
- Nerf sciatique
Membre Inférieur
Chirurgie de la Hanche Bloc du Compartiment Psoas
• Efficacité +++
• Blocage des 3 principaux nerfs de l’articulation coxo-fémorale (femoral, obturateur, cutané-lateral)
Sciard, Anesthesiology 2001
• Risques de complications:
– Passage en péridurale
– Ponctions de vaisseaux, de d’organes (rein), et de passage en intrapéritonéal
Capdevila et al, Anesth Analg 2003
• Nouveaux repères + médians Dadure et al, Anesth Analg 2004
34
Winnie
Chayen
Dadure
Bloc continu du compartiment psoas Comparaison APD vs BCCP
Dadure et al, Ann Fr Anesth reanim 2010
40 enfants opéré de chirurgie majeure de la hanche ou du fémur:
20 Blocs continus du compartiment psoas; 20 APD
35
Bloc de nerf fémoral par voie antérieure
2 types:
- Bloc dit « 3-en-1 »
- Bloc du compartiment ilio-fascial
103
756
602
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Compart Psoas Fémoral Ilio-fascial
Ecoffey et al Paediatr Anaesth 2010 36
3 types : postérieur (A), antérieur (B) and latéral(C).
A
B
C 1 seul cas rapporté de Cathétérisme du nerf sciatique par voie proximal
Ivani G et al, Pediatr Anaesth
Nerf Sciatique
11
46
5
77
448
592
399
36
0
100
200
300
400
500
600
700
38
Bloc Continu Périphérique chez l’Enfant
• Très bonne analgésie, Bloc moteur limité Dadure et al, Anesth Analg 2006
• Déambulation aisée en postopératoire Perfuseurs élastomériques jetables
Dadure et al, Anesth Analg 2003
• Retour à domicile possible Ganesh et al, Anesth Analg 2007
Ludot et al, RAPM 2008
• Moins d’effets indésirables que APD
Dadure et al, Anesth Analg 2006
Dadure et al, Ann Fr Anesth Reanim 2011
41
52 enfants opéré de chirurgie majeure du pied:
25 Bloc poplité continu; 27 APD
Dadure et al, Anesth Analg 2006
CH
IPP
S
0
2
4
6
8
10
EV
A
0
2
4
6
8
10
E. Indésirables Groupe APD Groupe POP p
NVPO 9/23 3/25 0,04
Rétention Urinaire
8/23 1/25 0,009
Arrêt prématuré
5/17 0/15 0,04
Ccl: Bloc poplité continu: technique
analgésique de référence dans la chirurgie
du pied 42
226 blocs nerveux périphériques continus dont 112 en ambulatoire
Ganesh A et al. Anesth Analg 2007;105:1234-42
Complications:
-1 seul enfant en ambu est
revenu pour douleur
- 1 patient a eu une infection au
niveau du cathéter (fémoral)
- 1 retrait difficile par la famille à
la maison
- 5 patients ont eu de fuites
autour de leur cathéter
- NVPO chez 14% des patients
Coûts:
- Soins par IDE à la maison: 250$
- Journée d’hospitalisation: 1450$/j
(sans les fluides, les médicaments, les
cs)
Blocs de la face
Sus orbitaire
Sus trochléaire
Nasal
Infra orbitaire
Mentonnier
G.LAFAYE
A Pulcini - DIU-FACE
Mandibulaire
Maxillaire
Fente Labio-Palatine: Bloc de la Face Anomalie de migration et de fusion
du ou des bourgeons maxillaires
Fqce: 1/1000 race caucasienne
0.4/1000 race africaine
2.1/1000 race asiatique
Contexte isolé ou associé à un syndrome (séquence de Pierre-Robin)
Denk MJ. Pediatr Clin North Am 1998
45
Anesthesiology 2014;120:1362-9
Consommation morphine/48h: 104,3 vs 205,2 μg/kg
Morphine IVSE: 3,6% vs 31% des enfants
Contre-indications de l’ALR
• Infection au site d’injection, septicémie
• Hypovolémie non compensée
• Coagulopathie
• Maladie neurologique évolutive (maladie de Charcot Marie pour bloc périphérique)
• Troubles anatomiques (spina bifida)
• Allergie aux AL (exceptionnel)
• ABSENCE DE CONSENTEMENT DES PARENTS ET/OU
DE L’ENFANT
50
Ecoffey C et al
Taux de complication = 0,12% (41 chez 40 patients); 6 fois plus important avec les blocs centraux
L’incidence des complications est presque inchangée et reste basse: le risque est augmenté avec les blocs centraux et le bas âge (0,4% pour <6 mois vs 0,1% pour > 6 mois)
Ecoffey C et al
Ccl: Anesthesiologists must be encouraged to continue to choose peripheral instead of central blocks each time it is possible because a lower morbidity.
- Aucune séquelle à 1 an
- Aucune complication due à du matériel inadapté
- Pas d’influence du cathéter (0,13% vs 0,14%)
- 14.917 ALR chez 13.725 patients
- 40% de caudales simple injection
- Aucun décès ou complication > 3 mois
- 95% des ALR sous AG
-Large utilisation de l’écho (83% pour mb sup et 69% pour mb inf)
- Moins d’EI avec Bloc simple inj° que blocs continus
Anesth Analg 2012;115:1353-64
Produits et Posologie
• Pour les blocs périphériques, il faut privilégier la Ropivacaine à 2 mg.mL-1 ou la Lévobupivacaine à 2,5 mg.mL-1
– bloc moteur moins intense que bupivacaïne racémique
– Concentration plus faible pour enfant < 1 an
• Il faut privilégier l'usage de la Ropivacaine à 2 mg.mL-1 ou de la Lévobupivacaine à 2,5 mg.mL-1
• Il ne faut probablement pas administrer plus de 2 mcg.kg-1 de clonidine
Possibilité de PCEA ou PCRA quand l’âge de l’enfant le permet.
RFE ALR Pédiatrique 2010
Paediatr Anaesth. 2015 Dec 16. doi: 10.1111/pan.12825.
Recours analgésie de secours: AL + ADJ > AL Seul
Conclusion
• Techniques simples et sures au prix de règle de sécurité simple
• Moins de complications que blocs centraux
• Echographie +++
• Penser au neurostim si besoin
• Balance Bénéfices/risques
57