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Manejo del Paciente Politraumatizado
Lissandra Colón, MD, FACEP- FAAEMAssistant Professor
Ponce School of MedicineMedicina de Emergenciawith Christopher La Riche
Ponce School of Medicine-MS III
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Rol de la sala de Emergencia
Evaluar, resucitar y estabilizar paciente politraumatizadoSospechar y reconocer problemas severosTratamiento definitivo generalmente recae en el cirujano de trauma y otros especialistas
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Historial del trauma
Conductor no restringidoColisión traseraQueja mas común dolor en el pecho Verificar trauma cervical
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Historial del trauma
Colisión trasera o delanteraConductor no restringidoDolor en la rodilla, revisar caderaCristal rotoLaceración en frente. Revisar trauma en pecho
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Historial del trauma
Colisión trasera“whiplash injury”Daños al área cervical Trauma a cabezaCambios neurológicos
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Historial del trauma
VelocidadMuertes asociadas“rollover”ExtricaciónAltura de ser caídaCon que fue el choque: peor con objeto fijo y animalesCon o sin cinturón, con o sin “airbag”
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Historial del accidente
Accidente de autoTipo de colisión: lateral, frontal, posterior, nos indica los posibles mecanismos del traumaCriterios de manejo en centro de trauma
Expulsión del autoMuerto en el mismo compartimientoMas de 40mphDeformidad del auto de mas de 20’’Intrusión en la cabina de mas de 12’’Extricación de mas de 20minMotora a mas de 20mphSeparación de motora-motociclistaPeatón arrollado a mas de 5mphCaída mas de 20 pies
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Manejo en Sala de Emergencias
Triage categoria rojaManejo en equipoDiagnóstico y manejo simultáneo
Signos vitales 5:Presión, pulso, oximetria, temperatura, respiraciones
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Manejo en Sala de Emergencias
Evaluación PrimariaABC’SAirway- vía aérea
Siempre sospechar daño al área Cervical Inmovilización Cervical tempranaVía aérea: evaluar, proteger, limpiar:”Jawtrust,chin lift”(si no hay daño cervical), Succión, intubación orotraqueal(alineada) , quirúrgica
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Manejo en Sala de Emergencias
Breathing-RespiracionesEvaluación:
Presencia de respiración espontáneaRazón respiratoria <10,
>29min- fallo respiratorio. Po2, 60mmhgCianosis, oximetria, severidad del “shock”flail chest (pecho en bamboleo) –dos o mas costillas rotas en dos lugares diferentes
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Manejo en sala de Emergencias
DecomprensiDecomprensióón por n por aguja, tubo de aguja, tubo de pechopecho
PneumotPneumotóóraxrax a a tensitensióónn
TrTrááquea desviada, quea desviada, no sonidos no sonidos respiratorios, respiratorios, distencidistencióónn jugularjugularvenosa, cianosisvenosa, cianosis
BendajeBendaje a presia presióón, n, tubo de pechotubo de pecho
PneumotPneumotóóraxraxabiertoabierto
Herida abierta en el Herida abierta en el pechopecho
IFVIFV’’ss, resucitaci, resucitacióón n de fluidos, tubo de de fluidos, tubo de pechopecho
HemotHemotóórax rax masivomasivo
Matidez a la Matidez a la percusipercusióón, n, ØØ sonidos sonidos respiratorios, respiratorios, ppéérdida de volumen rdida de volumen sanguineosanguineo
IntubaciIntubacióón y MVn y MVFlailFlail chestchestMovMov. parad. paradóójico del jico del segmento afectadosegmento afectado
Breathing-
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Manejo en sala de Emergencias
Recuerden que:Menores de 8 años no “cuff”.Tamaño como la circunferencia del meñiqueMenores de 12 años cricotiroidotomia de agujaLuego de la intubación: CXR, ABG, 100% oxígeno
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Manejo en sala de Emergencias
Intubación .Como saber si esta bien intubado???Visualización directa de las cuerdas, capnografia, aumento en saturación, auscultaciónAuscultar barriga 1ro!!Pneumotórax izquierdoRetraer tubo para re-expansiónRepetir cxr!!!,ABG’s
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Manejo en sala de Emergencias
Circulación y control de hemorragia
2 líneas antecubitalescon angio 16 y IVF tibios
Evaluación:1.pulso central y periferal2.razón cardiaca3.presión4.llenado capilar(<2seg)5.color y temperatura6.estatus mental7. output urinario
Circulación
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Manejo en sala de Emergencias
CIRCULATION
Cardiacarrest
Massiveexternalbleeding
Internalbleeding
CPR
DirectPressure
2x i.v. linesFluid
resuscitation
2x i.v. linesFluid
resuscitation
CardiacTamponade
Pericardiocentesisi.v. lineFluid
resuscitation
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Manejo en sala de emergencias:evaluacion primaria cont.Disability
Evaluación neurológica:- nivel de consciencia
- escala AVPU, GCS- Pupilas: tamaño, reactividad, simetría- Explorar si hay signos de localización
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Evaluacion primaria
Exposure (quitar la ropa del paciente)No se puede completar la evaluación primaria sin examinar toda la superficie del cuerpo del paciente para descartar laceraciones, cuerpos extraños, fracturas abiertas, hematomasAl completar el examen debe arroparse al paciente para prevenir hipotermia
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Manejo del paciente
EKGHR/BPoximetriaCapnografiaOutput urinarioTemperaturaEstatus mental
LaboratoriosTipo y grupoCBC ABG, acido lacticoelectrolitosDXTPruebas de CoagulaciónALT, AST, CKBUN, creatinina
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Manejo del paciente
IVF 2 lineasPlacas
“trauma series”CXR, CS, PelvisHCT si pérdida de conocimiento o cambios neurológicos
ExamenRectal (antes del foley)Pélvico
Tubos en todos los orificiosNGTFoley
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Manejo del paciente
Cuándo no se pone un foley???
Hematoma de escrotoSangre por la uretraPróstata alta en examen rectalSIEMPRE SE HACE RECTAL PRIMERO
Cuando no se pone un NGT???
Trauma evidente a la caraSe coloca orogástrico
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Manejo del paciente
Siempre recordar:Antitetánica Td .5ccIMAntibióticos
Ancef 1G IVGaramycin 80mg de haber fracturasabiertas
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Evaluación Secundaria
Examen de cabeza a piesTrauma a cabezaTrauma espinalTrauma al tóraxTrauma pélvico y de extremidadesTrauma abdominal
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Trauma a cabezaHCT - GCS
Contusion EpiduralSubduralSAH
Skull seriesFracturas
Deprimidalineal
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Trauma espinal
Inmobilizacióncervical tempranaLocalizar el nivel de dañoSolumedrol
30mg/kg en 1hora5.4mg/kg/hr por 23 horas
Placas AP, lat, odontoide
Debe verse de C1-T1
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Trauma al tórax
Verificar placa de pecho
PneumotóraxHemotóraxMediastino
Verificar enfisema subcutáneoMovimiento de la cavidad toráxicaPatrón respiratorio y calidad de los sonidos respiratorios
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Trauma pélvico y de extremidadesEvaluar color, pulso, deformidad, llenado capilarPrueba de embarazo y examen pélvicoFractura de pelvis-Fijador externo-sábana. Pérdida de hasta 3 litros de sangreInspeccionar genitalia masculina antes del foley
Sangre por uretra, hematoma de escroto y próstata alta -NO
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Trauma abdominal
Órganos mas afectados
Bazo-trauma romoHígado- penetrante
Dolor abdominal luego de trauma en RUQ, LUQSonogramaCT abdominalDescartarlo en todo paciente con estado mental alterado
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Que vamos a hacer????Que está mal?????
A- inmovilizar cuello, limpiar vía aérea, succionar- intubación si no está patenteB – intubación, tubo de pechoC- 2 líneas antecubitales angio 14-16D- pupilas GCS AVPUE- remover ropa y arropar para prevenir hipotermiaRectal –foley, OROGASTRICOCBC – T+G, T+CCXR, CS, Pelvis, HCT Antibiótico y toxoideTransferir a centro de trauma
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Conclusiones
El éxito del buen manejo del paciente politraumatizado esta en el trabajo en equipo.Sospechar trauma cervical en todo momentoSeguir los ABC’sManejo y tratamiento sistemáticoEvaluación primaria y secundariaTransferencia a centro de trauma
