Manual - Análisis Cusa Raíz

7/25/2019 Manual - Anlisis Cusa Raz

1/83

Curso: Anlisis Causa Raz

Nombre:______________________

Cd. del Carmen 21 y 22 agosto 2014


2/83

Curso: Anlisis Causa-Raz

SIA/GAT 1

Contenido

1.Introduccin .................................................................................................................................... 2

2.Objetivos del curso ......................................................................................................................... 3

3.Conceptos Generales ..................................................................................................................... 4

4.Investigacin de un incidente ...................................................................................................... 10

5. Inicio de la investigacin .............................................................................................................. 14

6. Recopilar y Preservar la Informacin .......................................................................................... 25

7. Anlisis de la Informacin ............................................................................................................ 43

8.Identificar las Causas Raz ............................................................................................................ 64

9.Desarrollar las recomendaciones ................................................................................................ 74

10. Consideraciones Finales Proceso ACR ....................................................................................... 79

11.Bibliografa ................................................................................................................................... 82


3/83


SIA/GAT 2

Introduccin1.

Cuando ocurre una falla, sta se percibe a travs de ciertas manifestaciones o sntomas,no como tal la causa de falla. Esto lleva en muchas ocasiones a actuar sobre

consecuencias y no sobre la raz del problema, de modo que la falla vuelve a repetirseuna y otra vez. Cuanto ms complejo sea un sistema ms se dificultara localizar el origen o

raz de la falla. La identificacin de la causa raz es fundamental, pero el encontrarla, noresuelve el problema, para ello habr que estudiar las distintas acciones correctivas.

Por ejemplo Bhopal y Piper Alpha, los dos ahora sinnimos de catstrofe, vinculados

siempre con imgenes de muertes y la desastrosa perdida ligada a la produccin deproductos qumicos o de petrleo. A raz de esta tragedia compaas, industrias yentidades de gobierno estudian las causas. El objetivo final es que los conocimientosadquiridos mediante esta investigacin puedan ayudar a prevenir la recurrencia. Estasinvestigaciones han revelado que la clave para la prevencin de los desastres primero

reside en el reconocimiento del indicador principal. Estos indicadores principales existenen incidentes.

La intencin principal de este curso es comprender los conceptos bsicos para lainvestigacin de un incidente y encontrar con ello la causa raz y de esta manera

proponer estrategias, mejoras o tareas que puedan ayudar a que esta falla/evento searecurrente. Existen muchas formas de identificar una causa raz, diferentesprocesos/metodologas, sin embargo todas tienen el mismo espritu, encontrar queocasiono el problema y prevenir que vuelva a ocurrir o en su defecto minimizar lasconsecuencias cuando un evento no deseado se presenta. En este curso se han incluido

los procesos ms utilizados para este anlisis.


4/83


SIA/GAT 3

Objetivos del curso2.

Descubrir por qu encontrar las causas races es crtico, para el desempeode los sistemas a largo plazo.

Aprender un proceso sistemtico, para resolver los problemas de desempeo

de los sistemas.

Entender los tipos de datos que se utilizan frecuentemente, para resolver losproblemas de desempeo y las maneras efectivas para recopilar datos.

Practicar sus habilidades utilizando un anlisis causa raz (ACR).

Practicar sus habilidades de anlisis usando como ejemplo problemasreales.

Aprender a enfocar las recomendaciones en la solucin de las causas raz.

Estar preparado para usar varias herramientas de anlisis, para organizar los datosy encontrar las causas races fundamentales de los contribuidores claves.


5/83


SIA/GAT 4

Conceptos Generales3.

3.1 Terminologa

Incidente: una ocurrencia inusual o inesperada, que pudo dar como resultado, o tenapotencial para dar lugar a:

Serios daos al personal Dao significativo en la propiedad Impactos ambientales adversos

Interrupcin mayor de la operacin del proceso

Figura 1.Categoras de incidentes

Como podemos ver en la Figura 1, el concepto de incidente implica tres categoras:

Accidente/Evento de prdida: una secuencia de acciones y condiciones no planeadas

que resultan en impacto negativo en cualquier parte interesada del sistema, incluyendogente, activos, productos, calidad, o el ambiente.

Casi-accidente: una secuencia de acciones y condiciones no planeadas querazonablemente podran resultar en dao a una parte interesada del sistema o cualquierdesviacin de las tolerancias conocidas del sistema.

Interrupciones operacionales: es una ocurrencia en la que las tasas de produccin o lacalidad del producto se ven seriamente afectadas.

Secuencia de incidente:

Una serie de acciones y condiciones

Normalmente contiene un nmero de fallas de equipo y errores humanos

Incluye acciones y condiciones positivas y negativas.

Accin: un suceso causado por humanos o equipo/componente de operacinautomtica. Si es negativa (un error o falla), entonces la accin podra ser un factorcausal.

Condicin: una condicin de estar. Incluye condiciones del proceso, tal como presin,temperatura, composicin y nivel. Tambin incluye la condicin de entrenamiento


6/83


SIA/GAT 5

/capacitacin de un empleado, la condicin de materia prima y suministros y lacondicin de los equipos. Si es negativa, entonces puede ser un factor causal o unacausa raz, o en ruta de un factor causal hacia una(s) causa(s) raz (ces).

Factor causal: fallas de equipos y errores humanos que causaron un accidente,

permitieron que ocurriera un incidente, o permitieron que las consecuencias del incidentefueran peores de lo que hubiera sido. Para un tipo de evento hay mltiples factorescausales.

Causa intermedia: una razn fundamental por lo cual ocurri un factor causal, pero no eslo suficientemente profundo para ser una causa raz. Entre el nivel de factores causales y

el nivel de causas races, pueden haber varias capas de causas intermedias. En la Figura 2se muestra un ejemplo de las causas intermedias.

Figura 2.Causas intermedias

Evento importante: una deficiencia del sistema que no est directamente relacionada a

la secuencia del incidente que se descubre durante el curso de la investigacin. Los IDNsestn usualmente al nivel de causa intermedia, pero pueden ser factores causales ocausas races. Estos tems normalmente se descubren durante las auditorias de los sistemasde administracin/gerencia.

Causa raz: la ausencia, negligencia, o deficiencias de los sistemasadministrativos/gerenciales que permiten que ocurra o existan los factores causales.

Tpicamente, para un factor causal existen de uno a cuatro causas races.


7/83


SIA/GAT 6

Sistema administrativo/gerencial: un sistema instalado por la administracin/gerenciapara fomentar el comportamiento deseable y desalentar los comportamientosindeseables.

Recomendacin: una sugerencia a la gerencia para que desarrolle, modifique o eleve la

calidad de las salvaguardas. Las recomendaciones se pueden hacer, para atender losniveles de factor causal o causa raz del incidente.

Resolucin: la disposicin interina y final de una recomendacin.

3.2 Accidente

Un accidente es una secuencia de acciones y condiciones no planeadas que resultan enun impacto negativo (en seguridad, medio ambiente, calidad, confiabilidad, etc.) en la

parte de inters de un sistema y esta parte de inters es cualquiera que est involucrada

con el desempeo de un sistema. Los accidentes tienen las siguientes caractersticas:

No son planeados.

Involucran una combinacin de errores humanos, falla de equipos, y/o eventosexternos.

Tienen significativos impactos sobre el equipo/propiedad, continuidad delnegocio, seguridad/salud y el ambiente.

Generalmente tienen causas races fundamentales que crean situaciones deposibles errores para la gente y vulnerabilidad para el equipo.

Frecuentemente precedidos por precursores identificables que pueden serdetectados y corregidos.

Siempre sern posibles, pero pueden ser manejados efectivamente.

Existen diferentes factores que pueden contribuir a que ocurra un accidente:

Desviaciones en las entradas (incluyendo los eventos externos). Errores humanos. Fallas de equipos (los cuales son el resultado de errores humanos). Deficiencias en el sistema de administracin/gerencia. Los sistemas de

administracin/gerencia controlan cmo interacta la gente en el proceso unacon otra y con el equipo de proceso. Los sistemas de administracin/gerencia sonlos mtodos que usamos para fomentar los comportamientos que queremos ydesalentar los comportamientos que NO queremos. Los sistemas deadministracin/gerencia incluyen: polticas, procedimientos,entrenamiento/capacitacin, estndares de diseo.

Cada sistema cuenta con ciertos controles que lo protegen contra accidentes como:hardware, procedimientos y controles administrativos/gerenciales; estos controles

dependen de las percepciones de riesgo del proceso, para definirlos son necesarios

anlisis de peligros y evaluaciones de riesgo.


8/83


SIA/GAT 7

Los accidentes se presentan justamente cuando las caractersticas de los controles paralos riesgos no son aceptables o son deficientes, estn ausentes o fallan. Su ausenciapuede ser por que los riegos no se han identificado correctamente. Los cambios tambin

introducen riesgos no identificados o deshabilitan las caractersticas de control (falla en laadministracin/gerencia de cambio). Algunos efectos de los accidentes son mostrados en

la Figura 1.

Figura 3.Efectos de los accidentes

Cuando se presenta un accidente/evento de prdida los diferentes grupos que

conforman la empresa se ven afectados de diferentes maneras, clasificadas en lasiguiente figura:


9/83


SIA/GAT 8

Figura 4.Visualizacin de prdidas de los diferentes grupos

3.3Como se da un incidente?Evento iniciador

Es el primer evento en una secuencia que, si no se mitiga, causa que ocurra uno a msaccidentes. Tpicamente, el evento iniciador es una falla de equipo o error humano, o

tambin puede ser una actividad planeada.

Otros eventos

Falla de equiposEl equipo de proceso podr fallar, contribuyendo tambin al accidente. Estas fallas de losequipos son los resultados de errores humanos directos o indirectos.

Errores humanosLos errores humanos podrn ocurrir durante la secuencia del incidente y contribuir al

accidente.

Falta de salvaguardasEstos son los eventos que pudieran (o debieran) ser suministrados como acciones

planeadas para prevenir/mitigar potenciales prdidas asociadas con los eventos

iniciadores.Falla de salvaguardasEstos son eventos en una secuencia de incidente que representa una ejecucin no

exitosa de acciones planeadas, para prevenir/mitigar potenciales prdidas asociadascon los eventos iniciadores.

Salvaguardas menos que adecuadasLas salvaguardas pueden ser suministradas y funcionar, sin embargo pueden serinadecuadas para prevenir o mitigar la prdida.


10/83


SIA/GAT 9

En el siguiente diagrama se muestran los factores que llevan a un accidente o casi-accidente.

Figura 5.Factores que llevan a un incidente


11/83


SIA/GAT 10

Investigacin de un incidente4.

La razn principal por la que se investiga un incidente es prevenir la recurrencia de esteaplicando el conocimiento y la experiencia adquiridos en dicha investigacin.

4.1 Objetivos especficos de la investigacin de un incidente

Proteger la seguridad y salud de los trabajadores y el pblico.

Preservar los recursos humanos y capitales de la compaa. Mejorar la calidad, confiabilidad y productividad. Garantizar el continuo servicio a los clientes. Cumplir con los requerimientos reglamentarios y de seguros Cumplir con las polticas de la compaa y de la industria. Responder a las preocupaciones legales, reglamentarias, corporativas,

comunitarias y/o de los empleados.

Educar a la administracin/gerencia, al personal y empleados. Demostrar la preocupacin de la administracin/gerencia y promover la

participacin de los empleados. Educar a la administracin/gerencia, al personal y empleados. Demostrar la preocupacin de la administracin/gerencia y promover la

participacin de los empleados. Advertir a otros de los riesgos no reconocidos y/o de estrategias de

administracin/gerencia de riesgo ms efectivas.

4.2Objetivos equivocados para las investigaciones de incidentes

Estipular la culpa y/o responsabilidad a una persona(s) en especfico. Investigar solamente para satisfacer un requerimiento de realizar una investigacin. Usar una investigacin para satisfacer todos los posibles objetivos (por ejemplo

reclamo de responsabilidad, cumplimiento reglamentario, mejorara del proceso). Una investigacin no puede satisfacer todos los objetivos Se requieren mltiples investigaciones y mltiples grupos


12/83


SIA/GAT 11

Figura 6.Forma equivocada de hacer una investigacin de incidentes

4.3 Secuencia de la investigacin de un incidente

El esquema abajo indica los pasos de la investigacin de un incidente. La recopilacin dedatos es la mayor parte del proceso y tomar la mayora del tiempo durante unainvestigacin.

Figura 7.Secuencia de la investigacin de un incidente

La tabla siguiente desglosa el porcentaje del tiempo que se utiliza en cada tarea duranteuna investigacin.


13/83


SIA/GAT 12

Porcentaje de tiempo requerido durante el proceso ACR

Tarea% del tiempo

aparente% del tiempo

actualRecopilar y preservar los datos 25 80Elaborar el diagrama de rbol de falla/factores

causales

50 5

Juzgar la relevancia de los hechos 10 3

Rellenar lagunas en la grfica 5 4Determinar las causas races 20 3

Desarrollar las recomendaciones 20 5

Una vez recopilada la informacin adecuada, se convierte en una grfica de factorcausal (FC) y/o un rbol de falla. La grfica de FC o el rbol de falla se terminan juzgandola relevancia de los datos recopilados y llenando las lagunas en la grfica o el rbol defalla.

Cuando se termina la grfica de FC o el rbol de falla, la identificacin de los factorescausales y causas races usualmente es directa y puede ser terminada rpidamente. Elpaso final, el desarrollo de recomendaciones, se realiza desarrollando una o msrecomendaciones para tratar cada causa raz.

Nota: el seguimiento a la ejecucin y efectividad de las recomendaciones es un paso

muchas veces olvidado y que el da-da operacional hace que no se efecte elseguimiento de una manera adecuada, si las recomendaciones no se ejecutan elproblema no se ha resuelto y seguramente volver a ocurrir el evento con consecuenciassimilares o ms graves.

4.4 Que resulta de la investigacin de un incidente?

Disminuye el nmero de incidentes y reduce los impactos ambientales.

Mejora las condiciones de seguridad y evita tiempos de paro innecesarios.

Proporciona la capacidad de identificar un patrn de fallas para evitar que estasse repitan.

Aumenta la confiabilidad, disponibilidad, mantenibilidad y seguridad de losequipos.

4.5Elementos clave del Anlisis Causa-Raz (ACR)

Entender como ocurri el incidente Descubrir las causas races fundamentales (debilidades del sistema

administrativo/gerencial) de los contribuidores claves (factores causales).

Desarrollar/implantar recomendaciones prcticas y efectivas para prevenir futurasprdidas.


14/83


SIA/GAT 13


15/83


SIA/GAT 14

5. Inicio de la investigacin

Figura 8.Proceso para una investigacin

5.1 Notificacin del evento

Los individuos designados deben informar sobre el incidente a individuos y organizacionesclave dentro y fuera de su compaa. Los requisitos establecidos por la ley, y la poltica de

la compaa especifican cuando han de tener lugar y el contenido de estasnotificaciones.

Se debe seguir un proceso predefinido para hacer las notificaciones internas yexternas.

Por lo general, la notificacin de estos individuos esta fuera del alcance de laresponsabilidad del equipo.

5.1.1 Notificacin interna

A la hora de que ocurre un incidente deber avisarse a las siguientes personasdentro de la empresa:

Personal de respuesta a emergencias. Gerentes de la instalacin, personal de seguridad, personal de relaciones pblicas,

lderes de equipos de investigacin y miembros de los equipos.


16/83


SIA/GAT 15

Representantes de los sindicatos.

Personal corporativo de medio ambiente, salud, seguridad, confiabilidad y/ocalidad.

Gerentes de las unidades de negocio de la corporacin. Personal del departamento legal

Personal en otras plantas (boletines de seguridad)

5.1.2 Notificacin externa

Familiares de la victimas Miembros de la comunidad

Autoridades municipales Agencias reguladoras (dentro del lmite de tiempo establecido por la ley) Medios de comunicacin

Actividades Preliminares al Anlisis

Tarea DescripcinIncidentes tpicos,

simples y pequeosInvestig.

complejasQuien realiza la

tarea?

Actividades de respuesta inmediata

NotificacinNotificar a individuos y organizacionesdentro y fuera de la compaa

Limitada* SiPersonal de lacompaa/operaciones

Respuesta aemergencias

Responder al evento para prevenir msdao al equipo y lesiones al personal

Usualmente no serealiza*

SiPersonal derespuesta aemergencia

Respuestainmediata

Asegurar el sitio, preservar lainformacin y solicitar las primerasdeclaraciones a los testigos

Limitada* Si Grupo de comisin

Alcance de lainvestigacin

Determinar los lmites analticos y fsicosde la investigacin.

Limitada a nivelinformativo*

Si Grupo de comisin

ClasificacinClasificar los eventos para determinaruna asignacin apropiada de recursos

Limitada* SiGrupo de comisin,polticas

Tareas Administrativas/Gerenciales de la Investigacin

MetasDefinir las metas claramente enunciadaspara mantener la investigacin alineadacon estas metas.

Si, verbalSi, porescrito

Lder del equipo deinvestigacin

ProgramaEstablecer requerimientos deprogramacin y compromisos para lainvestigacin.

Informal FormalLder del equipo deinvestigacin

Financiamiento

Organizar el financiamiento de lainvestigacin de acuerdo con losobjetivos, el alcance y el programa

Solo si se requiere SiLder del equipo deinvestigacin

Contratos

Establecer una autoridad financiera quese encargue de financiar el anlisis departes y la contratacin de asesoresexternos.

Solo si se requiere SiLder del equipo deinvestigacin

Nombrar elequipo deinvestigacin

Formar el equipo de investigacin yasignar lasobligaciones/responsabilidades

Un miembro a tiempocompleto y otromiembro a mediotiempo

Tiempocompletopara los

miembros

Lder del equipo deinvestigacin


17/83


SIA/GAT 16

del equipo

Obtener elcompromiso

Obtener el compromiso de los miembrosdel equipo y del personal a serentrevistado

Un miembro a tiempocompleto y otromiembro a mediotiempo

Tiempocompletopara los

miembrosdel equipo

Lder del equipo deinvestigacin.

Incrementarel tamaodel equipo

Incrementar el tamao del equipo conpersonal externo, si es apropiado

En la medida que seanecesario

Si Lder del equipo deinvestigacin

PlanificacinDesarrollar un plan y un programa para lainvestigacin

Informal Si, informalEquipo deinvestigacin

Recopilacinde recursos

Recopilar los recursos disponibles parauso del equipo

Si SiEquipo deinvestigacin

Comunicaciones

Establecer protocolos de comunicacin Limitada SiEquipo deinvestigacin

LogsticaOrganizar la logstica para dar inicio a lainvestigacin.

Si SiEquipo deinvestigacin

*Para los incidentes tpicos, simples y pequeos, estas actividades son realizadas por elpersonal de operaciones y mantenimiento, y otros normalmente asignados a estas reas.

5.2 Respuesta a emergencias

Este listado de actividades debern ser realizadas en caso de dar respuesta a unaemergencia.

Sobre todo, proteger a la gente prevenir lesiones adicionales, daos al equipo yal medio ambiente.

Determinar si est justificada la respuesta a la emergencia. Alertar al personal de respuesta a emergencias dentro y fuera de la instalacin,

segn sea necesario.

Garantizar la seguridad del personal de emergencias en su llegada, acceso yrespuesta a la emergencia.

Rescatar a las vctimas y proporcionar tratamiento mdico y transporte. Estabilizar el incidente para mitigar consecuencias adicionales de seguridad,

medio ambiente y financieras.

No permitir que los objetivos de la investigacin interfieran con estas actividades.

5.2.1 Asegurar el lugar del incidente

Proteger a los investigadores (principalmente para eventos de seguridad) Siga todas las directrices y las limitaciones emitidas por el dirigente del incidente en

el sitio. Siga las prcticas de trabajo seguro para aislar las fuentes de energa y controlar

los peligros. Con frecuencia, incluso despus de terminar el incidente, todava haypeligros debido a las fuentes de energa:

Fuentes de presin, temperatura y electricidad. Energa latente atrapada


18/83


SIA/GAT 17

Materiales peligrosos en el rea

Equipos, estructuras, superficies de trabajo o de transito de personal, daadas oinestables

Utilice el equipo de proteccin personal (PPE) apropiado. Obedezca todas las medidas especiales especificadas por los especialistas en

seguridad de la compaa, las agencias reguladoras, las compaas de seguros, ylos representantes legales.

5.2.2 Preservar la informacin

Controlar el acceso al lugar del incidente (y cualquier registro relacionado)para preservar toda la informacin sobre el incidente; permita solo la entradaal personal autorizado por el equipo de investigacin.

Definir la informacin que puede ser til Utilice un formato de Informacinnecesaria en la Investigacin de Incidentes:

-

Identificar las condiciones transitorias y la informacin que se deberegistrar inmediatamente.

- Identificar a los testigos del incidente.- Interrogar al personal de respuesta a emergencias sobre sus

observaciones y sobre las acciones de respuesta que pudieran haberperturbado o destruido la evidencia.

- Considerar tomar algunas fotografas preliminares y/o hacer algunosbosquejos iniciales de la escena del incidente la disponibilidad de unacmara de fotos y de video (a pruebas de explosiones) ayuda a recopilarla informacin o eliminar.

5.3

Iniciar la investigacinLa investigacin debe iniciarse lo antes posible, puede iniciarse aun cuando todava seestn realizando las actividades de respuesta a emergencia (pero recuerde no interferircon las actividades de respuesta a emergencias). Los requerimiento legales y de laempresa podran imponer un tiempo limitado especifico (por ejemplo, los requerimientosde OSHA estipulan que la investigacin debe empezar dentro de las 48 horas de haberocurrido el evento).

5.4 Asignar obligacionesPara agilizar las etapas iniciales de la investigacin, algunas de las tareas iniciales puedenser asignadas al personal que esta normalmente en el rea.

Personal de respuesta a emergencias

El personal de respuesta a emergencias debe estar adiestrado/capacitado para recibirlas declaraciones iniciales del testigo, inmediatamente despus de terminar sus tareas.


19/83


SIA/GAT 18

Equipo local de respuesta a incidentes

Este equipo debe estar adiestrado/capacitado para:

Asegurar el sitio y la informacin valiosa hasta que llegue el equipo deinvestigacin a la escena.

Garantizar que las declaraciones iniciales de los testigos sean completadas porpersonal de la instalacin, personal de respuesta a emergencia u otros que

estuvieron involucrados en el evento o fueron testigos.

A manera de resumen se muestran las actividades de los diferentes equipos en la Figura 9:


20/83


SIA/GAT 19

Figura 9.Actividades de los diferentes equipos en la investigacin

5.5 Alcance de la Investigacin

5.5.1 Establecer los lmites del anlisis

Respete/establezca los limites basados en las restricciones de tiempo y las

restricciones financieras. Escoja el nivel de detalle que sea suficientemente adecuado para satisfacer

las necesidades asociadas con la toma de decisiones. Identifique las preocupaciones especiales cuya evaluacin sera ms

apropiada en otra investigacin (problemas personales [drogas, alcohol,etc.]).

Est dispuesto a ajustar los lmites a medida que la informacin est disponible.

5.5.2 Establecer los lmites fsicos

Respete/establezca los limites basados en las restricciones de tiempos y las

restricciones financieras. Incluya todos los actores clave en el incidente. Evite los lmites muy amplios. Est dispuesto a ajustar los lmites a medida que la informacin est disponible.

5.5.3 Definir el problema que se debe resolver

Que equipos, maquinarias, herramientas, personal, y productos estn

involucrados

Quien estuvo involucrado?

Cundo ocurri (da, fecha, hora, turno)?

Cunto o cuantos? Cunto material se derram? Cuantas piezas y/oequipos fueron daados?

5.6 Clasificacin de los incidentes

5.61 Por qu clasificarlos?

Para asignar los recursos adecuadamente.

Identificar un lder calificado.

Determinar la composicin del equipo (por ejemplo asesores/contratistas). Asegurar el cumplimiento de la normativa (por ejemplo OSHA/EPA/otras). Identificar las necesidades de documentacin. Informar/mantener los registros.

5.6.2 Tipos de clasificacin

Complejidad del sistema.


21/83


SIA/GAT 20

Tipo de incidente.

Severidad. Normas/reglamentos aplicables.

5.6.3 Esquema de clasificacin

El mejor mtodo es aquel que permite llevar la conformacin del equipo y las

tcnicas, al nivel de riesgos real o potencial asociado con el evento. Determinar el nivel de la investigacin (se utilizara ms tarde , para asignar el

equipo) Identificar las norma/reglamentos aplicables (esto influenciar la retencin de

informacin, la documentacin del reporte y la composicin del equipo).

En realidad, otros sistemas de clasificacin (tipo de incidente, cobertura de los medios

de informacin, etc.) influencian la composicin del equipo.

Terceros no deben influenciar la composicin del equipo y los mtodos de

investigacin. Accidentes mayores, fatalidades, fugas y eventos con impacto normativo

atraen ms la atencin de la administracin/gerencia corporativa y losmedios de informacin.

Complejidad del Sistema Tipo de Incidente Severidad Normativa AplicableAlta

Materiales nucleares

Alta presin (>50 psig)

Alta temperatura (>200F)

Reacciones exotrmicas.

Entorno explosivo

Varios mecanismos de alivio

Altamente automatizados

Varios operadores

Moderada

10-50 psig

100-200 F

Reactividad baja

Probabilidad baja de explosiones.

Un solo mecanismo de alivio

1-3 operadores

Simple

Condiciones ambientales

Reacciones pequeas o inexistentes

Entorno no explosivo

Un o ningn mecanismo de alivio1-2 operadores.

Accidente

Escape mayor

Escape menor

Explosin

Fuego/incendio

Dao del personal

Casi-accidente

Fuga pequea

Violacin de un permiso deseguridad

Falla de una salvaguardacritica

Reto a la ltima lnea dedefensa

Desviacin seria del proceso

Otro

Anomalas en el proceso

Variaciones en la calidad

Tiempo muerto

Mltiple fatalidades/ lesionesseveras

Fatalidad

Lesiones

Hospitalizacin Da de trabajo perdido

Debe ser reportado

Primeros auxilios

Evacuacin

Refugio temporal

Debe ser reportado (EPA)

Nivel de interrupcin delnegocio/perdida de produccin.

Nivel de dao de los equipos

OSHA PSM

EPA RMP

OSHA General

EPA General

Coast Guard

DOE (Department of Energy)

DOD (Department of Defense)

NRC (Nuclear ResearchCenter)

Violacin de permiso

Ningana

5.7 Tareas Administrativas/Gerenciales de la Investigacin

Las investigaciones de incidentes y los anlisis de causa raz deben ser tratados comocualquier otro proyecto, con un gerente de proyecto y personal del proyecto. Las


22/83


SIA/GAT 21

siguientes son algunas de las tareas clave que debern realizar laadministracin/gerencia:

Definir las metas claramente enunciadas por la entidad encargada de lainvestigacin, para mantener la investigacin alineada con estas metas.

Establecer los requerimientos del programa y los compromisos para lainvestigacin. Organizar el financiamiento de la investigacin de acuerdo con los objetivos,

el alcance y el programa. Establecer una autoridad financiera que se encargue de financiar el anlisis

de partes y la contratacin de asesores externos. Formar el equipo de investigacin y asignar las obligaciones

/responsabilidades.

Obtener el compromiso del personal (miembros del equipo y entrevistados) Incrementar el tamao del equipo con personal externo, si es necesario. Desarrollar un plan y un programa para la investigacin.

Establecer protocolos de comunicacin.

Organizar la logstica para dar inicio a la investigacin

5.8 Equipo de Investigacin

La composicin del equipo depende de las caractersticas de la compaa y elincidente. Los miembros del equipo deben ser seleccionados para ocupar los puestosque se necesitan para el equipo de investigacin. Y este puede ser nombrado por:

Un programa o poltica de la compaa Entidad reguladora (usualmente especifican los requerimientos mnimos) Gerente de la instalacin Ejecutivos corporativos Comunidad

Los equipos pueden abarcar desde un solo investigador hasta un grupo grande depersonal (equipo multidisciplinario del sitio, corporativo y externo).

El equipo funcional ms grande usualmente tiene un grupo base de alrededor de

ocho personas. Sin embargo, de dos a seis es lo ptimo. Otros podrn ayudar alequipo pero usualmente se les asignan tareas muy especficas.

5.8.1 El lder del equipo

Responsabilidades del lder del equipo

Dirige y administra/gestiona la investigacin. El rol principal del lder es

administrar/manejar la investigacin en su totalidad.


23/83


SIA/GAT 22

Establece protocolos administrativos/gerenciales para la investigacin(incluyendo la recopilacin y preservacin de la informacin)

Garantiza que se utilicen prcticas seguras de trabajo en la escena del

incidente. Sirve de portavoz del equipo y como punto de contacto con otras

organizaciones. Mantiene informadas a todas las otras partes interesadas/afectadas, a travs

de reportes sobre el estado de la investigacin y otros reportes interinos. Organiza el trabajo en equipo para las actividades de la investigacin. Ayuda a mantener la objetividad y el compromiso de los miembros del

equipo. Minimiza el impacto de la investigacin en otras actividades de la instalacin. Protege la informacin propiedad de la compaa.

Caractersticas del lder del equipo

Capacidad gerencial y habilidades para liderar el equipo.

Posicin de autoridad dentro de la empresa.

Poder para hacer que se realicen las cosas. No tener miedo de decir las cosas tal como las ve. Objetividad Integridad

Honestidad Minucioso

Adiestramiento/capacitacin en investigaciones. Capacidad de entender sistemas complejos. Experiencia operacional.

Experiencia en la produccin de documentos tcnicos escritos.

5.8.2 Miembros del equipo

Responsabilidades de los miembros del equipo

Recopilar informacin

Analizar la informacin Recomendar soluciones Elaborar el bosquejo del reporte

Hacer el seguimiento necesario.

Caractersticas de los miembros del equipo

Objetividad Integridad Honestidad Adiestramiento/capacitacin bsica en investigaciones.


24/83


SIA/GAT 23

Experiencia en el sistema en cuestin.

Experiencia en la produccin de documentos tcnicos escritos (no siempre serequiere).

5.8.3 Caractersticas que se deben evitar a la hora de seleccionar a los miembros delequipo

Personas muy cercanas al incidente (no tienen la objetividad necesaria porestar involucradas personalmente en el evento).

Personas que por casualidad estn disponibles para participar (usualmente notienen el adiestramiento/capacitacin, ni la experiencia en investigaciones).

Personas sin suficiente tiempo para participar. Personas con una posicin muy alta en la cadena de mando (tienden a

dominar la investigacin, por ejemplo, el gerente de la planta).

5.8.4 Miembros tpicos de un equipo

Operador de primera lnea y/o supervisor usualmente se necesita personalde operaciones y mantenimiento.

Ingeniero de procesos. Ingeniero de Mantenimiento/Confiabilidad/Tcnico. Ingeniero de sistemas. Representante de los departamentos de seguridad/confiabilidad/calidad.

5.8.5 Otros participantes, observadores, o miembros del equipo.La siguiente es una lista ms definitiva de los otros miembros quienes podran ser tilesen una investigacin de incidentes:

- Investigadores de incendios

provocados intencionalmente- Qumicos- Ingenieros civiles/estructurales

- Representantes de la comunidad- Abogados de la compaa

- Programadores de sistemas de

computacin- Personal de construccin

- Representantes de los contratistas

- Ingenieros ambientales

- Comandante de los bomberos ypersonal de respuesta a emergencias

- Especialistas en higiene industrial- Diseadores de instrumentos

- Representantes de la compaa de

seguros- Asesores de investigacin- Ingenieros/supervisores de

mantenimiento- Ingenieros de materiales/metalurgia

- Representantes del fabricante del

equipo original- Ingenieros de control del proceso

- Personal de compras o de los

almacenes- Especialistas de aseguramiento de

calidad- Empleados recientemente jubilados- Representantes de la agencia

reguladora


25/83


SIA/GAT 24

- Ingenieros y especialistas de

confiabilidad- Ingenieros y cientficos de

investigacin

- Ingenieros de sistemas

- Asesores tcnicos

- Tcnicosinstrumentos, inspeccin,mantenimiento

En esta tabla se muestra un ejemplo de conformacin de equipos de trabajo y esfuerzoequivalente requerido en horas hombre (estimadas como referencia) para realizar unaACR tpico.

NIVELRESPONSABLE DE LA

INVESTIGACIN

LIDER DELEQUIPO DE

INVESTIGACINFACILITADOR

NUMERO DEMIEMBROS DEL

EQUIPO (INCLUYEFACILITADOR)

ESFUERZOESTIMADO EN

HORAS HOMBRE

1Subgerente General /

Gerente GeneralSI Si 68 720 -960

2 Gerente del rea SINo

necesariamente4 - 6 320 -480

3Superintendente del

rea afectada SINo

necesariamente 24 80 -160

4 Especialista funcionalNo

necesariamenteNo

necesariamente1 8 - 16

NOTAS:El responsable de la investigacin no es un miembro del equipo de investigacin.El lder del equipo de investigacin deber ser seleccionado de acuerdo a lo establecido en el procedimiento(responsabilidades).En algunos casos el lder del equipo podr realizar las funciones de facilitador.


26/83


SIA/GAT 25

6. Recopilar y Preservar la Informacin

Actividades de recopilacin de Informacin

Tarea DescripcinIncidentes pequeos y

simples, tpicosInvestigaciones complejas

Informacin depersonas

Declaraciones iniciales delos testigos.

Varias recopiladas por elequipo de respuesta aincidentes y/o laadministracin/gerencia local.

De varias a muchas recopiladas porel equipo de respuesta a incidentes.

EntrevistasVarias realizadas por el equipode investigacin

De varias a muchas realizadas por elequipo de investigacin.

Informacin

fsica

Revisin y anlisisdetallado de la

informacin fsica.

Revisin macroscpica porparte de los miembros delequipo de investigacin.

Usualmente no son revisionesdetalladas.

Revisin macroscpica realizada porel equipo de investigacin.

Revisiones detalladas realizadas porlos especialistas.

Informacin enpapel

Recopilacin y anlisis deregistros en papel y encomputadoras.

Anlisis detallado de lainformacin en papel por partedel equipo de investigacin.

Anlisis detallado de la informacinen papel, por parte del equipo deinvestigacin.Recuperacin de informacindetallada en papel, por parte deexpertos.

6.1Importancia de la Recopilacin de la Informacin

La informacin sobre los hechos derivada de las actividades de recopilacin de datossirve de base para todas las conclusiones y recomendaciones validas de un anlisis causaraz. Sin una recopilacin efectiva de datos, el incidente no se puede definir ni resolver

con veracidad. La recopilacin de datos toma entre el 80 y el 90% del tiempo de lainvestigacin y el anlisis de causa raz (II/ACR).

6.1.1 Tipos de Informacin (5 Ps)

Personastestimonios o declaraciones por escrito de testigos, participantes, etc.

Paradigmas: barreras culturales, creencias, prejuicios, etc. Partes resultados de los anlisis de partes, muestras qumicas. Etc. Posicinlocalizacin de las personas y de la evidencia fsica. Papelescritos en papel y en archivos de computadora.

- Polticas- Procedimientos

- Bitcoras de alarmas

- Registro de pruebas- Registros de adiestramiento/capacitacin


27/83


SIA/GAT 26

Figura 10.Tipos de informacin 5Ps

6.2Fragilidad de la informacin

La fragilidad de la informacin es el criterio principal que se utiliza para determinar elorden en que debe ser recopilada la informacin. Es importante recordar que:

La informacin almacenada en archivos de computadora puede ser muy frgil. Materiales en proceso de descomposicin cambian de estado rpidamente.

Equipos en operacin cambian de estado rpidamente.

Tipo de fragilidadFuente de informacin Perdida Distorsin Rotura1. Personas/posicin

2. Fsica/posicin

3.

Papel

OlvidadoIgnoradoNo registrado

TomadoMovidoLimpiadoDestruido

IgnoradoMovidoTomado

Recuerdos incorrectosMal representadosMal entendidos

MovidosAlteradosDesfiguradosComplementados

AlteradosDesfiguradosMal interpretados

TransferidosInfluenciadosConflictos personales

DispersadosSeparados

IncompletosDispersos


28/83


SIA/GAT 27

6.3 Evitar suposiciones

Ninguna posibilidad que se encuentre dentro del alcance de la investigacin debe ser

eliminada prematuramente. Durante anlisis proactivos de un sistema (por ejemplo,

anlisis de peligros en los procesos, o anlisis de confiabilidad) se habla de muchassuposiciones para acelerar el proceso. Sin embargo, estas suposiciones deben serevitadas durante el anlisis de causa raz. Dentro de las suposiciones ms comunes y esrecomendable evitar estn las siguientes:

El proceso funciona tal como fue diseado El equipo es el adecuado para su uso actual Los operadores estn adecuadamente adiestrados/capacitados Los procedimientos escritos son correctos y claros Las polticas de la empresa se cumplen

Frecuentemente las causas raz de los eventos son fallas de los sistemasadministrativos/gerenciales que son diseados para garantizar que estas suposicionessean vlidas.

Diferentes personas pueden tener informacin que puede ser de utilidad para la

investigacin, debern ser establecidas las prioridades de estos grupos con informacinen base a la fragilidad de la informacin.

Personas con informacinParticipantes Actores que contribuyen a la secuencias de eventos que acarrean el incidente.

Victimas Personas que experimentan algn tipo de herida, dao o prdida.

Observadores Personas en posicin de percibir caractersticas del incidente

Programadores Personas que influencian el comportamiento del equipo, los participantes o lasvictimas

Otros Personas en posicin de percibir caractersticas del proceso antes del incidente

6.4Consideraciones para la Evaluacin de las Declaraciones de Testigos

Existen muchos factores que afectan la informacin suministrada por los testigos. Lo queocurri en realidad y lo que nos dicen los testigos puede ser muy diferente.

6.4.1 Ejemplos de asuntos relativos a la posicin de los testigos

La informacin recopilada de testigos depende de la posicin en la que ellos se

encontraban durante el evento; por ejemplo:

Viento abajo o viento arriba

Posicin relativa de equipos y estructuras en las inmediaciones.


29/83


SIA/GAT 28

Condiciones ambientales.

Posicin relativa del sol Nmero de personas en las inmediaciones

Las inconsistencias entre los testimonios de los testigos pueden ser explicadas en parte porla posicin de los testigos.

6.4.2 Ejemplos de asuntos relativos a las ilusiones sensoriales de los testigos

Movimiento relativo Vrtigo Efectos de la medicacin Ausencia de sombras Limitaciones de la visin nocturna Refraccin de la luz

Intensidad de las luces a ciertas distancias Edad, condiciones fsicas a largo y a corto plazo Estatus emocional Sensibilidad individual

6.4.3 Ejemplos de otros asuntos relativos a la confiabilidad y la credibilidad de los

testigos

Inteligencia, conocimiento o familiaridad con el proceso y experiencia general,

permite al individuo notar cambios pequeos en el estado del proceso. Emociones, puede influenciar de gran manera si el individuo ha sufrido una

perdida personal como consecuencia del incidente.

Amenazas para su posicin o trabajo Exageracin Influencias externas Tendencias a subestimar las distancias y los periodos de tiempo largos, mientras

que las distancias y los periodos de tiempo cortos se sobre estiman.

6.4.4 Seales tpicas no verbales

Usualmente las seales fsicas no verbales no son una influencia significativa en lo querespecta a la validez de la informacin, pero pueden ser importantes para determinarcmo establecer conexin con el testigo.

Abierto manos abiertas, palmas hacia arriba, la chaqueta desabrochada,etc.

Cerradocon los brazos fuertemente cruzados.

Interesadosentado hacia delante de la silla.


30/83


SIA/GAT 29

Relajadocon los pies planos en el piso.

Aburridola mano en la mejilla o en la barbilla Preocupadolimpia o juega con algn objeto. Paralizadose frota la nariz.

Asustadose aprieta y retuerce las manos.

6.5Proceso de la Entrevista

6.5.1 Obtener las declaraciones iniciales

Haga que los testigos escriban o dicten sus declaraciones iniciales haciendo un nmero

mnimo de preguntas. Haga que las declaraciones se centren en la secuencia deeventos que ocurri.

Si los investigadores no pueden llegar a la escena del incidente rpidamente, se puedepedir a los miembros del equipo de respuesta a emergencias, el equipo local de

respuesta a incidente u otro personal apropiado que se encuentre en las instalaciones,que obtenga las declaraciones iniciales de los testigos.

Generalmente las empresas poseen un formato de Declaraciones Iniciales de Testigos.Estos formatos deben ser llenados inmediatamente por cualquier persona involucrada ocon conocimiento del incidente. Los investigadores deben recopilar estos formatos a labrevedad posible. Estos formatos permiten obtener informacin de los testigos, antes deque las memorias se disipen.

Deber localizarse tanto a las personas como la informacin mencionada enseguida

Lista de personas asociadas con el sistema. Referencias de testigos actuales. Lista de personal que respondi a la emergencia. Hojas de registro de personal y visitantes. Contacto con personas fuera de las instalaciones. Anuncios solicitando la presencia de todo aquel que tenga alguna informacin

relevante.

6.5.2 Seleccionar el moderador de la entrevista

El moderador de la entrevista debe ser alguien con quien el entrevistado se sientacmodo. Es decir, una persona:

Con un nivel similar en la organizacin: ni muy alto, ni muy bajo. Familiarizada con el sistema y la terminologa. Con destreza como moderador.


31/83


SIA/GAT 30

6.5.3 Seleccionar el lugar para la entrevista

Elija lugares neutros de fcil acceso para los testigos:

La escena del incidente preferentemente La cafetera Un aula de clases El lugar de trabajo del testigo Otros

6.5.4 Programar las entrevistas

Programar las entrevistas a los testigos con prontitud. Obtenga las declaraciones iniciales de los testigos disponibles.

Establezca el orden de las entrevistas. Entre sus primeros testigos debenencontrarse aquellos:1.Con la informacin ms frgil2.Con la informacin ms detallada3.Con mayor disposicin de suministrar informacin

Utilice un formato para organizar entrevistas. Programe las entrevistas a horas convenientes para los testigos Ajuste el programa de las entrevistas en base a la informacin que vaya

surgiendo. Programe las citas con los testigos, a travs de los canales apropiados, esto

usualmente aplica cuando se trata de trabajadores de algn sindicato o decontratistas. Elija un programa de entrevistas que minimice el contacto entre los testigos para

evitar en la medida de lo posible, el que estos compartan sus versiones de lahistoria.

No exceda la duracin de la entrevista sin contar con el consentimiento deltestigo; si necesita ms tiempo puede hacer una cita para realizar una entrevistade seguimiento.

Programe espacios de tiempo entre entrevista y entrevista; esto le dar un pocode tiempo para procesar la informacin que ha obtenido y para prepararse parala prxima entrevista.

6.5.5 Identificar los puntos/temas clave

Desarrolle una lista con puntos especficos a tratar o temas por resolver, no precisamenteuna lista de preguntas, solo puntos a tratar o temas por resolver. Estos puntos y temasdebern ser tratados y resueltos por medio de preguntas abiertas que se hacen al iniciode la entrevista. La lista de puntos/temas especficos puede ser desarrollada en base (1) A


32/83


SIA/GAT 31

las preguntas y los requerimientos de informacin identificados en el diagrama defactores causales o en el rbol de fallas y (2) a las declaraciones iniciales de los testigos.

6.5.6 Documentar la entrevista

Documente las observaciones sin interrupciones:1.Notas del investigador (probablemente la mejor opcin)

2.Un miembro del equipo de investigacin que actu como la persona queregistra los datos (buena opcin).

3.Con una grabadora de audio o video (una opcin poco deseable)4.Un reportero experto o taqugrafo/estengrafo (una opcin poco deseable).

Si es posible, haga que el testigo revise y apruebe toda la documentacin de laentrevista.

Normalmente se hace que el testigo escriba sus iniciales en la declaracin

La documentacin debe incluir el nombre del testigo, la fecha, la hora, ladeclaracin y el nombre del moderador de la entrevista.

6.5.7 Suministrar informacin de referencia

Tenga la informacin (diagramas, mapas, etc.) disponible para asistir a los testigos en ladescripcin de sus observaciones. Es muy til para hacer sentir cmodo al testigo. Con elsuministro de informacin con la que el testigo est familiarizado, el testigo tendera asuministrar ms informacin.

6.5.8 Establecer y mantener una buena relacin con el testigo

Seleccione un estilo de entrevista que maximice los resultados con cada testigo enparticular:

1.Entrevistas de uno a uno (la mejor alternativa)

2.Entrevistas de dos a uno (buena alternativa)3.Entrevistas de varios a uno (alternativa poco deseable)

4.Entrevistas en grupo (alternativa poco deseable) Explique su propsito y objetivo Entre en conversacin hablando sobre temas rutinarios que no tengan que ver

directamente con el incidente; como el nombre, puesto, tiempo que lleva en lacompaa y en ese puesto, etc.

Exprese lo importante que es la contribucin del testigo en la investigacin.

Sea amable y respetuoso. Escuche atentamente. Muestre compasin y evite actitudes que puedan afectar la buena relacin con

el testigo:


33/83


SIA/GAT 32

1. No sea autoritario ni dominante2. No sea orgulloso o muestre excesiva confianza en s mismo

3. No muestre ansiedad4. No sea tmido

5.

No tenga prejuicios6. No juzgue, discuta, enoje o sugiera.7. No se apresure, incluso cuando poca informacin nueva aparezca.

6.5.9 Llevar a cabo la entrevista

Es deseable promover una narracin ininterrumpida, Utilizar preguntas abiertas (preguntasque requieran respuestas largas/amplias), solictele al testigo sus primeras declaraciones:

Dgame que vio o hizo usted cuando se enter del incidente

Evite el impulso de interrumpir con preguntas cuando haga preguntas abiertas, deje queel testigo hable. Evite preguntas cerradas que requieran de respuestas cortas:

Abierta:Cmo arranca usted el sistema?Cerrada:utiliza usted un procedimiento para arrancar el sistema?

Mantngase imparcial y evite hacer preguntas o tomar acciones que puedan influenciaral testigo.

Neutral:en qu orden abre usted las vlvulas?Puede influenciar al testigo: usted abre la vlvula 21 antes de abrir la

vlvula 31, cierto?

Evite preguntas con tono de acusacin

Neutral:es esa accin consistente con el procedimiento?Tono de acusacin:esa no es la manera en que se supone debe hacerlo,o si?

6.5.10 Establecer un dilogo interactivo

Si las preguntas especficas que usted quiere se resuelvan, no son abordadas en la

narrativa ininterrumpida provista por el testigo, entonces busque estas reas de interscon preguntas ms detalladas acerca de:

1. Cronologa de los eventos2. Ubicacin de las personas involucradas3. Condiciones ambientales4. Posicin de las personas involucradas y las victimas5. Cualquier objeto que haya sido movido/reubicado


34/83


SIA/GAT 33

6. Actividades de respuesta a emergencias7. Indicadores de condiciones

8. Acciones tomadas por otras personas9. Adiestramiento/capacitacin y preparacin

10.

Historias de incidentes similares11.Lagunas de informacin12.Inconsistencias en la informacin por participacin de la

administracin/gerencia y del personal en general.13.reas causales posibles14.Creencias, opiniones y juicios que condujeron a acciones no recomendadas.

Utilice pausas prolongadas para tomar ventaja de la situacin, y esto ayudara a:

1. Los testigos rellenaran las lagunas

2.

Mantenga el control de la entrevista

6.5.11 Concluir la entrevista

Solicite la opinin y las recomendaciones del testigo, espere hasta el final para

minimizar las posibilidades de influenciar al testigo. Pregunte quien ms podra contribuir con informacin valiosa. Promueva interaccin adicional si el testigo dispone de ms informacin

(recuerda otros detalles) o si se descubre nueva informacin. Demuestre su agradecimiento por el tiempo, la informacin y la cooperacin del

testigo. Obtenga el consentimiento del testigo para volver a entrevistarle en caso de ser

necesario:1. Solicite permiso al testigo para realizar otra entrevista, incluso aunque este

seguro de que no va a ser necesario.2. Si solo solicita permiso cuando quiere realizar una entrevista de

seguimiento a un testigo en especfico, entonces estos testigos pueden

sentir que se le est considerando como casos particulares o querequieren de atencin especial.

Revise sus notas con el testigo.

6.5.12 Realizar entrevistas de seguimiento

Realice las entrevistas de seguimiento de la misma manera que las dems entrevistas,pero de una manera ms estructurada y ms enfocada en los asuntos de inters:

1. Inicialmente, haga preguntas abiertas.2. Las siguientes preguntas (cerradas) debern ser hechas ms temprano de

lo que normalmente se haran durante una entrevista inicial.


35/83


SIA/GAT 34

Asegrese de que los testigos no malinterpretan la razn de la entrevista, y no piensenque las entrevistas de seguimiento indican que el moderador de la entrevista duda de la

credibilidad del testigo. Concntrese en las lagunas y en las inconsistencias aparentespresentes en la informacin.

6.5.13 Llevar a cabo actividades de seguimiento

Reporte los hechos al equipo de investigacin. Actualice el diagrama de factores causales y/o el rbol de fallas que se encuentra

en proceso.

El diagrama de flujo ilustra un estilo general de entrevista (adaptado de Guidelines forInvestigating Chemical Process Incidents del AIChE)

Figura 11.Diagrama de flujo para una entrevista


36/83


SIA/GAT 35

6.6Informacin fsica

Existen ciertos objetos que pueden servirnos a la hora de realizar la investigacin, tales como:

Componentes de sistemas

- Sistemas de proceso- Sistemas de control- Sistemas de seguridad- Sistemas de apoyo- Sistemas auxiliares- Sistemas adyacentes

Objetos personales (incluyendo herramientas y equipos de proteccin personal). Qumicos y otras sustancias. tems colaterales

- Edificios/estructuras

-

Vehculos

6.6.1 Identificacin de datos fsicos de inters

Fracturas, distorsiones, defectos o marcas en la superficie y otros tipos de daos. tems de los cuales se sospecha posean fallas internas o deformaciones. Partes bloqueadas debido a la expansin trmica de las mismas, como

consecuencias del exceso de calor.

Partes mal alineadas o mal ensambladas. Mecanismos de control o sealizacin en posicin incorrecta.

Componentes incorrectos.

Materia prima. Charcos de residuos de sustancias qumicas u otros materiales.

Productos o qumicos finales. Objetos extraos. Muestras qumicas, de partes y de productos.

6.7 Anlisis de fallas

Etapa inicial ms importante: consiste en no hacer NADA , solamente pensar, estudiar laevidencia, hacer preguntas detalladas acerca de las partes, el equipo, las circunstancias dela falla y tomar nota de las respuestas. No destruirevidencias.Inicialmente el analista se renecon elpersonal involucrado (ingenieros de mantenimiento, de proceso, etc.) para discutir el

problema.
http://www.monografias.com/trabajos31/evidencias/evidencias.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/fuper/fuper.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos11/fuper/fuper.shtmlhttp://www.monografias.com/trabajos31/evidencias/evidencias.shtml


37/83


SIA/GAT 36

6.7.1 Pasos Bsicos en el Anlisis de Fallas

Paso 1. Evaluar las condiciones de la instalacin. Determinar las condiciones bajo lascuales operaba el componente antes de la falla:

Cunto tiempo tena el componente en servicio? Cules eran las condiciones ambientales? La falla ocurri durante el arranque o durante las operaciones normales? Era el componente parte de un equipo rotativo? Roz el componente con algo? Haba flujo de algn fluido corriente abajo del componente?

Paso 2. Realizar una evaluacin preliminar del componente

Dejar las evidencias perturbadoras para el final. Realizar una evaluacin visual sin alteraciones.

Tomar una foto del componente y marcar las posiciones en el campo, si serequiere mover las partes.

Mover las partes de manera controlada, cautelosa y metdica. Evaluar la importancia de capas/residuos/depsitos/impurezas. Determinar las dimensiones.

Determinar el estado de los sistemas de apoyo y los sistemas auxiliares. Documentar las evaluaciones.

Paso 3. Preservar las fuentes frgiles de informacin

Proveer un sitio adecuado para el almacenaje seguro y controlado de la

informacin fsica.

Proveer condiciones de almacenaje especiales (control de temperatura, controlde humedad, envoltorios apropiados, etc.)

Preparar el componente para evaluaciones futuras, evitando acciones quepuedan destruir o degradar la informacin.

Paso 4. Llevar a cabo una evaluacin ms detallada del componente (en la medida que

sea necesario).

Realizar una evaluacin visual con alteraciones mnimas a la evidencia.

Tomar fotos adicionales al componente, especialmente durante:

- Las pruebas de campo- Desmantelamiento de quipo de campo- Desmantelamiento de talleres

Realizar pruebas de campo, desmantelamiento de equipo en campo, pruebas detalleres y desmantelamiento de talleres de manera cuidadosa y controlada.

Evaluar la importancia de capa/residuos/depsitos/impurezas. Determinar las dimensiones.


38/83


SIA/GAT 37

Realizar evaluaciones de otros sistemas/componentes relacionados.

Documentar las evaluaciones.

Paso 5. Llevar a cabo un anlisis ms detallado del componente. En la medida que sea

necesario utilizar mtodos ms detallados de evaluacin. Por ejemplo:

Prueba de propiedades mecnicas Pruebas no destructivas

Pruebas ultrasnicas Radiografas Emisiones acsticas Microondas Pruebas trmicas Hologrficas Visuales

Pruebas de fugas Uso de lquidos penetrantes Partculas magnticas Corrientes Eddy

Anlisis qumico Absorcin atmica Combustin a alta temperatura Electroqumica Cronografa inica Anlisis de activacin de neutrones

Documentar todos los resultados Mantenerse dentro del presupuesto

Paso 6. Realizar pruebas bajo condiciones controladas de simulacin (si estas se justifican)

Realizar experimentos Pruebas operacionales Experimentos con mezclas Experimentos con combustin

Realizar simulaciones con partes similares o muestras, intentar la recreacin de la

situacin en el momento de la falla Realizar una corrida piloto del proceso o sistema.

Paso 7. Determinar el mecanismo de falla y explorar las causas raz. Utilizar arboles defalla, diagramas de factores causales y tcnicas de identificacin de causas raz.


39/83


SIA/GAT 38

6.7.2 Uso de planes de prueba

El uso de planes de prueba es como prepararse para una entrevista. Sin embargo, adiferencia de las preguntas abiertas que hacemos durante una entrevista, los

componentes solo pueden responder preguntas cerradas. Adems, generalmente solopuede responder preguntas en presente (es decir, el equipo no tiene memoria). Cuales

preguntas quiere usted que sean contestadas como resultado del anlisis delcomponente:

Cmo trabaja el componente?

Cumpli el componente con la intencin del diseo? Es decir, trabajo comoestaba supuesto a hacerlo?

Cmo fallo el componente? Por qu ocurri la falla?

Los planes de prueba deben ser diseados para garantizar que estas preguntas serncontestadas. Los planes de prueba deben ser desarrollados antes de que se d inicio alanlisis de la evidencia fsica. Los planes de prueba ayudan a:

Garantizar la recopilacin completa de la informacin requerida. Garantizar que la evidencia se analiza por completo.

Prevenir la destruccin inadvertida de la evidencia, por parte de losinvestigadores.

Lograr un acuerdo entre todas las partes involucradas en el proceso y los mtodos

a ser utilizados en el anlisis. Garantizar que se justifica hacer la prueba, antes de que esta se lleve a cabo.

Identificar puntos en los que se deben tomar decisiones durante el anlisis.

Los planes de prueba deben incluir:

El objetivo de la prueba Los mtodos a ser utilizados para realizar la prueba Una descripcin de los mtodos o procedimientos

Las personas que realizan la prueba Horas y lugares programados para realizar las pruebas Como sern registrados los resultados de las pruebas Informacin acerca de pruebas mltiples del mismo componente

Disposicin de las muestras de la prueba

6.7.3 Cadena de custodia

Es el procedimiento controlado que se aplica a los indicios materiales relacionados conel incidente, desde su localizacin hasta su valoracin por los encargados de su anlisis,


40/83


SIA/GAT 39

y que tiene como fin no viciar el manejo que de ellos se haga y as evitar alteraciones,sustituciones, contaminaciones o destrucciones.

Establezca una bitcora de partes/muestras

Etiquete, numere, y/o coloree las partes/muestras para evitar que sean malmanejadas o desechadas. Controle el acceso y la utilizacin de la informacin obtenida.

Nota:el anlisis de partes y materiales puede ser una ciencia muy compleja, por lo que esmejor dejar que sea realizada por expertos dentro o fuera de la compaa.

6.7.4 Bibliografa para el anlisis de fallas

Existe una lista de verificacin de auto-evaluacin desarrollada por la American Society

for Metals (ASM). Esta fue diseada para garantizar que los individuos involucrados en elanlisis no olvidaran ningn aspecto potencialmente importante durante un anlisis defallas. Esta lista de verificacin se encuentra en la publicacin General Procedure for

Failure Analysis de la ASM.

Otras publicaciones tiles para en anlisis de falla son:

1. Modern Investigation and Analysis de Ted Ferry2. Understanding How Components Fail de Donald J. Wulpi.3. Machinery Failure Analysis and Troubleshooting de Heinz P. Bloch & Fred K. Geitner.

6.8 Informacin en papel

6.8.1 Importancia

Conduce a las causas raz. Muestra factores que moldean el entorno e influencian actitudes. Generalmente proporciona evidencia objetiva.

Es la menos frgil en los diferentes tipos de investigacin.

6.8.2

Dificultades Muchas de las fuentes de informacin en papel se almacenan electrnicamente

- A veces son de difcil acceso.- La informacin es frgil (en ocasiones est daada o se ha sobre escrito.

- Se puede alterar o eliminar fcilmente.

Las fuentes de evidencia en papel no son siempre obvias.


41/83


SIA/GAT 40

Frecuentemente es difcil (o lleva mucho tiempo) identificar y analizar la

informacin clave existente en papel. Puede contener informacin sensible que debe ser protegida.

6.8.3 Ejemplos Especficos de Fuentes de Informacin en Papel

Programas y polticas administrativas/gerenciales

Desempeo esperado

Uso de recursos Directrices provistas a los supervisores

Control ejercido Evolucin de los factores de

influencia

Archivos de ingeniera Construccin de instalaciones Instalacin de equipos

Modificaciones- Durante las etapas de diseo- Una vez utilizadas las reas

reas involucradas

Resultados de los anlisis de peligros(Hazop, What If, etc.)

Identificacin de peligros Decisiones de administracin /

gerencia de riesgo. Asignacin de prioridades Resolucin de las acciones

Seguimiento

Compras Estndares especificados Coordinacin de seguridad

Cumplimiento de los proveedores

Excepciones tomadas en lascompras.

Operacin y mantenimiento

Registros de operacin

Registros de informacin Registros de mantenimiento

Procedimientos y manuales deoperacin / mantenimiento

Registros/procedimientos/polticas de

contratistas

Desarrollo del personal

Leyes y normas

Estndares profesionales Seleccin de la supervisin

Adiestramiento/capacitacin de lasupervisin

Evaluaciones de la supervisin

solicitudes de empleo

exmenes de aptitud

exmenes fsicos orientacin

Adiestramiento/capacitacin detrabajo

Adiestramiento/capacitacin de

habilidades Certificacin

Consejero/ayuda Enriquecimiento/seguimiento/re-

entrenamiento


42/83


SIA/GAT 41

6.9 Posiciones Importantes

Es importante para una investigacin conde estaban situados en el momento del incidente:

Testigos y victimas

Equipo en uso

Controles y sus posicionesfuncionales

Mecanismos/sistemas deseguridad y sus posiciones

funcionales Partes rotas Partes movidas/retiradas Marcas de impactos Marcas de movimiento

Manchas

Derrames

Escombros Patrones de carbonizacin y

quemaduras Obstrucciones Fuentes de distraccin (luz, ruido,

temperatura) Soportes Alteraciones geolgicas Seales y cdigos de colores

6.10 Prdida de Informacin

Algunos de los factores que pueden propiciar la prdida de informacin, por mencionaralgunos:

Reubicacin de los heridos Movimiento de los testigos Acciones de respuesta a emergencias

Trabajos de restauracin, estabilizacin o demolicin Robo Estado del tiempo Acciones del investigador

6.11 La fotografa en una investigacin

Muestran la orientacin del lugar Graban detalles Registran posiciones

Permiten ver la perspectiva de los testigos Sirven como prueba de uso inapropiado Sirven como prueba de ensamblaje inapropiado Ambiente Pueden mostrar: las fases de desmantelamiento, deterioro, secuencia de falla,

etc. Pueden servir como soporte para el adiestramiento/capacitacin del personal


43/83


SIA/GAT 42

Registran lo que al ojo le pasa desapercibido

Registran multitud de detalles Permiten que el investigador pueda ver las condiciones originales del equipo y la

instalacin, justo despus del incidente

-

Fotografas previas al incidente tambin son de ayuda para ver lascondiciones antes de que ocurriera el incidente.

Ahorran tiempo y trabajo

Algunas herramientas fotogrficas para registrar la informacin de posicin:

Una cmara digital*

Cmara de video* Tcnicas especializadas

- Visin microscpica-

Infrarroja- RayosX

*utilizar equipos a prueba de explosiones en ambientes explosivos

6.12 Mapas/diagramas

El contar con informacin como mapas y/o diagramas, puede ser de gran utilidad para:

Localizacin de tems: personas, equipos, materiales, estructuras, etc.

Movimientos de los actores principales (personas involucradas) Condiciones ambientales: ruido, temperatura, ventilacin, iluminacin, clima, etc. Historial de eventos.

Algunos mapas o diagramas comunes en la investigacin:

Bosquejos del rea Diagramas de flujo del proceso Diagramas de equipos y partes Mapas de fragmentacin Curvas de los parmetros/variable principales (concentraciones, sobrepresin, flujo de

calor, nivel de sonido, nivel de luz, etc.


44/83


SIA/GAT 43

7. Anlisis de la Informacin

Figura 12.Anlisis de la informacin

Es el corazn del Anlisis Causa Raz, para cada factor causal, habrn mltiples causas raz.Visto desde otra perspectiva, por cada factor causal no detectado por los investigadores,habr entonces, mltiples causas raz que no se detecten. Toma aproximadamente de 5 a10% del tiempo del anlisis, pero pareciera ser mas tiempo ya que el anlisis conlleva a unamayor recopilacin de informacin.

Su enfoque esta en organizar y juzgar la relevancia de los datos recopilados y formular unmodelo que explique como ocurri el problema; estimula y gua las actividades adicionalesde recopilacin de informacin, a travs de la identificacin de lagunas e inconsistencias enla informacin.

Garantiza la recopilacin de toda la informacin necesaria y suficiente para identificar los

factores causales del evento.Permite que los datos innecesarios sean eliminados durante elproceso de revisin. El analizar la informacin tambin nos permite diferenciar entresuposiciones no confirmadas y eventos verificados (hechos), puede producir mltiplesescenarios crebles pero el anlisis de la informacin puede eliminar algunos de los escenariosposibles. El anlisis de la informacin tiene los siguientes objetivos principales:

Definir la relacin causaefecto entre eventos conocidos o supuestos. Identificar los factores causales y los asuntos importantes de los escenarios:

- Factores causales: los errores humanos clave y las fallas de equipo queprodujeron o permitieron que ocurriera el incidente, o que permitieron el

incremento de la magnitud de dicho evento de prdida.


45/83


SIA/GAT 44

- Asuntos importantes:errores humanos y fallas de equipos que NO produjeron o

permitieron que ocurriera el incidente, pero que fueron descubiertos durante el

anlisis. Estos asuntos pueden contribuir a otros incidentes. Identificar causas raz y recomendaciones para cada factor causal y para cada

asunto importante

Estos son los pasos principales que se deben seguir para realizar el anlisis de lainformacin:

Resuma los hechos relevantes resultantes de las actividades de recopilacin de

informacin; separe los hechos de las suposiciones. Desarrolle un modelo del evento de prdida, basndose en razonamientos inductivos

o deductivos para identificar los factores causales, los asuntos importantes, las causasintermedias y posiblemente las causas raz del incidente.

Verifique que el modelo del incidente est completo y es preciso (necesario y

suficiente).

Existen algunas tcnicas que son utilizadas para realizar el anlisis de la informacin en lainvestigacin de un incidente, estas son descritas a continuacin.

7.1 Diagramas Causa-Efecto

El diagrama Causa-Efecto es un mtodo sistmico y representativo de las diferentes causasde un incidente. Se conoce tambin como Diagrama de Ishikawa (por su creador, el Dr.Kaoru Ishikawa) o diagrama de Espina de Pescado y se utiliza en las fases de Diagnstico y

Solucin de la causa de un efecto determinado.

Su forma de esqueleto de pescado se va generando en la medida en que se aportan ideas,en un ambiente de lluvia de ideas.

Figura 13.Ejemplo de Diagrama de Ishikawa


46/83


SIA/GAT 45

7.2 rbol de Fallas

Comienza con un evento conocido (como el evento superior o evento tope) y describe

todas las combinaciones posibles de eventos que puede producir este evento. Trabaja

de manera retrospectiva para describir las causas potenciales del evento superior. Utilizasmbolos de la lgica de Booleana (es decir, compuertas Y y O) para mostrar de maneragrafica las posibles combinaciones de eventos que conducen a un incidente conocido osupuesto.

Se utiliza frecuentemente de manera proactiva durante las evaluaciones de riesgo para

identificar contribuyentes potenciales dominantes. En las investigaciones de incidentes seutilizan los arboles mas pequeos posible, sus ramificaciones son desarrolladas hasta que

puedan ser eliminadas.

7.2.1 Caractersticas del rbol de Fallas

Es una herramienta excelente para identificar fallas de forma deductiva.

Indica los aspectos importantes de un sistema respecto a la falla.

Proporciona una herramienta grfica de gestin del sistema.

Permite el anlisis cuantitativo y cualitativo de la fiabilidad de sistemas.

Permite al analista concentrarse cada vez en una falla particular del sistema.

Proporciona resultados tanto cualitativos como cuantitativos en trminos deprobabilidad de fallos de componentes.

7.2.2 Terminologa de rboles de Fallas

Evento superior. El rectngulo es utilizado para representar el evento de inters (esdecir, el evento SUPERIOR) y cualquier evento intermedio en un rbol de fallas. Tambinse utiliza para representar eventos que son desarrollados hasta el nivel de componentebsico. Cada evento debe tener dos elementos.

1. Sujeto: un proceso, sistema, funcin, componente o subcomponente que estasupuesto a fallar.

2. Modo o condicin especifica de falla: la forma especfica en que el supuesto estsujeto a fallar.


47/83


SIA/GAT 46

El evento superior es usualmente el evento de prdida o incidente, el evento potencial(en el caso de casi-accidentes) o un factor causal.

Compuertas Y. El evento encima de la compuerta Y ocurre solo si todos los eventos

ubicados debajo de la compuerta ocurren. Deben aparecer eventos arribas y debajo dela compuerta Y. Una compuerta Y no puede ser conectada directamente a otracompuerta Y.

Compuertas O. El evento encima de la compuerta O ocurre si uno o ma s de los

eventos ubicados debajo de la compuerta ocurren. Deben aparecer eventos arriba yabajo de la compuerta O. Una compuerta O no puede ser conectada directamente

a otra compuerta.

Notas que expliquen el

modo de falla o la

descripcin

Evidencia que permita

soportar la causa

potencial.


48/83


SIA/GAT 47

Smbolos de transferencia. Los smbolos de transferencia son utilizados para indicar que

el rbol de fallas contina en otra pgina. Estos smbolos se utilizan solo desde el punto devista de formato, por lo tanto no forman parte de la lgica del rbol.

7.2.3 Directrices para la utilizacin de los diferentes tipos de compuertas

Utilice una compuerta Y cuando:

Mltiples elementos deben estar presentes para que ocurra un evento o exista una situacin.

Mltiples caminos (flujo, presin, corriente, etc.) deben estar todos en estados especficos(todos abiertos, todos cerrados, o alguna combinacin) para que ocurra un evento o exista

una situacin.


49/83


SIA/GAT 48

Todos los equipos redundantes deben fallar para que ocurra un evento o exista una situacin.

Las salvaguardas deben fallar para que ocurra un evento o exista una situacin.

Utilice una compuerta "O" cuando:

Uno o ms de mltiples elementos pueden ocasionar un evento o permitir que exista unasituacin no deseada.


50/83


SIA/GAT 49

Falla de una o ms partes de un sistema causa la falla de dicho sistema.

7.2.4 Pasos para definir un rbol de fallas

Paso 1. Definir el evento de inters o evento tope

Describa de manera clara el evento especfico conocido de inters que explorar enbsqueda de las posibles causas races. Eventos tales como eventos o condiciones primarias yeventos o condiciones secundarias pueden ser el evento de inters (por ejemplo, "Vlvula de

control de flujo FCV- 1 fue abierta de manera prematura" o "La temperatura de la sala eramayor de 27 C"). Generalmente, el evento de inters para un rbol de eventos es el

incidente, el evento potencial de prdida (en el caso de casi-accidentes) o un evento o

condicin para el cual existe una laguna de conocimiento en el escenario de prdida.

Paso 2. Definir el siguiente nivel del rbol

Determine las combinaciones de eventos y condiciones que pueden ocasionar el evento. Siun numero determinado de eventos (es decir, dos o ms) tiene que ocurrir para causar elevento, utilice la compuerta "Y" y coloque los eventos debajo de dicha compuerta. Porejemplo, para que un fuego pueda existir, deben estar presentes simultneamente, elcombustible, una fuente de oxgeno y una fuente de ignicin. Si existen varias maneras paraque ocurra un evento, entonces utilice la compuerta "O". Por ejemplo, el combustible de un

fuego puede ser papel, gasolina o litio.


51/83


SIA/GAT 50

Figura 14.Pasos para definir rbol de fallas

Independientemente de que se seleccione la compuerta "Y" u "O", este nivel de desarrollodebe ser el paso ms pequeo (dentro de lo posible); es decir, un pequeo paso hacia las

causas races potenciales del evento sobre esta compuerta. Tomar grandes pasos puederesultar en que se pase por alto posibilidades importantes. Trate de agrupar componentes porsus funciones. Estas funciones de alto nivel le permitirn tomar pequeos pasos durante eldesarrollo del rbol. Recuerde incluir fallas de equipo, errores humanos y eventos externos,cuando sea apropiado.

Despus de haber desarrollado el nivel del rbol, pruebe la lgica de dicho rbol. Comience

con cada evento en la base del rbol. Refleja la lgica del rbol el entendimiento que ustedtiene del evento o sistema? Si un evento est conectado a una compuerta "O" arriba,entonces debe ser suficiente para causar el evento de arriba. Si un evento est conectado auna compuerta "Y" arriba, se requiere que este evento cause el evento de arriba? TODOS

los otros eventos conectados a la compuerta "Y" tambin tienen que ocurrir para que elevento de arriba ocurra?

Paso 3. Desarrollar preguntas para evaluar la credibilidad de las ramificaciones

Desarrolle preguntas para probar la credibilidad de cada ramificacin. Qu evidencias

estaran presentes si la ramificacin fuese cierta?


52/83


SIA/GAT 51

Paso 4. Recopilar informacin para responder las preguntas

Recopile la informacin para responder las preguntas que segeneraron en el paso anterior.

Paso 5. Utilizar la informacin para determinar la credibilidad de las ramificaciones

Utilice la informacin recopilada en el paso anterior para evaluar cuales ramificaciones delrbol contribuyen o no al evento de inters. Evalu si la informacin recopilada soporta lapresencia de esta ramificacin en el rbol. Tiene suficiente informacin para determinar lacredibilidad de la ramificacin? Si no tiene suficiente informacin, entonces deber recopilarms informacin o continuar al siguiente nivel del rbol. Elimine aquellas ramificaciones quepueda descartar (si tiene un alto nivel de confianza de que est haciendo lo correcto) ypresente una lista de la informacin utilizada para llegar a esta determinacin, por debajo dela ramificacin que ha sido eliminada. Si todas las ramificaciones que nos llevan al evento de

inters a travs de una compuerta "O" son eliminadas o una o ms ramificaciones que nosllevan al evento de inters a travs de una compuerta "Y" son eliminadas, entonces (1) El

evento de inters no ocurri, (2) Parte de la informacin no es exacta o se aplic de maneraincorrecta, o (3) Existen otras formas en que puede ocurrir el evento de inters.

Paso 6. Es creble la ramificacin?

Determine si la ramificacin es creble. Si la ramificacin es creble, contine al Paso 7. Si laramificacin no es creble, contine al Paso 8.

Paso 7. Ha sido la ramificacin lo suficientemente desarrollada?

Determine si la ramificacin ha sido suficientemente desarrollada. La ramificacin estarcompleta cuando tiene suficientes detalles para entender cmo ocurri el evento superior. Sila ramificacin no est completa, regrese al Paso 2. Si la ramificacin est completa, contineal Paso 9.

Paso 8. Detener el desarrollo de ramificaciones

Si usted ha determinado que la ramificacin no es creble, entonces no hay razn para

continuar el desarrollo de la misma. Detenga el desarrollo de esta ramificacin y contine alPaso 9.

Paso 9. Ha sido el modelo lo suficientemente desarrollado?

El modelo est completo cuando usted tiene un entendimiento claro de cmo ocurri elevento de prdida. Mantenga su modelo "lo suficientemente adecuado" para la


53/83


54/83


SIA/GAT 53

Figura 15.Ejemplo de rbol de falla

7.3 Cronologa del Incidente (Time Line)

Una descripcin grfica o escrita de la secuencia en el tiempo, de los eventos quecontribuyen a un incidente. Esta informacin puede ser presentada de las siguientes maneras:

Descripciones escritas en forma de prrafo

Descripciones escritas en forma de esquema en donde se indica el momento en el

tiempo en que ocurre cada uno de los eventos Descripciones escritas en forma de grfico

Ventajas

- Formato fcil de entender

- Organizacin basada en el tiempo

Desventajas

- Se hace difcil juzgar la relevancia de la

informacin en el diagrama.- Es muy fcil colocar mucha informacin

en el diagrama.- Se hace difcil identificar informacin

conflictiva.- Se hace difcil identificar eventos clave

(incluyendo los factores causales).- Se hace difcil identificar las relaciones

causa-efecto.


55/83


SIA/GAT 54

Considerado como un punto de partida para comenzar a organizar la informacinrecopilada.

7.3.1 Propsitos

Establecer el tiempo relativo de los eventos y perodo de tiempo de inters conrespecto al incidente.

Clasifica eventos y condiciones en: Eventos y condiciones principales. Razones por las cuales ocurrieron o existen los eventos y las condiciones

principales. Otros eventos significativos.

Eventos que no son importantes (eventos insignificantes).

Como otras tcnicas, garantiza que toda la informacin sea recopilada y analizadapara determinar los factores causales.

Suministra una visin general del proceso del accidente.

Figura 16.Ejemplo de lnea del tiempo de un accidente


56/83


SIA/GAT 55

7.4 Construccin de Bloques

Hacer un diagrama con bloque es otra de las tcnicas para entender como sucedi un

incidente y los bloques que forman un diagrama son acciones, condiciones, preguntas o

incidentes. Se recomienda por facilidad para el entendimiento de la informacin los siguientespuntos:

Dibuje las acciones y las condiciones en rectngulos (o utilice notas autoadhesivas color

verde)

Describa las acciones y las condiciones de manera especfica, es decir, con unnombre y un verbo.

Utilice descripciones cuantitativas cuando sea posible, para caracterizar los eventos Incluya el momento en el tiempo (relativo o absoluto) del evento, si esta informacin

est disponible.

Subraye las suposiciones en cuanto a eventos e informacin.

Se recomienda escribir la preguntas en diamantes (utilice notas autoadhesivas color rosa)

Cuando surjan preguntas que deban ser resueltas a travs de la recopilacin de msinformacin, agrguelas al diagrama.

Como mnimo, los bloques de preguntas deben contener la pregunta o el asunto, ascomo las fuentes de informacin necesarias para responder o resolver el asunto.

Describa la informacin que debe obtenerse o el asunto a ser resuelto. Por ejemplo:"En dnde estaba Tom cuando descubri la fuga?" o "Resolver las inconsistencias dela informacin acerca de la temperatura (es decir, temperatura registrada por la

computadora versus la temperatura registrada en la bitcora de los operadores"). Prepare una lista con fuentes potenciales de informacin que pueda ser utilizada para

responder/ resolver el asunto. Esto servir de ayuda para guiar la recopilacin de msinformacin.

Escriba los eventos/condiciones de prdida en rectngulos con fondo negro (o utilice notasautoadhesivas color amarillo)

Este es un evento especial o condicin que describe la razn de la investigacin. Acontinuacin se presentan algunos ejemplos de eventos de prdida:

- Fuga de ciclohexano en el Decantador.

- Derrame del Tanque 12 fluye al rea de diques.

- Jim tiene quemaduras de tercer grado en el 60 % de su cuerpo.

La definicin de evento de prdida determina el alcance de la investigacin. El

propsito de la investigacin es (1) Determinar por qu ocurri este evento y (2)Desarrollar recomendaciones para evitar que vuelva a ocurrir.


57/83


SIA/GAT 56

7.4.1 Consejos para construir bloques

Documente la fuente de cada evento o condicin - esto es muy til en la eliminaciny resolucin de las inconsistencias de la informacin recopilada.

Utilice notas autoadhesivas: de diferentes colores para diferentes tiposde informacin

(es decir, color verde para eventos y condiciones, color rosado para preguntas y coloramarillo para eventos de prdida).

7.5 Diagrama de Factores Causales

Organice los eventos en el diagrama de factores causales para crear una lnea con loseventos principales y lneas con la informacin de apoyo. La lnea con los eventos principalesdebe contener los eventos

Date post:	28-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	juanjose1234
View:	236 times
Download:	0 times

Manual - Análisis Cusa Raíz

Documents