MANUAL CLINICO PACIENTES COVID-19 EN CUIDADOS …

MANUALCLINICO

PACIENTESCOVID-19EN

CUIDADOSMODERADOS

ManualClínicopacientesCOVID19encuidadosmoderados

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Autora

• Dra.MarianaGonzálezAsconeguy.Médicointernista.Exasistentede

ClínicaMédica2HospitalPasteur.SubsecretariacientíficaSociedad

deMedicinaInterna.

Especialistascolaboradores

• Dr.MauricioAmaral.Médicointernista.Neumólogo.Prof.Adj.Clínica

Médica2,HospitalPasteur.

• Dr. Gustavo Bruno. Médico internista. Prof. Adj. Clínica Médica 3.

HospitalMaciel.PresidenteSociedadUruguayadeMedicinaInterna.

• Dra. Lorena Bruno. Médico internista y diabetóloga. Dpto. de

MedicinayUDAdediabetesHospitalPasteur.

• Dr.ÁlvaroDanza,Médicointernista.Farmacólogo.Prof.Agdo.Clínica

Médica2,HospitalPasteur.

• Prof.Dra.CeciliaGuillermo.CátedraHematologíaHospitaldeClínicas.

UnidadTrombosisyHemostasisHospitaldeClínicas.

• Dr. Diego Graña. Médico internista. Prof. Adj. Clínica Médica 2.

HospitalPasteur.SecretariogeneralSociedadUruguayadeMedicina

Interna.

• Dra.RossanaRobaina.Internista.VicepresidentadelaSMIU.

Revisores

• Dr.MarioTorales,Médicointernista,intensivista,infectólogo.Jefede

ComitédeinfeccionesHospitalPasteur.

• Dra. Sofia Griot, Médico internista, asistente de Cátedra

EnfermedadesInfecciosas.

Agradecimientos

GabrielRíos.


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CONTENIDOIntroducción.............................................................................................................................3Objetivo....................................................................................................................................3Desarrollodelprotocolo...........................................................................................................3Manejoclínico..........................................................................................................................3

EVALUACIONCLINICA...................................................................................................................4Interrogatorio...........................................................................................................................4Examenfísico............................................................................................................................5

EVALUACIONPARACLINICA...........................................................................................................5Gasometríaarterial...................................................................................................................5Estudiosmicrobiológicos27........................................................................................................6Estudiosimagenológicos8,9.......................................................................................................6Rxdetóraxfrenteyperfil.........................................................................................................6Tomografía(TC)detórax..........................................................................................................6Ecografíapulmonar..................................................................................................................6

SEGUIMIENTOYEVOLUCIÓN........................................................................................................6Factoresquepredicenmalpronóstico.....................................................................................7

CRITERIOSDEINGRESOSAUnidaddecuidadosintensivos(UCI).................................................7TRATAMIENTO..............................................................................................................................8

Dieta.........................................................................................................................................8Pronaciónvigil..........................................................................................................................8Oxigenoterapia.........................................................................................................................8Cánulanasaldealtoflujo(CNAF)20,26.......................................................................................8Corticoides8,10,23........................................................................................................................9Tromboprofilaxis......................................................................................................................9Broncodilatadores..................................................................................................................10Antitermoanalgésicos.............................................................................................................10Tratamientodepatologíascrónicas.......................................................................................10ParaeltratamientodelaDIABETES22.....................................................................................10Antibioticos23..........................................................................................................................11Oseltamivir.............................................................................................................................11TratamientoespecíficoparaCOVID-19..................................................................................11Plasmaconvaleciente10,19,25,31:................................................................................................11Tocilizumab8,24,19:....................................................................................................................12

CRITERIOSDEALTA29...................................................................................................................12Priorizarloscriteriosclínicosdemejoría................................................................................12Altaasalaconvencional.........................................................................................................13Altaadomicilio.......................................................................................................................13

CONSIDERACIONESPARAINDICACIONESALALTA.....................................................................13Oxigenoterapia.......................................................................................................................13Tromboprofilaxis....................................................................................................................13

ANEXOS.......................................................................................................................................14ANEXO1:Nivelderiesgodelpaciente..................................................................................14ANEXO2:Pruebadeoxigenoterapia......................................................................................14ANEXO3:Oxigenodealtoflujo(OAF)22.................................................................................15ANEXO4:Contraindicacionesparatromboprofilaxis.............................................................15

BIBLIOGRAFIA..............................................................................................................................16


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IntroducciónLa situación sanitaria generada por COVID-19 impone un desafío sin precedentes anuestraprácticaclínicaasistencial,almanejodemedidasdebioseguridadyalalecturacrítica de información científica que se publica sobre este tema con una dinámicavertiginosa.

ObjetivoEstablecerlineamientosparaelmanejoclínicodepacientesconCOVID-19,eneláreadeasistenciadecuidadosmoderados,independientementedelniveldeinmunizaciónparaestaenfermedad.

DesarrollodelprotocoloSe elaboró en base a información aportada por la mejor evidencia disponible a lafecha,considerandolasituacióndinámicaenelconocimientodeestaenfermedad.Senutrióademásdelaportedeespecialistasendiversasáreasqueinvolucranelmanejodeestospacientes.

ManejoclínicoEljuicioclínicodebeestarsiemprepresentealahoradeevaluardeformaintegralalpaciente.Determinar:

• Riesgodelpaciente:porsuedad,comorbilidadesysituaciónclínicaactual.Definiráelrequerimientodeinternaciónyconducta(verANEXO1)

Tabla1:Gravedaddelcuadroactual

NOGRAVE GRAVE CRITICASinsignosdeenfermedadgraveocrítica

SO2<90%ventilandoalaire

Requerimientodesoportevital

Frecuenciarespiratoria>30rpm

Distressrespiratorioagudo

Signosdedificultadrespiratoria

Shock

Nota:SO2:saturacióndeoxígeno.rpm:respiracionesporminuto.Referencia:ManejoClínicodelaCOVID-19orientacionesevolutivas.OMS.Enero2021

• Etapadelaenfermedad:ESTABLECEREL“DIA0”(díadeaparicióndesíntomas

o en el que se realizó el test diagnóstico en caso de que los síntomas hayanaparecidodespuésdeltest).

Sepuedeasistiralpacientedecuidadosmoderadosendistintosescenarios:

• PacientesqueingresanporsíntomasvinculadosalainfecciónporSARS-Cov2yporlotantodesarrollaronCOVID-19


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• Pacientes que ingresaron por otra patología y presentan concomitantementeinfección por SARS-Cov2, o adquirieron la misma durante la internación,desarrollandoposteriormenteCOVID-19

• PacientesqueingresaronporotrapatologíaypresentabanconcomitantementeinfecciónporSARS-Cov2,oadquirieron lamismadurante la internación,perosemantienenasintomáticosparalaenfermedad.

Los conceptos aportados están dirigidos a los primeros dos escenarios, pudiendorealizarsealgunaaclaraciónpuntualrespectoaltercero.

EVALUACIÓNCLÍNICA

InterrogatorioRegistrarsiempreelDIADEINICIODELOSSÍNTOMAS.Ademásdelasmanifestacionesconocidas en toda infección respiratoria, recordar que el paciente con COVID-19 secaracterizapor1,2,3,6,7:

Tabla2:Síntomas

SINTOMASRESPIRATORIOSFiebreTosDisneaExpectoraciónSíntomasrespiratoriosaltos(odinofagia,rinitis)

SINTOMASEXTRARESPIRATORIOSDigestivos(diarrea,vómitos)MialgiasCefaleaAsteniaAgeusia/DisgeusiaAnosmia/hiposmiaConjuntivitis,ojoseco

Comorbilidadesdeterminantesenlaevaluacióndelriesgoclínicodelpaciente:

Tabla3:Comorbilidades

COMORBILIDADES1,2,3,4,5,6,7Cardiopatía,HTA,HTAP,procedimientocardiológicoreciente.Diabetesmellitus1y2Obesidad:IMC>oiguala30.Sobrepeso,condistribucióncentralSíndromedeDownTabaquismo(previoyactual).EPOC,fibrosisquística.O2domiciliariodecualquiercausaEnfermedadrenalcrónicaHepatopatíacrónicaInmunodepresión(primarias,trasplantados,PQT,inmunosupresores,biológicos,VIH<200CD4)MalnutriciónseveraNeoplasiaactivaNota:HTA:hipertensiónarterial.HTAP:hipertensiónarterialpulmonar.IMC:peso/talla2.EPOC:enfermedadpulmonarobstructivacrónica.O2:oxígeno.PQT:poliquimioterapia.CD4:linfocitosTCD4


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ExamenfísicoRegistrar: conciencia, saturación de oxígeno (SO2) por saturómetro de pulso,frecuenciarespiratoriaycardíaca.Auscultaciónpulmonar.Hallazgosclínicosdealarmaquetraducenmalaevolución:

• Persistenciadefiebre• Reaparicióndefiebreluegodeperíodoenapirexia• Signosdedificultadrespiratoria• SO2 < 93% (o < 90% en Insuficiencia respiratoria crónica) bajo aporte

suplementariodeoxígeno(O2)correctamenteinstituido.• Alteracióndelniveldeconcienciasinotracausacorregible

EVALUACIÓNPARACLÍNICA

Dependerándeljuicioclínicodelmédicotratante,asícomodelascomorbilidadesdelpaciente.Habitualmenteserequiere:

• Hemograma• ProteínaCreactiva(PCR)• D-dímeros• LDH(lactatodeshidrogenasa)• Ferritina• Funciónrenalyfuncionalhepático• Ionograma• Crasis

También se describen como frecuentes hallazgos: alteración del tiempo deprotrombina,injuriarenalaguda,elevacióndeCPKytroponinas.ComoparámetrosinflamatoriosdeseveridadenCOVID-19seincluyen2,3,4,5,6,8:

• Linfopenia<800/µl.• Trombocitopenia.• ElevacióndeLDH>245UI/L.• AumentodePCRprogresivoy/o>100mg/L.• ElevacióndeDímeros-D>1µ/mlo1000ng/ml.• Elevacióndeferritina>500µ/L.• AlteracióndetasadeProtrombina.

GasometríaarterialSepuedeplantearenpacientes con insuficiencia respiratoriamoderadaa severa,enlosqueserequieradecidireltipodeaportedeoxígenoaindicaryeventualmenteáreadeinternación.


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Estudiosmicrobiológicos27Utilidadparaeldiagnósticodiferencialconetiologíabacterianaosobreinfeccióncomocomplicación.

• Antígenoneumocócicoenorina.• Hemocultivosendosdeterminaciones: frenteadeterioroclínico, sinetiología

aúnidentificaday/osospechadecoinfecciónbacteriana.• DeterminacióndeProcalcitonina,siestádisponible.• Serología para VIH, VDRL, VHB y VHC: con igual criterio a otras infecciones

respiratorias,enfuncióndejuicioclínico.• Virusinfluenzaenépocadealtacirculaciónviral.

Estudiosimagenológicos8,9

RxdetóraxfrenteyperfilPacientesconcompromisopulmonarporlaclínica.Soloserepetiráfrenteprogresióndelaenfermedad.

Tomografía(TC)detóraxNOserecomiendasuusorutinario,salvocasosenlosquelainformaciónaportadacambielaconductaterapéutica.ConsiderarAngioTCfrenteasospechadetromboembolismopulmonar(TEP).

EcografíapulmonarAporta información con alta sensibilidad (másprecoz aúnqueTC), en funciónde sudisponibilidad.

SEGUIMIENTOYEVOLUCIÓN

• Ampliorangodeseveridadensusmanifestacionesclínicas.• Fundamentalelseguimientoevolutivoestrecho.• Mayor probabilidad de complicaciones entre el 6to y 10modía, si bien se han

vistovariacionesconpeoríaendíasposteriores.


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Nota:ImagentomadadeManejoclínicoCOVID-19:tratamientomédico.MinisteriodeSanidadEspaña.2020

Factoresquepredicenmalpronóstico3,4,5,6,7,8:

Tabla4

CLINICOS ESTUDIOSPARACLINICOS

>65AÑOS Descensomantenido de linfocitos (menosde800/ml)

Sumadecomorbilidades PCR>100,LDH>400Ferritina>500luegodelDIA4

Fiebrealtamantenida(>7días)oreaparicióndelamisma Dímeros-D>1µgo1000ng/ml (partirde

DIA7)SO2 < 93% o 90% en EnfermedadRespiratoriacrónicaFrecuenciarespiratoria>30rpm

ImágenesprogresivasenRx:aumento50%en24–48hrs.

Sobreinfecciónbacteriana Aumento de procalcitonina, leucocitosisporcoinfección

CRITERIOSDEINGRESOSAUNIDADDECUIDADOSINTENSIVOS(UCI)

El juicio clínico es fundamental, evaluando tanto la gravedad de la enfermedad, asícomo el estado biológico del paciente de forma individualizada y consensuado confamiliares.Criteriodeingreso3,6,8:

• Compromiso pulmonar clínico/radiográfico + peoría de disnea y/o síndromefuncionalrespiratorioaúnbajoaportedeO2(frecuenciarespiratoria>30rpm).

• SO2<92% (90% en Insuficiencia respiratoria crónica), con O2 por máscara conreservorioaaltoflujo.

• Compromisodeconcienciaqueimpidacolaboracióndelpaciente.• Compromisohemodinámico.


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TRATAMIENTO

Dieta• Priorizarelaporteporvíaoral.• Corregirelaportehídrico.• Considerarotraspatologíasycomorbilidadespresentes.

PronaciónvigilIntermitente,sielpacientemantieneSO2bajaconO2(ycolabora),sincriterioaúndeingresoaUCI.

OxigenoterapiaAsegurar una SO2 > 94%; en caso de insuficiencia respiratoria crónica SO2 > 90%, oevitardescenso>a2puntosdeSO2basal.IniciaraportedeO2concánulanasala3L/mininicial,pasandoaflujolibre(MFLhasta6L/min)yMáscaraconreservorio (MR10-15L/min)sirequiereelaumentodeFiO2.Enpacientesconhipercapnia:máscaradeflujocontroladoMFC24-28%,conestrechamonitorización.

Cánulanasaldealtoflujo(CNAF)20,26Concatéternasal:

• Siconlosdispositivosanterioresnoselogracorregirlahipoxemia.• Segúndisponibilidaddedispositivosypersonalcapacitado.• Aplicacióndeunflujodeaire/oxígenohasta60L/min.• El gas inspirado se encuentra calefaccionado y humidificado (temperatura de

34a37°C,humedadrelativacercanaal100%)Efectos:

• Menordilucióndeloxígenoadministradoconelaireambiente.• Disminucióndelespaciomuerto(ybarridodeCO2).• Discretageneracióndepresiónpositivaenlavíaaérea.• Aumentodelvolumencirculante.• Mejoraeltransportemucociliar.

Seiniciaconflujosde40-60L/min,regulandosegúnrespuestaclínica,evidenteyaenlas primeras 2 horas. Se puede utilizar el índice ROX como herramientacomplementariaparavalorarrespuestaalCNAF(disponibleenaplicaciónmóvil).Tabla5ParámetrosderespuestafavorableaCNAFFrecuenciarespiratoria(FR)<35rpmSO2>90%MejoríadeesfuerzorespiratorioEstabilidadhemodinámicaSinalteracionesdelsensorioíndiceROX>4,88Nota:SO2:Saturacióndeoxígeno.FIO2:fraccióninspiradadeoxígeno.FR:frecuenciarespiratoria

ÍndiceROX

SO2xFiO2FR


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ParamásdatosyespecificaciónsobreestetipodedispositivosverANEXOS.

Corticoides8,10,23SerecomiendaparapacientesconCOVID-19querequierenaportesuplementariodeoxígenoenquienesmostróreducirlamortalidad.

• Indicación:SO2≤93%y/opolipnea>30rpm.• Dexametasona6mgaldíavíaoralu8mgi/v,por10días.

Aclaración:ladosisde6mgaldíadeDexametasonabaseequivalena7,2mgaldíadeDexametasonafosfato(quecorrespondena1ampolla).

Tromboprofilaxis

TodoslospacientesinternadosdebenrecibirprofilaxisdeETEVconHBPMs/cdesdeelingreso,salvoqueexistancontraindicaciones(verANEXOS)12,13,14,15.SeprefiereHEPARINADEBAJOPESOMOLECULAR(HBPM),ysemantendrádurantelahospitalizaciónosiaparecencontraindicaciones12,13,14,15.DosisajustadaalpesoyClearencedecreatinina>30ml/min12:<80Kg:40mg/día>80-100Kg:60mg/día>100Kg:40mgcada12horasu80mg/díaConClearencedecreatinina<30ml/minreduciral50%ladosisdeHBPM14.

• Enpacientesconaltoriesgodetrombosis(movilidadmuyreducida,neoplasiaactiva, antecedentes de trombosis, cirugía reciente, trombofilia conocida,actividad inflamatoria elevada, PCR > 150 mg/dl, Ferritina > 1000 ng/ml,linfopenia<800/ml,DímerosDx3valornormal)ybajoriesgodesangrado:sepuedeconsideraraumentarladosisdeHBPM12,13,15,16:Clearencecreatinina>30ml/min:1mg/kgs/cdíao0,5mg/kgcadahora.

• Considerar reducir a la mitad en pacientes con Clearence creatinina < 30ml/min. Contraindicaciones para dosis elevadas: plaquetas < 50.000/µl ohemorragia

• Enpacientesbajo tratamientoconanticoagulantesorales, considerarsustituirporHBPMhastaestabilizaciónclínicaoaltahospitalaria.12,13

• En pacientes donde la anticoagulación este contraindicada se puedeimplementardispositivosdecompresiónpneumática15.

• Pacientes embarazadas se recomienda dosis de tromboprofilaxis con HBPMsalvoqueexistancontraindicaciones14.

• No se recomienda dosis de anticoagulación, salvo en casos en los que esté

indicadoporotracausa14,oantelaconfirmaciónosospechaclínicaelevadadeETEV.


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BroncodilatadoresNOusarnebulizador.Utilizar inhaladordedosismedida (IDM) con inhalocámaraenpacientesconcrisisbroncoobstructiva,oaquellosquelorecibíanpreviamenteporunapatologíarespiratoriacrónica.La Budesónida33, administrada en forma precoz al inicio de la enfermedad, parecereducir el requerimientodehospitalización yel tiempode recuperación26, si bien serequierenestudiosamayorescala.Dosis:800µgaldíapor14días.EnUruguaysecuentaconestefármacobajolaformulaciónasociadoaFormoterol.

AntitermoanalgésicosParacetamolodipirona,formulaciónoralointravenosa.

TratamientodepatologíascrónicasSe recomienda mantener los fármacos y dosis habituales. Se prefiere un aporteconservador de fluidos, con balance neutro, en pacientes con neumonitis eInsuficienciarespiratoria.Fármacos anti hipertensivos: no hay evidencia actual que respalde la suspensión deIECAoARAII.

ParaeltratamientodelaDIABETES22• Esfrecuentelainestabilidadmetabólicaenestospacientes.• Seasociaaevolucióndesfavorable.• Sielpacienterecibíaantidiabéticosoralesypresentainsuficienciarespiratoria

o factores que predicenmal pronóstico: rotar el tratamiento a Insulina NPHsubcutánea(s/c). Los IDPP4 podrían mantenerse y con glicemias no > 1,80mg/dl.

• Glicemiacapilarobjetivo1,40-1,80mg/dl.• ControlesconHemoglucotest (HGT) seriados, correccionesdeglicemiacapilar

con:Insulinaregularoanálogosultrarápidos(Glulisina,Lispro,Aspártica).Dosisequivalente1:1conInsulinaregular.

• De persistir con glicemias capilares > 180 mg/dl iniciar insulinas basales:insulinaNPHoanálogoslentos(Levemir,Glargina,Degludec).


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Nota:Nota: Tomado de: Diabetes mellitus y Covid19. Epidemiología, fisiopatología, manejo ambulatorio e intrahospitalario.SalmanP.“Pacientederiesgo”:serefiereariesgodehipoglicemia

Antibioticos27SOLO FRENTE A SOSPECHA DE COINFECCION O SOBRE INFECCION, revalorar conresultadosdeestudiosmicrobiológicos.

• Eleccióndelantibióticodebebasarseeneljuicioclínico• Enpacientesinmunocompetentesprovenientesdelacomunidadseoptarápor:• AmpicilinaSulbactam1,5gri/vcada6horas.

Completar7díasdetratamiento.

OseltamivirSolofrenteasospechadeinfecciónporinfluenza(épocadealtaprevalencia).Dosis75mgcada12horasvíaoralpor5días.

TratamientoespecíficoparaCOVID-19Noexisteactualmenteuntratamientoantiviralespecíficoylainformaciónpublicadaalrespectoestáenconstanterevisión.Elmomentodeiniciodeestosfármacosesdefundamentalrelevancia,dadoqueincideensueficacia.

Plasmaconvaleciente10,19,25,31:

• Primeras72horasdesdeeliniciodesíntomas,aúnsisonleves.• Mostró disminuir 48% el riesgo de progresión a formas graves de la

enfermedad• Debeplantearseengruposseleccionados(bajoprotocolo),conconsentimiento

informado y guiado por hemoterapeuta. Considerarlo en escenario detransmisiónnosocomial. (IncluidoenordenanzaministerialNº314de13deaabril2021)

Dosis:300mlrespetandocompatibilidadABO.Infundidoenunmáximodeunahora.

Tabla6

CRITERIOSDEINCLUSIÓN CRITERIOSDEEXCLUSIONMayores65añosconcomorbilidad Frecuenciarespiratoria≥30porminutoMayores75años,conosincomorbilidad SO2enambiente<93%.ConfirmaciónCOVID-19Primeras72hrs.iniciosíntomas

Comorbilidades excluidas, en formaabsoluta(TABLA7).

Conconsentimientoinformado Inmunización condosdosisde la vacunacorrespondiente.

Comorbilidad: HTA bajo tratamiento, diabetes bajo tratamiento, obesidad (IMC >30 Kg/m2), EPOC, enfermedad cardiovascular(antecedentesdeinfartoagudodemiocardio,stroke,insuficienciacardíacaconFEVI<40%),enfermedadrenalcrónica(reduccióndefiltradoglomerular≤60ml/min/1,73m2).


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Tabla7:Comorbilidadesdeexclusiónparaplasmaconvaleciente

ABSOLUTAHipersensibilidad a plasma, vacunas, inmunoglobulinas y/o anticuerposmonoclonales

InsuficienciacardíacacfIII-IV(NYHA)Enfermedadrenalcrónicagrado4y5(KDIGO)

Hipogammaglobulinemiaprimaria

Gammapatíamonoclonal

DeficienciaselectivadeIgA

Tocilizumab8,19,24:• Beneficio en la mortalidad y reducción del requerimiento de asistencia

ventilatoria invasiva en pacientes con empeoramiento clínico, requerimientode oxígeno, SO2< 92% y de marcadores inflamatorios (PCR >75) bajotratamiento con corticoides por al menos 48 horas, sin otra causa que loexplique.

• Indicación condicional y sujeta a disponibilidad, siempre asociandodexametasona.

• Dosis:8mg/Kgdepesoeninfusiónintravenosadurante60minutosensoluciónsalina(máximo800mg,4amp).Duración:posibilidaddesegundadosisalas12-24horassegúnevolución.

Tabla8CONTRAINDICACIONES PRECAUCIONESTuberculosis ReactivaciónviralInfeccióngraveactivadeotraetiología ComplicacióndediverticulitisHipersensibilidadalfármaco Hemorragiadigestiva Enfermedadhepáticadescompensada Elevacióntransaminasas Tromboyleucopenia

CRITERIOSDEALTA29

PriorizarloscriteriosclínicosdemejoríaTax<37,5°Cdurantealmenos3díasconsecutivosymejoríadesíntomasrespiratorios,puedepersistirlatos.


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• Pacienteshospitalizadosconcuadrosgravesocríticos(UCI):28díasmáximo.• Pacientes internadosporotrapatología, conPCRaSARS-COV2positivospero

quepermanecieronasintomáticos:levantaraislamientoalos10días.• En pacientes inmunocompetentes internados por otra patología, con PCR a

SARS-COV2 positivos que desarrollaron síntomas leves-moderados por laenfermedad: levantar aislamiento a los 14 días si permanecieron 72 hrs. sinfiebreymejoríadesíntomas.

• Eninmunodeprimidosconsíntomaslevesseprolongaa21días.Lospacientesendiálisiscrónicaseconsideraninmunodeprimidosparaestepropósito.

Sibienesdiscutibleyestásujetoadisponibilidad,sepuedeconsiderarrealizarPCRconCT al día 14 de aislamiento. PCR negativa o con CT > 35 permite levantar elaislamiento.

AltaasalaconvencionalConlasmismasconsideracionesalasrealizadasrespectoalaestrategiaderetesteo:puedeconsiderarselarealizacióndePCRconCTaldía14del iniciodesíntomasoderealizadoelPCRpositiva.ConCT>35selevantaelaislamiento.

AltaadomicilioCumpliendo los criterios de mejoría descritos, puede completar aislamiento endomicilioluegodetranscurridos10díasdelaenfermedad.Se coordinará seguimiento ambulatorio con médico de primer nivel de atención.Ponderarlareferencia/contrarreferencia.

CONSIDERACIONESPARAINDICACIONESALALTA

OxigenoterapiaAlgunospacientespodríanrequerirmanteneroxigenoterapia:disneapersistente,SO2<93% al aire. Se puede considerar repetir estudios de imagen en pacientes quepersistenmuysintomáticos.Sisesospechapersistenciadeneumoníaorganizada28,34,vidriodeslustradoenmásdel15%delasáreaspulmonaresoafectaciónfibrotic-like:considerarposiblessecuelasavalorarconespecialistaneumólogo.Enestospacientessehaevaluadoelbeneficiodemantener tratamiento con corticoides al alta, con el fin de minimizar el riesgo defirbrosis pulmonar: Prednisona 0,5 mg /Kg al día, con descenso progresivo segúnrespuesta y hallazgos en estudios funcionales evaluado por neumólogo en elseguimientopostalta.Exceptuando casos puntuales mencionado en punto anterior: NO continuarcorticoterapia más allá de 10 días (salvo indicación por otra causa y siempre enconsultaconespecialista).

TromboprofilaxisEn todo paciente internado con compromiso pulmonar por COVID-19 moderado ograve debe evaluarse cuidadosamente el riesgo de trombosis. Considerartromboprofilaxisfarmacológicasiesteriesgosuperaelriesgodesangrado.


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• Se recomiendamantener tromboprofilaxis al alta en pacientes conmovilidadreducidaoaltoriesgodetrombosis12,16,17

• SerecomiendaHBPMadecuadoapesoyClearencedecreatininadurante7a10días14.

• Pacientes con alto riesgo de trombosis y bajo riesgo de sangrado se puedeconsiderarextenderlatromboprofilaxisde14a30días15.

ANEXOS

ANEXO1:Nivelderiesgodelpaciente

ANEXO2:PruebadeoxigenoterapiaMedir saturación de oxígeno (SO2) mediante saturómetro de pulso luego de 5-10minutosdehaberiniciadoaportedeoxígeno(mediantecánulanasalomascara).Si la SO2 es > 95% o asciende a valores basales en pacientes con insuficienciarespiratoriacrónica:seconsiderarespuestapositiva.


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ANEXO3:Oxigenodealtoflujo(OAF)22Sistema generador de flujo: son capaces de monitorizar el flujo generado, latemperatura y la fracción de oxígeno inspirada (FiO2). Se puede conectar a unflujómetrodeoxígenoparaentregaralpacientelaFiO2querequiera.Sistemadeentregadehumedady calefacción: incorporadoal sistemageneradordeflujoseencuentraunabasecalefactoracapazdecalefaccionarelgasatemperaturasentre34y37ºC,conunahumedadrelativacercanaal100%.Circuitoconcablecalefactor:comunicaelsistemageneradordealtoflujoconlacánulanasalytraeincorporadouncablecapazdemantenerlatemperaturaconstantedesdela salida del equipo hasta las fosas nasales del paciente. Permite la entrega de unatemperaturayhumedadconstante.Cánula de interfase: difieren de las clásicas cánulas de oxígeno porque son másconfortablesyajustablesalafosanasal,locualmejoralatoleranciaalequipo.

Ejemplo de dispositivo, otros modelos que varían en el sistema de armado yconfiguración.

SistemadeOxigenoterapiadealtoflujo:1.Cánulanasal2.Sistemadegeneradordealtoflujo.3.Sistemadeentregadehumedadycalefacción.4.Circuitoconcablecalefactor.5.EsteequipovaconectadoaunflujómetroparalaadministracióndeO2.Extraídode:RecomendacionesdeusodecánulanasaldealtoflujoenpacientesCOVID19-SociedadChilenadeMedicinaIntensiva

Se comparte link de acceso con instructiva visual de armado de dispositivos:https://youtu.be/DTsA194cBpQ

ANEXO4:Contraindicacionesparatromboprofilaxis(unoomásdelossiguientes)HemorragiaAnomalíahemorrágicaadquiridaAdministraciónconcomitantedeanticoagulantesAnestesiaporpunciónlumbar,epiduraloespinalenlas4horaspreviasAnestesiaporpunciónlumbar,epiduraloespinalenlassiguientes12horasAtaquevascularhemorrágicocerebralagudoTrombocitopenia<25.000(/L)Hipertensiónnocontrolada>230/120mmHgEnfermedadhemorrágicahereditarianotratada.


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BIBLIOGRAFIA

1. Grupo interdisciplinario inter sociedades y cátedras.Manejo clínicode la infecciónpor SARS-CoV-2ylaenfermedadCOVID-19.Montevideo,Uruguay.2020.

2. Recomendacionespara la asistencia integral de lospacientes con infeccionespotencialesporCovid-19, desde los cuidados prehospitalarios a la atención en Emergencias y en pacienteshospitalizados. Sociedad Argentina deMedicina (SAM) y Foro deMedicina Clínica Argentina(FMC).

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5. Coronavirusdisease2019 (COVID-19): Epidemiology, virology, clinical features,diagnosis, andprevention. Kenneth McIntosh, MD. Martin S Hirsch, MD UpToDate, Inc. Literature reviewcurrentthrough:Apr2021

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