Lokale Anesthetica en Regionaal blok

Dr. K. Vermeulen

Dr. S. Coppens

Lokale Anesthetica (LA)

• Soorten LA: esters en amiden

• Werkingsmechanisme

• Keuze LA en Dosis

• Maximale dosis

• Toxiciteit: LAST

• LA voor Regionaal blok in CDC

Lokale anesthetica

• Esters (metabolisatie via plasmacholinesterasen)• Cocaine

• Procaine

• chloorprocaine

• tetracaine

• Amiden (metabolisatie via lever)• Lidocaine

• Mepivacine

• Prilocaine

• Bupivacaine

• Etidocaine

LA : werkingsmechanisme : conductieblok thv Natriumkanaal

Indicaties: LA voor analgesie/anesthesie

• Topicale verdoving: op huid en mucosagel, spray, emla creme (lidoc, priloc), wieken, Rapydan (lidoc, tetrac)

• Lokale verdoving: inspuitingInfiltratie: huid, subcutis, fascia, incisie-litteken,

• Regionale verdoving: • Zenuwblok: vb popliteaal blok (N ischiadicus: tibialis en peroneus)

• Plexus blok: vb plexus brachialis (interscaleen of axillair)

• Neuraxiaal blok: epiduraal, spinaal

• Intraveneus BierBlok: geisoleerd lidmaat

• Intraveneus continue drip: pijnbehandeling

Keuze LA voor regionaal blok: praktisch bekeken:

• Anamnese, arts-patient relatie

• Preoperatieve ANE-fiche: eerdere bloks? zenuwlijden?

• Medicatie, Allergie?

• Indicatie: welke ingreep? overleg chirurg?

• Werkingsduur blok: gewenste anesthesie/analgesie?

Preoperatieve fiche en LA

• Leeftijd: zeer jong en zeer oud = gevoeliger

• Gewicht: max dosis/kg, lean body weight

• Nierfunctie, leverfunctie: metabolisatie?

• Cardiale status: aritmie?

• Neurologische status: verward? Epilepsie?

• Zwangere: meer gevoelig

• Allergie: parabenen?

• Medikatie? Eiwitbinding?

• Bestaand neurologisch lijden???

Allergie aan LA

• Echte allergie is zeldzaam

• Meestal “onwel” door adrenaline absorptie, zoals bij tandarts (99%)

• Kruisallergie: penicilline en procaine (esters)

• Contacthypersensitiviteit (emla lidocaine prilocaine: amiden)

• Allergie bij Atopie: eerst huidtesten!

• Allergie aan bewaarmiddelen!? PABA?

• Allergie aan esters: owv metaboliet PABA

• Bij ester allergie: R/ preservatief-vrije amides (linisol)

• Bij amide allergie: esters overwegen (huidtesten)?

• Bij amide en ester allergie: geen regionale anesthesie!

LA volgens werkingsduur

• Langwerkend LA: 6-30h

• bupivacaine – Marcaine 0.5%

• Levobupivacaine – Chirocaine 0.5% 0.25% 0.125%

• ropivacaine – Naropin 1% 0.75% 0.5% 0.2%

• Intermediair LA: 2-4h

• lidocaine – Xylocaine 2% 1%

• mepivacaine – Scandicaine 1.5% 1%

• KortwerkendLA: 1-2h

• chloroprocaine – Ampres

• prilocaine – Tachypri (hyperbaar)

Maximale dosis LA bij regionaal blok: afhankelijk van velevelevelevele factoren

• Maximale dosis= veilige dosis om geen systeemtoxicitiet te veroorzaken

• Systeemtoxiciteit = neurologische en/of cardiale symptomen tgv hoge plasmapiek van LA na regionale inspuiting

• Max dosis geldt niet voor intravasculaire bolustoediening!!!

• Bepalende factoren: patient-gebonden :• Plasmaproteinebinding van LA, vrije actieve fractie• Injectie plaats: snelle absorptie?• Metabolisatie: hart en leverfunctie?• Leeftijd patient, zwangere patient, lean body weight

Anesthesist-gebonden:• Aandacht voor patient: verbaal, visueel, positionering• Full ASA monitoring, • Injectietechniek: incrementele bolus, echogeleid, aspiratie, cathetertest,

Textbook anesthesiology by YAO, 1998

Maximum dosis LA voor regionaal blok,zonder adrenaline , bij volwassenen

• 2-chloroprocaine

• Prilocaine

• Lidocaine

• Mepivacaine

• bupivacaine

• 800mg (11mg/kg)

• 500mg (7mg/kg)

• 300mg (5mg/kg)

• 300mg (5mg/kg)

• 175mg (2,5mg/kg)

Data: USA Miller, 2000

Maximale dosis LA bij volwassenen

Single dosis

• Bupivacaine 150mg (2mg/kg)

• Levobupivacine 150mg (2mg/kg)

• Ropivacaine 225mg (3mg/kg)

Totale dosis per 24 uur

• 400mg (5,5mg/kg)

• 400mg (5,5mg/kg)

• 800mg (11mg/kg)

Data: farma finland, 2002

Mineur plexus blok (5-20ml)zonder adrenaline

bij volwassenen 70 kgin CDC (Miller)

• Lidocaine 1% : 50-200mg, werkt 60-120min

• Mepivacaine 1% : 50-200mg, werkt 60-120 min

• Ropivacaine 0,25-0,5% : 10-100mg, werkt 180-360min

• Bupivacaine 0,25-0,5 %: 12,5-100mg, werkt 180-360min

Majeur plexus blok (30-50ml)Gebruikelijke maximalemaximalemaximalemaximale Dosis, zonder adrenaline,

voor volwassenen, in CDC (Miller)

• Lidocaine (linisol 1% en 2 %): 5 mg/kg, max 500mg, werkt 120-240min

• Mepivacaine (scandicaine 1%): 5 mg/kg, max 500mg, werkt 180-300min

• Prilocaine (citanest 1-2%): 6mg/kg, max 600mg, werkt 180-300min

• Ropivacaine (naropin 0,2 -0,5%): 3mg/kg, max 250mg, werkt 360-720 min

• Levobupivacaine (chirocaine 0,25-0,5%):2,5mg/kg, max 225mg,werkt 360-720min

Toxiciteit LA

SYSTEMISCH: te hoge plasmapiek LA

• Cardiaal: aritmie, hartstilstand (bupivacaine)

• Centraal zenuwstelsel: euforie (cocaine); stuipen, coma

LOKAAL: zenuwirritatie

• Neurotoxisch: degeneratief, apoptose (cocaine), cauda equina (lidocainesubarachnoidaal)

• Te langdurig blok? Dexamethason in plexus?

• Permanent neurologische schade is zeldzaam

Systeemtoxiciteit LA: monitoring!!

• Systeemtoxiciteit!!! Piekplasmaconcentratie door accidenteel intravasculaire injectie, overdosis,…dus aspiraties voor injectie!!

• Voorteken: voze lippen, metaalsmaak, dysarthrie

• Neurologisch: verward, euforie, stuipen, coma

• Cardiaal: aritmie, hartstilstand

Daarom steeds full ASA monitoring (bd, ekg, infuus, saturatie, rea-kar)

• Bepalende factoren: volume en concentratie van LA, plaats van injectie, snelheid, algemene toestand patient, leeftijd, gewicht,…: er bestaat niet 1 maximale dosis, steeds omstandigheden inschatten!

LASTLASTLASTLAST schema = Lokaal Anestheticum SysteemToxiciteit

• CPR conform BLS/ALS, lage dosis adrenaline• Geen lidocaine; geen propofol, wel midazolam bij stuipen

• Intralipid 20% = baxter 500ml; bolus 1,5ml/kg over 1 min en start infuus 15ml/kg over 1uur

• Indien onstabiel, na 5 minuten: herhaal deze bolus en verdubbel infuus naar 30ml/kg over 1uur

• Zo nodig, na nog eens 5 minuten: laatste bolus en infuus verder aan 30ml/kg/u

maximale cumulatieve dosis van

12ml/kg tijdens het eerste half uur

Praktisch: eerst 100ml bolus IV, daarna rest 400ml IV over 20min, evt nog eens 500 ml IV over 20min

Lidocaine (LINISOL 1-2%)

-gebruikt bij testdosis LA catheter: snel veilig effect (10ml), met adrenaline

-gebruikt in pellenberg bij RAblok samen met NAROPIN owv snellere onset

-gebruikt in CDC bij IVR

• Amide, max 500 mg ( + adrenaline 7mg/kg)

• Snelle onset, intermediair werkend (2 tot 3 uur)

• Lage toxiciteit, tenzij acidose, leverdysfunctie,

• Intermediaire proteinebinding

• Cardiotoxisch, CNSstimulerend, tijdelijk bilaterale blindheid…

• Plasmaconcentratie 2-5 microg/ml = ok

• Plasmaconcentratie >5-10 microg/ml = toxisch

Mepivacaine (SCANDICAINE 1%)

-Eerste keuze bij CDC axillair blok (orthopedie)

-Eerste keuze bij RA voor cardiaal risico patient

• Amide, voorstel tot max 500mg

• Snelle onset, “korte” werking (3-4 uur)

• Alternatief voor lidocaine als het wat langer moet duren

• Te hoge dosis: ook cardiotoxisch, myotoxisch,…

Chloorprocaine (AMPRES 1%, amp 5ml)

-Spinaal gebruikt in CDC bij korte kniearthroscopie (<40min): 50mg spinaal shot, isobaar, ruglig,

• Ester, zeer snelle onset, ultrakorte werking

• Laag toxisch, tenzij cholinesterase deficientie!!!

• Continu intraveneus: irritaties, urticaria; dus geen IVR

• Direct cytotoxisch effect bij te hoge dosis

Prilocaine (CITANEST 1-2%)

-gebruikt in CDC bij IVR, als alternatief voor LINISOL: 20cc 1% en 20cc 0,5%

• Amide, max 600mg

• Snelle onset, korte werking

• Lage CNS toxiciteit: dosis tot 30% hoger dan lidocaine hoewel equipotent

• Weinig vasodilatie (voordeel bij IVR)

• Metaboliet o-toluidine produceert methaemoglobine: cyanosis!

• R/methyleenblauw 1% 1-2mg/kg over 5 minuten

• Niet voor zwangere: foetaal haemoglobine is te gevoelig voor oxidatie

IVR = intraveneus regionaal blok = Bier blok

• Blok voor arm/hand-chirurgie

• Perifeer waakinfuus aan niet-operatieve kant

• Operatiekant: IV toegang op juiste hand!

• Garrot op bovenarm, bloedleeg maken met elastische windel, dan op 250 mmHg

• Evt dubbele garrot gebruiken, onderst lossen voor de inspuiting, kan later opgeblazen worden om de bovenste te vervangen (na 15 minuten doet die pijn)

• Controle afwezigheid van pulsatie!

• Inspuiten: IV lidocaine of citanest 1% 20cc en 0,5% 20cc

• Start chirurgie

• Lossen garrot kan na 30-40 minuten (na metabolisatie terplekke, anders systeemtoxiciteit) onder ASA monitoring!

Prilocaine (TACHIPRI 2%hyperbaar, amp 5ml)-SPINAAL gebruikt in CDC bij kniearthroscopie < 100min

-SPINAAL in CDC zadelblok bij anale, gynaeco,…

• Amide, 50mg spinaal (max 70mg)

• Snelle onset, werkingsduur 100 min

• Hyperbaar= stuurbaar (knie zijlig)

• Nooit volle 5ml geven (=100mg!!)

Bupivacaine (MARCAINE 0,5% ) in cdc

-In CDC gebruikt bij infiltratie amandelloge bij kinderen

-Spinaal hyperbaar: 2,0-2,5ml VoorsteKruisband chirurgie

• Amide, max 150mg (1-2mg/kg)

• Trage onset, lange werkingsduur (lipofiel)

• te cardiotoxisch (myocard Natriumkanaal), re-entry aritmie, moeizame REA, INTRALIPID schema!

• Geen CNS aura bij toxicteit, meestal direct cardio effect!

• Vrije plasma fractie kan wel stuipen uitlokken (als benzodiazepines de bupivacaine vrijzet uit proteinebinding!)

Levo bupivacaine (chirocaine 0,25% ) in cdc

-gebruikt bij lokale wondinfiltraties in CDC (max 3mg/kg)

-gebruikt bij caudaal blok (0,5 tot 1ml/kg; max 15ml)

Amide, S- enantiomeer, even langwerkend als plain bupivacaine

• Minder toxisch dan bupivacaine zelf

• Minder toxisch voor CNS dan bupivacaine

• Vergelijkbaar met ropivacaine

Ropivacaine (naropin 0,5%) in cdc

• Gebruikt bij schouderblok ISB, 12 tot 16ml shot; via catheter Naropin 0,2% via elastomeerpomp ambulant

• Gebruikt bij voet POP blok, 10ml Peroneus, 20ml tibialis, 10ml safenus

• Amide, ook S-enantiomeer

• Erg potent en vetoplosbaar

• Minder cardiotoxisch dan bupivacaine

• Vergelijkbaar met levo bupivacaine

• Eerste keuze voor de zwangere:• Excellent sensorisch blok, minder zwaar motorisch blok in vgl met bupivacaine???

Additieven bij LA

• Adrenaline (epinephrine): vasoconstrictie!

• Vasculaire/systemische absorptie reductie

• Langere werkingsduur door langer contact

• Markeert iv injectie: verhoging hartritme en systolischebloeddruk

• Epinephrine 1:400.000 , 2,5 microgram/ml

• NaHCO3 : buffer voor snellere onset , echter minimaal effect

• Dexamethason (corticoid): voor verlengd sensorisch blok,

werkt ook IV, is niet goedgekeurd voor plexusinfiltratie,

Vervolg ---- Additieven bij LA

• Opiaten (vb. sufenta)

• Substantia Gelatinosa Spinal Cord – Receptors

• Epidural, subarachnoidal injection: blockade, analgesia

• Perifere zenuw: geen opiaat receptoren!

• Klinisch niet relevant

• Clonidine (catapressan)

• Centrally acting selective partial alpha-adrenergic agonist

• Anti-hypertensive drug

• Substantia gelatinosa Spinal Cord – alpha2 Receptors

• Epidural, subarachnoidal space – dose dependent analgesia

• Perifere zenuw:

• verlengd sensorisch – motorisch blok tot extra 1.5-2uur

• CAVE: sedation – orthostatic hypotension , flauwvallen

Axillair blok: NMC 5ml, Nmed 6ml, Nuln 4ml, NRad 10ml = 25ml

ISB: 12-16ml Naropin 0,5%, catheter

Cervical spread: 10ml naropin O,5% bij clavicula fractuur

Pop blok: naropin 0,5%

N Peroneus (lateraal) 10 ml

N Tibialis (mediaal) 20ml

Nervus safenus: 10ml Naropin 0,5%

Femoraal blok: 15-30 ml Naropin 0,5%