Manejo farmacológico del Delirium en paciente de pos cirugía cardiaca

Dr. Miguel Ayala LeónResidente de Tercer año de Cardiología

INTERVENCION FARMACOLOGICA – Profilaxis con antipsicóticos de segunda generación Anaesth Intensive Care. 2007 Oct;35(5):714-9.Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery.Prakanrattana U1, Prapaitrakool S.

This randomised, double-blinded, placebo-controlled study was primarily aimed to evaluate the potential of risperidone to prevent postoperative delirium following cardiac surgery with cardiopulmonary bypass and the secondary objective was to explore clinical factors associated with postoperative delirium- The incidence of postoperative delirium in the risperidone group was lower than the placebo

group (11.1% vs. 31.7% respectively, P=0.009, relative risk = 0.35, 95% confidence interval [CI] = 0.16-0.77).

- A single dose of risperidone administered soon after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass reduces the incidence of postoperative delirium.

J Clin Psychiatry. 2013 Dec;74(12):e1136-44. doi: 10.4088/JCP.13r08512.Prophylactic antipsychotic use for postoperative delirium: a systematic review and meta-analysis.Hirota T1, Kishi T.RESULTS:Six studies (3 haloperidol, 1 olanzapine, and 2 risperidone) including 1,689 surgical patients were identified. The results showed significant efficacy in reducing the occurrence of delirium (RR = 0.50, 95% CI = 0.34 to 0.73, P = .0003; NNT = 7, P = .001, 6 studies). Sensitivity analysis showed that second-generation antipsychotics were superior to placebo (RR = 0.36, P < .00001; NNT = 4, P < .00001), whereas haloperidol failed to show superiority to placebo. There were no statistically significant differences between groups in severity of delirium, discontinuation rate, or rates of several adverse events.CONCLUSIONS:Our results suggest that second-generation antipsychotics are more beneficial than placebo for preventing the incidence of delirium. Among patients who do develop delirium, the severity of delirium is not reduced in those who received prophylactic antipsychotics.

• El uso de antipsicóticos es una opción de tratamiento pero también alteran y corrigen el desbalance de neurotransmisores en pacientes con delirium.

(Hirota & Kishi 2013; Schotte et al. 1996)

• La mayoría de intervenciones en el delirium en cirugía cardiaca es OPTIMIZAR analgesia y sedación, PREVENTIVAMENTE tratar el delirium.

MANEJO DEL DOLOR• El dolor post quirúrgico contribuye al delirium (Fong et al. 2006). • El uso de AINES en pacientes cirugía cardiaca no es ideal por el riesgo de

sangrado y falla • Ketamina es una opción pero PUEDE INCREMENTAR EL DELIRIUM (Tse et al.

2012), y producir alucinaciones como efecto secundario • El manejo usual en cirugía cardiaca son los opioides: Morfina con sus efectos

adversos también(Memis et al. 2010). • Opioides también incrementan el riesgo postquirúrgico de delirium en adultos

mayores (Tse et al. 2012). • Uso Paracetamol IV ha sido demostrado en múltiples estudios de reduce el uso

de opioides (O'Neal 2013).• Considerar Gabapentina

SEDACION• La suspensión de la sedación es importante se asocial al no realizarla

con mayor mortalidad en UTI y retraso extubacion (Shehabi et al. 2013; Shehabi et al. 2012). • El equilibrio entre sedación y analgesia debe buscarse en pacientes de

cirugía cardiaca

• Sedación ideal es la que da sedación y analgesia• Dexmetomidina, un agonista selectivo alfa 2 : sedación y analgesia• El efecto de bradicardia en cardiocirugía tienen la ventaja que los pacientes

tiene MCP, y la hipotensión se trata con vasopresores s se presenta.• Estudio comparativo sedación con PROPOFOL VS DEXMETOMIDINA en la

UTI: No hay diferencia en lo que respecta a hipotensión o bradicardia. PERO la dexmetomidina se asocia a mayor riesgo de hipotensión en los que reciben dosis de carga (Xia et al. 2013). • La relación entre benzodiacepinas y delirium se ha demostrado (Zaal et al.2015; Taipale et al. 2012)

• Doble ciego ramdomizado, controlado• Uso de dexmetomidina reduce los días del delirium en pacientes médicos

y quirúrgicos de la UTI comparada con placebo.• Alcanzar la meya de sedación fue superior en el grupo de sedacion PERO

mortalidad y costos no disminuyeron comparado al grupo de LORAZEPAM

• Estudio mas largo , menor duración de ARM y menos episodios de delirium; desarrollan menos taquicardia e hipertensión que los pacientes sedados con midazolam sugiere que los pacientes sedados en la UTI con dexmetomidina tienen menos tiempo en estancia en la UTI y menos efectos adversos

• Controlado, randomizado y demostró disminución de duración de delirium( 5 VS 2 días, (95 % CI 1.09 to 6.67); P = 0.0317) en sedados con dexmetomidina vs morfina.

• PROSPECTIVO, randomizado, comparo dexmetomidina con propofol y midazolam después de cirugía cardiaca y encontró una incidencia de delirium de 3% de pacientes con DEXME VS 50% de PROPOFOL y MIDAZOLAM

• Se comparo dexmetomidina con remifentanil para la sedación luego de la cirugía cardiaca y se obtuvo una reduccion de la incidencia de delirium en el grupo de DEXME (8.96 vs. 22.67 %; P < 0.05).

• NO HUBO diferencias en el tiempo de estancia en terapia intensiva, en el tiempo de extubacion, en el tiempo de estadía hospitalaria o complicaciones pos quirúrgicas

• Reduce el delirium (5.46 vs. 7.42 %; adjusted OR, 0.53 (95 % CI 0.37 a 0.75); P = 0.003) y MORTALIDAD a 1 año (3.17 vs. 7.95 %; OR, 0.47 (95 % CI 0.312 to 0.701); P = 0.0002) en los que reciben DEXMETOMIDINA

• Meta análisis que apoya el uso de dexmetomidina y antipsicóticos en la reduccion del delirium pos quirúrgico basado en 38 revisiones de estudios ramdomizados y señala que el MAS grande obstáculo en los estudios de delirium es la falta de continuidad de la evaluación del delirium