Reunión Clínica

Miguel Sepúlveda Hormazabal

Fractura de Tobillo

Eduardo Otero Venegas

Residente Equipo Tobillo Pie

Instituto Traumatológico

Abril 2016

CASOS CLINICOS

Anatomia

• Maléolo Lateral y Complejo

Lateral

– Función de “Poste” resiste

traslación lateral del talo

Clare M. A Rational Approach to Ankle Fractures.Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610

• Maléolo Medial y Complejo

Deltoídeo Medial

– Profundo: principal estabilizador

estático de la mortaja.

– Resiste la rotación externa del

Talo

Clare M. A Rational Approach to Ankle Fractures.Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610

• Complejo Sindesmal Anterior

y sus inserciones óseas.

– Evitan la traslación anterior del

talo

• Maléolo y Complejo

Sindesmal Posterior

– Evitan la traslación posterior del

talo

Clare M. A Rational Approach to Ankle Fractures.Foot Ankle Clin N Am 13 (2008) 593–610

Mann’s surgery of the foot and ankle – 9na Edicion - Elsevier

Examen Físico

• Dolor óseo

• Criterios de Ottawa

• Deformidades

• Palpación ligamentos

• Squeeze test

• Examen NV

Lucas M Bachmann, et al “Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review”

BMJ 2003;326:417

Evaluación radiológica

• Rx AP, Mortaja, Lateral de

tobillo

• Tibia completa

• Rx pie si examen físico (+)

• Fracturas asociadas

– Base 5 MTT

– Calcáneo

Visión AP

• Tibiofibular overlap

– <10mm es anormal

• Tibiofibular clear space

– >5mm es anormal

• Talar tilt

– >2mm es anormal

Visión Mortaja

10º rotación interna del 5 MTT respecto a vertical

Visión Mortaja

• Tibiofibular overlap

– < 1 mm

• Ángulo talocrural

– < 8º ó > 15º

• Medial clear space

– > 4mm

Visión Mortaja

Visión Lateral

• Fractura maléolo

posterior

• Subluxación talar AP

• Traslación/angulación

fibular distal

• Relación sindesmal

• Lesiones ocultas

Rx de Stress

• Lesión complejo Lateral

+ sospecha lesión deltoideo

(lesión lig sindesmal y medial)

= Inestabilidad

TAC y RNM

• TAC Tobillo

• Fracturas trimaleolares

• Caracterizar al maléolo Posterior

• “Tobillo apilonado”

• RM Tobillo

• Excepcional.

• LOC

• Partes blandas, Fx por Stress

Clasificación de Danis-Weber (AO)

• A fíbula infrasindesmal

• B fíbula transindesmal

• C fíbula suprasindesmal

Terminología Clasificación de

Lauge-Hansen

• Supinación/Pronación

• posición del pie al rotar alrededor de la articulación subtalar

• Inversión (RI)/eversión (RE)

• rotación del talo alrededor del eje de la tibia

• Adducción/abducción

• movimientos de rotación del talo alrededor de su eje longitudinal

Por que reducir y operar??

Court-Brown C, McQueen MM, Tonetta P III. Ankle fractures in trauma2006;29:366–82

Manejo Inicial

•Luxofractura Reducir!!•Inmovilización transitoria•Analgesia•Evaluación de Partes blandas

•Considerar uso de FE•Reconstituir largo fíbula•Evitar traslación eje Anteroposterior

• Fracturas estable

• Lesiones aisladas del maléolo

lateral

• Hasta 2 mm de desplazamiento

y 5º

• Descartar lesión medial (Rx

Stress)

Tratamiento Ortopédico

Tratamiento Quirúrgico

• Fracturas desplazadas > 2 mm

• Fracturas inestables

– Lesión de 2 o más complejos

(Equivalente bimaleolares)

– Pérdida de reducción

Principios de Fijación

• Maléolo medial

• Maléolo lateral

• Maléolo posterior

• Sindesmosis

Maléolo Medial

• 2 Tornillos de esponjosa

rosca parcial o completa

– 3.5 – 4.5 mm

• Rasgos cizallantes

– Placa antideslizante

• Banda de tensión

– Fragmentos pequeños o

conminutos

– Hueso osteoporótico

• Multicentrico

• 131 Fracturas de tobillo con reparación de ligamento deltoideo

• Basado en rol biomecánico

• Disminuir inestabilidad

• Disminuir Dolor

• Resultados

• Seguimiento promedio 27 meses

• Sin artrosis

• AOFAS 91,4 - SF 36 91,2

• Ausencia de grupo control

Maléolo Lateral

• Reducción anatómica

– Largo

– Rotación

– Mortaja

• Tornillos interfragmentarios

– 2 en rasgos largos

• Placa tercio de tubo

– Neutralización por lateral

– Antideslizante por posterior

• Rasgos oblicuos largos

Maléolo Posterior

• Maléolo Posterior ≥ 25 %

– Sin evidencia científica

• Reducción anatómica maléolo posterior

– Aumenta estabilidad de mortaja

– Comparable a fijación con tornillo sindesmal

Sindesmosis

Jenkinson et al “Intraoperative diagnosis of Syndesmosis injuries in external rotation ankle fractures”,

J Orthop Trauma. 2005,19:604-609

• Radiografias preop

– Mal predictor lesión

sindesmal

• Fijacion bimaleolar

– Insuficientemente

estabilizar lesión

sindesmal

• Stress intraoperatoria

aumenta la detección de

lesiones sindesmales

inestables

– Test de Cotton

– Test de Hook

Sindesmosis

• Fibula reducida y

estabilizada

• Reduccion bajo

fluoroscopia o visión

directa

• 1 a 2 tornillos corticales

• Tricortical o cuatricortical

• Sin compresión

• 1,5 a 3 cm de la superficie

• 25 a 30º hacia anterior

paralelo a la superficie

articular

Mann’s surgery of the foot and ankle – 9na Edicion - Elsevier

• Similar tasa de tasa de complicaciones y ROM

• Número absoluto de complicaciones mayor en

bioabsorbibles

– 32 / 137 (23.4%) versus 7 / 123 (5.7%)

• Retiro de osteosíntesis

– Sin evidencia de ser beneficioso

• Resultados promisorios alentadores

• Buena satisfacción del paciente (AOFAS 97)

• Raramente requiere remoción (6,25 % vs 22,4 %)

• Permite movilidad fisiológica de sindesmosis

• Provee estabilidad a largo plazo

• Pendientes

• Grupo de comparación

• Mayor tamaño de muestra

• Definir uso de 1 o mas Tight Rope

Fractura en Hueso Osteoporotico

• Menor stock óseo

• Osteosíntesis mas estable

• Alternativas

– Tornillos sindesmales

– Koval

– Clavo intramedular

– Placa Bloqueada

• Antiglide

Joshua R. Olsen et al “Osteoporotic Ankle Fractures: Review. Orthop Clin N Am 44 (2013) 225–241

Jason McKean et al “ Osteoporotic Ankle Fractures: An Approach to Operative Management “Orthopedics

Dec 2013

Placas bloqueadas vs no bloqueadas

• Sin diferencias significativas entre ambas

• Uso restringido

– Hueso de mala calidad

– Fractura conminutas

Nguyentat et al“A Biomechanical Comparison of Locking Versus Conventional Plate Fixation for Distal Fibula Fractures in

Trimalleolar Ankle Injuries” J Foot Ankle Surg. 2016 Jan-Feb;55(1):132-5

Todd Kim et al Fixation of Osteoporotic Distal Fibula Fractures: A Biomechanical Comparison of Locking Versus Conventional

Plates ” J Foot Ankle Surg 2007 Jan- Feb 46(1): 2 - 6

Reunión Clínica

Miguel Sepúlveda Hormazabal