Date post: | 03-Jan-2016 |
Category: |
Documents |
Upload: | autoracing-evr |
View: | 72 times |
Download: | 1 times |
LAPORAN KASUS PADA TN. B
POST LAMINECTOMY DECOMPRESI a/i MYELOPATY
LEVEL C2 + HERNIA NUCLEUS PURPOSUS LEVEL C2-3,
C5-6 , L4-L5 + OEDEM PARU+HHD
DI RUANG PERAWATAN NCCU
RSHS BANDUNG
ELDESSA VAVA RILLA
220120110521
PROGRAM PASCA SARJANAFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARANBANDUNG
2013
LAPORAN KASUS PADA TN. B POST LAMINECTOMY DECOMPRESI
a/i MYELOPATY LEVEL C2 + HERNIA NUCLEUS PURPOSUS LEVEL
C2-3, C5-6 , L4-L5 + OEDEM PARU + HHD
DI RUANG PERAWATAN NCCU
RSHS BANDUNG
1. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Usia : 59 tahun
Agama : Kristen
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : PNS
Suku : Batak
Alamat : Kp. Cimindi no 48 RT 05 RW 21 Cimahi Selatan
Cibeureum
Diagnosa Medis : Post Laminectomy Decompresi A/I Myelopaty Level C2 +
Hernia Nucleus Purposus Level C2-3, C5-6 , L4-L5 +
Oedem Paru + Cad Nstemi
No. Medrec : 0001267904
Tgl Masuk RS : 04-04-2013
Tgl Pengkajian : 06-05-2013
2. SURVEY PRIMER DI NCCU
A. Airway
- Ronchi
- Terpasang endotracheal tube
- Terpasang mayo
- Terpasang NRM dengan O2 8 liter/menit
- Terpasang ventilator
B. Breathing
- Inspeksi : pengembangan dada simetris, ada retraksi otot-otot bantu
pernapasan
- RR : 28 x/menit
- Hiperventilasi
- Auskultasi : terdengar suara ronchi
- Palpasi : pengembangan dada simetris
- Perkusi : dulnes
- Saturasi O2 : 86,7 %
C. Circulation
- TD : 140/98 mmHg
- CRT > 3 detik
- HR : 135 x/menit
- Akral dingin
- Edema ektremitas atas dan bawah
- Terpasang monitor EKG, gambaran : Sinus Tachikardi
- Diuresis (+) melalui DC
- Terpasang infus RL 15 tts/menit
- syringe pump , dobutamin 21 cc/jam
- Hasil foto thoraks menunjukan adanya kardiomegali, arterosklerosis aorta
D. Disability
- GCS saat pertama dikaji : E4M4Vt
- Pupil bulat isokhor 3mm
- Motorik : paralisis ektremitas atas sinistra dan ekstremitas bawah sinistra dan
dekstra
3. SURVEY SEKUNDER DI NCCU
a. Anamnesa :
- Keluhan Utama
Klien mengeluh sesak nafas
- Alasan Masuk Rumah Sakit
Kurang lebih 5 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh
lemah kaki kanan sehingga sulit berjalan, diikuti kaki kirinya dan
kedua tangannya, 1 bulan yang lalu keluhan semakin memberat
tepatnya 2 minggu yang lalu klien sulit berjalan dan tidak dapat
memegang benda ditanganya, keluhan dirasakan juga pada badan,
leher sampai ujung kaki, sebelum dibawa ke RSHS klien dibawa ke
RS. Cibabat setelah dilakukan pemeriksaan x-ray dan MRI kemudian
klien dirujuk ke RSHS
- Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak nafas terdengar suara ronchi, sesak dirasakan
bertambah apabila klien banyak dimobilisasikan sesak berkurang
apabila klien beristirahat dengan diberikan O2 8 liter/menit dan
setelah dilakukan nebulizer penitoin, saturasi O2 tidak konstan
menurun apabila klien dilepas O2 sebagai contoh sewaktu dilakukan
Nebulizer, sesak dirasakan setiap waktu dan skala sesak berat.
b. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum
Penampilan : klien terlihat lemah
Kesadaran : GCS E4M4Vt
- Sistem pernapasan
Inspeksi : Pengembangan dada simetris, ada retraksi otot-otot bantu
pernapasan, terpasang mayo dan ETT, O2 8 liter/menit, tidak ada lesi,
jejas, saturasi O2 86,7%
Auskultasi : Bunyi napas ronchi, gargling (+), RR : 28x/menit
Perkusi : Redup, dulnes
Palpasi : Tidak ada benjolan pada dada
- Sistem kardiovaskuler
Inspeksi : Konjungtiva anemis, tidak ada pembesaran KGB, tidak ada
peningkatan JVP, bentuk dada simetris, terpasang monitir EKG
dengan gambaran sistem tachikardi. Di status pasien mempunyai
riwayat jantung dengan gambaran sinus tachikardi, hasil foto thoraks
menunjukan kardiomegali dan arterosklerosis aorta
Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni reguler, murmur (-),
Gallop (-)
Palpasi : Tidak ada benjolan pada rongga dada, TD : 140/98 mmHg,
CRT > 3 detik, HR : 92 x/menit, Akral dingin, Edema ektremitas atas
dan bawah
Perkusi : redup, dulnes
- Sistem pencernaan
Inspeksi : Mukosa bibir kering peceh-pecah, terdapat lesi di tepi mulut
akibat plester pemasangan ETT, kebersihan mulut kotor, terdapat
banyak sekret di mulut di antara selang ETT dan mayo, muntah (-),
tidak ada pembesaran abdomen. Terpasang selang NGT
Perkusi : Tidak ada akumulasi gas lambung
Auskultasi : BU (+), BU 8x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran limpa dan hepar
- Sistem perkemihan
Inspeksi : Terpasang Dower Cateter, urine berwarna kuning pekat,
jumlah urine ± 100 cc/jam, tidak ada distensi kandung kemih, diuresis
(+), hematuri (-)
Palpasi : Tidak ada masa dan benjolan
- Sistem integumen
Inspeksi : Kulit sawo matang, terdapat lesi ditepi mulut pada
perlekatan plester ETT, terdapat bula di punggung bawah, terpasang
infus RL 15x/mnt dengan syringe pump dobutamin 21 cc/jam dan
valcon 2,9 cc/jam
Palpasi : Suhu 37 °C, turgor kulit normal, terdapat udema pada
ektremitas atas dan bawah.
- Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran KGB dan hepar
- Sistem muskuloskeletal
Inspeksi : terdapat edema ekstremitas atas dan bawah,
ROM 3 3
1 1
- Sistem Persarafan
Status mental (orientasi, atensi, memori, berhitung) tidak dapat dikaji.
GCS E4M4VT , pupil bulat isokor
a. Nervus I (olfaktorius) : Belum dapat dinilai karena klien terpasang
NRM apabila oksigen dilepas dalam waktu tertentu saturasi menurun
b. Nervus II (optikus) : Baik pasien bisa melihat jari perawat saat
di kaji lapang pandang
c. Nervus III (okulomotoris) : Klien dapat menggerakkan bola mata
dengan, Intruksi dari perawat, pupil bulat isokor diameter 3 mm.
d. Nervus IV (troklearis) : Baik gerak mata ke lateral bawah
e. Nervus V (trigeminus) : Tidak terlalu baik, klien tidak bisa
merasakan usapan kapas pada lengan
f. Nervus VI (abdusen) : Tidak terdapat strabismus
g. Nervus VII (fasialis) : Alis mata, lipatan hidung, sudut mulut
simetris, otot wajah bisa digerakan, bisa membuka mulut sesuai
intruksi, rasa kecap belum dapat dinilai.
h. Nervus VIII (vestibulokochlearis) : Klien bisa mendengar apa yang
dikatakan perawat
i. Nervus IX (glosofaringeus) : Terdapat reflek muntah saat dilakukan
oral hygiene, dan bisa menelan saat diberikan air minum oral
j. Nervus X (vagus) : Baik
k. Nervus XI : Belum dapat dinilai
l. Nervus XII : Belum dapat menjulurkan lidah dan pergerakkan
lidah ke lateral (belum dapat dinilai) karena masih terpasang ETT
dan mayo
Pengkajian Refleks
a. Refleks achilles : negatif
b. Refleks patella : positif
c. Refleks biceps : negatif
d. Refleks periosto radialis : negatif
e. Refleks trisep : positif
f. Refleks babinsky : positif
g. Refleks chadock : negatif
c. Pola aktifitas sehari-hari
a. Nutrisi : Di RS klien makan dan minum melalui selang NGT, klien
diberi diet cair 21 cc/jam
b. Eliminasi : Pasien BAK melalui Foley kateter, diuresis (+),
hematuri(-), warna urine kuning pekat. BAB melalui pempers
c. Istirahat/tidur : GCS E4M4VT, klien terlihat lemah dan sering
tertidur
d. Aktivitas : Klien dibantu total oleh perawat
e. Kebersihan diri : Klien dimandikan pada pagi hari 1x/hari oleh
perawat,dilakukan oral hygine karena terdapat gejala pneumonia, oral
hygine menggunakan larutan antiseptik chorhexidine 0,2 %.
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium :
Tanggal 03-05-2013
Darah rutin Hasil Nilai Rujukan
Hb 16 gr/dl 13,5-17,5 g/dL
Ht 46% 40-52 %
Leukosit 12.000/mm3 4400-11300/mm3
Eritrosit 4,94 juta /ml 4,5-6,5 juta/UL
Trombosit 244.000/mm3 150.000-450000/mm3
Index Eritrosit Hasil Nilai Rujukan
MCV 93,5 fL 80-166 fL
MCH 32,4 pg 26-34 pg
MCHC 34,6 % 32-36 %
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
Ureum 45 15-50 mg/dl
Kreatinin 0,62 0,7-1,2 mg/dl
AST (SGOT) 18 L s/d 37 U/L 37 C
ALT (SGPT) 24 L s/d 40 U/L 37 C
Protein Total 6,3 6,6-8,7 g/dl
Kolesterol HDL 45 >45 mg/dl
Kolesterol LDL 104 < 130 mg/dl
Trigliserida 214 L <160 mg/dl
GDS 115 <140 mg/dl
Natrium (Na) 136 135-145 meq/dl
Kalium (K) 5,23 3,6-5,5 meq/dl
Klorida (Cl) 103 98-108 meq/dl
Kalsium (Ca.bebas) 5,28 4,7-5,2 meq/l
Magnesium 2,21 1,70-2,55 mg/dl
Analisa Gas Darah Hasil Nilai Rujukan
PH 7,452 7,35-7,44 ( Alkalosis)
PCO2 27,9 mmHg 35-45 mmHg(Alkalosis Respiratorik)
PO2 50,8 mmHg 69-116 mmHg (Hipoksemia Berat)
HCO3 19,1 mEq/L 22-26 mEq/L (Asidosis Metabolik)
TCO2 44,6 mmol/L 22-29 mmol/L
Base Excess (-2,8) (-2)~(-3) mEq/L (Asidosis)
Saturasi O2 86,7 % 95-98 %
Perubahan Hasil Pemeriksaan AGD
Tanggal 10-05-2013
Analisa Gas Darah Hasil Nilai Rujukan
PH 7,478 7,35-7,44
PCO2 43,3 mmHg 35-45 mmHg
PO2 59 mmHg 69-116 mmHg
HCO3 25 mEq/L 22-26 mEq/L
TCO2 60,2 mmol/L 22-29 mmol/L
Base Excess 3,3 (-2)~(-3) mEq/L
Saturasi O2 98,4aaq % 95-98 %
Kimia Klinik Hasil Nilai Rujukan
Albumin 2,4 3,5-5 g/dl
Protein Total 4,7 6,6-8,7 g/dl
Natrium 136 135-145 mEq/L
Kalium 3,5 3,6-5,5 mEq/L
Spirometri
Foto Thorax
Foto Cervikal
EKG
Darah Tanggal 11-05-2013
Ditemukan Kuman Klebsiella Pneumonie
Terapi
a. Dobutamin 21 cc/menit (menurunkan kontraktilitas jantung,
meningkatkan cardiac out put)
b. Merepenem 3 x 1 gr (jam 10.00, 18.00 dan 02.00) (antibiotil
akibat infeksi bakteri aerob dan an aerob)
c. Ketorolac 2 x 1 ampul (jam 10.00 dan 22.00) (Analgetik)
d. Ranitidin 2 x 1 ampul (jam 10.00 dan 22.00) (antiemetik, anti
erosif, menghambat sekresi asam lambung)
e. Aspilet 1 x 81 mg (jam 15.00) (anti cougulan)
f. Dorpidognel 1 x 75 mg (jam 15.00)
g. Sukralfat sirup 4 x 10 cc (09.00, 15.00, 21.00 dan 03.00)
(mukoprotektor atau berfungsi untuk melindungi selaput lendir
dari lambung)
h. Nebulizer 4x (pentolin) (09.00, 15.00, 21.00 dan 03.00)
(bronchodilator)
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS : - Saat
ditanyakan apakah
pasien mengalami
sesak kemudian
pasien
menganggukan
kepala dan berkata
dengan suara pelan
“saya sesak”
DO :
PH : 7,452
( Alkalosis)
PCO2 : 27,9
mmHg
(Hiperventilasi
Alkalosis
Respiratorik)
PO2 : 50,8
mmHg
(Hipoksemia
Berat)
HCO3 : 19,1
mEq/L
(Asidosis
Metabolik)
TCO2 : 44,6
mmol/L
Base Excess : (-
2,8) (Asidosis)
Saturasi O286,7
Faktor non-kardiogenik
Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Ketidakseimbangan staling force
Tekanan kapiler paru meningkat,
tekanan onkotik plasma menurun,
tekanan negative interstitial
meningkat, tekanan onkotik
interstitial meningkat
Cairan berpindah ke intertitial
Akumulasi cairan berlebih
Alveoli terisi cairan
Atau bisa saja
Faktor kardiogenik
Gagal jantung kiri akibat
arteroslerosis
Ketidakseimbangan staling force
Tekanan kapiler paru meningkat,
tekanan onkotik plasma menurun,
tekanan negative interstitial
Gangguan pertukaran gas
%
Sesak nafas
RR : 28 x/menit
NRM 8 lt/menit
Retraksi otot
nafas tambahan
Ronchi
Dulnes
Warna kulit
pucat
Keletihan
Sekret (+)
Terpasang
mayo dan ETT
Hasil
pemeriksaan
Spirometri
menunjukan
adanya
obstruksi
alveolar
Hasil EKG
menunjukan
adanya
arterosklerosis
dan sinus
tachikardia
Hasil Foto
Thoraks
menunjukan
adanya
kardiomegali
meningkat, tekanan onkotik
interstitial meningkat
Cairan berpindah ke intertitial
Akumulasi cairan berlebih
Alveoli terisi cairan
Hasil
pemeriksaan
darah
ditemukan
adanya kuman
Klebsiella
Pneumonie
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
2 DS : -
DO :
Terpasang
mayo dan ETT
Terpasang
ventilator
Sekret (+) pada
mulut disela-
sela selang
ETT, mayo
Suara nafas
ronchi
RR=28 x/menit
Terpasang
canule O2 8
L/menit
Terlihat banyak
sekret yang
keluar dari
mulut klien
PH : 7,452
( Alkalosis)
PCO2 : 27,9
mmHg
(Hiperventilasi
Alkalosis
Respiratorik)
PO2 : 50,8
mmHg
(Hipoksemia
Berat)
Faktor non-kardiogenik
Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Ketidakseimbangan staling force
Tekanan kapiler paru meningkat,
tekanan onkotik plasma menurun,
tekanan negative interstitial
meningkat, tekanan onkotik
interstitial meningkat
Cairan berpindah ke intertitial
Akumulasi cairan berlebih
Alveoli terisi cairan
Pemasangan alat bantu nafas (ventilator), ETT, mayo
Area invasi Mikroorganisme
Merangsang sel goblet
Terbentuklah sekret yang berlebih
Bersihan jalan napas
tidak efektif
HCO3 : 19,1
mEq/L
(Asidosis
Metabolik)
TCO2 : 44,6
mmol/L
Base Excess : (-
2,8) (Asidosis)
Saturasi O286,7
%
Sesak nafas
Hasil
pemeriksaan
Spirometri
menunjukan
adanya
obstruksi
alveolar
Hasil
pemeriksaan
Spirometri
menunjukan
adanya
obstruksi
alveolar
Hasil EKG
menunjukan
adanya
arterosklerosis
dan tachikardia
Hasil Foto
Thoraks
menunjukan
adanya
kardiomegali
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
3 DS :
DO :
Klien nampak
lemah
Seluruh
aktifitas
dibantu oleh
perawat
ROM
3 3
1 1
Hernia lumbosacralis
Nucleus menonjol keluar analus
Bentuk melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis
Mencederai corda spinalis pars- lumbo sacralis
Mencederai cords spinalis (kauda equina). Sindrom kauda equina
Kerusakan neuron motorik bawah
Kelemahan otot ekstremitas bawah
lumpuh
gangguan mobilitas fisik
Gangguan Mobilisassi
fisik
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
4 DS :-
DO :
Klien nampak
lemah
Klien nampak
pucat
Udema
ektremitas atas
dan bawah
Akral dingin
CRT > 3 detik
Konjungtiva
Faktor kardiogenik
Gagal jantung kiri akibat
arteroslerosis
Ketidakseimbangan staling force
Tekanan kapiler paru meningkat,
tekanan onkotik plasma menurun,
tekanan negative interstitial
meningkat, tekanan onkotik
interstitial meningkat
Gangguan perfusi jaringan
pucat
Hasil EKG
menunjukan
arterosklerosis
dan tachikardia
Kadiomegali
Dulnes
Cairan berpindah ke intertitial
Akumulasi cairan berlebih
Alveoli terisi cairan
Cardiac output menurun
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan yang biasanya muncul adalah:
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan distensi kapiler pulmonary
2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret.
3. Gangguan Mobilisasi fisik berhubungan dengan hemiparese karena kerusakan
neuron motorik bawah dan atas
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot
jantung
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No
.
Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hiperventilasiDS : - Saat ditanyakan apakah pasien mengalami sesak kemudian pasien menganggukan kepala dan berkata dengan suara pelan “saya sesak”
DO :
PH : 7,452( Alkalosis)
PCO2 : 27,9 mmHg (Hiperventilasi Alkalosis Respiratorik)
PO2 : 50,8 mmHg (Hipoksemia Berat)
HCO3 : 19,1 mEq/L (Asidosis Metabolik)
TCO2 : 44,6 mmol/L Base Excess : (-2,8)
(Asidosis)
Fungsi pertukaran gas dapat maksimal setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 × 24 jam dengan kriteria hasil:1. Tidak mengeluh sesak2. RR normal
(16-20 × / menit)3. AGD
normal: (PO2): 75-100 mm Hg (PCO2): 35-45 mm Hg (SaO2): 94-100% (HCO3): 22-26 mEq/liter pH: 7.35-7.45 BE : -2- +3
4. Tidak ada suara nafas tambahan
1. Kaji frekuensi, kedalaman dan kualitas pernapasan serta pola pernapasan.
2. Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PCO2 atau kecendurungan penurunan PO2
3. Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat
4. Berikan dorongan untuk batuk dan napas dalam, bantu pasien untuk mebebat dada selama batuk
5. Lakukan suction, postural
1. Takipneu adalah mekanisme kompensasi
untuk hipoksemia dan peningkatan usaha
nafas
2. Mengetahui kecenderungan gagal nafas
3. Mengoptimalkan pernapasan
4. Mengeluarkan sekret
5. Mengeluarkan sekret
6. Pernapasan yang adekuat
7. Posisi yang berbeda menurunkan resiko
perlukaan akibat imobilisasi
8. Pemberian oksigen secara adequat dapat
mensuplai dan memberikan cadangan
oksigen, sehingga mencegah terjadinya
hipoksia
9. Dyspneu, sianosis merupakan tanda
terjadinya gangguan nafas disertai dengan
kerja jantung yang menurun timbul
takikardia dan capilary refill time yang
Saturasi O286,7 % Sesak nafas RR : 28 x/menit NRM 8 lt/menit Retraksi otot nafas
tambahan Ronchi Dulnes Warna kulit pucat Keletihan Sekret (+) Terpasang mayo dan
ETT Hasil pemeriksaan
Spirometri menunjukan adanya obstruksi alveolar
Hasil EKG menunjukan adanya arterosklerosis dan tachikardia
Hasil Foto Thoraks menunjukan adanya kardiomegali
drainage perkusi, vibrasi
6. Instruksikan pasien untuk melakukan pernapasan diagfragma atau bibir
7. Bantu pasien untuk melakukan reposisi secara sering
8. Berikan terapi oksigenasi
9. Observasi tanda – tanda vital
10. Berikan obat-obat jika ada indikasi seperti steroids, antibiotik, bronchodilator dan ekspektoran
memanjang/lama.
10. Untuk mencegah kondisi lebih buruk pada
gagal nafas
2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sekret.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan, gangguan oksigenasi (bersihan jalan
1. Observasi kecepatan, kedalaman, frekuensi, irama, dan bunyi napas
1. Perubahan yang terjadi dapat dilihat dari hasil pengkajian serta berguna dalam menunjukkan adanya komplikasi dan
DS : -
DO :
Terpasang mayo dan ETT
Terpasang ventilator Sekret (+) Suara nafas ronchi RR=28 x/menit Terpasang canule O2 8
L/menit Terlihat banyak sekret
yang keluar dari mulut klien
PH : 7,452( Alkalosis)
PCO2 : 27,9 mmHg (Hiperventilasi Alkalosis Respiratorik)
PO2 : 50,8 mmHg (Hipoksemia Berat)
HCO3 : 19,1 mEq/L (Asidosis Metabolik)
TCO2 : 44,6 mmol/L Base Excess : (-2,8)
(Asidosis) Saturasi O286,7 %
napas) klien dapat berkurang dengan kriteria:1. RR 12-24 x/m2. Suara napas
bersih/vesikuler3. Retraksi interkostal &
sternokleidomastoideus (-)4. Nilai AGD dalam batas
normal5. Pembentukan sekret
berkurang akibat mikroorganisme pada mulut
6. Mulut bersih dari sekret dan kotoran lain
2. Atur posisi semi fowler (head up 30 – 45derajat)
3. Jaga kepatenan Trakeal Tube
4. Lakukan penghisapan lendir dengan hati-hati selama 10-15 detik. catat sifat, warna, dan bau secret.
5. Berikan O2 sesuai indikasi
6. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam
7. Monitor nilai AGD secara periodic
8. Lakukan oral hygiene dengan larutan antiseptik seperti chlorhrxidinr, povidonr iodine, listerin atau rebusan air sirih
9. Kolaborasi ekspektoran atau lakukan terapi inhalasi seperti nebulizer
luasnya bagian otak yang terkena2. Posisi semi fowler akan mengurangi tahana
paruakibat gaya gravitasi sehingga mempermudah ekspansi paru
3. Trakeal Tube (TC) digunakan untuk mencegah obstruksi jalan nafas dan mempermudah ventilasi udara, masuknya O2 dari dan ke paru-paru
4. Suction dilakukan agar jalan nafas tetap bersih. Penghisapan dilakukan hati-hati untuk mencegah peningkatan TIK
5. Perubahan posisi dapat nerangsang mobilisasi secret di saluran nafas
6. Pemberian O2 dapat meningkatkan oksigenisasi ke otak dan mencegah hipoksia
7. Nilai AGD dapat mengambarkan status oksiginesasi klien-klien tanda-tanda asidosis respiratorik
8. Mengurangi mikroorganisme pada mulut yang akan memperberat gejala dan merangsang pembentukan sekret
9. Mengencerkan sekret
Sesak nafas Hasil pemeriksaan
Spirometri menunjukan adanya obstruksi alveolar
Hasil pemeriksaan Spirometri menunjukan adanya obstruksi alveolar
Hasil EKG menunjukan adanya arterosklerosis dan sinus tachikardia
Hasil Foto Thoraks menunjukan adanya kardiomegali
3Gangguan Mobilisasi fisik berhubungan dengan hemiparese karena kerusakan neuron motorik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
1. Kaji kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi.
1. Mengidentifikasi masalah utama terjadinya gangguan mobilitas fisik.
2. Menentukan kemampuan mobilisasi
bawah dan atasDS :
DO :
Klien nampak lemah Seluruh aktifitas
dibantu oleh perawat ROM
3 3
1 1
kemampuannyaKriteria hasil:
1. Tidak terjadi kontraktur sendi
2. Bertabahnya kekuatan otot3. Klien menunjukkan
tindakan untuk meningkatkan mobilitas
2. Monitor fungsi motorik dan sensorik setiap hari
3. Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM secara aktif atau pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot.
4. Ajarkan dan bantu pasien dalam proses perpindahan atau posisi setiap 2 jam sekali.
5. Observasi keadaan kulit
6. Berikan perawatan kulit dengan cermat seperti massage dan memberi pelembab ganti linen atau pakaian yang basah.
7. Ajarkan pasien tentang dan pantau pengguanaan alat bantu mobilitas.
Kolaborasi :
1. Koordinasikan aktivitas dengan ahli physioterapi
3. Mencegah terjadinya kontraktur.
4. Penekanan terus-menerus menimbulkan dekubitus.
5. Mencegah secara dini dekubitus.
6. Meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit dan menurunkan dekubitus.
7. Kolaborasi penanganan physiotherapy.
4Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas otot jantungDS :-
DO :
Klien nampak lemah Klien nampak pucat Udema ektremitas atas
dan bawah Akral dingin CRT > 3 detik Konjungtiva pucat Hasil EKG
menunjukan arterosklerosis dan sinus tachikardia
Kadiomegali Dulnes T : 140/98 mmHg
Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien mau berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD/beban kerja jantung dengan Kriteria hasil1. TD dalam rentang individu
yang dapat diterima2. Irama dan frekuensi
jantung stabil dalam rentang normal
3. Akral hangat4. Kongjungtiva tidak pucat5. CRT < 2 detik6. EKG menggambarkan
sinus ritme
1. Pantau TTD 2. Catat keberadaan,kualitas
denyutan sentral dan perifer
3. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas
4. Amati warna kulit, kelembaban, suhu, dan masa pengisian kapiler
5. Catat edema umum /tertentu
6. Berikan lingkungan tenang dan nyaman, kurangi aktivitas/keributan lingkungan .batasi jumlah pengunjung dan lamanya tinggal.
7. Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditempat tidur/kursi; jadwal periode istirahat tanpa gangguan; bantu pasien melakukan perawatan diri sesuai kebutuhan.
8. Lakukan tindakan -tindakan nyaman seperti
1. Perbandingan dari tekanan memberikan gambaran yang lebih lengkap tentang keterlibatan/bidang masalah vascular.
2. Denyutan karotis,jugularis,radialis dan femolarismungkin teramati/terpalpasi. Denyut pada tungkai mungkin menurun,mencerminkan efek dari vasokontriksi(peningkatan SVR) dan kongesti vena.
3. S4 umumnya terdengar pada pasien hipertensi berat karena adanya hipermetrofi atrium(peningkatan volume/ tekananatrium) Perkembangan S3 menunjukkan hipertrofi ventrikel dan kerusakan fungsi,adanya krakles,mengi dapat mengindikasikan kongesti paru skunder terhadap terjadinya atau gagal ginjal kronik.
4. Adanya pucat,dingin,kulit lembab dan masa pengisian kapiler lambat mungkin berkaitan dengan vasokontriksi atau mencerminkan dekompensasi/penurunan curah jantung
5. Dapat mengindikasikan gagal jantung,kerusakan ginjal atau vascular.
6. Membantu untuk menurunkan rangsang simpatis;meningkatkan relaksasi
7. Menurunkan stress dan ketegangan yang mempengaruhi tekanan darah dan perjalanan penyakit hipertensi.
pijatan punggung miringkan kepala di tempat tidur.
9. Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi , aktivitas pengalihan.
10. Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah
8. Mengurangiketidaknyamanan dan dapat menurunkan rangsang simpatis.
9. Dapat menurunkan rangsangan yang menimbulkan stress,membuat efek tenang,sehingga menurunkan TD
10. Respon terhadap terapi obat “stepeed”(yang terdiri atas diuretic.inhibitorsimpatis dan vasodilator)tergantung pada individu dan efek sinergis obat.karena efek samping tersebut,maka penting untuk menggunakan obat dalam jumlah paling sedikit dan dosis paling rendah.
I. IMPLEMENTASI
Nama : Tn. B Ruang : NCCU RSHS
No Reg : 0001267904
TGL/
JAM
NO
DXIMPLEMENTASI EVALUASI RESPON TTD
06/05/13
08.00
10.00
11.00
1, 2
1
1,2
1,2
4
1,2
1,2,3
,4
1,2
- Operan, orientasi dan pembagian pasien
- Memandikan pasien
- Pengkajian dan pemeriksaan fisik
- Pengkajian terhadap keluarga
- Mengisi lembar monitoring pasien
- Melakukan terapi inhalasi nebulizer
(pentolin)
- Kolaborasi memberikan injeksi IV
Meropenem 1 gr
- Kolaborasi pemberian Ketorolac 2 ml,
ranitidin 2 ml
- Mempertahankan posisi klien head up
30º dan pemberian O2 simple mask 8
l/menit
- Mengambil sampel darah arteri untuk
pemeriksaan AGD
- Memantau vital sign klien
- Suctioning
- Membantu reposisi pasien dan
mengganjal punggul dengan bantal
- Menganjurkan dan mendorong pasien
agar bisa batuk untuk mengeluarkan
S : Klien mengeluh sesak
O: Sekret pada mulut (+), kental, kekuningan
A : Gangguan bersihan jalan nafas belum teratasi
P : Nebulizer lanjutkan, pertahankan posisi 30 derajat
I : Melakukan nebulizer dengan pentolin, mengatur posisi 30
derajat
E : Tujuan tercapai sebagian klien masih merasakan sesak
nafas
R : Suctioning
S: Klien mengeluh sesak
O: Terdengar Ronchi, perkusi dada dulnes, retraksi otot
nafas tambahan
A: Gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : interpretasi hasil AGD, berikan oksigenasi
I : Mengambil sampel arteri untuk AGD, memberikan O2 8
lt/mnt
E : Tujuan tercapai sebagian klien masih merasakan sesak
nafas
R : Kolaborasi antibiotik untuk meminimalkan kuman
klesibela pneumonia
Rilla
12,00
13.00
14.00
3
3
3
4
lendir
- Mengkaji ROM
- Mengobservasi keadaan kulit terutama
daerah punggung
- Mengkaji turgor kulit
- Mengkaji CRT, warna kulit, warna
konjungtiva
- Meraba akral
- Operan siang
07/05/13
07.20 - Melakukan operan jaga S: -
O: Hasil operan dijelaskan kembali pasien post laminectomy
a.i HNP pada Cervical, udema paru karena HHD dan pasien
mempunyai riwayat jantung, hasil AGD menyatakan
alkalosis repiratorik, ditemukan kuman Klesibella
Pneumonia disini terlihat klien mengalami VAP, tensi masih
tinggi, saturasi O2 naik turun, gambaran monitor EKG ST,
masih terpasang syringe pump dobutamin 2 mg/Kg BB/mnt,
infus RL, pasien masih edema ektremitas atas dan bawah,
masih hemiparese, kebersihan mulut masih belum ade kuat
dan banyak terdapat sekret
Rilla
08.00
09.00
1
1,2
1,2
1,2
1,2
- Memandikan klien
- Melakukan Oral Hygine dengan larutan antiseptik khusus oral dan menurut hasil pengkajian jurnal yang saya dapatkan chlorhexidine 0,2 % lebih efektif meminimalisir mikro organisme dalam mulut dibandingkan povidone iodine, listerin atau rebusan daun sirih
- Pantau dan catat gas-gas darah sesuai indikasi : kaji kecenderungan kenaikan PCO2 atau kecendurungan penurunan PO2
- Melakukan teknik vibrasi dan menepuk nepuk dada secara perlahan dan menganjurkan klien untuk batuk
- Suction, sekret yang keluar kurang lebih 2 cc
- Pertahankan tirah baring dengan kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 derajat
S: -
O: Mulut dan gigi bersih
S: -
O: Hasil interpretasi AGD menunjukan pasien mengalami
alkalosis respiratorik konpensasi sebagian karena PH masih
diatas normal.
S: Klien mengatakan sesak berkurang
O: Akumulasi sekret (+)
Gangguan pertukaran gas belum teratasi
P : Lakukan postural drainage
I : Mengambil sampel arteri untuk AGD, memberikan O2 8
lt/mnt
E : Tujuan tercapai sebagian klien masih merasakan sesak
nafas
R : Kolaborasi antibiotik untuk meminimalkan kuman
10.00
11.00
12.00
1,2
1,2
1,2
4
3
- Kolaborasi pemberian antibiotik meropenem 1gr
- Memfasilitasi ekstubasi
- Oral Hygiene ( ETT, mayo telah dilepas) dan suctin
- Melakukan terapi inhalsai Nebulizer pentolin
- Mengobservasi pemberian dobutamin dan menghitung jumlah tetesan hasilnya 21 cc/jam
- Memiringkan pasien ke arah kanan dan mengganjal dengan bantal di bawah punggung
- Mengajari pasien ROM pasif seperti fleksi, ekstensi, plantas fleksi dllpada bagian ekstremitas
klesibela pneumonia
S:
O: TD 135/87 mmHg
P : Batasi aktifitas
I : Kolaborasi dobutamin
E : Tujuan belum tercapai
R :Kolaborasi dobutamin
S :-
O: Pasien masih mengalami edema
08-05-13
07.30
08.00
10.00
3
1,2,3
,4
- Operan dinas pagi
- Memandikan klien
- Meng aspirasi cairan bula pada
punggung klien
- Kolaborasi pemberian obat, merofenem
1 gr, ketorolac 2cc, ranitidin 2 cc,
sukralfat 10 cc
- Nebulizer pentolin
S : -
O : Klien dianjurkan untuk pemasangan CVP, terapi
dilanjutkan, tangan kanan dan kiri klien sudah bisa bergerak
dengan tonus otot 5, hanya kaki kanan masih belum bisa
digerakan, aktifitas masih dibantu, keluhan utama masih
sesak dan sudah bisa batuk.
S : -
O : Dibagian punggung bawah terdapat bula
S :
O : Sekret (+) kental kekuningan, TD 127/82 mmHg
P : Suction berkala setiap 1 jam
I : Suction
E : Tujuan belum tercapai
R : Kolaborasi antibiotik, bronchodilator, pustural drainage,
pemberian O2
Rilla
13-05-15
07.30 - Operan dinas pagi - S :
- O: Pasien dipindahkan ke ruangan rawat jalan karena
pemulihan penyakit dalam
II. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Tn. B Ruang : NCCU RSHS
No Reg : 0001267904
TGL/JAMNO
DXEVALUASI TTD
07/05/13
13.00 1,2 S: Pasien masih mengeluh sesak
O:
- RR = 26 x/menit
- Suara nafas tambahan ronchi (+), gargling
- Sekret (+) kental kekuningan
- NRM 8 lt/menit
- PH 7,478 masih dibawah normal
- PO2 59 mmHg masih dibawah normal
- Base Excess 3,3 berubah menjadi positif
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi dengan pendelegasian pada perawat jaga sore untuk terus melakukan suction
berkala, nebulizer sesuai jadwal, kolaborasi antibiotik sesuai jadwal.
Rilla
08-05-13 S: Klien mengatakan lemas
O:
- ROM 3 4
1 2
- Aktifitas klien masih dibantu secara total oleh perawat
- Tangan kanan dan kiri , kaki kiri sudah bisa digerakan ke segala arah, tahan terhadap grafitasi
dan sedikit ada tahanan otot
- Kaki kanan masih belum bisa digerakan
- Klien sudah bisa miring kiri meskipun di bantu
A: Masalah belum teratasi sebagian
P: Pendelegasian kepada perawat jaga sore untuk melatih ROM pasif dan membantu aktifitas klien
13-05-13 S :-
O :
- Terpasang CVP
- TD : 140/100 mmHg
- EKG : ST
- Masih Edema ekstremitas atas dan bawah
- R :29 x/mnt
- HR : 135 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi pendelegasian kepads perawat di ruangan lain batasi aktifitas untuk
meringankan beban jantung, ciptakan suasana nyaman agar pasien bisa beristirahat dengan tenang,
pertahankan kolaborasi obat
Rilla
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, Lynda Juall. 2006. Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC
Simon, G. 1981. Diagnostik Rontgen untuk Mahasiswa Klinik dan Dokter Umum. Edisi kedua. Jakarta: Penerbit Erlangga
Harrison. 1995. Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam. Volume3. Yogyakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
Black & Hawk. 2005. Medical Surgical Nursing: Clinical Management for Positif Outcomes. Volume1. Edisi 7. Elsevier Saunders