Management of Refractory Epilepsy
Alfred Meurs, MD, PhDRCRE
Department of NeurologyUniversity Hospital Ghent
BELGIUM 24.09.2013
Reference Center for Refractory Epilepsy
Laboratory for Clinical and Experimental Neurophysiology
Prévalence mondiale: 5 - 10 / 1000
Nombre de patients: +/- 50 millions
Nouveaux cas d’épilepsie / an 40-100 /
100.000
Nombre de patients au Rwanda ~ 60.000 - 100000
Epidémiologie
bût = contrôler les crises sans effets secondaires indésirables
premier choix: médicaments antiépileptiques (MAE’s)
Traitement des Epilepsies
Na+-channel blockers
fenytoïne (Diphantoïne)carbamazepine (Tegretol)oxcarbazepine (Trileptal)
lamotrigine (Lamictal)lacosamide (Vimpat)
GABA-enhancing drugsvigabatrin (Sabril)tiagabine (Gabitril)diazepam (Valium)
clonazepam (Rivotril)clobazam (Frisium)
phenobarbital (Gardenal, Luminal)
Médicaments antiépileptiques
Médicaments antiépileptiques
Multiple mechanismsacide valproique (Depakine)
topiramate (Topamax)zonisamide (Zonegran)
SV2A bindinglevetiracetam (Keppra)
Ca2+-channel blockersgabapentine (Neurontin)
pregabaline (Lyrica)ethosuximide (Zarontin)
Utilization des MEA’s
initié aprèsdeuxieme crise non-provoquée
premiere monothérapie (start low, go slow)
deuxieme monothérapie
polythérapie
Kwan & Brodie, NEJM 2000
470 pts (27 % idiopathique, 29 % symptomatique, 45 % cryptogène)
1e MAE: 47 % contrôlés
2e MAE: 14 % contrôlés
à partir du 3e MAE: 3 % contrôlés
totale : 64 % contrôlés
symptomatique ou cryptogène: 40 % non-contrôlésidiopathique: 26 % non-contrôlés
Résultats avec MAE’s
Seizure free with second AED
Seizure free with first AED
Not seizure free
Seizure free with third AED
15%
50%
30%
4%
Résultats avec MAE’s
Kwan & Brodie, NEJM 2000
Epilepsie Réfractaire
Définition de l’ILAE:
Kwan et al., Epilepsia 2009
“failure of adequate trials of two tolerated and appropriately chosen and used AED schedules (monotherapy or combination) to achieve sustained seizure freedom”
~ 30 % de tous les patients (25.000 patients au Rwanda)
réfractaire = pharmacorésistante
Epilepsie Réfractaire ?
suspicion d’épilepsie, crises non-contrôlées après avoir essayé 2 MAE’s
causes: - compliance ?
interrogatoiretaux sangains
bien expliquer le θ monothérapielimiter no doses par jour
Epilepsie Réfractaire ?
suspicion d’épilepsie, crises non-contrôlées après avoir essayé 2 MAE’s
causes: - compliance ? - diagnostique fautif ?
Diagnostique fautif
- syncope convulsive- crise psychogène non-épileptique- parasomnie- cataplexie- AIT- migraine
Peuvent ressembler à une crise épileptique:
Diagnostique fautif
traitement de crises généralisées
traitement de crises focales
“Appropriately chosen”
pGTCS
absence
myoclonic
tonic
atonic
focal
1st line 2nd line avoid
VPA (LTG, CBZ, OXC)
VPA, (LEV, TPM)
VPA
VPA
ethosuximide, VPA, (LTG)
CBZ, LTG (LEV, OXC, VPA)
+/- generalisation
clobazam, LTG, LEV,VPA, TPM
clobazam, clonazepam,LEV, TPM, ZNS
clobazam, clonazepam, piracetam, ZNS
LTG, (rufinamide, TPM)
LTG, (rufinamide, TPM)
CBZ, clobazam, GBP, LTG, LEV, OXC, VPA, TPM(LCM, PB, PHT, PGB,
TGB, VGB, ZNS)
CBZ, GBP, OXC, PHT, PGB, TGB, VGB
seizure type
Based on NICE Guidelines 2012www.nice.org.uk
CBZ, GBP, OXC, PHT, PGB, TGB, VGB
CBZ, GBP, OXC, PGB, TGB, VGB
CBZ, GBP, OXC, PGB, TGB, VGB
Epilepsie Réfractaire ?
suspicion d’épilepsie, crises non-contrôlées après avoir essayé 2 MAE’s
causes: - problème de compliance ? - diagnostique fautif ?- épilepsie réfractaire
Options thérapeutiques pour épilepsie réfractaire:
• continuer traitement avec MAE’s – diminishing returns
• chirurgie – résection / déconnection• neurostimulation (VNS, DBS)• régime
Epilepsie Réfractaire
Options thérapeutiques pour épilepsie réfractaire:
• continuer traitement avec MAE’s – diminishing returns
• chirurgie – résection / déconnection• neurostimulation (VNS, DBS)• régime
Epilepsie Réfractaire
Schiller & Najjar, Neurology 2008
MAE’s pour Epilepsie Réfractaire
478 pts, 707 essays avec nouveaux MAE’s
LTG (250), TPM (193), GBP (33), CBZ (31), VPA (16)
suivi ≥ 18 mois apres initiation MAE
seizure freedom = no seizures since AED intro or for last 12 months> 50 % reduction = SF in last 3m / SF in 3m before AED intro
Schiller & Najjar, Neurology 2008
# echecs avecMAE’s
probabilitécontrôle des crises
0
1
2-5
6-7
62 %
42 %
16 %
0 %
probabilité > 50 % reductionfréquence des crises
85 %
69 %
47 %
31 %
478 pts
MAE’s pour Epilepsie Réfractaire
M. Brodie, G. Bamagous and Patrick Kwan; Epilepsia 0 (Abst. 3.199 ), 2009
MAE’s pour Epilepsie Réfractaire
Epilepsie Réfractaire
Kwan & Sander, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004
Facteurs prédictifs pour épilepsie réfractaire:
- fréquence des crises initiale- durée de l’ épilepsie- épilepsie focale- abnormalitée structurele (> congenitale)- EEG anormal
Options thérapeutiques pour épilepsie réfractaire:
• continuer traitement avec MAE’s – diminishing returns
• chirurgie – résection curatif en 50 – 80 % des cas
Epilepsie Réfractaire
Candidats pour chirurgie résective:
Epilepsie Réfractaire
Sélection de bons candidats nécessite un bilan préchirurgical, effectué par une équipe multidisciplinaire bien entrainée
- épilepsie focale et réfractaire- toutes les crises viennent de la même région du cerveau- resection dans cette region est possible
Bilan Préchirurgical
- de la zone épileptogène- des zones indispensables = cortex éloquent
Bût = localisation
Bilan Préchirurgical
– interrogatoire & examen physique– enregistrement des crises par vidéo-EEG– radiologie optimale (IRM 3T, fMRI, FDG-PET,
SPECT)– examen neuropsychologique
Phase 1 (non-invasif):
Phase 2 - 3 (invasif):
– test Wada
– enregistrement des crises par vidéo-EEG invasif
Interrogatoire & Examen Physique
historique de l’ épilepsie – antecedentsdescription des crises habituelles (debut)
Vidéo-EEG
Enregistrement simultané d’EEG et vidéo durant les crises
Vidéo-EEG
Vidéo-EEG
Vidéo-EEG
• est-ce qu’il s’agit bien d’épilepsie?
• de quel type d’épilepsie s’agit il et est-ce qu’on a bien choisi les médicaments antiépileptiques ?
• localisation de la zone épileptogène (ictal onset)
basé sur la corrélation entre altérations électrographiques et cliniques durant les crises
Vidéo-EEG invasif
Vidéo-EEG invasif
Radiologie Optimale
FDG-PET
IRMf3T MRI
Radiologie Optimale
• localiser cortex éloquent (IRMf motricité, sensibilité, vision, langage, mémoire)
• identification de lésions structurelles (IRM, PET, …) – zone épileptogène
Localisation des zones éloquentes
- IRMf: moteur, sensibilité, langage, mémoire, visuel …
- test de Wada: langage et mémoire
localisation de la zone épileptogène
interrogatoire & examenvidéo-EEG (non-invasif ± invasif)radioilogie (IRM, PET, SPECT, MRS)neuropsychologieMEG
proximité zones éloquentes ?
FOCALE
NON
radiologie (IRMf)test de WADAmapping fonctionnelle (invasif)
MULTIFOCALE / GEGENERALISEE
OUI
CHIRURGIE RESECTIVENOUVEAUX MAE’s
NEUROSTIMULATION (SNV, DBS)REGIME
CHIRURGIE DECONNECTIVE
Key Messages
• 1/3 des patients seront réfractaires aux MAE’s
Key Messages
• 1/3 des patients seront réfractaires aux MAE’s
• echec 2-3 MAE’s: probabilitée de succes MAE’s
Key Messages
• 1/3 des patients seront réfractaires aux MAE’s
• echec 2-3 MAE’s: probabilitée de succes MAE’s
• chirurgie = meilleurs résutats dans le θ d’épilepsie réfractaire
Key Messages
• 1/3 des patients seront réfractaires aux MAE’s
• echec 2-3 MAE’s: probabilitée de succes MAE’s
• chirurgie = meilleurs résutats dans le θ d’épilepsie réfractaire
• bilan préchirurgical nécessite une équipe multidisciplinaire &
une infrastructure avancée
Key Messages
• 1/3 des patients seront réfractaires aux MAE’s
• echec 2-3 MAE’s: probabilitée de succes MAE’s
• chirurgie = meilleurs résutats dans le θ d’épilepsie réfractaire
• bilan préchirurgical nécessite une équipe multidisciplinaire &
une infrastructure avancée
• alternatives: continuer MAE’s, neurostimulation, régime
Merci
