MANEJO DE MANEJO DE SEPSIS SEVERA SEPSIS SEVERA Y SHOCK Y SHOCK SÉPTICO SÉPTICO

MANEJO DE MANEJO DE SEPSIS SEVERA SEPSIS SEVERA Y SHOCK Y SHOCK SÉPTICO SÉPTICO

SepsisSepsisCriterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Variables inflamatorias

Leucocitosis (> 12.000 )

Leucopenia ( < 4000 )

Cantidad normal de GB con mas de un 10% formas

inmaduras

PCR del plasma mas del doble sd por encima del

normal

Procalcitonina del plasma mas del doble sd sobre el

valor normal

Infeccion, documentada o sospechada, y algunos de los sgtes:

SepsisSepsisCriterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Variables hemodinámicas

Hipotensión Arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < Hipotensión Arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg, o PAS descendida > 40 mm Hg en 70 mm Hg, o PAS descendida > 40 mm Hg en adultos o menos del dos adultos o menos del dos sd sd debajo de lo debajo de lo normal para la edad) normal para la edad)

Infeccion, documentada o sospechada, y algunos de los sgtes:

SepsisSepsisCriterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Variables de Disfunción Orgánica

Hipoxemia Arterial (Pao2/Fio2 < 300)

Oliguria aguda( diuresis< 0.5 mL/kg/hr durante al menos 2

horas a pesar de una adecuada reanimación con líquidos)

Incremento de Creatinina > 0.5 mg/dL o 44.2 μmol/L

Anormalidades de la Coagulacion (INR > 1.5 o PTTa > 60 s)

Ileo paralítico

Trombocitopenia (plaquetas < 100,000 μL–1)

Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total > 4 mg/dL or 70

μmol/L)

Infección, documentada o sospechada, y algunos de los sgtes:

SepsisSepsisCriterios diagnósticosCriterios diagnósticos

Variables de Perfusión Tisular

Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)

Disminución del llenado capilar o moteadoDisminución del llenado capilar o moteado

Infeccion, documentada o sospechada, y algunos de los sgtes:

Sepsis Severa

Definición = hipoperfusion tisular inducida por sepsis o disfunción orgánica (cualquiera de los siguientes, probablemente debido a infección)

Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256

Sepsis Severa Hipotensión inducida por sepsis

Lactato por sobre el valor limite del laboratorio

Diuresis < 0.5 mL/kg/hr. por mas de 2 hrs a pesar de

adecuada resucitación con fluidos.

Injuria pulmonar aguda con Pao2/Fio2 < 250 en ausencia

de neumonia como foco de la infección

Injuria pulmonar aguda con Pao2/Fio2 < 200 en presencia

de neumonia como foco de infección

Creatinina > 2.0 mg/dL (176.8 μmol/L)

Bilirrubina > 2 mg/dL (34.2 μmol/L)

Plaquetas < 100,000 μL

Coagulopatia (international normalized ratio > 1.5)

Adapted from Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31:1250–1256

D. Terapia antimicrobiana

1.1.Administración intravenosa de Administración intravenosa de

antimicrobianos eficaces dentro de la primera antimicrobianos eficaces dentro de la primera

hora del reconocimiento de shock séptico hora del reconocimiento de shock séptico

(grado 1B) y sepsis grave sin shock séptico (grado 1B) y sepsis grave sin shock séptico

(grado 1C) como la meta de la terapia. (grado 1C) como la meta de la terapia.

2A. Terapia antiinfecciosa empirica

inicial con uno o más fármacos que

tienen actividad contra todos los

posibles agentes patógenos (bacterias

y/o micótica o viral) y que penetran en

las concentraciones adecuadas en los

tejidos se presume sea el origen de la

sepsis (grado 1B).

D. Terapia antimicrobiana

2B. Tratamiento antimicrobiano debe

ser re-evaluado diariamente para

potencial desescalamiento (grado 1B).

D. Terapia antimicrobiana

3. Uso de bajo niveles procalcitonina o 3. Uso de bajo niveles procalcitonina o

biomarcadores similares para asistir al biomarcadores similares para asistir al

clínico a la hora de la interrupción de los clínico a la hora de la interrupción de los

antibióticos empíricos en pacientes que antibióticos empíricos en pacientes que

inicialmente parecian sépticos, pero que inicialmente parecian sépticos, pero que

no tienen evidencia de infección posterior no tienen evidencia de infección posterior

(grado 2C).(grado 2C).

D. Terapia antimicrobiana

4A. Terapia combinada empírica en pacientes neutropénicos con sepsis severa (grado 2B) y para los pacientes dificiles de tratar, con patógenos bacterianos multirresistentes como Acinetobacter y Pseudomonas spp., (Grado 2B).Para los pacientes con infecciones severas asociadas con insuficiencia respiratoria y shock séptico, la terapia combinada con un beta-lactámico de espectro extendido y un aminoglucósido o una fluoroquinolona es para P. aeruginosa (grado 2B). Una combinación de beta-lactámicos y macrólidos en pacientes con shock séptico en infecciones y bacteriemia por Streptococcus pneumoniae (grado 2B).

D. Terapia antimicrobiana

D. Terapia antimicrobiana

4B. Terapia de combinación empírica no 4B. Terapia de combinación empírica no debe administrarse por más de 3 a 5 días. debe administrarse por más de 3 a 5 días. Desescalada a la terapia más adecuada se Desescalada a la terapia más adecuada se debe realizar tan pronto como la debe realizar tan pronto como la sensibilidad sea conocida (grado 2B).sensibilidad sea conocida (grado 2B).

D. Terapia antimicrobianaD. Terapia antimicrobiana

5. Duración de la terapia por lo general 7 a 5. Duración de la terapia por lo general 7 a 10 días; cursos de larga duración puede 10 días; cursos de larga duración puede ser adecuada en los pacientes: que ser adecuada en los pacientes: que tienen una respuesta clínica lenta; tienen una respuesta clínica lenta;

sitios o focos de infección no sitios o focos de infección no drenables; drenables;

bacteriemia por S. aureus; bacteriemia por S. aureus; algunos hongos e infecciones virales o algunos hongos e infecciones virales o deficiencias inmunológicas, incluyendo deficiencias inmunológicas, incluyendo neutropenia (grado 2C).neutropenia (grado 2C).

microorganismos grampositivos y gramnegativos. Se puede utilizar imipenem, 500 mgIV cada 6 h. Las alternativas son ertapenem, 1 g IV cada 24 h más vancomicina, 15mg/kg cada 6 h o 1 g cada 12 h.

La neumonia es el origen sospechado: ceftriaxona, 1 a 2 g IV cada 12 h mas azitromicina,500 mg IV, luego 250 mg IV cada 24 h o levofl oxacina, 750 mg IV cada 24 h oNmoxifl oxacina, 400 mg IV cada 24 h más vancomicina, 15 mg/kg IV cada 6 h o 1 g IVcada 12 h.

Sospecha de causa biliar: ampicilina/sulbactam, 3 g IV cada 6 h o piperacilina tazobactam,4.5 g IV cada 6 h o ticarcilina/clavulanato, 3.1 g IV cada 4 h.

Probable origen intraabdominal: imipenem, 500 mg IV cada 6 h a 1 g IV cada 8 h o

meropenem, 1 g IV cada 8 h o doripenem, 500 mg IV cada 8 h, o ertapenem, 1 g IV

cada 24 h, o ampicilina/sulbactam, 3 g IV cada 6 h

. Fuente urinaria: piperacilina/tazobactam, 4.5 g IV cada 6 h o ampicilina, 1 a 2 g IV

. Probable uso de drogas intravenosas o dispositivo a permanencia como causa: hay una

gran probabilidad de que la causa sean grampositivos, se recomienda vancomicina 15

mg/kg IV cada 6 h o 1 g IV cada 12 h.