II CONVEGNO REGIONALE SIUT
PATOLOGIE UROLOGICHE DI INTERESSE TERRITORIALE
Hotel Crystal
Vito Milazzo ASP 209 Trapani Medico di Medicina Generale
Trapani 13 Maggio 2017
LUTS E IPB: FACE TO FACE FRA FIGURE PROFESSIONALI
Indicazioni Terapeutiche
SINTOMI DELLE BASSE VIE URINARIE
LUTS Lower Urinary Tract Symptoms
➢Impatto sulla Qualita’ di Vita ➢Variabile Percezione Soggettiva
11%
29%
48%
77% 87% 92% 100%
90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
31/40 41/50 51/60 61/70 71/80 81+
Età
PREVALENZA DEI SINTOMI
Totale della popolazione maschile
Uomini >50 aa
28 milioni
8.3 milioni
2.1 milioni
Pazienti con IPB % di prevalenza=25.3% Garraway (The Lancet, 1991)
➢ Invecchiamento della popolazione
➢Aumento prospettiva di vita
➢Aumento vita attiva
Crescente domanda di Trattamento Crescente impatto socio economico
7,8%
8,0%
8,4%
8,6%
8,8%
13,3%
13,5%
17,5%
45,2%
51,3%
0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0%
CAD e iperlipidemia
Ipertensione
Diabete di tipo 2
Ingrossamento della prostata
Osteoartrite
Aritmie
Cataratta
GERD
Borsite
Cancro della prostata
L’IPB è la quarta malattia più comunemente diagnosticata tra gli uomini di età di ≥50 anni
Issa MM et al. Am J Manag Care 2006;12 (4 Suppl):S83-9
Pazienti con LUTS che consultano il MMG
50%
50%
25%
11%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
USA FRANCIA GERMANIA SCOZIA
IPB
Alta prevalenza
Patologia cronica
Implementare competenze
Principali ragioni per cui il paziente con LUTS non consulta il medico: Imbarazzo nel comunicarli La percezione che questi sintomi siano “normali” in età avanzata Paura della chirurgia2
2 Carballido J et al. Int J Clin Pract 2009; 63: 1192-1197
Meno del 50% degli uomini con LUTS consulta il suo medico1
Una parte significativa di uomini con LUTS non cerca un aiuto medico
1 Spatafora S et al. Curr Med Res Opin 2007; 23: 1715-1732
Questa riluttanza del paziente suggerisce la necessità di un approccio proattivo da parte del medico nell’identificare i pazienti con LUTS 2
Ipertensione arteriosa
BPCO
Cardiopatie
IPB
Artrosi
Diabete mellito
Sarma AV, Jacobson DJ, McGree ME et al. J Urol 2005
Watchfull waiting Any Treatment
Strategia terapeutuica : un cambiamento radicale
TURP
Pharm.
Surgery
1987
280.000 1996
116.000 116.000
2000 Wasson, 2000 .Campbell
Watchfull waiting Any Treatment
TURP
Pharm.
AURO - Linee Guida IPB 2011
La condivisione di una strategia comune tra specialista urologo e medico di medicina generale
(MMG) in questi pazienti potrebbe migliorare ulteriormente gli esiti
↑ Volume della prostata
OSTRUZIONE MECCANICA
↑ Tono muscolatura liscia (α1 -recettori)
OSTRUZIONE DINAMICA
LUTS
MODIFICAZIONI VESCICALI
1. SCARSA CONSAPEVOLEZZA DELLA MALATTIA
2. DIFFICOLTÀ NEL DIALOGO MEDICO-PAZIENTE
Il BISOGNO DI QPT
Nel dialogo tra medico e paziente, durante una visita, è necessario comprendere qual è l’impatto della malattia sulla
vita del paziente e far emergere sintomi che spesso non vengono riferiti
OCCORRE UNO STRUMENTO AGILE, DI PRIMO ORIENTAMENTO
Gran parte dei pazienti considera i LUTS come fisiologici,
normali, e sono rassegnati a sopportarli
Scarso sembra il grado di consapevolezza e i rischi della IPB Occorre qualcosa che possa migliorare la
consapevolezza e la comprensione dell’ impatto della malattia
1) Scarsa consapevolezza malattia
3. BARRIERE ALL’APPROPRIATEZZA TERAPEUTICA
Il BISOGNO DI QPT
Molti pazienti che potrebbero trarre beneficio da un cambiamento terapeutico per migliorare la sintomatologia e la loro QoL, non accedono ad una revisione del trattamento causa non comprensione dell’impatto
che la IPB ha sulla loro vita
Studio CombAT: pazienti con IPB trattati con il solo AB, nel tempo vanno incontro a perdita di efficacia sul controllo dei sintomi con conseguente peggioramento della QoL
Tali soggetti potrebbero facilmente essere “identificati” con il QPT
1.Nell’ultimo mese si è alzato almeno due volte a notte per urinare (da quando va a letto la sera fino a quando si alza al mattino)?
2.Nell’ultimo mese ha avuto più volte difficoltà a
trattenere l’urina nell’arco della giornata?
3.Nell’ultimo mese ha mai avuto la sensazione di non
riuscire a svuotare completamente la vescica?
si
si
si
NO
NO
NO
Recettori adrenergici Ruolo fondamentale
α1A adrenergici
β adrenergici
α1 D adrenergici
Conseguenze dell’ostruzione
α1 D adrenergici α1A adrenergici β adrenergici
Selettività degli α1-bloccanti
• Differente selettività rispetto al sottotipo α1B (vasale) dei diversi α1 - bloccanti
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0 TAMSULOSIN TERAZOSINA ALFUZOSINA DOXAZOSINA
ALFA 1A PROSTATA E VESCICA ALFA 1B VASI ALFA 1D VESCICA
α1-bloccanti: effetti sulla prostata Blocco dei recettori α1A
Riduzione del tono muscolare liscio
cervico-prostatico Riduzione resistenza al
flusso urinario
Miglioramento dei sintomi legati allo
svuotamento vescicale
α1-bloccanti α1A / α1D selettivi: effetti sulla vescica
α1A adrenergici α1D
aαdr-e bnleorcgcicainte β adrenergici 1
α1-bloccanti: effetti clinici
Miglioramento sintomi soggettivi- IPSS Miglioramento sintomi oggettivi- Qmax Elevata tollerabilità (max per Tamsulosin)
Djavan B, Marberger M: Eur Urol, 1999
RICONOSCERE IL PROBLEMA PRIMA CHE LE ALTERAZIONI SIANO
IRREVERSIBILI
COLLABORAZIONE DEL MEDICO DI MEDICINA
GENERALE
LUTS Sintomi correlati a:
Svuotamento Vescicale
➢Flusso debole ➢Esitazione ➢Intermittenza ➢Sgocciolamento
Riempimento Vescicale
➢Nicturia ➢Pollachiuria ➢Urgenza ➢Peso Ipogastrico
Vescica e prostata: unità morfofunzionale
NECESSITA’ DI INTERVENIRE AD ENTRAMBI I LIVELLI
↑ Volume della prostata
OSTRUZIONE MECCANICA
↑ Tono muscolatura liscia (α1 -recettori)
OSTRUZIONE DINAMICA
LUTS
MODIFICAZIONI VESCICALI
Recettori adrenergici P Ruolo fondamentale
α1A adrenergici
β adrenergici
α1 D adrenergici
Dilemma del M.M.G.
➢Trattamento in prima persona? ➢Invio all’urologo?
La decisione è basata più su fattori soggettivi che oggettivi
Chisholm G.B. et al., Postgrad Med J, 1995
OBIETTIVO Uniformità dei Comportamenti
OPZIONI TERAPEUTICHE
Alfa bloccanti Alfuzosina Doxazosina Tamsulosina Terazosina Silodosina
Inibitori delle 5-alfa reduttasi
Finasteride Dutasteride
Agenti fitoterapici
Monoterapia vs
Terapia di combinazione
Terapia Medica Raccomandazioni delle Linee Guida della
Società Tedesca di Urologia, 1999
➢Vigile Attesa I-PSS < 7
➢α−bloccanti
➢Finasteride solo prostate > 40 ml
(Fitoterapia: necessita di conferme scientifiche)
Trattamento farmacologico ideale nel paziente con LUTS
➢ “Dual Action” su unità funzionale vescico- prostatica (blocco dei recettori α1A e α1D)
➢ Minimi effetti collaterali ➢ Rapidità di azione
Selettività degli α1-bloccanti
• Differente selettività rispetto al sottotipo α1B (vasale) dei diversi α1 - bloccanti
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0 TAMSULOSIN TERAZOSINA ALFUZOSINA DOXAZOSINA
ALFA 1A PROSTATA E VESCICA ALFA 1B VASI ALFA 1D VESCICA
α1-bloccanti: effetti sulla prostata Blocco dei recettori α1A
Riduzione del tono muscolare liscio
cervico-prostatico Riduzione resistenza al
flusso urinario
Miglioramento dei sintomi legati allo
svuotamento vescicale
α1-bloccanti: effetti clinici
➢Miglioramento sintomi soggettivi- IPSS ➢Miglioramento sintomi oggettivi- Qmax ➢Elevata tollerabilità (max per Tamsulosin)
Djavan B, Marberger M: Eur Urol, 1999
Cod
ice
ZIN
C: C
EM/D
UTT
/002
6/14
a(2)
| D
ata
di re
dazi
one:
Gen
naio
20
15
Bloccanti alfa adrenergici, farmaci d'uso comune che agiscono rilassando la muscolatura liscia del collo vescicale e della prostata1,2
5-ARI, agiscono bloccando la conversione del testosterone nel metabolita attivo DHT e riducono il tessuto prostatico3-5
Inibitori della PDE-5, agiscono determinando il rilassamento della muscolatura liscia, la proliferazione delle cellule endoteliali, l'alterazione dell'attività nervosa e una maggiore perfusione dei tessuti6 ( SILDENAFIL
Antagonisti dei recettori muscarinici, possono trovare impiego nei pazienti con LUTS da moderati a gravi che presentano prevalentemente sintomi di ritenzione vescicale in quanto questa classe di farmaci riduce lo stimolo dei recettori muscarinici e, pertanto, la contrazione delle cellule della muscolatura liscia della vescica7
La maggior parte degli effetti della fitoterapia sono stati confermati in vitro ma non ancora in vivo, pertanto il meccanismo d'azione preciso degli estratti vegetali non è ancora noto7
1. Chapple CR et al. Eur Urol 1996;29:155–67; 2. Djavan B et al. Urology 2004;64:1081–8; 3. McVary KT. Clin Ther 2007;29:387–98; 4. Frye SV. Curr Top Med Chem 2006;6:405–21; 5. Rittmaster RS. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22:389–402; 6. Yan H, Zong H, Cui Y, Li N, Zhang Y. J Sex Med. 2014 Jun;11(6):1539-45. Review.; 7. Gravas et al. Guidelines on management of male LUTS, incl. BPO (2014). http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_30_April_2014.pdf, accesso effettuato il 13 gennaio 2015; 8. Tutte le abbreviazioni presenti in queste slide sono elencate alla fine della presentazione.
Trattamento medico dei LUTS causati dall'IPB Informazioni di base
Cod
ice
ZIN
C: C
EM/D
UTT
/002
6/14
a(2)
| D
ata
di re
dazi
one:
Gen
naio
20
15
Questi farmaci sono utilizzati in combinazione per la sinergia del loro meccanismo d'azione1-3
Le combinazioni più comuni sono composte da un α1-bloccante
e un 5- ARI4,5
MTOPS e CombAT sono stati i principali studi volti a
dimostrare i benefici della terapia di combinazione con 5-ARI e α1-bloccanti6,7
Trattamento medico dei LUTS causati dall'IPB
1. Madersbacher S et al. Eur Urol 2004;46:547-54; 2. Madersbacher S et al. Eur Urol 2007;51:1522-33; 3. Roehrborn C, Heaton J. Eur Urol Suppl 2006;5:716–21; 4. Gravas et al. Guidelines on management of male LUTS, incl. BPO (2014). http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_30_April_2014.pdf, accesso effettuato il 13 gennaio 2015; 5. McVary KT et al. Update on AUA guideline for management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011 May;185(5):1793-803; 6. McConnell J et al. N Engl J Med. 2003;349:2387-2398; 7. Roehrborn C et al. Eur Urol. 2010;57:123-131; 8. Tutte le abbreviazioni presenti in queste slide sono elencate alla fine della presentazione.
Informazioni di base
COMPLICANZE della terapia FARMACOLOGICA
Azione ipotensiva (alfalitici) possibile eiaculazione retrograda (per rilasciamento del collo vescicale) (alfalitici) possibile riduzione dei valori sierici del PSA; ginecomastia; riduzione della libido e “in genere” della attività sessuale (inibitori della 5 -reduttasi)
Il trattamento dei LUTS con alfuzosina 10 mg/die permette di ottenere un rapido incremento del Qmax (entro 24 ore) e un miglioramento del punteggio IPSS (entro 8 giorni). I risultati terapeutici ottenuti si mantengono inalterati per tutta la durata della terapia Rapidità d'azione ed efficacia sostenuta nel tempo si accompagnano ad una buona tollerabilità, con positive implicazioni per la compliance .
Inibitori del PDE
• I PDE5 in ibit ori mig liorano i sintomi della bassa via urinaria.
• rilasciamento NO/cGMP mediato della muscolatura liscia del collo vescicale, uretra e prostata
McVary KT et al, J Urol 2006 Kaplan S et al, J Urol 2006
Antagonisti dei recettori muscarinici
Ossibutina Propiverina Fesoterodina Solifebacina Tolterodina : vescica iperattiva ( fase di riempimento) trospio
Obiettivi della terapia farmacologica nell’IPB
Ridurre il rischio di insorgenza di complicanze
gravi
Influire sul processo patologico,
riducendo il volume della prostata
Migliorare e mantenere il flusso
urinario nel lungo termine
Migliorare i LUTS e ridurre il fastidio nel
lungo termine
Prevenire la progressione dell’IPB
La Tamsulosina presenta una maggiore selettività per i recettori α1A e α1D rispetto agli α1B se comparata agli altri alfa bloccanti.
La Silodosina ha una maggiore selettività per i recettori α1A- rispetto agli α1B e α1D se rapportata alla tamsulosina
Roehrborn, Rev Urol, 2009 Laborde et al. Rev Urol 2009
Affinità dei farmaci alfa-litici ai sottotipi di recettori alfa-adrenergici
Posticipare l’associazione di dutasteride alla terapia con α-litico aumenta il rischio di outcome negativi
Posticipare di 30 giorni l’inizio della terapia concomitante con dutasteride negli uomini sottoposti a trattamento con α-litico porta in media a:
18,6% Aumento del rischio di AUR
26,7% Aumento del rischio di ricorso ad intervento chirurgico IPB-correlato
3 Naslund M et al. Curr Med Res Opin 2009 25,11:2993-69
Grazie per l’attenzione
