Manual de Protocolos Del Hospital de Merida

8/18/2019 Manual de Protocolos Del Hospital de Merida

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HOSPITAL DE MÉRIDA

PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 1

MANUAL DE PROTOCOLOSDE ENFERMERÍA DEL

HOSPITAL DE MÉRIDA.

Dirección de Enfermería.

Área de Calidad y Docencia



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"La observación indica cómo está elpaciente; la reflexión indica qué hay quehacer; la destreza práctica indica cómohay que hacerlo. La formación y laexperiencia son necesarias para sabercómo observar y qué observar; cómopensar y qué pensar".

(Nightingale, 1882).



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PRÓLOGO

Como Director de Enfermería es un honor poner estas pocaspalabras, a modo de prólogo, en el manual de protocolos delHospital.

El nacimiento de este manual de protocolos como documentoinstitucional y oficial, no quiere decir, que no existan ni hayanexistido protocolos de actuación en nuestras Unidades de

Enfermería, pero es verdad que estos eran parciales de Unidad, yen ocasiones contradictorios. Poco útiles para darle a la prácticaenfermera de nuestro hospital la coherencia, normalización yestandarización, que hoy día es imprescindible en una asistencia decalidad.

Por ello lo primero es expresar mi agradecimiento a todos loscompañeros que han participado en la recopilación y elaboración de

este manual de protocolos, al conjunto de los Enfermeros yAuxiliares de Enfermería del Hospital. Por otra parte recordar queesto es solo el primer paso, que la calidad en los tiempos actualesimplica trabajar de forma normalizada y estandarizada, losprotocolos serán valiosos en tanto sean seguidos en el trabajodiario y por tanto animaros a trabajar en base a ellos, con laseguridad que ello redundara en beneficio de los pacientes, de laprofesión de enfermería y de los propios profesionales.

Gracias.

Mérida, 24 de Junio de 2.009EL DIRECTOR DE ENFERMERÍAFdo: Juan CALLE MATAMOROS



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En el Hospital de Mérida existe una Subcomisión de Calidaddependiente de la Dirección de Enfermería y formada porprofesionales pertenecientes a esta división( enfermeras y auxiliaresde enfermería).

Dicha subcomisión a instancias de la Dirección de Enfermería decidióhacer una guía de protocolos de las actividades e intervenciones deenfermería en respuesta a la necesidad de contar con los elementosestructurales necesarios para el desarrollo de nuestra profesión, yquién mejor para hacerla que los mismos profesionales que trabajanen nuestro Hospital para que nos aporten sus experiencias yconocimientos.

Esta necesidad de La Dirección de Enfermería surge con la ideaprioritaria de unificación de criterios para la multitud de profesionalesque trabajan en nuestro Hospital ya que la utilización deprocedimientos y protocolos ha venido a convertirse en un

instrumento imprescindible en la práctica asistencial diaria. La actualcomplejidad de la asistencia y procesos sanitarios obliga a disponerde definiciones que permitan la estandarización de actividades, laregulación de circuitos y unificación de las normas de funcionamientoy organización de las instituciones.

Los protocolos como guía de actuación son esenciales por:

1. Documentar la asistencia que debe proporcionar la enfermería.2. Sirven como documentación ante la asistencia prestada.

3. Sirven como canal de comunicación entre profesionales.4. Son signos de calidad en nuestro trabajo, porque nosdeterminan con rigor científico lo que debemos hacer.

5. También son importantes en el ámbito de la legalidad ya quenuestra profesión dispondrá de la documentación necesariapara justificar sus actuaciones

La actualización de esta guía será continua al igual que el avance enel campo de la ciencia, el desarrollo tecnológico o el distinto enfoquecientífico que nos permitirá la modificación de los existentes por otrosnuevos que contemplen las últimas innovaciones y publicacionescientíficas que afecten a los distintos campos.



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Deseamos desde la subcomisión que este manual sirva a nuestrosprofesionales.

Quisiera expresar mi agradecimiento a todos los profesionales denuestro Hospital que de una manera desinteresada y altruista hancolaborado en la confección del Manual.

Isabel Vasco GonzálezSupervisora de Área de Calidad y Coordinadora del Proyecto.



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Miembros de la Subcomisión de Calidad del Hospital

de Mérida:

Arias González Mª Consuelo . Auxiliar de Enfermería delServicio de Urgencias.

Caballero Barroso Mª Concepción. Enfermera deHospitalización del Servicio de Toco-Ginecología.

Carracedo Molina Magdalena del Mar. Enfermera deHospitalización, Medicina Interna.

Carrillo García Ana Mª. Enfermera del Servicio de Urgencias.

De Llanos Carroza Ana. Enfermera de Hospitalización,Medicina Interna.

Farrona Moreno Purificación. Auxiliar de Enfermería delServicio de Urgencias.

González Manchón Mª José. Enfermera de Hospitalización,Medicina Interna.

González Méndez Mª Cruz. Supervisora de área de ServiciosEspeciales.

González Rubio Pilar. Coordinadora General de Auxiliares de

Enfermería.Herrero Eugenio Mª Irene. Auxiliar de Enfermería del Serviciode Urgencias.

Ididier Irene. Enfermera del Servicio de Urgencias.

Ledo Blanco Mª Inmaculada. Enfermera de Hospitalización delServicio de Cirugía.

Molina Ruiz Ana Mª. Supervisora de Esterilización y MedicinaPreventiva.



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Moreno Ana Isabel. Enfermera de Hospitalización, MedicinaInterna.

Pérez Rosado Filomena. Enfermera de Hospitalización.Servicio de Urogine.

Romero Valdeón Manuela. Supervisora de Análisis clínicos yHematología.

Santiago Blázquez Amelia. Auxiliar de Enfermería deHospitalización del Servicio de Traumatología..

Vasco González Isabel. Supervisora de Área de Calidad yDocencia. Coordinadora del Proyecto.

Nuestro agradecimiento a todos los profesionales del Hospitalpor su aportación en el mismo, sin el cual hubiese sidoimposible plantearnos la elaboración de este Manual.



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ÍNDICE

PRÓLOGO...........................................................pag.3

1.-ACTIVIDAD / MOVILIDAD............................pag.20

1.1.-CAMBIOS POSTURALES...........................................pag. 21

1.2.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO SUPINO........pag.23

1.3.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO PRONO.........pag.23

1.4.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO LATERAL.......pag.24

1.5.-POSICIÓN DEL PACIENTE: FOWLER........................ pag.24

1.6.-POSICIÓN DEL PACIENTE: TRENDELEMBUR... .........pag.25

1.7.-POSICIÓN DEL PACIENTE: ANTITRENDELEMBURG...pag.25

1.8.-POSICIÓN DEL PACIENTE: SIMS............................. pag.26

1.9.-POSICIÓN DEL PACIENTE: LITOTOMÍA.................. .pag.26

1.10.-POSICIÓN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL......... .pag.27

1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE....................................... pag.28

1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIÓN.. pag.30

1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIÓN...pag.32 1.14.-DEAMBULACIÓN CON AYUDA.............................. ..pag.34



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2.-REPOSO- SUEÑO / OCIO2.1.-VALORACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO...............pag.37

2.2.-VALORACIÓN DEL INSOMNIO.............................pag.39

2.3.-VALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE OCIO...........pag.41

2.4.-TÉCNICAS DE RELAJACIÓN..................................pag.42

3.-ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN

3.1.-ALIMENTACIÓN ORAL: CUIDADOS BÁSICOS............pag.44

3.2.- ALIMENTACIÓN POR SNG...................................... pag.45

3.3.- PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN...........................pag.47

3.4.- NUTRICIÓN ENTERAL.............................................pag.50

3.5.-NUTRICIÓN PARENTERAL..................................... ..pag.52

4.-COMUNICACIÓN / RELACIÓN

4.1. ACOGIDA DEL PACIENTE AL INGRESO......................pag.55

4.2. PRESENTACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA.................pag.58

4.3. INFORMACIÓN, COMUNICACIÓN Y APOYO AL PACIENTE YFAMILIA.........................................................................pag.59

4.4. VALORACIÓN Y ENTREVISTA INICIAL..................... pag.61

4.5. ACTUACIÓN ANTE UNA SITUACIÓN DE DUELO........ pag.63

4.6. RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE TERMINAL..pag.65



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4.7. RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CRÓNICO... pag.70

5.-ELIMINACIÓN

5.1.- SONDAJE VESICAL.................................................pag 76.

5.2.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL SONDAJEVESICAL.........................................................................pag 79.

5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL..........................pag 81.

5.4.-IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA.......................... pag 82.

5.5.-COLOCACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL COLECTORURINARIO......................................................................pag 84.

5.6.- MEDICIÓN DE LA DIURESIS...................................pag 85.

5.7.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA.................................pag 86.

5.8.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA POR COLOSTOMÍA....pag 89.

5.9.-SONDAJE RECTAL...................................................pag 90.

5.10.-SONDAJE NASOGÁSTRICO....................................pag 92.

5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG...........pag 95.

5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)..pag 96.

5.13.-ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA......................pag 99.

5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.....................pag 101.

5.15.-CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL.................pag 103.

5.16.-CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO.................. ..pag 105.

5.17.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL DRENAJE

PLEURAL......................................................................pag 108.



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5.18.-RETIRADA DEL TUBO PLEURAL..........................pag 110.

5.19.-BALANCE Y EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS...............pag 112.

5.20.-COLOCACIÓN Y RETIRADA DE CUÑAS YBOTELLAS....................................................................pag 114.

6.-HIGIENE / CONFORT

6.1.-HACER LA CAMA DESOCUPADA..............................pag 118

6.2.-HACER CAMA OCUPADA.........................................pag 119

6.3.-HIGIENE GENERAL DEL PACIENTE.........................pag 121

6.4.- HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMO DEPENDIENTE...122

6.5.- HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO....................pag 124

6.6.- HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO..........pag 127

6.7.- HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS MANOS Y PIES...129

6.8.-HIGIENE Y CUIDADO BUCAL Y PRÓTESIS DENTAL.....130

6.9.-HIGIENE Y CUIDADO DE LOS OJOS.....................pag 132

6.10.- LAVADO DE CABEZA EN PACIENTE ENCAMADO.pag 133

6.11.-HIGIENE Y CUIDADO PERINEAL FEMENINO YMASCULINO.............................................................. ..pag 134

6.12.-GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL................pag 136



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7.-RESPIRACIÓN / OXIGENACIÓN

7.1-.OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA / GAFASNASALES........................................................................pag 139

7.2..- ASPIRACIÓN DE SECRECIONES..........................pag 141

7.3.- ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBOENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMÍA..............................pag 143

7.4.- CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CÁNULADE TRAQUEOTOMÍA......................................................pag 145

7.5. –AEROSOLTERAPIA..............................................pag 147

7.6.- CLAPPING- DRENAJE POR PERCUSIÓN YVIBRACIÓN...................................................................pag 149

7. 7.-VENTILACIÓN CON AMBÚ..................................pag 151

7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA..............pag 153

8.-SEGURIDAD

8.1.-PREVENCIÓN DE CAÍDAS.......................................pag 157

8.2. -PROTOCOLO TRAS UNA CAÍDA..............................pag 164

8.3.-SUJECIÓN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE....... pag 165

8.4.-SUJECIÓN DEL TRONCO DEL PACIENTE................ pag 167

8.5.-SUJECIÓN DEL PACIENTE......................................pag 169

8.6.-PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN............. pag 171

8.7.-TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN.. pag 1174

8.8.-PREVENCIÓN DE INFECCIONES ......................... pag 1181



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8.9.-VALORACIÓN DEL DOLOR .................................. pag184

8.10.-VALORACIÓN Y CONTROL DE LA SEGURIDADAMBIENTAL................................................................pag 186

8.11.-HIGIENE DE LAS MANOS DEL PERSONALSANITARIO...............................................................pag

9.-PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

9.1.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.V................pag 196

9.2.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.M................pag 199

9.3.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN SUBCUTÁNEA OINTRADÉRMICA............................................................pag 202

9.4.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.ORAL..........pag 204

9.5.-ADMISTRACION DE MEDICACIÓN POR SONDANASOGASTRICA............................................................pag 206

9.6.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.RECTAL .....pag 208

9.7.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. ÓTICA.......pag 2099.8.- ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. OFTÁLMICA pag211

9.9.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN PORINHALACIÓN.................................................................pag 213

9.10.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN TÓPICA.......pag 215

9.11.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA SECA.................pag 217



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9.12.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA HÚMEDA............pag 219

9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS........................pag 221

9.14.-COLOCACIÓN DE FÉRULA DE YESO.......................pag 223

9.15.- COLOCACIÓN DE FÉRULA METÁLICA...................pag 227

9.16.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LASTRACCIONES.................................................................pag 229

9.17.-INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO....pag 230

9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSOPERIFÉRICO..................................................................pag 234

9.19.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO....pag 237

9.20.-INSERCIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE ACCESO VENOSOPERIFÉRICO..................................................................pag 239

9.21.-INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL.........pag 2429.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSOCENTRAL.......................................................................pag 245

9.23.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL.........pag 247

9.24.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LAFLUIDOTERAPIA...........................................................pag 249

9.25.-ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS YTRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.....................................pag 252

9.26.-PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA.........................pag 262

9.26.1.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRÚRGIO ENUROLOGÍA.............................................................................pag 269

9.26.2.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRÚRGIO ENTRAUMATOLOGÍA..................................................................pag 277

9.26.3.-PREPARACION PREQUIRURGICA SERVICIO DEOBSTETRICIA.....................................................................pag 284



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9.26.-PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LATERMORREGULACIÓN...................................................pag 287

9.28.-COLOCACIÓN DEL TUBO DE GUEDEL....................pag 290

9.29.-CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CONCONVULSIONES............................................................pag 292

9.30.-CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CON DOLORPRECORDIAL.................................................................pag 295

9.31.-CUIDADOS EN EL PUERPERIO..............................pag 298

9.32.-PERIODO DE DILATACIÓN...................................pag 301.9.33.-ACTUACIÓN EN ANALGESIA EPIDURAL OBSTÉTRICA.....................................................................................pag 305

9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILÁCTICAS..pag 308

9.35.-CUIDADOS ANTE EL SHOCK.................................pag 309 9.36.-CUIDADOS ANTE HEMORRAGIAS AGUDAS...........pag 310

9.37.-CUIDADOS ANTIÁLGICOS....................................pag 311

9.38.-REANIMACIÓN CARDIO- PULMONAR...................pag 313

9.39.-CUIDADOS PRECATETERISMO..............................pag316

9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO...........................pag 3189.41.-PROTOCOLO PRE- ANGIOPLASTIA CORONARIA.......pag319

9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA.pag 320

9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH.......pag 321

9.44.-CATETERISMO CARDIACO.....................................pag324



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9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA

ENDOSCÓPICA .............................................................pag 327

9.46.-PREPARACION DEL PACIENTE PARA DONACIÓN DEÓRGANOS.....................................................................pag 3299.47.-PREPARACION DEL ENFERMO CARDIACO PARATRASLADO....................................................................pag 334

9.48.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCÁRDICA.......pag335

9.49.-RADIOLOGÍA VASCULAR INTERVENSIONISTAARTERIOGRFÍA..............................................................pag336

10.-PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

10.1. -PUNCIÓN LUMBAR..................................................pag 339

10.2.- TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA.......................... pag 342

10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.................................... .pag 345

10.4.- TOMA DE PVC........................................................ .pag 347

10.5.-TOMA DE FC............................................................ pag 349

10.6.-TOMA DE TA.............................................................pag 351

10.7.-TOMA DE FR.............................................................pag 352

10.8.-TOMA DE Tª AXILAR................................................pag 355

10.9.-TOMA DE Tª RECTAL................................................pag 357

10.10.-REALIZACIÓN DE ECG............................................pag 359

10.11.-GLUCEMIA BASAL POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA.... pag 361



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10.12.-EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA........................pag 363

10.13.-EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL PARA GASESpag 368

10.14.-EXTRACCIÓN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO DEADULTOS..........................................................................pag 372

10.15.-EXTRACCIÓN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVOPEDIÁTRICO................................................................... .pag 376

10.16.-EXTRACCIÓN DE SANGRE CAPILAR........................pag 380

10.17.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARACULTIVO......................................................................... pag 383

10.18.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARAANALÍTICA.......................................................................pag 387

10.19.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA ESTUDIO DEMICOBACTERIAS......................................................... ...pag 389

10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS.................... pag 394.

10.21.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO. pag 396.

10.22.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DEPARÁSITOS EN HECES..................................................... pag 399

10.23.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DE SANGREOCULTA EN HECES........................................................... pag 402

10.24.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO...................pag 404

10.25.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA ESTUDIO DEMICOBACTERIAS ( ADULTOS).................................... pag 406

10.26.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE JUGO GÁSTRICO PARAESTUDIO DE MICOBACTERIAS...........................................pag 409

10.27.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE EXUDADO DE HERIDAS

PARA CULTIVO.................................................................pag 412



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10.28.-OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DEMUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBILÓGICOS...........pag 415

10.29.10.29.10.29.10.29.----VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA............pag 428

11.-ALTA Y TRASLADO DEL PACIENTE

1.-PROTOCOLO DE ALTA DEL PACIENTE.......................pag 432

2.-ELABORACIÓN DEL INFORME DE CONTINUIDAD DECUIDADOS....................................................................pag 434

3.-PROTOCOLO DE ALTA VOLUNTARIA..........................pag 437

4.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD..............pag 438

5.-TRASLADO DEL PACIENTE PARA PRUEBASDIAGNÓSTICAS.............................................................pag 440

6.-TRASLADO DEL PACIENTE A QUIRÓFANO................PAG 4437.-COMITÉ DE RCP- HOSPITAL DE MÉRIDA CARRO DEPARADA........................................................................pag 446

8.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO HOSPITAL...........pag 448

9.-RECEPCIÓN DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIONES OINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.......................................pag 447

8.-CUIDADOS POST- MORTEM.......................................pag 449

12.-PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES

1.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL CARRO DEPARADA........................................................................pag 455



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2.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL CARRO DECURAS..........................................................................pag 458

3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE FÁRMACOS..........pag 460

4.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE MATERIALFUNGIBLE....................................................................pag 461

5.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN UNIDADESDE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN....pag 463

8.-LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL.ELECCIÓN, PETICIÓN Y REPARTO DE DIETAS

13.-ESTERILIZACIÓN

13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJASPERFORADAS VAPOR.....................................................pag 467

13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS TEXTILES –QUIRÚRGICOS..............................................................pag 468

13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEVAPOR..........................................................................pag 470

13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DELSTERRAD.......................................................................pag 471

13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DEETILENO..................................................................... ..pag 472

13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORESQUIRÚRGICOS DE VAPOR..............................................pag 477

13.7.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORESQUIRÚRGICOS DE E.T.O.................................................pag 478

13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORESQUIRÚRGICOS DE STERRAD...........................................pag 479



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13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DELOXIDO DE ETILENO........................................................pag 481

13.10.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL ENUNIDADES DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN.....pag 482



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1.-ACTIVIDAD / MOVILIDAD1.1.-CAMBIOS POSTURALES............................................pag.21

1.2.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO SUPINO........pag.23

1.3.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO PRONO.........pag.23

1.4.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECÚBITO LATERAL.......pag.24

1.5.-POSICIÓN DEL PACIENTE: FOWLER........................ pag.24

1.6.-POSICIÓN DEL PACIENTE: TRENDELEMBUR... .........pag.25

1.7.-POSICIÓN DEL PACIENTE: ANTITRENDELEMBURG...pag.25

1.8.-POSICIÓN DEL PACIENTE: SIMS............................. pag.26

1.9.-POSICIÓN DEL PACIENTE: LITOTOMÍA.................. .pag.26

1.10.-POSICIÓN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL......... .pag.27

1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE....................................... pag.28 1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIÓN.. pag.30

1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIÓN...pag.32

1.14.-DEAMBULACIÓN CON AYUDA.............................. ..pag.34





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Las posiciones más frecuentes en la realización de cambios posturales son:decúbito supino, posición de Fowler y semi-Fowler, decúbitos laterales derecho eizquierdo, decúbito prono y posición de Sims.

RECOMENDACIONES GENERALES

• Comprobar que el usuario no tiene contraindicada ninguna de lasposiciones empleada para los cambios posturales.

• Comprobar que el enfermo esté cómodo en la nueva postura.• La utilización de colchones antiescaras, cojines de silicona u otras

superficies especiales, ayudan a prevenir las úlceras por presión, pero enningún caso sustituyen a los cambios posturales.• No efectuar maniobras bruscas.• Aprovechar los cambios posturales para dar masajes u otras actividades

necesarias.• Vigilar la aparición de dolor durante la movilización y avisar si así fuera.• Evitar las costuras y la ropa excesiva que pueden lesionar la piel.• Estimular al paciente para que realice movimientos en la cama: girar los

pies, etc.…



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1.2.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO SUPINO

Tumbado sobre la espalda con los brazos y las piernas en extensión y cerca delcuerpo.Para exploración médica y postoperados.

1.3.-POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO PRONO

Tumbado sobre el abdomen, piernas extendidas y la cabeza girada hacia un lado.Los brazos pueden estar extendidos a lo largo del cuerpo o a ambos lados de lacabeza.Para operados de la zona lateral.



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1.4.- POSICIÓN DEL PACIENTE: DECUBITO LATERAL

Recostado sobre un lateral de su cuerpo. Su espalda está recta y la pierna inferioren extensión o ligeramente flexionada, mientras que la pierna superior estáflexionada hacia adelante.Para administrar enemas, exploraciones, higiene, masajes,…

1.5.- POSICIÓN DEL PACIENTE: POSICIÓN DEFOWLER

Semisentado con las rodillas ligeramente flexionadas y el respaldo de la camacon una inclinación de 45º.Para pacientes con problemas cardiacos, respiratorios, o también para comer oleer.

• SemiFowler 30º• Fowler alta 90º



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1.6.-POSICIÓN DEL PACIENTE: TRENDELEMBURGEn decúbito supino sobre la cama o camilla con una inclinación de 45º, con lacabeza más baja que los pies, con el fin de favorecer el riego en el cerebro.

Para tratamientos quirúrgicos de zona pelviana, lipotimias, etc.

1.7.-POSICIÓN DE ANTITRENDELEMBURG

Similar a la anterior pero invertida.Para pacientes con hernia de hiato o problemas respiratorios, etc.



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1.-8.- POSICIÓN DEL PACIENTE: POSICIÓN DE SIMS,SEMIPRONO O DE SEGURIDAD

Entre decúbito lateral y decúbito prono. Recostado sobre un lateral de su cuerpocon la cabeza ligeramente ladeada, brazo inferior atrás y extendido, y elsuperior flexionado hacia delante y hacia arriba. Las piernas flexionadas lasuperior más que la inferior; también llamada de pronación ¾ o inglesa.

1.9.- POSICIÓN DEL PACIENTE: DE LITOTOMÍA OGINECOLÓGICA

En decúbito supino, con la pelvis apoyada en el borde de la mesa. Las extremidadesinferiores están flexionadas y apoyadas en las perneras, separadas.Para exploraciones e intervenciones ginecológicas, partos, sondaje vesical y lavadosgenitales.



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1.10.-POSICIÓN DEL PACIENTE: GENUPECTORAL

El paciente se apoya sobre sus rodillas con el tronco inclinado hacia delante, losbrazos cruzados sobre la superficie de apoyo y la cabeza sobre ellos.Para exploraciones rectales y administración de enemas.



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1.11.-LEVANTAR AL PACIENTE

DEFINICIÓN

Acto mediante el cual facilitamos la incorporación, levantamiento y toma de asientodesde la cama al paciente que necesita ayuda.

OBJETIVOS

• Facilitar la necesidad de movilización del paciente.• Ofrecer seguridad al paciente, además de evitar accidentes.• Suplir su limitación.• Mejorar la circulación sanguínea y evitar U.P.P.

MATERIAL

• Manivela• Sábanas• Grúa

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del

mismo y tratar de minimizar su ansiedad.• Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL• Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)

PROCEDIMIENTO

• Frenar las ruedas de la cama.• Colocar la cama en posición horizontal.• Asegurarnos de que la patología del paciente no le impide levantarse.• Pedir colaboración al paciente.



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• Si el paciente no colabora, nos colocaremos de forma que el celador agarre

al paciente por el torso a través de las axilas en la cabecera de la cama yuno o dos personas de enfermería al paciente por las piernas.

• Una vez que el paciente esté bien sujeto, llevarlo hasta el sillón en unesfuerzo sincronizado.

• Si el paciente colabora y se puede mantener en pie, sacar las piernas delpaciente de la cama, sujetar por la axila y hombro, invitar al paciente a quenos agarre por la cintura y a que flexione el cuello y hacer esfuerzo hastaincorporarlo al filo de la cama. Una vez aquí, esperar unos minutos paraevitar que el paciente pueda sufrir mareos, bajarlo de la cama y mantenerlode pie, sujetándolo por hombros y axilas, pedirle que mueva sus piernasgirando hacia el sillón e indicarle que flexione el tronco y las rodillas hastasentarse.

• Anotar en la hoja de enfermería hora de levantamiento, actividad delpaciente e incidencias si las hubiera.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES

• Ajustarse a la técnica de ejecución.

• Si el paciente es portador de vías, sondajes, cánulas u oxígeno, extremar lasprecauciones para evitar arrancamientos y tirones.

• El personal debe adquirir una postura sana, flexionando las rodillas,separándolas, manteniendo la espalda lo más recta posible y el cuerpo lomás cercano a la cama para realizar menor esfuerzo físico y evitar posibleslesiones.

• Anotar en la hoja de enfermería hora de levantamiento, actividad delpaciente e incidencias si las hubiera.



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1.12.-ACOSTAR AL PACIENTE CON SU COLABORACIÓN

DEFINICIÓN

Acto mediante el cual pasamos a la cama al paciente que precisa ayuda.

OBJETIVOS

• Proporcionar confort y bienestar además de ayuda al paciente para satisfacer sunecesidad de reposo/sueño.• Evitar accidentes.

MATERIAL

• Manivela.

REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL

• Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)

PROCEDIMIENTO• Frenar las ruedas de la cama. Colocar la cama en posición horizontal.• Mantener al paciente en pié de espaldas a la cama, sujetándolo por las axilas y loshombros.• Sentarle en el filo de la cama y a continuación ayudarle a echarse sobre ella deespaldas.• Cogerle ambas piernas y ayudarle a llevarlas sobre la cama.• Colocarnos a ambos lados de la cama a la altura de la cabecera.• Indicar al paciente que flexione las rodillas y apoye los talones, a la vez quesujetándolo por las axilas, lo llevamos hacia arriba en un esfuerzo sincronizado.• Incorporar la cama.



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• Tapar al paciente.


• Ajustarse a la técnica de ejecución.• Extremar precauciones si el paciente presenta vías, sondas, cánulas, oxígeno, etc.• Anotar hora e incidencias si las hubiera en la hoja de enfermería.



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1.13.-ACOSTAR AL PACIENTE SIN SU COLABORACIÓN

DEFINICIÓN

Llevar desde el sillón hasta la cama al paciente que no presta colaboración alguna.

OBJETIVO

• Proporcionar confort y bienestar para que el paciente satisfaga su necesidad dereposo/sueño.

MATERIAL

• Sábana.• Manivela.• Grúa.

REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL

• Personal de la unidad. ( D.E., A.E., Celador.)

PROCEDIMIENTO

• Si el paciente está consciente, informarle sobre el procedimiento a realizar.• Frenar las ruedas de la cama.• Colocar la cama en posición horizontal.• Colocar el sillón paralelo y pegado a la cama.• Asegurarnos si el paciente tiene algún drenaje, sondaje o sueroterapia, para evitartirones y arrancamientos. Si las tiene, extremar las precauciones.



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• Colocarnos por la cabecera y los pies del paciente y asirle por el torso a través de lasaxilas, a la vez que otra persona agarra ambas piernas y un tercero está pendiente dedrenajes y sueros.• Llevarle hasta la cama en un esfuerzo sincronizado.• Una vez en la cama acomodar al paciente, taparlo e incorporar la cama dependiendode su patología.• Acomodar sueros y sondajes a la cama si los tuviera.• Colocar barandillas de seguridad.


• Es importante valorar las cualidades antropométricas del paciente para que enfunción de éstas, se determine el número de personas necesarias para la realizacióndel procedimiento.• Adoptar una postura sana para evitar lesiones (personal sanitario):

o Flexionar las rodillas, separándolas.o Mantener la espalda lo más recta posible.o Mantener el cuerpo lo más cercano posible al paciente para realizarmenor esfuerzo físico.

• Anotar en la hoja de enfermería la hora y posibles incidencias, además del tiempototal que ha permanecido sentado.



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1.14.- DEAMBULACIÓN CON AYUDA

DEFINICIÓN

Acto mediante el cual facilitamos al paciente su necesidad de movimiento, apoyado porpersonas y usando materiales de apoyo.

OBJETIVOS

• Evitar accidentes.• Proporcionar seguridad al paciente.• Ayudar a satisfacer su necesidad de movimiento.• Mejorar circulación sanguínea y adquirir tonicidad y fuerza muscular• Mejorar autoestima del paciente.

MATERIAL

• Andador.• Bastón.• Muletas.

PERSONAL

• Personal de la unidad.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente • Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos delmismo y tratar de minimizar su ansiedad.• Preservar la intimidad del paciente.

PROCEDIMIENTO

• En primer lugar, asegurarnos que el paciente pueda caminar teniendo en cuenta supatología y su situación física. (Tonicidad muscular, presencia de heridas o úlceras,etc.).



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• En el caso de que la deambulación sea con ayuda de recursos materiales tales comomuletas, bastón o andador, debemos asegurarnos de la fortaleza de los músculos de

las piernas y abdomen, así como los de manos, brazos y hombros, porque gran partede su peso debe ser apoyado por estos músculos.

• Transmitir paciencia y evitar prisas. El lugar debe estar bien iluminado, sinobstáculos, ser suficientemente amplio, el suelo debe estar seco.

• Si el paciente padece disminución de la agudeza visual, recomendar el uso de susgafas.

• Debemos sujetar, si es necesario, al paciente de forma segura por los hombros yaxilas, o bien, invitar al paciente a que nos agarre a nosotros por el hombro a la vezque le sujetamos por la cintura.


• Ajustarse a la técnica de ejecución de forma estricta.

• Implicar a los familiares, si los vemos aptos para el procedimiento.• Anotar en la hoja de enfermería la hora y el tiempo que ha permanecido el pacientedeambulando, así como la actitud de este último y si ha habido algún incidente.



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2.-REPOSO – SUEÑO / OCIO

2.1.-VALORACIÓN DEL PATRÓN DEL SUEÑO............ ......pag.37

2.2.-VALORACIÓN DEL INSOMNIO..................................pag.39

2.3.-VALORACIÓN DE LA NECESIDAD DE OCIO...............pag.41

2.4.-TÉCNICAS DE RELAJACIÓN......................................pag.42



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2.1.-VALORACION DEL PATRON SUEÑO

DEFINICION

Conjunto de actividades encaminadas a conseguir datos acerca de los hábitos de sueñodel paciente a través de la entrevista y la observación.

OBJETIVOS

Obtener la máxima información acerca de los hábitos de sueño del paciente.

MATERIAL

♦ Registros de enfermería.♦ Historia del paciente.

REQUISITOS PREVIOS

♦ Identificar al paciente.♦ Informar al paciente y/o familia de la entrevista, explicándoles los motivos de la

misma y tratar de minimizar su ansiedad.♦ Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermero/a responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

♦ Entrevista personal con el paciente, preguntándole:

1. ¿Tiene dificultad para dormir?. 2. ¿Cuántas horas duerme habitualmente?. 3. ¿Se despierta frecuentemente durante la noche?. 4. Si se despierta, ¿tarda en volverse a dormir?.



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5. ¿Tiene usted alguna costumbre para dormir?. ¿Cuál?. 6. ¿Toma alguna medicación para dormir?.

♦ Anotar en la historia del paciente todos los datos extraídos de la entrevista.

OBSERVACIONES

♦ Intentar respetar las costumbres de sueño del paciente en la medida de loposible. ♦ Si duerme con un objeto personal, solicitar que se lo faciliten desde su domicilio.

EDUCACION PARA LA SALUD

Aconsejar al paciente y/o familia sobre hábitos correctos para conseguir un buendescanso.



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2.2.-VALORACION DEL PACIENTE EN EL INSOMNIO

DEFINICION

Conjunto de actividades encaminadas a combatir el insomnio y favorecer el descanso yel sueño del paciente.

OBJETIVOS

Prestar los cuidados necesarios para favorecer el sueño.

MATERIAL

♦ Registros de enfermería.♦ Historia del paciente.

REQUISITOS PREVIOS♦ Crear un entorno “ideal” para el descanso, evitando estímulos ambientales tales

como quitar la TV., evitar ruidos, apagar luces, cerrar la puerta, asegurar unatemperatura agradable en la habitación,…

♦ Cumplir medidas de seguridad tales como luces de noche, timbre al alcance de lamano del paciente y barandillas protectoras.

♦ Proporcionar comodidad al paciente asegurándonos que ha recibido una buenahigiene personal, facilitando ropa cómoda, cerciorándonos de que la ropa de lacama está limpia y seca, proporcionar mantas si hiciera frío, estimular a queevacue la vejiga antes de acostarse.

♦ Valorar estado anímico del paciente e intentar disminuir la ansiedad, los miedos,etc. En el caso de que existieran, ofrecer infusiones o bebidas calientes.

♦ Evitar que duerma durante el día e intentar que lleve una vida lo más activaposible dentro de lo que permita la patología.

♦ Evitar cenas copiosas.

PERSONAL




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PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES

♦ Si persiste el insomnio, consultar con el médico por si fuera necesaria laprescripción y administración de hipnóticos.

♦ Anotar en los registros de enfermería cómo ha pasado la noche el paciente y silas medidas tomadas han sido efectivas.


Aconsejar al paciente y/o familia sobre hábitos correctos para conseguir un buendescanso.



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2.3.-VALORACION DE LAS NECESIDADES DE OCIO.

DEFINICIÓN.

Se define como la obtención de datos a través de la entrevista, acerca de lasactividades ociosas, hobby o aficiones del paciente.

OBJETIVOS.

Obtener la información necesaria para conocer las necesidades del paciente.Conseguir detectar a tiempo posibles problemas que puedan presentarse en el

paciente, provocados por no satisfacer sus necesidades.

REQUISITOS PREVIOS

•••• Identificar al paciente. •••• Completar protocolo de entrevista y valoración del enfermo.

PERSONAL

Este procedimiento lo llevará a cabo una enfermera/o.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONESEn el caso de no poder satisfacer las necesidades de ocio del paciente por

razones obvias, habrá que ofrecer alguna alternativa que su patología le permitarealizar.



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2.4.-TECNICAS DE RELAJACION

DEFINICIÓN.

La relajación es el estado natural del ser humano cuando no tiene dolor y susnecesidades básicas están cubiertas, este estado no suele ser habitual.

El dedicar unos minutos diarios a lograrla aportaría grandes beneficios.

OBJETIVOS.

• Disminuir la ansiedad.• Aumentar la capacidad de enfrentar situaciones estresantes.• Estabilizar la frecuencia cardiaca y respiratoria.• Aumentar la velocidad de reflejos.• Aumentar la capacidad de aprendizaje.• Aumentar la capacidad de conocerse a si mismo.• Aumentar la disposición del organismo para curarse a sí mismo.• Aumentar la facilidad de pensar en positivo.

• Disminuir la tensión arterial.

PERSONAL

Este procedimiento lo llevará a cabo el mismo paciente, solo necesitara unmínimo conocimiento de alguna técnica de relajación.

PROCEDIMIENTO

Hay diferentes técnicas, por tanto en cada una se procederá de una formadistinta, lo importante será conseguir los objetivos.

Entre los distintos tipos señalamos:

• Relajación larga.• Dibujar el cuerpo.• El arco iris.• Inducción cinestésica 1 y 2 .• Cenizas• Chakras.• Pluma.• Rosa.



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3.-ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN

3.1.-ALIMENTACIÓN ORAL: CUIDADOS BÁSICOS................pag.44

3.2.- ALIMENTACIÓN POR SNG.......................................... pag.45

3.3.- PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN............................. .pag.47

3.4.- NUTRICIÓN ENTERAL.............................................. ..pag.50

3.5.-NUTRICIÓN PARENTERAL......................................... ..pag.52



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3.1.-ALIMENTACIÓN EN LOS PACIENTESPREPARACIÓN Y AYUDA AL PACIENTE

DEFINICIÓN

La nutrición es el conjunto de procesos fisiológicos mediante el cual los alimentosingeridos se transforman y se asimilan, es decir, se incorporan al organismo de los

seres vivos, que deben ... OBJETIVOS

• Facilitar al paciente la ingesta de alimentos.• Asegurar una correcta nutrición.• Promover su autocuidado.

RECURSOS MATERIALES

• Comida.• Bandeja.• Cubiertos.• Vaso.• Platos.• Servilleta.• Agua.

PROCEDIMIENTO

1. Lávese las manos.2. Informe al paciente.3. Facilite el lavado de manos al paciente.4. Ayude al paciente a colocarse en posición adecuada.5. Coloque la bandeja sobre mesa auxiliar.6. Ayude al paciente en su alimentación o en la preparación de los alimentos.7. Retire bandeja usada.8. Ayude al paciente en la higiene posterior y vuelva a colocarlo en la posición

adecuada.9. Registre ingesta y observaciones si las hubiere.



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3.2.-ALIMENTACIÓN POR SONDA NASOGÁSTRICA YDE LA PEG

DEFINICIÓN

Introducción de nutrientes en el estómago mediante una sonda que seintroduce por una fosa nasal y que pasando por el esófago llega al estómago, en elcaso de la PEG se colocará la sonda en el estómago o en el intestino delgado(duodeno o yeyuno) Estas técnicas son empleadas cuando existe dificultad oincapacidad para realizar la deglución.

OBJETIVO

• Nutrir al paciente que no ingiere por vía fisiológica.

PRECAUCIONES

• Asegurarse de la permeabilidad de la sonda.• Comprobar temperatura del alimento.

RECURSOS MATERIALES

• Dieta.• Sonda nasogástrica de Levin, sonda especial de nutricia, PEG.• Bolsa o jeringa de alimentación.• Vaso con agua.• Una pinza Kocher.• Servilleta.• Guantes desechables.• Bomba para nutrición enteral.

PROCEDIMIENTO

1. Informe al paciente.2. Lávese las manos.3. Compruebe la correcta colocación de la sonda.4. Ayude al paciente a colocarse en posición adecuada. (Semisentado

durante la toma y después).5. Pince la sonda.6. Conecte jeringa vacía a la sonda.7. Suelte la sonda y aspire.8. Pince sonda y conecte jeringa o bolsa.



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9. Despince y administre lentamente el alimento. Tómese el mismo tiempoque para la comida en condiciones normales.

10. Vigile la aparición de nauseas.11. Ayude con el émbolo, si no desciende el contenido por gravedad.12. Introduzca 50 cc. De agua para permeabilizar la sonda.13. Coloque tapón en sonda.14. Realice lavado higiénico de manos.15. Registre datos del procedimiento.

Además de la sonda de levin actualmente se utiliza principalmente para lanutrición enteral una sonda nasogastrica Flocare de poliuretano con fiador, es unasonda mas blanda, maleable y resulta mas cómoda para el paciente.

Existe también una sonda que se inserta directamente a estomago a travésde la pared abdominal, que se debe insertar en aquellos pacientes que se prevee novan a utilizar la vía oral durante mucho tiempo se llama PEG (sonda gastrostomiapercútanla)



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3.3.- PREVENCION DE LA ASPIRACIÓN

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a evitar la broncoaspiración durante laalimentación oral del paciente que pueda presentar disfagia.

OBJETIVOS

Prevenir la broncoaspiración de paciente que pueda tener disfagia, durante laalimentación oral

MATERIAL

• Dieta prescrita.• Empapador-cubrecamas.• Jabón neutro.• Registros.• Servilletas.• Toallitas de celulosa.• Bandeja.• Palangana.• Mesa.• Toalla• Utensilios de vajilla (cubierto, plato, vaso).• Alimentos pastosos.• Espesantes.• Gelatinas.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos

del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.• Preservar la intimidad del paciente.



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PERSONAL

• Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería.

PROCEDIMIENTO

• Realizar lavado de manos• Comprobar la dieta prescrita. Si existen alergias o intolerancias a algún

alimento, verificar su ausencia en la dieta.• Revisar los artículos de la bandeja comparándolos con la tarjeta de la dieta.• Informar al paciente.• Pedir al paciente que se lave las manos o ayudarle si es necesario.• Colocar al paciente en posición Fowler y con la cabeza ligeramente hacia

delante.• Cubrir el pecho del paciente con un empapador-cubrecamas.• Preguntar al paciente si presenta alguna dificultad al tragar.• Evitar la ingesta de líquidos.• Ofrecer al paciente alimentos semiblandos en pequeña cantidad.• Insistir a los pacientes con hemiplejia que mastiquen con el lado no afecto.• Valorar la aparición de signos de dificultad como: tos, disnea, babeo...• Inspeccionar con suavidad la boca comprobando que no haya restos de

alimentos.• Ayudar o proporcionar el resto de la dieta si no se observan signos de

dificultad.• Estimular la ingesta creando un clima de comunicación.• Mantener o pedirle al paciente que continúe incorporado de 30 a 60 minutos

después de la ingesta para evitar el reflujo gastro-esofágico.• Observar y anotar la cantidad ingerida.• Retirar la bandeja y dejarla en el lugar adecuado.• Ayudar al paciente después de la ingesta en el lavado de manos e higiene

bucal .• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, con fácil acceso al

timbre y objetos personales.• Realizar lavado de manos.• Anotar en registros de Enfermería.

PREVENCIÓN DE LA ASPIRACIÓN DURANTE LA ALIMENTACIÓNPOR SONDA:

Es probable que las personas que aspiran alimentos durante la alimentación oraltambién lo hagan con la alimentación por sonda, ya sean sondas nasogástricos o de



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gastrotomía Por lo tanto, la tendencia creciente es evitar el uso de la alimentaciónpor sonda sólo con el fin de evitar la aspiración. No obstante, existen situaciones enque la alimentación por sonda es necesaria, especialmente durante períodos deenfermedad aguda. Cuando la alimentación por sonda es necesaria, las siguientesactividades pueden ayudar a reducir la aspiración:

• Mantenga el respaldo de la cama elevado al menos a 30º durante lasalimentaciones continuas.

• Cuando la persona alimentada por sonda puede comunicarse, pregúntele si tienealguno de los siguientes síntomas de intolerancia gastrointestinal: náuseas,sensación de lleno, dolor abdominal o calambres. Estos síntomas son señales devaciado gástrico lento que puede, a su vez, aumentar la probabilidad deregurgitación y aspiración de contenidos gástricos.

• Mida los volúmenes residuales gástricos cada 4 a 6 horas durante lasalimentaciones continuas inmediatamente antes de cada alimentación intermitente.Esta evaluación es de especial importancia cuando la persona alimentada por sondaes incapaz de comunicar los síntomas de intolerancia gastrointestinal. Aunque nohay información de investigación convincente respecto de qué se consideravolumen residual gástrico excesivo, una cantidad elevada persistente (por ejemplo,mayor de 200 ml) debería causar preocupación .

• Puede indicarse la colocación pospilórica de la sonda de alimentación(yeyunostomía) si el vaciado gástrico lento se torna un problema . Existecontroversia sobre la eficacia de esta opción.

• La alimentación por bomba puede estar asociada con menos casos de aspiraciónque la alimentación por gravedad controlada en pacientes postrados con sondas degastrotomía .


• Para facilitar la ingesta de líquidos se podrán añadir sustancias espesantes.



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3.4.-NUTRICIÓN ENTERAL.

DEFINICIÓN

Nutrición enteral es una técnica de soporte nutricional mediante la cuál se aportansustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondasimplantadas por vía nasal o enterostómica.

OBJETIVOS

Conseguir un correcto estado nutricional.

MATERIAL

• Jeringa de 50 c.c.• Alimento preparado según fórmula.• Guantes u.s.u estériles.• Un vaso de agua caliente.• Sonda gástrica Levin.• Gasas.• Toalla.• Kocher.• Tapón sonda nasogástrica.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar a la paciente.• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos


PERSONAL

Enfermera/o auxiliar responsables del paciente.



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PROCEDIMIENTO

• Lavarse las manos con agua y jabón.• Trasladar todo el material junto al paciente e informar al mismo de lo que

vamos a realizar.• Elevar la parte superior de la cama del enfermo, si este puede movilizarse, para

colocarlo en la posición Fowler y colocarle una toalla bajo su mentón.• Si esta contraindicado colocarlo en la posición de Fowler, colocarlo de lado(

decúbito lateral), manteniéndolo con una almohada en su espalda.• Colocarse los guantes y comprobar la correcta colocación de las sonda.• Aspirar con una jeringa para extraer el líquido residual del tubo de la sonda.• Conectar la jeringa de 50c.c. a la sonda gástrica.• Verter alimento en la jeringa hasta llegar a administrar la cantidad indicada.• Al terminar hay que limpiar la sonda con unos 30 o 40 c.c. de agua y

seguidamente pinzar la sonda para quitar la jeringa y después taparla para queno entre aire.

• Sería conveniente fijar la sonda a la ropa del paciente con objeto de impedirque se salga.

• Procederemos a lavar la boca del enfermo y su nariz, ya que con frecuencia seproducen irritaciones en la misma y pueden formarse costras.

• Recogeremos el material, nos quitaremos los guantes y nos lavaremos lasmanos.

• El paciente deberá permanecer en la posición de Fowler entre 45 minutos y unahora después de alimentarlo por la sonda para evitar vómitos o que tengaaspiraciones.

• En caso de que estuviera acostado, lo dejaremos colocado en decúbito lateral.• Debe registrarse en los registros de enfermería la cantidad de alimento y de

agua que se le ha administrado asi como las incidencias que se hayanproducido.


• Broncoaspiración.• Peritonitis.• Solamente a la obstrucción intestinal se considera contraindicaciones absoluta

para la administración de NE.


• Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios seresecan y fisuran.

• Se animará al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda y paraimpedir que los labios se fisuren, se les puede aplicar vaselina.

• Se les ayudará a cepillarse los dientes una vez al día.



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3.5.-TITULO: ALIMENTACIÓN PARENTERAL TOTAL.

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a proporcionar alimentación al paciente víaintravenosa.

OBJETIVOS

Proporcionar al paciente las sustancias nutritivas a través de una vía central cuandono pueda tolerar la alimentación oral o enteral.

MATERIAL

• Agujas u.s.u. estériles.• Bolsa de nutrición parenteral.• Esparadrapo antialérgico.• Gasa estériles• Guantes u.s.u estériles.• Hoja de tratamiento.• Jeringas u.s.u. estériles.• Llave de tres pasos.• Medicación prescrita(insulina…)• Registros de enfermería.• Sistema de bomba de perfusión.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar a la paciente.• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos


PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente.



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PROCEDIMIENTO

• Colocar la bolsa de la alimentación elaborada en farmacia según laprescripción médica..

• Lavado de manos.• Limpiar tapones con solución antiséptica.• Preparar campo estéril y abrir bolsa de nutrición.• Colocarse los guantes estériles.• Colocar la bomba de perfusión para marcar el ritmo pautado al que se

deberá suministrar dicha alimentación..• Anotar en una etiqueta: fecha y hora de comienzo, identificación del

paciente y ritmo de la infusión.• Cambiar el sistema en cada cambio de alimentación.

Administración de NP.

• Informar al paciente del procedimiento.• Comprobar la perfecta colocación del catéter central, la asepsia del punto

de inserción, detectando signos y síntomas de contaminación antes deconectar la alimentación.

• Dejar el paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácilacceso al timbre y objetos personales.

• Anotar en el registro de enfermería la actuación, hora de comienzo de lanutrición y las incidencias ocurridas.

Observaciones:

- La alimentación parenteral no se debe interrumpir bruscamente. Si ocurrierapor algún motivo se administrará un suero glucosado al 10% al mismo ritmoque la NP para evitar hipoglucemias.

- Se realizarán controles de glucemias según prescripción facultativa.- No administrar fármacos o sueros por la misma vía que la NP.- Evitar manipulaciones del sistema y extracciones de sangre por el mismo.



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4.-COMUNICACIÓN / RELACIÓN

4.1. ACOGIDA DEL PACIENTE AL INGRESO.........................pag.55

4.2. PRESENTACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA....................pag.58

4.3. INFORMACIÓN, COMUNICACIÓN Y APOYO AL PACIENTE YFAMILIA.............................................................................pag.59

4.4. VALORACIÓN Y ENTREVISTA INICIAL......................... pag.61

4.5. ACTUACIÓN ANTE UNA SITUACIÓN DE DUELO............ pag.63

4.6. RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE TERMINAL......pag.65

4.7. RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CRÓNICO....... pag.70



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4.1 RECEPCION Y ACOGIDA DEL PACIENTE EN UNA UNIDAD DEHOSPITALIZACION

DEFINICION :

Es el conjunto de acciones que debe llevar a cabo el personal de enfermería para

proporcionar una correcta acogida y apoyo al paciente y familiar en su ingreso en laUnidad.

FINALIDAD:

- Proporcionar al paciente y familiar información básica y pertinente.- Crear el ambiente apropiado para que se sienta lo más cómodo y seguro posible.-Obtener del paciente(o familia) la información necesaria para valorar sus

necesidades básicas que permitirán hacer los planes de cuidados.

RESPONSABLE DE LA INDICACION:- Servicio de Enfermería

RESPONSABLE DE LA EJECUCION:

- La enfermera y/o auxiliar

MATERIAL NECESARIO:

- Termómetro- Documentación de interés sobre funcionamiento del hospital/ unidad, siendo esta

tanto de forma oral como escrita.

OBJETIVOS:

1. CONSEGUIR QUE EL PACIENTE Y SU FAMILIA IDENTIFIQUEN A LASPERSONAS RESPONSABLES DE SU CUIDADO EN LA UNIDAD.



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ACCIONES ESENCIALES:

a) Recibir al paciente con amabilidadb) Identifíquese correctamentec) Acompáñele a su habitación y explíquele su ubicación respecto al resto delhospital.

OBSERVACIONES :

- Explíquele las funciones de los integrantes del equipo, que serán los responsablesde sus cuidados, reduciendo en lo posible su estado de ansiedad ante lasmodificaciones del entorno.

- Esto permitirá la mayor participación del paciente y su familia.

2. EL PACIENTE DISPONDRA DE TODO LO NECESARIO PARA SENTIRSECOMODO Y SEGURO.


a) Explíquele el funcionamiento de la cama, timbre, luces, enchufes y otros aparatossi los hubiese, y compruebe que lo ha comprendido.

b) Muéstrele los utensilios que están a su disposición: armario, mesita, etc., y todolo necesario para su arreglo personal.

c) Proporciónele toallas, bata, camisón o pijama a no ser que desee utilizar lossuyos propios.

d) Si es necesario, ayúdele a desvestirse y a guardar la ropa en el armario,respetando en todo momento la intimidad del paciente.

e) Recomiéndele que no conserve consigo objetos de valor. La familia deberáhacerse cargo de ellos.

f) Ofrézcase a aclararle a él o su familia cualquier aspecto relacionado con lasnormas generales de la unidad / hospital, visitas, comidas, información medica,prótesis dentales, llamadas telefónicas, etc..,



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OBSERVACIONES:

a) Una información densa y rápida puede agravar el estrés. El timbre y la luz debenestar siempre al alcance del paciente.

f) Se facilitara la documentación existente si esta no ha sido proporcionada porel servicio de admisión al ingreso.g) La información será recogida del paciente y si no es posible de la familia.

3. CONSEGUIR QUE EL PACIENTE COLABORE CON EL PERSONAL DE LAUNIDAD EN LA ELABORACION Y EJECUCION DEL PLAN DE CUIDADOS.


a) Registre los datos de la valoración en la documentación de enfermeríab) Anote en el registro de entrada el ingreso del paciente.c) Compruebe la llegada de la documentación. Deberá estar completa y ordenada.(realizado en algunos servicios como Urgencias)

OBSERVACIONES:a) Evite duplicar datos. Comprobara en la documentación clínica que datos ya hansido obtenidos.

ACTITUD Y TRATO AL PACIENTE :

• Respetar la intimidad y dignidad del paciente lo más posible.• Respetar y reforzar su independencia.• Llamar al paciente por su nombre. Aquí hay que recordar que a algunos de

ellos NUNCA les han llamado de tú, sino de Usted.• Hablarles en el tono de voz adecuado, con claridad, despacio y siempre conrespeto. No todos oyen mal, así que no hay por qué gritarles al dirigirse a

ellos. Si hablándoles en un tono normal no nos oyen, será el momento deelevar progresivamente el volumen de la voz hasta llegar al que necesitanpara oír bien.

• Mantener frente a ellos una actitud positiva y alegre.• Tener gestos de afecto habitual, pero siempre con respeto.• Escucharles con paciencia.• Animarles a que estén activos el máximo tiempo posible.• Potenciar la colaboración de la familia en los cuidados siempre que sea

positivo para el paciente.



PROTOCOLOS DE ENFERMERIA

4.2.-PRESENTACIÓN AL PACIENTE Y/ O FAMILIA

OBJETIVO

Establecer una vía de comunicación para informar al paciente y/ o familia con untrato personalizado y humano.

PERSONAL

Lo realiza el equipo asistencial.

MATERIAL

• Boletín informativo.

PROCEDIMIENTO

Lo efectuará cada miembro del equipo de enfermería al ingreso.Informar sobre el equipo médico y de enfermería que le atenderá, comprobandoque le ha sido entregado el boletín informativo del hospital.Se le informará de cómo podemos ayudarles con nuestros cuidados.El supervisor /a se presentará al paciente o familia lo antes posible, con el fin dereforzar la información a la vez que detectar posibles necesidades no cubiertas.

REGISTRO

Anotar en el registro de valoración de enfermería indicando quien recibe lainformación así cómo el día y hora.

PRECAUCIONES

Dirigirnos al paciente y / o familia con el máximo respeto, evitando el tuteoy apelativos (abuelo, etc)Crear un ambiente de confianza con el fin de incrementar el grado deadaptación al medio hospitalario.



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4.3.-INFORMACIÓN COMUNICACIÓN Y APOYO ALENFERMO / FAMILIA

OBJETIVO

Satisfacer las necesidades de información del paciente / familia sobre elfuncionamiento de la unidad de enfermería y sobre los procedimientos yactuaciones , con el fin de facilitar y potenciar la adaptación de la persona enferma/familia tras su ingreso en el centro hospitalario.

PERSONALEl enfermero / a de unidades de hospitalización junto con el equipo asistencial.

PROCEDIMIENTO

Dar tiempo con nuestra presencia para abrir el proceso de comunicación.El proceso de comunicación e información se lleva a cabo en cada una de lasunidades de hospitalización, a todo paciente / familia que ingresa en ellas.

Presentar al equipo (enfermero/ a, auxiliares de enfermería, médicos, celador ) ylas funciones de cada uno .Informar sobre las normas y horarios del servicio.Ofrecer nuestra disponibilidad ante cualquier necesidad de información o dudassobre su proceso.Establecer una relación de confianza con el paciente / familia que facilite laexpresión de pensamientos y sentimientos, desvelando temores infundados y falsasconcepciones tanto de la situación real como potencial.

OBSERVACIONES

Evitar crear una dependencia mayor de la necesaria con el equipo de saludque le atiende.Considerar que la enfermedad y la hospitalización son situacionesdemandantes y amenazadoras que provocan ansiedad y miedo y que seincrementa con la falta de información.Evitar caer en la monotonía de no informar.No olvidar que la enfermedad es un evento estresante que puede alterar ladinámica de la familia, que puede ponerla en situación de máximavulnerabilidad.Considerar siempre a la familia como sistema de apoyo del enfermo.

REGISTROS



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Debemos dejar constancia escrita del proceso de información / educación quehemos mantenido con el paciente / familia , en la hoja de evolución de enfermería.VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO DEL PACIENTE





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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA- 63

•••• Nos presentaremos al paciente.•••• Aclararemos dudas e informaremos sobre pautas, normas, horarios,

etc del servicio donde se encuentra.•••• Informar al paciente de cómo ponerse en contacto con el personal

del servicio en caso de necesitarlo.•••• Mostrarse tranquilo y relajado.•••• Escuchar al paciente, demostrando interés por lo que nos quiere

comunicar.•••• Hablar siempre en primera persona.•••• Preguntar ordenadamente.•••• Hablar siempre con unos términos que el paciente nos entienda.


Hemos de cerciorarnos de que la información recibida tanto por el enfermo,como en algunos casos por los familiares, es real para que la elaboración del plan decuidados sea lo más apropiado posible para el enfermo.



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4.5.-ACTUACIÓN ANTE UNA SITUACION DE DUELO.

DEFINICIÓN DUELO.

Es el estado emocional desencadenado a raíz de la pérdida de un ser querido. Esuniversal y no tiene que ver con nivel cultural o socioeconómico, aunque sí puedenvariar las expresiones de mismo.

TIPOS DE DUELO

Hay un duelo normal y otro patológico y no siempre es clara la diferenciación. Tambiénse habla de duelo complicado y no complicado. Al duelo normal hay que acompañarlo,pero no interferirlo ni tratarlo.La duración de la expresión normal del duelo es muy variable según influenciasculturales, pero es más importante la naturaleza de los síntomas. Pasados 6-12 mesesserá sospechoso de carácter patológico:

A.- En el duelo normal podemos encontrar sintomatología como:

. - Sentimientos de culpa.- Síntomas somáticos, depresivos y ansiosos.- Irritabilidad y reacciones hostiles.- Identificación con rasgos o actitudes del difunto.- Temores hipocondríacos a padecer la misma enfermedad

Este duelo no complicado suele dar un síndrome depresivo típico, con síntomasasociados del tipo de la pérdida de apetito, de peso e insomnio.

B.- El duelo patológico o complicado puede presentar:

- Reacciones tardías después de negación prolongada.- Hiperactividad sin sentimientos de pérdida.- Síntomas delirantes hipocondríacos de los que tenía el

paciente.- Ideas delirantes paranoides o de negación de la muerte del

ser querido.- Patología psicosomática.- Pérdida continuada de las relaciones sociales.- Depresión severa con síntomas de agitación.- Conductas autodestructivas.



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El duelo aparentemente resuelto puede dejar huellas que se van a manifestar a lolargo de toda la vida.No se debe diagnosticar de depresión mayor antes de los dos meses, aunque la clínicacorresponda a ella.

El tipo de duelo que se va a desarrollar va a estar influido por:

- La personalidad del sujeto.

- La relación con el fallecido: más próxima; de tipo simbiótica ydependiente o no.- Historia de duelos anteriores.- Edad del fallecido.- El medio sociocultural.- El que haya sido un proceso brusco e inesperado, o largo y

previsible.



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4.6.-RELACIÓN CENTRADA EN PACIENTE TERMINAL.

1 - CUIDADOS EN LA SITUACION DE AGONIA

Esta última fase de la enfermedad, a la que llamamos agonía, es la más profunda ydifícil experiencia que cualquier ser humano debe afrontar, provocando un conjunto desituaciones emocionales y psicológicas de gran fuerza y complejidad.

La situación de agonía se define como aquel estado que precede a la muerte, enaquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente.

2- CARACTERISTICAS DE LA SITUACION DE AGONIA

2.1.- SIGNOS Y SINTOMAS DEL PACIENTE

- Deterioro evidente y progresivo del estado físico, con disminución del nivel deconciencia, desorientación y trastornos de la comunicación, que pueden agravarse

progresivamente hasta la situación de coma.- Dificultad o incapacidad de ingesta, provocada por la debilidad y la disminución delestado de conciencia.

- Alteración de los esfínteres, sobre todo en los pacientes tratados con psicotrópos.

- Síntomas físicos variables, según sea la patología de base, y el control previo de lossíntomas. Es frecuente la presencia de fiebre, ocasionada muchas veces porinfecciones secundarias.

- Síntomas psicoemocionales variables, como angustia, agitación, crisis de miedo o

pánico, manifestados verbalmente o no, según su estado.- Necesidad de estar acompañado por aquellas personas que le son más afines.

- Demandas, de seguir siendo atendido por el equipo terapéutico, sobre todo si elpaciente está en el domicilio.

- Evidencia o percepción emocional, verbalizado o no, de la realidad de la situación yque en algunas ocasiones de madurez y aceptación humana son muestra de una grandignidad.



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2.2.- SIGNOS QUE EXPRESAN LOS FAMILIARES

- Estrés psicoemocional por la cercanía de la pérdida.

- Gran demanda de atención y soporte.

- Reivindicaciones terapéuticas poco realistas, y que deben contemplarse como signode estrés emocional, o de falta de conocimiento concreto de la situación, normalmenteen familiares llegados a última hora.

- Necesidad de información concreta sobre la probable evolución, el tiempo disponible, lostrámites necesarios, etc.

3.- CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE TERMINAL

Tengamos siempre presente:

"EL PRINCIPIO DE CONFORT COMO OBJETIVO BASICO".

3.1.- HIGIENE

Muchos pacientes terminales se resisten al aseo diario, pues consideran que en suestado, la higiene, más que un beneficio, no les reporta más que un esfuerzo enorme.No tienen ganas de ser molestados e incluso pueden reflejar en esta negativa, laagresividad contenida, por su estado de enfermedad.

Debemos, con cariño, pero con cierta dosis de firmeza, conseguir que su aseo seconvierta en un momento grato del día, utilizando para ello las técnicas y maneras másadecuadas para cada caso.

Se practicará diariamente un baño, si es posible, o en su defecto, un aseo en la propiacama, por un lado para mantener el cuerpo confortablemente limpio y libre de oloresdesagradables, debido a la existencia de lesiones malolientes, secreciones,incontinencias, etc., y por otro, porque la propia enfermedad o los diversostratamientos a los que se ven sometidos estos pacientes, provocan una excesivasudoración que les incomoda.

Pondremos especial atención en el secado de los pliegues de la piel, para evitarmaceraciones de la misma. Resulta muy beneficioso finalizar el aseo con un ligeromasaje con una crema hidratante.



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El baño o aseo diario nos permite valorar la condición física del paciente, los cambiosque experimenta en su movilidad, posibles edemas o inflamaciones, el desarrollo deescaras, el estado de la piel, Antes de cambiar la cama, aprovecharemos para realizarlas curas que precise.

Si es posible, se le levantará de la cama a un sillón cómodo con respaldo, y unbanquillo para mantener en alto las extremidades inferiores. Si no, se colocará alpaciente en una posición adaptada a su patología: cama elevada en cuadrosrespiratorios y de disfagia. En posición lateral, con una almohada metida en la zonadorso lumbar en caso de pacientes con historia de vómitos frecuentes y posible estado

confusional.Si el paciente permanece encamado largos periodos de tiempo, es fundamental realizarcambios posturales frecuentes, junto con un pequeño arreglo de la cama: estirar lassábanas, cambio de pañales de incontinencia, ahuecar las almohadas, refrescarle conalcohol o colonia...

Pondremos especial atención en el cuidado de la boca, precioso caldo de cultivo demúltiples infecciones, ulceraciones. La boca se lavará cuidadosamente después de cadacomida, con un cepillo suave, para mantener la mucosa bien limpia. En el caso depacientes inconscientes se eliminará la placa bacteriana con una torunda o bastoncilloimpregnado en un antiséptico suave o con el dedo protegido por una gasa o guante.

Pondremos especial cuidado en la limpieza de las prótesis dentarias y observaremos laposible existencia de piezas dentarias en mal estado, recomendando su extracción sifuera preciso.

Es importante también mantener los labios limpios y suaves, aplicando, por ejemplo,una fina capa de vaselina o manteca de cacao. Para humedecer la boca reseca serecomienda hacer enjuagues con manzanilla templada, que sirve de anestésico local yestimula la producción de saliva.

Es de gran ayuda la utilización de anestésicos locales (Xilocaína viscosa o Topicaína)sobre úlceras dolorosas, aplicados en la boca antes de las comidas. Aunque el pacienteesté inconsciente, explicarle el procedimiento, hablándole conforme llevamos a cabolas maniobras de higiene bucal. Nos ayudaremos con un depresor y procederemos alcepillado de dientes si los tuviera, encías y lengua, con suavidad, utilizando losbastoncillos allí donde no llegue el cepillo. Aclarar la boca y aplicar seguidamente conuna torunda una solución antiséptica apropiada.

3.2.- ALIMENTACION

En la situación de enfermedad terminal es frecuente que enfermos y familiares refieranproblemas relacionados con la alimentación. Debemos conseguir entre todos, que el



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acto de comer no suponga de ningún modo un problema añadido a su ya delicadasituación, sino, por el contrario, un beneficio para su estado.

4- PRINCIPIOS GENERALES

l.- Reconocer los deseos del paciente, sabiendo y aceptando que está en su derecho dedecidir si quiere o no comer, sin obligación, críticas o deseos de disuadirle.

Teniendo en cuenta la ANOREXIA, DEBILIDAD Y SENSACION DE PLENITUD quesufren dichos pacientes, podemos establecer unas normas orientativas:

A- Es recomendable fraccionar la dieta en 6 - 7 tomas, y flexibiliza r rr r mucho loshorarios según los requerimientos y deseos del paciente.

B- Hay que adaptar la cantidad de cada toma al enfermo, sin presionar paraque realice una ingesta mayor, que va a inducir una sensación de fracaso.

C- También se debe adaptar el gusto a los deseos del paciente y esaconsejable la adición de algunas salsas.

D- En cuanto a la composición, no debemos insistir en la composiciónhipercalórica o hiperproteíca, ni en dietas especificas ricas en fibras, para laprevención y tratamiento del estreñimiento, porque disponemos de recursosespecíficos más eficaces.

E- La adición de complejos vitamínicos o hierro oral es de muy dudosa eficacia.

F- La presentación de la dieta, la adecuación del tamaño del plato a la cantidadde comida..., son aspectos importantes para mejorar la tolerancia, aunque sonfrecuentemente olvidados.

2.- El paciente tiene permiso par dejar de comer cuando quiera, mientras se le da la lacomida. Eso hace que con el tiempo, vuelva a tomar lo que le pueda apetecer.

3.- Hay que evitar que los familiares fuercen al paciente a comer, ya que esto creamuchas veces una gran tensión y hace que el momento de las comidas se convierta enun verdadero conflicto entre los familiares y el enfermo.

4.- No hay que darle demasiada importancia a la pérdida de peso. Se deben de quitarde la vista las balanzas.



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5.- La medida final consiste en estimular a los familiares a que compren ropasadecuadas a su nuevo estado. Nada es más doloroso, para recordar el peso perdido,que el uso de prendas que ahora parecen ser de dos o tres tallas mayores.



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4.7.-RELACIÓN CENTRADA EN EL PACIENTE CRÓNICO.

1- DEFINICIÓN ENFERMEDAD CRÓNICA: proceso incurable, con una gran cargasocial tanto desde el punto de vista económico como desde la perspectiva dedependencia social e incapacitación. Tiene una etiología múltiple y con un

desarrollo poco predecible.2-ACTUACIÓN EN EL CUIDADO ENFERMERO:

A- La enfermería debe ayudar y confortar al moribundo, así como proporcionarconsuelo y comprensión a sus familiares, en un momento difícil y denecesidad de apoyo humano.

B- “Espíritu de equipo” entre los profesionales sanitarios, lo cual va a incidir enla calidad de los cuidados, optimizando la satisfacción de sus necesidades.

C- Preparación del equipo enfermero en el tema de la muerte y enfermomoribundo.

D- Escuchar a los pacientes a los pacientes que deseen hablar de sus miedos ytemores.

E- Relación franca y sincera entre el Equipo y los pacientes y familiares.F- No ser demasiados estrictos con las normas y protocolos de la institución a

la hora de aplicarlos, sino adaptarlos a las necesidades del paciente,evitando así la perdida de autocontrol en el paciente y evitar los efectosestresantes, depresivos y de indefensión.

G- Mayor información por parte del facultativo respecto al estado físico,,emocional y psicológico del paciente.

H- En cuanto a dar información al paciente respecto de su pronóstico, no sedebe negar al paciente el derecho de conocer la verdad como el derecho deno querer.

I- Agilizar si el paciente y/ o familia lo desean y resulta conveniente, el altavoluntaria.

3-TIPOS DE CUIDADOS:

La valoración funcional y cognitiva de los pacientes permitirá identificar los individuos yseleccionar el tipo de cuidados precisos en función del tipo y fase de los problemas desalud que presentan:



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A- CUIDADOS AGUDOS: en fase aguda, estos cuidados tienen una duraciónlimitada en el tiempo y la finalidad es que el paciente retornea su estado de salud yfuncional previo al proceso agudo. Serían aquellos cuidados que requieren técnicasdiagnósticas, recursos y dispositivos altamente especializados y complejos que debenprestarse en régimen de internamiento en el Hospital.

B- CUIDADOS DE RECUPERACIÓN: la finalidad es conseguir la mejora del estadofuncional del paciente en un marco temporal establecido. Esto requiere una valoracióninicial del estado funcional a través de una medida de valoración y un plan derehabilitación individualizado. Estos cuidados se pueden dar en:

- En régimen de internamiento: con rehabilitación en Hospitales deConvalecencia o sin rehabilitación en Hospitales de Convalecencias.

- En régimen Ambulatorio y de Hospital de Día: con rehabilitación enUnidades de Hospitales de Convalecencias, Hospital de Día y Atención Primaria. O sinrehabilitación en Centros de Salud y Hospitales de Día.

C- CUIDADOS DE MANTENIMIENTO: los cuidados que se prestan a pacientesafectos de enfermedades crónicas debilitantes, con el fin de mantener su estado desalud y funcional si es posible, será una prestación de cuidados mantenida en eltiempo. Serán servicios de tratamientos, cuidados básicos y de soporte psicológico.

Tipos de cuidados de mantenimiento:- Cuidados de mantenimiento básicos: supervisión del paciente para la

detección precoz de riesgos.

- Cuidados de mantenimiento continuados: implica asistencia sanitariafrecuente junto con seguimiento continuado.

D- CUIDADOS PALIATIVOS, asistencia integral, activa y continuada a los pacientes ysus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica no es lacuración. La finalidad principal del tratamiento y cuidados es proporcionar la mejorcalidad de vida posible. La mayoría de los procesos que requieren cuidados paliativosse caracterizan por el dolor y por el proceso de duelo, tanto en el paciente como en sufamilia, no limitándose al paciente, sino que alcanzan a las personas a él vinculadaspor razones familiares. Por ello, el proceso de cuidados no siempre finaliza con elfallecimiento del paciente. Pueden ser:

- En el domicilio del paciente.

- Hospitalización.



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4-ATENCIÓN PSICOLOGICA, ofrecer atención psicológica a los pacientes, familiaresy cuidadores directos de una manera integral. Esto nos ayudará a encontrar eidentificar estrategias para afrontar:

- Problemas de relación y comunicación.- Conflictos no resueltos.- Procesos de cambio.- Pérdidas y duelos.

- Ansiedad, estrés, depresión.

TERAPIA DE DUELO, se entiende por duelo y proceso de duelo el conjunto deemociones, conductas vinculadas con la pérdida, la frustración o el dolor. No incluyeúnicamente la ausencia de vida, también se denomina proceso de duelo a la ausenciade salud, autoimagen, rol social y familiar y todas las perdidas que debe ir aceptandouna persona durante su proceso dentro de una enfermedad. Líneas de actuación:

-A- INTERVENCIÓN EN EL DUELO DURANTE LAENFERMEDAD ( TANTO AL PACIENTE COMO A LA FAMILIA):

- PACIENTE: * Trabajar los miedos.

* Ayudar a identificar las propias necesidades para quepuedan ser satisfechas.

* Trabajar los bloqueos emocionales entre los miembrosde la familia para poder cerrar etapas. Reconocimiento de las propiasemociones durante la enfermedad, las pérdidas, el duelo, etc.

* Facilitar recursos para mejorar la calidad de vida del

paciente.* Trabajar el cambio de rol familiar del paciente como consecuencia dela enfermedad.

- FAMILIA:

* Evaluar sus debilidades, fortalezas, necesidades,dificultades y miedos.



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* Identificar factores de riesgo que puedan llevar a unduelo complicado o patológico.

* Intervenciones específicas para facilitar el proceso deduelo.

B- INTERVENCIÓN EN EL DUELO POSTERIOR A LA MUERTE:

- Ayudar a identificar y expresar emociones ysentimiento.

- Ayudar a que sea capaz de resolver sus problemascotidianos sin el ser perdido.

-Favorecer la recolocación emocional de la pérdida.

- Facilitar tiempo para el dolor.

- Evitar los formulismos.

- Interpretar la conducta propia del duelo como normal.

- Permitir diferencias individuales.

- Ofrecer soporte continuado.

- Estilos de afrontamiento ante los sentimientos quegenera la pérdida para prevenir complicaciones.

- Trabajar creencias.

- Ayudar a encontrar las propias estrategias deafrontamiento.



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5-ELIMINACIÓN

5.1.- SONDAJE VESICAL.....................................................pag 76.

5.2.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL SONDAJEVESICAL............................................................................pag 79.

5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL..............................pag 81.

5.4.-IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA.............................. pag 82.

5.5.-COLOCACIÓN Y MANTENIMIENTO DEL COLECTORURINARIO.........................................................................pag 84.

5.6.- MEDICIÓN DE LA DIURESIS.......................................pag 85.

5.7.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA.....................................pag 86.

5.8.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA POR COLOSTOMÍA.......pag 89.

5.9.-SONDAJE RECTAL.......................................................pag 90.

5.10.-SONDAJE NASOGÁSTRICO........................................pag 92.

5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG..............pag 95.

5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)......pag 96.

5.13.-ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA..........................pag 99.

5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.........................pag 101.

5.15.-CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL.....................pag 103.

5.16.-CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO.................. ...... pag 105.

5.17.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL DRENAJEPLEURAL......................................................................... pag 108.



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5.18.-RETIRADA DEL TUBO PLEURAL...............................pag 110.

5.19.-BALANCE Y EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS.................. pag 112.

5.20.-COLOCACIÓN Y RETIRADA DE CUÑAS Y BOTELLAS.pag 114.



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5.1.-SONDAJE VESICAL

DEFINICIÓN:

El sondaje vesical consiste en la introducción , de manera aséptica, de una sondahasta la vejiga urinaria, a través del meato uretral, con fines diagnósticos y/oterapéuticos.

OBJETIVOS:Los objetivos del sondaje permanente son:

-Control de diuresis.-Cicatrización de las vías urinarias tras cirugía.-Prevención de la tensión en heridas pélvicas y/o abdominales a causa de la

distensión de la vejiga.Los objetivos del sondaje temporal son:

-Vaciado de la vejiga en caso de retención de orina.-Obtención de una muestra de orina estéril.-Determinación de la cantidad de orina residual después de una micción.

MATERIAL:-Guantes estériles y no estériles.-Agua y jabón.-Solución antiséptica.-Gasas estériles.-Dos paños estériles, uno de ellos fenestrado.-Sonda vesical de calibre y tipo adecuado:

·Hombres : 16-18 french.·Mujeres : 14-16 french.

-Lubricante urológico.-Jeringa 10 ml.

-Agua destilada (1 ampolla de 10 ml.).-Bolsa colectora de circuito cerrado con grifo y soporte para bolsa. Se considerasistema de circuito cerrado cuando consta de :

Cámara graduada para medir la cantidad de orina.Válvula antirreflujo.Zona para la toma de muestras por punción.Sistema de vaciado en la parte inferior.

-Esparadrapo hipoalérgico.



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REQUISITOS PREVIOS:

-Identificar al paciente.-Informar al paciente del motivo del sondaje, explicándole la técnica y la importanciade su colaboración.-Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL:Enfermera/o y Auxiliar de Enfermería.

PROCEDIMIENTO:

-Colocar al paciente en decúbito supino.

En mujeres :

• Colocar a la paciente en posición ginecológica.• Lavado de manos.• Colocación de guantes no estériles.• Lavado exhaustivo de los genitales de la paciente con agua y jabón (en

dirección de meato urinario hasta periné).• Secar los genitales con gasas estériles y aplicar solución antiséptica sobre la

zona.

En varones:

• Colocar al paciente en decúbito supino.• Colocarse guantes no estériles.• Lavado exhaustivo de los genitales externos del paciente, retrayendo el

prepucio y limpiando el surco balano-prepucial con agua y jabón.• Secar con gasas estériles y aplicar solución antiséptica sobre la zona.• Lavado quirúrgico de manos, colocación de guantes estériles y preparación de

campo estéril con todo el material necesario.• Colocación de paño fenestrado sobre los genitales externos del paciente.• Comprobar el buen funcionamiento del balón de la sonda inyectando de 8 a 10

ml de agua destilada esperar unos segundos tras los que se retirará el agua.• Aplicar lubricante urológico en el extremo distal de la sonda.

-Realizar el sondaje:

En mujeres:



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• Separar los labios menores con dos dedos, y, con la mano dominante,introducir la sonda por el meato, a través de la uretra, hasta la vejiga, hastacomprobar que fluye la orina.

En varones :

• Sujetar el pene con firmeza estirándolo ligeramente hacia delante y abajo paracorregir las curvaturas de la uretra.

• Comprobar que comienza a fluir la orina.• Conectamos la sonda vesical a la bolsa colectora.

• Inflar el balón de la sonda con 8-10 ml de agua destilada.• Tirar suavemente de la sonda para comprobar que queda fijada.• No olvidar en varones colocar el prepucio en su posición original para evitar

parafimosis.• Colocar la parte externa de la sonda de manera que se mantenga sin

angulaciones, fijándola con esparadrapo en la cara interna del muslo, demanera que impida tracciones de la uretra y al mismo tiempo permite lamovilidad del paciente.

• Colocar la bolsa colectora en un soporte.• Recoger todo el material.• Anotar en la hoja de registro de enfermería la técnica realizada, día, hora, tipo,

nº de sonda, ml de agua que se han utilizado para llenar el globo yobservaciones que se crean necesarias.

PRECAUCIONES:

-Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga sin tocar el suelo, paraevitar el reflujo y las infecciones.



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5.2.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DEL CATETERISMOVESICAL

OBJETIVO• Prevenir posibles infecciones urinarias.

PRECAUCIONES

• Evitar tirones de la sonda en el momento de movilizarla, lavado de la misma ocambio.

RECURSOS MATERIALES

• Guantes desechables.• Agua y jabón.• Pinza• Material para sujeción de la sonda• Bolsa de orina de circuito cerrado o circuito abierto.

PROCEDIMIENTO

1. Lave el meato externo con jabón y agua cada 24 horas y siempre que seprecise. La sonda se fijará con una mano, presionado hacia la uretra para evitar tironesal enjabonarla

2. Revise el sitio de sujeción, por debajo del muslo evitando pinzamientos ycurvaturas. En personas obesas o muy edematizados se colocara por encima del muslopara evitar pinzamientos de la misma y prevenir ulceras por presión.

3. Vacíe, o mida y registre la eliminación cada turno o según pauta médica.4. Cuelgue siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga. Las

bolsas utilizadas actualmente son de circuito cerrado o circuito abiertoCircuito cerrado: Por recomendación de M. Preventiva y para evitar lasinfecciones de vías urinarias, se ha comprobado que una de las medidaspreventivas es la utilización de un sistema cerrado de drenaje urinario.Este sistema es el que debe utilizarse en todo paciente que se considere que vaa necesitar un cateterismo urinario superior a 24 horas.El cambio del circuito se realizara cada 15 días o siempre que precise.Se tienen que cumplir 3 Requisitos para ser un equipo cerrado:

- Válvula antirreflujo.- Zona de toma de muestras por punción.- Grifo de vaciado de bolsa localizado en la parte distal.



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Circuito abierto: Tiene alguno de los requisitos anteriormente citados, pero notodos. Los hay de dos tipos, con grifo y sin grifo. Se utilizaran cuando no sesospeche un cateterismo urinario inferior a 24 horas y su cambio será diario ocuando se llene la bolsa.

5. Para el cambio del circuito cerrado, se pinza sonda se retira el circuito y sedesinfecta la conexión sonda-bolsa antes de colocar el nuevo circuito.

6. Anote las observaciones correspondientes en los registros de Enfermería



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5.3.-RETIRADA DE LA SONDA VESICAL

DEFINICIÓN:

Conjunto de maniobras encaminadas a la retirada de la sonda vesical.

OBJETIVOS:Retirar la sonda cuando el paciente ya no la necesite, cuando esté obstruida o cuandose encuentre colocada incorrectamente.

MATERIAL:

Guantes de un solo uso, no estériles.Empapador.Jeringa de 10 ml.Agua y jabón.Hoja de registro.

PROCEDIMIENTO:

Explicar al paciente el procedimiento a realizar, y preservar su intimidad.Lavado de manos.Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.Colocación de guantes.Colocar al paciente en decúbito supino.Con la jeringa, vaciar completamente el contenido del balón.Retirar la sonda suavemente.Realizar limpieza de los genitales con agua y jabón.Recoger todo el material y acomodar al paciente.Anotar en la hoja de registro fecha y hora de la retirada de la sonda.

PRECAUCIONES:

Controlar la diuresis tras la retirada de la sonda por si apareciera alguna complicación.Aumentar la ingesta de líquidos si no está contraindicado.



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5.4.-IRRIGACIÓN VESICAL CONTINUA

OBJETIVO

Mantener la permeabilidad de la sonda uretral a pacientes que presentan hematuria,con el fin de impedir que se formen coágulos capaces de obstruir el drenaje de laorina.

MATERIAL

- Sonda de Foley de 3 vías- Material de sondaje vesical- Solucion de irrigación- Equipo de irrigación esteril- Sistema de drenaje cerrado, con bolsa de orina- Tapon esteril- Jeringa de 50cc- Pie de gotero- Guantes estériles

PROCEDIMIENTO

1. Identificar al paciente2. Explicar al paciente el proceso a realizar3. Sondaje vesical, con sonda de 3 vías según protocolo de servicio4. Lavado de manos y colocación de guantes estériles5. Conectar el sistema a la bolsa de irrigación , colgar este en el pie de gotero

y purgar el sistema6. Mediante técnica aséptica conectar el sistema de irrigación a la sonda (ensu vía correspondiente)

7. Conectar la bosa de diuresis a la sonda, debiendo quedar esta por debajo delnivel de la vejiga

8. Dejar que la solución de irrigación fluya por gravedad, regulando el ritmo deirrigación con la llave del sistema

9. Para impedir la entrada de aire en vejiga deberemos cambiar la bolsa deirrigación antes de que se vacie por completo

10. Cambiar la bolsa de diuresis con frecuencia11. Medir la diuresis, mediante entrada/salida del suero





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5.5.-COLOCACIÓN DEL COLECTOR URINARIO

OBJETIVO

Permite la recogida de la orina para evitar fugas y olores y mejorar la aceptacion delpaciente. Evita también la colocación de una sonda con todas sus consecuencias .

MATERIAL

- Colector con las medidas adecuadas a las características del paciente- Material de limpieza y rasurado, si procede- Bolsa de orina- Guantes de un solo uso

PROCEDIMIENTO

1. Informar al paciente de la técnica2. Instalación del paciente en decúbito supino3. Poner guantes4. Se procederá a realizar una correcta y extensiva limpieza del pene,

recordando que se debe retraer y limpiar el esmegma que suele tener5. Seguidamente se realizará una inspección de posibles lesiones tanto en el

propio pene como en las zonas cercanas6. Si es necesario, se hará un rasurado para mejorar su adherencia7. La piel debe estar bien seca y desengrasada8. Debe quedar un espacio de al menos de 2cm entre el glande y el final del

colector9. El área correspondiente al adhesivo es de 2 o 3 cm por detrás del glande10. Si el colector es demasiado largo, deberá recortarse el material sobrante a

nivel de la base del pene para que no quede anillado ya que podría causarlesiones por presión

11. Si se utiliza adhesivo de pasta o spray deberán retirarse previamente a cadacambio de colector con un disolvente para una mejor adhesión

12. Conectar la bolsa de orina sin ejercer distensión ya que el colector se podríaquitar con facilidad

13. Anotar en el registro



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5.6.-MEDICIÓN DE LA DIURESIS

OBJETIVO:

Controlar la cantidad de orina emitida por un paciente.

MATERIAL:

• Guantes de un solo uso.• Bolsa recolectora de sonda vesical.• Soporte para bolsa.• Cuña (para mujer) ó botella (para hombre).• Copa graduada.• Pañal (pediátrico o de adulto).• Hoja de registro de enfermería.

PROCEDIMIENTO:

• Informaremos al paciente que tenemos que controlar la cantidad de orina, queno orine en el W.C..

• Le proporcionaremos una cuña o botella.• Nos lavaremos las manos y nos colocaremos guantes.• Verteremos la orina de la cuña o de la botella en una copa graduada para medir

la cantidad (luego la vaciaremos en el W.C.).• Nos quitaremos los guantes y nos lavaremos las manos.• Anotaremos en la hoja de registro la cantidad de orina emitida.

Nota:-Si el paciente estuviera sondado, vaciaríamos la bolsa de orina y lo anotaríamos.-Si el paciente es un niño que no controla esfínteres, se realizaría la doble pesada delpañal:

Pesar el pañal en seco.

Pesar el pañal mojado y restar el 1º del 2º.



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5.7.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA.

DEFINICIÓN

Es el procedimiento por el que se introduce un líquido en el colón a través del recto.

OBJETIVOS

Facilitar la evacuación de las heces mediante la introducción de una solución a travésdel recto del paciente o para administrar algún medicamento.

MATERIAL

• Guantes.• Bata.• Lubricante hidrosoluble.• Gasas.• Sonda rectal, recipiente con tubo irrigador o enema preparado, pinza de

cierre, conexión para tubo y sonda, o equipo completo desechable.• Bandeja o batea.

EQUIPO

• Cuña.• Protector de cama.• Papel higiénico.• Soporte de gotero.• Material de aseo del paciente (si fuera necesario).• Bolsa de plástico para desechos.



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REQUISITOS PREVIOS

- Elija el calibre adecuado de la sonda rectal (si no se usa el equipo completo,donde este es estándar)

- Elija los guantes adecuados.- Prepare el tipo de enema prescrito a una temperatura aproximada de 37 grados

centígrados.- Coloque todo el material descrito en la bandeja y transpórtelo a la habitación

del paciente.- Informar al paciente del procedimiento a realizar.

PERSONAL

- Auxiliar de Enfermería.- Celador, si es necesario.

PROCEDIMIENTO

- Realizar lavado de manos.- Preparar la solución prescrita con el agua a temperatura templada.- Trasladar el material al lado del paciente.- Informar al paciente del procedimiento.- Preservar la intimidad del paciente.- Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo con ambas piernas flexionadas.- Colocar el cubre-cama debajo del paciente, entre la cintura y la rodilla.- Colocarse los guantes.- Realizar higiene de los genitales y de la zona anal, si es necesario.- Colocar el sistema de enema sobre el soporte a una altura de 35cm por encima

del ano.- Conectar la sonda rectal al sistema de irrigación.- Pulgar y pinzar el sistema.- Introduzca la sonda en el recto unos 5 o 10cm, previamente lubricada, y muy

suavemente.- Advierta al paciente que se relaje y respire profundamente.- Despince el tubo y haga fluir el líquido lentamente. Regule la velocidad del flujo

según la tolerancia del paciente.- Indicar al paciente que retenga el líquido de 10 a 15 minutos.- Una vez terminada la administración del enema cierre el tubo y retire

suavemente la sonda, desechándola en la bolsa de plástico.- Facilitar el acceso al cuarto de baño o colocarle la cuña.- Observar el aspecto de las heces.- Ayudar al paciente a realizar el aseo de la zona anal, si es necesario.



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- Asegúrese de que el paciente quede en posición cómoda y correcta, y ordene ocambie la ropa de la cama si fuera necesario.

- Retire el equipo de la habitación. Limpie y desinfecte o deseche el materialutilizado.

- Retirarse los guantes.- Realizar lavado de manos.- Anotar en registros de enfermería y comunicar al enfermero/a los resultados del

procedimiento, indicándole la hora, tipo, cantidad de enema, resultados yaspecto de la evacuación así como las reacciones del paciente.


Mientras está pasando la solución tenemos que tener en cuenta:

- Si el paciente se queja de calambres o plenitud, cerraremos la llave de pasodurante unos 30 segundos ó descenderemos el recipiente del enema paradisminuir la velocidad.

- Ante cualquier indicativo de reacción vagal (sudoración, malestar, palidez facial,etc.) detenemos el paso del enema.- Si en algún momento se para la entrada del enema, realizaremos una rotación

con la sonda.- La longitud de la sonda a introducir será:

- Adultos: de 7,5 a 10 cm.- Niños: de 5 a 7,5 cm.- Lactantes: de 2,5 a 3,75 cm.

- La altura del irrigador en niños y lactantes será de 7,5 a 15 cm.- Los preparados comerciales se administran directamente con la cánula

lubrificada, comprimiendo el envase hasta su total vaciado.



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5.8.-ADMINISTRACIÓN DE ENEMA POR COLOSTOMÍA.

IRRIGACIÓN

Es el método de regulación del intestino por medios mecánicos.

OBJETIVOS

Conseguir el vertido de heces por la colostomía.

MATERIAL

• Guantes. • Lubricante. • Enema (hay diferentes tipos).

TÉCNICA

• Se efectúa un tacto por la colostomía, para dilatar el estoma.• Se prepara el enema a temperatura ambiente, y se introduce por el

estoma la cánula o cono, dependiendo del enema que utilicemos.• Cuando el agua haya entrado en el colon, tras 10 o 15 minutos,

comienza la expulsión de heces.

CONTRAINDICACIONES

• En íleos ostomizados. • En pacientes que presenten complicaciones en su ostomía. • En aparición de diarreas. • Existencia de metástasis. • Portadores de colostomía ascendente o transversa y de doble boca. • Pacientes con diverticulitis. • Pacientes con colon irritable.



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5.9.-SONDAJE RECTAL

DEFINICIÓN

Es el procedimiento por el que se introduce una sonda en el colon a través del recto.

OBJETIVOSConseguir mediante la introducción de una sonda por vía rectal la evacuación de heceslíquidas o flatulencias y la administración de enemas.

MATERIAL

- Sonda rectal (diferentes tipos y calibres).- Guantes.- Gasas.

- Lubricante hidrosoluble.- Pinzas de clamp.- Cuña.- Bolsa colectora.- Solución antiséptica.- Esparadrapo hipoalérgico.- Empapador-cubrecamas.- Registros.

EQUIPO

- Batea.

REQUISITOS PREVIOS

Informar al paciente de la técnica a realizar.



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PERSONAL

- Enfermera/o responsable del paciente, si precisa.- Auxiliar de enfermería.- Celador.

PROCEDIMIENTO

- Comunicar e informar al paciente de la técnica a realizar.- Preservar la intimidad.- Realizar lavados de manos.- Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.- Colocarse los guantes.- Colocar al paciente en posición de Sims, siempre que sea posible.- Realizar higiene de los genitales y de la zona anal, si es necesario.- Colocar el empapador-cubrecamas debajo de las nalgas y cuña.- Lubricar la punta de la sonda rectal en abundancia.- Separar suavemente las nalgas y localizar el ano.- Indicar al paciente que respire profundamente.- Introducir suavemente la sonda, aproximadamente 10cm en adultos y 5cm en

niños, asegurándose de que ha sobrepasado el esfínter anal interno.- Colocar al paciente de forma confortable y que permita la efectividad del

sondaje.- Retirar la sonda, si es preciso y/o mantenerla el tiempo indicado dependiendo de

su finalidad.- Lavar la zona anal al retirar la sonda y siempre que sea necesario.- Recoger el material utilizado y proceder a su limpieza o eliminación- Retirarse los guantes.- Realizar lavados de manos.- Registrar en hoja de comentarios de enfermería: día y hora de la colocación,

resultado del procedimiento y tiempo de permanencia de la sonda.

PRECAUCIONES Y/O COMPLICACIONES- La sonda rectal no debe permanecer puesta más de 30 min.- En caso de que la sonda no se pueda colocar por presentar resistencia,

comunicarlo al facultativo.- Extremar las precauciones en caso de hemorroides, actuando con suavidad y

delicadeza .- El calibre de la sonda rectal varia según la edad:

- Adultos de 22-30 French.- Niños de 12-18 French.



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5.10.-SONDAJE NASOGÁSTRICO

OBJETIVOS

Establecer una vía de acceso al estómago del paciente a través de las fosas nasalescon fines diagnósticos, terapéuticos o para alimentación.

MATERIAL.• Apósito transparente estéril• Bolsa de residuos.• Depresor de madera.• Esparadrapo antialérgico.• Gasas no estériles.• Jeringa de 50 c.c estéril.• Lubricante hidrosoluble.

• Guantes de un solo uso no estériles.• Registros de enfermería.• Sonda nasogástrica adecuada según motivo del sondaje ( Salem, Levin...).• Toallitas de celulosa.• Vaso de un solo uso.

• Agua.

EQUIPO

• Batea.• Fonendoscopio.• Paño limpio.• Pinza de clamp o tapón de SNG.• Sistema de aspiración. ( E-6).



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REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente.• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del

mismo y tratar de minimizar su ansiedad. • Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL


PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos.2. Preparar el material y trasladarlo al lado de paciente.3. Colocar al paciente en posición de Fowler.4. Colocarse los guantes.5. Colocar paño sobre el tórax del paciente.6. Comprobar que la SNG no presenta defectos y es permeable.7. Medir de forma aproximada la longitud de la sonda desde la punta de la nariz al

lóbulo de la oreja y el apéndice xifoides. Señalar con esparadrapo o rotulador.8. Lubricar sonda con agua o lubricante hidrosoluble.9. Inclinar la cabeza del paciente hacia atrás e insertar la sonda a través de la fosa

nasal, hacia la zona posterior de la garganta (nasofaringe posterior). Estamaniobra puede producir náuseas. Si esto ocurre, retirar y avanzar la SNGhacia el oído.

10. Flexionar la cabeza del paciente hacia el tórax, una vez que la sondanasogástrica ha pasado la nasofaringe.

11. Facilitar el procedimiento, solicitándole al paciente que beba pequeños sorbosde agua, s no es posible, insistir en la necesidad de respirar por la boca ydeglutir durante la técnica.



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12. Introducir la sonda hasta la señal sin forzar el paso de la misma. Si seencuentra alguna resistencia, el paciente tose, se ahoga o se pone cianótico,interrumpir la maniobra y retirarla.

13. Comprobar la correcta colocación de las siguientes formas:a) Aspirar suavemente con la jeringa para extraer contenido gástrico ( si lo

hay, se confirma la buena colocación de la sonda).b) Introducir 20 c.c de aire con la jeringa por la sonda y auscultar con el

fonendoscopio en el epigastrio ( la ausencia de ruido indica malacolocación).

c) Confirmar la colocación mediante Rx de tórax / abdomen.16. Conectar el extremo de la sonda al sistema de drenaje (bolsa colectora o

aspirador) al equipo de alimentación, o pinzar la sonda con la pinza de clampsegún prescripción médica.

17. Dejar al paciente en postura cómoda y adecuada permitiéndole fácil acceso altimbre y objetos personales.

18. Retirar el material utilizado.19. Retirar guantes.20. Realizar lavado de manos.21. Anotar en registros de Enfermería el procedimiento realizado, así como las

características de líquido drenado.



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5.11.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE LA SNG.

• Observar si la sonda sufre movimientos de su posición inicial.• Limpiar cada día la sonda por fuera con una gasa, agua y jabón suave. Después

secar.• Limpiar los orificios nasales y cambiar la fijación tantas veces como sea

necesario. Mínimo una vez al día para evitar úlceras por presión.• Cambiar el punto de apoyo de la sonda diariamente, que se consigue retirando

de 5 a 7 cm la sonda y volviéndola a introducir. Esta maniobra no deberealizarse cuando esté contraindicada la movilización de la misma.

• Cambiar la sonda como mínimo cada 8 días, y a ser posible colocarla cada vezpor un orificio nasal diferente.

• Mantener una buena higiene oral, ya que sin el efecto de arrastre de la comiday la bebida las bacterias se acumulan en la cavidad oral y faringe, con elconsiguiente riesgo de infección.

• Lubricar los labios con vaselina para evitar la sequedad bucal.• Mantener siempre permeable la sonda, si se obstruye hacer lavados de la

misma con solución salina controlando el líquido introducido y aspirado.

OBSERVACIONES

En prematuros y neonatos, medir la distancia desde el puente nasal hasta el extremoinferior del esternón. Para comprobar la colocación de la SNG, introducir entre 2 c.c y5 c.c de aire con la jeringa.



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5.12.-RETIRADA DE LA SONDA NASOGÁSTRICA (SNG)

OBJETIVOS

Extraer la SNG cuando el paciente no la necesite, esté obstruida o en posiciónincorrecta, evitando posibles complicaciones.

MATERIAL• Bolsa de residuos.• Empapador.• Esparadrapo antialérgico.• Gasas no estériles.• Guantes de u. s. u. no estériles.• Material para la higiene bucal.• Jeringuilla de 10 ml.

• Registros de enfermería.• Toallitas de celulosa.

EQUIPO

• Batea.• Equipo para la higiene bucal ( 5. Higiene y cuidado bucal )

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente.• Informar al paciente que puede sufrir alguna molestia nasal o náuseas al

realizar el procediemiento.• Preservar la intimidad del paciente.



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PERSONAL


PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos Preparar el material y trasladarlo al lado de paciente. Colocar al paciente en posición de semi- Fowler. Colocarse los guantes. Colocar un empapador sobre el tórax del paciente. Desconectar la sonda del sistema de aspiración si lo hibiera. Introducir 10 ml. de aire o agua por la sonda para que no tenga

contenido gástrico al retirarla ( en pacientes pediátricos de 3 a 5 ml. deagua).

Retirar el esparadrapo que fija la sonda a la nariz y otras sujeciones quehubiera.

Pinzar la sonda doblándola con la mano. Pedir al paciente que retenga la respiración para cerrar la epiglotis. Retirar la sonda suavemente pero sin pausa, limpiándola con gasa a

medida que se va retirando, ( puede retirarse más rápidamente cuandollega a la nasofaringe).

Depositar la sonda en la bolsa de residuos .Limpiar los residuos adheridos a la nariz. Proporcional material y/o ayudar para la higiene bucal. Mantener al paciente en posición semi- Fowler uno 30 minutos para

prevenir aspiración. Retirar el material utilizado. Retirar guantes. Realizar lavado de manos.



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Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

Valorar, una vez retirada la sonda posibles alteraciones gastrointestinales, vómitos,diarrea, distensión abdominal, intolerancia a los alimentos... y comunicarlo alfacultativo



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5.13.-ASPIRACIÓN GÁSTRICA CONTINUA

OBJETIVOS

Vaciar o descomprimir el estómago del paciente mediante aspiración suave o por

gravedad de gases o contenido gástrico .

MATERIAL.

• Agua o Suero Fisiológico• Bolsa de orina.• Bolsa para sistema de aspiración.• Conexión recta.• Guantes de un solo uso no estériles.

• Jeringa de 50 c.c estéril.• Material del procedimiento de Sondaje Nasogástrico.• Registros de enfermería.• Tubo de aspiración.

EQUIPO

• Aspirador eléctrico intermitente.• Equipo del procedimiento de Sondaje Nasogástrico.• Soporte para sistema de aspiración.• Toma de vacío.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente.



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• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos delmismo y tratar de minimizar su ansiedad.

• Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL


PROCEDIMIENTO

1. Realizar el procedimiento del Sondaje Nasogátrico según procedimiento2. Ajustar el manómetro a la presión adecuada, en caso de que se utilice

aspirador.3. Conectar la sonda al equipo de aspiración o a bolsa de caída libre.4. Vigilar la permeabilidad de la sonda: el líquido fluye lentamente por la sonda.

5. Movilizar en caso de detectar obstrucción por posibles adherencias oacodamientos.

6. Hacer lavados de la sonda en caso de obstrucción ( introducir agua o SueroFisiológico ).

7. Comprobar la permeabilidad con la jeringa.8. Recoger el material.9. Retirarse los guantes.10. Anotar en registros de Enfermería el procedimiento realizado, así como las

características y cantidad del líquido drenado.

OBSERVACIONES

Si el contenido gástrico aspirado presenta aspecto en posos de café se comunicará alfacultativo de inmediato.



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5.14.-CUIDADOS EN LA INCONTINENCIA.

DEFINICIÓN

Es la pérdida involuntaria de orina, demostrable objetivamente.

OBJETIVOS

- Mantener una buena higiene y cuidados de la piel.- Evitar inmovilizaciones o encajonamientos.- Evitar el estreñimiento.- Evitar la sedación y los excitantes.- Evitar la administración de diuréticos por la noche.

MATERIAL- Guantes.- Papel higiénico- Colectores.- Absorbentes.- Pañales.- Sistemas de recolección externa.- Dispositivos de cierre uretral.- Presarios.- Sondaje vesical.

EQUIPO

- Cuña.- Todo para el aseo del paciente.- Bolsa de basura.



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REQUISITOS PREVIOS

Informar al paciente de la técnica que se va a realizar.

PERSONAL

Auxiliar de Enfermería.

PROCEDIMIENTO

• Las intervenciones de enfermería varían en función del tipo de incontinencia.• Se establecerán metas que sean aceptables y que sean alcanzables para el

paciente. Muchos pacientes incontinentes experimentan frustración.• Los objetivos se centrarán en intentar resolver la incontinencia a través de

intervenciones de enfermería necesarias.• Es importante que el paciente conozca los mecanismos básicos de producción

de orina, ya que pueden sentir temor al creer que el único tratamiento es lacirugía.

• Si la incontinencia no se puede remediar, el cuidado de enfermería puededesempeñar un factor clave en el manejo de la rutina diaria de un individuo, yaque puede ayudarle a mantener el nivel de bienestar y dignidad con unamínima alteración en sus actividades.


- Existe riesgo de infección.

- Alteración de la autoestima.- Riesgo de lesiones cutáneas. La ropa de cama y de vestir irrita y escoria la pielcuando se halla impregnada en orina, con la consiguiente formación de úlceraspor decúbito.

- Aislamiento social.- Déficit de cuidados personales .



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5.15.- CUIDADOS DEL ESTOMA INTESTINAL

DEFINICIÓN

Cuidados y limpieza de una apertura artificial realizada en el colon o el íleon encontacto con la pared abdominal.

OBJETIVOS

Mantener el estoma limpio,y la piel sana sin irrritaciones.

MATERIAL:

• Dispositivo para el estoma.• Palangana• Agua y jabón neutro

• Esponja suave• Toalla o papel.• Gasas y compresas.• Tijeras.• Bolsa para recoger el material de deshecho.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente.Auxiliar responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

• Informar al paciente.• Procurar la intimidad del paciente.• Lavar las manos y ponerse guantes.• Retirar el dispositivo usado, despegándolo con suavidad evitando tirones.• Limpiar la zona periestomal con agua.• Secar con gasa o compresa cuidadosamente la piel para facilitar la perfecta

adhesión del dispositivo.• Colocar el dispositivo elegido.



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• Mantener la piel periestomal en perfectas condiciones para lo cuál ha de estarsiempre limpia y seca.

• Registrar en la hoja de evolución de enfermería: aspecto y cantidad dedeposiciones, gases, tamaño y color del estoma( debe presentar color rojo, encaso contrario deberá revisarlo su médico) aspecto cutáneo de la pielperiestomal .

OBSERVACIONES

• Utilizar el dispositivo abierto y transparente los primeros días del post-operatorio con el fin de facilitar los cuidados de enfermería, cambiarlopor otro cerrado y con filtro en los días previos al alta hospitalaria.

• Si la piel periestomal presenta irritación, sera tratada con algúnprotector cutáneo.

• Elegir el tipo de dispositivo más adecuado teniendo en cuenta: Forma. Localización. Tamaño. Sensibilidad cutánea por posibles alergias. Es importante recordar que el dispositivo se adaptarla máximo aldiámetro del estoma, sin que lo comprima y para prevenirirritaciones cutáneas. Es importante observar además del estado físico del paciente suestado psicológico, para que en caso de que sea necesario,aportar algún tipo de ayuda.



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5.16.- CUIDADOS DEL ESTOMA URINARIO

DEFINICIÓN

Un estoma urinario es una apertura artificial realizada en la pared abdominal através de la cual se elimina la orina. Normalmente se localiza en la zona inferiorderecha del abdomen, en algunas ocasiones se localiza en la parte izquierda o enambos lados.

OBJETIVOS

Mantener el estoma limpio,y la piel sana sin irritaciones.

MATERIAL:

• Dispositivo para el estoma urinario• Palangana• Agua y jabón neutro• Esponja suave• Toalla o papel

PERSONAL


TIPOS DE DISPOSITIVO

• Bolsas de una pieza (disco y bolsa de una sola unidad )• Bolsas de dos piezas (disco independiente de la bolsa )• Ambas se les puede acoplar una bolsa de drenaje para la noche.

LIMPIEZA DEL ESTOMA URINARIO



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-Despegar el adeshivo de arriba a abajo, sin tirones, sujetando la piel de alrededor

del estoma.-Limpiar el estoma y la piel de alrededor, con agua y jabón neutro,utilizando una

esponja suave.

-Limpiar bien con toalla o papel, sin frotar. -No alarmarse si al pasar la esponja, o al secar se mancha con un poquito de sangre

( la mucosa está muy vascularizada).-Puede ducharse sin el dispositivo. Si prefiere baño, es aconsejable con el

dispositivo.CUÁNDO Y CÓMO CAMBIAR EL DISPOSITIVO

-Si el dispositivo es de una pieza se cambiará cada 24/48 horas y se vaciará cuandoesté por la mitad.

-Si el dispositivo es de dos piezas, la pla bolsa debe cambiarse cada 24/48 horas yse vaciará cuando esté por la mitad.

-El mejor momento del día para realizar un cambio de bolsa o placa puede ser aprimera hora de la mañana. La emisión de orina a esa hora es mínima, lo que favoreceun cambio más seco y menos complicado.

-Vigilar que el diámetro del dispositivo sca se cambiará cada tres o cuatro días ( ocuando crea que es necesario9. Laea unos milímetros mayor que el diámetro delestoma.

-Si el dispositivo es de dos piezas: coloque la placa como se indica y luego adapte labolsa al aro de la placa, asegurándose mediante un tirón de la bolsa que se haacoplado perfectamente.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Se puede comer todo lo que se comía antes de la intervención teniendo encuenta estos consejos:

-Evite un aumento excesivo de peso.-Tome yogures naturales e infusiones.-Beba de 1,5 a 2 litros de agua al día.-Evite las bebidas carbonatadas.-En el caso de que vaya de viaje, es conveniente que lleve en su equipaje de mano

dispositivos de cambio, asi como papel para el secado.-Procurar no acumular dispositivos en el domicilio.tener sólo la reserva suficiente.-Rasurar el vello alrededor del estoma, en sentido de su crecimiento.-No utilizar cremas hidratantes que dificulten la adherencia del dispositivo.



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-Evitar ponerse prendas muy ajustadas.-Evitar deportes que puedan dañar el estoma como el kárate,boxeo...-En la playa o en la piscina, el baño debe ser con la bolsa.



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5.17.- CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL DRENAJEPLEURAL.

DEFINICIÓN

Cuidado y mantenimiento del sistema utilizado para extraer la acumulación de líquidoy/o entre las capas de la membrana que recubre los pulmones y la cavidad torácica.

OBJETIVOS

Proporcionar al paciente los cuidados necesarios que aseguren la correctaevacuación de los fluidos de la cavidad pleural(aire y/o líquidos) consiguiendo con ellosu reexpansión pulmonar y mejora del patrón respiratorio.

MATERIAL:

Sistema de vacío. Sistema de drenaje torácico( campana, Pleur-evac, Neumovent). Pinzas de Kelly(dos pinzas por tubo torácico). Pinzas de rodillo para compresión y estiramiento. Equipo de curas completo( gasas, apósitos, etc..) Guantes estériles. Resto de material se adaptará a las necesidades del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente. Auxiliar responsable del paciente.



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PROCEDIMIENTO

• Informar al paciente.• Proporcionar intimidad.• Lavar manos y poner guantes estériles.• Hacer cura diaria de la zona de punción, vigilando los posibles

signos de infección, enfisema subcutáneo, etc.• Fijar tubo de tórax a la piel del paciente mediante esparadrapo,

cerciorarse de que el tubo no presenta acodaduras y noobstaculiza los movimientos del paciente.

• Vigilar que no haya fugas de aire en el sistema de drenaje, asicomo el nivel del agua en las cámaras rellenándolas si fuerapreciso( Protocolo de Toracocentésis).

• Mantener una intensidad de aspiración suave( en el sistema dePleu-evac), que produzca un burbujeo continuo y lento, evitarburbujeo intenso que favorezca pérdidas de agua con el sistemade aspiración y descenso de sus niveles.

• Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje( ordeñomanual o mecánico en dirección al sistema de aspiración).

• Valorar y medir como mínimo cada 24 horas el volumen de líquidodrenado, rotulando con la fecha a la altura del nivel del mismo.

• Valorar movilidad del líquido de la cámara de seguridad con losmovimientos respiratorios del paciente, indicativo de lapersistencia o no del aire en la pleura, así como del estado depermeabilidad del tubo.

• Retirar guantes.• Lavar manos.• Mantener siempre el sistema de drenaje por debajo del nivel

pleural del paciente.• Utilizar medidas de fijación adecuadas al sistema de drenaje para

evitar caidas.



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5.18.- RETIRADA DEL TUBO PLEURAL

DEFINICIÓN

Consiste en la retirada del dispositivo por haber resuelto ell problema que provocó suinserción.

MATERIAL

1 Guantes2 Vaselina estéril.3 Hoja de bisturí.4 Gasas estériles.5 Apósito estéril.6 Pinzas de clampar.

REQUISITOS PREVIOSIdentificar al paciente.Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos delmismo y tratar de minimizar su ansiedad.Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL


PROCEDIMIENTO

Preparación del material necesario.Colocación adecuada del pacienteIndicar al paciente que debe inspirar profundamente durante la retirada del tubo.Colaborar con el médico en la retirada del tubo.Colocar el apósito compresivo.



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OBSERVACIONES

-Ajustarse a la técnica de ejecución.-Observar al paciente con posterioridad al procedimiento por la posibilidad de

aparición de neumotórax.

REGISTROSAnotar la realización del procedimiento y si ha ocurrido alguna incidencia durante elmismo.Anotar cualquier observación relativa al estado del paciente tras la retirada del tubo.



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5.19.-BALANCE Y EQUILIBRIO DE LÍQUIDOS

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a conocer la cantidad de líquidos administrados(ingeridos e intravenosos) y eliminados por el paciente en un tiempo determinado .

OBJETIVOS

Hacer una correcta valoración del equilibrio hidroelectrolítico.

MATERIAL

Báscula. Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS

♦ Identificar al paciente.♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los

motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.♦ Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermero/a y auxiliar de enfermería responsables del paciente.

PROCEDIMIENTO 1. Medir y registrar todas las entradas de líquido: ingeridas con la comida,

medicación oral, líquidos parenterales (iv. o im.), hemoderivados, NPT…2. Medir y registrar todas las salidas de líquido: orina, drenajes,

deposiciones líquidas, sudor, vómitos, aspiración gástrica…3. Pesar al paciente para valorar pérdidas insensibles, si su estado lo

permite cada 24 horas.4. Añadir como salidas las pérdidas insensibles. Estas se calcularán según la

siguiente fórmula:



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Peso x nº de horasP.I.=----------------------------------

2

5. Restar las salidas a las entradas y anotar en la gráfica. Al cerrar balance,contabilizar la cantidad prefundida y la que queda por perfundir.

6. Anotar fecha y hora de comienzo y finalización del control .


♦ Valorar el estado de la piel y mucosas, color de la orina, y valorar la apariciónde edemas.

♦ Como norma general, el balance se hará en un tiempo de 24 horas, salvocriterio del médico.


♦ Instruir a la familia para que nos ayude a conocer la cantidad de líquido que haentrado por vía oral y la que ha salido a través de orina, sudor, vómitos…



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5.20.-COLOCACIÓN Y RETIRADA DE CUÑAS YBOTELLAS.

DEFINICIÓN

Es la tarea que realiza uno o dos auxiliares de enfermería, en función de la movilidaddel paciente, se debe respetar su pudor, actuando con delicadeza, y proporcionándole

la mayor intimidad posible durante la eliminación, pues son procedimientos queproducen inquietud por la presencia de otras personas, falta de comodidad, etc.

OBJETIVOS

Facilitar la eliminación urinaria e intestinal del paciente encamado.

MATERIAL

- Empapador-cubrecamas.- Esponjas.- Guantes.- Jabón neutro.- Papel higiénico.- Toallitas de celulosa.- Registros de Enfermería .

EQUIPO

- Copa graduada.

- Cuña.- Botella (sólo eliminación urinaria en el paciente varón)- Palangana.- Toalla.- Biombo.

REQUISITOS PREVIOS



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Explicarle el procedimiento y pedir al paciente su colaboración. Siempre que elpaciente pueda utilizar el baño aunque sea con nuestra ayuda, es conveniente que lohaga.

PERSONAL

- Auxiliar de Enfermería.

PROCEDIMIENTO

- Preparar el material necesario y lavarse las manos.- Aislar la cama del paciente con el biombo.- Ponerse los guantes.- Cuña: destapar al paciente, descubrir la pelvis y colocar la cuña. Para ello, si el

paciente colabora bastará con que el auxiliar de enfermería introduzca su brazoderecho bajo la cadera del paciente mientras éste eleva la pelvis, haciendofuerza sobre sus talones, para facilitar la colocación de la cuña la parte plana yalargada de ésta se sitúa bajo la región sacra del paciente y la cóncava se

orienta hacia sus talones.Si el paciente no colabora, esta maniobra la realizarán dos auxiliares deenfermería, elevando la pelvis del paciente para permitir la entrada de la cuña.Puede también colocarse al paciente en decúbito lateral y dejar la cuña sobre lacama, a la altura adecuada, y volver al paciente sobre ella en decúbito supino.Si no existe contraindicación, puede elevarse el cabecero del paciente parafacilitar la eliminación.

Botella: si el paciente puede, se colocará él la botella; si no es así, el auxiliarintroducirá el pene en la botella.

- Observar la correcta colocación.- Tapar al paciente con la ropa de la cama.- Es mejor salir de la habitación o alejarse de la cama para proporcionar mayor

intimidad.- Preguntar al cabo de unos minutos si terminó, y en ese caso facilitarle el papelhigiénico para que se limpie o hacerlo en su lugar, con movimientos de delantehacia atrás.

- Retirar la cuña pidiendo al paciente que eleve ligeramente las caderas.- Realizar el aseo genitoanal, si fuera preciso.- Acomodar al paciente.- Observar las excretas.- Verter la orina en la copa graduada y medir, si es necesario. Desechar en el W.C.- Realizar limpieza y desinfección de cuñas y botellas.- Recoger el material.- Retirarse los guantes.



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- Realizar lavados de manos.- Comunicar lo observado a la enfermera y anotar la excreta y sus características

en la historia de enfermería, u otro documento específico.- Anotar también en registros de enfermería, la diuresis y características de la

orina, si es necesario.


- En pacientes pediátricos, ancianos, personas discapacitadas….. sujetar la botellahasta que se realice la micción, para evitar el derrame.



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6-HIGIENE Y CONFORT6.1.-HACER LA CAMA DESOCUPADA.............................pag 118.

6.2.-HACER CAMA OCUPADA..................................... .pag 119.

6.3.-HIGIENE GENERAL DEL PACIENTE...................... .pag 121.

6.4.- HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMODEPENDIENTE.............................................................pag 122.

6.5.- HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO.................. pag 124.

6.6.- HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO......... pag 127.

6.7.- HIGIENE Y CUIDADO DE LAS UÑAS MANOS YPIES........................................................................... pag 129.

6.8.-HIGIENE Y CUIDADO BUCAL Y PRÓTESIS DENTALpag 130.

6.9.-HIGIENE Y CUIDADO DE LOS OJOS..................... pag 132.

6.10.- LAVADO DE CABEZA EN PACIENTE ENCAMADO..pag 133.

6.11.- -HIGIENE Y CUIDADO PERINEAL FEMENINO Y

MASCULINO.................................................................pag 134.6.12.-GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL............... ..pag 136.



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6.1. -CAMA DESOCUPADA.OBJETIVOS:

• Favorecer la higiene y bienestar del paciente.• Evitar arrugas y pliegues que le ocasionen molestias.

PRECAUCIONES:

• Comprobar que el mueble, colchón y almohada, están en condiciones de serocupados.

• No airear la ropa de cama.

RECURSOS MATERIALES:

• Juego completo de lencería que consta de:

Funda de colchón impermeable. Sábana bajera. Sábana encimera. Funda almohada impermeable. Funda de almohada. Empapador. ( Según unidades)

PROCEDIMIENTO:

1. Informe al paciente.2. Coloque la cama en posición horizontal.3. Coloque funda de colchón.4. Coloque sábana bajera en el centro de la cama.5. Estire sábana bajera, sujetando las esquinas en forma de pico.6. Coloque empapador extendido en el centro de la cama.7. Coloque entremetida.8. Coloque sábana encimera en el centro de la cama.9. Coloque colcha dejando el borde superior a un palmo del colchón y de la

sábana encimera sobre ella.10. Coloque la funda de almohada impermeable.11. Coloque funda almohada.12. Ponga almohada completa.



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6.2.-HACER CAMA OCUPADA

OBJETIVOS: • Proporcionar seguridad y bienestar al paciente.• Facilitar la higiene.

• Evitar úlceras por presión. RECURSOS MATERIALES:

• Equipo de ropa limpia completo: Sábana bajera. Sábana encimera. Empapador. Entremetida. Funda de almohada. Colcha. Manta.(Si precisa)

Pijama o camisón limpio. Recipiente de ropa sucia.

PROCEDIMIENTO:

1. Lávese las manos.2. Prepare ropa de cama en el lugar destinado a ello.3. Informe al paciente.4. Aísle al paciente para proteger su intimidad.5. Realice su higiene.6. Coloque la cama en posición horizontal o vertical (según patología del

paciente).7. Afloje ropa de cama.8. Ayude al paciente a colocarse en decúbito lateral.9. Retire sábana bajera y estire funda de colchón, estirar la sábana de arriba

hacia los pies.10. Coloque sábana limpia en centro de la cama.11. Estire sábana bajera ajustando los extremos en forma de pico.12. Ayude al paciente a colocarse del lado opuesto.13. Repita la misma operación en el otro sentido.14. Cambie descubriendo al paciente por partes, la ropa de encima.15. Cambie funda de almohada.16. Revise si está toda la ropa estirada.



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17. El carro de la ropa tanto limpio como sucio deben quedar fuera de lahabitación.



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6.3.-HIGIENE GENERAL EN EL PACIENTE

OBJETIVOS

• Conservar la piel en perfecto estado de limpieza.• Colaborar en el mantenimiento de su estado de bienestar físico y psíquico.

OBSERVACIONES

• Observar y valorar el estado psíquico y físico del paciente• Autonomía funcional.• Estado de cansancio o fatiga.• Costumbres.• Opciones de higiene o baño.


• Informar al paciente de los actos a realizar y mantener la comunicación verbaldurante la higiene.• La higiene se realizara diariamente.• La temperatura de la habitación debe ser agradable y la luz apropiada.• Tener todos los elementos a utilizar preparados de antemano.• Para respetar su intimidad, no dejar al enfermo totalmente descubierto y evitar la

presencia de personas que no colaboren en la higiene.• En un principio ayudar a realizar las tareas de baño, aseo y progresivamente

implicarlo en ellas, desarrollando así su independencia.• Valorar las dificultades reales que le impidan el autocuidado.• Ayudarle a incorporar hábitos de aseo si los que tienen son defectuosos:

Utilización de pañuelos. Manejo de excretas y esputos. Uso de cuña y botella. Lavado frecuente de manos. Equipo mínimo de higiene. Promover el aspecto aseado como forma de ser mejor aceptado por los

demás. Reforzar positivamente las conductas de autocuidados y limpieza.



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6.4.-HIGIENE DEL PACIENTE AUTONOMO DEPENDIENTE

NECESIDADES

• Necesidades previas:

PERSONAL:

A.E.

MATERIAL:

• Se acomodará a las necesidades del paciente• En general: esponja, jabón, toalla, crema hidratante, colonia , peine y ropa.

Preparación del personal

• Lavado de manos.• Guantes.

Preparación del paciente • Informarle e instruirle de la importancia de la higiene corporal.• Valorar con él la autonomía del lavado en aquello que él pueda realizar solo o con

ayuda.

PROCEDIMIENTO

• Comprobar el material.• Acompañarle al servicio, si es necesario.• Dejar todo el material a su alcance.• Si es preciso, ayudarle e incidir en las zonas difíciles: perineal, pies, etc.• Ayudarle a salir de la ducha, secarse y vestirse.

PUESTA EN ORDEN

• Recoger, limpiar y ordenar el material.• Ordenar la habitación.• Lavarse las manos.



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• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que delmismo se deriven.



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6.5.-HIGIENE DEL PACIENTE ENCAMADO

PRECAUCIONES

• Baño del paciente encamado:• Respetar en todo momento la intimidad del paciente. Correr la cortina.• Extremar la higiene en las zonas de apoyo.• Colocar la cama en posición horizontal, si su condición lo permite.• Mantener la piel seca y en perfecto estado de aseo.• Valorar la situación del paciente (fatiga, cansancio,…) para evitar un aseo

excesivamente largo.• Comprobar temperatura ambiental y corrientes de aire.• Comprobar la temperatura del agua.• Cambiar de agua si es preciso.

NECESIDADES

• Baño del paciente encamado. Necesidades previas:

PERSONAL:• 2 personas. Auxiliar de enfermería, Enfermero/a y si precisa el Celador

(movilización)

MATERIAL:

• Esponjas jabonosas.• Palanganas.• Tetera de agua.• Guantes.• Batea.

• Gasa, depresor, vaso.• Solución antiséptica.• Peine.• Toallas.• Ropa limpia de cama y personal.• Bolsa de ropa y basura• Secador (si precisa).• Crema hidratante.

PREPARACIÓN DEL PERSONAL

• Lavado de manos.



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• Guantes.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

• Informar de la atención que se le va a prestar, para su comprensión y facilitarsu participación en lo posible.

• Negociar su colaboración en el aseo (manos, cara,…).• Invitar e implicar a su familia en la colaboración del aseo e higiene.

PROCEDIMIENTO

• Valorar la necesidad de realizar el proceso de afeitado por parte del barberoy/o del propio paciente o familiar.

• Realización de la higiene bucal:o Es necesario cuidar la higiene bucal del paciente, para ello podemosrealizarla de dos formas:o Dilución en un vaso de Oraldine + agua; o con cepillo de dientes.o Si el enfermo no puede por si mismo, (esta estuporoso ocomatoso). Se almohadilla un extremo del depresor con una gasaformando una torunda y se moja con la dilución que tenemos en elvaso, pasándola por toda la cavidad bucal, encías, paladar,eliminando sarro, costras, etc...Lo mismo vamos a poder realizar conun cepillo de dientes de cerdas blandas, realizando el mismoprocedimiento que con la torunda.o Si el enfermo puede por si mismo, le colocaremos una toalla debajodel mentón le daremos el vaso con la dilución para que se enjuaguebien la boca; o cepillarse los dientes y la lengua con pasta dentífrica2 veces al día como mínimo, intentando no tragar agua.o Se recomienda también efectuar enjuagues con agua o con unasolución antiséptica para refrescar la boca, y el aliento.

• Retire la ropa de encima del paciente y deje sólo la sábana encimera (Conconsentimiento del enfermo, se puede retirar también la sabana encimenra).

• Lave, enjuague y seque: cara, orejas y cuello.

• Retire la almohada y mantenga incorporado al paciente.• Lave los ojos con torundas desechables humedecidas en agua templada (sin jabón).Utilizando una para cada ojo, se procederá siempre a lavar desde la parteexterna hacia la parte interna del ojo y hacia abajo.

• Después del enjuagado de la cara con agua templada, se procederá siempre alsecado cuidadoso.

• Si fuera preciso limpiar el conducto auditivo y las aletas de la nariz, seutilizará una torunda de algodón humedecida en agua templada.

• Descubra el tórax, quitando el pijama ó camisón. Cubrir el resto del cuerpo.• Lavar el tronco. En las mujeres, lavar, enjuagar y secar (sin frotar)

cuidadosamente las regiones submamarias.



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• Lavar los brazos desde la muñeca hasta la axila. Secar bien.• Cubra el tórax con la sábana.• Cuide esmeradamente los pliegues de la región abdominal manteniéndolos

secos.• Siempre que sea posible coloque las manos del paciente en la palangana.• Colocarle de lado y lavarle la espalda, friccionando suavemente con

movimientos circulares para estimular la circulación.• Lave, enjuague y seque piernas y pies. Si es preciso introduzca los pies en la

palangana de agua colocando debajo de los muslos una almohada paramantener las piernas flexionadas.

• En determinados casos valorar la necesidad de lavar y cortar las uñas de lospies, siempre horizontalmente.• Especial atención en espacios interdigitales. Séquelos con esmero.• Realice el aseo perineal según procedimiento.• Lave el cabello si fuera preciso, según procedimiento.• Realice el cambio de ropa de la cama.• Vista al paciente.• Ayude al paciente a colocarse en una postura cómoda y adecuada a sus

necesidades.

PUESTA EN ORDEN

• Recoja, limpie y ordene todo el material utilizado.• Deje la habitación completa y en orden.• Ponga al alcance del paciente todo aquello que solicite y necesite.• Lávese las manos.• Anote en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del

mismo se deriven.



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6.6.-HIGIENE DEL PACIENTE DISCAPACITADO

NECESIDADES

• Baño en el cuarto de baño con ayuda auxiliar. Necesidades previas:

PERSONAL:

1 o 2 personas, (celador, auxiliar y/o enfermera), dependiendo de la autonomía delpaciente.

MATERIAL:

• Esponja jabonosa.• Toallas.• Crema hidratante.• Peine y colonia.• Ropa (camisón-pijama-bata).

PREPARACIÓN DEL PERSONAL

• Lavado de manos.• Guantes.


• Informarle de la atención que se le va a prestar y valorar con él la autonomía dellavado en aquello que él pueda realizar solo o con ayuda.

• Solicitar su colaboración.

PROCEDIMIENTO

• Vigilar la temperatura y las corrientes de aire.• Preparar el material.• Respetar su pudor.• Acompañarle al servicio si es preciso, en función de las condiciones físicas del

paciente y de la estructura física de las instalaciones, se procederá a sumovilización bien mediante carros, andadores, sillas o grúa.

• Baño o ducha con agua y jabón incidiendo en zonas especiales.• Proceder a su secado y vestido. Insistir en el secado de los pliegues cutáneos y

pies evitando frotar en zonas sensibles de ulceración.



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• Acomodarle en la cama o en la silla.

PUESTA EN ORDEN

• Recoger y limpiar el material utilizado.• Dejar la habitación completa y en orden.• Poner a su alcance todo aquello que solicite o necesite.• Lavarse las manos.• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del

mismo se deriven.



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6.7.-HIGIENE Y CUIDADO DE UÑAS, MANOS Y PIES

OBJETIVOS:

• Mantener higiene y buen aspecto de manos y pies.• Evitar infecciones.

RECURSOS MATERIALES:

• Palangana con agua caliente.• Guantes.• Cepillo de uñas.• Jabón.• Tijeras.• Toalla y empapador o hule.• Crema hidratante.• Acetona.• Algodón.

PROCEDIMIENTO:

1. Informe al paciente de lo que se va a realizar solicitando su colaboración.2. Lávese las manos según procedimiento higiénico.3. Colóquese los guantes.4. Proteja la cama con hule o empapador.5. Retire el esmalte de las uñas si lo hay.6. Sumerja las manos o pies del paciente en agua jabonosa.7. Limpie bien las uñas con el cepillo.8. Séquelas con la toalla.9. Corte las uñas, de los pies en línea recta y ovalada en las manos, sin apurar

demasiado.10. Ponga crema hidratante.11. Recoja y limpie el material.12. Deja al paciente en posición adecuada.13. Deseche los guantes y lávese las manos.14. Registre el procedimiento realizado.



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6.8.-HIGIENE DE LA BOCA Y DE LA PRÓTESIS DENTALDEL PACIENTE


• Lavar la boca y la prótesis dental después de cada comida y al acostarse.

MATERIALES

• Cepillo y pasta de dientes.• Batea.• Vaso con agua.• Torundas.• Antiséptico.• Vaselina.• Toalla.

PROCEDIMIENTO

1. PACIENTE CAPACITADO:

• Colocar una toalla en el tórax.• Se le acerca el cepillo, la pasta y un vaso con agua.• Colocar una batea debajo de la barbilla.• Lavar y enjuagar la boca.• Secar la cara y retirar la toalla.• Si es necesario, dar vaselina en los labios.

2. PACIENTE DISCAPACITADO :

• Lavarse las manos y ponerse guantes.

• Colocar al paciente en posición lateral.• Humedecer una torunda en antiséptico.• Limpiar el interior de la boca: deprimiendo la mandíbula en la mano izquierda,

con la derecha, introducir la torunda y limpiar en sentido transversal paraevitar náuseas.Limpiar todo el interior de la boca y dientes.

• Secar alrededor de la boca.• Hidratar los labios.• Acomodar al paciente.



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DENTADURAS:

• Cepillarlas con dentífrico y cepillo después de cada comida.• Enjuagar la boca con antiséptico.• Si es necesario asear la boca con torunda.• Siempre que haga falta y al acostarse se dejará sumergida en el recipiente

específico para dentaduras, con agua y antiséptico.

PUESTA EN ORDEN

• Recoger, ordenar y limpiar el material utilizado.• Lavarse las manos.• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del

mismo se derivan.



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6.9.-HIGIENE DE LOS OJOS DEL PACIENTE

MATERIALES

• Gasas.• Suero salino.• Guantes.

PROCEDIMIENTO

1. Lave los ojos con una gasa humedecida en agua templada (sin jabón,) osuero fisiológico.

2. Utilizar siempre una gasa para cada ojo.3. Proceder siempre a limpiar desde la parte externa hacia la parte interna del

ojo y hacia abajo.4. Secar cada ojo por separado.

PUESTA EN ORDEN

• Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.• Lavarse las manos.• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del

mismo se deriven.



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6.10.-HIGIENE DEL CABELLO DEL PACIENTE ENCAMADO

MATERIALES

• Guantes.• Lava-cabezas.• Palangana.

• Jarra.• Empapador.• Jabón.• Toallas.• Torundas para los oídos.• Secador de pelo.

PROCEDIMIENTO

• Informar y solicitar del paciente su colaboración en la medida de lo posible.• Ponerse los guantes.

• Colocar la cabeza en el lateral de la cama o retirar cabezal.• Colocar la palangana en el desagüe del lava-cabezas.• Colocar un empapador debajo de los hombros.• Colocar el lava-cabezas debajo de la nuca.• Colocar torundas en los oídos.• Lentamente con una jarra se echa agua en la cabeza, el jabón y se fricciona

suavemente con la yema de los dedos el cuero cabelludo.• Aclarar y repetir el proceso.• Secar con una toalla y después con secador.• Colocar al paciente cómodamente.• Valorar el curar las heridas si las hubiese.

PUESTA EN ORDEN

• Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.• Lavarse las manos.• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios que del

mismo se deriven.



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6.11.-HIGIENE DE LA ZONA PERINEAL EN LOSPACIENTES

MATERIALES

• Palangana con agua templada.• Tetera con agua templada.• Esponja jabonosa.• Cuña.

• Toallas de papel.• Guantes.

PROCEDIMIENTO

Hombre: • Colocar la cuña.• Empezar por lavar los genitales externos.• En el pene se retira el prepucio y se lava el glande.• Se aclara echando agua con la jarra.• Secar suavemente.• Colocar el prepucio hacia delante para evitar edema de glande.• Posteriormente se realiza el aseo de la región anal.

Mujer:

• Colocar en posición ginecológica con la cuña.• Se enjabona y se aclara echando agua con la jarra.• Se seca de arriba abajo por orden: pubis, labios mayores, labios menores,

vestíbulo perineal y región anal.

Pacientes con sonda vesical:

• Observar el área alrededor del meato urinario para ver si existeinflamación, olor o supuración.

• Después de limpiar la zona perineal, se limpia la sonda con movimientoscirculares, empezando por el meato y extendiéndose unos 10 cm.

• Aplicar una solución antiséptica en esta zona.

PUESTA EN ORDEN

• Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado.• Lavarse.



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PROTOCOLOS DE ENFERMERIA-

136

• Anotar en los registros el procedimiento realizado y los comentarios quedel mismo se deriven.



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6.12.-GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades en materia de responsabilidad para prevenir, mitigar ycontener sobre materia de salubridad, higiene y temas importantes tanto altradicional ambiente micro como al macro ambiente.

OBJETIVOS

Asegurar la protección del medio ambiente y proporcionar el marco en el que debendesarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas elcumplimiento de los requisitos definidos en el Sistema de Gestión Ambiental .

1. El Hospital Universitario de Mérida se debe comprometer al cumplimiento dela legislación y reglamentación ambiental aplicable en los ámbitos europeo,nacional, autonómico y local, así como a otros requisitos a los que laOrganización se someta, garantizando así un compromiso con todas laspartes interesadas, especialmente con las distintas Administraciones.

2. El Hospital debe adquirir un compromiso de mejora continua en la

segregación de los residuos, el reciclado, el consumo de recursos naturales,la contaminación del medio ambiente y en todas las actividades que lleva acabo en el desarrollo de la actividad sanitaria y las actividades de apoyo.Para ello, debe establecer , programas y revisión de los objetivos y metasambientales.

3. Llevar a cabo sus actividades con el criterio del ahorro de los recursosnaturales y la prevención y control de la contaminación atmosférica, de lasaguas de la red de saneamiento y del suelo, estableciendo procedimientosdocumentados, tanto durante el desarrollo de la actividad normal delHospital como en casos de incidentes, accidentes y situaciones deemergencia. Además el Hospital identifica y valora los efectos ambientales

asociados a sus actividades, para prevenir y controlar aquellos que seanperjudiciales para el medio ambiente y los estudia para disminuir su efectoperjudicial.

4. El Hospital, siendo consciente del volumen de residuos que se producen ensus instalaciones y a partir de los principios de su Sistema de GestiónAmbiental, establece los mecanismos necesarios para realizar unasegregación adecuada y una disminución en el volumen y la peligrosidad delos mismos.

5. El Hospital se compromete a promover la eficacia energética en el desarrollode sus actividades, así como promocionar el uso de productos y tecnologíasecológicas capaces de mejoras ambientales dentro de sus instalaciones ypara los fines asistenciales que lo son propios.



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6. El Hospital apoyará el trabajo con proveedores y contratistas que apliquennormas ambientales coherentes con la Política Ambiental, promoviendo deesta forma comportamientos respetuosos con el medio ambiente.

7. El Hospital forma y educa a los trabajadores del mismo en la sensibilizaciónambiental y en la importancia de su actuación con respecto al medioambiente.

8. El Hospital pone esta Política Ambiental a disposición del público que larequiera: los empleados del Hospital, los usuarios y partes interesadas .



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7.-RESPIRACIÓN / OXIGENACION

7.-RESPIRACIÓN / OXIGENACIÓN

7.1-.OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA / GAFASNASALES......................................................................pag 139

7.2..- ASPIRACIÓN DE SECRECIONES..........................pag 141

7.3.- ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBOENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMÍA.............................pag 143

7.4.- CUIDADOS, MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LA CÁNULADE TRAQUEOTOMÍA....................................................pag 145

7.5. –AEROSOLTERAPIA..............................................pag 147

7.6.- CLAPPING- DRENAJE POR PERCUSIÓN YVIBRACIÓN.................................................................pag 149

7. 7.-VENTILACIÓN CON AMBÚ....................................pag 151

7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA.................pag 153



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7.1.-OXIGENOTERAPIA: MASCARILLA/GAFAS NASALES

DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminada a la administración de oxigeno mediante

mascarilla/gafas nasales.

OBJETIVOS

Proporcionar al paciente la concentración de oxígeno necesaria para conseguir unintercambio gaseoso adecuado.

MATERIAL

Material para mascarilla:Conexión recta.Humidificador con adaptador aquapak ( o frasco humidificar en su defecto)Mascarilla de oxígeno de concentración variable.Tubo de oxígenoToma de oxígeno ó bala.Registro de enfermería.Material para gafas nasales:Aposito quirúrgico transparente.Conexión recta.Gafas nasalesHumidificador con adaptador aquapak( o frasco humidificador en su defecto)Gafas nasales.Tubo de oxígeno.Caudalimetro.Registro de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente. • Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos delmismo y tratar de minimizar su ansiedad.• Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL




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PROCEDIMIENTOOxigenoterapia mascarilla:

Colocar al paciente en la postura más adecuada elevando la cabecera de la cama.Comprobar permeabilidad de las vías aéreas, coloración piel y mucosas y observarla frecuencia respiratoria.Comprobar y ajustar la concentración de oxígeno prescrito.Comprobar la efectividad del sistema.Poner la mascarilla sobre la nariz y boca del paciente, evitando presionesexcesivas.Evitar fugas de oxígeno hacia los ojos para impedir la posible aparición de

conjuntivitis.Mantener higiene diaria de la mascarilla.Anotar en registro de enfermería.

Oxigenoterapia gafas nasales:

Ajustar la concentración de oxigeno prescrito para gafas nasales.Comprobar las salida de oxigeno por los vástagos de las gafas.Introducir los vástagos de las gafas por los orificios nasales, fijándolos de la formamas cómoda para el paciente, para evitar irritación de la mucosa y prevenirdecúbitos.Vigilar que el paciente respire por la nariz y no por la boca.Limpiar y humedecer la nariz del paciente si precisa.Anotar en registros de enfermería.


Desconexión del sistema. Concentración de oxigeno no sea la prescrita.Toma de oxigeno mala conexión.


Enseñar y estimular al paciente y/o familia a humedecer periódicamente la nariz.



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7.2.-ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la introducción de una sonda de aspiraciónestéril a través de la cavidad bucal, nasofaringea o endotraqueal.

OBJETIVOS

Mantener permeable la vía aérea mediante la extracción de secreciones acumuladasen el tracto respiratorio.

MATERIAL

• Aspirador o sistema de vacío central.• Sonda de aspiración.• Guantes estériles.• Tubo guedel, si precisa.

REQUISISTOS PREVIOS

• Identificación del paciente.• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos


PERSONAL

Enfermera y auxiliar de enfermería.

PROCEDIMIENTO

• Lavado de manos.• Colocar en posición correcta al paciente en ángulo 45º o sentado.• Indicar que respire profundamente y suba el flujo de oxígeno unos minutos.• Colocar tubo de guedel, si fuera necesario.• Conectar sonda de aspiración a la conexión del aspirador.• Introducir la sonda suavemente pero con rapidez y tan profundamente como

sea posible.• El periodo de aspiración no superior a los 10 segundos.



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• Emplear siempre técnica aséptica.• Asegurarse del buen funcionamiento de aspirador, antes de empezar el

procedimiento.• No introducir la sonda aspirando.• No repetir el procedimiento más de 3 veces seguidas.• Asegurarse de conectar el oxigeno al flujo prescrito, una vez finalizado el

procedimiento.• Anotar aspecto secreciones y cantidad.


Aconsejar al paciente evitar movimientos bruscos en el momento del aspirado.Instruir al paciente de la necesidad de la técnica correctamente.



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7.3.-ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBOENDOTRAQUEAL O TRAQUEOTOMÍA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la aspiración de secreciones a través del tuboendotraqueal o traqueotomía .OBJETIVOS

Mantener permeables las vías aéreas en pacientes intubados o traqueostomizados.

MATERIAL

• Aspirador o sistema de vacío central.• Sondas de aspiración.• Guantes desechables.• Compresas y gasas.• Recipiente con antiséptico a muy baja concentración .• Guía u obturador.• Cinta de sujeción.• Tijeras.

PERSONAL

Enfermera y auxiliar de enfermería

PROCEDIMIENTO

• Lavado de manos.• Preparar material.• Colocar al paciente en posición incorporada a 45º.• Regular el manómetro de presión para que la aspiración sea suave.• Comprobar con el antiséptico que la aspiración es suave.• Mediante técnica estéril conectar la sonda de aspiración.• Introducir la sonda suavemente lo mas profundo posible sin aspirar.• Tapone con el dedo pulgar, de forma intermitente, el extremo libre de la

conexión para producir el vacío.• Retire la sonda suavemente con movimiento de rotación• Utilizar una sonda estéril para cada aspiración.• Cerrar la aspiración y desconectar la sonda.• Colocar al paciente en posición cómoda.• Recoger, limpiar y ordenar el material utilizado



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Cada aspiración no debe exceder de 10 segundos.Observar al paciente después de cada aspiración y repetir el procedimiento si espreciso.Si se encuentra dificultad al introducir la cánula, recurrir a la guía u obturador ylubricar muy ligeramente el borde inferior de la cánula.


Aconsejar al paciente que interrumpa la respiración durante la aspiración, si esposible.Instruir al paciente la necesidad de la técnica en su proceso.



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7.4.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO Y CAMBIO DE LACÁNULADE TRAQUEOSTOMIA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la conservación permeable de la vía aéreaen los pacientes que tienen una traqueotomía

OBJETIVOConservar la vía aérea permeable en el paciente traqueostomizado, evitarinfecciones respiratorias y mantener el estoma en condiciones óptimas.

MATERIAL

• Registros de enfermería• Bolsa de residuos• Guantes de u.s.u estériles• Bata de un solo uso• Cánula de traqueotomía o laringectomía del nº adecuado• Cinta de algodón baberola de plástico estériles.• Jeringas de 5cc esteriles• Material para aspiración• Solución antiséptica• Suero fisiológico• Batea• Escobilla limpia tubos• Paño verde estéril• Set de curas estéril

PROCEDIMIENTO

• Lavado de manos según protocolo• Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.• Informar al paciente.del procedimiento• Preservar la intimidad del paciente.• Colocarse los guantes no estériles, la bata y la mascarilla.• Preparar el sistema de aspiración.• Colocar al enfermo semisentado• Retirar la baberola sucia.• Colocar una toalla sobre el pecho del paciente.• Aspirar las secreciones• Instilar de 3 a 5 c.c. de SSF si las secreciones son espesas, para

humidificarlas y estimular la tos• Aspirar secreciones (D-3.1), limpiar alrededor del estoma y de la cánula



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• Preparar campo estéril• Colocarse los guantes estériles.• Fijar con una mano la cánula de traqueotomía, y con la mano dominante,• retirar la cánula interna ( macho ) y sustituirla por una limpia estéril. Este

procedimiento deberá realizarse cada 8h• . Utilizar técnica estéril para curar el estoma:

a) Limpiar con SSF y secar con las gasas.b) Colocar las gasas sin cortar y la baberola alrededor de la cánula

• Cambiar la cánula completa cada 7 días. Los primeros días tras laintervención, cambiar cada tres días

• Cambiar diariamente la cánula si hay infección.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil

acceso al timbre y objetos personales• Recoger el material.• Retirarse la bata, la mascarilla y los guantes.• Realizar lavado de manos.• Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES

• El cambio de cánula completa la efectuara el facultativo, salvo que este lodelegue en el personal de enfermería

PERSONAL

• Facultativo• Enfermero/a y AE



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7.5.-AEROSOLTERAPIA

DEFINICIÓN Conjunto de actividades encaminadas a administrar fármacos en forma de aerosol

,por via inhalatoria con fines terapéuticos y/o diagnósticos. OBJETIVOS

Utilización correcta de los distintos métodos de aerosolterapiaConseguir fluidificar las secreciones bronquiales del paciente para favorecer su movilización y

posterior expectoración.Administrar medicación por vía respiratoria.

MATERIAL

• Fármacos a administrar.• Atomizador o aerosol.• Gasas• Jeringas• Batea• Cámara de inhalación• Mascarilla con Nebulizador.• Suero• Toma de Oxigeno• Guantes• Suero fisiológico

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar a la paciente. • Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del

mismo y tratar de minimizar su ansiedad.• Preservar la intimidad del paciente

PERSONAL

Medico responsable: prescripción fármacoEnfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

Lavarse las manos y colocarse los guantes



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- PROTOCOLOS DE ENFERMERIA 149

Sacar el frasco del nebulizador del antiséptico lavarlo y secarlo. Utilización delnebulizador nuevo.

Coger la medicación prescrita. Esta se completara con suero fisiológico hasta5ml.

Limpiar la mascarilla del nebulizador y secar acoplar la mascarilla al frasco.Conectar la alargadera a la toma de oxigeno.Abrir la válvula de oxigeno hasta que nebulice aproximadamente 5lPoner la mascarilla al paciente y animarle a respirar profundo.Mantenerlo durante 15 minuto ( no es estándar si no hasta que se acabe)Retirar el nebulizador, desmontarlo y colocar el frasco y la mascarilla en su

respectivos recipientes con antiséptico.Indicar al paciente que tosa.Realizar fisioterapia respiratoria si está prescrita.


Observar posibles reacciones en el paciente al que se administra por 1ª vez eltratamiento.

Vigilar que la cazoleta del nebulizador contenga líquido mientras dure elprocedimiento.

Enjuague bucal.Cambio de mascarilla del nebulizador cada 72 horas.Lavar perfectamente el nebulizador para que no queden restos de antiséptico

ya que el paciente los inhalaría.Lavar correctamente la mascarilla para no irritar la piel de la cara del

paciente.


Indicar al paciente que debe efectuar respiración diafragmáticas antes,durantes y después de la toma de aerosolterapia.

Advertir que es imprescindible que respire por la boca.Instruirle sobre la necesidad de que realice higiene bucal una vez terminada la

sesión aerosol.Adiestrar al paciente o familiar en la correcta limpieza del equipo(lavado con

agua+jabón,aclarado abundante y secado) a fin de prevenir el crecimiento

bacteriano.



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7.6.-CLAPPING DRENAJE POR PERCUSION

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración de clappingpara conseguir que las secreciones del paciente se movilicen para favorecer suexpulsión

OBJETIVO

Desprender o desplazar manualmente las secreciones adheridas alas paredesbronquiales del paciente, para que puedan ser movilizadas y expulsadas .

MATERIAL

• Registros de enfermería• Bolsa de residuos• Guantes de u.s.u no estériles• Toallita de celulosa• Almohadilla o almohada• Entremetida

PROCEDIMIENTO

• Identificación del paciente. • Informar al paciente del procedimiento a realizar. • Realizar lavado de manos (P.M.P.)• Ver el procedimiento :• Poner un paño verde en la zona a tratar para no efectuar el clapping sobre la

piel.• Colocar al paciente de la forma mas cómoda dependiendo de la zona a

drenar.• Colocar las manos ahuecadas con los dedos flexionadas y unidas.• Realizar una percusión de forma rítmica, sobre el área deseada con

movimientos de las manos en las bases de los pulmones.• Realizar esta técnica durante 3-4 minutos, descansar y repetir. Se aplicara

cuantas veces sea necesario.• Evitar la percusión sobre la columna vertebral, esternon, área renal ,hígadoy zonas de lesión cutánea o fractura

• Anotar la técnica aplicada y efectividad de la misma en los registros deenfermería.

OBSERVACIONES

• Este procedimiento debidamente realizado no debe producir dolor• Esta contraindicado en los siguientes casos :



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1. Cirugía cardiovascular2. Cirugía torácica3. Derrame pleural4. Durante las primeras 24h tras broncoscopias5. Enfermedades con bullas enfisematosas6. Enfermedades con osteoporosis7. Fracturas costales8. Hemoptisis9. Neumotórax

PERSONAL

• Enfermero/a • A.E.



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7.7.-VENTILACION CON MASCARILLA Y BALONRESUCITADOR (AMBU)

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a suplir la ventilación y oxigenaciónespontánea del paciente que por cualquier patología deja de producirse

OBJETIVOSuplir la ventilación y oxigenación espontánea del paciente a través de mascarillade oxigenación y/ o ambu

PERSONAL

• Medico• Enfermero/a• A.E

MATERIAL• Conexión de oxigeno (alargadera).• Guantes no estériles.• Mascarillas faciales de varios tamaños.• Material de aspiración.• Registros de Enfermería.• Tubos de Guedel de tamaño adecuado.• Balón resucitador (Ambú).• Batea.• Equipo de aspiración.• Humidificador.

PROCEDIMIENTO

• Realizar lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación de• urgencia...)• Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente.• Colocarse los guantes siempre que sea posible• Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no está alerta.• Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera.• Colocar al paciente en decúbito supino

• Aspirar secreciones si precisa• Colocar tubo de Guedel si precisa.• Situarse por detrás de la cabeza del paciente.



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• Conectar la mascarilla al balón resucitador• verificar el ajuste de la mascarilla.• Conectar el balón a la fuente de oxígeno.• Sellar la mascarilla a la cara del paciente englobando la boca y la nariz.• Sujetar la posición nasal de la mascarilla con el pulgar y la parte mentoniana

con el índice de la mano no dominante.• Mantener la hiperextensión de la cabeza, traicionando de la mandíbula hacia

arriba y atrás con los dedos de la misma mano.• En pacientes pediátricos la hiperextesión del cuello será menor o nula, ya

que ésta puede cerrar la vía aérea por las características anatómicas deéstos pacientes.

• Ventilar con compresiones del balón firmes y suaves.• Comprobar la elevación del tórax con cada insuflación, si esto no ocurre

carilla o la permeabilidad de la vía aérea.

OBSERVACIONES

• Evitar la hiperextesión del cuello en pacientes con lesiones cervicales.• Observar a través de la mascarilla (transparente) si hay vómitos; en caso de

que los hubiera suspender el procedimiento, levantar la mascarilla limpia yaspirar.

• Volver a reiniciar las compresiones del balón resucitador.

.



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7.8.-CAMBIO DE CANULA TRAQUEOSTOMIA.OBJETIVO

Higiene del enfermo.Mantener la vía aérea permeable.

MATERIAL NECESARIO

Aspirador y sondas de aspiración de varios números (dependiendo del nº de

cánula que tenga puesta).Guantes.Gasas.Suero fisiológico.Betadine o similar (si tuviera aún puntos en el traqueostoma).Venda (10 x 10) si estuviera recién intervenido y hubiera que realizar vendaje

esto en las laringectomías.Cánula del nº correspondiente con babero e hiladillo y cánula de Mª inferior.Vaselina o lubricante.Guantes estériles del nº necesario.Batea.

TÉCNICA

Tener todo el material preparado en la mesilla.Sentar al enfermo en el sillón de ORL o en la cama si estuviera en la habitación.Aspirar secreciones.Desinflar el balón de la cánula (sí tuviera cánula de baja presión.Retirar cánula.Limpiar traqueotomía y ver si la herida y traqueostoma están bien.Una vez limpia la zona (con más o menos rapidez, según la intervención), se leColoca la cánula limpia (si es necesario se le aplica un poco de vaselina).

Se le coloca al cuello con una lazada que no le apriete.

ANOTACIONES

Reflejar en las incidencias de enfermería el cambio de cánula con las observacionesnecesarias:

-Tipo de cánula y Nº.-Si es dificultosa la técnica o no.-Si tuviera algún faringostoma etc...

CUIDADOS DEL MATERIAL

Desmontar la cánula que se ha retirado y colocarla en una batea con una solucióndesinfectante (tipo Instrunet)Una vez limpia se coloca en un sobre con el nombre del enfermo preparada paraEl siguiente cambio.



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TIPOS DE CANULAS

Todas las cánulas están compuestas por tres partes: una parte fija, macho ocamisa y un fiador. El fiador se utiliza como guía cuando el cambio de cánula esdificultoso.Existen varios tipos de cánulas, que se utilizan según la intervención:

1-De baja presión: Se utilizan durante las primeras 24 horas de post-operatorioO en aquellos enfermos que tienen riesgo de sangrado para evitar aspiraciones.Estas cánulas tienen un balón hinchable en el extremo que queda colgando

sobre el pecho del enfermo, se infla con aire.

2-Fenestradas: Se utilizan en las traqueotomías, laringectomías parciales o casiTotales. Tienen un orificio o varios en la cánula que permiten el paso de aire en laEspiración, lo que facilita la fonación.

3-Sin Fenestrar o Metálicas: Se utilizan en las laringectomías totales.

4-También existen cánulas de silicona que se suelen utilizar cuando no se toleranLas cánulas metálicas o cuando el enfermo se está poniendo radioterapia

COMPLICACIONES

Dentro de las complicaciones más frecuentes de las traqueotomías tenemos:

-Enfisema subcutáneo cervical: Se soluciona inflando un poco más el balón de lacánula. El aire del cuello se suele reabsorber sólo.

-Hemorragia: Hay que buscar la causa. Mientras se le colocará una cánula conbalón para evitar una aspiración.Infecciones bronquiales.

-Disnea: La causa suele ser un tapón mucoso dentro de la cánula. Se actuará dela siguiente forma:

1-Se retirará el macho y se aspiraran las secreciones, si sigue se leretirará la cánula pues hay veces que el tapón queda por debajo.

2-Tendremos preparada la otra cánula y la pinza trivalva o elrinoscópio por si es necesario abrir.

3-Instilaremos por la cánula o por el traqueostoma, si fuera necesario,unas gotas de Muco fluid, el paciente toserá expulsando el tapón o aspirándoselonosotros. Esta operación se puede repetir varias veces hasta que lo expulsa.

4-En pacientes obesas o con cuello corto la cánula con los movimientospuede salirse de su sitio, por lo que se comprobará colocando la mano delante deltraqueostoma y vemos si sale aire.



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CUIDADOS DE LA TRAQUEOTOMIA

Debido a que la abertura de la traquea predispone a tener mas secreciones y éstasa acumularse y formarse tapones debemos tener los siguientes cuidados:

-Humidificación: para ello le colocaremos en la habitación un humidificador.-Higiene diaria del traqueostoma y cambio de cánula.-Aspiraciones traqueales: se realizará con la máxima asepsia. La frecuencia

dependerá de la cantidad de secreciones.



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8.-SEGURIDAD

8.1.-PREVENCIÓN DE CAÍDAS

8.2. -PROTOCOLO TRAS UNA CAÍDA

8.3.-SUJECIÓN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE

8.4.-SUJECIÓN DEL TRONCO DEL PACIENTE

8.5.-SUJECIÓN DEL PACIENTE

8.6.-PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

8.7.-TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

8.8.-PREVENCIÓN DE INFECCIONES

8.9.-HIGIENE DE LAS MANOS DEL PERSONAL SANITARIO.

8.10.-VALORACIÓN Y CONTROL DE LA SEGURIDAD AMBIENTAL

8.11.-VALORACIÓN DEL DOLOR



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8.1.-PROTOCOLO DE CAIDAS

INTRODUCCIONLa prevención de las caídas de los pacientes hospitalizados es un componentebásico de seguridad en la atención de enfermería.La enfermera, en virtud de su acceso directo y responsabilidad ante el cuidado delpaciente, es quien mejor puede identificar tanto los factores de riesgo potenciales,como aquellas situaciones reales que pueden ocasionar un efecto negativo sobre lospacientes.Las causas que provocan las caídas son múltiples y se pueden agrupar en factoresdel entorno y factores del paciente.El índice de caídas es un indicador para evaluar la “calidad” de la atención deenfermería, es por ello que la enfermera debe estar capacitada para la correctaidentificación del “paciente con riesgo” y aplicar los criterios establecidos.

OBJETIVOUnificar medidas preventivas de caída de pacientes hospitalizados y protocolarizarel proceso una vez que ha ocurrido una caída. Para ello se valoraran los factores deriesgo tanto intrínseco como extrínseco, que influyen en las caídas y /otraumatismos y que son de susceptible prevención..

EXTRINSECOS

A. AMBIENTALES

Barandillas de la cama. Freno de la cama. Iluminación del entorno. Timbre de llamada accesible o no. Mobiliario del entorno Aseos. Suelos (deslizantes, mojados) Desorden Ropa y calzado adecuados Movilización transporte: escaleras, desniveles, movimientos

bruscos, prisas....B. SOCIALES

• Soledad, aislamiento



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INTRÍNSECOS

A. FISIOLÓGICOS

• Edad superior a 75 o inferior a 5 años• Cambios en el sistema neurológico.• Cambios en la marcha.• Cambios en el sistema visual.• Cambios en el sistema vestibular.

• Postoperatorio inmediato • Pacientes con déficit de movilidad

B. PATOLÓGICOS

• Sincope, hipotensión ortostatica• Hipoglucemias. • Sedacion • Trastornos del estado de animo • Enfermedades cardiacas • Enfermedades neurológicas (epilépticas, convulsión)• Enfermedades respiratorias• Patología Aguda• Dolor• Consumo de tóxicos• Portadores que pueda interferir en la movilidad (sueros, sondas,

drenajes, andadores, bastones....)

C. YATROGÉNICOS

• Fármacos• Movilizaciones, asistencia y manejos incorrectos

VALORACIÓNLos datos para la evaluación del riesgo de padecer caídas se obtiene de laevaluación de factores y con la aplicación de la escala Downton



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INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Valorar los riesgos de caída a través de la evaluación de los factores de riesgo entodos los pacientes a su ingreso y documentarlos en la hoja de valoración clínica deenfermería y plan de cuidado. A todo paciente cuya valoración indique alto riesgo,debe aplicarse el protocolo de prevención de caídas y se debe informar al pacientey al familiar.

CUIDADOS PREVENTIVOS GENERALES

• Valorar y detectar la presencia de signos o factores de riesgos.• Eliminar los factores de riesgo extrínsecos y de yatrogenia .• Valorar el efecto del tratamiento pautado.• Comprobar periódicamente el estado de autonomía y dependencia del

paciente.• Informarle que debe levantarse de forma lenta y progresivamente de la

cama o sillón, sin brusquedad.• Asegurar que tenga sus prótesis debidamente colocadas y en buen estado

de funcionamiento.• Observar una buena higiene postural y estimular a la realización de

movilizaciones y ejercicios.

CUIDADOS ESPECIFICOS

• En la Habitación:

-Valorar la necesidad de usar barandillas explicando el objetivo desu uso.-Verificar que el freno de la cama esta puesto-Mantener una buena iluminación-Mantener alguna iluminación nocturna.-Asegurar que el timbre de llamada esta a su alcance, así como losdispositivos de ayuda y enseres personales.-Retirar todo el material que pueda producir caídas (mobiliario,cables, líquidos... )-Evitar los suelos húmedos y encerados

• En el baño:

- Facilitar que el servicio este accesible y sin asideros- El suelo de la ducha será antideslizante.

- Acompañar al paciente que lo necesite en su aseo

• Con la ropa:



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- Promover el uso de ropa y calzado con suela antideslizante

• En alteraciones de la conducta, deficiencias cognitivas etc . :

- Acompañar al enfermo ayudándole a caminar.- Conocer los límites de movilidad y déficit para realizar sus AVD

(actividades de la vida diaria ) de autocuidado- Evitar las inmovilizaciones y contenciones que aumentan la

agitación

CUIDADOS PREVENTIVOS EN LA UNIDAD INFANTIL

- Todo el tiempo que el niño deba permanecer en su cuna, los laterales de la mismaestarán en posición elevada. Se instruirá a los familiares para que no abandonen lahabitación sin comprobar previamente que los laterales están elevados.- Cuando sea necesario realizar una técnica que requiera ser transportado fuera dela cuna, permanecerá en compañía de un miembro de la plantilla o un familiar.- No permanecerá sólo en el baño.

CUIDADOS PREVENTIVOS EN EL AREA QUIRÚRGICA- Todo el tiempo que el paciente deba permanecer en el área quirúrgica, lasbarandillas de la cama estarán en posición elevada.- Cuando no esté protegido de caídas por barandillas, permanecerá vigilado porpersonal del área.- Se asegurará convenientemente al paciente antes de realizar ningún cambio decama a camilla o viceversa.- Se asegurará convenientemente al paciente antes de realizar ningún movimientode cambio de posición del paciente o de la mesa quirúrgica.

EDUCACIÓN SANITARIAEnseñar al paciente y a su familia:

- Cuidar de forma optima y adaptadas a las necesidades y característicasdel paciente

- El riesgo que conlleva el desorden o sobrecarga de movilización.- Las ayudas mecánicas o prótesis que necesite el paciente.



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EVALUACIÓN

• Evaluar periódicamente el grado de aprendizaje y la efectividad de nuestroscuidados y enseñanzas.

• Valorar la necesidad de cambiar nuestra pauta de cuidados.• Valorar la necesidad de reforzar los conocimientos adquiridos por el paciente

y su familia.

DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO DE LA CAIDAS

Se registrará en la Historia de Enfermería la situación del paciente, los factores deriesgo y las necesidades y medidas preventivas generales y especificas a tomar.



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8.2.-PROTOCOLO TRAS UNA CIAIDA.

Se registrara en la Historia de Enfermería la situación del paciente, los factores deriesgo y las necesidades y medidas preventivas generales y especificas a tomar.



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8.3.-SUJECIÓN DE EXTREMIDADES DEL PACIENTE

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a conseguir la completa seguridad delpaciente, incluso cuando el personal cuidador no se halle en el mismo lugar quedicho paciente.

OBJETIVOS

Conseguir la sujeción del paciente a nivel de extremidades para evitar que selesione a sí mismo o a los demás.

MATERIAL

♦ Cama. ♦ Correas de sujeción.

♦ Férulas. ♦ Tijeras. ♦ Algodón. ♦ Compresas blancas 50x50 no estériles. ♦ Esparadrapo. ♦ Vendas. ♦ Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS

♦ Identificar al paciente.♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles losmotivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.♦ Preservar la intimidad del paciente.♦ Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección

hayan fracasado .

PERSONAL

Enfermero/a responsable del paciente, y en caso necesario, el auxiliar deenfermería y el celador/a.



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PROCEDIMIENTO

• Realizar lavado de manos.• Trasladar el material al lado del paciente.• Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los

motivos de la misma.• Preservar la intimidad del paciente.• Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.• Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presión moderada

sobre las articulaciones.• Atar las sujeciones al marco de la cama o somier; nunca a la

barandilla, comprobando que el paciente no pueda alcanzar elnudo.• Utilizar férulas si se precisa inmovilizar alguna articulación.• Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color y

sensibilidad de la piel por debajo de las sujeciones.• Vigilar con regularidad y aflojar sujeciones, controlando el estado

de la piel y las posibles alteraciones neurovasculares.• Realizar ejercicios pasivos.• Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para

evitar lesiones funcionales posteriores.• Recoger el material.• Realizar lavado de manos.

• Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de las sujeciones.• Anotar en registros de enfermería.


♦ En algunos pacientes como pediátricos, psiquiátricos o simplemente que enese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, será necesario lacolaboración de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermería o celador).


♦ Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para asíevitar que se haga daño al intentar soltarse.

♦ Instruir a la familia en las técnicas adecuadas para la correcta sujeción delpaciente, a fin de evitar que se lesione .



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8.4.-SUJECIÓN DEL TRONCO DEL PACIENTE

DEFINICIÓN


OBJETIVOS

Conseguir la sujeción del paciente a nivel del tronco para evitar que se lesione a símismo o a los demás.

MATERIAL

♦ Cama. ♦ Sillón. ♦ Cinturón de tronco. ♦ Sábanas.

♦ Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS


motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.♦ Preservar la intimidad del paciente.♦ Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección

hayan fracasado.

PERSONAL


PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos.Trasladar el material al lado del paciente.



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Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de lamisma.Preservar la intimidad del paciente.Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.Sujetar al paciente a nivel de la cintura o del tórax, por debajo de las

axilas.Poner la sujeción por encima del pijama (evitando que forme arrugas, quepresione sobre los botones…) y nunca sobre la piel.Asegurarse de que el paciente puede respirar correctamente.Vigilar con regularidad que el paciente conserve la posición anatómica.Realizar lavado de manos.Anotar en registros de enfermería.




♦ Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para asíevitar que se haga daño al intentar soltarse.

♦ Instruir a la familia en las técnicas adecuadas para la correcta sujeción delpaciente, a fin de evitar que se lesione.



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8.5.-SUJECIÓN DEL PACIENTE

DEFINICIÓN


OBJETIVOS

Proteger al paciente para evitar que se lesione a sí mismo o a los demás.

MATERIAL

♦ Esparadrapo antialérgico de tela. ♦ Algodón. ♦ Compresas. ♦ Vendas. ♦ Barandillas. ♦ Cama articulada.

♦ Correas de sujeción. ♦ Férulas. ♦ Sábanas. ♦ Tijeras. ♦ Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS


motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.♦ Preservar la intimidad del paciente.♦ Utilizar este procedimiento sólo cuando el resto de medidas de protección

hayan fracasado.

PERSONAL


PROCEDIMIENTO



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Realizar lavado de manos.Trasladar el material al lado del paciente.Informar al paciente y/o familia de la técnica a realizar y los motivos de lamisma.Preservar la intimidad del paciente.Colocar al paciente en la posición anatómica correcta.Colocar las sujeciones bien almohadilladas y con presión moderada.Atar las sujeciones al marco de la cama o somier; nunca a la barandilla,comprobando que el paciente no pueda alcanzar el nudo.Comprobar que el paciente presente pulso, temperatura, color ysensibilidad de la piel adecuados por debajo de las sujeciones.Vigilar con regularidad y aflojar las sujeciones, controlando el estado de lapiel y la posible existencia de alteraciones neurovasculares.Realizar ejercicios pasivos.Mantener las regiones inmovilizadas en posición anatómica para evitarlesiones funcionales posteriores.Retirar el material.Realizar lavado de manos.Valorar en cada turno la seguridad y continuidad de la sujeción.Anotar en registros de enfermería.




♦ Aconsejar al paciente y/o familia el evitar movimientos bruscos para asíevitar que se haga daño al intentar soltarse.♦ Instruir a la familia en las técnicas adecuadas para la correcta sujeción del

paciente, a fin de evitar que se lesione.



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8.6.-PROTOCOLO DE PREVENCION DE ULCERAS PORPRESION

DEFINICIÓN

Las úlceras por presión (UPP) se definen como zonas localizadas de necrosis queaparecen principalmente en pacientes encamados o con movilidad disminuida entejidos blandos sometidos a compresión entre las prominencias óseas del propiopaciente y una superficie externa.

Se producen como consecuencia de la presión y de la fricción .

Las zonas de localización mas frecuentes son la región sacra, los talones, lastuberosidades isquiáticas y las caderas.

ESTADÍOS.

• Estadío I.- Afecta a epidermis (piel intacta). Eritema (piel rosada) que norecupera el color normal después de retirar la presión.

• Estadío II .- Afecta a epidermis y dermis. Piel con pérdida de continuidad,vesículas o flictemas.

• Estadío III.- Pérdida de tejido que se extiende en profundidad afectando anivel subcutáneo. Puede haber tejido necrosado.

• Estadío IV.- Pérdida total del grosor de la piel, necrosis del tejido o lesiónen músculo, hueso o estructuras de sostén. Presenta lesiones con cavernaso trayectos sinuosos.

Se define prevención como el conjunto de cuidados que planifica el enfermero/apara la no formación de ulceras por presión en pacientes con riesgo de padecerlas.

OBJETIVOS

• Evitar la aparición de ulceras por presión.• Manteniendo la integridad de la piel.• Evitando las posibles causas que den lugar a la aparición

de las ulceras por presión entre las que cabe destacar :• Humedad de la piel.• Aumento de la presión en determinadas zonas.

• La fricción.• El cizallamiento.



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MATERIAL

• Colchones antiescaras(presión alterna, agua, silicona y latex). • Taloneras. • Cojines antiescaras. • Productos hidratantes. • Apósitos de protección.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente de riesgo.• Conocimiento de todo el material a nuestra disposición para su uso.• Informar al paciente de todas las pautas a seguir.

PERSONAL

Requiere la intervención tanto del enfermero/a, como auxiliares de enfermería yceladores.

PROCEDIMIENTO

Para llevar a cabo la prevención de las ulceras por presión hay que tener en cuenta:

• Cuidados de la piel.

• Higiene diaria con jabón neutro.• Secado meticuloso y sin fricción especialmente en aquellaszonas con pliegues cutáneos.• Mantener un buen estado de hidratación en la piel usandoaceites minerales, glicerina, lanolina…• No utilizar ni alcoholes, ni colonias.• Observar la integridad de la piel tanto en cada higiene comoen cada cambio postural.• No dar nunca masajes en prominencias óseas.• Hay que tener especial cuidado en aquellos pacientes conincontinencia urinaria, fecal o ambas.

• Cambios posturales.

• Hay que realizarlos cada 2 o 4 horas dependiendo del riesgo decada paciente, los haremos de forma rotatoria.

• Si el paciente está en sedestación los haremos cada hora y si elpaciente consiguiera movilizarse le diremos que intente moversecada 15 minutos.

• Debemos mantener una buena alineación corporal manteniendo ladistribución del peso, equilibrio y estabilidad del paciente.



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• Evitaremos el contacto directo entre las prominencias óseas.• Evitaremos si es posible mantener el cabecero elevado, y si

hemos de mantenerlo procuraremos que no exceda de los 30minutos.

• Colocaremos directamente al paciente sobre el trocánter femoral.• No usaremos flotadores para proteger tanto la zona sacra como la

occipital.• Utilizaremos colchones y cojines antiescaras, almohadas, y

protecciones locales, poniendo especial atención en talones yrodillas.

• Mantendremos la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.• Vigilar sondas, mascarillas, gafas nasales, drenajes, vías centrales

y vendajes evitando una presión constante en una misma zona.

• Nutrición, que influirá tanto por exceso como por defecto.

• Anotar el numero de comidas para llevar un control dietético.• Control de peso periódico.• Incentivar para que realice ejercicio de acuerdo a sus

limitaciones.• Asegurarnos de que la dieta cubre un aporte protéico e hídrico

adecuado respetando las preferencias alimentarias del paciente.• Si es necesario debemos incluir en la dieta un suplemento

protéico, calórico y multivitamínico (vitaminas A , C y E).• Dar de comer varias veces al día con poca cantidad en cada unade ellas.• Evitar en la dieta aquellos alimentos que produzcan gases y

diarrea y dar aquellos que le den una consistencia normal a lasheces.

• Mantener la hidratación correcta.


La mayor complicación que se nos presentará en la prevención de la apariciónde ulceras por presión, será precisamente la aparición de ellas, teniendo en cuentaque no aparecen solo por el estado del paciente sino por una mala praxis delpersonal que se encarga del cuidado de estos pacientes, ocasionando un granproblema para el paciente, la familia, el sistema sanitario y el personal sanitario.


Extremar las medidas preventivas en todos los pacientes especialmente enaquellos con mayor probabilidad de sufrir una úlcera por presión



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8.7.-PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE ULCERAS PORPRESION

DEFINICIÓN

Las úlceras por presión son lesiones isquémicas, es decir, por falta de riegosanguíneo, que provocan la muerte de tejidos y posterior necrosis, comenzando enla piel. En general se producen en sitios donde existen prominencias de los huesos,que al comprimir la zona de apoyo entre éste y el resto de cuerpo situadosuperficialmente provocan la disminución o la suspensión del flujo de sangre, con elconsiguiente daño a los tejidos. Dichos sitios pueden ser sometidos a presiónintensa durante un período corto o a presión menos intensa, durante un tiempomás prolongado, siendo ambas alternativas potencialmente dañinas para la piel.

La frecuencia con la que se presenta esta enfermedad varía de acuerdo a laedad del paciente, siendo más alta mientras mayor es el enfermo. Tambiéndepende del tipo de institución en que este se encuentra, produciéndose cerca dedos tercios de ellas en los hospitales de agudos, y del resto una parte en lasresidencias y una menor proporción en sus propios hogares.

El tratamiento y la detección precoz acelera la recuperación y disminuye lascomplicaciones.

Existe una clasificación diagnóstica de las úlceras por decúbito según suseveridad.

ESTADIO ILimitada a las capas superficiales de la piel, se manifiesta a través deenrojecimiento y no está rota la barrera cutánea y se mantiene la integridadde la piel.

ESTADIO IIAfecta a las capas superficiales de la piel y se prolonga a la primera porcióndel tejido graso subyacente, y se manifiesta con erosiones, ampollas y/odesgarros superficiales.

ESTADIO IIISe extiende más profundamente a través de estructuras superficiales, afectaa la grasa subcutánea, produciendo necrosis del tejido comprometido yalcanza, pero sin llegar a comprometer, los músculos.

ESTADIO IVDestrucción de todo el tejido blando desde la piel hacia el hueso, el nivel deulceración llega a músculo, hueso, articulaciones, cavidades orgánicasadyacentes y estructuras de sostén.



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OBJETIVOS

Una vez que la ulcera por presión ya ha hecho su aparición el objetivo esque los grados de la ulcera no vayan en aumento sumando para ello los cuidados alpaciente y la cura más idónea para que el problema se resuelva lo antes posible.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente de riesgo.• Identificar el estadío de la ulcera por presión.• Explicar al paciente todo el proceso de la cura que le vamos a realizar para

que él esté tranquilo y colabore.• Conocimiento de todo el material para que utilicemos lo mejor para cada

caso concreto.

PERSONAL

Requiere la intervención tanto del enfermero/a, como auxiliares de enfermería yceladores.

MATERIAL.

• Observación directa, entrevista.

• Hoja de Valoración/Registro de Úlceras por presión.

• Guantes estériles

• Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo

• Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras.

• Vaselina pomada

• Absorbentes, salvacamas, etc

• Apósito hidrocoloide extrafino

• Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales, almohadillados,

• etc.

• Paños.

• Guantes estériles.

• Compresas y gasas estériles.

• Set de curas con: pinzas de disección dentadas, mango de bisturí, hoja de

• bisturí.• Solución salina.



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• Vendas, almohadillados,...

• Desbridantes enzimáticos.

• Gel de lidocaína 2%

• Apósitos basados en la cura húmeda:

• Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos, en pasta.

• hidrofibra. • Alginatos.

• Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa.

• Poliuretanos.• Apósitos Hidropoliméricos.

• Material necesario para la recogida de cultivo.

PROCEDIMIENTO

• Utilizar técnicas de posición (encamado o sentado) y elegir una adecuadasuperficie de apoyo, para disminuir el grado de rozamiento, presión ycizallamiento.

• Mantener la zona seca (medidas de prevención).• Crear un campo estéril para la limpieza de la herida.• Usar guantes estériles.• Limpiar las lesiones inicialmente y con suero salino fisiológico, usando la

mínima fuerza mecánica para la limpieza así como para su secado posteriorla proporcionada por la gravedad -. No aplicar suero fisiológico a presión con

jeringa.• No limpiar la herida con antisépticos locales ( povidona yodada, clorhexidina,

agua oxigenada, ácido acético), tóxicos para los fibroblastos humanos.• Proteger la zona periulceral con un preparado a base de zinc.• El apósito elegido para ocluir la úlcera deberá siempre sobrepasar en 2,5 – 4

cm los bordes de la misma.• El plan de tratamiento de la úlcera por presión dependerá de la valoración

de la lesión:• Si son lesiones de grado I aplicar apósito hidrocoloide/hidrorregulador de

baja absorción (transparente/ extrafino) en placa. Si la zona lesionada es eltalón utilizar siempre protección y dispositivo (almohadas) que evite lapresión.

• Si son lesiones de grado II aplicar apósitos hidrocoloides en placafavorecedores de la limpieza rápida de la herida, que atrapan la secrecióncargada de gérmenes.

• En la parte profunda de la úlcera aplicar gel, pasta o gránulos, además de laplaca superficial, y cuando haya disminuido la profundidad y la exudación,

olamente la placa.



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En lesiones de grado III y IV si la úlcera está limpia o tuviera esfacelos perotras la limpieza quedara libre de ellos, aplicar apósito hidrocoloide/hidrorreguladoren laca.

Si se observa en el lecho de la lesión tejido necrótico o esfacelos utilizarmétodos de desbridamiento, estos métodos no son incompatibles entre sí, por loque es aconsejable combinarlos para obtener mejores resultados :

1. Debridamiento quirúgico: Recortar por planos y en diferentes sesiones,siempre empezando por el área central - salvo en el desbridamiento radicalen quirófano. Es aconsejable la aplicación de un antiálgico tópico (gel delidocaína 2%, etc.). Si sangrara aplicar compresión directa o apósitoshemostáticos. Requiere conocimientos, destreza y una técnica y materialestéril.

2. Desbridamiento enzimático: Aplicar productos enzimáticos del tipo de lacolagenasa; umentando el nivel de humedad con suero fisiológico. Noutilizar como método único si ya existe placa necrótica seca. No asociar ahidrocoloides/hidrorreguladores.

3. Desbridamiento autolítico: Aplicar cualquier apósito capaz de producircondiciones de cura húmeda. Para evitar que se formen abscesos o “secierre en falso” la lesión, será necesario rellenar parcialmente - entre lamitad y las tres cuartas partes- las cavidades y tunelizaciones con productosbasados en el principio de la cura húmeda, además de la placa superficial.

Estos productos reblandecen y separan la necrosis y placas secasabsorbiéndolos en la estructura gelatinosa, además de retener la secrecióncargada de gérmenes (fase de limpieza). Así mismo, crean un equilibriodinámico que se caracteriza por un ambiente húmedo estable en la herida yque aporta las condiciones ideales para la granulación y la epitelización. Losapósitos basados en cura húmeda son:

Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos o en pasta(sólo ejercen su acción cuando se convierten en gel al absorber lassecreciones de la herida).Hidrogeles en estructura amorfa o en placa (por su acción hidratante,facilitan la eliminación de tejidos no viables en el caso de las heridas

con tejido esfacelado. Se tratan de geles acabados) y de rápidaacción desbridante. Alginatos (El alginato de calcio, igualmente, en contacto con las salessódicas presentes, por ejemplo en la sangre y la secreción de lasheridas, se transforma en un gel hidrófilo con un poder absorbentetambién muy elevado).Hidrofibra de hidrocoloide.Poliuretanos.

La frecuencia de cambio de cada apósito vendrá determinado por el nivel deexudado.

Si estamos utilizando el apósito correcto, según el nivel de exudado, realizar

los cambios según las características del apósito.Si existen fugas con el apósito seleccionado, es signo de que éste debíahaber sido cambiado por un apósito de mayor poder absorbente.



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Un apósito hidrocoloide se cambiará cuando el abombamiento producido alabsorber las secreciones de la herida se aproxima a 1,5 o 1 cm del borde delapósito.

Ante la presencia de signos de infección local o sistémica deberá deintensificarse la limpieza y el desbridamiento y procederemos al uso de antibióticobajo prescripción médica. En pacientes con varias úlceras comenzar siempre por lamenos contaminada.

No utilizar antisépticos locales.Evitar las curas oclusivas si hay exposición de hueso o tendones.No realizar nunca curas oclusivas si hay signos de infección.

Distintos tipos de apósitos para cura de úlceras.• Cadexómero iodado.

Es un hidrogel biodegradable de almidón modificado, indicado en ulcerasexudativas e infectadas por sus propiedades antisépticas y antifúngicas. Además desus propiedades antibacterianas, es muy buen desbridante con gran capacidadabsorbente.

En contrapartida puede ocasionar dolor y está contraindicado en pacientesalérgicos al yodo.

• Alginatos.Son sales mixtas sódico-cálcicas que forman geles indicados en ulceras por

presión en estadío III y IV muy exudativas por su gran absorción proporcionandoun ambiente húmedo y templado.

Por su propiedad hemostática es muy usado en pacientes anticoagulados.No es tóxico ni produce alergias. No usar en placas secas ni escaras

necróticas ya que producen irritación.Solo debemos cubrir la ulcera para evitar la maceración. Su acción es anti-

infecciosa y deberemos cambiarlo unas 3 veces a la semana.

• Poliuretanos.Los hay en laminas y en espumas (op-site). Son semipermeables a gases y

vapor de agua. Se usa para aquellas ulceras que presentan un exudado mínimo.Pueden incluir carbón activado.

Se recomienda su uso en ulceras de grado II y III no infectadas, nunca ensecas, ni con placas necróticas.

Alivian el dolor y además pueden usarse con desbridantes enzimáticos,hidrogeles, antibacterianos. Su efecto cicatrizante es menor que el de loshidrocoloides.

• Hidrocoloides. Existen muchas variedades con distintas composiciones(pectina, gelatina,

poli-isobutileno). Pueden causar reacciones alérgicas.Ayudan a desbridar la ulcera, se usa en estadío I, II, III debiendo adherirse

completamente ya que si se despega la ulcera se seca y puede infectarse, ademásfavorece la proliferación de vasos sanguíneos en el tejido de granulación. No serecomienda se uso en lesiones infectadas.



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Se usa tanto en ulceras secas como exudativas, aunque con un exudado nomuy abundante.

• Hidrofibras.Aquacel es el único que existe. Mezcla la acción de los hidrocoloides y de los

alginatos, es muy absorbente y no es impermeable por lo que hay que usarlo conun apósito secundario.

• Hidrogel.Hay dos tipos(amorfo y en laminas). Compuesto por gran cantidad de agua

mas diferentes sustancias (intrasite).Se usa en úlceras con exudado mínimo o moderado de grado II y III

(laminares) y de grado IV (gránulos).Poseen casi las características del apósito ideal ya que hidratan, alivian el

dolor y son desbridantes autoliticos, aunque precisen de un segundo apósito.Tienen como inconveniente que secan, dan mal aspecto y hedor al exudado.

• Absorbente de olores .Usado con exudado abundante y purulento debido a la infección de la ulcera

a causa de las bacteriasEl carbón activado más la plata es de los más usados. Tradicionalmente se

ha usado el azúcar granulado que actúa compitiendo por el agua de la herida conlas células bacterianas.


Las complicaciones primarias más frecuentes son dolor, anemia e infección (local osistémica):

• Las UP pueden ser extremadamente dolorosas, especialmente durante sumanipulación (curas, desbridamiento, cambios de posición o de ropas).Una analgesia eficaz y el control de la fuente del dolor mejoran el estadogeneral y facilita la movilidad y la cooperación en los cuidados.

• La anemia será con frecuencia de origen multifactorial: hemorragia localen el desbridamiento, anemia debida a trastornos crónicos, y derivada deextracciones múltiples.

• La infección dificulta la curación de la herida y es una complicaciónhabitual que puede llegar a ser grave: osteomielitis, bacteriemia ycelulitis. Se debe sospechar en toda úlcera que llega a fascia profunda oen aquellas que no afectan a fascia pero que presentan signos clínicos deinfección: inflamación, aumento de exudado, de dolor o de tamaño.

• No debe olvidarse la vacunación antitetánica en UP que alcanzan lafascia, por estar descrita mayor sensibilidad a sobreinfección porClostridium tetani. Asimismo en pacientes portadores de cardiopatías conriesgo de endocarditis, debe hacerse profilaxis, al realizar

manipulaciones locales importantes (biopsias, desbridamientos).



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• Otras complicaciones sistémicas potenciales son: amiloidosis,endocarditis, formación de hueso heterotópico, infestación por parásitos,fístula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis séptica, tractosfistulosos o absceso, carcinoma de células escamosas en la UP ycomplicaciones derivadas del tratamiento tópico (toxicidad por yodo,pérdida de audición tras neomicina tópica y gentamicina sistémica).

• Las complicaciones secundarias son fundamentalmente: pérdida decalidad de vida y aumento de morbi-mortalidad derivada de una mayor yatrogenia.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD • Unificación de criterios para que todo el personal sanitario actúe con

un mismo plan de actuación.• Preparación del personal para alcanzar los objetivos, con un

programa de formación continuada.



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8.8.-PROTOCOLO DE PREVENCION DE INFECCIONES

DEFINICIÓN

Definimos infección cuando un organismo se ve invadido por un agentepatógeno vivo, como por ejemplo un virus o una bacteria.Las infecciones pueden ser leves , o pueden incluso llegar a ocasionar la muerte.También pueden ser localizadas o generalizadas.Los conceptos básicos que debemos manejar en cuanto a la infecciones son:

Herida contaminada es aquella con presencia de bacterias ensuperficie, considerándose contaminada toda herida crónica.Herida colonizada se llama así cuando en una herida aparecen

gérmenes contaminantes que se multiplican sin producir infecciones.Herida infectada cuando los microorganismos que se producen en ella

invaden los tejidos vivos que rodean la lesión( generalmente se admite la presenciade 100000 microorganismos por gramo de tejido), y producen alteraciones en losmismos.

Se diagnostica una infección cuando aparece inflamación, dolor, olor yexudado purulento.

OBJETIVOS

Todas las úlceras por decúbito están contaminadas por bacterias pero noquiere decir que estén infectadas. En la mayor parte de los casos una buenalimpieza imposibilita que la colonización bacteriana progrese hacia una infecciónclínica.

Por tanto el objetivo primordial es controlar la infección si no ha aparecido ysi ya está instaurada aplicar el tratamiento oportuno cuanto antes para evitar quela infección se generalice.

MATERIAL.

• Observación directa, entrevista.• Hoja de Valoración/Registro de Úlceras por presión.• Guantes estériles• Jabones neutros o sustancias limpiadoras con potencial curativo bajo• Productos hidratantes y nutritivos: aceite de almendras.• Vaselina pomada• Absorbentes, salvacamas, etc• Apósito hidrocoloide extrafino• Cojines, almohadas, colchones antiescaras, protecciones locales,

almohadillados,etc.

• Paños.• Guantes estériles.• Compresas y gasas estériles.



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• Set de curas con: pinzas de disección dentadas, mango de bisturí, hoja de• bisturí.• Solución salina.• Vendas, almohadillados,...• Desbridantes enzimáticos.• Gel de lidocaína 2%• Apósitos basados en la cura húmeda:

Hidrocoloides/hidrorreguladores, en placa, en gránulos, en pasta.hidrofibra.Alginatos.Hidrogeles, en estructura amorfa, en placa.Poliuretanos.Apósitos Hidropoliméricos.

• Material necesario para la recogida de cultivo.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente de riesgo.• Identificar el estadío de la ulcera por presión.• Explicar al paciente todo el proceso de la cura que le vamos a realizar para

que él esté tranquilo y colabore.• Conocimiento del grado de infección de la herida para poder aplicar el

tratamiento.• Todo el material para que utilicemos lo mejor para cada caso concreto.

PERSONAL

Requiere la intervención tanto del médico, enfermero/a, como auxiliares deenfermería y celadores.

PROCEDIMIENTO



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Ante la presencia de signos de infección hay que:

-intensificar la limpieza y el desbridamiento.-si pasadas 1 o 2 semanas la ulcera no evoluciona favorablemente o-si lo anterior no resulta y no hay presencia de osteomielitis, celulitissepticemia deberá implantarse un antibiótico específico, aunque previamente

hemos de hacer un cultivo bacteriano.-se deberá considerar la reparación quirúrgica en aquellos pacientes con úlceras

por decúbito en estadío III y IV que no respondan a tratamiento antibiótico.


La infección en las úlceras por presión puede llegar en ocasiones a comprometer lavida del paciente que las sufre. Entre las complicaciones más importantes cabedestacar.

• Infección caracterizada por la aparición de fiebre, leucocitosis, inflamación oinduración perilesional con aumento del exudado y mal olor. Esrecomendable el hacer una biopsia profunda o punción aspirativa para

cultivo y antibiograma. • Osteomielitis en úlceras profundas las radiografías darán positivo en laafectación, aunque lo más fiable es la biopsia de hueso que no siempre esaconsejable.

• Bacteriemia es una afectación muy rara, pero en el 50% de los casos esmortal en pacientes mayores de 65 años, y en la mayoría de los casos espolimicrobiana.

• Amiloidosis en úlceras de larga evolución hay presente afectación renal.


• Unificación de criterios para que todo el personal sanitario actúe con unmismo plan de actuación.

• Preparación del personal para alcanzar los objetivos, con un programa deformación continuada.

• Colaboración de todo el equipo multidisciplinar.



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8.9.-TITULO: VALORACIÓN DEL DOLOR.

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a averiguar el grado de dolor del paciente.

OBJETIVOS

Conocer etiología, intensidad, localización, comienzo y duración del dolor del paciente.

MATERIAL

• Registro de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL

• Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

• Preservar la intimidad del paciente• Obtener la información del paciente para detectar las características del dolor

de forma objetiva y subjetivaA) Valoración subjetiva:a) Registrar:

- Intensidad del dolor.- Localización e irradiación.- Causa probable.- Aumento o disminución con el ejercicio.

b) Escuchar al paciente y observar la conducta ante el dolorc) Detectar déficit de conocimiento sobre su dolor e incapacidad

para controlarlo.d) Detectar signos de ansiedad.e) Preguntar por el efecto analgésico de la medicación.



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B) Valoración Objetiva:a) Cambios en la tensión arterial, pulso y respiración.b) Dilatación de las pupilas.c) Sudoración, nauseas, vómitos, cambios de temperatura.d) Expresión de dolor (ojos sin brillo, palidez).e) Alteración del tono muscular (musculatura en posición de

defensa…).f) Conducta desordenada como lamentos, llantos, deambulación

incontrolada, nerviosismo, irritabilidad, ansiedad.g) Debilidad, agotamiento, insomnio.

• Anotar en el registro de enfermería los datos observados.



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8.10.-GESTIÓN DEL CONFORT AMBIENTAL

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades en materia de responsabilidad para prevenir, mitigar ycontener sobre materia de salubridad, higiene y temas importantes tanto al tradicionalambiente micro como al macro ambiente.

OBJETIVOS

Asegurar la protección del medio ambiente y proporcionar el marco en el que debendesarrollarse sus actividades para garantizar a las partes interesadas el cumplimientode los requisitos definidos en el Sistema de Gestión Ambiental .

• El Hospital de Mérida se debe comprometer al cumplimiento de la legislación yreglamentación ambiental aplicable en los ámbitos europeo, nacional,autonómico y local, así como a otros requisitos a los que la Organización sesometa, garantizando así un compromiso con todas las partes interesadas,especialmente con las distintas Administraciones.

• El Hospital debe adquirir un compromiso de mejora continua en la segregaciónde los residuos, el reciclado, el consumo de recursos naturales, lacontaminación del medio ambiente y en todas las actividades que lleva a caboen el desarrollo de la actividad sanitaria y las actividades de apoyo. Para ello,debe establecer , programas y revisión de los objetivos y metas ambientales.

• Llevar a cabo sus actividades con el criterio del ahorro de los recursos naturalesy la prevención y control de la contaminación atmosférica, de las aguas de lared de saneamiento y del suelo, estableciendo procedimientos documentados,

tanto durante el desarrollo de la actividad normal del Hospital como en casos deincidentes, accidentes y situaciones de emergencia. Además el Hospitalidentifica y valora los efectos ambientales asociados a sus actividades, paraprevenir y controlar aquellos que sean perjudiciales para el medio ambiente ylos estudia para disminuir su efecto perjudicial.

• El Hospital, siendo consciente del volumen de residuos que se producen en susinstalaciones y a partir de los principios de su Sistema de Gestión Ambiental,establece los mecanismos necesarios para realizar una segregación adecuada yuna disminución en el volumen y la peligrosidad de los mismos.

• El Hospital se compromete a promover la eficacia energética en el desarrollo desus actividades, así como promocionar el uso de productos y tecnologías



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ecológicas capaces de mejoras ambientales dentro de sus instalaciones y paralos fines asistenciales que lo son propios.

• El Hospital apoyará el trabajo con proveedores y contratistas que apliquennormas ambientales coherentes con la Política Ambiental, promoviendo de estaforma comportamientos respetuosos con el medio ambiente.

• El Hospital forma y educa a los trabajadores del mismo en la sensibilizaciónambiental y en la importancia de su actuación con respecto al medio ambiente.

• El Hospital pone esta Política Ambiental a disposición del público que larequiera: los empleados del Hospital, los usuarios y partes interesadas .



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8.11.-LAVADO DE MANOS

DEFINICIONES :

El lavado de manos es la frotación vigorosa de las manos previamenteenjabonadas, seguida de un aclarado con agua abundante, con el fin de eliminar lasuciedad, materia orgánica, flora transitoria y residente, y así evitar la transmisión deestos microorganismos de persona a persona.

Flora residente : también llamada colonizante. Son microorganismos que seencuentran habitualmente en la piel. No se eliminan fácilmente por fricción mecánica.Flora transitoria : también llamada contaminante o “no colonizante”. Son

microorganismos que contaminan la piel, no encontrándose habitualmente en ella. Suimportancia radica en la facilidad con la que se transmiten, siendo el origen de lamayoría de las infecciones nosocomiales.

TIPOS DE LAVADOS DE MANOS :

1. LAVADO DE RUTINA HIGIÉNICO

OBJETIVO:

• Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria de las manos.

MATERIAL:

• Jabón líquido ordinario, en dispensador desechable, con dosificador.• Toalla de papel desechable.

TÉCNICA:

• Humedecer las manos con agua corriente, preferiblemente templada.• Aplicar jabón líquido con dosificador• Frotar las manos palma con palma, sobre dorsos, espacios interdigitales y

muñecas durante al menos 10 segundos.• Secar las manos con toallas de papel.• Cerrar el grifo con la toalla de papel utilizada para el secado (los lavabos con

sistema de cierre de codo o de pedal ahorran este paso).

INDICACIONES:

• Antes y después del contacto con cada paciente.• Entre dos procedimientos en el mismo paciente si hay sospecha de contaminación

de las manos.



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• Después del contacto con alguna fuente de microorganismos (sustancias y fluidos

corporales, mucosas, piel no intacta…) y objetos contaminados con suciedad.• Después de quitarse los guantes .

2. LAVADO ESPECIAL O ANTISÉPTICO

OBJETIVO:

• Eliminar la suciedad, materia orgánica y flora transitoria y parte de la floraresidente de las manos, consiguiendo además cierta actividad antimicrobianaresidual.

MATERIAL:

• Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina al 4% opovidona yodada al 7.5%), en dispensador desechable, con dosificador.

• Toalla de papel desechable.

TÉCNICA:

• Igual que en el lavado higiénico. Sólo cambia el tipo de jabón.

INDICACIONES:

• Antes de realizar o ayudar en los procedimientos invasivos como inserción decatéteres, sondas vesicales, etc.

• Antes y después del contacto con pacientes que se sabe o sospecha estáninfectados o colonizados por microorganismos epidemiológicamenteimportantes.

• Antes del contacto con pacientes inmunodeprimidos en situaciones de fundadoriesgo de transmisión.

3. LAVADO QUIRÚRGICO

OBJETIVO:

• Eliminar la flora transitoria y al máximo la flora residente de las manos previo aun procedimiento invasivo que por su especificidad o su duración requiere unalto grado de asepsia y un efecto residual.

MATERIAL:

• Jabón líquido con antiséptico (solución jabonosa de clorhexidina al 4% opovidona yodada al 7.5%), en dispensador desechable, con dosificador.

• Cepillo de uñas desechable (preferiblemente impregnado en solución antiséptica).



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• Toalla o compresa estéril.

TÉCNICA:

• Abrir el grifo (sólo lavabos con sistema de codo o pedal).• Aplicar jabón antiséptico.• Lavado mecánico de manos y antebrazos y limpiar debajo de las uñas con cepillo

desechable.• Aclarar con agua corriente abundante.• Aplicar de nuevo jabón antiséptico en manos y antebrazos friccionando al menos

2 minutos.• Aclarar con agua abundante.• Secar por aplicación, sin frotar, con un compresa o toalla desechable estéril,

comenzando con los dedos y bajando hasta los codos.• Durante todo el proceso, mantener las manos por encima de los codos.

INDICACIONES:

• Antes de una intervención quirúrgica.• Antes de cualquier maniobra invasiva que requiera alto grado de asepsia.

4.LAVADO POR FRICCION CON SOLUCIONHIDROALCOHOLICA.

Es un antiséptico para manos que su aplicación es por fricción.

VENTAJAS.

• Unen su rapidez de acción a su eficacia antimicrobiana.• Tienen cierto poder de efecto residual (dependiendo del antimicrobiano que se

añada).• Producen menor irritacion dermica que los jabones habituales, ya que se pueden

añadir sustancias emolientes.• Rapidez en la aplicación.• Posibilidad de tener un frasco en la cabecera proximo al enfermo o llevarlo en el

carro de curas.• Todo ello hace que el cumplimiento pueda mejorar por parte de todos los

profesionales sanitarios.

INDICACIONES.

1. Cuando se pase de un paciente a otro para realizar alguna actividad o tecnica,que por la urgencia o rapidez de la misma no podemos ir al lavabo.

2. Estando con el mismo paciente y cambiamos de actividad o de la zona delcuerpo.



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3. Como medida suplementaria a las habituales en pacientes aislados.

TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS:.

• Aplicar al menos 3 ml del producto y frotar las manos durante 30 - 60 segundos.

(Revisado en Enero 2006) Hospital “Verge dels Lliris” ALCOI 10

Técnica de Lavado prequirúrgica de las manos

• Aplicar al menos 10 ml de la solución y friccionar las manos y antebrazos durante3 minutos asegurándose que la piel no quede seca durante este periodo.

PRECAUCIONES

• De uso externo.• Inflamable• Evitar el contacto con los ojos (si tienen contacto lavarlos inmediatamente y con

abundante agua), mucosas y zonas sensibles de la piel .

RECOMENDACIONES

• Mantener las uñas cortas y limpias. Las uñas largas son más difíciles de limpiar yaumentan el riesgo de rotura de guantes. No llevar uñas artificiales.

• No usar anillos, relojes ni pulseras. Estos elementos pueden actuar comoreservorio y dificultan la limpieza de manos y antebrazos.

• El uso de emolientes y lociones protectoras de la piel, después de la actividadlaboral, se considera deseable e incluso recomendable en la práctica diaria,porque pueden aumentar la resistencia de la piel a los gérmenes y, por tanto,disminuir la infección cruzada. Sin embargo, hay que tener en cuenta quealgunos antisépticos se inactivan en presencia de algunos de estos productos.



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9.-PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS9.1.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.V...................pag 196

9.2.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN I.M................... pag199.

9.3.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN SUBCUTÁNEA O

INTRADÉRMICA............................................................... pag 2029.4.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.ORAL............. pag 204

9.5.-ADMISTRACION DE MEDICACIÓN POR SONDANASOGASTRICA............................................................... pag 206

9.6.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V.RECTAL ....... .pag 208

9.7.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. ÓTICA...........pag 209

9.8.- ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN V. OFTÁLMICA pag 211

9.9.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN PORINHALACIÓN................................................................... pag 213

9.10.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN TÓPICA.......... pag 215

9.11.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA SECA.....................pag 217

9.12.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA HÚMEDA.............. pag 219

9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS.......................... pag 221

9.14.-COLOCACIÓN DE FÉRULA DE YESO......................... pag 223

9.15.- COLOCACIÓN DE FÉRULA METÁLICA..................... pag 227

9.16.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LASTRACCIONES.................................................................. pag 229



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9.17.-INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO.... pag 230

9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSOPERIFÉRICO.................................................................... pag 234

9.19.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO.......pag 237

9.20.-INSERCIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE ACCESO VENOSOPERIFÉRICO....................................................................pag 239

9.21.-INSERCIÓN DE CATÉTER VENOSO CENTRAL.......... pag 242

9.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATÉTER VENOSOCENTRAL......................................................................... .pag 245

9.23.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL............ pag 247

9.24.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LAFLUIDOTERAPIA...............................................................pag 249

9.25.-ADMINISTRACIÓN DE HEMODERIVADOS YTRANSFUSIONES SANGUÍNEAS....................................... pag 252

9.26.-PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA.............................pag 262

9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DE LATERMORREGULACIÓN.......................................................pag 287

9.28.-COLOCACIÓN DEL TUBO DE GUEDEL...................... pag 290

9.29.-CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CONCONVULSIONES............................................................... pag 292

9.30.-CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CON DOLORPRECORDIAL.................................................................... pag 295

9.31.-CUIDADOS EN EL PUERPERIO..................................pag 298

9.32.-PERIODO DE DILATACIÓN.......................................pag 301.



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9.33.-ACTUACIÓN EN ANALGESIA EPIDURAL OBSTÉTRICA.........................................................................................pag 305

9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILÁCTICAS......pag 308

9.35.-CUIDADOS ANTE EL SHOCK.................................... pag 309

9.36.-CUIDADOS ANTE HEMORRAGIAS AGUDAS...............pag 310

9.37.-CUIDADOS ANTIÁLGICOS........................................pag 311

9.38.-REANIMACIÓN CARDIO- PULMONAR.......................pag 313

9.39.-CUIDADOS PRECATETERISMO..................................pag316

9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO...............................pag 318

9.41.-PROTOCOLO PRE- ANGIOPLASTIA CORONARIA.......pag 319

9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA.....pag 320 9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH...........pag 321

9.44.-CATETERISMO CARDIACO........................................pag324

9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA........................................................................................pag 327

9.46.-PREPARACION DEL PACIENTE PARA DONACIÓN DEÓRGANOS.........................................................................pag 3299.47.-PREPARACION DEL ENFERMO CARDIACO PARATRASLADO........................................................................pag 334

9.48.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCÁRDICA...........pag335



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9.49.-RADIOLOGÍA VASCULAR INTERVENSIONISTAARTERIOGRFÍA.................................................................pag336



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9.1.-ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIAINTRAVENOSA

DEFINICIÓN

La vía intravenosa es una de las cuatro vías parenterales que existen para laadministración de medicamentos, se suele llevar a cabo de dos maneras:

• Directa. Es la administración del medicamento en forma de bolo, ya sea solo odiluido (normalmente en una jeringuilla de 10 ml, la cual contendría lasustancia a inyectar junto con suero fisiológico hasta completar los 10 ml). Seusa pocas veces por las complicaciones a que puede dar lugar, ya que engeneral los medicamentos necesitan un tiempo de infusión más amplio que elque se obtiene con este procedimiento.

• Por goteo intravenoso, canalizando una vía venosa. Es la forma detratamiento empleada ante determinadas situaciones clínicas (crisis asmática,cólico nefrítico, etc.) o bien para permitir la derivación hospitalaria en unascondiciones adecuadas

OBJETIVO

Administrar medicamentos por vía parenteral con fines terapéuticos, preventivos ydiagnósticos.

MATERIAL

• Medicación.• Jeringuilla para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero. La cantidad

de fármaco que hemos de cargar será la que determine su capacidad.• Aguja para cargar el fármaco y luego introducirlo en el suero. Emplearemos

una aguja de carga (longitud de 40-75 mm, calibre de 14-16G y bisel medio) o,en su defecto, la que tenga mayor calibre de las que dispongamos.

• Antiséptico.• Recipiente con la solución a perfundir.• Aguja de venopunción: tipo palomilla o tipo catéter endovenoso.• Sistema de perfusión.• Pie de suero.• Gasas o algodón.• Guantes (no es necesario que sean estériles).• Torniquete.



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• Sistema de fijación.• Jeringas.• Contenedor para material punzante• Batea.• Fármacos prescritos• Guantes u.s.u. estériles.• Registros.

REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL


PROCEDIMIENTO

Realizar lavado de manos• Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente. • Colocarse los guantes. • Elegir la vena.• Colocar el compresor.• Dar un pequeño masaje en la vena elegida, en dirección ascendente, para

facilitar su llenado.a.Seleccionar la zona de punción adecuada.

b.Colocar al paciente en posición cómoda según la zona de punción:decúbito lateralderecho o izquierdo,si se inyecta en glúteo; y decúbito supino si se inyecta enmuslo.palpar la zona de punción para descartar las áreas que presenten hematomas,

induración o signos de infección.c. Limpiar la piel con antiséptico y dejar secar.d. Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ángulo de 90º en un

movimiento rápido y seguro. La técnica se puede hacer mediante sistema abierto conaguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas.

e.. Aspirar suavemente antes de inyectar el fármaco, para comprobar que estamosen vena.

f. Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover la aguja eintroducir lpequeñas burbujas, esto evitará que al retirar la aguja se depositemedicamento en otros tejidos no deseados.



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g.. Deshechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes.h.Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil acceso altimbre y objetos personales.i. Recoger el material.

j. Retirarse los guantes.k. Realizar lavado de manos.

lj. Anotar en registros de enfermería.

OBSERVACIONES

1. La administración de medicamentos por vía parenteral es siempre una prescripciónmédica escrita.2. Asegurarse de la correcta comprensión de la orden y aclarar dudas si las hubiera.3. Comprobar el medicamento (fecha de caducidad y características organolécticas),

la dosis y la vía de administración.4. La persona que prepara el medicamento será siempre la que lo administre, excepto

con aquellos medicamentos que vengan preparados en sistemas de unidosis de lasfarmacias.

5. Identificar al paciente con el nombre, para evitar confusiones.6. Realizar la técnica de forma aséptica.7. En los niños la vía parenteral más comúnmente utilizada es la vía intramuscular,

debido a la mayor certeza y al mejor cálculo de la dosis administrada. Laadministración intramuscular debe realizarse en neonatos y lactantes con sumocuidado a causa de la menor masa muscular. No es correcto realizar la inyección enlos glúteos por el riesgo de producir una neuropatía ciática, con atrofia permanentedel desarrollo de la pierna y de posibles lesiones vasculares. La zona de elección esel lateral del muslo (vaso externo) ya que no existen plexos nerviosos nivasculares.

8. Registrar la administración.



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9.2.-ADMINISTRACION DE MEDICACION POR VIAINTRAMUSCULAR

DEFINICIÓN

La vía intramuscular es una de las cuatro vías parenterales que existen para laadministración de medicamentos, en este caso, la medicación se inyecta dentro delmúsculo.

OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por viaintramuscular en dosis y horarios indicados con la asepsia adecuada.

MATERIAL

- Aguja.- Solución antiséptica.- Jeringas.-Contenedor para material punzante.- Batea.-Fármacos prescritos-Guantes u.s.u. No estériles.-Registros.-Algodón o gasa.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente.• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos


PERSONAL


PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.3. Colocarse los guantes.4. Seleccionar la zona de punción adecuada.



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5. Colocar al paciente en posición cómoda según la zona de punción: decúbitolateral derecho o izquierdo, si se inyecta en glúteo; y decúbito supino si se inyectaen muslo.

6. palpar la zona de punción para descartar las áreas que presentenhematomas, induración o signos de infección.

7. Limpiar la piel con antiséptico y dejar secar.8. Introducir la aguja perpendicular a la piel, con un ángulo de 90º en un

movimiento rápido y seguro. La técnica se puede hacer mediante sistema abiertocon aguja y jeringa separadas o cerrado con aguja y jeringa conectadas.

9. Aspirar suavemente antes de inyectar el fármaco, si se aspira sangre cambiarde plano o desechar la aguja y pinchar en otro punto.10. Inyectar el medicamento de forma lenta y continua, evitando mover laaguja e introducir la pequeña burbuja que se aspiró, esto evitará que al retirar laaguja se deposite medicamento en otros tejidos no deseados.

11. Retirar la aguja evitando desplazamientos laterales y aplicar un ligeromasaje para ayudar a la distribución del medicamento si no está contraindicado.

12. Cuando el medicamento a inyectar vía intramuscular es irritante del tejidoadiposo o puede causar tinciones en la piel, puede emplearse otra técnicaconocida como administración en “Z” y que varía de la anteriormente descritaen los siguientes pasos:

a) Hay que efectuar un desplazamiento lateral de la piel y el tejido subcutáneosobre el músculo de al menos 2.5 cm antes de la inyección.b) Una vez introducida la medicación, antes de retirar la aguja, esperaremosunos diez segundos para asegurar que se dispersa el medicamento.

c) Una vez retirada la aguja, soltar el tejido que se ha desplazado para formarun trayecto en zigzag.

d) No masajear el punto de punción.

13. Desechar la aguja y la jeringa en el contenedor de objetos punzantes.14.Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil accesoal timbre y objetos personales.15.Recoger el material.16. Retirarse los guantes.

17. Realizar lavado de manos.18. Anotar en registros de enfermería.

OBSERVACIONES

− Las zonas de punción son:

- Músculo Glúteo Mayor (adultos)...................0.1 a 5 ml.- Músculo Vasto Lateral Externo (adultos)........0.1 a 5 ml.- Músculo Vasto Lateral Externo (niños)...........0.1 a 1 ml.- Músculo Deltoides (adultos).........................0.1 a 2 ml.- Músculo Ventroglúteo ( mayor de 7 meses)....0.1 a 5 ml.Engloba a los glúteos menor y mediano.



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− Cuando la medicación supera los 5 ml de líquido se cambiará de plano.

− Localización de los puntos de punción:

-Vasto externo: 1/3 medio.

-Glúteo mayor: por encima y hacia fuera de la linea que une la espina ilíacaposterosuperior y el trocánter mayor del fémur ( cuadrante supero externo delglúteo).

-Ventroglúteo:Colocar la palma de la mano sobre el trocánter mayor de la cadera con lamuñeca perpendicular al fémur.Orientar el pulgar hacia la ingle y los demás dedos hacia la cabeza del fémur

con el índice apuntando a la espina ilíaca antero superior.Pinchar en el centro del triángulo invertido formado por el pulgar y el índice.

- Deltoides: zona comprendida desde el acromion hasta cuatro traveses de dedopor debajo de éste.



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9.3.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VIACUTANEA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración al pacienteel tratamiento prescrito por vía cutánea en dosis y horarios indicados.

OBJETIVO

Administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativo en dosis yhorarios indicados, con una correcta higiene.

MATERIAL

• Realizar lavado de manos (P.M.P.).• Ver el procedimiento (RT - 1).• Trasladar el material al lado del paciente.• Informar al paciente de la técnica a realizar.• Preservar la intimidad del paciente.• Colocarse los guantes.• Valorar el estado de la piel del paciente.• Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar, si es

necesario.• Extraer la medicación del envase o aplicar directamente, dependiendo del

fármaco, y extender sobre la superficie cutánea afectada en la dirección delvello para prevenir la irritación de los folículos pilosos.

• Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas.• Cubrir la zona con apósito y/o vendaje si está indicado.• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil

acceso al timbre y objetos personales.• Recoger el material.• Retirarse los guantes.• Anotar en registros de Enfermería



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PROCEDIMIENT0 • Identificación del paciente. • Informar al paciente del procedimiento a realizar. • Realizar lavado de manos (P.M.P.)• Ver el procedimiento descrito

OBSERVACIONES

• Administrar los medicamentos transdérmicos siempre a la misma hora,

alternando las zonas de aplicación con el fin de no provocar irritacióncutánea.• Aplicar la medicación transdérmica en las zonas corporales que indique el

prospecto del medicamento, o la prescripción médica.• Determinar la cantidad de sustancia requerida para su aplicación, valorando

el área afectada, revisando la orden de prescripción y leyendocuidadosamente las instrucciones de aplicación ( generalmente es suficientecon una capa fina).

PERSONAL

• A.E



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9.4.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VIA ORAL

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a administrar al paciente por vía oral eltratamiento prescrito por el facultativo, en dosis y horarios indicados

.. OBJETIVO

• Preparar y administrar al paciente los medicamentos prescritos por vía oral

MATERIAL

• Pajitas• Fármacos prescritos• Guantes de U.S.U no estériles (opcional)• Jeringas dosificadoras• Toallitas de celulosa• Vasos de u.s.u para líquidos• Vasos unidosis medicación• Registros

REQUISITOS PREVIOS

• Identificación del paciente. • Informar al paciente del procedimiento a

realizar. • Respetar la intimidad. • Colocar en posición adecuada: • Lavado de manos antes de ejecutar el

procedimiento. • Anotación en los registro• Carro o bandeja de medicación• Mortero o triturador de pastillas

PERSONAL

• Enfermero/a y Auxiliar de enfermería



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PROCEDIMIENTO • Realizar lavado de manos • Ver el procedimiento antes • Informar al paciente • Colocación del paciente en posición Fowler o semisnetado • Valorar la capacidad de deglución del paciente• Dar la medicación al paciente proporcionándole agua u otro liquido en

cantidades suficientes para que la medicación llegue al estomago. • Asegurarse que la medicación administrada al paciente ha sido ingerida por

el paciente • Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácil

acceso al timbre y objetos personales.• Registrar el tratamiento administrado en la hoja de medicación y en la hoja

de enfermería las posibles incidencias • Recoger y ordenar el material utilizado. • Lavado de manos.

CONTRAINDICACIONES

• . Valorar la tolerancia y los posibles efectos adversos y comunicarlo al

facultativo si los hubieraCOMPLICACIONES

• Que tenga capacidad de deglución anulada. En caso de estar disminuida, senotificara para elegir otra vía de Administración



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9.5.-ADMISTRACION DE MEDICACIÓN POR SONDANASOGASTRICA

OBJETIVO

Preparar. Y administrar al paciente el tratamiento prescrito por el facultativoa través de una sonda nasogástrica en dosis y horarios indicados, con una correctahigiene.

MATERIAL

• Fármacos prescritos. • Guantes de u.s.u no estriles • Jeringas de alimentación de 50cc • Sonda nasogástrica, • Toallitas de celulosa• Vaso de medicación unidosis• Vasos de un solo uso• Batea• Estetoscopio• Pinzas de Clamp• Triturador de pastillas,o mortero

PROCEDIMIENTO

• Realizar lavado de manos ,según protocolo• Ver el procedimiento antes. Triturar la medicación y diluirla con agua

(mínimo de 30 cc), si no esta contraindicado. En niños, la medicación sediluirá en un máximo de 20cc dependiendo de su edad

• Colocación de guantes• Trasladar la medicación al lado del paciente..• Informar al paciente del procedimiento a realizar.• Colocar al paciente en posición de Fowwler o semisentado, siempre que sea

posible• Comprobar la colocación y permeabilidad de la S.N.G• Pinzar la sonda nasogástrica y conectar a su extremo la jeringa de 50cc sin

embolo (a modo de embudo )• Llenar la jeringa con 10cc de agua templada (de 2 a5 cc en niños pequeños• Despinzar la S.N.G y permitir que el agua entre por gravedad.• Vaciar el contenido del vaso con la medicación diluida en la jeringa, permitiendo

que esta pase por gravedad.• Añadir de 10 a20 cc de agua (de5 a10cc en niños, tras la medicación. Si el

agua o la medicación no pasara libremente por la sonda nasogástrica ,nos



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ayudaremos del embolo de la jeringa ejerciendo una presión, suave para favorecerel paso.

• Pinzar la sonda nasogástrica y retirar la jeringa.• Mantener pinzada la S.N.G durante una hora como mínimo, para que se

absorba la medicación• Retirar el material• Retirarse los guantes y realizar el lavado de manos.• Dejar constancia en los Registros de Enfermería del procedimiento realizado.

OBSERVACIONES

• En caso de que los medicamentos prescritos no se puedan triturar y/o diluirpor sus características propias, se comunicará al facultativo par una posiblesustitución de la medicación o cambio de vía de administración.

• En caso de obstrucción de la S.N.G :

_ Retirar la solución remanente en el tubo.

_Inyectar 5 ml de agua caliente en la sonda y clampar durante 5 minutos,lavar con agua hasta que salga limpia.

_ Si sigue la obstrucción: Triturar 1 comprimido de bicarbonato sodico,mezclado con enzimas pancreáticas (Kreon, Pancrease) y 5ml de aguaestéril.

_Inyectar la mezcla en el tubo y clampar durante 5 minutos, lavar con aguahasta que salga limpia.



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9.6.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VIARECTAL

OBJETIVO

• Administración terapéutica.

PRECAUCIONES

• Administrar siempre por prescripción facultativa.• Constatar fármaco, dosis, frecuencia y nombre del paciente.• Aplique medicación preferentemente después de defecar.

RECURSOS MATERIALES

• Batea.• Guantes.• Gasas.

PROCEDIMIENTO

1. Preparación medicación a administrar.

2. Compruebe el nombre del paciente y medicación prescrita.3. Informe al paciente de la técnica que va a realizar solicitando sucolaboración.4. Coloque al paciente en posición de Sims (decúbito lateral izquierdo). Siestaposición estuviese contraindicada se utilizará la posición ginecológica.5. Proporcione intimidad al paciente.6. Lávese las manos según procedimiento higiénico.7. Póngase los guantes.8. Introduzca la medicación suavemente. Colocarlo por la parte recta nopor la punta.9. Indique al paciente que debe retener el medicamento de 20 a 30minutos.10. Deseche los guantes.11. Retire y ordene el material.12. Deje al paciente en posición cómoda.13. Lávese las manos.14. Todo ello se realizará bajo la supervisión y coordinación delenfermero/a.



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9.7.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VIA ÓTICADEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración por víaótica del tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados al paciente Las gotasóticas son preparados líquidos destinados a ser aplicados en el conducto auditivoexterno para ejercer una acción local. El fácil acceso al oído hace que muchosprocesos otológicos sean susceptibles de ser tratados tópicamente.

OBJETIVO

• Administrar al paciente por vía ótica el tratamiento prescrito en dosis yhorarios indicados.

MATERIAL

Antes de llevar a cabo cualquier técnica hay que tener preparado el material que seva a emplear, que en este caso consiste en:

• Medicamento.• Guantes.• Gasas estériles.• Suero fisiológico.• Batea.

PROCEDIMIENTO

Lávese las manos y enfúndese los guantes.

Explíquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.

Ayude al paciente a colocarse en la posición adecuada: sentado o en decúbito y conla cabeza girada o inclinada hacia el lado que no se va a tratar.

Limpie suavemente el pabellón auricular y el meato del conducto auditivo externocon una gasa impregnada en suero fisiológico. Así se evita que cualquiersupuración penetre en el conducto auditivo.

Atempere el envase frotándolo entre las manos o introduciéndolo en agua tibiadurante unos minutos. La medicación debe administrarse a la temperaturacorporal, ya que de lo contrario actuaría como un estímulo térmico sobre ellaberinto y provocaría un episodio de vértigo agudo.

Abra el envase que contiene el fármaco y deje la tapa boca arriba (evitar que secontaminen sus bordes).



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Con los dedos índice y pulgar de su mano no dominante coja la parte superior yposterior del pabellón auricular y tire suavemente de ella hacia arriba y hacia atrásen los pacientes adultos, hacia atrás en los niños y hacia atrás y hacia abajo en loslactantes.

Mientras tira del pabellón auricular, instile en el meato el número de gotasprescrito, de tal manera que caigan sobre la pared lateral del conducto auditivoexterno. No aplique las gotas dentro del conducto ya que, según cuál sea elproceso de base, se puede producir dolor. Para evitar la contaminación, procureque el extremo del recipiente no toque la piel del paciente.

Presione suavemente en el trago para facilitar que el medicamento avance por elconducto auditivo externo.

Pídale al paciente que permanezca en la posición adoptada otros cinco minutosmás. Con ello se evita la salida del medicamento y se favorece que el oído externose impregne adecuadamente.

Transcurrido este tiempo, el paciente ya puede abandonar la postura indicada.Tenga la precaución de informarle de que, una vez administrado el tratamiento, nodebe de colocarse gasas o algodones en el conducto. Si lo hiciera, estos apósitosabsorberían por capilaridad parte de la medicación, con lo cual disminuirá sueficacia.

PERSONAL

• Enfermero/a y/o Auxiliar

PRECAUCIONES

Antes de aplicar las gotas óticas es imprescindible conocer el estado de lamembrana timpánica ya que, en caso de estar perforada, la medicación pasaría aloído medio y se podrían producir las siguientes consecuencias:

• Estimulación del sistema cócleo-vestibular.• Reagudización de un proceso otítico previo.



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9.8.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN VIAOFTALMICA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la preparación y administración por víaoftálmica del tratamiento prescrito en dosis y horarios indicados al paciente

OBJETIVO

• Administrar al paciente por vía oftálmica el tratamiento prescrito en dosis yhorarios indicados.

MATERIAL

• Batea• Apósitos oculares• Bolsa para residuos• Esparadrapo antialérgico• Gasas estériles• Jeringa de u.s.u• Medicación prescrita• Suero fisiológico

PROCEDIMIENTO

• Identificación del paciente. • Informar al paciente del procedimiento a realizar. • Ver el procedimiento que se va a realizar • Traslado del material al lado del paciente. • Utilizar de forma individualizada todo fármaco oftálmico, etiquetando el

envase con identificación del paciente y fecha de apertura.• Colocar al paciente sentado o en decúbito supino, con la cabeza

inclinada hacia atrás, si se aplica pomada y lateralizada si es colirio oirrigación.

• Lavado de manos antes de ejecutar el procedimiento. • Colocación de guantes. • Retírese el apósito oftálmico, si lo tuviera • Realizar higiene de los ojos • Desechar la primera gota antes de instilar el tratamiento. • Colocar el dedo índice en el pómulo y tirar suavemente de la piel hacia

abajo para descubrir el saco conjuntival. • Indicar al paciente que mire hacia arriba • Aplicar el medicamento:

a) COLIRIO : Instilar él numero de gotas prescritas el saco conjuntival,indicar al paciente que cierre suavemente los ojos.



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b) POMADA: aplicar un cordón fino de pomada sobre la conjuntiva, a lo largodel borde interno del párpado inferior, desde el Angulo interno del ojo hastael externo. Indicar al paciente que mantenga el ojo cerrado y frotesuavemente el párpado, si no esta contraindicado, para que se distribuya lamedicación sin lesionar el ojo.

c) DISCO INTRAOCULAR: abrir el envase que contiene el disco. Presionar

suavemente la yema del dedo contra el disco de forma que se adhiera aeste. Colocar la cara convexa del disco sobre el dedo. Colocar el disco en el saco conjuntival de manera que flote encima de la

esclerótica, entre el iris y el párpado inferior.Cubrir el disco con el párpado inferior del paciente y pedirle que parpadeevarias veces.

Para retirar el disco, tirar hacia abajo del párpado inferior del paciente, ypar extraer el disco, Utilizar los dedos pulgar e índice de la mano opuestapara pellizcar el disco de medicación intraocular y sacarlo del ojo delpaciente.

• Limpiar el exceso de fármaco con una gasa estéril, desde el angulo internohacia el extremo.

• Colocar un apósito oftálmico si esta prescrito.• Dejar al paciente en oposición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil

acceso al timbre y objetos personales.• Retirarse los guantes• Realizar el lavado de manos.• Anotar en registros de enfermería.

PERSONAL

• Enfermero/a

COMPLICACIONES • Extremar medidas de asepsia por la gran facilidad de contaminación.. • No aplicar ningún medicamento en los ojos si la etiqueta no indica

específicamente “para uso oftálmico “• Mantener bien cerrado los colirios y/o pomadas.



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9.9.-ADMINISTRACION DE MEDICACIÓN POR VIAINHALATORIA

OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente la medicación prescrita por vía inhaladora en lasdosis y horarios indicados.

MATERIAL

- Bolsa para residuo- Cámara para inhalación o un cartucho persuado- Inhalador prescrito- Registros- Batea

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos2. Trasladar el material al lado del paciente3. Informar al paciente4. Colocar al paciente de pie, sentado o en posición de Doler para permitir la

máxima expansión torácica5. Agitar el inhalador para mezclar su contenido6. Destapar el inhalador para mezclar su contenido7. Colocar el inhalador en posición invertida en forma de L8. Pedir al paciente que haga una espiración profunda y lenta

INHALADOR PRESURIZADO

• Explicar al paciente que introduzca la boquilla del inhalador dentro de laboca y cierre los labios a su alrededor

• Indicar al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrás• Pedir al paciente que inspire lentamente por la boca a la vez que

presione el inhalador una sola vez. El paciente tiene que seguir tomandoaire lenta y profundamente hasta llenar totalmente los pulmones.

• Retirar el dosificador de la boca e intentar mantener apnea de 10segundos y espirar lentamente .



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CÁMARA ESPACIADOR

• Acoplar el cartucho en la cámara• Colocar la mascarilla totalmente en la boca, cerrándola a su

alrededor adaptando la mascarilla a la nariz y boca en niñosobretodo

• Efectuar una pulsación del dosificador y pedir al paciente querealice una inspiración profunda del aire de la cámara (mas enniños o ancianos que no controlan bien el proceso inspiratorio)

• Retirar la cámara de la boca e indicar al paciente que realiceuna inspiración profunda para aprovechar la dosis administrada.



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9.10.-ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN POR VIACUTÁNEA

OBJETIVO

Preparar y administrar al paciente el tratamiento prescrito por vía cutánea en dosisy horarios indicados.

MATERIAL

- Aplicador o depresor- Apósitos- Bolsa para residuos- Esponja de uso único- Gasas no estériles- Guantes un solo uso no estéril- Jabón neutro

- Vendas- Fármaco prescrito : polvo, loción, crema, pomada, ungüento, pasta, gel,espuma y parche transdérmico…

- Batea- Pinza de disección con o sin dientes- Toalla- Bolsa para residuos

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos2. Informar al paciente de la técnica a realizar3. Preservar la intimidad del paciente y instalarlo en posición cómoda4. Valorar el estado de la piel5. Colocar los guantes6. Lavar la zona a tratar con agua jabonosa, aclarar y secar sin friccionar, si

necesario7. Extraer la medicación del envase o aplicar directamente, dependiendo del

fármaco, y extender sobre la superficie cutánea afectada en dirección delvello para prevenir la irritación de los folículos pilosos

8. Evitar que el medicamento entre en contacto con los ojos y las mucosas9. Cubrir la zona con apósito y/o vendaje si está indicado



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10. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiéndole el fácilacceso al timbre y objetos personales

11. Recoger el material12. Retirar los guantes13. Anotar en registro de enfermería la evolución de la piel con detalle con el fin

de seguir o reajustar el tratamiento prescrito



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9.11.-CURA DE HERIDAS. TECNICA SECA

OBJETIVO

Facilitar al paciente la cicatrización de la herida, evitando la infección.

MATERIAL

-Antiséptico (povidona yodada)

- Apósitos quirúrgicos estériles.- Bolsa para residuos.- Empapador cubrecamas u.s.u.- Esparadrapo.- Gasas estériles.- Guantes estériles u.s.u.- Guantes no estériles u.s.u.- Registros- Suero salino fisiológico.

EQUIPO

- Carro de curas.- Entremetida ( si no se dispone de empapadores).- Riñonera.- Set de curas.- Paños estériles.

PROCEDIMIENTO

1. Preparar el carro de curas con todo el material necesario.2. Realizar lavado de manos (P.M.P.).3. Trasladar el carro de curas al lado del paciente.4. Informar al paciente.5. Preservar intimidad.6. Colocarse guantes no estériles.7. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible lazona a curar.8. Colocar empapador-cubrecamas o entremetida debajo de la zona a curar.9. Retirar apósitos en la dirección del vello, usando SSF si estuvieran muyadheridos a la piel.10. Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.11. Retirar los restos de adhesivo.12. Retirarse guantes.

13. Preparar campo estéril con el material necesario para la cura.14.Colocarse guantes estériles.



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15. Limpiar la herida con SSF desde el centro de la herida hacia el exterior.16. Secar la herida con gasa estéril seca17. Aplicar antiséptico siguiendo la misma pauta anterior.18. Colocar apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida.19. Retirarse guantes.20. Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetospersonales.21. Retirar el material.22. Anotar en registros de Enfermería las características de la herida.


- Si el exudado es abundante se valorará la aplicación de gasas bajo el apósito.- Se cambiará el apósito siempre que esté húmedo.- Se avisará al facultativo si se observan signos de infección.



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9.12.-CURA DE HERIDA CON TÉCNICA HÚMEDA.DEFINICIÓN

Conjunto de actividades de Enfermería, encaminadas a promover la cicatrización deheridas, mediante la utilización de productos que generan un ambiente húmedo quefavorece la absorción y retención del exudado controlando la cantidad del mismo,favoreciéndose así la cicatrización.

OBJETIVOS

Facilitar al paciente la cicatrización de la herida evitando la infección.

MATERIAL

a) MATERIAL:

- Antiséptico( Povidona Yodada).- Apósitos quirúrgicos estériles.- Bolsa para residuos.

- Empapador cubre camas.- Esparadrapo.- Gasas estériles.- Guantes estériles.- Guantes no estériles.- Registros.- Suero salino fisiológico

b) EQUIPO:

- Carro de curas.- Empapadores.

- Riñonera.- Set de curas.- Paños estériles.

REQUISITOS PREVIOS

1 Identificar al paciente.2 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos

del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.3 Preservar la intimidad del paciente.



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PERSONAL1 Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

1 Preparación del carro de curas con el material necesario.2 Colocar carro de curas cerca del paciente.3 Lavado de manos.4 Colocarse guantes no estériles.5 Colocación del paciente en la posición más cómoda posible, dejando

accesible la zona a curar.6 Colocar empapador debajo de la zona a curar.7 Retirar apósitos en dirección del vello, utilizando suero fisiológico si estuviera

muy adherido a la piel.8 Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.9 Retirar restos de adhesivo.

10 Retirarse guantes.11 Preparar campo estéril con el material necesario para la cura.12 Colocarse guantes estériles.13 Limpiar la herida con suero fisiológico desde el centro de la herida hacia el

exterior.14 Secar la herida con gasa estéril seca.15 Aplicar pomada, gel, apósitos de gasa impregnados según el tipo de herida.16 Colocar apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida.17 Retirarse guantes.18 Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos

personales.19 Retirar el material.20 Anotar en registros de Enfermería las características de la herida.

PRECAUCIONES

1. Si el exudado es abundante se valorará la aplicación de gasas bajo el

apósito.2. Se cambiará el apósito siempre que esté húmedo.3. Se avisará al facultativo si se observan signos de infección.


1. Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección:fiebre, temblores, exudado, etc.

2. Necesidad de máxima higiene.3. Continuidad en las curas.



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9.13.-RETIRADA DE PUNTOS O GRAPAS.

OBJETIVOS

Retirar los puntos de sutura no reabsorvibles para ayudar a completar el proceso decicatrización de la herida.

MATERIAL

a) MATERIAL:

- Antiséptico( Povidona Yodada).- Apósitos quirúrgicos estériles.- Bolsa para residuos.- Empapadores.- Esparadrapo.- Gasas estériles.- Guantes estériles.- Guantes no estériles.- Registros.- Suero salino fisiológico.

b) EQUIPO:

- Carro de cura.- Empapadores.- Riñonera.- Set de curas ( incluyendo tijeras quita- agrafes).- Paños estériles.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente.• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los

motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.• Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

1 Enfermera/o responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

1. Preparar carro de curas con todo el material necesario.



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2. Trasladar carro de cura cerca del paciente.3. Realizar lavado de manos.4. Colocarse guantes no estériles.5. Colocar al paciente en la posición más cómoda posible, dejando accesible

la zona a curar.6. Colocar empapadores debajo de la zona a curar.7. Retirar apósitos en dirección del vello, utilizando suero fisiológico si

estuviera muy adherido a la piel.8. Observar la herida y el apósito: cantidad, tipo, color y olor del exudado.9. Retirar restos de adhesivo.10. Retirarse guantes.11. Preparar campo estéril con el material necesario para la cura.12. Colocarse guantes estériles.13. Limpiar la herida con suero fisiológico desde el centro de la herida hacia

el exterior.14. Secar la herida con gasa estéril seca.15. Aplicar antiséptico siguiendo la misma pauta anterior.16. Observar y valorar la herida: si ésta presenta buen aspecto ( sin

enrojecimiento, supuración, inflamación, etc), comenzar a retirar lospuntos de sutura entre el 7º y el 10º día. Si no existe contraindicación seretirarán de forma alterna la mitad de los puntos y la otra mitad a las 24horas.

17. Valorar la retirada de puntos y su cierre por segunda intención, si laherida presenta signos de maceración, tensión, exudados, etc.

18. Sujetar el punto de sutura por no de los extremos con la pinza dedisección y cortar la sutura cerca de la superficie de la piel.

19. Tirar con cuidado del punto hasta retirarlo. Si la sutura es metálica,colocar la punta inferior del quita agrafes bajo la grapa, cerrando la tijerade forma que la parte superior de la misma extraiga la grapa.

20. Aplicar antiséptico sobre la herida y secar.21. Colocar apósito estéril del tamaño adecuado sobre la herida.22. Retirarse guantes.23. Dejar al paciente en posición cómoda y con acceso al timbre y objetos

personales.24. Retirar el material.25. Anotar en registros de Enfermería las características de la herida.

PRECAUCIONES.- Se avisará al facultativo si se observan signos de infección.

EDUCACIÓN PARA LA SALUD.

- Cuidados tras la retirada de los puntos de sutura.- Evitar exposición solar de la cicatriz.- Hidratación de la cicatriz.



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9.14.-COLOCACIÓN DE FÉRULAS DE YESO.

DEFINICIÓN

Es una ortesis temporal que sirve para enderezar o inmovilizar una articulación deuna forma relativamente rígida, mayor que un vendaje pero menor que un yesocerrado.

OBJETIVOS

Enderezar o inmovilizar una articulación de una forma relativamente rígida, carga o presión.

MATERIAL

• Venda tubular• Venda de algodón• Venda de yeso• Venda de Crepé o de Ace• Esparadrapo• Guantes• Tijeras• Cubeta de agua tibia

Las vendas de yeso están constituidas por varias capas y tienen distintasmedidas.(5, 10, 15, 20 cms de ancho por 2,7 m de largo).

REQUISITOS PREVIOS

1-Informar al paciente de lo que vamos a hacer2-Descubrir la zona a inmovilizar3-Preguntarle donde le duele y tener cuidado con la zona4-Comprobar que la extremidad esta limpia y seca

PERSONAL

Enfermera/o y auxiliar responsables del paciente.

PROCEDIMIENTO

Al colocar una férula de yeso, el modelado y corrección de posiciones articularesson acciones simultáneas, que deben ser realizadas con rapidez y seguridad.



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Transcurridos los 2 a 5 minutos de fragüe, el yeso pierde su maleabilidad y notolera cambios de posición. El pretender hacerlo ya fraguado, se consigue a costade quebrarlo en su estructura.Su secado dura hasta 48 horas, durante las cuales no puede aplicarse

REGLAS FUNDAMENTALES EN LA COLOCACIÓN DE FÉRULAS

Cuidado de la piel del paciente antes, durante y después. Si tiene una pequeñaherida o erosión, antiséptico + gasa limpia.1º.Herida de cierta importancia: ¡¡No pondremos la férula!! Si no es posible surevisión. Limpiaremos la piel para evitar irritación

2º. Valoraremos el estado neurovascular antes y después de colocar unainmovilización3º. Retiraremos la ropa, anillos, pulseras y quitaremos el esmalte de las uñas de laextremidad afecta.

4º. Se inmovilizará el menor número de articulaciones posibles. Siempre los dedoslibres

5º.La piel debe protegerse. Colocar vendaje tubular, vendaje de algodón o algodónen rollo. Usar las capas necesarias según material, sobre todo en prominenciasóseas.

6º. El ancho de la venda de yeso tendrá que cubrir la mitad de la circunferencia delmiembro (parte dorsal)

7º. La longitud necesaria se calcula midiendo a modo de sastre

8º.La venda de yeso que se pliega sobre sí misma (≈12 capas).El grosor de laférula dependerá del tipo de vendas de yeso que usemos y de la actividad que va atener el paciente.

9º.Sumergir las vendas de yeso en agua templada o a temperatura ambiente (1-2seg.), a mayor temperatura del agua, mayor rapidez de fraguado) Nunca usar aguacaliente para humedecer el yeso ¡¡QUEMA!!

10º. Escurrir el agua sobrante y modelar de forma rápida e ininterrumpida.El vendaje de yeso, una vez endurecido no se une bien con nuevas

11º. Ajustar al miembro sin dejar rugosidades. No impactar los dedos durante larealización. Usar la palma de la mano con los dedos juntos



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12º.Durante la realización de la técnica se mantendrá la posición elegida. Evitarmicrofisuras

13º. Fijar con venda:

o Venda de hilo: deberemos mojarla previamente para evitar que encoja, colocandoencima una venda seca.O Venda elástica.

POSICIONES DE INMOVILIZACION

Cualquier inmovilización debe realizarse:

En la posición más funcional posible. Cercana a la actitud anatómica. Permitiendo en lo posible la comodidad del paciente

Hombro: codo en flexión adosado al tórax.

Codo: Flexión de 90º.

Muñeca: extensión de 20º (20-30º).

Metacarpofalángicas: flexión de 50º (50-90º).

Interfalángicas: flexión de 10-20º.

Cadera: flexión de 20-30º.

Rodilla: flexión de 5-20º.

Tobillo: Flexión de 90º.

EDE COD

EDUCACIÓN PARA LA SALUD.1- La inflamación en la zona lesionada es común al principio (primeras 48horas) es normal la sensación de presión. Elevación de la extremidad + hielo = edema. Elevación de la extremidad + hielo = edema. Aplicar frío durante 20 minutos, 4 veces/24h. Hielo adaptado al miembro y contoalla.

2- Reducir al mínimo los efectos de la inmovilidad. Elevación de laextremidad + hielo = edema.• Ejercicios isométricos para los músculos de la extremidad inmovilizada.

•Ejercicios de ángulo de movimiento activos (a intervalos regulares y frecuentes).3- Tal vez requieran profilaxis contra tromboembolia.



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Alto riesgo: ancianos y personas con antecedentes de tromboembolias, obesidad,insuficiencia cardiaca congestiva o traumatismos múltiples.

4- Proteger la inmovilización hasta que seque completamente.

No se apoye sobre la inmovilización tiempo de secado 2-3 díasMantenerlo descubierto y seco sobre u

5- Ancianos. Férula menos pesada y apretada Pérdida de equilibrio

6- Niños. Propensos a meterse objetos dentro del yeso para rascarse. Advertir alos padres



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9.15.-COLOCACIÓN DE FÉRULAS METÁLICAS.

DEFINICIÓN

Férula digital especial de aluminio utilizada en dedos de la mano, principalmente delsegundo al quinto , para lesiones de esguinces interfalángicos que conllevan larotura parcial de los elementos de sostén, fisuras y epifisiolisis no desplazadas..

OBJETIVOS

Enderezar o inmovilizar una articulación de una forma relativamente rígida, carga o presión.

MATERIAL

• Tiras de esparadrapo.• Férula de aluminio.• Venda elástica,• Venda de Crepé o de Ace.• Venda tubular.

PERSONAL

Enfermera/o y auxiliar responsables del paciente.

PROCEDIMIENTO

Para su colocación se modelan para conseguir la postura adecuada del dedo ainmovilizar y se sujetan con tiras de esparadrapo al dedo y con una venda alantebrazo y mano

1. Preparar el material: 2. Medir longitud adecuada de la férula desde punta dededo hasta 3 cm por debajo de flexura de codo delbrazo sano.3. Recortar las puntas de la férula para evitar lesiones.4. Dar forma a la férula utilizando el dedo homólogo de la mano sana como modelo.5. Colocar venda de algodón desde raíz de dedos hasta el antebrazo.6. Fijar la férula por la parte no metálica al dedo afectado con la articulación en 30°de flexión, mediantetiras de esparadrapo.

7. Colocar venda elástica sujetando la férula con vuelta circular o en espiga,manteniendo la flexión dorsalde la muñeca en 30º.



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8. Fijar la venda con esparadrapo.

ULA DE CO EDUCACIÓN PARA LA SALUD.

1- La inflamación en la zona lesionada es común al principio (primeras 48horas) es normal la sensación de presión. Elevación de la extremidad + hielo = edema.



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9.16.-TRACCIONES PARTES BLANDASTRACCIÓN PERCUTANEA

OBJETIVO

Inmovilización y reducción progresiva para favorecer la alineación de losfragmentos de las fracturas .

MATERIALES• Equipo de tracción ( tracción percutánea, venda de algodón y venda elástica• Polea, pesas, soporte de pesas (peso normal 2,5 o 3 Kg ) y esparadrapo.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificación del paciente.• Informar al paciente del procedimiento a realizar.• Respetar la intimidad.• Colocar al paciente en posición adecuada.

PERSONAL

EnfermeraAuxiliar de enfermería

PROCEDIMIENTO

Mantener al enfermo tapado con una sabana, dejando al descubierto solo la zona atratar.Colocar el pie en flexión dorsal (punta del pie mirando al paciente )Una persona cogerá la pierna por el tobillo elevándola y la otra persona colocara latracción.Se cubre la pierna con venda de algodón dejando los dedos libres hasta cubrir 2/3del muslo y después se coloca la venda de crepe, hasta cubrir la venda de algodón.Procedemos a colocar la tracción, colocando la goma-espuma cubriendo losmaléolos y dejando libre el talón, llegando con la cinta adhesiva hasta 3 o 4cm porencima del vendaje(adherido a piel), a continuación descendemos con la venda decrepe hasta cubrir maléolos. Pasar la cuerda por la polea colocando el pesoadecuado.



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9.17.-INSERCIÓN DE CATÉTERES VENOSOSPERIFÉRICOS

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a introducir un catéter en una vía periféricamediante punción.

OBJETIVOS

• Administrar líquidos, medicación y/o nutrición.• Administrar sangre o hemoderivados.• Mantener una vía canalizada, ante posibles situaciones de emergencia.

MATERIAL

Batea con:

• Guantes y gasas estériles. Esparadrapo antialérgico.• Solución antiséptica.• Compresor, tijeras y rotulador.• 2 Catéteres de inserción adecuado a la vena y 1 de calibre inferior.• Llave de paso con alargadera purgada con suero salino o heparinizado.• Apósito transparente estéril.• Tiras de esparadrapo de papel estériles.• Jeringa de 5cc con suero fisiológico.• Foco de luz ( si se precisa).



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Si se instaura sueroterapia:

• Equipo de infusión purgado. • Solución a infundir. • Soporte de suero. • Regulador de flujo.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente.• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivosdel mismo y tratar de minimizar su ansiedad.• Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL


PROCEDIMIENTO

Punción:

• Realizar lavado de manos.• Colocar al paciente en la posición mas adecuada y cómoda según la zona

que hemos elegido para la punción.• Elegir la vena a canalizar, dejando, en lo posible, el brazo dominante libre.

Comenzar por las parte dístales de los miembros superiores. No usar losinferiores si no es preciso.

VENA MEDIANA CUBITAL,BASILICA Y CEFALICA

• Situadas en la fosa antecubital. • Mediana cubital situada al

centro. • Basílica en el interior, la mejor

para el DRUM. • Cefálica en el interior.



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• Colocar el paño, entremetida o celulosa, bajo la zona a puncionar para nomanchar la ropa de cama del paciente.

• Desinfectar con solución antiséptica la zona de punción y esperar a su secado.• Colocar el compresor 10 cm por encima de la zona de punción, aplicando la

presión suficiente para impedir el retorno venoso y se mantenga el pulsoarterial.

• Ponerse unos guantes.• Desenfundar el catéter.• Coger el catéter con la mano dominante.• Estirar la piel con la yema de los dedos de la mano contraria a la que vaya a

manejar la aguja, sin tocar la zona desinfectada.• Poner el bisel de la aguja hacia arriba. O hacia abajo en venas muy tortuosaspara favorecer su fijación.• Perforar la piel y dirigir la aguja hacia la vena.• Comprobar que la sangre fluye hacia la parte distal de la cánula.• Retirar 1 cm la aguja guía y progresar la cánula por la vena.• Retirar el compresor.• Retirar la aguja y colocar la llave de paso.• Comprobar que existe el flujo de sangre y que la vía está permeable.• Conectar el equipo de infusión al catéter, abrir la llave de goteo y comprobar la

permeabilidad regulando posteriormente el ritmo de la infusión, o bien lavandoel catéter con 2 o 3 cm de suero fisiológico.

Fijación:

• Limpiar la zona de punción con solución antiséptica.• Almohadillar la zona de apoyo de la parte distal de la cánula en la piel con una

gasa estéril.• Fijar la cánula con apósito estéril e identificarlo adecuadamente: fecha de

inserción y fecha de cambio.• Fijar la alargadera de la llave de paso con esparadrapo hipoalergénico para

evitar tracciones.

• Desechar la aguja o guía en el contenedor para material punzante.• Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiéndole el fácil acceso al

timbre y a sus objetos personales.• Recoger, ordenar y/o retirar el material usado• Lavado antiséptico de manos.• Anotar en la hoja de enfermería la fecha y hora de la canalización, así como la

zona, el nº de cánula y las incidencias acontecidas.



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PRECAUCIONES

• En pacientes pediátricos se utilizarán las venas de cuero cabelludo y pies.• Evitar las prominencias óseas, las áreas de flexión y las venas de las

extremidades inferiores, siempre que sea posible.• Utilizar en primer lugar las partes mas dístales de las venas.• No colocar una vía en el brazo dominante del paciente, si es posible.• No pinchar en venas doloridas, inflamadas, esclerosadas o que estén en un área

con extravasación o flebitis.• No rasurar la zona porque puede causar abrasión, en lugar de esto, cortar el

vello con tijeras.• Utilizar un catéter nuevo en cada intento de inserción.• Una misma enfermera no debería de realizar mas de tres intentos.


• Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,temblores, drenaje en el sitio de punción..)

• Instruir al paciente y/o familia en las técnicas de heparinización y administraciónde medicamentos, si procede.

• Instruir al paciente y a la familia en las técnicas de cambio de vendajes, siresulta oportuno.

• Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción endeclive para evitar edemas dístales.

• Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de la punción.



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9.18.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CÁTETERVENOSO PERIFÉRICO.

DEFINICIÓN

Conjunto de cuidados de Enfermería Protocolizados para el cuidado y mantenimientoencaminados a la prevención de posibles infecciones.

OBJETIVOS

Mantener el catéter del paciente permeable y aséptico evitando complicaciones( Flebitis, decúbitos, obstrucción y extravasación).

MATERIAL

MATERIAL:

- Aguja.- Llave de tres vías.- Antiséptico: Povidona Yodada.- Apósitos estériles.- Bolsa para residuos.- Contenedor de objetos punzantes.- Equipo de infusión.- Esparadrapo hipoalergénico.- Gasas estériles.- Guantes estériles.- Guantes no estériles.- Jeringas.- Sistema regulador del flujo.- Suero fisiológico heparinizado.

EQUIPO:

- Batea.

REQUISITOS PREVIOS

1 Identificar al paciente.2 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del

mismo y tratar de minimizar su ansiedad.3 Preservar la intimidad del paciente.



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PERSONAL


PROCEDIMIENTO

1 Preparar el material y llevarlo cerca del paciente.2 Realizar el lavado de manos.

3 Colocarse los guantes para la manipulación del sistema y los guantesestériles para los cambios del apósito.4 Mantener bien fijado el catéter para evitar tracciones, acodamientos y

flebitis.5 Cambiar el apósito cada 48-72 horas, o cuando esté húmedo, manchado o

despegado.6 Vigilar el punto de punción, observando que no haya signos de infección:

rubor, calor, tumor y/o exudado.7 Limpiar con antiséptico el punto de punción, con movimientos circulares de

dentro hacia fuera.8 Colocar una gasa debajo de la conexión catéter- equipo para evitar decúbitos.9 Utilizar llave de tres pasos con alargadera para que la manipulación sea

menos traumática.10 Mantener la llave de tres pasos bien cerrada ( con sus tapones).11 Desinfectar las entradas de las llaves con antiséptico siempre que se utilice.12 Evitar las desconexiones con el sistema intravenoso.13 Cambiar el sistema cada 48- 72 horas y la llave de tres pasos o antes si está

contaminado, presenta fugas, etc.14 Mantener los catéteres heparinizados.15 Cambiar el catéter siempre que exista flebitis, extravasación, obstrucción o

sospecha de infección en el punto de punción.16 Anotar en registros de Enfermería.

PRECAUCIONES- Se recomienda la utilización de apósitos de gasa estéril, ya que se previene

mejor la aparición de riesgo de infección.- Los apósitos transparentes de poliuretano tienen la ventaja de que se

visualiza el punto de punción, pero deben vigilarse constantemente por elriesgo de acumulación de humedad debajo de él y por lo tanto decolonización e infección.

- En caso de fiebre de origen desconocido, se cambiará el equipo completo(catéter- sistema-equipo-suero).



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1 El paciente deberá estar puesto al corriente en lo que se refiere a losprocedimientos y tratamientos que va a recibir.

2 Información del uso del que se quiere hacer de la vía endovenosa, y el por quéde su indicación.

3 Asesorar en los aspectos higiénicos y cuidados que debe tener el pacienteportador de la vía:

- No mojar la vía a la hora de asearse, en caso de quese moje, avisar al personal de Enfermería para quecambie los apósitos y fijaciones.

- Evitar la flexión de las extremidades, en el caso enque la vía haya sido insertada en alguna de ellas.- Inmovilización, en la medida de lo posible del

miembro en el que ha sido canalizada la vía.4 Informar al paciente de los signos y síntomas, sugestivos de flebitis,y aviso

inmediato al personal de Enfermería.5 Cuando se proceda a su retirada, se le indicará que debe comprimirse

durante cinco minutos, vigilando que no exista sangrado del punto deinserción durante la compresión.



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9.19.-RETIRADA DEL CATÉTER VENOSO PERIFÉRICO.

DEFINICIÓN

Retirada del catéter venoso periférico de manera segura y cómoda para el paciente.

OBJETIVOS

Extraer el catéter después de concluido el tratamiento o cuando exista extravasación,obstrucción o sospecha de infección.

MATERIAL

MATERIAL:

- Apósitos.- Esparadrapo.- Gasas estériles.- Guantes estériles.- Guantes no estériles.- Registros.- Solución antiséptica.- Frasco estéril.

EQUIPO:

- Batea.- Tijeras estériles.

REQUISITOS PREVIOS

1 Identificar al paciente.2 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos delmismo y tratar de minimizar su ansiedad

3 Preservar la intimidad del paciente .

PERSONAL


PROCEDIMIENTO

1. Preparar el material y llevarlo cerca del paciente.



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2 Realizar el lavado de manos.3 Pinzar el equipo de suero si lo hubiera.4 Colocarse los guantes no estériles.5 Retirar con suavidad el apósito.6 Valorar la zona de inserción por si hubiera signos de infección.7 Retirarse los guantes.8 Colocar los guantes estériles.9 Limpiar con antiséptico el punto de inserción desde dentro hacia fuera, con

movimientos circulares.10 Extraer el catéter lentamente sin rozar la piel.11 Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres minutos

aproximadamente.12 Limpiar el área y colocar un apósito estéril.13 Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada para el paciente,

permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.14 Recoger el material.15 Retirarse los guantes.16 Realizar lavado de manos.17 Anotar en registros de Enfermería el motivo de la retirada.

PRECAUCIONES.

• Mandar a cultivar la punta del catéter ( Microbiologia) si se observansignos de infección( exudado, enrojecimiento), para ello abrir el frasco decultivo e introducir sin tocarlo, la punta del catéter y cortar con las tijerasestériles, tapar el frasco y etiquetar.

• Si existiera exudado purulento, se podrá tomar una muestra de este conun hisopo y mandarlo también a Microbiología.



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9.20.-INSERCIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE ACCESOVENOSO PERIFÉRICO.

DEFINICIÓN

El procedimiento consiste en la canalización de una vía central a través de un a víaperiférica con fines diagnósticos y/o terapéuticos .

OBJETIVOS

A) Objetivo General: Conocer de manera global cuales son losprocedimientos y cuidados utilizados por la Enfermería en la inserción ymantenimiento de estos dispositivos intravasculares.B) Objetivos Específicos:

- Disminuir los riesgos tanto en la colocación, como en el- Evitar la infección Nosocomial ligada al catéter.- Mantener la permeabilidad del catéter alargando su duración.- Evitar complicaciones por movilización del catéter.

MATERIAL

MATERIAL: - Alargadera con llave de tres vías.- Apósitos estériles.- Catéter Central tipo tambor ( Drum).- Contenedor para material punzante.- Esparadrapo.- Gasas estériles.- Guantes estériles.- Guantes no estériles.- Mascarilla u.s.u.- Material de Fluidoterapia.- Registros.- Solución antiséptica.

- Toallita de celulosa.- Vendas.

EQUIPO:

- Batea.- Compresor.- Equipo de fluidoterapia.- Paños estériles.



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REQUISITOS PREVIOS

1 Identificar al paciente.2 Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del

mismo y tratar de minimizar su ansiedad.3 Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente y AE.

PROCEDIMIENTO

Se deberá realizar con la colaboración de otro miembro del equipo.1 Realizar lavado de manos.2 Preparar la solución a infundir, el resto del material y trasladarlo al lado del

paciente.3 Colocar al paciente en decúbito supino, con el brazo extendido, formando un

ángulo con el cuerpo de 45º a 90º.4 Elegir la vena a puncionar que será preferentemente la basílica o cefálica a

la altura de la flexura del codo.5 Colocar una entremetida de celulosa debajo de la zona a puncionar ( para

evitar manchar ropa de cama).6 Colocarse mascarilla y guantes estériles.7 Desinfectar la zona con solución antiséptica y dejar actuar durante dos

minutos.8 Colocar paños estériles debajo de la zona a puncionar.9 Preparar el campo estéril y colocar material sobre él.

10 Colocar compresor de 10 a 15 cm. por encima de la zona elegida, parainterrumpir la circulación venosa, pero que permita palpar el pulso radial(se realizará por la persona que colabora).

11 Comprobar la integridad y el buen estado del catéter.12 Fijar la piel como en los catéteres cortos.13 Insertar el catéter con el bisel de la aguja hacia arriba, con un ángulo de

15º a 30º para atravesar la piel, en dirección a la vena.14 Retirar el compresor( por la persona que colabora), una vez refluya la

sangre en el catéter.15 Pedir al paciente que gire la cabeza hacia el brazo donde se ha realizado la

punción para evitar que el catéter ascienda hacia la vena yugular .16 Girar el tambor ( donde están alojados el catéter y la guía) en sentido de

las agujas del reloj, hasta introducir la longitud deseada.17 No ejercer fuerza en caso de resistencia, retirar el catéter y volver a

comenzar.18 Retirar la guía una vez introducido el catéter. Con esta guía mediremos la

longitud del catéter introducido, colocándola desde el principio del catéter alo largo del brazo hasta el hombro donde la curvaremos en dirección a la

Aurícula. Esto nos servirá de orientación hasta la comprobación con unaradiografía de tórax.



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19 Conectar el equipo de infusión comprobando la permeabilidad de la vía ( lasolución a infundir será de suero salino fisiológico o glucosalino sinmedicación, hasta la comprobación radiológica).

20 Limpiar la zona de punción con antiséptico.21 Colocar unas gasas impregnadas en antiséptico y enrollar el catéter

sobrante encima de ellas, evitando que se acode.22 Colocar un apósito estéril y fijar con una venda elástica si es preciso,

dejando la conexión libre.23 Sujetar el sistema de infusión a la piel para evitar tracciones.24 Desechar la guía en el contenedor para material punzante.25 Colocar al paciente en posición adecuada permitiendo el acceso al timbre y

efectos personales.26 Recoger el material.27 Retirarse los guantes.28 Realizar lavado de manos.29 Anotar en registros de Enfermería:

- Fecha y hora.- Tipo de catéter.- Nº de intentos de venopunción .

PRECAUCIONES

- Tras la comprobación radiológica, si el catéter se encuentra muy

introducido, se retirará unos cm. Si su ubicación no fuera correcta ( cavasuperior) se retirará y se volverá a realizar la técnica.- Este tipo de catéteres permite la medición de la presión venosa central,

administración de fármacos irritantes, soluciones hiperosmolares,etc. Asícomo una mayor movilidad del paciente y la administración detratamientos de larga duración.

- Puede provocar extrasístoles ventriculares si se encuentra muyintroducido.

- Utilizar un catéter en cada intento de inserción. Una misma enfermera/ono debería realizar más de tres intentos.


1 Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,temblores, drenaje en el sitio de punción..)

2 Instruir al paciente y/o familia en las técnicas de heparinización y administraciónde medicamentos, si procede.

3 Instruir al paciente y a la familia en las técnicas de cambio de vendajes, siresulta oportuno.

4 Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción endeclive para evitar edemas dístales.

5 Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de la punción.



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9.21.- INSERCIÓN DE UN CATÉTER VENOSO CENTRAL.

DEFINICIÓN.

El catéter venoso central, es un catéter central interno insertado con técnica tunelizada.Suele ser de una o dos luces, y se sitúa por debajo del tejido subcutáneo. Se utilizapara la administración endovenosa, de medicación, nutrición, hemoderivados yextracción sanguínea.

OBJETIVO

Describir las normas de implantación y mantenimiento de un cvc para la administraciónde terapia intravenosa o aplicar el tratamiento con las menores consecuencias para elpaciente, tanto a nivel nosocomial como hemodinámica.

MATERIAL

- Agujas.- Anestésico local.

- Apósitos estériles.- Catéter central.- Contenedor para material punzante.- Esparadrapo.- Esponja.- Gasas estériles.- Guantes u.s.u estériles.- Guantes u.s.u. no estériles.- Hoja de bisturí.- Jabón neutro.- Jeringas.- Llave de tres pasos.

- Mascarilla u.s.u.- Material de Fluidoterapia.- Obturadores.- Registros.- Seda con aguja recta o curva.- Solución antiséptica.- Suero heparinizado.

EQUIPO

- Bata estéril.- Batea.



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- Equipo de Fluidoterapia.- Paños estériles (3 Uds.).- Set de curas ( tijeras, porta y mango de bisturí).

REQUISITOS PREVIOS.

- Verificar la necesidad de implantar cvc.- Informar al paciente del procedimiento.- Verificar la existencia del consentimiento informado.

- Canalizar vía periférica si procede.- Realizar la preparación de la zona según protocolo.

PERSONAL.

- Enfermera/o responsable del paciente y Ae.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos.2. Preparar la solución a infundir y el resto del material y trasladarlo al lado delpaciente.3. Informar al paciente de la técnica a realizar.4. Preservar la intimidad del paciente.5. Colocar al paciente en la posición adecuada según la vía elegida para canalizar6. Ayudar al médico a colocarse la ropa estéril.7. Colaborar con el médico en la preparación del campo estéril y suministrar todo elmaterial con técnica estéril.8. Realizar la higiene de la zona elegida con agua y jabón si precisa.9. Colocarse los guantes estériles.10. Aplicar el antiséptico en la zona a puncionar con movimientos circulares de dentro

hacia fuera.11. Facilitar al facultativo el material que precise en el desarrollo del procedimiento.12. Colocar el sistema de Fluidoterapia , limpiar con antiséptico la zona de punción ycolocar un apósito estéril.13. Lavar con suero fisiológico heparinizado las vías que no se utilicen ( en caso de quehaya más de una) y cerrar bien el sistema.14. Fijar bien el sistema de infusión a la piel para evitar tracciones.15. Desechar los objetos punzantes en el contenedor.16. Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso altimbre y objetos personales.17. Recoger el material.19. Retirarse los guantes.20. Cursar Rx de Tórax para comprobar la posición del catéter.21. Realizar lavado de manos.22. Anotar en registros:





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9.22.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE UN CATÉTERVENOSO CENTRAL

OBJETIVO.

Mantener el CVC permeable y aséptico evitando complicaciones (flebitis, decúbitos,obstrucción, extravasación...).

MATERIAL.

- Agujas.- Apósitos estériles.- Bolsa para residuos.- Contenedor para material punzante.- Esparadrapo.- Gasas estériles.- Guantes u.s.u estériles.- Guantes u.s.u. no estériles.- Jeringas- Llave de tres pasos.- Material de Fluidoterapia (RT-19).- Obturadores.- Registros.- Solución antiséptica.- Suero heparinizado.

EQUIPO

- Batea.- Equipo de Fluidoterapia.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

1- Cuidados Posinserción: observar al paciente posibles signos de neumotóraxhasta que se interprete la Rx de tórax. Auscultar los sonidos respiratorios cada30 minutos; informar al médico de la disminución o ausencia de los sonidosrespiratorios.

2- Cuidados continuados:- Control de la TA, FC, T, Resp. Con continuidad.- Auscultación de los sonidos respiratorios.- Mantener un sistema cerrado.- Mantener el sistema libre de aire.



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- Valoración regular de cada luz a fin de comprobar supermeabilidad.

- Antes de utilizar una luz al aire, pinzarla.- Poner un tapón en cada luz no utilizada.- Mantener la permeabilidad de la luz no utilizada.- Lavar también cada luz con suero fisiológico después de

extraer una muestra sanguínea o administrar un fármaco.- Inspeccionar la zona de inserción del catéter en busca de

signos de infección, enrojecimiento, sensibilidad, drenaje yedema.

- Al extraer el catéter, remitir la punta al Laboratorio para sucultivo.

PERSONAL.


PROCEDIMIENTO.

El procedimiento será el mismo que “Cuidados y mantenimiento del catéter periférico”,teniendo en cuenta las siguientes consideraciones:

1. Para curar el punto de punción se realizará con técnica estéril.2. Realizar con técnica estéril todos los cambios de sistemas y accesorios.3. Evitar las desconexiones del sistema y limitar el uso de llaves de tres pasos y otrasconexiones estrictamente a lo necesario.4. Aplicar antiséptico en la entrada de las llaves cuando se cambien los sistemas o seadministre medicación en bolo.5. Se recomienda envolver las conexiones en gasas impregnadas en povidona yodada.6. Heparinizar las luces que no se utilicen en los catéteres multilumen y cada vez quese utilicen intermitentemente para administrar medicación yhemoderivados.7. Restringir las extracciones de sangre a través de estas vías; en caso de que seutilicen se lavaran tras la extracción de la muestra.

8. Cambiar el apósito: cada día si es de gasas, cada cinco días si es apósitotransparente salvo si el apósito se encuentra sucio, húmedo o despegado.9. Cambiar tapones y equipo intravenoso cada 48 horas10. Fijar el equipo a la piel para evitar que se ejerza presión sobre el catéter.11. Registrar todos los procedimientos y observaciones .



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9.23.-RETIRADA DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES.

DEFINICIÓN.

El criterio de retirada del catéter es médico en base a la valoración hecha porEnfermería, del estado del punto y zona de punción, así como de la posible existenciade signos de infección sistémica sin foco.Si en base a la valoración realizada se decide la retirada del catéter se procederá atoma de muestra del extremo distal del mismo para cultivo a fin de confirmar eldiagnóstico.

OBJETIVO

Extraer el catéter después de concluido el tratamiento o cuando exista extravasación,obstrucción o sospecha de infección.

MATERIAL

- Apósitos.- Bolsa para residuos.

- Esparadrapo.- Gasas estériles.- Guantes u.s.u no estériles.- Guantes u.s.u. estériles.- Hisopo estéril.- Registros.- Solución antiséptica.- Vaso estéril con tapadera.

EQUIPO

- Batea.- Pinza de disección sin dientes.- Tijeras estériles.

PROCEDIMIENTO

1. Realizar lavado de manos.2. Preparar el material y trasladarlo al lado del paciente.3. Informar al paciente de la técnica a realizar.4. Preservar la intimidad.5. Colocar al paciente en la posición más cómoda y adecuada.6. Pinzar el equipo de suero si lo hubiera.7. Colocarse guantes no estériles.8. Retirar con suavidad el apósito.



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9. Valorar la zona de inserción por si presentara signos de infección (verobservaciones).10. Retirarse los guantes.11. Colocarse guantes estériles.12. Limpiar con solución antiséptica el punto de inserción desde dentro hacia fuera, conmovimientos circulares.13. Retirar puntos de sutura si los hubiera.14.Coger el catéter cerca de la zona de inserción y retirarlo muy lentamente paraprevenir un espasmo venoso.15. Aplicar presión firme sobre el punto de punción durante tres minutosaproximadamente



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9.24.-CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DE LAFLUIDOTERAPIA.

DEFINICIÓN.

Método terapéutico destinado a mantener o a restaurar por vía endovenosa el volumeny la composición normal de los fluidos corporales.

OBJETIVO.

Los objetivos de la fluidoterapia son mantener un estado adecuado de hidratación y deperfusión hística con equilibrio electrolítico.

MATERIAL

- Agujas.- Alargadera con llave de tres pasos.- Contenedor para material punzante.- Equipo de infusión con o sin aire.- Equipos de bomba de infusión.- Esparadrapo.- Filtro antibacteriano de 22 micras.- Fluidoterapia prescrita.- Gasas estériles.- Guantes u.s.u estériles.- Guantes u.s.u no estériles.- Jeringas.- Microgoteros.- Obturador.- Registros.- Reguladores de flujo.- Solución antiséptica.

EQUIPO- Batea.- Bomba de Perfusión Volumétrica.- Soporte de suero.

PERSONAL.

La Enfermera/o responsable del paciente.



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PROCEDIMIENTO.

1. Realizar lavado de manos.2. Ver el procedimiento.3. Preparar el material:

a) Introducir de forma aséptica los medicamentos prescritos en la soluciónintravenosa.b) Comprobar el color y la claridad de la solución IV una vez preparada.c) Etiquetar la solución con los siguientes datos: nombre del paciente, medicación, horade comienzo y finalización.

d) Abrir el equipo de infusión manteniendo estéril ambos extremos.e) Colocar la pinza de rueda del equipo por debajo de la cámara de goteo, en posicióncerrada.f) Quitar la cubierta protectora del equipo infusor e insertar este extremo dentro de la bolsa o frasco de infusión ( con la toma de aire cerrada).g) Comprimir la cámara de goteo permitiendo que se llene de la soluciónentre un tercio y la mitad de su capacidad ( abrir la toma de aire).h) Abrir la pinza lentamente permitiendo que el líquido cebe todo el sistema, eliminandotodo el aire.i) Conectar al final del equipo el regulador de flujo y la alargadera con llave de trespasos ( purgarlas).

j) Trasladar el material al lado del paciente.

k). Informar al paciente de la técnica a realizar.l) Preservar la intimidad del paciente.ll) Canalizar la vía IV según el procedimiento , si no la hubiera.n) Conectar el extremo (estéril) del equipo al catéter IV de manera aséptica.ñ) Abrir con la pinza el sistema y permitir que pase la solución comprobando lapermeabilidad del catéter.o) Ajustar el ritmo de goteo prescrito y comprobar éste con frecuencia.p) Fijar el sistema de infusión con esparadrapo para evitar tracciones.q) Dejar al paciente en posición cómoda y adecuada permitiendo el fácil acceso altimbre y objetos personalesr) Recoger el material.s) Retirarse los guantes.t) Realizar lavado de manos.u) Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES.

- Cuando se precise prefundir líquidos con mucha precisión ( Pacientespediátricos, drogas vasoactivas, cantidades pequeñas en periodos largos,nutriciones parenterales...), se utilizarán bombas de perfusión volumétricas.En este caso se purgará el sistema de infusión de acuerdo con las instrucciones delfabricante y se insertará en la bomba, prefijando el ritmo deseado.- Reglas para ajustar el ritmo de perfusión:1 gota = 0,05 ml. (dependiendo del equipo de infusión).Por tanto 1ml= 20 gotas



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.

Regla de los 7: para los sistemas calibrados como se indica anteriormente.Ej.: 500 ml/ 24h = 7 gotas/min.1000 ml/ 24h= 500 ml/ 24h x 2= 7 gotas / min. x 2= 14 gotas/ min.



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9.25.-TRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES

DEFINICIÓN

Tratamiento que consiste en hacer pasar sangre o alguno de sus derivados de undonante a un receptor

OBJETIVOS

Garantizar la seguridad en el acto transfusional y evitar posibles efectos adversos delmismo.

LÍMITES DEL PROCEDIMIENTO

Comienza: Con la solicitud de transfusión que se realizará siempre por prescripciónfacultativa.

Finaliza: Con la entrega en el Banco de Sangre de la hoja transfusional del paciente al

terminar la transfusión.

MATERIAL

1. Guantes de un solo uso2. Alcohol3. Algodón4. Abbocath

El calibre del acceso venoso debe ser igual o mayor a 18G (1,2 mm) para que la sangre

pase sin dificultad y sin precisar la aplicación de presión que pudiera dañar loshematíes. Sólo en casos justificados se podrá emplear un acceso venoso de menos de18G o presión de la unidad de sangre.

5. Tensiómetro6. Termómetro

7. Sistemas para la transfusión Cualquier componente sanguíneo se administrará con los equipos suministrados por elBanco de Sangre para tal fin. El equipo de transfusión contiene una cámara de goteo

con un filtro de 170-260 µm y una pinza para regular el flujo. Es conveniente no llenarla cámara de goteo más de la mitad para un correcto funcionamiento y purgar



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posteriormente el resto del equipo. Todos los equipos se deben usar de acuerdo con lainstrucciones del fabricante.

Se utilizará un equipo de transfusión distinto para cada unidad de concentrado dehematíes o plasma, para reducir el riesgo de contaminación bacteriana.Los concentrados de plaquetas pueden transfundirse con un único equipo .

8. Calentadores de sangre

La infusión rápida de grandes volúmenes de sangre fría puede disminuir la temperaturadel nodo sinoauricular por debajo de los 30ºC, punto en el que se producen la arritmiasventriculares. No hay evidencia que los pacientes que reciben de una a tres unidades desangre en varias horas tengan un riesgo comparable de arritmias, por lo que no se

recomienda el calentamiento rutinario de la sangre . Existen en el mercado equiposdiseñados expresamente para este fin, que deben estar correctamente calibrados ycontrolados para su funcionamiento. Dichos calentadores no deben elevar latemperatura de la sangre por encima de los 42ºC y deben tener un termómetro visibley una alarma audible.

En ningún caso se utilizarán estufas ni baños para calentar la sangre que no

estén específicamente diseñados para este fin.

9. Bombas de infusión

Las bombas de infusión con velocidad controlada son útiles para la transfusión avelocidades muy reducidas, como las que se usan en los pacientes pediátricos.

10. Dispositivos de presión

Las situaciones de transfusión urgentes pueden requerir flujos más veloces que elaportado por la gravedad. Existen dispositivos de compresión que encierrancompletamente la bolsa de sangre para acelerar el ritmo de infusión. Estos equipos



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aplican una presión homogénea sobre la bolsa, no debiendo superar nunca presionesmayores a 330mm Hg. Siempre hay que seguir las recomendaciones dadas por elproveedor para evitar la hemólisis del producto transfundido.

TIPOS DE HEMODERIVADOS

Concentrado de hematíes

Tiene un volumen de 250-300 ml, con un hematocrito del 45-75%.Deben transfundirse sin demora. Si por algún motivo no se puede, la unidad debedevolverse al Banco de Sangre, bajo ningún concepto debe guardarse en neveras dehospitalización. La duración de la transfusión debe ser entre 60- 120 minutos( siempre en menos de 4 horas) a un ritmo de 30-60 gts/min.

En cualquier caso la velocidad de la transfusión dependerá del volumen sanguíneo delpaciente, del estado cardíaco y del estado hemodinámico, y deberá ser indicada por el

médico que la prescribe.

Concentrado de plaquetas

Existen dos tipos de concentrados de plaquetas obtenidos a partir de donaciones de

sangre total:- Individual: contiene una cantidad aproximada de 6x10¹º plaquetas suspendidas en unvolumen de plasma que varía entre 50 y 70 ml. No necesita Pruebas Cruzadas, para sutransfusión solo es necesario conocer el grupo sanguíneo del paciente. Se mezclan enel momento de la transfusión precisándose aproximadamente un concentrado por cada10 Kg de peso del paciente, transfundiendo los concentrados necesarios uno tras otro.- Pool de plaquetas: contiene una cantidad de 2,5x10¹¹ plaquetas en un volumen de250-300 ml de plasma. Transfundir un pool por paciente. La duración de la transfusión

debe ser entre 20-30 min. aun ritmo de 125-175 gotas/min.



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En cualquier caso la velocidad de la transfusión dependerá del volumen sanguíneo delpaciente, del estado cardíaco y del estado hemodinámico, y deberá ser indicada por elmédico que la prescribe.

Plasma fresco congelado inactivado

Volumen de 200-250 mL. No necesita Pruebas Cruzadas, para su transfusión solo esnecesario conocer el grupo sanguineo.Su conservación se realiza a –30ºC, por lo que es preciso solicitarlo con 15 minutos detiempo para proceder a su descongelación. La duración de la transfusión debe ser entre20-30 min a un ritmo de 125-175 gotas /min.

En cualquier caso la velocidad de la transfusión dependerá del volumen sanguíneo delpaciente, del estado cardíaco y del estado hemodinámico, y deberá ser indicada por elmédico que la prescribe.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente y / o enfermera/o de Banco de Sangre .

PROCEDIMIENTO

ACTO TRANSFUSIONAL

• Antes de iniciar la transfusión de cualquier componente sanguíneo la enfermera /o deberá :

1. Revisar las órdenes médicas para confirmar la transfusión y la forma en la quedebe realizarse: componente, cantidad, ritmo, y si se ha de administrar algunapremedicación.



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2. Establecer el acceso venoso. Si ya existe una vía periférica o central, debeverificarse su correcto funcionamiento y permeabilidad, signos de posibleinfección y la compatibilidad de la transfusión de componentes sanguíneo conotros fluidos. En el caso de la vías periféricas, es preferible colocarlas en lasextremidades superiores.En el caso de las vías centrales con varios accesos la transfusión puedeadministrarse previa limpieza con solución salina por uno de ellos, mientrasse realiza infusión de otros fluidos por los otros accesos.

El receptor debe estar en la posición más cómoda posible antes de iniciar latransfusión, pues ésta puede durar varias horas.

Establecer el acceso venoso antes de solicitar el producto a transfundir

3. Solicitar hemocomponente. Una vez que el médico indica la transfusión de unhemoderivado, previamente cruzado, la enfermera responsable del paciente

solicitará su entrega al Banco de Sangre. Para ello rellenará la Solicitud deHemoderivado ( ANEXO 4 ) , donde debe constar de forma clara la filiación delpaciente con el número de historia incluido, así como el hemoderivado solicitado,la identificación de la /el enfermera /o que lo solicita y que será la /el encargada

/o y responsable de dicha transfusión. El personal de enfermería de Banco deSangre según normas establecidas subirá a iniciar la transfusión delconcentrado de hematíes siempre que sea la primera unidad de una nuevamuestra, o bien entregará a la Auxiliar de Enfermería el producto solicitado

como se venía haciendo hasta ahora.

4. Informar al paciente sobre la transfusión y racionalizar los potencialesmiedos y ansiedades que el acto transfusional pueda provocar. Tambiéninformará al paciente de la necesidad de comunicarle cualquier incidenciaobservada en el curso de la transfusión.

No es necesario restringir la ingesta oral durante la transfusión de cualquier

componente sanguíneo.



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• Secuencia del Acto Transfusional

La /el enfermera /o encargada de la transfusión deberá ( ver ANEXO 7 ) :

1. Identificar activa e inequívocamente al receptor solicitando que le diga sunombre, dos apellidos.Cuando no sea posible, constatará que la fuente de información sea la correcta,preguntando a familiares, mirando su muñequera...Nunca será exagerada la insistencia en este punto, ya que la mayoría de losaccidentes transfusionales graves se producen por errores en la identificación delreceptor y /o del producto.

2. Verificar que el componente sanguíneo indicado va ser administrado alreceptor correcto. Para ello revisará y comprobará que el receptor, eletiquetado del producto y la hoja de transfusión coinciden y son correctos.

3. Comprobar el componente sanguíneo. Observar el aspecto ( que no hayaagregados o hemólisis en los concentrados de hematíes, que exista el efecto deremolino en la unidades de plaquetas, en el caso del plasma que esté totalmentedescongelado), la integridad y la caducidad del producto a transfundir.

4. Controlar la tensión arterial, pulso y temperatura y anotarla en elFormulario de Transfusión (ANEXO 5)

5. Si la enfermera de Banco de Sangre inicia la transfusión, hacercomprobación de grupo de cabecera cuando el paciente no esté registradoen el Sistema Informático del Banco de Sangre “Delphi” .En Quirófano : ante la imposibilidad de identificar activa e inequívocamente al

paciente hacer grupo de cabecera siempre, para ello solicitar una muestra desangre a la enfermera de la Unidad y una vez realizada la comprobaciónentregar el concentrado de hematíes para ser transfundido.En Neonatos : ante la imposibilidad de identificar activa e inequívocamente al

paciente hacer grupo



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de cabecera siempre, y entregar el concentrado de hematíes a la enfermeraresponsable del paciente para ser transfundido.En UCI: hacer comprobación de grupo de cabecera si el paciente no estáregistrado en el Sistema Informático del Banco de Sangre “Delphi” y entregar elconcentrado de hematíes a la enfermera responsable del paciente para sertransfundido .

6. Firmar el formulario de la transfusión, indicando con letra legible quién inició latransfusión y a qué hora. (ANEXO 5)

7. Homogeneizar suavemente el contenido de la bolsa.

8. Purgar el equipo y conectarlo a la vía seleccionada para realizar la transfusión .

9. Iniciar la transfusión lentamente ( 10-15 gotas /min ) en los primeros 10minutos. Durante este tiempo la enfermera /o permanecerá con el paciente,puesto que es en este momento cuando se manifiestan las reaccionestransfusionales más graves por hemólisis aguda, anafilaxia o contaminaciónbacteriana. Transcurrido este tiempo sin incidencias ya puede aumentar lavelocidad de infusión a la especificada por el médico que indicó la transfusión (habitualmente a un ritmo de 45 gts / min.)

10. Completar el Formulario de Transfusión al finalizar la transfusión de cada unidad,poniendo la fecha y la hora de la finalización, firma legible de la enfermera /oencargada /o de retirar la unidad transfundida, así como si ha habido algunaincidencia. Este Formulario debidamente cumplimentado debe ser devuelto alBanco de Sangre. No es necesario devolver al Banco la bolsa vacía después detransfusiones sin complicaciones.





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• ACTITUD ANTE UNA REACCIÓN TRANSFUSIONAL AGUDA

La mayoría de las transfusiones tienen lugar sin complicaciones, pero éstas debensospecharse si se presentan una serie de signos o síntomas, de los cuales los másfrecuentes son:

- dolor torácico / lumbar- escalofríos- cianosis

- disnea- rubor facial- fiebre- sangrado anormal- cefalea- calor en el sitio de la infusión- hemoglobinuria- hipotensión arterial

- urticaria.

Medidas a tomar en caso de reacción transfusional

1.- INTERRUMPIR LA TRANSFUSIÓN2.- Mantener la vía venosa con suero fisiológico.3.- Revisar todas las etiquetas, formularios, e identificación del paciente para confirmarque todo es correcto.4.- Notificarlo al médico encargado del paciente para que decida instaurar eltratamiento necesario. 5.- Notificar al Banco de Sangre la Reacción Transfusional, enviando relleno por elmédico encargado del paciente el Impreso de Reacción Transfusional (ANEXO 6), juntocon:

El resto de sangre que quede en la bolsa y el sistema de transfusión. Una muestra de sangre en EDTA. Una muestra de sangre en tubo de bioquímica. Si es posible, enviar una muestra de orina recogida tras la reacción.



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En los casos de urticaria o de sobrecarga de líquidos no es preciso realizar nuevaextracción de sangre, ni recoger orina tras la reacción transfusional.



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9.26.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA DE CIRUGIA GENERAL

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas ala preparación del campo quirúrgico del pacienteque va a ser intervenido de una cirugía general

OBJETIVO

Preparar correctamente al paciente física y psíquicamente para ser intervenido en la

unidad quirúrgica.Mejorando como consecuencia, la calidad de la atención de los pacientes.

MATERIAL

• rasuradora• solución antiséptica povidona yodada o clorhexidina alcohólica 0,5 • paños estériles • gasas estériles• compresas estériles • esparadrapo• guantes estériles• historia completa del paciente• •

PROCEDIMIENTO

1. MEDIDAS GENERALES

a. RETIRADA DEL VELLO

• Se retirará el vello sólo si se considera esencial para la aplicación de latécnica quirúrgica correspondiente. Únicamente se eliminará el vello siinterfiere con la cirugía.

• De ser necesario, el vello se eliminará lo más cercano posible, en eltiempo, a la incisión quirúrgica y se realizará con maquinilla eléctrica que

corte el pelo. Nunca se rasurará con cuchillas.• Posteriormente se realizará una ducha e higiene prequirúrgica según la

norma establecida.



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b. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIÓN.

• Se lavará y limpiará cuidadosamente la zona de incisión y su entornopara la eliminación de contaminantes gruesos antes del pintado conantiséptico.

b. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO

• Se realizará el pintado del área de incisión extendiéndolo a áreas donde

se prevean nuevas incisiones o colocación de drenajes.• El pintado se realizará en círculos concéntricos del centro a la periferia.• El antiséptico a utilizar será: Povidona yodada en solución acuosa al

10% o en casos de contraindicación de los compuestos yodados seusará Clorhexidina en solución alcohólica 0,5% (1/200).

2. ÁREAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISÉPTICO.

1. CIRUGÍA DE TIROIDES Y PARATIROIDES

Retirada del vello: No se considera necesario. Únicamente se procederá enhombres al afeitado de la barba.Pintado: Cara anterior del cuello y tórax, desde la línea del mentón hasta laaltura de los pezones. Se incluirá también axilas, cara posterior del cuello ysuperior de los hombros. Para los casos de intervención de paratiroides(apertura esternal) extender hasta el ombligo.

Nota: Para todos los esquemas, el área sombreada enrojo es la zona de retirada del vello y en azul la depintado.



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2. CIRUGÍA DE MAMA.

• Retirada del vello: Únicamente se procederá a la retirada del vello axilar dellado a intervenir.

• Pintado: Cara anterior del cuello. Cara anterior del tórax y abdomen del ladoipsilateral en una zona que abarca desde el cuello a la cresta iliaca y hastauna línea que pasa por el pezón del lado contralateral. Se incluirá espaldahasta la línea media, axila y brazo ipsilateral hasta el codo.

3. CIRUGÍA ESOFÁGICA (toracotomía lateral)

• Retirada del vello: Únicamente se procederá a la retirada del vello axilar dellado a intervenir.

• Pintado: Cara anterior del cuello. Cara anterior del tórax y abdomen del ladoipsilateral en una zona que abarca desde el cuello a la cresta iliaca y hastauna línea que pasa por el pezón del lado contralateral. Se incluirá espaldahasta unos 4-5 cm más allá de la línea media, axila y brazo ipsilateral hasta el

codo



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4. CIRUGÍA ABDOMINAL.

a. CIRUGÍA ABDOMINAL LAPAROSCÓPICA.• Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona

abdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retiraráuna banda de 10 cm de ancho por debajo del arco costal.

• Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta la

cresta ilíaca.

b. LAPAROTOMÍA MEDIA.• Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zona

abdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retiraráuna banda de 10 cm de ancho centrada en la línea media abdominal desdeapófisis esternal-reborde costal hasta la sínfisis púbica.

• En todos los casos,se retirará el vello pubiano, sin incluir genitales.

• Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta laparte superior de los muslos incluyendo el pubis.



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c. LAPAROTOMÍA CON INCISIÓN SUBCOSTAL.

• Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zonaabdominal.

• Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retiraráuna banda por debajo del arco costal y que llegue hasta el ombligo.

• Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta lacresta ilíaca.

e. HERNIORRAFIA

• Retirada del vello: Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, seretirará una banda de 10 cm de ancho por encima del pliegue inguinal yhasta la mitad del vello pubiano, sin incluir genitales.



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• Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo,incluyendo la zona púbica

4. CIRUGÍA ANAL.

• Retirada del vello: Se retirará el vello en un círculo de 5-10 cm alrededor delano.

• Pintado: Desde la línea de la cintura por la espalda hasta unos 6 cm pordebajo de los glúteos. Incluir pubis, zona perineal y área perianal.

5. SINUS PILONIDAL.

• Retirada del vello: Si existe vello, se retirará una zona de unos 15 cm dediámetro desde la última vértebra lumbar hasta la zona perianal (zona

interglútea).• Pintado: Desde la línea a unos 5 cm por debajo de las escápulas hasta unos6 cm por debajo de los glúteos. Incluir pubis, zona perineal y área perianal.



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PERSONAL

A.E. y Enfermera



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9.26.1.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRÚRGIOEN UROLOGIA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas ala preparación del campo quirúrgico delpaciente que va a ser intervenido de la especialidad urológica

OBJETIVO

Preparar correctamente al paciente física y psíquicamente para ser intervenido en launidad quirúrgica.Mejorando como consecuencia, la calidad de la atención de lospacientes.

MATERIAL

• rasuradora• solución antiséptica povidona yodada o clorhexidina alcohólica 0,5 • paños estériles • gasas estériles• vendas estériles• esparadrapo• guantes estériles

historia completa del paciente

PROCEDIMIENTO

1. RETIRADA DEL VELLO

• Se retirará el vello sólo si se considera esencial para la aplicación de laTécnica quirúrgica correspondiente.

• Únicamente se eliminará el vello si interfiere con la cirugía.• De ser necesario, el vello se eliminará lo más cercano posible, en el

tiempo, a la incisión quirúrgica y se realizará con maquinilla eléctrica quecorte el pelo. Nunca se rasurará con cuchillas.

• Posteriormente se realizará una ducha e higiene prequirúrgica según lanorma establecida.

2. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIÓN.




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3. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO

• Se realizará el pintado del área de incisión extendiéndolo a áreas dondese prevean nuevas incisiones o colocación de drenajes.

• El pintado se realizará en círculos concéntricos del centro a la periferia.• El antiséptico a utilizar será: Povidona yodada en solución acuosa al• 10% o en casos de contraindicación de los compuestos yodados se• usará Clorhexidina en solución alcohólica al 0,5% (1/200).•

OBSERVACIONES

ÁREAS DE PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA EN UROLOGÍA

ÁREAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISÉPTICO.

1. LUMBOTOMÍA (Cirugía renal)

Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zonaTorácica y abdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello,se retirará una banda oblicua hacia atrás de unos 15 cm que comienza, porla parte anterior, debajo de apófisis xifoides y debajo de la escápula en la

posterior.Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta lacresta ilíaca en la zona anterior y desde la línea axilar hasta la cresta ilíacapor la posterior. Incluir unos 6 cm más allá de la línea media tanto por lazona anterior como posterior.d espués poner un paño verdeNota: Para todos los esquemas, el área sombreada en rojo es la zona deretirada del vello y en azul la de pintado

2.



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CIRUGÍA ABDOMINAL

a. Laparotomía media (Cirugía renal por vía anterior, cistectomía yLinfadenectomía retroperitoneal, ...).

Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zonaabdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retiraráuna banda de 10 cm de ancho centrada en la línea media abdominal desdeapófisis esternal-reborde costal hasta la sínfisis púbica. En todos los casos,se retirará el vello pubiano, sin incluir genitales.Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta laparte superior de los muslos incluyendo el pubis.

b. Laparotomía con incisión subcostal (Chevron).

Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zonaabdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retiraráuna banda de 10 cm de ancho por debajo del arco costal.Pintado: Desde unos 6 cm por encima de la línea de los pezones hasta la crestailiaca

.



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c. Cirugía del trasplante renal y del uréter inferior

Retirada del vello : Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, seretirará una zona del lado afecto por la cara anterior y que empieza en lalínea subcostal y baja hasta el pubis llegando hasta la línea media delabdomen.Pintado: Desde la línea de los pezones hasta debajo de la raíz del muslo,abarcando hasta unos 5 cm mas allá de la línea media del abdomen.

d. Prostatectomía abierta .Retirada del vello: Se deberá valorar la existencia de vello en la zonaabdominal. Únicamente en el caso de existencia de mucho vello, se retiraráuna banda de 10 cm de ancho centrada en la línea media abdominal desdeel ombligo hasta la sínfisis púbica. En todos los casos, se retirará el vellopubiano y de los genitales (por la vasectomía que se realiza).Pintado: Desde la línea de los pezones hasta la parte superior de los muslosincluyendo el pubis.



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e. RTU de próstata y vejiga. Uretrotomía interna.

Retirada del vello: Únicamente se retirará el vello púbico sin incluir genitales.Pintado: Desde el ombligo y hasta aproximadamente la mitad del muslo,incluyendo la zona púbica y genitales.

2. CIRUGÍA DE INCONTINENCIA

Retirada del vello : Únicamente se retirará el vello púbico y de los genitales.Pintado: Desde el ombligo y hasta aproximadamente la mitad del muslo,incluyendo la zona púbica y genitales.



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4. CIRUGÍA GENITAL.

a. Varicocele y orquiectomía inguinal .

Retirada del vello: Se retirará una banda de 10 cm de ancho por encima delpliegue inguinal y hasta la mitad del vello pubiano e incluyendo los genitales.Pintado : Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo,incluyendo la zona púbica

c. Circuncisión y Cirugía del pene (excepto prótesis).

Retirada del vello: Únicamente retirar con tijera el vello largo pubiano. Estopuede ser realizado por el paciente en su domicilio.

Pintado: Zona del pubis y genitales.



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5. CIRUGÍA DE URETRA. ESFÍNTERES ARTIFICIALES YPRÓTESIS DE PENE.

Retirada del vello: Se retirará el vello de pubis, genitales y periné. En loscasos de Prótesis de pene la retirada el vello deberá realizarseinmediatamente antes de la intervención en el propio ante quirófano.Pintado: Desde al arco costal y hasta aproximadamente la mitad del muslo,incluyendo la zona púbica, genitales y periné.



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PERSONAL

• Enfermero/a• A.E

.



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9.26.2.-PREPARACIÓN PREQUIRUGICA Y DEL CAMPO QUIRÚRGIOEN TRAUMATOLOGIA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas ala preparación del campo quirurgico delpaciente que va a ser intervenido de la especialidad traumatológica

OBJETIVO

Preparar correctamente al paciente física y psíquicamente para ser intervenido en launidad quirúrgica. Mejorando como consecuencia, la calidad de la atención de lospacientes.

MATERIAL

• Rasuradora. • solución antiséptica povidona yodada o clorhexidina alcoholica 0,5 • paños estériles • gasas estériles• vendas estériles• esparadrapo• guantes estériles• historia completa del paciente

PROCEDIMIENTO

a. RETIRADA DEL VELLO• Se retirará el vello sólo si se considera esencial para la aplicación de la• técnica quirúrgica correspondiente• Únicamente se eliminará el vello si interfiere con la cirugía.• De ser necesario, el vello se eliminará lo más cercano posible, en el

tiempo, a la incisión quirúrgica y• Se realizará con maquinilla eléctrica que corte el pelo. Nunca se rasurará

con cuchillas.• Posteriormente se realizará una ducha e higiene prequirúrgica según la

norma establecida.



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b. LAVADO PREVIO DE LA ZONA DE INCISIÓN.


c. ANTISEPSIA DE LA PIEL DEL CAMPO

• Se realizará el pintado del área de incisión extendiéndolo a áreas dondese prevean nuevas incisiones o colocación de drenajes.

• El pintado se realizará en círculos concéntricos del centro a la periferia.• El antiséptico a utilizar será: Povidona yodada en solución acuosa al

10% o en casos de contraindicación de los compuestos yodados seusará Clorhexidina en solución alcohólica 0,5% (1/200).



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OBSERVACIONESÁREAS DE PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA ENTRAUMATOLOGIA

ÁREAS DE RASURADO Y PINTADO ANTISÉPTICO.

1. CIRUGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.

Retirada del vello: Nada . Únicamente en el caso de existencia de muchovello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará una banda de unos 5centímetros a ambos lados de la línea media (inter espinosas).Pintado : Incluirá la cara posterior del cuello y hombros. Toda la espalda yglúteos hasta la mitad de la cara posterior de los muslos. Se incluirá la axila.

Nota: Para todos los esquemas, el área sombreada enrojo es la zona de retirada del vello y en azul la de pintado antiséptico.

2. CIRUGÍA DEL HOMBRO.

Retirada del vello : Nada. Únicamente en el caso de existencia de muchovello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará el existente en la zona delmúsculo deltoides. No incluir el vello axilar.Pintado : Incluirá la cara anterior y posterior del cuello desde la línea media

ipsilateral. Hombros. Cara anterior del tórax y espalda, desde la línea mediaipsilateral y hasta el reborde costal. La extremidad superior por ambas carashasta la punta de los dedos e incluyendo la axila.



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3. CIRUGÍA DEL HÚMERO.Retirada del vello : Nada. Únicamente en el caso de existencia de muchovello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará una banda de unos 3-5centímetros en la zona de incisión.Pintado : Incluirá la cara anterior y posterior del cuello ipsilateral desde lalínea media. Hombros. Cara anterior del tórax y espalda ipsilateral, desde lalínea media y hasta el reborde costal. La extremidad superior por ambascaras hasta la punta de los dedos, incluyendo la axila.

4. CIRUGÍA DEL ANTEBRAZO Y CODO.

Retirada del vello : Nada en la cirugía del codo. Para el antebrazo, seretirará una banda de unos 3-5 centímetros a ancho por unos 15 centímetrosde largo sobre la zona de incisión, en zona media y siguiendo los bordes deambos huesos. No se retirará el vello si este no dificulta la técnica quirúrgica.Pintado : La extremidad superior por ambas caras, desde el hombro hasta la



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punta de los dedos, incluyendo la axila .

5. CIRUGÍA DE LA MANO.

Retirada del vello : Para el abordaje por vía dorsal y con existencia de velloque dificulte la cirugía, se retirará todo el vello de dicha zona.Pintado : La extremidad superior por ambas caras, desde el hombro hasta lapunta de los dedos, SIN incluir la axila.

6. CIRUGÍA DE LA CADERA.Retirada del vello : Nada. Únicamente en el caso de existencia de muchovello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará el existente en una bandaque se extienda 3 centímetros a cada lado de la zona de incisión.Pintado : Por la cara anterior desde la línea de los pezones, extendiéndose6-7 centímetros más allá de la línea media e igual por la cara posterioripsilateral. Extremidad inferior por ambas caras hasta la punta de los dedos.Incluir zona púbica y genitales.



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9. CIRUGÍA DE LA PIERNA.Retirada del vello : Nada. Únicamente en el caso de existencia de muchovello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará el existente en una bandade 5 centímetros de ancho por 10 de largo en la zona de incisión.Pintado : Extremidad inferior por ambas cara hasta la punta de los dedos.NO incluir zona púbica y genitales.

10. CIRUGÍA DEL TOBILLO Y PIE.

Retirada del vello : Nada. Únicamente en el caso de existencia de muchovello que dificulte la técnica quirúrgica, se retirará el existente en la zona deincisión.



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Pintado : Extremidad inferior por ambas cara desde unos 5-6 centímetros porencima de la rodilla hasta la punta de los dedos.

PERSONAL

• Enfermero/a y AE



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9.26.3.-PREPARACION PREQUIRURGICA SERVICIODE OBSTETRICIA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la preparación prequirúrgica el paciente deobstetricia

OBJETIVO

Suplir la ventilación y oxigenación espontánea del paciente a través de mascarillade oxigenación o ambu

MATERIAL

• Registros de Enfermería.• Antisépticos• Toalla• Camisón y ropa de cama•

PROCEDIMIENTO

1. CIRUGÍA PROGRAMADA:

1.1 EL DÍA ANTERIOR A LA INTERVENCIÓN:

• Uñas de pies y manos recortadas y desprovistas de esmalte.• Si no puede realizarse la ducha con jabón antiséptico el mismo día de la

intervención, ésta se realizará como máximo la víspera.

1.2 EL DÍA DE LA INTERVENCIÓN:• Ducha con antiséptico• Se recomienda utilizar gluconato de clorhexidina 4% en base detergente.• La ducha debe incluir lavado de cabeza.• Como norma general debe evitarse el rasurado preoperatorio del campo

quirúrgico, a menos que el vello alrededor de la incisión interfiera con laintervención.

• Si es necesario rasurar deberá hacerse inmediatamente antes de iniciar laintervención, preferiblemente con maquinilla eléctrica que corte el vello.

• Indumentaria del paciente:• Proporcionar un camisón limpio y un gorro para cubrir la cabeza.• Aseo bucal con antiséptico (Hexetidina)• Antes de acudir al quirófano, al paciente deberá supervisarse si está

correctamente preparado (con especial cuidado en zona de pliegues yombligo),



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• Que va sin ningún objeto metálico, prótesis dental e implantes.• Al retirar los ornamentos que perforan la piel, la zona perforada deberá

limpiarseminuciosamente antes de la preparación prequirúrgica.

1.3 ACTUACIÓN EN EL ÁREA QUIRÚRGICA:

Preparación de la pielAntes de realizar la preparación de la piel, se limpiará la zona de incisión, paraeliminar la contaminación grosera

Aplicación de antiséptico:• Se utilizará clorhexidina alcohólica al 0,5% sobre la piel de la zona a

intervenir, aplicándola lo más cerca posible de la intervención quirúrgica. (LaPovidona yodada al 10% está contraindicada en gestantes y/o parto porcesárea)

• La aplicación se realizará desde el centro hasta la periferia, en círculosconcéntricos, abarcando un área que permita al cirujano trabajar sin contactar

con la piel sin antiséptico (zona quirúrgica más margen de piel que permitala manipulación y extensión de la incisión o la colocación de drenajes si fueranecesario).

• Es muy importante no volver al lugar previsto de la incisión con él

aplicador (gasa) utilizado.1.4 PREPARACIÓN ESPECÍFICA EN FUNCIÓN DEL PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO.

• CIRUGÍA VAGINAL E HISTERECTOMÍA.• Descontaminación vaginal con clorhexidina al 0,1%.

2. CIRUGÍA URGENTE:

• Lavado de la zona operatoria con agua y jabón.• Rasurado sólo si se considera imprescindible.

• Lavar y limpiar cuidadosamente la zona de la incisión y su entorno y aplicarantiséptico (povidona yodada al 10% o clorhexidina alcohólica al 0,5%)sobre la piel de la zona a intervenir, inmediatamente antes de la operación

.3. ÁREAS DE PREPARACIÓN PREQUIRÚRGICA DE LA PIEL:

APLICACIÓN DE ANTISÉPTICO.4. • Mastectomía : Desde la parte superior del cuello hasta la cresta ilíaca,

desde la línea que pasa por el pezón del lado no afectado hasta la líneamedia de la espalda (lado afectado): incluir axila y brazo del lado afectadohasta el codo.

• Cirugía abdominal: Desde 6-7 cm. por encima de la línea de los pezones

hasta la parte superior de los muslos incluyendo pubis.• Cirugía abdominal baja: Desde el arco costal y hasta aproximadamente lamitad del muslo, incluyendo la zona púbica.



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OBSERVACIONES

• Registrar en la historia dela paciente• Preguntar las alergias• Comprobar antes de quirófano que esta en ayunas • Comprobar sí la paciente esta informada sobre su proceso quirúrgico

PERSONAL

• Enfermero/a y • A.E

.



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9.27.-CUIDADOS AL PACIENTE CON TRASTORNOS DELA TERMORREGULACIÓN.

DEFINICIÓN

La temperatura corporal es la resultante de un balance entre la producción y laeliminación de calor. La hipotermia y la hipertermiaLa hipotermia, se define como un descenso de la temperatura central del organismopor debajo de los 35 ºC.La fiebre e hipertermia, es el aumento de la temperatura corporal.

OBJETIVOS

Aplicar medios físicos y/o administrar medicación para conseguir que latemperatura del paciente se eleve o disminuya hasta su valor normal.

MATERIAL

Hipotermia:- Bebidas calientes.- Compresas.- Medicación prescrita.- Registros.

Fiebre e Hipertermia:

- Compresas.- Medicación prescrita.- Registros.

EQUIPO

Hipotermia:

- Bolsa de agua caliente.- Lámpara o foco de calor.- Mantas.- Mantas térmicas.- Ropa de cama.- Termómetro clínico.- Termómetro rectal.



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- Termómetro clínico.- Agua fría.

REQUISITOS PREVIOS

Debe procurarse que el paciente esté en una habitación a Tª ambiente confortable.

PERSONAL

Auxiliar de Enfermería.

PROCEDIMIENTO

- Realizar lavado de manos.- Preparar material y trasladarlo al lado del enfermo.- Informar al paciente de la técnica a realizar.- Preservar la intimidad.- Mantener la ropa de cama limpia y seca.- Cambiar y mantener secos los apósitos, vendajes, pañales, etc.- Comprobar la temperatura personalmente.

Hipotermia:

- Grado I: Hipotermia leve la Tª 32-35 ºC.- Grado II: Hipotermia moderada la Tª 28-32ºC.- Grado III: Hipotermia grave la Tª es inferior a 28ºC.

- Aplicar medios físicos externos:- Mantas, mantas eléctricas si la hubiera.- Foco o flexo de calor.- Compresas calientes.- Bolsa de agua caliente.- Aumentar la Tª ambiente.

- Cubrir las extremidades con manoplas, calcetines, vendajes dealgodón.

- Mantener una buena ingesta de líquidos para evitar la deshidratación ypor tanto la pérdida de calor.

- Administrar la medicación prescrita, que puede incluir prefundir líquidospor vía intravenosa templados.

- Vigilar la perfusión tisular de las zonas distales.



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- Aportarle líquidos en cantidad suficiente para prevenir el desequilibriohidropónico y favorecer así la pérdida térmica por evaporación.

- Enfriamiento cutáneo, mediante compresas humedecidas en agua fria oventilador.

- Administración de antitérmicos- Cuando la Tª de un enfermo > 38ºC, avisaremos al médico.- Valores normales de Tª.

- Tª Oral: 37ºC.- Tª Rectal: 37,5ºC.- Tª Axilar: 36,5ºC.

- Variaciones de la Tª.- Fiebre.

- Infecciones.

- Hipertermia.- Golpe de calor.- Fármacos.- Síndrome neurológico maligno.- Endrocrinopatías.

- Controlar la Tª, FC, FR, P.Arterial y Diuresis con frecuencia.- Recoger el material.- Realizar lavados de manos.- Anotar en registros de enfermería.


- Tener en cuenta la localización de la medición de la temperatura, reflejándoloen los registros.

- En pacientes pediátricos se vigilará frecuentemente el pañal y se cambiará sies necesario.- No se aplicarán los medios físicos directamente sobre la piel, se pondrá ropa

de cama entre éstos y el paciente.- Se controlará el tiempo de exposición a los medios físicos eléctricos para

evitar quemaduras.- Se le retirarán al paciente todos los objetos metálicos (joyería….), éstos se

calientan muy rápido y pueden ocasionar quemaduras.- Es más eficaz evitar el enfriamiento que calentar a un paciente hipodérmico.



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9.28.-COLOCACIÓN DEL TUBO DE GUEDEL

OBJETIVO.

Mantener la permeabilidad de las vías respiratorias del paciente, evitar laobstrucción y facilitar la aspiración bucofaríngea .

MATERIAL

- Depresor lingual.- Gasas o compresas.- Guantes no estériles.- Mascarilla facial si es necesario.- Material de aspiración .- Registros de Enfermería.- Tubo de Guedel de tamaño adecuado: adultos y pediátrico .

EQUIPO

- Batea.- Equipo de aspiración.

PERSONAL.

Personal de Enfermería.

PROCEDIMIENTO.

1. Realizar lavado de manos si la situación del paciente lo permite (situación deurgencia...)2. Reunir el material lo antes posible y trasladarlo al lado del paciente.3. Colocarse los guantes y la mascarilla siempre que sea posible.4. Explicar el procedimiento al paciente aunque parezca que no está alerta.5. Retirar las prótesis dentales al paciente si las tuviera.6. Seleccionar el tamaño del tubo de Guedel adecuado:a) Colocar la cánula sobre la mejilla del paciente con la placa plana en los labios.b) El extremo de la cánula debe quedar en el ángulo de la mandíbula del paciente.7. Colocar al paciente en decúbito supino. 8. Mantener la hiperextensión de la cabeza del paciente.9. Introducir la cánula en la boca con la concavidad en el paladar.10. Deslizar la cánula por el paladar hasta introducirla aproximadamente hasta lamitad (paladar blando)11. Girar 180º mientras se avanza suavemente hacia la faringe, hasta hacer topecon la pared posterior o los dientes.



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12. Aspirar secreciones si precisa .13. Realizar la higiene de la cara del paciente.14. Anotar en registros de Enfermería.

OBSERVACIONES.

- Si el paciente presenta traumatismo facial, la técnica de colocación seráIntroducir el tubo de Guedel con el extremo distal hacia abajo ayudándonos con undepresor para retirar la lengua.- Un tubo demasiado largo puede provocar irritación o lesión local, facilitando laaparición de laringoespasmo o edema de glotis.- Un tubo corto puede producir obstrucción de la vía aérea produciendo unefecto contrario al que buscamos.

- Una técnica de colocación incorrecta puede empujar la lengua hacia atrás yprovocar obstrucción.- La colocación en pacientes conscientes puede producir reflejo nauseoso, vómitos ybroncoaspiración.- Si por las condiciones del paciente la cánula va a permanecer durante un plazoprolongado, se procederá a su extracción periódica para llevar a cabo su limpieza ycuidados de la boca .- Retirar la cánula cuando el paciente esté consciente y no la tolere.



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9.29.-CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE UN PACIENTECON CONVULSIONES

OBJETIVOS

Controlar la actividad convulsiva del paciente y prevenir la aparición de lesionessecundarias a esta situación .

MATERIAL

• Agujas IV.

• Fármacos específicos

• Guantes estériles y no estériles.

• Jeringas.

• Material de canalización venosa.

• Material de Colocación de Guedel.

• Registros de enfermería.

EQUIPO

• Almohada.

• Barandillas.• Batea.• Equipo de aspiración.• Equipo de canalización venosa.• Equipo de colocación de Guedel.• Soporte de gotero.



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PROCEDIMIENTO1. Solicitar ayuda y avisar al facultativo.2. Colocar al paciente en el suelo si está de pie o sentado en el momento de la

crisis.3. Retirar los muebles y objetos de alrededor.4. Proteger la cabeza con una almohada para evitar lesiones.5. Si el paciente está en la cama, colocarle en posición horizontal y colocar la

barandillas.

6. Colocar el tubo de Guedel según el procedimiento, cuando la mandíbula delpaciente esté relajada durante la actividad convulsiva.

7. Proporcionar intimidad al paciente si es posible.8. Aflojar la ropa apretada y no sujetar ni restringir los movimientos corporales

durante la crisis.9. Colocar al paciente en decúbito lateral(según procedimiento), si es posible,

con la cabeza ligeramente flexionada hacia delante para facilitar el drenadode saliva y vómitos.

10. Aspirar secreciones(según procedimiento), si precisa, procurando el mínimode estimulación

11. Canalizar una vía venosa periférica y preparar 10 mg. Diluidos en 10 cc desuero Fisiológico de Diazepam en espera de la orden médica, si no estáprotocolizado.

12. Permanecer junto al paciente y valorarlo constantemente durante la crisisconvulsiva.

13. Ofrecer seguridad y proporcionar un entorno tranquilo y silencioso en el

periodo postcrítico.14. Anotar en los registros de enfermería:d) Cómo y cuando comenzó la crisis.e) Duración.f) Número de crisis.g) Tipo de movimientos y parte del cuerpo afectada.h) Conducta postcrisis.i) Cambios pupilares y mirada conjugada, si la hubiera.

j) Incontinencia urinaria y / o fecal.



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OBSERVACIONES

• Cuando el paciente despierte reorientarlo y tranquilizarlo. • Preguntarle sobre el aura o las actividades que precedieron a la convulsión



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9.30.-CUIDADOS ANTE UN PACIENTE CON DOLORPRECORDIAL

OBJETIVOS

Proporcionar atención inmediata al paciente con dolor precordialpara facilitar eldiagnóstico de las causas del dolor .

MATERIAL

• Guantes u.s.u.• Material de oxigenoterapia (según procedimiento).• Material de sueroterapia (según procedimiento).• Material de canalización venosa (según procedimiento).

• Material para extracción de sangre (según procedimiento).• Medicamentos específicos.• Registros de enfermería.

EQUIPO

• Carro de parada.• Electrocardiógrafo.

• Equipo de oxigenoterapia (según procedimiento).• Equipo de sueroterapia (según procedimiento).• Equipo de canalización venosa (según procedimiento).• Equipo para extracción de sangre (según procedimiento).• Esfingomanómetro.• Fonendoscopio.• Monitor de ECG si lo hubiera.



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PROCEDIMIENTO

1. Valorar las características del dolor (según procedimiento) y los síntomasacompañantes.

2. Colocar al paciente en posición cómoda en reposo absoluto.3. Avisar al facultativo.

4. Preservar la intimidad del paciente.5. Tranquilizar al paciente.6. Aflojar la ropa ceñida y descubrir el tórax.7. Tomar constantes vitales (FC, TA ) según procedimientos.8. Administrar vasodilatadores coronarios sublinguales si está prescrito con

anterioridad o protocolizado.9. Administrar oxigenoterapia según procedimiento.10. Monitorizar E.C.G. si se dispone de monitor.

11. Canalizar una vía venosa si no la tuviera (según procedimiento).12. Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio (según procedimiento).13. Preparar medicación de urgencia en espera de las órdenes médicas.14. Aliviar la ansiedad del paciente informándole, si su estado lo permite, de los

procedimientos que se le realicen .15. Ofrecer apoyo emocional y tranquilidad. Pedirle que nos informe de

cualquier cambio en las características del dolor o cualquier síntoma quepresente.

16. Si el paciente requiere atención en U.C.I. preparar el traslado segúnprocedimiento.

17. Recoger el material utilizado.18. Anotar e los registros de Enfermería:

k) Inicio, duración y características del dolor.l) Estado general del paciente.m) Constantes.n) Cuidados proporcionados y medicación administrada.

o) Hora e incidencias del traslado si las hubiera.



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OBSERVACIONES

Ante cualquier dolor torácico o epigástrico agudo, hay que considerar la posibilidadde la existencia de I.A.M.



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9.31.CUIDADOS EN EL PUERPERIO

DEFINICIÓN

El término “puerperio” define un periodo de tiempo que transcurre desde elalumbramiento hasta la aparición de la primera menstruación.Su duración aproximada es de 6 semanas, y se caracteriza por:

• La involución de las modificaciones anatomo-fisiológicas que se producen duranteel embarazo y el parto.• La instauración de la secreción láctea.• El reajuste psicológico de la madre.• El establecimiento de la relación de los padres con el nuevo hijo.

FASES:

• Puerperio inmediato: desde el parto hasta las primeras 24 horas.• Puerperio intermedio: hasta los 10 días.• Puerperio tardío: hasta los 40 días o la primera menstruación.

En este protocolo nos queremos centrar en la atención a la mujer en el puerperioinmediato (primeras 24 horas) por lo que este periodo implica una serie decambios:

• Cambios físicos: que competen a mamas, altura uterina, loquios ysuturas.• Cambios psíquicos: acomodo a la nueva situación y adaptación alrol materno.• Cambios familiares: adaptación a un nuevo miembro en la familia,con posibles cambios en la relación de pareja y con respecto a loshijos anteriores (si existieran), pues se debe compaginar su atencióncon la del R.N.

OBJETIVOS

1) Conseguir que la paciente adquiera los conocimientos necesarios para suAUTOCUIDADO y ATENCIÓN Al R.N.

2) UNIFICAR los criterios de actuación en el puerperio inmediato de todo elpersonal de Enfermería de la Unidad.

3) PREVENIR y/ o DETECTAR precozmente las posibles complicaciones.



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PERSONAL

• Personal responsable: Enfermeras• Personal participante: Enfermeras y Auxiliares de Enfermería de nuestra Unidad .

PROCEDIMIENTO

Al regresar la paciente a nuestra Unidad, procedente de “Recuperación deParitorio”, y después de conocer la evolución y desarrollo del parto mediante elPartograma e Historia Obstétrica, procederemos a las siguientes actuaciones:

1) CONTROL DE SIGNOS VITALES:• T.A.• Pulso• Temperatura

2) VALORACIÓN DE LA METRORRAGIA, ALTURA Y CONTRACCIÓN UTERINA:

• Valoración de la metrorragia (loquios):

Tendremos que valorar los loquios atendiendo a las siguientes características:

- Cantidad: consideraremos excesiva la pérdida hemática de más deuna compresa empapada por hora.- Color: durante las primeras 24 horas el color debe ser hemático.- Olor: será de olor “fuerte”, pero en ningún caso debe ser “ofensivo”o “fétido”.

• Valoración de la altura y contracción uterina:

Esta valoración se realiza para determinar si es correcto el desarrollo involutivo delútero. Deberá hacerse después de vaciar la vejiga urinaria.Palparemos el útero a través de la pared abdominal y observaremos la distanciaque dista del ombligo. Se mide por traveseá de dedos y en este momento debemosencontrar el útero a nivel umbilical o infraumbilical.

3) POTENCIAR LA MICCIÓN ESPONTÁNEA DENTRO DE LAS HORASSIGUIENTES AL PARTO:

La vejiga llena de orina impide las contracciones involutivas del útero, y ocasiona laelevación de la altura uterina lo que conlleva a un aumento de la pérdida hemática .Palparemos la distensión y si es necesario realizaremos un sondaje vesical para suevacuación.

4) VALORAR EL ESTADO DE LA EPISIOTOMÍA:



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Buscaremos signos de edema, equimosis, supuración y aproximación de los bordesde la herida.Aplicaremos hielo local si presentara inflamación.

5) FOMENTO DE LA LACTANCIA MATERNA:

• Valoraremos la disposición de la paciente e identificaremos las dificultades quepudieran tener.

• Valoraremos el estado de las mamas.

• Informaremos de los beneficios de la lactancia materna. Explicaremos la técnica

de la L.M.

• Informaremos acerca del auto cuidado de las mamas.

6) PREVENCIÓN DE LA HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA:

En las primeras horas, la mujer se encuentra cansada por el esfuerzo físico, perodebemos animarla a levantarse de la cama sin brusquedades y con ayuda. La deambulación precoz previene otras complicaciones.

7) HIGIENE:

Recomendaremos ducha diaria y limpieza genital y perineal 2 ó 3 veces al día,siempre de delante hacia el ano y nunca al revés usando jabones neutros.Aconsejaremos que cambie con frecuencia de compresa durante las primeras horaspara mantener la zona lo más seca posible y así favorecer la cicatrización de laepisiotomía si la tuviera y prevenir la infección.

8) ALIMENTACION:

Al regreso de la puérpera a la planta se le ofrecerán alimentos, aconsejando unaalimentación equilibrada y con abundantes líquidos. Al principio y debido al esfuerzofísico, algunas mujeres prefieren una dieta más líquida o blanda hasta querecuperen su apetito.

9) INICIO DEL VINCULO MATERNO-FILIAL:

Cuando la mujer llega a nuestra planta debemos llevar al R.N. con ella. Estimularque lo coja en brazos e inicie la L.M. cuanto antes mejor, favoreciendo así lacomunicación madre-hijo.

La mujer necesita información, ayuda y apoyo para fortalecer este vínculo.Si el R.N. se ingresa en Servicio de Neonatos, remitir allí para información.



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10) ALIVIO DEL DOLOR

A menudo las mujeres presentan molestias en el posparto como dolor en periné,hemorroides, entuertos y dolor en mamas.Estas molestias se pueden aliviar con analgesia oral como paracetamol, ibuprofenoo nolotil que no interfieren en la L.M.

11) COMPLETAR LA INFORMACIÓN VERBAL CON FOLLETOS Y HOJASINFORMATIVAS PROPIAS DEL SERVICIO.

PROBLEMAS POTENCIALES

1. Alteración de signos vitales, avisar al obstetra si aumento o disminución de TA,fiebre, etc.

2. Desgarro de membranas en el parto: se indicará ecografía en las primeras 24horas.

3. Metrorragia abundante en puerperio inmediato: comprobar atonía uterina,cantidad de las pérdidas y avisar a obstetra.

4. Ausencia de micción espontánea: si en la 6-8 horas después del parto no seproduce dicha micción es aconsejable evacuar la vejiga mediante sondaje.

5. Grietas en mamas: valorar y aconsejar técnica correcta.

6. Inflamación en episiotomía: hielo local en periné.

7. Problema Social: avisar a los servicios sociales del hospital.

INDICADORES DE EVALUACIÓN Y REGISTROSSe anotarán siempre en la hoja de DIARIO DE ENFERMERIA, con hora, fecha yfirma de la enfermera responsable, los siguientes datos:

- Signos vitales,- Micción espontánea,- Estado de membranas,- Metrorragia,- Episiotomía,- Actitud ante la lactancia materna,- Educación para la salud.



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9.32.-PERIODO DE DILATACIÓN

DEFINICIÓN

Las matronas en las salas de dilatación, valoran y actúan en la atención de lafinalización del embarazo, este periodo se extiende desde el inicio de lascontracciones uterinas y la dilatación cervical de dos o más cm. hasta quealcanza la dilatación cervical completa.Siempre con un proceso integrado y especializado donde la participación detodo el personal de la unidad es fundamental.Con unos protocolos propios de enfermería materno infantil, (planes decuidados estandarizados) poniendo de manifiesto que no son normas rígidas einfranqueables si no orientaciones que la matrona debe valorar en el momentode toma de decisiones y que frecuentemente se pueden aplicar en su totalidad,dado las características de los embarazos, que no sean de alto riesgo.

OBJETIVOS

Controlar y dirigir el proceso de dilatación, para obtener los mejores resultadosmaternos/ fetales en un entorno humanizado.

INDICACIONES

Las inducciones para ingreso en el área de dilatación son:• Parto en curso, con o sin patología asociada• Cesáreas electivas entre las indicaciones posibles se encuentran:• Presentación fetal de nalgas• Embarazo múltiple con primer gemelo en podálica• Situación transversa• Desproporción• Cesárea iterativa• Placenta previa• Interés fetal, .....• Inducción del parto• RPM > de 12 horas.• Embarazo cronológicamente prolongado.• Feto muerto.• Embarazo con oligogoánios o hidranios.• Crecimiento intrauterino retardado (CIR).• Hipertensión inducida en el embarazo.• Gestante diabética.• Prueba de sobrecarga de oxitocina positiva.• Colestasis materna.• Liquido teñido.



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PERSONAL• Facultativos especialistas en Obstetricia- Ginecología (Tocólogo)• Facultativos especialistas en anestesia.• Enfermera especializada en Obstetricia- Ginecología (Matrona)• Auxiliar de enfermería• Celador.

MATERIAL NECESARIO

Mobiliario inventariable:

• Camas articuladas, con su correspondiente manivela, sistema de oxigeno,aparato de luz fría, flexo, bomba de perfusión, cardiotocografo con trasducerexterno e interno y papel termosensible.

• Sillones, estanterías, vitrinas, mesas de exploración y mesas auxiliares,equipos de pulsioximetria materna y fetal, portarrollos (para el papel desecarse las manos), equipo de gasometría fetal.

• Ordenador con impresora en su mesa correspondiente y silla giratoria• Material no fungible amnioscopios, especulos metálicos, tensiometro,

fonendoscopio, termómetros, tijeras, pinzas, bandejas, ligaduras, cuñas,cafetera.

Material desechable:

• Jeringas, agujas y abocad, guantes,especulos, tubosde analíticas, bolsas y sondas de orina, papel ( secar manos), compresas,gasas, entremetidas impermeables, lancetas, sistemas de sueros, llaves detres pasos, cuchillas, bolsas de plástico de todos los tamaños y colores deidentificación, contenedores material punzante y desechable.

• Farmacia; sueros, tiras reactivas para la determinación de glucosa ensangre, Cloruro de etilo, aposito plástico en aerosol, esparadrapo dedistintos modelos y tamaños, vendas elásticas, apositos adhesivos,enemas, lubricante urológico, vaselina, medicación, clorisidina, gel decontacto.

Lencería;• sabanas, entremetidas, camisones, pijamas, correas elásticas de

sujeción de trasducer, cortinas de separación de pacientes.Material de oficina;

• impresos específicos del servicio (documentos de lapaciente, peticiones de analíticas), etiquetas adhesivas, rotuladores, sobres,grapadoras, carpetas archivadoras, rollos de tinta y folios para impresora.



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PROCEDIMIENTO

PREPARACIÓN DE LA GESTANTE EN DILATACIÓN

• Presentación con nombre y titulación del profesional responsable,Dando una información comprensible, completa y periódica a la gestantey acompañante.

• Establecer una dinámica de confianza y tranquilidad, resolviendo lasdudas planteadas, con un lenguaje sencillo, cuidando las expresionesque generen miedo e inseguridad.

• Realizar oferta explicita si desea acompañamiento, de la persona queella designe, tanto en dilatación como en paritorio.• Ofertar las diferentes técnicas de analgesia, incluida la epidural, al 100 %

de las gestantes.• Información clara sobre el protocolo de Identificación del Recién Nacido,

al 100% de las Gestantes.• Comprobar que la paciente esta bien informada de los consentimientos

que debe firmar.

TÉCNICAS Y ACTIVIDADES

• Estudio exhaustivo de la Hª clínica de la gestante, para poder realizarcorrectamente todos los protocolos.

• Monitorización cardiotocográfica con registro completo y evaluable.• Comprobar disponibilidad y fecha de las pruebas: EGB, coagulación,

serologías y grupo RH, para extracción de las muestras si precisa.• Instaurar perfusión endovenosa.• Aplicar protocolos de SGB, si se precisa.• Valoración del estado de hidratación, dinámica, y bienestar fetal en todo

momento y en caso de alguna anomalía o alteración, lo pondremos enconocimiento del facultativo.

• Tomar constantes vitales periódicamente.• Realizar y controlar amniorrexis artificial, si es conveniente• Información clara sobre su evolución, realizando exploraciones clínicasperiódicamente en función del progreso del periodo de dilatación cervical.• Supervisar que estén cumplimentados tanto el protocolo de identificación

del R.N. como los consentimientos informados de la analgesia epidural,

asistencia al parto vaginal, cesárea y ligadura de trompas, confirmandoque están firmados.

• Aplicar plan de cuidados de la epidural, si se solicita.• Comprobaremos medidas higiénicas selectivas.• Reforzaremos sus conocimientos de E. Maternal y Lactancia.



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OBSERVACIONES

En todo el proceso de dilatación, aparte de información, se le trasmitirá a lagestante y acompañante apoyo emocional, confortabilidad e intimidad.Evitar en lo posible ruidos puertas abiertas, luces desagradables.Controlar la temperatura, para hacer la estancia más agradable y acogedora.

REGISTRO

• En el partograma se reflejara por escrito todas las actividades, cuidadosy procedimientos realizados, con letra clara, precisa y sin errores.

• Historia del RN.• Complementación de identificación, protocolo de metabolopatias del

RN.• Dejar constancia de las muestras enviadas al laboratorio y las recibidas

con fecha y hora, comprobando que todos los datos son correctos.

CUIDADO DEL MATERIAL

• Mantenimiento de limpieza del instrumental y Aparataje.• Comprobaremos periódicamente el stock del almacén, tanto de farmacia

como del material fungible.• Supervisar el buen funcionamiento del Aparataje.

Utilización de contenedores del material contaminado y desechable



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9.33.-ACTUACIÓN EN ANALGESIA EPIDURALOBSTÉTRICA

DEFINICIÓN

La analgesia epidural es una técnica de anestesia regional central, en la cual seinyecta una solución anestésica en el espacio epidural lumbar.

Esta técnica ha sustituido casi por completo a los otros métodos de analgesiaobstétrica por estar considerada como la única forma eficaz para tratar el dolor deltrabajo de parto.

OBJETIVOS

• Alivio del dolor que provocan las contracciones durante el proceso departo.

• Disminuir el temor y la ansiedad de la parturienta relacionados con eldolor del trabajo de parto.

MATERIALInventariable:

• Monitor de registro cardiotocográfico• Monitor de control de constantes maternas: tensión arterial, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría .• Mesa para situar a la gestante, con sistema hidráulico para su

nivelación• Mesa para material de realización de la técnica• Banquetas

• Luz direccionable• Respirador• Carro de paradas• Recipientes para recogida de desechos

Fungible:

• Material habitual para recogida de muestras sanguíneas, instauraciónde vía venosa periférica, sueroterapia y realización de la técnica .

• Material desechable habitual para asistir a necesidades maternas:compresas ginecológicas, empapaderas, entrmetidas de tela.

• Bolsas de plástico para recogida de desechos• Medicación:



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o Sueros: ringer lactato (500 cc), glucosado 5% y 10% (500 cc)

Atropinao Efedrinao Viales de 10 cc de agua destilada y suero fisiológicoo Ropivacaína: 7,5 mg/ml (10 cc), 2 mg/ml (10cc), 2mg/ml (100cc)o Mepivacaína 1% (10cc), 2% (10cc)o Levobupivacaína: 1,25 mg/ml (100cc), 0,25% (10cc), 0,5%,

0,75%(10cc)o Bupivacaína 0,25% (10cc), 0,50% (10cc), 0,75% (10cc) con

vasoconstrictor y sin vasoconstrictoro Lidocaínao Fentaniloo Adrenalinao Bicarbonatoo Solumoderin 125 mgo Cloruro potásico

REQUISITOS PREVIOS

• Comprobar la existencia de la historia de consulta de preanestesia de lagestante: firma de consentimiento, hematología, estudio de coagulación ybioquímica correctas.

• Valorar el bienestar fetal por el R.C.T.G., la dinámica uterina y la exploracióncervical adecuadas.

• Canalizar vía periférica (nº 18 f) y administrar 500 cc de suero RingerLactato y medicación preanestésica ( Ranitidina 50 mgs y Metoclopramida10 mgrs)

• Preparar el material para la realización de la técnica.

PERSONAL

• Anestesista responsable de realizar la técnica.• Matrona y auxiliar de enfermería responsables de la paciente.• Celador

PROCEDIMIENTO

• El celador trasladará a la gestante a la sala donde se realizará la técnica yayudará a la colocación de posición sentada con flexión de espalda, barbillaal pecho e hiperextensión de la zona lumbar.

• Monitorizar constantes vitales de la gestante.• Colaborar con el anestesista en la técnica.• Regresar a la sala de dilatación donde permanecerá la gestante hasta el

momento del parto con monitorización de constantes vitales maternas yregistro cardiotocográfico.



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COMPLICACIONES

Son poco frecuentes, pero entre ellas podemos destacar:

• Hipotensión materna.• Inyección intravascular.• Inyección subaracnoidea.• Punción de la duramadre.• Lesiones neurológicas.• Hematoma o absceso epidural.• Bloqueo epidural incompleto.

• Retención urinaria.


• Enseñar a la gestante a detectar signos de alarma: sensación de mareo,naúseas, sudoración, sabor metálico, imposibilidad de mover lasextremidades inferiores, etc.

• Aconsejar a la gestante el evitar movimientos que favorezcan la salida delcatéter.

• Instruir a la gestante acerca de la disminución del dolor, la posibilidad de lano percepción de la contracción, la pesadez de miembros inferiores y lapérdida del reflejo de pujo en el momento del expulsivo.

• Recomendaciones relacionadas con la analgesia epidural para cuando lapuérpera pase a planta:

o No iniciar la deambulación hasta no asegurarse de la completasensibilidad en las extremidades inferiores.

o La primera vez que se levante debe estar acompañada por unfamiliar o personal de enfermería de planta.

o Instruir a la gestante de la importancia de mantener vacía la vejigaurinaria



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9.34.-CUIDADOS ANTE REACCIONES ANAFILACTICASAGUDAS

OBJETIVO

Prestar al paciente una asistencia inmediata que frene la acción de lahipersensibilidad anafiláctica.

MATERIAL

• Guantes no estériles.• Material de oxigenoterapia• Material de sueroterapia• Medicamentos específicos.• Registros de Enfermería.• Carro de parada• Esfingomanómetro.• Fonendoscopio.• Monitor de F.C.

PROCEDIMIENTO

• Solicitar ayuda y avisar al facultativo.• Suspender toda la terapia en curso.• Tranquilizar al paciente, acostarlo y aflojarle la ropa.• Tomar la F.C. del paciente y monitorizarla si se dispone de monitor.• Mantener permeables las vías aéreas.• Administrar oxigeno para suplir hipoxemia• Canalizar vía venosa si no la tuviera y mantenerla con un suero• Preparar fármacos específicos (Adrenalina, corticoides y/o antihistamínicos)

y administrarlos por orden facultativa (RT-16).• Controlar las constantes vitales (RD-1, RD-2, RD-3, RD-4).• Actuar según protocolo de R.C.P. (RT-28), si se produce parada cardio -

respiratoria.• Investigar las posibles causas desencadenantes de la crisis.• Trasladar al paciente a la U.C.I. si fuera necesario (A-3).• Anotar en los registros de Enfermería :• Inicio, duración y características de la reacción.• Estado general y constantes vitales.• Pauta seguida y medicación administrada.• Hora e incidencias del traslado si las hubiera.



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9.35.-CUIDADOS DE ENFERMERÍA ANTE EL SHOCK.

OBJETIVO

Prestar al paciente una asistencia urgente para recuperar las funciones vitales.

MATERIAL

• Guantes no estériles.• Material de oxigenoterapia• Material de sueroterapia• Material para extracción de sangre• Material para sondaje vesical• Medicamentos específicos.• Registros de Enfermería. • Carro de parada• Fonendoscopio.• Monitor de ECG.

PROCEDIMIENTO

Valorar el estado del paciente (ansiedad, agitación, estado de conciencia, FC,T.A., sudoración, palidez...)Solicitar ayuda y avisar al facultativo.Tomar la F.C. y T.A del paciente y monitorizarla si se dispone de

monitor.Administrar oxigeno para suplir hipoxemia

Canalizar vía una o dos vías venosas con catéteres de calibre grueso ymantenerla con un sueroExtraer sangre para análisis aprovechando la misma punción:

• Hematimetría.• Bioquímica.• Pruebas cruzadas.• Estudio de coagulación.

Estas muestras se cursarán por orden del facultativo.Perfundir SSF o el indicado por el facultativo.

Administrar fármacos prescritos .Vigilar las constantes vitales para valorar la situación

hemodinámica.Elevar miembros inferiores del paciente si su estado lo permite.Realizar sondaje vesical



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9.36.-CUIDADOS DE ENFERMERIA ANTEHEMORRAGIA AGUDA

OBJETIVO

Proporcionar de forma urgente los cuidados necesarios para detener o disminuir lahemorragia, así como recuperar la volemia.

MATERIAL

• Compresas y gasas estériles.• Guantes no estériles.• Material de oxigenoterapia• Material para canalización venosa , sueroterapia y transfusión

de hemoderivados .• Material para extracción de sangre• Medicamentos específicos ( sangre y hemoderivados).• Registros de Enfermería.• Carro de parada.• Esfingomanómetro.• Fonendoscopio.• Presurizador (manguito de presión para infundir líquidos con rapidez)

PROCEDIMIENTO

Valorar el estado del enfermo (sudoración, palidez, frialdad)Pedir ayuda y avisar al facultativo.Tranquilizar al paciente y colocarlo en la cama en la posición más cómoda.Comprimir el punto de sangrado si fuera externo, con apósitos o gasas estériles,y si la hemorragia fuera de una extremidad, elevarla.Informar al paciente de los procedimientos que se le realicen.Controlar o monitorizar los ctes. Vitales (T.A.,F.C.,F.R.)Administrar oxigenoterapia según el estado del pacienteCanalizar una o dos vías periféricas con catéteres intravenosos gruesos.Extraer sangre venosa para cursar al laboratorio (RD-6) aprovechando la mismapunción: hemograma, estudio de coagulación y pruebas cruzadas.Perfundir el suero prescrito a ritmo rápido en espera de la transfusiónPreparar los fármacos específicos y administrarlos según prescripción facultativaRealizar sondaje vesicalPreparar y colaborar con el médico en la canalización de CVC si fuese necesarioSi fuera necesario intervenir al paciente, se preparará para su traslado alquirófanoAplicar el procedimiento de RCP si fuera necesarioAnotar en registros:Localización, cantidad y aspecto de la hemorragia.

Constantes vitales y balance hídrico.Cuidados proporcionados y medicación administrada.Hora e incidencias del traslado si las hubiera.



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9.37.-TITULO: CUIDADOS ANTIÁLGICOS.

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a reducir el dolor y/o mejorar el bienestar delpaciente.

OBJETIVOS

Controlar el dolor del paciente.

MATERIAL• Registro de enfermería.• Analgésicos prescritos.• Almohada, almohadillas, protectores …• Bolsas de hielo.• “ de agua caliente.• Foco de calor.

REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL


PROCEDIMIENTO

• Valorar el dolor.• Eliminar factores que pueden aumentar el dolor.

a) Prendas que oprimanb) Vendajes compresivos.c) férulas.d) Posiciones inadecuadas y/o prolongadase) Dispositivos o drenajes mal colocados.

• Aplicar medidas psicológicas:a) Dar información veraz y honesta sobre los cuidados de enfermería para

evitar temor y ansiedad.b) Ofrecer conversación, distracción, lectura, actividades…c) Promover la visita de familiares y amigos cuando sea posible.d) Hacer que confíe en el personal de enfermería que le atiende,



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haciéndole entender que nos preocupa su dolor.e) proporcionar un entorno limpio y agradable, sin ruidos excesivos, con

buena ventilación y atmósfera adecuada.f) Fomentar la autoestima y la independencia.

• Aplicar medidas físicas: a) Utilizar calor para aliviar los dolores musculares. b) Utilizar frió para tratar las inflamaciones.c) Masajear las zonas dolorosas para evitar contracturas y favorecer la

circulación sanguínea.d) Favorecer posturas antialgicas con cambios posturales.

• Aplicar analgésicos: a) Administrar la analgesia prescrita sin omitir ninguna dosis, aunque el

paciente no tenga dolor o esté dormido. b) Observar el efecto del analgésico y la duración del mismo.c) Observar y anotar los efectos adversos...

• Anotar en el registro de enfermería la eficacia de las medidas tomadas. Encaso negativo, comunicarlo al facultativo.



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9.38.-REANIMACIÓN CARDIO PULMONAROBJETIVO

Revertir el estado de parada cardio – respiratoria (P.C.P.) sustituyendo primero,para intentar instaurar después, la respiración y la circulación espontaneas,encaminadas a recuperar las funciones cerebrales de forma completa.

MATERIAL

• Guantes u.s.u. no estériles.• Material de aspiración• Material de oxigenoterapia• Material de sueroterapia• Material para extracción de sangre• Medicamentos específicos.• Registros de Enfermería.• Bombas de infusión.• Carro de parada• Desfibrilador.• Esfigmomanómetro.• Fonendoscopio.• Monitor de ECG.• Tabla de parada.

PROCEDIMIENTO

Confirmar que el paciente está en parada cardio – respiratoria siguiendo lossiguientes criterios:

• Comprobar estado de conciencia: (gritar y sacudir al pacientepreguntándole:¿Se encuentra bien? ).

• Comprobar ventilación: Acercar la cara a la boca del paciente con la víaaérea suficiente abierto, observar movimientos respiratorios de la cajatorácica, escuchar y notar en la mejilla la posible salida de aire ( ver, oír ysentir).

• Comprobar circulación: buscar la presencia del latido de la arteria carótiday femoral (pulso braquial en lactantes).

Anotar mentalmente la hora del inicio de la parada.Dar la voz de alarma y avisar al resto del equipo.Aislar con un biombo al paciente que comparte habitación.Trasladar el carro de parada junto al paciente.Colocar al paciente en decúbito supino sobre la tabla de parada.Puño – percusión (dar dos o tres golpes con el puño cerrado sobre el esternón).Monitorizar al paciente si se dispone de monitor.Permeabilizar la vía aérea:

• Retirar prótesis y aspirar secreciones (D-3).• Elevar manualmente la mandíbula e inclinar la frente ligeramente hacia

atrás (maniobra frente – mentón).



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Coordinar el masaje cardiaco con la ventilación de modo que por cada 5compresiones se realice una insuflación.Si se dispone de desfibrilador y el médico lo indica, aplicar pasta conductora alas palas para realizar la desfibrilación e indicar a todo el personal que seaparte de la cama del paciente mientras se desfibrila.Canalizar una vía venosa si el paciente no la tuviera y administrar losfluidos y medicamentos prescritos por el facultativoComprobar la efectividad del masaje con la palpación del pulso cada 2 ó 3

minutos.Preparar el material y ayudar al facultativo a la intubación endotraqueal sifuera necesario.Realizar gasometría arterial si nos lo solicita el facultativoInterrumpir la RCP cuando el facultativo lo decida.Preparar el traslado del paciente a la UCI si procedeRecoger el material utilizado y proceder a su limpieza.Reponer el material utilizado del carro de parada, dejándolo completamente

1ª persona.Ventilar al paciente:

• -Conectar ambú a fuente de O2.• Ventilar con mascarilla y ambú (RT

si el paciente no respira comenzando con dos insuflaciones y dejando salir el airede forma pasiva.Si el paciente conserva el pulso, continuar con dos insuflaciones/ minuto.

2ª persona.

Iniciar masaje cardiaco externo si no existe pulso:• El lugar de la compresión torácica en adultos será de dos traveses dededo por encima de la apófisis xifoides.

• Colocar sobre el punto indicado el talón de una mano y sobre el dorso deésta la otra, con los dedos entrelazados sin que estén en contacto con eltórax.

• Colocar los brazos perpendiculares al punto elegido y cargar el peso sobreellos sin flexionar los codos.

• La compresión deprimirá el esternón unos 4-5 cm. ;y el ritmo de compresiónserá de 80-100/ min.(nunca < 80). dotado para su posterior uso.

Anotar en los registros de Enfermería:• Hora de inicio y duración .

• Medicación administrada y respuesta a la misma.• Cuidados de Enfermería realizados.• Hora del traslado a la UCI e incidencias del mismo si las hubiera.



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CONSIDERACIONES EN PEDIATRÍA.

En pacientes pediátricos, debemos tener en cuenta una serie de consideracionesespeciales en la aplicación del procedimiento:

• Punto de compresión:Lactantes: 1 dedo por debajo de la línea intermamaria. Se utilizarán losdedos medio y anular de una mano.Niños: Similar al adulto; pero con el talón de una sola mano (niños pequeños).

• Frecuencia de compresión:Lactantes: > 100/ minuto.Niños : 80 -100/ minuto.

• Profundidad de la compresión:Lactantes: 2 cm.Niños: 3 cm

• Volumen de ventilación:Los volúmenes de ventilación dependerán de la edad y se evitarán que seanexcesivos por el riesgo de barotrauma. Se insuflará hasta ver elevarse el

tórax.• Frecuencia de ventilación:

Lactantes : 20 -25/ minuto.Niños: 15 -20/ minuto.



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9.39.-CUIDADOS PRE-CATETERISMOSEl paciente va a ser sometido a la realización de un cateterismo

cardiaco para diagnóstico o tratamiento de una lesión coronaria. El pacientesubsidiario de dicha prueba se clasifica, según su procedencia, en:

• Paciente ingresado: Paciente que ingresa en cualquier unidad dehospitalización a cargo, preferentemente de Cardiología o Medicina Interna,con una dolencia coronaria, y que su médico le solicita la realización de estaprueba.

• Paciente ambulante: Paciente que desde consultas externas, su médico lesolicita esta prueba, y tiene que ingresar para realizársela el mismo día de lacita.

La actuación de Enfermería en los cuidados que requiere el paciente antes ydespués de la realización del cateterismo cardiaco va en función de los dos tipos depacientes anteriormente expuestos:

1.- Paciente ingresado:

a. Su médico le solicitará la prueba en el volante de Petición de CateterismoCardiaco. Este volante se remitirá a la unidad de Hemodinámica, donde se leasignará una cita. Junto con el volante irá la hoja de ConsentimientoInformado debidamente firmada por el médico y el paciente.

b. A la unidad donde esté el paciente ingresado, llegará una hoja con el día y lahora aproximada para la realización del mismo. Esta hoja llegará el díaanterior a la cita, por lo que se podrá avisar al peluquero antes de las 14horas para que rasure al paciente. Se procurará tener preparados a todoslos pacientes antes de las 8 horas por si hubiera algún cambio en laprogramación.

c. El paciente debe ir rasurado (ambas ingles) y duchado o realizada higiene encama, según nivel de dependencia del paciente, y retirado el esmalte deuñas si fuera necesario.

d. Así mismo, irá desprovisto de joyas y de cualquier tipo de prótesis externa.e. El paciente acudirá en ayunas, con la medicación habitual tomada. Si es

diabético, consultar con su médico.f. La enfermera le tomará las constantes vitales. Llevará la historia clínicacompleta, incluida la de Enfermería. Es preciso que lleve las radiografías.Irán incluidas las pegatinas de identificación.

g. El celador trasladará al paciente a la sala de Hemodinámica en cama o silla.h. Una vez finalizada la prueba, y tras el periodo correspondiente de

recuperación, el paciente será trasladado a su habitación de origen.i. La enfermera de la unidad donde esté ingresado el paciente, lo recibirá y

seguirá las pautas indicadas en los cuidados post-cateterismo. j. Si al paciente le han realizado una ANGIOPLASTIA, la enfermera verificará si

el paciente precisa CLOPIDOGREL, y si ha recibido alguna dosis. Será elmédico responsable del paciente el que prescriba la medicación en la orden

de tratamiento.



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2.- Paciente ambulante

a. Este paciente ingresa en la unidad de Hemodinámica (situada en la segundaplanta zona centro), previa cita en Admisión de dicha unidad, donde leentregarán un documento con el día y la hora de citación, informacióngeneral e instrucciones a seguir el día de la cita.

b. El paciente ingresará en la habitación destinada para estos pacientes, a las8.00 horas. Si no estuviera disponible, se le acompañará a la sala de esperade Hemodinámica, donde permanecerá hasta que esté disponible.

c. La enfermera de la unidad lo recibirá según Protocolo de Acogida alPaciente, establecido en las unidades de hospitalización. Dentro de esteprotocolo está incluida la historia de Enfermería.

d. La enfermera comprobará que el paciente se ha duchado y rasuradosiguiendo las instrucciones facilitadas en Admisión, dejando constancia deello en la historia de Enfermería. Además, de comprobar que no llevaesmalte de uñas si fuera el caso.

e. Así mismo, irá desprovista de joyas y de cualquier tipo de prótesis externa.f. Se asegurará que el paciente está en AYUNAS y se ha tomado su medicación

habitual si es el caso.g. La enfermera le tomará las constantes vitales y le pesará y le tallará,

anotándolo en la gráfica del paciente.h. El paciente irá a la unidad de Hemodinámica andando y con pijamai. Llevará la Historia Clínica completa, incluida la de Enfermería. Es preciso que

lleve las radiografías. Irán incluidas las pegatinas de identificación. j. Una vez finalizada la prueba, y tras el periodo correspondiente derecuperación, el paciente será trasladado a la sala destinada a ello.k. La enfermera de la Unidad lo recibirá y seguirá las pautas indicadas en los

cuidados post-cateterismo incluidos en la parte posterior de la hoja deRegistro de Enfermería, enviada desde la Unidad de Hemodinámica ycumplimentada por la enfermera durante la realización del cateterismo.

l. Si al paciente le han realizado una ANGIOPLASTIA, la enfermera verificará siel paciente precisa CLOPIDOGREL, y si ha recibido alguna dosis.

m. En el momento del alta, la enfermera le entregará el documento de “Cuidados al alta hospitalaria del paciente sometido a cateterismo cardiaco”o el documento de “Cuidados al alta hospitalaria del paciente sometido acateterismo cardiaco + Angio- SealÒ”, según técnica realizada, explicándole

los cuidados que deberá realizarse y lo que debe hacer en caso decomplicación.n. Según la técnica empleada (vía de acceso, procedimiento, características

especiales,…) la enfermera le retirará el vendaje compresivo de la zona depunción y se procederá finalmente al alta del paciente por el médico quecorresponda.



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9.40.-CUIDADOS POSTCATETERISMO1.-Dejar en reposo durante 24 horas, evitando que movilice la pierna

intervenida durante las primeras 4-6 horas.

2.-Si se le hubiera realizado cierre percutáneo (tanto cierre de colágenocomo perclose ), el reposo y retirada del vendaje será de 2-4 horas en el caso deque el cateterismo ha sido diagnóstico, y 4-6 horas si ha sido angioplastia.

3.-Si la vía de acceso ha sido la arteria radial se elevará el miembro superiorintervenido, y se retirará el vendaje compresivo 2-4 horas después de la prueba, o

a tras 6 horas en el caso de que el paciente tome sintron ®.4.-Vigilar pulso, color y Tª pedios.

5.-Dar abundantes líquidos durante las primeras 24 horas, 1,5 a 2 litros.

6.-Si el enfermo presentara nauseas, vómitos o tos insistente se deberápresionar fuertemente en la zona de punción hasta que cedan dichos síntomas.

7.-Vigilar zona del vendaje. Si en el trayecto el paciente sangrara o se leabultase el punto de punción, hay que comprimir en zona de punción unos 20minutos, y volver a colocar otro vendaje. Si no cede acudir al Centro Sanitario máspróximo lo más rápidamente posible.

8.-Vigilar cualquier complicación , (angina, hipotensión,...)

9.-El enfermo puede comer a la hora de finalizar la prueba.



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9.41.- CUIDADOS PRE -ANGIOPLASTIA CORONARIA.

Medidas generales:

1.- El paciente permanecerá en dieta absoluta desde la noche anterior. Tomara sumedicación correspondiente. Si es diabético consultar con su medico.

2.- Se deberán rasurar las dos ingles hasta la mitad de los muslos. El paciente

deberá acudir a la sala de hemodinámica duchado y en caso de incapacidad aseadopor el personal sanitario.

3.- Si es portador de prótesis dentarias se retirarán antes de ir a la Unidad deHemodinámica. Tampoco deberá llevar otros objetos como reloj, cadenas,pendientes, anillos, etc. No llevara ningún tipo de maquillaje o esmalte de uñas. Elpaciente ira a la sala solo con pijama o camisón, a su elección, y sin ropa interior.

4.- Si es alérgico a Contrastes Iodados se le administrará la medicación de pre-tratamiento según el protocolo adjunto.

5.- La anticoagulación oral (SINTROM) se suspenderá 48 horas antes delprocedimiento y en el caso de pacientes portadores de prótesis cardiacas sesustituirá por heparina. En el resto de pacientes se valorará la necesidad de talsustitución por su médico. La heparina se suspenderá a las 8 h del día delcateterismo en caso de ser en perfusión continua, y en caso de Heparinas de bajopeso molecular la última dosis se administrara a las 24 horas de la noche anterior.

6.- Se cogerá una vía venosa ( 20-22G) que como norma general durante suestancia en planta se mantendrá heparinizada. La vía debe ser canalizada en elbrazo izquierdo como primera elección, y en cualquier caso dejando lo más libreposible la zona de la arteria radial por si el procedimiento se realiza por este punto.

7.- Acudirá a la Unidad de Hemodinámica con la historia clínica, ECG (del día) yconstantes recientes. El paciente debe tener una analítica reciente con función renaly coagulación, así como placa de tórax.

8.- El paciente será acompañado hasta la sala por el celador de hemodinámica, asícomo por su familia, para ser informados tras el procedimiento. En caso de estaringresado en la U.C.I. lo acompañará su enfermera. Si el paciente esta conventilación mecánica u otra situación que lo requiera también su medico loacompañara a la sala.



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9.42.-PROTOCOLO POST- ANGIOPLASTIA CORONARIA

Medidas generales:

1.- Se tomarán constantes cada 8 horas. Y a su llegada a planta o unidadcoronaria. Vigilar zona de punción, así como pulsos distales, color y temperatura dela extremidad cada 4h (respetar sueño)

2.- Deberá ingerir abundantes líquidos desde su llegada a la habitación y alimentossólidos una hora después.

3.- Se realizará ECG y analítica (enzimas) a las 8 horas de finalizada la ACTP.

4.- Mantener vía venosa permeables al menos 24 horas tras el procedimiento.

5.- Si tuviese angor, realizar ECG y tomar Tensión Arterial, administrar NTG yavisar al médico responsable del paciente o al medico de guardia.

6.- Retirar apósitos igual que en el cateterismo.



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9.43.-CUIDADOS AL PACIENTE CON PORT-A-CATH.

DEFINICIÓN.

Manejo del paciente con acceso venosos prolongado mediante catéteres perforadosy no perforados y los implantados.

OBJETIVOS.

• Mantener el catéter permeable y aséptico.• Minimizar el riesgo de infección relacionada con el catéter.• Prevenir las posibles complicaciones

MATERIAL

Paño estéril- Guantes estériles- Apósito y Gasas estériles- Jeringas de 10 y 20 ccLas de menor calibre generan mas presión pudiendo dañar el sistema.- Suero fisiológico- Povidona yodada solución antiséptica- Agujas de carga- Heparina sódica al 1%- Contenedor de agujas- Equipo Gripper o agujas tipo Cytocan o tipo Huber de 19 a 22 gauge

REQUISITOS PREVIOS

1) Determinar si el paciente y/o la familia entienden el propósito,cuidados ymantenimiento del DAV.

2) Mantener una técnica aséptica siempre que se manipule el catétervenoso.

3) Mantener las precauciones universales

4) Observar si hay signos y síntomas asociados con infección local o sistémica(rojez, tumefacción, sensibilidad, fiebre, malestar).

5) Observar si hay signos de oclusión del catéter. A estas actividades debemosañadir:



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a) Evaluar la integridad del reservorio y catéter antes de cualquier manipulación.Examine y palpe la bolsa del reservorio en busca de eritema, edema, inflamación,sensibilidad excesiva.b) Lavado del equipo de punción con suero fisiológico (purgar) en jeringa de 10cc,pinzar tubuladora y mantener jeringa conectada.c) Localización mediante palpación y fijación del reservorio con los dedos índice ypulgar de una mano, sin presionar excesivamente.d) Con la mano libre sujetar el equipo y puncionar el reservorio, en el centro, enángulo recto con respecto a la base, hasta notar el impacto de la aguja con el fondorígido del reservorio.e) Verificar que la posición de la aguja es correcta comprobando la presencia deretorno venoso, desechando siempre unos 6 ml de sangre,con el fin de limpiar elsuero heparinizado del sistema.f) No movilizar ni manipular la aguja una vez colocada, podría provocar fugas y/odañar la membrana

PERSONAL

Este procedimiento lo llevarán a cabo una enfermera/o y una auxiliar deenfermería.

PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS

Se detallan a continuación las diversas actividades a realizar de manera exclusiva alprocedimiento requerido, estas se sumarán a las ya especificadas en elprocedimiento general:

a) Administración de medicación en boloSe recomienda la utilización de la intervención:Administración de medicación: intravenosa (IV)Antes de iniciar el tratamiento endovenoso limpiar con unos 5 ml de suerofisiológico.Instaurar la medicación prescrita lavando entre una y otra (si las hubiera), con 20ml de suero salino para evitar precipitaciones.Después heparinizar.

b) Toma de muestras

Se recomienda la utilización de la intervención:Flebotomía: muestra de sangre venosaA estas actividades debemos añadir:Para extracción de sangre utilizar jeringas de 10 ml o el sistema de vacío.Tras tomar la muestra necesaria lavar con 20 ml de suero fisiológicoHeparinizar

c) Perfusión continuaSe recomienda la utilización de la intervención:Administración de productos sanguíneosAdministración de nutrición parenteral totalTerapia intravenosa (IV)

A estas actividades debemos añadir:



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1) Conectar el sistema de infusión para la administración de la perfusión(sueroterapia, hemoderivados, nutrición parenteral, tratamiento quimioterápico,etc.). La perfusión no debe ser dolorosa.2) Colocar una torunda bajo la aguja para estabilizarla durante la perfusión, ycubrir con un apósito. Puede utilizarse un apósito transparente durante la perfusióny cambiarse cada 6-7 días si no hubiera ningún problema, observándolodiariamente.

d) Lavado y heparinización.

La heparinización está indicada después de cada utilización, independientementedel procedimiento de uso y cuando no se utiliza al menos una vez al mes.1) Lavar con suero fisiológico (muchos fármacos precipitan con la heparina ypueden producir obstrucción permanente).2) Administrar (con una jeringa de 10 ml) 4 ó 4.5 ml de dilución compuesta por:- 9 ml de suero fisiológico- 1 ml de heparina sódica al 5%3) Al terminar la técnica extraer la aguja y la jeringa al mismo tiempo que semantiene la presión de infusión (o clampar el sistema a la vez que finalizamos laintroducción), para crear presión positiva y evitar reflujos.4) Estabilizar el dispositivo manteniendo sujetos los bordes del portal mientrasretiramos la aguja.5) Hacer presión sobre el punto de punción (seguir presionando si el sangrado nocesa) durante unos minutos para evitar formación de hematoma sobre el septum6) Colocar apósito estéril durante 24 horas

7) Si el dispositivo no se utiliza o solo esporádicamente, es preciso lavarlo yheparinizarlo cada 28 días para mantener la permeabilidad.


Las contraindicaciones de la colocación de este tipo de catéteres son lassiguientes:

• Fiebre de origen desconocido.• Curso o sospecha de infección.• Bacteriemia o septicemia.• Radioterapia previa en la zona elegida para la colocación.• Reacción alérgica conocida a los materiales.• Anatomía del paciente no adecuada.

.



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9.44.-CATETERISMO CARDIACO

DEFINICIÓN

Es una intervención que involucra la introducción de un catéter (un tubo finoy flexible) dentro del lado derecho o izquierdo del corazón. Generalmente esteprocedimiento se realiza para obtener información diagnóstica sobre el corazón olos vasos sanguíneos, o para brindar tratamiento en ciertos tipos de enfermedadescardíacas.

El cateterismo cardíaco se puede emplear para determinar la presión y elflujo sanguíneo en las cámaras del corazón, tomar muestras de sangre dentro delmismo y examinar las arterias por medio de una técnica de rayos X llamadafluoroscopia. La fluoroscopia permite la visualización inmediata ("en tiempo real")de las imágenes de rayos X en una pantalla y suministra un registro permanentedel procedimiento.

OBJETIVO

Evaluar la localización y el grado de estrechamiento de las arteriascoronarias. A veces es necesario estudiar la función de las válvulas o bombacardiaca, así como otros defectos estructurales.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO

1.-Informar al paciente de la prueba que se le va a realizar.2.-Comprobar que están rasuradas ambas ingles.3.- Comprobar que esta hecho el preoperatorio.

(Hemograma, coagulación, bioquímica, Rx. Tórax, E.K.G.,).4.-Comprobar que tiene la vía cogida.5.-Comprobar si tiene hecho informe médico.6.-Dejar en ayunas, excepto si el paciente es diabético, que se le dará un

vaso de leche y se le administrará su insulina correspondiente.La medicación, especialmente la cardiaca y antihipertensiva,, siempre hay

que dársela, con un poco de agua.En los pacientes diabéticos con ADO, principalmente aquellos que toman Dianben ®

, se aconseja suspender el antidiabético oral 48 horas antes, sustituyéndolo por insulina.



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7.-En los pacientes en tratamiento con sintron ® , hay que suspenderlo 72 horasantes, sustituyéndolo por heparina de bajo peso, (controlado porhematología).8.-En los casos de endocarditis bacteriana hay que poner profilaxis

antibacteriana.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA POSTCATETERISMO

1.-Dejar en reposo durante 24 horas, evitando que movilice la piernaintervenida durante las primeras 4-6 horas.

2.-Si se le hubiera realizado cierre percutáneo (tanto cierre de colágenocomo perclose ), el reposo y retirada del vendaje será de 2-4 horas en el caso deque el cateterismo ha sido diagnóstico, y 4-6 horas si ha sido angioplastia.

3.-Si la vía de acceso ha sido la arteria radial se elevará el miembro superiorintervenido, y se retirará el vendaje compresivo 2-4 horas después de la prueba, oa tras 6 horas en el caso de que el paciente tome sintron ®.

4.-Vigilar pulso, color y Tª pedios.5.-Dar abundantes líquidos durante las primeras 24 horas, 1,5 a 2 litros.

6.-Si el enfermo presentara nauseas, vómitos o tos insistente se deberápresionar fuertemente en la zona de punción hasta que cedan dichos síntomas.

7.-Vigilar zona del vendaje. Si en el trayecto el paciente sangrara o se leabultase el punto de punción, hay que comprimir en zona de punción unos 20minutos, y volver a colocar otro vendaje. Si no cede acudir al Centro Sanitario máspróximo lo más rápidamente posible.

8.-Vigilar cualquier complicación , (angina, hipotensión,...)

9.-El enfermo puede comer a la hora de finalizar la prueba.



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9.45.-ANGIO-PANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADAENDOSCÓPICA (C.P.R.E)

DEFINICIÓN:Consiste en introducir un pequeño tubo flexible por boca hasta llegar a

duodeno, introduciendo después contraste radiológico para poder visualizar víasbiliares, como el páncreas.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL TRASLADO1.-Debe permanecer en ayunas desde las doce de la noche anterior. Puede

beber agua hasta las 4.00 de la madrugada.

2.-Comprobar que está correctamente hecho el informe médico.3.-Comprobar que tiene hecho analítica completa, (Hemograma, coagulación,

bioquímica hepática)4.-Llevar también estudios radiológicos realizados, (TAC, Eco.)5.-Asegurarse de que tiene el paciente firmado el consentimiento de la

prueba.6.-Avisar si el paciente toma algún tipo de medicación, presenta alergias

medicamentosas, enfermedad o posibilidad de estar embarazada.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA DESPUÉS DE LA PRUEBA

1.- No debe comer ni beber durante al menos 12 horas. Posteriormentepuede realizar una dieta normal, aunque es normal que sienta molestias al tragar

durante uno o dos días.2.-No debe beber alcohol durante 24 horas.3.- Vigilar si aparece fiebre, dolor abdominal, vómitos con sangre, heces

negras o dificultad para tragar.4.-Control de constantes cada 2 horas durante las primeras 8 horas.

Posteriormente cada 6 horas.5.-Pasar toda la medicación oral imprescindible a vía intravenosa.6.-Si el paciente estuviese anticoagulado, no se debe reintroducir

Dicumarínicos ni heparina Sódica a dosis plenas hasta pasados 5 días de laesfinterotomía.



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7.-En caso se dolor abdominal, fiebre, melenas, hematemesis o hipotensión

avisar al médico de guardia .



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9.46.-.-PREPARACION DEL PACIENTE PARADONACIÓN DE ORGANOS

DEFINICIÓN

El trasplante es una alternativa eficaz en el tratamiento de un número cada vezmayor de enfermedades terminales. Hoy en día, la escasez de órganos es laprincipal limitación al trasplante. Una alternativa para paliar esta escasez es elaprovechamiento como donantes de personas que fallecen por parada cardiaca yque cumplen los criterios generales para la donación, son los llamados donantes acorazón parado.

Clasificación de donantes.- Los donantes a corazón parado se detectanprincipalmente en las unidades de cuidados intensivos y en los servicios deurgencias. Recientemente se ha propuesto una clasificación de este tipo dedonantes en cuatro grupos:

a.-Ingresados cadáver.- Son cadáveres expresamente traídos al hospital paradonación y que no han recibido maniobras de RCP. En situaciones normales seríantrasladados al depósito de cadáveres judicial.

b.-Resucitación sin éxito.- Pacientes que sufren una parada cardiaca dentro o fueradel hospital y los intentos de resucitación son infructuosos.

c.-Pacientes con parada cardiaca controlada.- Son aquellos pacientes con lesionesneurológicas graves que no cumplen los requisitos de muerte cerebral y a quienesse les retiran las medidas de soporte vital, con lo que se produce la muerte,iniciándose la preservación.

d.-Parada cardiaca durante el diagnóstico de la muerte cerebral.- El donante sufrela parada cardiaca durante el proceso de diagnóstico de la muerte cerebral o lostrámites legales, pero antes de llegar a quirófano.

PROCEDIMIENTO DE EXTRACCIÓN

1.- Selección de donantes Los donantes deben cumplir las condiciones generales de los donantes respecto a

enfermedades sistémicas, neoplásicas o trasmisibles. La edad máxima parala donación es de 50 años..

Las condiciones especiales que han de cumplir los posibles donantes son:• Causa de muerte conocida, descartándose heridas por arma de fuego y

agresiones.• No sospecha de lesiones sangrantes en abdomen y/o tórax.



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• Instauración de masaje cardíaco externo y ventilación asistida en menos de 15minutos desde la hora de muerte.

• Valoración de los tiempos de asistencias ( incluida RCP si se ha hecho) ytraslado al hospital para que el tiempo total no exceda los 90 minutos.

• Tiempo total desde el inicio de la parada cardiaca definitiva hasta el inicio delby-pass inferior a 120 minutos.

• Posibilidad de localizar a un familiar allegado en menos de 4 horas.

2.-ProcesoUna vez diagnosticada la muerte según los criterios clásicos de parada cardiaca

irreversible y comprobando que cumple los criterios de selección antesmencionados, se mantendrá o reinstaurará el masaje cardíaco externo, laventilación mecánica y la perfusión de líquidos como métodos depreservación hasta la llegada al hospital. El equipo que detecta el posibledonante da el aviso a la central, que lo comunica a la coordinación detrasplantes del hospital, que a su vez pone en aviso al equipo de médicos yenfermeras que va a realizar el proceso.

El traslado del cadáver se realiza en la ambulancia a velocidad constante,con la intención de mantener el masaje cardíaco externo, en la mayor parte de lasveces escoltado por la policía. La policía también es la encargada de la localizaciónde la familia del fallecido.

A su llegada al hospital al hospital, el cadáver es recibido en el servicio deurgencias, previamente alertado, donde se comprueba el fallecimiento y se

firma el certificado de defunción. Valorado por el equipo de coordinación detrasplantes y cumpliendo todos los requisitos para la donación, se traslada alquirófano para iniciar el bypass cardiopulmonar en espera de cumplir loscondicionantes legales.

Como en todo proceso de donación, la entrevista familiar es uno delos puntos fundamentales y se realiza habitualmente una vez que el posibledonante se encuentre en bypass cardiopulmonar.

En aquellos casos en los que la familia esté presente en el momento del diagnostico

de la muerte, se realizará la entrevista antes de iniciar cualquierprocedimiento. La localización de la familia del difunto se debe realizar en elmenor tiempo posible, para informarles de la muerte de su familiar ypreguntarles, cuando el momento lo permita, sobre los deseos del difuntoacerca de la donación.

La información sobre la muerte la dará el médico que haya firmado el certificado dedefunción.

Se dejará un pequeño espacio de tiempo entre la información de la muerte y lasolicitud de la donación.

En los casos en los que se requiera autorización judicial para la extracción, ésta sesolicitará una vez obtenida la autorización del familiar, informando entoncesal forense del procedimiento.



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Se informará a la familia sobre el inicio y el final de bypass.

REIMPLANTES DE MIEMBROS

DEFINICIÓN

Entendemos por amputación , la separación aguda por mecanismo de cortemás o menos traumático de una parte del cuerpo, separándose, por un lado, eltronco o parte proximal, y por otra, y por otra, la parte distal.

Grados de amputación

• Amputación completa.- Existe una separación completa entre el segmentoproximal y el segmento distal. Por un lado el muñón, y por otro el segmentoamputado.

• Amputación incompleta.- mecanismo lesional que, produciendo un corte, nollega a separarlo completamente del tronco o segmneto proximal.

• Miembro no viable.- Segmento distal amputado completa o incompletamentepero que, por un mecanismo añadido (aplastamiento, arrancamiento, etc..),hace no viable ni anatómica ni funcionalmente la técnica quirúrgica.

PREPARACION DEL PACIENTE Y DEL MIEMBROAMPUTADO

PREPARACIÓN DEL PACIENTE PARA EL TRASLADOOcurrido el accidente, hora 0, existe una secuencia de actuaciones que, del

correcto funcionamiento de todas ellas, dependerá el éxito o el fracaso de la técnicarealizada.

La evolución secuencial correcta y el trato adecuado del paciente y delsegmento amputado en el lugar del accidente, harán más fácil la indicación de laintervención. El tratamiento correcto del foco lesional y del segmento amputadofacilitarán el proceso.



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CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE DURANTE EL

TRASLADOAtención al estado general, constantes, analgesia y medidas encaminadas

a mantenerle de forma correcta, estabilizado cardio- hemodinámicamente.

• Control de constantes vitales, (FC , TA, FR, Tª...)• Vía periférica de perfusión y/o reposición.• Analítica completa.• EKG• Dieta absoluta.• Analgesia, Profilaxis antitrobótica, Profilaxis antitetánica,• RX de tórax y del segmento proximal y distal. antibioterapia.

• Fotografías si precisa.

ATENCIÓN AL MIEMBRO

AMPUTACION COMPLETA • Muñón• Lavado con suero.• Vendaje oclusivo-compresivo.• En caso de hemorragia, manguito.

Segmento amputado

• Lavado con suero.• Envolverlo con compresas.• Introducirlo en bolsa de plástico.

• Introducirlo en recipiente isotérmico con hielo alrededor, evitar el contactodirecto.

AMPUTACION INCOMPLETA

• Lavado con suero.• Vendaje oclusivo compresivo moderado.



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• Alineación correcta: evitar torsión o rotaciones.

• Férula adecuada a nivel lesional. • Evacuación

Evacuación:

• La evacuación debe de ser rápida pero no precipitada.• En todo momento debe vigilarse el estado del paciente y prima la atención a

éste sobre el miembro amputado.• Rara vez se recurre a medios extraordinarios de evacuación (aéreos), debido a

la incapacidad o descoordinación actual de los mismos• El tiempo con isquemia fría (4º C aproximadamente) para un micro implante

puede durar 10 a 12 horas, para un macro implante de 6 a 8 horas. Quieredecir que hay tiempo, pero no se debe perder en actos inútiles.

• Cuidados del paciente.• Comprobar que llevamos la historia clínica correcta del paciente.• Avisar telefónicamente al centro receptor.



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9.47.-.-PREPARACION DEL ENFERMO CARDIACO PARATRASLADO

CUIDADOS DE ENFERMERIA

A.- Valoración

Percepción del dolor por el paciente, síntomas asociados , recogida de datos,antecedentes personales y familiares, etc..

B.- Actuación• Tranquilizarlo.• Acostarlo en una cama.• Quitarle la ropa.• Evitar que no haga esfuerzos. Mantenerlo en reposo.• Monitorizarlo.• EKG.• Control de constantes, Tª , TA, FR.• Coger vía venosa de gran calibre, si es posible vía central (DRUM).• Sacar analítica completa, especificando enzimas cardíacas.• Poner la medicación que precise, (Nitroglicerina, lincaína, mórfico,...)• Administrar Oxigeno.• Colocar SV y control de diuresis, si precisa.• Vigilar arritmias cardíacas, y otras complicaciones cardíacas.• Rx de tórax, a ser posible con portátil.• Controles de TA frecuentes.• Abstenerse de medicaciones intramusculares.• Facilitar un ambiente tranquilo.• Contestar las preguntas del paciente y los miembros de la familia.• Avisar al centro receptor.• Asegurarse de que se lleva todo el informe médico.

Trasladarlo lo más confortable posible.



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9.48.-.-GAMMAGRAFIA DE PERFUSION MIOCÁRDICADEFINICIÓN

Prueba en la cual se utiliza una pequeña cantidad de radioactividad paraobtener imágenes.Las sustancias que se inyectan no son tóxicas, no suelen producir reaccionesalérgicas y son indoloras.

Previamente le habrán informado que el primer día precisa de una

prueba de estrés cardiaco que será realizado por un cardiólogo. La otraparte del estudio será realizada en condiciones basales (sin estímulos) en undía diferente.Si está embarazada o la posibilidad de ello, o si está amamantando hay quecomunicárselo al personal de Medicina Nuclear.

A partir de 45 minutos de la inyección se procede a la toma de imágenes.


Los dos días de la prueba deberá acudir en ayunas de al menos 4 horasEvitar tomar las 48 horas previas a la cita café, café descafeinado, té, chocolate,

coca-cola, medicamentos excitantes,...La medicación que esté tomando, incluido su insulina, se la llevará consigo y

se la tomará en el momento de la prueba que le den un bocadillo.SOLO suspender aquella medicación que le haya dicho el cardiólogo.

LLEVAR INFORME MEDICO CON SU TRATAMIENTO ACTUAL. SI NOESTUVIERA HECHO EL INFORME DETALLANDO EL TTO ACTUAL HAY QUELLEVARSE LA HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE.

CUIDADOS DESPUÉS DE LA PRUEBA

• Puede continuar sus actividades normales• Beber mucho agua para eliminar la radiación• Evitar el contacto próximo y prolongado con los niños durante 6-8 horas• Las imágenes gammagráficas con el informe correspondiente son enviadas

directamente al médico en el trascurso de 7-14 días.



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9.49.-RADIOLOGÍA VASCULAR INTERVENSIONISTAARTERIOGRAFÍA

DEFINICIÓN

Consiste en la introducción de catéteres de pocos milímetros para progresar através de un vaso sanguíneo hasta llegar a órganos diana o ver unaperspectiva de la anatomía vascular del paciente para realizar un diagnosticoy/o tratamiento.


Informar al paciente de la prueba que le vana realizarComprobar que tiene realizado el preopeatorio.(Analítica, principalmenteHemograma y estudio de coagulación, )

Comprobar que el paciente tiene rasurado ambas ingles.Comprobar que si tiene hecho informe médico.En los pacientes en tratamiento con sintron ® , hay que suspenderlo 72 horas antes,sustituyéndolo por heparina de bajo peso, (controlado por hematología).

Dejar en ayunas.

CUIDADOS DE ENFERMERIA POST-EXPLORACIONVASCULAR INTERVENSIONISTAS

El Paciente debe ir acostado en la camilla con las piernas estiradas.Vigilar zona de punción, comprobar efectividad del vendaje.Si en el trayecto el paciente sangrara o se le abultase el punto de punción, hay quecomprimir en zona de punción unos 20 minutos, y volver a colocar otro vendaje. Sino cede acudir al Centro Sanitario más próximo lo más rápidamente posible.

Si el enfermo presentara nauseas, vómitos o tos insistente se deberá

presionar fuertemente en la zona de punción hasta que cedan dichos síntomas.El paciente permanecerá inmóvil durante 6 horas.Se le palparan los pulsos periféricos.

Al paciente se le aconsejará movilidad moderada durante 12 horas.No cogerá peso ni hará esfuerzos bruscos las 24 horas posterior a la exploración.Debe beber abundantes líquidos para eliminar el contraste introducido.El vendaje se retirará al día siguiente a la exploración. Lo puede hacer el mismopaciente, mojándolo, previamente, muy bien con agua.

Control de constantes cada hora durante las seis primeras horas.A las 48 horas posteriores a la prueba puede hacer una vida normal.

La dieta y la medicación será la que el paciente tome habitualmente .



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10.-PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS10.1. -PUNCIÓN LUMBAR..................................................pag 339

10.2.- TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA.......................... pag 342

10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.................................... .pag 345

10.4.- TOMA DE PVC........................................................ .pag 347

10.5.-TOMA DE FC............................................................ pag 349

10.6.-TOMA DE TA.............................................................pag 351

10.7.-TOMA DE FR.............................................................pag 352

10.8.-TOMA DE Tª AXILAR................................................pag 355

10.9.-TOMA DE Tª RECTAL................................................pag 357

10.10.-REALIZACIÓN DE ECG............................................pag 359

10.11.-GLUCEMIA BASAL POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA.... pag 361

10.12.-EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA........................pag 363

10.13.-EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL PARA GASESpag 368

10.14.-EXTRACCIÓN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVO DEADULTOS..........................................................................pag 372

10.15.-EXTRACCIÓN DE SANGRE PARA HEMOCULTIVOPEDIÁTRICO................................................................... .pag 376

10.16.-EXTRACCIÓN DE SANGRE CAPILAR........................pag 380

10.17.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARACULTIVO......................................................................... pag 383



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10.18.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARAANALÍTICA.......................................................................pag 387

10.19.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA ESTUDIO DEMICOBACTERIAS......................................................... ...pag 389

10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24 HORAS.................... pag 394.

10.21.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA COPROCULTIVO. pag 396.

10.22.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DEPARÁSITOS EN HECES..................................................... pag 399

10.23.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓN DE SANGREOCULTA EN HECES........................................................... pag 402

10.24.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO...................pag 404

10.25.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO PARA ESTUDIO DEMICOBACTERIAS ( ADULTOS).................................... pag 406

10.26.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE JUGO GÁSTRICO PARAESTUDIO DE MICOBACTERIAS...........................................pag 409

10.27.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE EXUDADO DE HERIDASPARA CULTIVO.................................................................pag 412

10.28.-OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN DEMUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBILÓGICOS...............pag 415

10.29.10.29.10.29.10.29.----VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA.............. pag 428

.



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10.1.-PUNCION LUMBAR.

DEFINICIÓN.

Es el procedimiento por el cual se extrae líquido céfalo raquídeo mediantepunción con aguja en columna lumbar.

OBJETIVOS.

El líquido se extrae con fines diagnósticos y terapéuticos.

DIAGNOSTICOS.

•••• Meningitis.•••• Hemorragias meníngeas.•••• Encefalitis.•••• Neuropatías.•••• Sífilis nerviosas.•••• Epilepsia.•••• Demencias de origen metabólico.•••• Síndrome de Gillain-Barré.•••• Esclerosis múltiple y sus variantes.•••• Linfomas, leucemias y otros tumores que involucran al cerebro y

al sistema nervioso central.•••• Hidrocefalia.•••• Hipertensión intracraneal benigna.•••• Vasculitis.•••• Sarcoidosis.•••• Poliomielitis.

TERAPEUTICOS.

•••• Para disminuir la presión intracraneal.•••• Para administrar fármacos.•••• Para administrar contrastes.

MATERIAL

•••• Paños estériles.



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•••• Guantes estériles y de un solo uso . •••• Agujas de punción lumbar. •••• Gasas. •••• Agujas intramusculares para inyectar el anestésico. •••• Anestésico local. •••• Antiséptico. •••• Jeringas. •••• Apósitos. •••• Tubos de analítica. •••• Contenedor de material fungible. •••• Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS

•••• Identificar al paciente. •••• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole

todo lo que se le va a realizar para tranquilizarlo. •••• Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Este procedimiento lo llevarán a cabo un facultativo, una enfermera/o y uncelador.

PROCEDIMIENTO

•••• Colocar al paciente en posición fetal, acercando el mentón haciael tórax y las rodillas al abdomen, en decúbito lateral. Tambiénpuede hacerse con el enfermo sentado, poniendo las manos sobreuna mesa.

•••• Decir al paciente que no se mueva durante la realización de laprueba.

•••• Nos lavaremos la manos.•••• Preparar un campo estéril con el material que vamos a utilizar.•••• Limpiaremos la zona de punción con el antiséptico.•••• Proporcionar al médico todo el material que vaya a utilizar.•••• Tener preparados los botes para analizar el líquido si fuera

preciso.•••• Colocar el apósito una vez haya terminado el procedimiento.



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Como precaución hemos de vigilar al paciente por si apareciera algunareacción adversa.

Como complicación la que con más frecuencia suele aparecer es la cefaleapost-punción, aunque puede aparecer también dolor de espalda transitorio yparestesias.

Es muy extraño que aparezcan algunas como la meningitis, herniación delcerebro, hemorragias por lesión de vasos sanguíneos, síndrome de hipertensiónintracraneal, inestabilidad hemodinámica, infección local, lesión espinal,

coagulopatía y trombocitopenia.


•••• Indicar al paciente que se mantenga el decúbito supino duranteunas horas.

•••• Aconsejar que se hidrate para evitar la cefalea.•••• Advertir tanto al paciente como a la familia que avise al personal

de enfermería lo más rápido posible si nota cualquier alteraciónneurológica.



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10.2.-TORACOCENTESIS DIAGNOSTICA.

DEFINICIÓN.

También llamada punción pleural, consiste en la extracción de líquido de lacavidad pleural.

OBJETIVOS.

El líquido se extrae con fines diagnósticos y terapéuticos.

DIAGNOSTICOS.

•••• Derrame pleural de causa desconocida o de evolución tórpida.•••• Insuficiencia cardiaca con fiebre, derrame pleural y dolor torácico.•••• Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico.•••• Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.

TERAPEUTICOS.

•••• Cultivo para bacterias, micobacterias y hongos.•••• Citología.•••• Proteínas, LDH, glucosa y amilasa.•••• Hemoglobina, hematocrito y células rojas.•••• Leucocitos y recuento diferencial.•••• Colesterol y Ph.

MATERIAL

•••• Paños estériles. •••• Guantes estériles y de un solo uso . •••• Agujas. •••• Gasas. •••• Llave de tres pasos. •••• Anestésico local. •••• Antiséptico. •••• Jeringas. •••• Apósitos. •••• Tubos de analítica. •••• Contenedor de material fungible. •••• Alargadera. •••• Catéteres.



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REQUISITOS PREVIOS


todo lo que se le va a realizar par tranquilizarlo. •••• Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Este procedimiento lo llevarán a cabo un facultativo, una enfermera/o y uncelador.

PROCEDIMIENTO

Colocaremos al paciente sentado en el borde de la cama, apoyando los brazossobre una mesa auxiliar.

•••• Le diremos al paciente que no se mueva durante la realización dela prueba, estornude o tosa, con el fin de evitar una posiblepunción en pleura, o en pulmón.

•••• Nos lavaremos la manos.•••• Tendremos preparado un campo estéril con el material que vamos

a utilizar.•••• Limpiaremos la zona de punción con el antiséptico.•••• Le proporcionaremos al médico todo el material que vaya a

utilizar.•••• Hemos de tener preparados los botes para analizar el líquido si

fuera preciso.•••• Colocaremos el apósito una vez haya terminado el procedimiento.•••• Controlaremos el manchado del apósito .•••• Mantendremos al paciente en reposo durante un tiempo e iniciarala marcha de forma progresiva dependiendo del estado del

enfermo.


Vigilaremos al paciente ya que puede aparecer como complicación:•••• Neumotórax.•••• Hemotórax.



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•••• Edema pulmonar.•••• Hipotensión.•••• Bradicardia o taquicardia.•••• Tos.•••• Dolor torácico.


•••• Aviso rápido en cuanto aparezca alguna alteración de la funciónrespiratoria.



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10.3.-PARACENTESIS Y DRENAJE.

DEFINICIÓN.

También conocida como drenaje peritoneal, es el procedimiento por el cualse extrae líquido de la cavidad abdominal, con fines tanto diagnósticos comoterapéuticos.

OBJETIVOS.

El objetivo principal es aliviar el dolor y la acumulación de líquidos, alextraer la gran cantidad de líquido que puede acumularse en la cavidad abdominal.

Está indicada en pacientes que:•••• Presentan episodio de ascitis.•••• Tienen cirrosis.•••• Presentan ascitis con signos o síntomas de infección.

MATERIAL•••• Paños estériles. •••• Guantes estériles y de un solo uso . •••• Agujas. •••• Gasas. •••• Anestésico local. •••• Antiséptico. •••• Jeringas. •••• Apósitos. •••• Tubos de analítica. •••• Contenedor de material fungible.

REQUISITOS PREVIOS


todo lo que se le va a realizar par tranquilizarlo. •••• Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Este procedimiento lo llevarán a cabo un facultativo, una enfermera/o y uncelador. PROCEDIMIENTO

•••• Pedir al paciente que vacíe la vejiga antes de comenzar, en casonecesario colocaremos una sonda vesical.



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•••• Le diremos al paciente que no se mueva durante la realización dela prueba.

•••• Nos lavaremos la manos.•••• Tendremos preparado un campo estéril con el material que vamos

a utilizar.•••• Colocaremos al paciente en posición de semi-fowler.•••• Mediremos el perímetro abdominal.•••• Tomaremos la tensión arterial.•••• Limpiaremos la zona de punción con el antiséptico.•••• Le proporcionaremos al médico todo el material que vaya a

utilizar.•••• Hemos de tener preparados los botes para analizar el líquido si

fuera preciso.•••• Vigilaremos que la salida del líquido sea lenta y continua.•••• Controlaremos la tensión arterial durante el procedimiento.•••• Colocaremos el apósito una vez haya terminado el procedimiento.•••• Mediremos nuevamente el perímetro abdominal.•••• Mediremos el líquido drenado.•••• Retiraremos todo el material usado.

PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES.

Pueden aparecer:•••• Infecciones.•••• Hemorragias secundarias a lesión vascular.•••• Shock hipovolémico.•••• Perforación de la vejiga.•••• Perforación intestinal.•••• Depleción de proteínas.

La contraindicación puede ser la coagulopatía en pacientes con cirrosis.


•••• Le diremos al paciente que se mantenga en la cama dependiendode su estado.

•••• Advertiremos al paciente y a la familia que avisen al menorsíntoma de hemorragia.



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10.4.-TOMA DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a introducir un catéter en una vía periféricamediante punción.

OBJETIVOS

Evaluar el estado hemodinámico del corazón derecho, así como detectar anomalíascardíacas y alteraciones de la volemia.

MATERIAL

1. Soporte de suero.2. Suero.3. Sistema de gotero de PVC.4. Manómetro o regla de PVC (escala graduada en cm H2O).5. Guantes estériles.6. Gasas.7. Antiséptico.8. Llave de tres pasos.9. Vía central (incluido aquí cualquier catéter que alcance la vena cava o

aurícula derecha; tipo Drum, Cavafix).

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar a la pacienta.• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos


PERSONAL


PROCEDIMIENTO

• Lavar las manos según procedimiento de lavado de manos rutinario.• Conectar el equipo de PVC al suero y purgarlo. • Fijar el sistema de PVC a la escala del manómetro o regla.



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• Fijar la escala al árbol del gotero de manera que el cero de la escala coincidaa nivel de la aurícula derecha.

• Ajustar la llave del sistema a la parte inferior de la escala, estirando el tubodel sistema para tensarlo.

• Desinfectar el punto de conexión del sistema con el catéter con antiséptico ycolocar guantes estériles.

• Comprobar la permeabilidad del catéter.• Conectar el sistema de PVC al catéter insertado en el paciente (si el catéter

tiene varias luces, conectar al extremo distal).• Interrumpir el paso de cualquier infusión a través de dicho catéter.• En el equipo de PVC:• Cerrar el paso suero-catéter y abrir la llave suero-manómetro, dejando fluir

lasolución hasta 30 cm de la escala graduada.

• Cerrar el paso suero-manómetro y abrir la llave manómetro-catéter.• Realizar la lectura de la PVC cuando se estabilice el nivel de la solución en la

escala graduada. Una vez estabilizada la solución debe fluctuar en el puntoen el que se equipara con la presión de la aurícula derecha, esta es lapresión venosa central (PVC), en caso contrario indique al paciente que tosao haga una inspiración profunda.

• Reajustar las llaves de manera que se reanuden las infusionesinterrumpidas.


• Asegurarse de que el catéter esté correctamente insertado, previacomprobación mediante Rx.

• Manipular el catéter con guantes estériles, antiséptico y gasas; previo lavadode manos.

• Colocar al paciente, siempre que sea posible, en decúbito supino sinalmohada.

• Si la vía es de acceso periférico, el brazo correspondiente debe de estar enhiperextensión.

• La PVC se mide en cm de H2O: los valores normales son entre 0-10 cm deH2O.

• No utilizar nunca sueros hipertónicos.


• Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,temblores, drenaje en el sitio de punción..)

• Instruir al paciente y a la familia en las técnicas de cambio de vendajes, siresulta oportuno.

• Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punciónen declive para evitar edemas distales.

• Aconsejar al paciente el evitar movimientos bruscos del miembro de lapunción.



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10.5 TOMA DE PULSO ARTERIAL

DEFINICIÓN

Dilatación transitoria de la arteria que se produce con cada contracción del corazón,susceptible de ser palpadas cuando la arteria se presiona sobre una superficie dura.

OBJETIVOS

Conocer la frecuencia y el ritmo cardiacos del paciente.

MATERIAL

Bolígrafo azul.Registros de enfermería.

EQUIPO

Reloj con segundero.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente .• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos

del mismo• Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL


PROCEDIMIENTO

- Realizar lavados de manos.- Informar al paciente.- Elegir el lugar de palpitación: radial, carótida, temporal ó femoral.- Apoyar la yema de los dedos índice, mediano y anular sobre la arteria(

preferentemente radial) haciendo una pequeña presión.- Contar las pulsaciones durante un minuto.- Anotar en Registros de enfermería:

a). Número de pulsaciones por minuto.



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b). Ritmo (regular o irregular).

c). Intensidad (fuerte o débil).d). Hora.

OBSERVACIONES

- Variaciones Fisiológicas: La frecuencia del pulso varía con la edad, talla,ejercicio

Físico, excitación, emociones, etc.

- Variaciones Patológicas:

- Hemorragias.- Infecciones.- Fiebre.- Dolor.

- Valores normales de pulso arterial.

GRUPO ETÁREO PULSO (Lat/min)FETOS 120 – 160NEONATOS 130 – 140LACTANTES MENORES 110 – 130LACTANTES MAYORES, PREESCOLARESY ESCOLARES 90 – 110ADOLESCENTES 80ADULTOS 75ANCIANOS 70ADULTOS (RANGO NORMAL) 60 – 100


Si el pulso es débil en las arterias elegidas, auscultar con fonendoscopiocolocándolo sobre el diafragma entre el lll y lV espacio intercostal izquierdo,contando el número de latidos durante un minuto.



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10.7.-CONTROL DE PRESION ARTERIALOBJETIVO

Conocer y valorar la presión ejercida por la sangre contra las paredes de lasarterias del paciente durante un ciclo cardiaco

MATERIAL

Estetoscopio - Esfigmomanómetro conforme al diámetro del brazo- Registro

PERSONAL


PROCEDIMIENTO1. Identificar al paciente.2. Revisar el perfecto funcionamiento del equipo3. Informar al paciente de la técnica a realizar4. Preservar la intimidad del paciente5. Colocar al paciente sentado durante al menos cinco minutos antes de la

toma6. El brazo del paciente estará libre de ropa, apoyado en una superficie con la

fosa antero cubital a nivel del corazón7. Colocar el manguito del esfigmomanómetro 2cm por encima de la fosa

antero cubital y rodear el brazo8. Palpar la arteria braquial y colocar el estetoscopio encima9. Inflar el manguito unos 30mmde Hg por encima del punto en que se deje de

palpar el pulso radial10. Abrir la válvula de salida de aire lentamente manteniendo hasta lafinalización de la técnica11. El primer latido que se escucha indica la presión sistólica o máxima y la

desaparición de latido o su cambio de intensidad la presión diastólica omínima

12. Retirar el manguito y el estetoscopio13. Dejar al paciente en posición cómoda14. Anotar en Registro de Enfermería15. Si los valores obtenidos están fuera de los rangos de normalidad actuar

según prescripción facultativa



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10.7.-TOMA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

INTRODUCCION

La FR es el número de veces que una persona respira por minuto.Se suele medir cuando la persona está en reposo, y consiste simplemente en contarel número de respiraciones durante un minuto observando las veces que se elevasu pecho.

La FR puede aumentar con la fiebre, las enfermedades y otras condicionesmédicas.

Cuando se miden las respiraciones también es importante tener en cuenta si lapersona tiene dificultad para respirar.La FR normal de un adulto que está en reposo oscila entre 15-20 r.p.m. Cuandola FR es mayor de 25r.p.m. o menor de 12 (en reposo ) se podría consideraranormal.

OBJETIVO

Cuantificar en el paciente el número de respiraciones por minuto,así comolas características de las mismas.

MATERIALGráfica para registroEstetoscopioReloj con segunderoBolígrafoRegistros de enfermería.

PROCEDIMIENTO

Identificar al paciente.Lavado de manos.Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos del

mismo y tratar de minimizar su ansiedad. El paciente debe estar en reposo.Observar y contar las elevaciones del tórax y/o abdomen del paciente durante 1

minuto.

Poner la mano o fonendoscopio sobre el pecho del paciente,si no se puedenobservar los movimientos torácicos,para contabilizar la frecuencia.

Observar al mismo tiempo la regularidad,tipo y características de las respiraciones.Anotar en los registros de enfermería .



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PERSONALEnfermera/o responsable del paciente.

OBSERVACIONES

-Al valorar la frecuencia respiratoria,comprobar si el paciente tiene hipertermiao presenta dolor.

-Observar si la piel se hunde entre las costillas,si el paciente tiene dificultadpara respirar o si le silba la respiración.

TABLA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA POR EDAD

EDAD FRECUENCIA RESPIRATORIA (r.p.m.)

0-6 meses 30-50

6meses-1año 20-40

1-2 años 20-302-6 años 15-25

6-10 años 15-20

más de 10 años 13-15

PRECAUCIONES

- Se recomienda la utilización de apósitos de gasa estéril, ya que se previenemejor la aparición de riesgo de infección.

- Los apósitos transparentes de poliuretano tienen la ventaja de que sevisualiza el punto de punción, pero deben vigilarse constantemente por elriesgo de acumulación de humedad debajo de él y por lo tanto decolonización e infección.

- En caso de fiebre de origen desconocido, se cambiará el equipo completo(catéter- sistema-equipo-suero).



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10.8.-TOMA DE TEMPERATURA AXILAR

DEFINICION

Conjunto de actividades encaminadas a tomar la temperatura de unpaciente.

OBJETIVO

Conocer la temperatura corporal de un paciente.

MATERIAL

• Antiséptico.• Guantes desechables.• Bolígrafo rojo.• Gasas no estériles.• Registros gráficos.• Batea.• Termómetro clínico electrónico.

REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL

Enfermera/o Auxiliar de Enfermería.

PROCEDIMIENTO

• Realizar lavado de manos.• Comprobar que la axila del paciente este seca y libre de ropa. • Mantener el termómetro durante de tres a cinco minutos.• Retirar y leer.



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• Una vez retirado limpiar en agua fría y antiséptico.• Secar• Realizar lavado de manos.• Anotar en registros de enfermería.


• Aplicar los cuidados correspondientes si la necesidad de termorregulaciónesta alterada.



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10.9.-TOMA DE TEMPERATURA RECTAL

DEFINICION

Conjunto de actividades encaminadas a tomar la temperatura de unpaciente.

OBJETIVO

Conocer la temperatura corporal de un paciente.

MATERIAL

• Antiséptico.• Lubricante.• Guantes desechables.• Bolígrafo rojo.• Gasas no estériles.• Registros gráficos.• Batea.• Termómetro clínico electrónico.

REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL

Enfermera/o Auxiliar de Enfermería.

PROCEDIMIENTO

• Realizar lavado de manos.• Colocar guantes.• Preservar la intimidad del paciente, correr cortinas alrededor de la cama,

cerrar la puerta de la habitación, mantener cubiertas la parte superior delcuerpo y las piernas del paciente.

• Ayudar al paciente a colocarse en la posición de Sims, con la pierna dearriba flexionada. Los niños pueden estar en decúbito prono.

• Humedecer el extremo del termómetro en lubricante hidrosoluble, cubriendode 2,5 a 3,5 cm para adultos y de 1,2 a 2,5 cm. Para bebés o niños.



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• Descubrir el área rectal del paciente, con la mano no dominante eleve elglúteo superior del paciente para exponer el ano. Retirar de inmediato si hayresistencia.

• Mantener el termómetro durante dos minutos.• Siempre sostenga el termómetro rectal mientras este colocado, los

movimientos súbitos del paciente pueden hacer que este rompa en el recto.• Retirar y leer.• Una vez retirado limpiar en agua fría y antiséptico.• Realizar lavado de manos.• Anotar en registros de enfermería

.


• Aplicar los cuidados correspondientes si la necesidad de termorregulaciónesta alterado.

• El registro de la temperatura rectal esta contraindicado en el RN, pacientescon cirugía o trastornos rectales, pacientes con tracción o yeso en la pelvis oextremidades inferiores y pacientes con infarto agudo de miocardio.



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10.10.-TITULO: REALIZACIÓN DE UN ECG.

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a obtener un ECG.

OBJETIVOS

Obtener una representación gráfica de los impulsos eléctricos generados por el

corazón del paciente durante el ciclo cardiaco.MATERIAL

• Compresas con alcohol.• Electrodos.• Guantes no estériles.• Papel de registro.• Rasuradora.• Electrocardiógrafo.• Registro de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL


PROCEDIMIENTO

• Realizar lavado de manos. • Colocar al paciente en decúbito supino. • Pedir y/o ayudar al paciente a descubrirse el pecho, tobillo y muñecas. • Limpiar la piel con alcohol en las zonas de colocación de los electrodos. • Rasurar si existe abundante vello. • Colocar electrodos y conectar derivaciones:

• A) Tórax. Derivaciones precordiales: V1 - Cuarto espacio intercostal, borde esternal derecho.

V2 – Cuarto espacio intercostal, borde esternal izquierdo.V3 – Entre V2 y V4.V4 – Quinto espacio intercostal, línea medio-clavicular izquierda.



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V5 – Línea anterior axilar izquierda a la misma altura de V4.V6 – Línea axilar media izquierda a la misma altura que V4.

• B) Extremidades

R – (Rojo) Muñeca derecha.A – (Amarillo) Muñeca izquierda.N – (Negro) Tobillo derecho.V – (Verde) Tobillo izquierdo.

• Seleccionar la velocidad del trazado a 25 mm/ seg y el voltaje a unmV. Seleccionar filtro y modalidad manual o automática.

• Efectuar el trazado y controlar que el registro de todas lasderivaciones sea el correcto.

• Retirar electrodos.• Eliminar el exceso de gel del tórax y extremidades del paciente.• Ayudar a vestirse al paciente dejándolo en posición cómoda y

adecuada, permitiendo el fácil acceso al timbre y objetos personales.• Recoger el material.• Realizar lavado de manos.• Rellenar los datos de filiación, fecha, hora y si existe o no dolor

precordial o disnea.• Anotar en el registro de enfermería.


• El paciente deberá estar relajado, quieto y evitará hablar durante elprocedimiento.

• Si existe imposibilidad de colocar algún electrodo en la zona indicada, situareste lo más cercano al lugar idóneo.


• Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de dolor precordial odisnea y avisar inmediatamente a enfermería.



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10.11.-GLUCEMIA POR PUNCIÓN PERCUTÁNEA.

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a averiguar el valor de la glucemia de unpaciente.

OBJETIVOS

Conocer la glucemia de un paciente.MATERIAL

• Lanceta U.S.U.• Algodón + Alcohol.• Contenedor de objetos punzantes.• Guantes de un solo uso.• Tiras reactivas.• Glucómetro.• Registro de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar a la pacienta.• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos


PERSONAL


PROCEDIMIENTO

• Realizar lavado de manos.• Colocarse los guantes.• Comprobar higiene de las manos del paciente.• Masajear y presionar la yema del dedo elegido. • Desinfectar la zona a puncionar. • Tomar la muestra. • Presionar con algodón el dedo puncionado.

• Anotar en el registro de enfermería el resultado.



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PRECAUCIONES Y/ O COMPLICACIONES• En lactantes y neonatos se puncionara el talón, calentándolo antes. • No obtener la sangre de zonas frías, cianóticas o edematosas, si las

condiciones del paciente lo permiten. .



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10.12.-EXTRACCIÓN DE SANGRE VENOSA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la punción de una vena periférica paraobtener sangre venosa del paciente con fines diagnósticos.

OBJETIVOS

Obtener muestras de sangre venosa de forma aséptica con la menor molestiaposible para el paciente.

MATERIAL

♦ Batea. ♦ Compresor o torniquete.

♦ Contenedor de objetos punzantes. ♦ Esparadrapo antialérgico. ♦ Algodón. ♦ Guantes u.s.u.♦ Alcohol al 70%. ♦ Método de tubo con vacío:

- Agujas estériles de doble bisel.

- Soporte para las agujas.

♦ Método con jeringa: - Agujas intravenosas. - Jeringas.

♦ Tubos (tipo y cantidad adecuada según pruebas solicitadas). ♦ Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados ( nombre,

apellidos y localización del paciente ). ♦ Etiquetas de identificación. ♦ Registros de enfermería.



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REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL


PROCEDIMIENTO

1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos depetición de analítica.

2. Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma de la muestrasanguínea, según normas del laboratorio (ayunas, picos máximos y mínimosde un fármaco, etc.).

3. Realizar lavado de manos. 4. Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo junto

al paciente. 5. Colocar el brazo del paciente en hiperextensión (el paciente nunca debe

estar de pie). 6. Colocar el compresor de 7 a 10 cm. por encima de la zona de punción

elegida. 7. Localizar la vena más adecuada por calibre y movilidad, preferentemente en

la fosa antecubital.8. Ponerse los guantes.9. Limpiar la zona de punción con alcohol y dejar que se seque.

Método de tubo de vacío:

a) Colocar la aguja en el soporte o adaptador.b) Aplicar una ligera tensión con el pulgar en la piel distal.



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c) Introducir la aguja en la vena con un ángulo de 20-30 grados.d) Sujetar bien el adaptador y la aguja con una mano.e) Introducir el tubo en el soporte.f) Colocar el pulgar de la otra mano en la parte inferior del tubo y los

dedos índice y medio en las aletas del adaptador, presionando con elpulgar y el dedo índice el uno contra el otro, se forzará al tapón de lagoma a deslizarse dentro de la aguja. La sangre fluirá dentro del tubo.

g) Mantener estabilizado el adaptador tras haber rellenado el tubo yretirar éste. Rellenar los tubos que sean necesarios.

h) Sacar el último tubo del adaptador.

♦♦♦♦ Método con jeringa:

a) Colocar la aguja en la jeringa.b) Aplicar una ligera tensión con el pulgar en la piel distal.c) Introducir la aguja en la vena con un ángulo de 20-30 grados.

d) Utilizar la mano no dominante para estabilizar la aguja y la jeringa.Tirar del émbolo con la mano dominante y extraer la sangre necesaria,aspirando suavemente para evitar hemólisis y colapso de las venas.

10. Retirar el compresor.11. Llenar cada uno de los tubos hasta que haya suficiente cantidad de sangre

(llenar primero los tubos con las muestras coaguladas y terminar con lostubos con anticoagulantes. Los tubos con anticoagulante deben llenarsehasta consumir todo el vacío para mantener la proporción correcta de

anticoagulante y sangre. Una vez llenos, invertir varias veces los tubos paraque sangre y anticoagulante se mezclen.).12. Retirar la aguja y ejercer presión sobre la zona de punción con el algodón

hasta que deje de sangrar.13. Desechar las agujas y material contaminado en el contenedor de objetos

punzantes.14. Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácil

acceso al timbre para que pueda avisar al personal de enfermería en caso desangrado.



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15. Rotular o identificar con etiquetas los distintos tubos, preguntándole alpaciente nombre y apellidos completos para evitar errores.

16. Recoger el material.17. Retirarse los guantes.18. Realizar lavado de manos.19. Adjuntar los impresos de petición debidamente cumplimentados y cursar al

laboratorio correspondiente.20. Anotar en los registros de enfermería.


♦ Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano , muñeca o antebrazo,tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a unamastectomía, se elegirá el brazo opuesto.

♦ No pinchar nunca las fístulas arteriovenosas de pacientes sometidos ahemodiálisis.

♦ Valorar si el paciente puede presentar algún riesgo con la punción venosa:tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de lahemostasia, etc.

♦ Las muestras programadas se recogerán puntualmente. Esto es importantepara el control de fármacos en sangre, concentraciones de glucosa ensangre, etc. En caso contrario puede dar lugar a valoraciones erróneas de lacoagulación, de la eficacia de un fármaco, etc.

♦ El método del tubo de vacío no es aconsejable si el paciente tiene las venasfrágiles, ya que pueden colapsarse por la presión del vacío (pacientespediátricos, ancianos, etc.).

♦ No realizar presión sobre la zona de punción antes de retirar la aguja paraasí evitar dolor o traumatismo innecesario en la vena.




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♦ Enseñar al paciente a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,temblores.

♦ Informar al paciente de la conveniencia de realizar presión sobre la zona depunción sin doblar el brazo hasta que deje de sangrar para evitar posibleshematomas.

♦ Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción

en declive para evitar edemas distales.♦ Aconsejar al paciente que evite movimientos bruscos del miembro de la

punción.



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10.13.-EXTRACCIÓN DE SANGRE ARTERIAL PARAGASOMETRÍA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la extracción de sangre capilar paraconocer los valores de intercambio gaseoso en la ventilación y su equilibrio ácido-base con fines diagnósticos.

OBJETIVOS

Obtener una muestra de sangre de forma aséptica con la menor molestia posiblepara el paciente.

MATERIAL

♦ Batea.

♦ Contenedor de objetos punzantes. ♦ Esparadrapo antialérgico. ♦ Algodón. ♦ Guantes u.s.u.♦ Alcohol al 70%. ♦ Jeringa de gasometría. ♦ Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados( nombre,

apellidos y localización del paciente).

♦ Etiquetas de identificación. ♦ Registros de enfermería .

REQUISITOS PREVIOS


motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.



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♦ Preservar la intimidad del paciente.♦ Comprobar las condiciones necesarias antes de la toma de la muestra

sanguínea, como sería retirar el oxígeno durante 15 ó 20 minutos antes de laextracción en caso de que en el impreso de petición de gases figure sinoxígeno. No olvidar poner de nuevo el oxígeno al paciente cuando se terminede realizar la extracción hasta nueva orden médica, ya que dependiendo delos resultados el flujo administrado variará.

PERSONAL


PROCEDIMIENTO

• Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos depetición de analítica.

• Realizar lavado de manos. • Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo junto

al paciente. • Colocar el brazo del paciente en una posición cómoda tanto para el paciente

como para el profesional de enfermería y de manera que se pueda abordarla arteria (el paciente nunca debe estar de pie).

• Palpar la arteria elegida con los dedos índice y medio. Realizar el test deAllen (*) en caso de elegir la arteria radial.

• Ponerse los guantes.• Limpiar la zona de punción con alcohol y dejar que se seque.• Colocar el émbolo de la jeringa en la señal correspondiente a 1ml.• Colocar la mano en hiperextensión ayudándose del borde de la cama o de un

rodillo.• Puncionar la arteria distalmente a los dedos con un ángulo de 30 a 45º hacia

la mano del paciente.• Dejar que entre en la jeringa de 1-2 ml. de sangre, no aspirar.

• Retirar rápidamente la aguja y ejercer presión firme sobre la zona depunción con el algodón durante 5 minutos como mínimo.



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• Dejar un algodón sobre el lugar de punción y fijarlo con esparadrapoejerciendo una ligera presión.

• Retirar la aguja utilizada de la jeringa y cerrar ésta con el tapón que vieneincluido en el kit de gasometría, eliminando primero las burbujas de aireque hayan quedado en su interior.

• Desechar la aguja y material contaminado en el contenedor de objetospunzantes.

• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácilacceso al

timbre para que pueda avisar al personal de enfermería en caso de sangrado.• Rotular o identificar con una etiqueta la jeringa, preguntándole al paciente

nombre y apellidos completos para evitar errores.• Recoger el material.• Retirar los guantes.• Realizar lavado de manos.• Adjuntar los impresos de petición de gases debidamente cumplimentados y

cursar inmediatamente al laboratorio correspondiente. Si no fuera posible

hacerlo tan rápido, mantener la muestra a baja temperatura.• Anotar en los registros de enfermería. Si el paciente tuviera O 2 anotar el

flujo.

(*) Test de Allen : consiste en evaluar el suministro sanguíneo de las

arterias colaterales de la arteria radial, y para ello seguiremos los siguientes pasos:

♦ El paciente deberá cerrar el puño mientras se ocluyen las arterias radial ycubital.

♦ Abrir la mano.♦ Dejar de presionar la arteria cubital.♦ El color debe volver a la mano del enfermo en 15 segundos.♦ En caso contrario elija otro sitio para realizar la punción arterial.



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♦ Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano, muñeca o antebrazo,tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a unamastectomía, se elegirá el brazo opuesto.

♦ No pinchar nunca las fístulas arteriovenosas de pacientes sometidos ahemodiálisis.

♦ En pacientes sometidos a tratamiento anticoagulante o con trastornos de

coagulación mantener la presión durante al menos 10 minutos al finalizar , eincluso cubrir el lugar de la punción con un vendaje. ♦ No realizar presión sobre la zona de punción antes de retirar la aguja para

así evitar dolor o traumatismo innecesario en la arteria. ♦ En algunos pacientes como pediátricos, psiquiátricos o simplemente que en

ese momento se encuentren agitados o incluso agresivos, será necesario lacolaboración de un ayudante de la unidad (auxiliar de enfermería o celador).

♦ En caso de elegir la arteria radial o femoral, pinchar entre los dedos índice ymedio.



♦ Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punciónen declive para evitar edemas distales.

♦ Informar al paciente de la conveniencia de realizar presión sobre la zona depunción para evitar posibles hematomas.

♦ Aconsejar al paciente que evite movimientos bruscos del miembro de lapunción.



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10.14.-EXTRACCIÓN DE SANGRE PARAHEMOCULTIVOS EN ADULTOS

DEFINICIÓN

Es un medio diagnóstico que se realiza para la detección e identificación demicroorganismos en la sangre utilizando el examen directo y cultivo, y definir lospatrones de susceptibilidad de las bacterias por medio del antibiograma .

OBJETIVOS


MATERIAL

♦ Campos estériles. ♦ Compresor o torniquete. ♦ Contenedor de objetos punzantes y contaminados. ♦ Esparadrapo antialérgico. ♦ Gasas estériles. ♦ Guantes u.s.u. estériles. ♦ Alcohol al 70% ♦ Povidona yodada.

♦ Material necesario para el lavado de manos (povidonayodada al 10% oclorhexidina al 2%).

♦ Jeringas de cono fino de 20 ml (para adultos). ♦ Agujas intravenosas de 0´8 mm x 0´25 mm.♦ 4 frascos para hemocultivos: 2 FA ( medio de cultivo aerobio, etiqueta verde)

y 2 FN ( medio de cultivo anaerobio, etiqueta naranja) suministrados porMicrobiología, ya que se realizarán dos hemocultivos por cada paciente y cadauno de ellos consta de 2 frascos uno FA y otro FN.

♦ 2 impresos de petición de Microbiología debidamente cumplimentados (nombre y localización del paciente ).



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♦ Etiquetas de identificación del paciente. ♦ Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS


motivos del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.

♦ Preservar la intimidad del paciente .

PERSONAL


PROCEDIMIENTO


• Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al2% antes y después de realizar el procedimiento.

• Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) junto alpaciente.

• Preparar un campo estéril. • Retirar los tapones naranja y verde de los viales de hemocultivos.• Limpiar los tapones de goma con alcohol dejándolos secar un minuto.• Colocar el brazo del paciente en hiperextensión (el paciente nunca debe

estar de pie).• Localizar la vena más adecuada por su calibre y movilidad,

preferentemente en la fosa antecubital, venas Cefálica o Basílica. • Limpiar la zona de venopunción con alcohol al 70%, realizando círculos

concéntricos. • Desinfectar con povidona yodada dejando secar 1 MINUTO.

• Colocar el compresor de 7 a 10 cm por encima de la zona de punciónelegida.



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• Colocarse los guantes estériles manteniendo la técnica aséptica. • Extraer 10 ml sangre tocando lo menos posible el campo desinfectado.• Retirar la aguja y ejercer presión sobre la zona de punción con la gasa

hasta que deje de sangrar.• Inocular 5ml de sangre en cada frasco, siempre primero en el frasco de

tapón naranja.• Desechar las agujas y material contaminado en el contenedor de objetos

punzantes.• Identificar cada vial con el nombre del enfermo, localización y número

de orden de hemocultivo ( es decir 1º o 2º ).• Retirar de cada botella la pegatina que contiene su código de barras y

pegarlo en el volante correspondiente, de tal manera que cada volantedebe tener dos pegatinas de código de barras ( una de la botella verde yotra de la botella naranja ).

• Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada, permitiendo el fácilacceso al timbre para que pueda avisar al personal de enfermería encaso de sangrado.

• Repetir proceso descrito anteriormente 2 veces más.• El intervalo para las extracciones debe ser de 15-20 minutos.• Enviar los viales de hemocultivos a Microbiología junto con los volantes.• Retirar los guantes.• Realizar lavado de manos.• Anotar en los registros de enfermería.• En Microbiología introducir los viales en los huecos libres de la máquina

de hemocultivos. y cerrar el cajón utilizado(el aparato está en la Sala de

Recepción de muestras de Microbiología).• No dejar nunca los viales en otras estufas puesto que la máquina realiza

lecturas de índice de crecimiento desde el momento en el que seintroducen los viales.


♦ Si el paciente estuviera con fluidoterapia en la mano, muñeca o antebrazo,

tuviera un hematoma en la zona elegida o haya sido sometido a unamastectomía, se elegirá el brazo opuesto.



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♦ Obtener la muestra antes de iniciar la terapia antimicrobiana. ♦ Evitar la contaminación externa. ♦ Identificar los frascos en la habitación del paciente, inmediatamente antes de

la toma de la muestra, teniendo la precaución de no tapar, escribir nideteriorar el código de barra de los viales.

♦ NO TAPAR LOS TAPONES DE LOS VIALES.

♦ Mantener los frascos a temperatura ambiente hasta su envío a Microbiología.NUNCA REFRIGERAR.

♦ Valorar si el paciente puede presentar algún riesgo con la punción venosa:tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de lahemostasia, etc.



♦ Instruir al paciente en la necesidad de no posicionar el brazo de la punciónen declive para evitar edemas distales.

♦ Aconsejar al paciente que evite movimientos bruscos del miembro de lapunción.



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10.15.-EXTRACCIÓN DE SANGRE PARAHEMOCULTIVOS PEDIÁTRICOS

DEFINICIÓN

Es un medio diagnóstico que se realiza para la detección e identificación demicroorganismos en la sangre utilizando el examen directo y cultivo, y definir lospatrones de susceptibilidad de las bacterias por medio del antibiograma.

OBJETIVOS


MATERIAL

♦ Campos estériles. ♦ Compresor o torniquete. ♦ Contenedor de objetos punzantes y contaminados. ♦ Esparadrapo antialérgico. ♦ Gasas estériles. ♦ Guantes u.s.u. estériles. ♦ Alcohol al 70% ♦ Povidona yodada. ♦ Material necesario para el lavado de manos (povidonayodada al 10% o

clorhexidina al 2%). ♦ Jeringa de cono fino de 5 ml. ♦ Agujas intravenosas de 0´8 mm x 0´25 mm.♦ 1 frasco PF (etiqueta amarilla) para hemocultivos.♦ 1 impreso de petición de Microbiología debidamente cumplimentado ( nombre,

apellidos y localización del paciente ). ♦ Etiquetas de identificación. ♦ Registros de enfermería



HOSPITAL DE MÉRIDA


REQUISITOS PREVIOS

♦ Identificar al paciente.♦ Informar a la familia del procedimiento a realizar, explicándoles los motivos

del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.♦ Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

Enfermera/o responsable del paciente. Si fuera necesario solicitar la ayuda de la Auxiliar de Enfermería o Celador.

PROCEDIMIENTO


• Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al2% antes y después de realizar el procedimiento.

• Preparar el material junto al paciente. • Preparar un campo estéril. • Retirar el tapón amarillo del vial de hemocultivo.• Limpiar el tapón de goma con alcohol dejándolo secar un minuto.• Colocar el brazo del paciente en hiperextensión.• Localizar la vena más adecuada por su calibre y movilidad,

preferentemente en la fosa antecubital, venas Cefálica o Basílica. • Limpiar la zona de venopunción con alcohol al 70%, realizando círculos

concéntricos. • Desinfectar con povidona yodada dejando secar 1 MINUTO.• Colocar el compresor de 7 a 10 cm por encima de la zona de punción

elegida. • Colocarse los guantes estériles manteniendo la técnica aséptica. • Extraer entre 1 y 3 ml de sangre, tocando lo menos posible el campo

desinfectado.



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• Retirar la aguja y ejercer presión sobre la zona de punción con la gasahasta que deje de sangrar.

• Inocular toda la sangre extraída en el frasco.• Desechar las agujas y material contaminado en el contenedor de objetos

punzantes.• Identificar el vial con el nombre del enfermo y localización.• Retirar de la botella la pegatina que contiene su código de barras y

pegarlo en el volante correspondiente.• Colocar al paciente en posición cómoda.• Enviar el vial de hemocultivo a Microbiología junto con el impreso de

petición.• Retirar guantes.• Realizar lavado de manos.• Anotar en los registros de enfermería.• En Microbiología introducir el vial en los huecos libres de la máquina de

hemocultivos. y cerrar el cajón utilizado(el aparato está en la sala deRecepción de muestras de Microbiología).

• No dejar nunca el vial en otras estufas puesto que la máquina realizalecturas de índice de crecimiento desde el momento en el que seintroducen los viales.


♦ Obtener la muestra antes de iniciar la terapia antimicrobiana. ♦ Evitar la contaminación externa.

♦ Identificar el frasco en la habitación del paciente, inmediatamente antes dela toma de la muestra, teniendo la precaución de no tapar, escribir nideteriorar el código de barra del vial

♦ NO TAPAR EL TAPÓN DEL VIAL.♦ Mantener el frasco a temperatura ambiente hasta su envío a Microbiología.

NUNCA REFRIGERAR . ♦ Valorar si el paciente puede presentar algún riesgo con la punción venosa:

tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de la

hemostasia, etc.



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♦ Enseñar al familiar a detectar e informar si hay signos de infección: fiebre,temblores.

♦ Instruir al familiar en la necesidad de no posicionar el brazo de la punción endeclive para evitar edemas distales.

♦ Evitar en lo posible movimientos bruscos del miembro de la punción.



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10.16.-EXTRACCIÓN DE SANGRE CAPILAR PARAGASOMETRÍA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la extracción de sangre capilar paraconocer los valores de intercambio gaseoso en la ventilación y su equilibrio ácido-base con fines diagnósticos.

OBJETIVOS


MATERIAL

♦ Batea. ♦ Aguja o lanceta. ♦ Contenedor de objetos punzantes. ♦ Esparadrapo antialérgico. ♦ Algodón. ♦ Compresa caliente. ♦ Guantes u.s.u. ♦ Alcohol. ♦ Barrita de hierro.♦ Capilar heparinizado ( consultar al Servicio de Análisis Clínicos el tipo de

capilar a utilizar).♦ Imán. ♦ Registros de enfermería♦ Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados ( nombre,

apellidos y localización del paciente). ♦ Etiquetas de identificación.



HOSPITAL DE MÉRIDA


REQUISITOS PREVIOS♦ Identificar al paciente.♦ Informar al paciente y/o familia del procedimiento a realizar, explicándoles los


PERSONAL

Enfermero/a responsable del paciente. Si fuera necesario solicitar la ayuda de la Auxiliar de Enfermería o Celador.

PROCEDIMIENTO

• Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresosde petición de analítica.

• Realizar lavado de manos.

• Preparar el material (mejor por exceso que por defecto) y trasladarlo junto al paciente.

• Calentar la zona a punzar con la compresa caliente o mediantefricción.

• Ponerse los guantes. • Limpiar la zona de punción con alcohol y dejar que se seque. • Pinchar con lanceta o aguja.• Comprimir hasta obtener suficiente sangre para llenar el capilar sin

aire.• Poner el capilar horizontal e introducirle el hierro.• Colocar el dedo meñique y el pulgar en los extremos del capilar y

friccionar el capilar con el imán, hasta introducir en el gasómetro.Eliminar el hierro antes de introducir la muestra.

• Ejercer presión firme sobre la zona de punción con el algodón y fijarcon esparadrapo.

• Desechar la aguja o lanceta y el material contaminado en elcontenedor de objetos punzantes.



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• Identificar correctamente con una etiqueta la muestra, preguntándoleal paciente y / o

• familiar nombre y apellidos completos para evitar errores.• Recoger el material.• Retirar los guantes.• Realizar lavado de manos.• Adjuntar los impresos de petición de sangre capilar debidamente

cumplimentados y• cursar inmediatamente al laboratorio correspondiente.• Anotar en los registros de enfermería .


♦ Valorar si el paciente puede presentar algún riesgo con la punción capilar:tratamiento anticoagulante, recuento plaquetario bajo, alteraciones de lahemostasia, etc., tomando entonces la precaución de mantener presionada

la zona durante al menos 5 minutos al finalizar la técnica, e incluso cubrir ellugar de la punción con un vendaje.



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10.17.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARACULTIVO

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de orina del paciente pararealizar un cultivo con fines diagnósticos.

OBJETIVOS

Obtener un volumen suficiente de orina de forma aséptica con la menor molestiaposible para el paciente.

MATERIAL

♦ Contenedor estéril de orina ( boca ancha ) de 100 cc. ♦ Bolsa de orina pediátrica o neonatal, en casos en el que el paciente sea un

niño pequeño o un neonato respectivamente. ♦ Gasas estériles.♦ Guantes u.s.u. estériles.♦ Alcohol 70%, jeringa y agujas en caso de pacientes con catéter permanente.♦ Material para realizar el lavado de genitales.♦ Impreso de petición de analítica de Microbiología debidamente

cumplimentados( nombre, apellidos y localización del paciente ).

♦ Etiquetas de identificación del paciente.

♦ Registros de enfermería .

REQUISITOS PREVIOS



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PERSONAL

Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería responsable del paciente.

PROCEDIMIENTOOrina obtenida por micción media:


2. Realizar lavado de manos. 3. Preparación del material (mejor por exceso que por defecto) junto al

paciente. 4. Colocarse los guantes. 5. Explicar al paciente cómo debe realizar el lavado de genitales y como debe

recoger la muestra (primera orina de la mañana), o ayudarle si es necesario.( Ver ANEXO 1).

6. Recoger el contenedor estéril con la orina y tapar bien.7. Limpiar las paredes exteriores del contenedor de restos de orina.8. Rotular o identificar correctamente con etiquetas el contenedor,

preguntándole al paciente nombre y apellidos completos para evitar errores.9. Recoger el material sobrante.10. Quitar guantes.11. Realizar lavado de manos.12. Adjuntar el impreso de petición y cursar la muestra a Microbiología en el

menor tiempo posible.13. Anotar en los registros de enfermería.



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14. En niños pequeños utilizar bolsa estériles tras lavado de genitales ( VerANEXO 1).

15. En Microbilogía colocar la orina en la nevera habilitada para tal fin, situadaen la sala de recepción de muestras.

Orina obtenida en pacientes con sonda permanente:

1. Realizar lavado de manos.2. Preparación del material (mejor por exceso que por defecto) junto al

paciente.3. Colocarse los guantes.4. Limpiar el catéter con una gasa humedecida en alcohol.5. Pinchar directamente con jeringa y aguja el catéter, preferentemente en la

zona del cono, para evitar la punción del sistema de llenado del globovesical.

6. Introducir la orina en el recipiente estéril y cerrar.7. Recoger el material sobrante.8. Quitar guantes.9. Realizar lavado de manos.10. Adjuntar los impresos de petición y cursar la muestra a Microbiología en el

menor tiempo posible. En la hoja de petición anotar “ muestra recogida por

punción de catéter vesical”. 11. Anotar en los registros de enfermería.

12. En Microbilogía colocar la orina en la nevera habilitada para tal fin, situadaen la sala de recepción de muestras.



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OBSERVACIONES

Para realizar urocultivos es suficiente un volumen de 5-10 ml. Cuando se desee la investigación de anaerobios es necesario que la orina se

obtenga por punción suprapúbica (muestra recogida por urólogo o pediatra).


♦ No tocar el interior del contenedor ni de la tapa. ♦ Conservar la orina en el frigorífico si se demora el transporte a Microbiología.


♦ Aconsejar al paciente el lavado de manos y genitales una vez finalizado elproceso de recogida de la muestra.



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10.18.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARAANALÍTICA

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a obtener una muestra de orina para elanálisis de sus componentes.

OBJETIVOSObtener un volumen suficiente de orina de forma aséptica con la menor molestiaposible para el paciente.

MATERIAL

• Guantes de un solo uso.• Vaso de plástico o cuña limpia (en pacientes encamados).• Jeringuilla especial para recogida de la muestra, suministrada por el

Almacén del Hospital.• Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados ( nombre,

apellidos y localización del paciente ).• Etiquetas de identificación.• Registros de enfermería

REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL

• Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería responsable del paciente.



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PROCEDIMIENTO


• Pedir al paciente que orine en un receptáculo limpio.• Realizar lavado de manos.• Colocarse los guantes.• Recoger la orina del receptáculo con la jeringuilla, para ello tirar del émbolo

hasta llegar al tope y en este momento romper y desechar. Colocar el tapóna la jeringuilla.

• Rotular o etiquetar correctamente la muestra con el nombre y los dosapellidos del paciente.

• Enviar al Servicio de Análisis Clínicos junto con el impreso de peticióndebidamente cumplimentado.

• Retirar guantes

• Realizar lavado de manos.• Anotar en los registros de enfermería.


• Enviar tan pronto como sea posible la muestra al laboratorio (para evitaralteraciones por la demora).

• Tomar nota del color y aspecto de la orina y anotar en los registros de

enfermería.• Observar cualquier dificultad para orinar.• En caso de no poder orinar (inconsciencia, etc.…) realizar sondaje vesical

estéril según procedimiento.



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10.19.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ORINA PARA

ESTUDIO DE MICOBACTERIAS

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de orina del paciente pararealizar un estudio de micobacterias con fines diagnósticos.

OBJETIVOS

Obtener un volumen suficiente de orina de forma aséptica con la menor molestiaposible para el paciente.

MATERIAL

♦ Contenedores estériles de orina ( boca ancha ) de 100 cc. ♦ Gasas estériles.♦ Guantes u.s.u. estériles.♦ Alcohol 70%, jeringa y agujas en caso de pacientes con catéter permanente.♦ Material para realizar el lavado de genitales.♦ Impresos de petición de analítica de Microbiología debidamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ). ♦ Etiquetas de identificación del paciente.

♦ Registros de enfermería .

REQUISITOS PREVIOS





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PERSONALEnfermera/o o Auxiliar de Enfermería responsable del paciente.

PROCEDIMIENTO

Orina obtenida por micción media:

• Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de

petición de analítica. • Realizar lavado de manos. • Preparación del material (mejor por exceso que por defecto) junto al

paciente. • Colocarse los guantes. • Explicar al paciente cómo debe realizar el lavado de genitales y como debe

recoger la muestra (primera orina de la mañana), o ayudarle si es necesario.( Ver ANEXO 1).

• Recoger el contenedor estéril con la orina y tapar bien.• Limpiar las paredes exteriores del contenedor de restos de orina.• Rotular o identificar correctamente con etiquetas el contenedor,

preguntándole al paciente nombre y apellidos completos para evitar errores.• Recoger el material sobrante.• Quitar guantes.• Realizar lavado de manos.• Adjuntar los impresos de petición y cursar la muestra a Microbiología en el

menor tiempo posible.• Anotar en los registros de enfermería.• En Microbilogía colocar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,

situada en la sala de recepción de muestras.

Orina obtenida en pacientes con sonda permanente:

• Realizar lavado de manos.



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• Preparación del material (mejor por exceso que por defecto) junto al

paciente.• Colocarse los guantes.• Limpiar el catéter con una gasa humedecida en alcohol.• Pinchar directamente con jeringa y aguja el catéter, preferentemente en la

zona del cono, para evitar la punción del sistema de llenado del globovesical.

• Introducir la orina en el recipiente estéril y cerrar.• Recoger el material sobrante.• Quitar guantes.• Realizar lavado de manos.• Adjuntar los impresos de petición y cursar la muestra a Microbiología en el

menor tiempo posible.• Anotar en los registros de enfermería.• En Microbilogía colocar la orina en la nevera habilitada para tal fin, situada

en la sala de recepción de muestras.

OBSERVACIONES

RECOGER LA ORINA DURANTE 3 DÍAS CONSECUTIVO (una cada día), ENTRE40-50 ML (aproximadamente ¾ partes del contenedor).

ENVIAR LA MUESTRA A MICROBIOLOGÍA CADA DÍA ,ANTES DE LAS 12 DELA MAÑANA, YA QUE EL PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA ES LARGO (2-3H.).

ACOMPAÑAR LA MUESTRA DE SU CORRESPONDIENTE VOLANTE,

INDICANDO EN EL FRASCO NOMBRE DEL PACIENTE Y FECHA DE LARECOGIDA.

NO RECOGER ORINA PARA DETECCIÓN DE MICOBACTERIAS DESDE ELVIERNES POR LA TARDE HASTA EL DOMINGO.


♦ No tocar el interior del contenedor ni de la tapa.

♦ Conservar la orina en el frigorífico si se demora el transporte a Microbiología.



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♦ Aconsejar al paciente el lavado de manos y genitales una vez finalizado elproceso de recogida de la muestra.

ANEXO 1

Técnica para mujeres :

La paciente deberá quitarse la ropa interior. Se lavará las manos cuidadosamente con agua y jabón, las enjuagará con

agua y las secará con una toalla limpia. Con una mano separará los labios mayores y menores, que mantendrá

separados en todo momento hasta que haya recogido la orina. Con una gasa enjabonada lavará bien la vulva pasándola de delante atrás.

Tras cada pasada cambiará de gasa hasta un total de 4 veces. Enjuagar cuidadosamente con agua para eliminar los restos de jabón. Una vez hecho esto, se le indicará a la paciente que orine durante 30-60

seg. en el WC, tras lo cual, y sin detener la micción, recogerá 40-50 ml. deorina en un contenedor estéril (aproximadamente ¾ partes del frasco).

El contenedor debe sujetarse de forma que no tome contacto con laspiernas, vulva ó ropa de la paciente. Los dedos no deben tocar el borde delfrasco ó su superficie interior.

Técnica para varones:

Lavado de las manos con agua y jabón, secándolas con una toalla limpia. Retraer completamente el prepucio, que se mantendrá así en todo

momento, hasta que se haya recogido la orina. Limpiar el glande con gasas y jabón neutro.

Eliminar los restos de jabón enjuagándolo con agua.



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Una vez hecho esto, se le indicará al paciente que orine durante 30-60 seg.

en el WC, tras lo cual, y sin detener la micción, recogerá 30-40 ml. de orinaen un contenedor estéril (aproximadamente ¾ partes del frasco).

Los dedos no deben tocar el borde del frasco o su superficie interior.

Técnica para niños:

En niños y niñas que controlan la micción la orina se recogerá de formasimilar a los adultos con la supervisión y ayuda de sus padres.

En niños y niñas que no controlan la micción no es habitual el estudio demicobacterias en orina, ya que este tipo de infecciones son muy raras enestas edades.



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10.20.-RECOGIDA DE ORINA DE 24H

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a obtener orina de 24 horas del pacientepara su posterior análisis.

OBJETIVOSObtener toda la orina excretada en 24 horas con la menor molestia posible para elpaciente.

MATERIAL

• Cuña o recipiente destinado a ese uso (botella).• Recipiente grande para muestra de 24 h. suministrado por el Almacén del

Hospital.• Guantes u.s.u.• Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados ( nombre,

apellidos y localización del paciente).• Etiquetas de identificación.• Registros de enfermería

REQUISITOS PREVIOS



PERSONAL

• Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería responsable del paciente.



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PROCEDIMIENTO1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresos de

petición de analítica. 2. Iniciar la recogida a las 8 horas.3. Vaciar la vejiga sin recoger esa orina y anotar la hora en el recipiente.4. Recoger íntegramente las sucesivas micciones en dicho recipiente, incluida

la emitida al cumplirse exactamente las 24 horas de la anotada. 5. Colocarse guantes.

6. Rotular o etiquetar el frasco ( nombre, apellidos y localización delpaciente).

7. Enviar la muestra junto con el impreso de solicitud de analítica,debidamente cumplimentado, al laboratorio.

8. Realizar lavado de manos. 9. Anotar en los registros de enfermería.


• Indicar al paciente que guarde la máxima limpieza posible.• Conservar el lugar fresco el bote de recolección durante el procedimiento.• Anotar la cantidad total de orina en el volante de petición de analítica.• Dependiendo de los parámetros que queramos medir se seguirá una dieta

los días anteriores y durante el día de la recolección, consultar con Serviciode Análisis Clínicos.



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10.21.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARACOPROCULTIVO

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a obtención de muestra de heces paracultivo.

OBJETIVOS

Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente evitando sucontaminación.

MATERIAL

• Depresor lingual estéril.

• Frasco estéril con tapa hermética.• Guantes u.s.u. estériles.• Impresos de petición de analítica de microbiología correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ).• Etiquetas de identificación del paciente. Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS





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PERSONAL

• Enfermera/o o Auxiliar de Enfermería.

PROCEDIMIENTO

1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresosde petición de analítica.

2. Realizar lavado de manos.3. Colocarse los guantes.4. Permitir que el paciente evacue su intestino en una cuña limpia.5. Recoger con un depresor lingual estéril una pequeña cantidad de las heces.

Seleccionar, si las hubiera, zonas de moco, pus o sangre.6. El volumen de la muestra será el equivalente al tamaño de una nuez

en el caso de heces formadas y pastosa. Si las heces son líquidas se

recogerán entre 5 y 10ml.7. Introducir la muestra en el frasco estéril y cerrarlo.8. Identificar el recipiente con todos los datos del paciente.9. Retirar guantes.10. Realizar lavado de manos.11. Adjuntar impreso de petición y cursar a Microbiología en el menor

tiempo posible.12. Anotar en los registros de enfermería.

13. En Microbilogía colocar la muestra en la nevera habilitada para talfin, situada en la sala de recepción de muestras.


• Evitar contaminar las paredes del recipiente. • Refrigerar el frasco hasta su llegada al laboratorio de Microbiología.




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• Aconsejar al paciente el lavado de manos una vez finalizado el proceso derecogida de la muestra.



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10.22.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓNDE PARÁSITOS EN HECES

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de muestras para determinarla existencia de parásitos en heces.

OBJETIVOS

Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, evitando sucontaminación.

MATERIAL

3 recipientes estériles con cucharilla y medio conservante, suministrado porel Laboratorio de Microbiología.

Guantes u.s.u. Cuña limpia. 3 impresos de petición de analítica de Microbiología correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente) uno porcada una de las muestras recogidas.

Etiquetas de identificación del paciente. Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS





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PERSONAL

• Enfermera /o o Auxiliar de enfermería.

PROCEDIMIENTO


2. En los tres días previos y durante el tiempo de recogida de las muestras, elenfermo seguirá una dieta en la que no podrá tomar: VERDURAS, PATATAS,LEGUMBRES Y FRUTA (ya que la emisión de restos de estas sustancias conlas heces, impide la visualización al microscopio de los quistes u otrasformas parasitarias).

3. Indicar al paciente que efectúe la deposición sobre la cuña limpia.4. Realizar lavado de manos.5. Colocarse los guantes.6. Tomar la muestra de zonas donde haya pus, moco, sangre o parásitos.7. Destapar el contenedor y con la cucharilla que lleva el tapón introduzca en el

una porción de las heces hasta que el líquido llegue al nivel indicado endicho contenedor (raya negra).

8. Mezclar bien la deposición con el líquido ayudándose con la cucharilla.9. Rotular o etiquetar el frasco con el nombre del paciente y día de recogida, y

enviarlo al Laboratorio de Microbiología, con su correspondiente volante.

10. Retirar guantes.11. Realizar lavado de manos.12. Anotar en los registros de enfermería.13. Remitir tres muestras ( tres frascos) recogidas en días sucesivos o alternos,

con la única condición de que correspondan a deposiciones diferentes.


• Evitar que la heces se contaminen con orina o agua ya que el examen sealtera.



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• No coger las muestras de la taza del retrete. • Mantener el frasco a temperatura ambiente hasta que se envíe al

Laboratorio de Microbiología. • ENVIAR LAS MUESTRAS ANTES DE LAS 12 DE LA MAÑANA DE LUNES A

JUEVES.



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10.23.-OBTENCIÓN DE MUESTRA PARA DETECCIÓNDE SANGRE OCULTA EN HECES

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de una muestra paradeterminación de sangre oculta en heces.

OBJETIVOS

Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, procurando lamayor fiabilidad del resultado.

MATERIAL.

Jeringa de recolección de muestras (suministrada por el servicio de AnálisisClínicos).

Guantes u.s.u. Cuña limpia. Impresos de petición de analítica debidamente cumplimentados ( nombre,

apellidos y localización del paciente). Registros de enfermería. Etiquetas identificativas.

REQUISITOS PREVIOS Identificar al paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos

del mismo y tratar de minimizar su ansiedad. Preservar la intimidad del paciente.

PERSONAL

• Enfermera o Auxiliar de enfermería.



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PROCEDIMIENTO


2. Realizar lavado de manos.3. Colocar guantes.4. Escribir el nombre del paciente y la fecha en la etiqueta de la jeringa de

recolección de muestras.5. Desenroscar la parte superior de la jeringa de recolección de muestras que

contiene la sonda para la obtención de la muestra.6. Recoger la muestra fecal con la parte superior del dispositivo desenroscado

(sonda), introduciéndolo en tres lugares diferentes de la misma muestrafecal

7. Volver a colocar la sonda con la muestra recogida en el dispositivo yenróscarlo bien.

8. Guardar la jeringa en nevera (temperatura entre 4º C y 8ºC).9. Repetir el proceso con el mismo dispositivo durante tres días.10. Llevar el dispositivo al Servicio de Análisis Clínicos, una vez realizada las

tres tomas, junto con el impreso de solicitud.11. Realizar lavado de manos.12. Anotar en los registros de enfermería.

PRECAUCIONES

Evitar la contaminación de las heces con orina y/ o sangre menstrual.





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PROCEDIMIENTO

1. Verificar la orden médica y comprobar que coincida con los impresosde petición de analítica.

2. Realizar lavado de manos.3. Colocarse los guantes.4. Proporcionar recipiente estéril para la recolección del esputo.5. Indicar al paciente que debe enjuagarse la boca con agua.

6. Pedir al paciente que realice una expectoración profunda,preferentemente matinal.

7. Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos delpaciente, indicando la fecha de recogida.

8. Retirar guantes.9. Realizar lavado de manos.10. Adjuntar impreso de petición y cursar a Microbiología en el menor

tiempo posible.11. Anotar en los registros de enfermería.12. En Microbilogía colocar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,


PRECAUCIONES

Cerciorarse de que el paciente no expectora solo saliva. No tocar el interior del contenedor ni de la tapa. Conservar la muestra en el frigorífico si se demora el transporte a

Microbiología.

OBSERVACIONES

Para realizar cultivos de esputos es suficiente un volumen de 2-10 ml.


♦ Aconsejar al paciente el lavado de manos una vez finalizado el proceso derecogida de la muestra.



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10.25.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE ESPUTO PARAESTUDIO DE MICOBACTERIAS ( ADULTOS )

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de una muestra de esputo delpaciente para realizar un estudio de micobacterias con fines diagnósticos.

OBJETIVOSObtener un volumen suficiente de muestra de esputo de forma aséptica con lamenor molestia posible para el paciente.

MATERIAL.

• Recipiente estéril de boca ancha con tapa hermética.• Guantes u.s.u. estériles.• Impresos de petición de analítica de microbiología correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ).• Etiquetas de identificación del paciente.• Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS





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PERSONAL

• Enfermera o Auxiliar de enfermería.

PROCEDIMIENTO


• Realizar lavado de manos.• Colocarse los guantes.• Proporcionar recipiente estéril para la recolección del esputo.• Indicar al paciente que debe enjuagarse la boca con agua.• Pedir al paciente que realice una expectoración profunda, preferentemente

matinal.• Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del

paciente , indicando la fecha de recogida .

• Retirar guantes.• Realizar lavado de manos.• Adjuntar impreso de petición y cursar a Microbiología en el menor tiempo

posible.• Anotar en los registros de enfermería.• En Microbilogía colocar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,


PRECAUCIONES

Cerciorarse de que el paciente no expectora solo saliva. No tocar el interior del contenedor ni de la tapa. Conservar la muestra en el frigorífico si se demora el transporte a

Microbiología.



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OBSERVACIONES

EL VOLUMEN DE MUESTRA NECESARIO ES DE 10ML. RECOGER LA MUESTRA DE ESPUTO DURANTE 3 DÍAS CONSECUTIVOS, UNA

CADA DÍA. ENVIAR LA MUESTRA A MICROBIOLOGÍA CADA DÍA ,ANTES DE LAS 12 DE

LA MAÑANA, YA QUE EL PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA ES LARGO (2-3H.).

ACOMPAÑAR LA MUESTRA DE SU CORRESPONDIENTE VOLANTE,INDICANDO EN EL FRASCO NOMBRE DEL PACIENTE Y FECHA DE LARECOGIDA.

NO RECOGER MUESTRAS DE ESPUTO PARA DETECCIÓN DE MICOBACTERIASDESDE EL VIERNES POR LA TARDE HASTA EL DOMINGO.


♦ Aconsejar al paciente el lavado de manos una vez finalizado el proceso derecogida de la muestra.



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10.26.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE JUGO GÁSTRICOPARA ESTUDIO DE MICOBACTERIAS

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de una muestra de jugogástrico para estudio de micobacterias con fines diagnósticos, en pacientes que no

colaboran en la expectoración y en niños pequeños.

OBJETIVOS

Obtener un volumen suficiente de muestra de forma aséptica con la menormolestia posible para el paciente.

MATERIAL.

• Material y equipo necesarios según procedimiento de sondajenasogástrico y aspiración gástrica.

• Recipiente estéril de boca ancha con tapa hermética.• Guantes u.s.u. estériles.• Impresos de petición de analítica de Microbiología correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ).• Etiquetas de identificación del paciente.• Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.• Recoger la muestra tras un periodo mínimo de ayuno de 8 horas.• Preservar la intimidad del paciente.



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PERSONAL

• Enfermera responsable del paciente. Si fuera necesario solicitar la ayuda de la Auxiliar de Enfermería o Celador.

PROCEDIMIENTO


• Realizar lavado de manos.• Colocarse los guantes.• Preparar el material junto al paciente y proceder según se indica en el

procedimiento de sondaje nasogástrico.• Realizar aspiración gástrica según procedimiento y recoger la máxima

cantidad posible.• Introducir la muestra en el frasco estéril.• Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos del

paciente, indicando la fecha de recogida .• Retirar el material utilizado.• Retirar guantes.• Realizar lavado de manos.• Adjuntar impreso de petición y cursar a Microbiología inmediatamente

después de la recogida, ya que el ácido del aspirado gástrico interfiere con la

viabilidad de las mocobacterias y hay que neutralizarlo rápidamente.• Anotar en los registros de enfermería.

PRECAUCIONES

No tocar el interior del contenedor ni de la tapa. No demorar el envío de la muestra a Microbiología ya que el ácido clorhídrico

impide el crecimiento de las micobacterias.



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OBSERVACIONES

RECOGER LA MUESTRA DE JUGO GÁSTRICO DURANTE 3 DÍASCONSECUTIVOS, UNA CADA DÍA.

ENVIAR LA MUESTRA A MICROBIOLOGÍA CADA DÍA (inmediatamentedespués de la recogida) ,ANTES DE LAS 12 DE LA MAÑANA, YA QUE ELPROCESAMIENTO DE LA MUESTRA ES LARGO (2-3H.).

ACOMPAÑAR LA MUESTRA DE SU CORRESPONDIENTE VOLANTE,INDICANDO EN EL FRASCO NOMBRE DEL PACIENTE Y FECHA DE LARECOGIDA.

NO RECOGER MUESTRAS PARA DETECCIÓN DE MICOBACTERIAS DESDE ELVIERNES POR LA TARDE HASTA EL DOMINGO.



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10.27.-OBTENCIÓN DE MUESTRA DE EXUDADO DEHERIDAS PARA CULTIVO.

DEFINICIÓN

Técnica de recogida de muestra por mediación de una torunda del exudado de

superficie de una úlcera o herida, para proceder al aislamiento de gérmenes. Noes el procedimiento ideal para determinar una infección.

OBJETIVOS

Obtener una muestra de exudado de una úlcera o herida de forma aséptica con lamenor molestia posible para el paciente.

MATERIAL

Torunda tapón azul oscuro con medio de transporte. Solución salina estéril. Paños de campo estériles. Gasas estériles. Guantes u.s.u. estériles. Instrumental de cura estéril. Impresos de petición de analítica de Microbiología correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente ). Etiquetas de identificación del paciente. Registros de enfermería.

REQUISITOS PREVIOS


del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.



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PERSONAL

Enfermera responsable del paciente

PROCEDIMIENTO


2. Realizar lavado de manos.3. Preparar el material junto al paciente4. Colocar guantes estériles.5. Poner paños estériles alrededor de la úlcera.6. Lavar la lesión con solución salina y desde el centro hacia los bordes.7. Desprecintar la torunda en el momento de la toma.8. Pasar la torunda con movimientos de rotación para hacer un barrido por

distintas zonas de la superficie de la lesión, principalmente en aquellas quepuedan presentar signos de infección.

9. Una vez terminado, colocar inmediatamente la torunda en el medio detransporte.

10. Rotular o etiquetar correctamente la muestra con todos los datos delpaciente.

11. Continuar con la cura.12. Retirar el material utilizado.13. Retirar guantes.14. Realizar lavado de manos.15. Adjuntar impreso de petición y cursar a Microbiología en el menor tiempo

posible.16. Anotar en los registros de enfermería.17. En Microbiología guardar la muestra en la nevera habilitada para tal fin,




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OBSERVACIONES

No es el procedimiento ideal para diagnóstico en contaminación crítica oinfecciones.

Los datos que obtenemos son de gérmenes de superficie. Si la lesión presenta celulitis de más de 2 cm en la piel perilesional, es

recomendable realizar otro procedimiento ( punción/ aspiración ) en la toma demuestras, en vial de anaerobios (tapón rojo).



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10.28.-OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓNDE MUESTRAS PARA ESTUDIOS MICROBILÓGICOS

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a la obtención de muestras para enviar aMicrobiología y su posterior estudio.

OBJETIVOS

Obtener la muestra con la menor molestia posible para el paciente, evitando sucontaminación.

MATERIAL

Guantes u.s.u. estériles. Impresos de petición de analítica de Microbiología correctamente

cumplimentados ( nombre, apellidos y localización del paciente). Etiquetas de identificación del paciente.

Registros de enfermería. Dependiendo del tipo de muestra a recoger serán necesario torundas,

recipientes estériles, placas de Petri, bisturí, lancetas, depresores linguales,papel celo, portaobjetos de vidrio, pinzas y tijeras estériles... que seránespecificados a continuación.

REQUISITOS PREVIOS

• Identificar al paciente.

• Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivosdel mismo y tratar de minimizar su ansiedad.



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PERSONAL

• Enfermera /o y/o Auxiliar de enfermería.

PROCEDIMIENTOComo norma general a realizar en todos los procedimientos descritos acontinuación deberemos:


2. Realizar lavado de manos.3. Colocarse los guantes.

4. Rotular o etiquetar el frasco con el nombre del paciente y día de recogida, yenviarlo al Laboratorio de Microbiología, con su correspondiente volante.

5. Retirar guantes.6. Realizar lavado de manos.7. Anotar en los registros de enfermería.

OBTENCIÓN, TRANSPORTE Y CONSERVACIÓN SEGÚN TIPOSDE MUESTRAS

1. MUESTRAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL



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MUESTRA OBTENCIÓN DE LA MUESTRA VOLUMEN TRANSPORTE YCONSERVACIÓN

TORUNDASRECTALES

-Introducir torunda pasando el esfínter anal,rotar y tomar de criptas anales, dejar 10-30”(absorción de los microorganismos) y retirar.-Indicaciones:Infección por N.gonorrhoeae. PROCESARINMEDIATAMENTEPortador anal deStreptococcus pyogenes y

en embarazadas deS. agalactiae Infección por virus del herpes simple.

Una torunda Torunda con medio detransporte Amies (torundacon palo de plástico) (ATEMPERATURAAMBIENTE) o con medioespecífico para virusPMTV001(VIRCELL,S.L.)

(REFRIGERAR).



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2. MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

MUESTRA OBTENCIÓN DE LAMUESTRA

VOLUMEN TRANSPORTE YCONSERVACIÓN

EXUDADO

FARINGOAMIGDALINO

-Tocar con la torunda(CON PALO DEPLÁSTICO) en las zonasde exudado, membranas oinflamación. Se debenfrotar las criptas tonsilaresy la faringe posterior.-BuscarStreptococcus pyogenes

Una torunda conmedio de transporte

Amies (palo de plástico ).

REFRIGERAR 4-8º

FROTIS

NASOFARÍNGEO

-Pasar torunda (alambre flexible

de tapón azul), a través de lanariz, hasta llegar a nasofaringe.Rotar y extraer.-Indicaciones: Infecciones por B.

Pertussis, M. pneumoniae,,C.

difteriae Portadores nasales deS.

aureus y N. meningitidis.

Una torunda con

medio de transporte(alambre flexible ytapón azul)

REFRIGERAR 4-8º

ASPIRADO

NASOFARÍNGEO

Aspirar moco pasando tubo deteflón o catéter conectado a una jeringa por vía pernasal(=torunda).-Indicaciones: = frotis + VRS.

Todo lo posible



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3. MUESTRAS DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR

MUESTRA OBTENCIÓN DE LAMUESTRA


ASPIRADOTRAQUEAL

Obtención con sonda deaspiración en pacientesintubados otraqueotomizados

De 2 a 10 ml. Recogida en recipienteestéril, hermético.Conservar REFRIGERADO4-8º hasta su procesamiento.

4. MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL FEMENINO

MUESTRAS OBTENCIÓN DE LAMUESTRA


VULVA -Desinfección de piel (alcohol y

povidona) y mucosas (con aguaestéril)-Frotar lesiones con torunda.-Si abscesos, aspirar con jeringa.

-Una torunda.

-Abscesos: al menos 1ml

Torunda: Refrigerar.

Abscesos: Portagerm.Temperatura ambiente yobscuridad.



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5. MUESTRAS DEL TRACTO GENITAL MASCULINO



EXUDADOSURETRALES

-Recoger antes de la primeramicción de la mañana o unahoras después de haber orinado.

-Limpiar la mucosa circundantecon gasas.-Si exudado franco, recogerdirectamente con la torunda.-Si no, introducir torunda (fina,con varilla de alambre noexcesivamente flexible, dealginato cálcico o Dracon)conun movimiento de rotación hasta penetrar 2 cm dentro de la uretra

Dos torundas(Tapónnaranja)

Torunda con medio detransporte Amies aTEMPERATURA

AMBIENTE. Procesarcomo máximo a las 6-12horas

MUESTRAS PARAINVESTIGACIÓN DECHLAMYDIA

-Tomar muestras endocervicaleso de zonas lesionadas (afecta alas células escamo-columnares,y a las células del epitelio detransición del cerviz.

Una torunda especial. -Torundas NO dealginato cálcico(toxicidad paraChlamydia ).-Pueden conservarseREFRIGERADAS hasta24 h. Para periodos más

prolongados, congelar a –70ºC.

MUESTRAS PARAINVESTIGACIÓN DE

MICOPLASMAS UROGENITALES

Igual que paraChlamydia . Una torunda(Tapónnaranja)

-Torunda (da igual dealgodón o alginatocálcico).-Pueden conservarseREFRIGERADAS hasta24 h. Para periodos más prolongados, congelar a

–70ºC.



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6. EXUDADOS OCULARES



FROTISCONJUNTIVALES

-Obtener antes de lainstilación de analgésicoslocales, colirios oantibióticos.- Con una torunda (dealginato cálcico o Draconcon medio de transporteAmies) mojada en suero

fisiológico frotar sobre laconjuntivatarsal inferior yel fornix.

Una torunda para cada ojo. Torunda con medio detransporte Amies aTEMPERATURAAMBIENTE.

7. EXUDADOS ÓTICOS



OIDO EXTERNO -Limpieza de oído externocon antiséptico suave.Tomar frotis con torunda,raspado o aspiración defluidos en caso de abscesos.

Una torunda para cada oído Torunda de algodón conmedio de transporteAmies. REFRIGERAR



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8. CATÉTERES INTRAVASCULARES



CATÉTERINTRAVASCULAR

-Desinfectar la zona de la piel correspondiente a la

zona de entrada del catéter.-Retirar el catéter con lamáxima asepsia.-Cortar los 5 cm. dístalesque corresponden con la porción intravascular ( con pinzas y tijeras estériles) eintroducir en un recipienteestéril.

5 cm de la porción distal Enviar la muestra en elrecipiente estéril antes

de 30′, si no es posibleREFRIGERAR.

9. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS



EXANTEMAS -Tras limpieza, aspirardirectamente el contenidode las lesiones con jeringa yaguja.-Cuando no sea suficiente,instilar una pequeñacantidad de suero salinoestéril y aspirarlo.

Máximo volumen posible Igual que para úlceras yabscesos.



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ABSCESOSCERRADOSSUPERFICILAES

Tras desinfectar piel,realizar punciónaspiración del absceso

Entre 1-5 ml -Introducir parte de lamuestra en un vial conmedio de transporte paraanaerobios.A TEMPERATURAAMBIENTE hasta su procesamiento

FÍSTULAS YTRACTOSSINUSALESSUPERFICIALES

-Limpiar superficiecutánea con alcohol y povidona yodada.-Aspirar exudado de la parte profunda de lafístula con jeringa yaguja

Volumen óptimo: 1-5 ml Enviar muestras allaboratorio antes de 2horas en la jeringa. Si no,REFRIGERAR.

10. INVESTIGACIÓN DE MICROORGANISMOS ESPECIALES

10.1. ANAEROBIOS

En general, son muestras válidas cualquier fluido o tejido procedente delocalizaciones habitualmente estériles y no son válidas las tomas superficiales.Existen sistemas de transporte específicos para el estudio de anaerobiosPortagerm flacons(PORT-F) de bioMérieux R s.a..

Conservar a temperatura ambiente en oscuridad.

10.2. HONGOS

Las muestras más comunes para el estudio de hongos y donde observamosmayores particularidades son las de piel.Como medida general, limpiar la piel con alcohol etílico o isopropílico al 70% yantes de la toma asegurarse que no haya sido aplicado ningún producto antifúngicopor vía local o general, al menos en los cuatro días precedentes.



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10.2.1. ESCAMAS

• Lesiones cutáneas secas: raspar las escamas con lanceta o bisturí, sobretodo en la periferia de la lesión, zona donde el hongo generalmente tienemejor vitalidad. Si la lesión es pequeña, se raspa en su totalidad. Lasescamas se hacen caer en una placa de Petri.

• Ptiriasis versicolor: el hongo está localizado en las células epidérmicassuperficiales. Aplicar sobre la lesión un trozo de cinta adhesiva transparente,tirar enérgicamente, y adherir sobre un portaobjeto.

• Lesiones cutáneas rezumantes: toma con una torunda estéril, humedecidacon solución salina.

10.2.2. CABELLOS Y PELOS

• Los cabellos enfermos (rotos o contorneados deben ser arrancados delfolículo piloso.

• Recoger el material en una placa de Petri.

10.2.3. FRAGMENTOS DE UÑA Y TEJIDO PERIUNGUEAL

• Micosis ungueales: elegir la zona donde se ha de hacer la toma (la base dela uña, surco periungueal o extremidad de la misma). Hay que coger las

escamas por debajo de las uñas introduciendo un bisturí o lanceta en ellecho subungueal anterior, que suele estar despegado, raspandosuavemente hasta llegar a la zona dolorosa, donde se extrae el material demejor calidad. Posteriormente se cortan con unas tijeras finas y curvasfragmentos de la uña afectada. El material obtenido se recoge en una placade Petri.

• Perionixis: Extraer el pus mediante presión y recoger con una torundaestéril.



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10.2.4. PUS DE ABSCESOS

• Elegir abscesos cerrados (en los abiertos hay contaminación bacteriana). Latoma se realiza por punción con jeringa y aguja gruesa, transportándolo allaboratorio en la jeringa.

• El resto de las muestras se recogen de igual manera que las descritas en elapartado 9. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS (ABSCESOS CERRADOSSUPERFICIALES).

• El transporte y conservación de las muestras para el estudio de hongos esigual que la descrita en el apartado 9. PIEL Y TEJIDOS BLANDOS(ABSCESOS CERRADOS SUPERFICIALES).

• Las escamas, cabellos y uñas se deben mantener a TEMPERATURAAMBIENTE hasta su procesamiento.

10.3 PARÁSITOS

10.3.1 PARÁSITOS INTESTINALES

Descrito en el Procedimiento de Obtención de muestras para detección deparásitos en heces.10.3.2 INVESTIGACIÓN DE OXIUROS. TEST DE GRAHAM (CELOFAN)El mejor procedimiento para la demostración de oxiuros es la visualización de

huevos o larvas adheridas a los márgenes del ano, mediante el llamado “test delcelofán”.

MATERIAL NECESARIO

• Tres depresores linguales o espátulas (palos) de madera.• Papel celo (tres tiras de 6 – 7 cm).

• Tres portaobjetos de vidrio (cristales).

• Todo este material podrá obtenerse en el Laboratorio de Microbiología.



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OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

• Retirar el papel celo de uno de los cristales, procurando no manchar con losdedos la parte adherente central de la tira.

• Colocar el papel celo sobre uno de los extremos del depresor (palo demadera) con la parte adhesiva hacia fuera.

• Separar ambas piernas para dejar el ano expuesto y aplicar el palo demadera con el celo hasta apoyar la cinta en el orificio anal (NOINTRODUCIRLA EN EL ANO).

• Comprimir las dos piernas para hacer que los márgenes del ano se adhieranal papel celo.

• Retirar la cinta del palo de madera volviendo a pegarla sobre el cristal.

• Lo ideal es realizar las tomas en diferentes momentos, especialmente por lasmañanas antes de hacer deposición y lavarse (hasta 3 tomas diferentes).

• Una vez que se ha realizado la obtención de la muestra, los cristales puedenir almacenándose dentro de un sobre hasta completar las tres o enviarse,dentro de un sobre adecuadamente identificado con el nombre del enfermo,al Laboratorio (Microbiología) de uno en uno. Cada cristal debe iracompañado de su correspondiente volante (uno por cada cristal).

• Los cristales no requieren cuidados especiales para su conservación .

10.4. VIRUS

10.4.1 Muestras recomendadas para el aislamiento de los diferentes virus:

o Adenovirus: Torunda faríngea, conjuntival, orina.o VHS: líquido vesicular, torunda faríngea, LCR.o VVZ: líquido vesicular y LCR.o CMV: orina, sangre, torunda bucal, biopsias, LCR.o Enterovirus: heces, torunda faríngea, LCR.



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o Rubéola: torunda faríngea y nasal, LCR y orina.o Influenza: torunda faríngea, aspirado nasofaringeo.o VRS: torunda faríngea, aspirado nasofaringeo.o Sarampión: torunda faríngea, orina y sangre.o Parainfluenza: torunda faríngea, aspirado nasofaringeo. o Parotiditis: torunda bucal, LCR, orina.

10.4.2 Transporte y conservación. Medios de transporte:

1. Medio Eagle con 2% de suero fetal de ternera.2. Medio comercial “MTV001 (VIRCELL,S.L.)

Las muestras deben mantenerse refrigeradas durante su transporte. Transporte específico según el tipo de muestra:

1. Muestras de faringe, nasales, conjuntivales y otras muestrasrespiratorias: torunda con medio de transporte de virus Ref. MTV001

(VIRCELL, S.L.).2. Muestras vaginales, endocervicales y uretrales: torunda con medio

de transporte de virus Ref. MTV001.3. Vesículas: capilares en contenedores cerrados o punción aspiración en

un frasco con medio de transporte de virus Ref. MTV001.4. LCR: recipiente estéril con tapón de rosca.5. Heces y torundas rectales: en medio de transporte de virus Ref.

MTV001.

6. Biopsias: en medio de transporte de virus Ref. MTV001.7. Orina: contenedor estéril.

10.5. MICOBACTERIAS

Descrito en los procedimientos:• Obtención de muestra de orina para estudio de micobacterias.• Obtención de muestra de esputo para estudio de micobacterias.• Obtención de muestra de jugo gástrico para estudio de micobacterias.



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10.29.-VALORACION DEL NIVEL DE COSCIENCIA

DEFINICIÓN

Es la valoración de los signos que muestra el paciente, según la escala deGlasgow, obteniendo asi la función neurológica del mismo.

OBJETIVOS

Determinar el nivel de consciencia del paciente.

MATERIAL

Escala de GlasgowRegistros.

PERSONALEnfermera/o responsable del paciente.

OBSERVACIONES

-La escala debe utilizarse con precaución en pacientes con déficits sensoriales.En estos casos, el paciente puede estar alerta,pero puede ser incapaz de

sentir estímulos dolorosos en determinadas zonas del cuerpo.-Si un paciente presenta una disminución brusca de la puntuación de la

escala de Glasgow, notificar de inmediato al facultativo.-Los valores de los tres indicadores se suman y dan el resultado de la escala

de glasgow. El nivel normal es de 15 (4+5+6) Corresponde a un individuosano.El valor mínimo es 3 ( 1+1+1 )

-La puntuación obtenida es empleada para determinar el estado clínico delpaciente, pronóstico, indicaciones terapeúticas y realizar un seguimiento delestado neurológico.



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TCE Leve.................14-15 puntosTCE Moderado............9-13 puntosTCE Severo.....................8 puntos (requiere intubación)

ANEXO 1

ESCALA DE GLASGOW.

Acción Respuesta Puntuación

Apertura de ojos Espontánea 4Al sonido 3Al habla 2Ausente 1

Respuesta verbal Orientado 5Confuso 4

Incoherente 3Ininteligible 2Ausente 1

Respuesta motora Obedece órdenes 6Localiza el dolor 5Reflejo de retirada 4Flexión anormal 3Extensión anormal 2Ausente 1

ESCALA DE GLASGOW EN PEDIATRÍA

Acción Respuesta Puntuación

Respuesta ocular Espontánea 4Al habla 3Al dolor 2Ninguna 1



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Respuesta verbal Ruidos y gorgojeos 5

Irritable 4Llora ante el dolor 3Gime ante el dolor 2Ninguna 1

Respuesta motora Mtos. Espontáneos normales 6Retirada al contacto 5Retirada al dolor 4Flexión anormal 3Extensión anormal 2Ninguna 1





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11.1.-PROTOCOLO DE ALTA

DEFINICIÓN

Se denomina alta a la desocupación de una cama hospitalaria ya sea por curación,fallecimiento, traslado a otro lugar o por decisión voluntaria.

OBJETIVO

Reincorporar al paciente a su medio habitual procurando la continuidad de loscuidados.

PERSONAL

• Enfermería• Auxiliar• Celador

MATERIAL• Informe de Alta de enfermería.• Informe médico de Alta.• Impreso para ambulancia o taxi(si precisa).• Medicación (si precisa).• Registros de enfermería.• Medio de traslado adecuado (silla de ruedas, camilla, etc.)

PROCEDIMIENTO

• Informar del alta al paciente, familia y/o asistente social con suficienteantelación.• Cursar impreso de medio de transporte si precisa.• Realizar una valoración de enfermería sobre la evolución y estado del

paciente en el momento del alta.• Entregar el informe de ALTA DE ENFERMERÍA revisando con el paciente,

familia y/o asistente social los cuidados que deberá continuar fuera delhospital.

• Informar al paciente y/o familia de la necesidad de acudir a las citaciones orevisiones señaladas en el informe médico de alta.

• Ayudar al paciente (si precisa) a vestirse y a recoger sus pertenencias.• Trasladar al paciente hasta el medio de transporte que le llevará a su lugar

de procedencia, despidiéndose de él y de su familia.



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• Asegurarse que el paciente ha recogido todas sus pertenencias, entregandoen el departamento administrativo correspondiente cualquier objetopersonal olvidado.

• Anotar el alta en el libro de registro de la unidad y en la hoja de evoluciónde enfermería.

• Dejar la habitación en condiciones óptimas para poder recibir un nuevoingreso(ver protocolo de Preparación de la cama para el ingreso delpaciente).

• Ordenar y guardar toda la documentación de enfermería en la HistoriaClínica del paciente para enviar al servicio de archivo.

• Avisar al servicio de Admisión de la disponibilidad de la cama para un nuevopaciente.

OBSERVACIONES

La enfermera le explicará los cuidados que debe continuar en su domicilio paramantener un adecuado estado de salud, y comodidad y le entregará, cuandocorresponda, un impreso con las recomendaciones de cuidados y el alta deenfermería.

Si al alta precisa medicación, instruir en la técnica adecuada para su correctaadministración.



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11.2.-ELABORACIÓN DEL INFORME DE CONTINUIDADDE CUIDADOS

DEFINICIÓN

Proceso sistemático de valoración preparación y coordinación que se hace parafacilitar la administración de los cuidados antes y después del alta.

OBJETIVOEste informe tiene como objetivo servir de soporte documental a la

continuidad de los cuidados en aquellos pacientes que una vez dados de alta,precisan de una atención continuada y cuidados enfermeros en Atención Primaria,siendo pues el documento apropiado para recoger aquella información necesariapara la planificación de cuidados en el ámbito extrahospitalario, acorde con elestado de salud y las necesidades del paciente, cuidador y/o familia, en elmomento del alta. Se pretende conseguir la seguridad del paciente evitando a lavez complicaciones y posibles reingresos.

MATERIAL:

Registro del informe de continuidad de cuidados aprobados por la comisión decalidad de los cuidados y consensuados por la comisión del Área de Enfermería.Registro identificativo de la asignación de responsables para la coordinación entreel Hospital y Atención Primaria.

PERSONAL


PROCEDIMIENTO

1 Datos de filiación

Vienen recogidos, por lo general, en la etiqueta autoadhesiva. En su defecto,será necesario registrar el nombre, apellidos, Nº de Hª clínica y Nº único de laseguridad social.

2 Datos relativos al ingreso y datos sociales

-Será necesario registrar la unidad de ingreso para asegurar, en caso denecesidad, el contacto entre enfermeras/os de primaria y la unidad dehospitalización.



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-Motivo de ingreso: aquel que originó su ingreso hospitalario.

-Diagnóstico médico: el emitido al alta médica.-Fechas de ingreso y alta: las fechas de dichos incidentes en el hospital.-Situación social-Domicilio.-Cuidador habitual: persona de referencia que asume los cuidados o

vigilancia en domicilio.-Teléfonos de contacto: del cuidador habitual o persona de referencia.-Centro de salud: el de referencia del paciente por su residencia; necesario

para la remisión del documento y la comunicación con el equipo de AtenciónPrimaria.

3 Diagnósticos de enfermería

-El informe de cuidados al alta será obligado en aquellos pacientes que, en elmomento del alta, presenten o tengan riesgo de desarrollar los problemas yareflejados o cualquier suplencia para la higiene, alimentación, eliminación omovilización.

Aquí debe subrayarse el problema presente en el paciente, delos yapredeterminados en el registro o cualquier otro que el profesional considere bajo su

juicio clínico, que precise atención y cuidados posteriores al alta.

4444 Problemas de colaboración

-Se reflejan los problemas más frecuentes que generan necesidad devigilancia, control y/o cuidados al alta del paciente:

*Alteraciones de la integridad cutánea: UPP, úlceras vasculares, heridasquirúrgicas, problemas en las mamas...

*Riesgos derivados de procedimientos invasivos: catéter vesical, venoso,enteral.

5555 Problemas de autonomía

-Se recoge la situación del paciente, en el momento del alta, con respecto asu autonomía para satisfacer las necesidades de Higiene, Alimentación, Eliminación

y Movilidad, especificando si es SP ( suplencia parcial) ST (suplencia total) y A ( sies autónomo).

6666 Análisis enfermero

-Se registrarán los datos, anotaciones u observaciones de interés en laevolución del estado de salud del individuo, pudiendo aclarar o especificar lorelativo a los problemas referidos en los apartados anteriores( DiagnósticosEnfermeros, Problemas de colaboración y de Autonomía. )

7777 Nombre y firma de enfermera

-Debe identificarse la enfermera responsable de los cuidados , firmando eldocumento, aportando si lo cree necesario la extensión telefónica de la unidad de



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hospitalización para facilitar la comunicación con la enfermera de enlace o deprimaria.



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11.3.-ALTA VOLUNTARIAOBJETIVO

Facilitar al paciente la documentación legal necesaria para su salida del centrohospitalario cuando éste demande el alta.

MATERIAL

-Bolsa para residuos-Impreso de alta voluntaria por triplicado-Registro de Enfermería

EQUIPO

-Carro de ropa sucia-Avisar al personal de limpieza la desocupación de la cama

PROCEDIMIENTO

1. Avisar el médico responsable2. Cumplimentar impresos de alta3. Entregar el impreso de alta voluntaria al enfermo o familiar más directo

para su firma.4. Despedir al paciente y/o familia5. Anotar en el registro de Enfermería la hora del Alta y la fecha6. Anotar en registro de la unidad7. Cursar baja a Cocina y Farmacia8. Cursar impreso de alta voluntaria al servicio de admisión

9. Recoger y limpiar la habitación10. Hacer cama11. Comunicar al servicio de Admisión la disponibilidad de la cama



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11.4.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRA UNIDAD

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente a otraUnidad del Hospital.

OBJETIVOS

Realizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital en condiciones deseguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

MATERIAL

- Bolsa para residuos.- Historia del Paciente.- Impreso de traslado.- Impreso para Ambulancia.- Impresos para Cocina y Farmacia.

- Material de Cama cerrada.- Material de oxigenoterapia si precisa.- Material de sueroterapia si precisa.

EQUIPO

- Carro de ropa sucia.- Enseres del Paciente.- Equipo de Cama cerrada.- Equipo de oxigenoterapia, si precisa.- Equipo de sueroterapia, si precisa.- Libro de registro de la Unidad.- Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según estado del paciente.

REQUISITOS PREVIOS

- Identificación del paciente.- Informar al paciente del procedimiento a realizar, explicándole los motivos

del mismo y tratar de minimizar su ansiedad.- Preservar la intimidad del paciente.



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PERSONAL

- Enfermera/o responsable del paciente, si precisa.- Auxiliar de Enfermería, si precisa.- Celador encargado del traslado.

PROCEDIMIENTO

- Comunicar al paciente y familiares del traslado y causas del mismo consuficiente antelación.

- Comunicar del traslado al Servicio de Admisión.- Cursar el impreso de ambulancia, si precia.- Recopilar Historial Clínico y anotar en Registro de Enfermería las Pruebas

complementarias pendientes de realizar o recibir resultados.- Valorar el estado general del paciente, para escoger el medio de transporte.- Comprobar el buen estado de higiene del paciente y cama. Revisar drenajes,

sondas, sueros, etc. Si los tuviera.- El Celador trasladará al paciente acompañado por el personal de Enfermería,

según prescripción facultativa.- Entregar Historia Clínica en la Unidad receptora.- Cumplimentar el libro de registro de la Unidad de procedencia.- Cursar la baja en la planilla de cocina y en la hoja de medicación de

monodosis, si la hubiera- Verificar la devolución de los medios utilizados para el traslado del paciente.- Recoger y limpiar la habitación.- Realizar procedimientos de cama cerrada.- Comunicar al Servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.



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11.5.-TRASLADO DEL PACIENTE PARA PRUEBASDIAGNÓSTICAS

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente parapruebas diagnósticas.

OBJETIVOSRealizar el traslado del paciente a otra Unidad del Hospital (donde se le efectuaránpruebas complementarias, exploraciones y demás pruebas diagnósticas) encondiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

MATERIAL

- Autorización para la prueba solicitada.- Historia clínica completa.

- Impreso de petición de ambulancia, si precisa.- Impreso de solicitud de la prueba.- Material de oxigenoterapia, si precisa.- Material de sueroterapia, si precisa.- Monitor de transporte, si precisa.- Respirador, si precisa.- Ambú , si precisa.- Bolsa de transporte, si precisa:- Laringo- TOT.Desde el número 6 a 9 ambos incluidos.- Fijador.- Venda de algodón.

- Lubrispray- Jeringa (5cc y 10cc)- Agujas- Suero fisiológico en ampollas.- Adrenalina 1mg/ml.- Atropina 1mg/ml.- Propofol ampollas.- Midazolam 15mg/3ml.- Cloruro mórfico.- Relajantes musculares.- Sondas de aspiración.- Cánulas Guedel ( una por tamaño)- Cánula de traqueotomía, si procede (una del mismo número y otra más

pequeña)- Guantes estériles.



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EQUIPO

- Equipo de oxigenoterapia, si precisa.- Equipo de sueroterapia, si precisa.- Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según el paciente.

REQUISITOS PREVIOS

- Comprobación del correcto estado del material:

- Monitor de transporte. Estado de batería , cables ECG, manguito TA,pulxiosimetria, presiones invasivas (si procede)

- Respirador portátil. Estado de bala de oxigeno, circuito limpio, correctomontaje y ciclado.

- Bolsa de transporte.- Retirada de sueros y diferentes dispositivos no imprescindibles para el

traslado:- PVC- PIA

- Dieta enteral.- Retirada de dispositivos antiulceras(cambios posturales)- Plantillas neumáticas.- Drenajes.- Colocación de material de transporte en la cama.- Monitor- Respirador. Cabeza de la cama (arco). Bala de oxigeno (cabeza de la cama,

entre colchón y cabecero)- Respirador y monitor (arco cabecero cama)- Comprobación del correcto estado del paciente.- Constantes dentro de la normalidad.- Si procede, explicación del procedimiento con el fin de aumentar su

seguridad y disminuir ansiedad.- Si procede, sedación y/o analgesia y/o relajación según pauta médico

responsable.- Comunicación con la familia antes de salir de la unidad y con el servicio

receptor.

PERSONAL

- Enfermera responsable del paciente, si precisa.- Auxiliar de Enfermería, si precisa.- Celador, tanto el de la unidad como el servicio receptor.

- Facultativo, si precisa.



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PROCEDIMIENTO

- Verificar los datos de identificación del paciente con los de la pruebasolicitada.

- Informar al paciente y/o familia.- Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.- Cursar impreso de ambulancia, si precisa.- Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.- Preparar al paciente para su traslado.- Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de

perfusión.

- Observar la correcta posición del catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos sifuera necesario.- Adjuntar documentación precisa según protocolo de la prueba.- El celador trasladará al paciente acompañado del personal de enfermería,

según prescripción facultativa.- El personal del Servicio o Unidad de recepción asumirá la responsabilidad de

los cuidados del paciente durante la realización de la prueba. Registrará loscuidados realizados durante la misma.

- Comprobar las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc, ala vuelta del paciente a la unidad.

- Una vez recibido al paciente en la unidad de origen tras la realización de laprueba, se registrará en la hoja de Enfermería las incidencias y evolución del

paciente durante la realización de la misma (comunicadas por el personal dela unidad donde se ha realizado la prueba). Ej.: alergias a contrastes,desfallecimientos….


- Durante el traslado:- Vigilar constantes.- Vigilar integridad y funcionamiento de los diferentes dispositivos. Sondas,

drenajes, vías, TOT, etc….- Colaborar en el paso y acomodación final del paciente.- Comprobación del correcto estado del paciente y de funcionamiento del

aparataje (respirador, monitor).- Actividades post traslado:- Recolocar al paciente en su box (conexión a respirador, motorización, etc.)- Reposición de material y medicación usada en el traslado.- Limpieza de monitor y conexión a la red.- Limpieza de respirador y cambio de circuito.



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11.6.-TRASLADO DEL PACIENTE A QUIRÓFANO.

DEFINICIÓN

Conjunto de actividades encaminadas a realizar el traslado del paciente aquirófano.

OBJETIVOS

Realizar el traslado del paciente a la Unidad de Quirófano del Hospital encondiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales.

MATERIAL

- Autorización para la prueba solicitada.- Historia clínica completa.- Impreso de petición de ambulancia, si precisa.- Impreso de solicitud de la prueba.

- Material de oxigenoterapia, si precisa.- Material de sueroterapia, si precisa.- Monitor de transporte, si precisa.- Respirador, si precisa.- Ambú , si precisa.- Bolsa de transporte, si precisa:- Laringo- TOT.Desde el número 6 a 9 ambos incluidos.- Fijador.- Venda de algodón.- Lubrispray- Jeringa (5cc y 10cc)- Agujas- Suero fifsiologico en ampollas.- Adrenalina 1mg/ml.- Atropina 1mg/ml.- Propofol ampollas.- Midazolam 15mg/3ml.- Cloruro mórfico.- Relajantes musculares.- Sondas de aspiración.- Cánulas Guedel ( una por tamaño)- Cánula de traqueostomia, si procede (una del mismo número y otra más

pequeña)- Guantes estériles.



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EQUIPO- Equipo de oxigenoterapia, si precisa.- Equipo de sueroterapia, si precisa.- Silla de ruedas, camilla, cuna, incubadora o cama según el paciente.

REQUISITOS PREVIOS

- Comprobación del correcto estado del material:

- Monitor de transporte. Estado de batería , cables ECG, manguito TA,pulxiosimetria, presiones invasivas (si procede)

- Respirador portátil. Estado de bala de oxigeno, circuito limpio, correctomontaje y ciclado.

- Bolsa de transporte.- Retirada de sueros y diferentes dispositivos no imprescindibles para el

traslado:- PVC- PIA- Dieta enteral.- Retirada de dispositivos antiulceras(cambios posturales)- Plantillas neumáticas.- Drenajes.- Colocación de material de transporte en la cama.- Monitor- Respirador. Cabeza de la cama (arco). Bala de oxigeno (cabeza de la cama,

entre colchón y cabecero)- Respirador y monitor (arco cabecero cama)- Comprobación del correcto estado del paciente.- Constantes dentro de la normalidad.- Si procede, explicación del procedimiento con el fin de aumentar su

seguridad y disminuir ansiedad.- Si procede, sedación y/o analgesia y/o relajación según pauta médico

responsable.

- Comunicación con la familia antes de salir de la unidad y con el servicioreceptor.

PERSONAL

- Enfermera responsable del paciente, si precisa.- Auxiliar de Enfermería, si precisa.- Celador, tanto el de la unidad como el servicio receptor.- Facultativo, si precisa.



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PROCEDIMIENTO

- Verificar los datos de identificación del paciente con los de la pruebasolicitada.

- Informar al paciente y/o familia.- Comprobar y adjuntar autorización firmada para la prueba.- Cursar impreso de ambulancia, si precisa.- Comprobar la correcta higiene del paciente y cama.- Preparar al paciente para su traslado.- Revisar sueros, colocarlos sobre un soporte y garantizar el ritmo de

perfusión.- Observar la correcta posición del catéteres, drenajes y apósitos, fijándolos si

fuera necesario.- Adjuntar documentación precisa según protocolo de la prueba.- El celador trasladará al paciente acompañado del personal de enfermería,

según prescripción facultativa.- El personal del Servicio o Unidad de recepción asumirá la responsabilidad de

los cuidados del paciente durante la realización de la prueba. Registrará loscuidados realizados durante la misma.

- Comprobar las condiciones de higiene, posición de catéteres, drenajes, etc, ala vuelta del paciente a la unidad.

- Una vez recibido al paciente en la unidad de origen tras la realización de laprueba, se registrará en la hoja de Enfermería las incidencias y evolución delpaciente durante la realización de la misma (comunicadas por el personal dela unidad donde se ha realizado la prueba). Ej.: alergias a contrastes,desfallecimientos….


- Durante el traslado:- Vigilar constantes.- Vigilar integridad y funcionamiento de los diferentes dispositivos. Sondas,

drenajes, vías, TOT, etc….

- Colaborar en el paso y acomodación final del paciente.- Comprobación del correcto estado del paciente y de funcionamiento delaparataje (respirador, monitor).

- Actividades post traslado:- Recolocar al paciente en su box (conexión a respirador, motorización, etc.)- Reposición de material y medicación usada en el traslado.- Limpieza de monitor y conexión a la red.- Limpieza de respirador y cambio de circuito.



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11.7.-COMITÉ DE RCP- HOSPITAL DE MÉRIDACARRO DE PARADA

• El carro de parada debe encontrarse situado en un lugar prefijado. Tanto laubicación del carro como su contenido debe ser conocido por todo elpersonal de enfermería de la planta.

• El carro de parada debe ser revisado cada vez que se utilice, con reposicióndel material utilizado. El desfibrilador debe dejarse conectado a la redeléctrica.

• La revisión del carro debe realizarse semanalmente. Dos veces al año sedeben revisar también las caducidades y se cambiará el material quecaducará en los 6 meses siguientes.

A continuación se enumera el material indispensable que debe existir en el carrode parada. Se indica como material adicional el que debe ser incluido en el carrode aquellas plantas donde dicho material no esté cerca y disponible.

A)- PARTE SUPERIOR DEL CARRO

• Desfibrilador manual o semiautomático y sus complementos: gel oparches de gel, pegatinas para monitorización, tijera, rasuradora.

• Tabla para RCP.

B)- CAJÓN CON MATERIAL PARA SOPORTE RESPIRATORIO

• Mascarillas facial de adulto para ventilación manual de 2 tamaños (Nº 4y 5)

• Mascarilla laríngea de adulto 2 tamaños (Nº 3 y 4).• Ambú completo con bolsa reservorio y conexión para toma de 02.• Cánulas orofaríngeas (guedel) Nº 1, 2 , 3 y 4.• Laringoscopio con juego de palas. Pilas y bombillas de repuesto.• Tubos orotraqueales de los números 5, 6, 7, 7.5 y 8.• Fiadores para tubo orotraqueal.• Pinzas de Magill• Lubricante anestésico hidrosoluble• Sondas de aspiración de varios tamaños y sonda de aspiración rígida.• Jeringas de 10 ml y las necesarias para las mascarillas• Vendas para fijación de tubo orotraqueal

Material adicional:• Conexiones de 02 para TOT y filtro• Mascarillas de 02 con reservorio.

C)-CAJÓN DE MEDICACIÓN:

• Adrenalina• Atropina• Amiodarona



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• Lidocaína• Sulfato de magnesio.

Medicación adicional:• Adenosina, aleudrina, verapamil, propanolol.• Naloxona y anexate• Cloruro cálcico• Actocortina• Glucosmón• Solinitrina• Seguril• Morfina• Dopamina• Diazepam, midazolam, ketamina y propofol.• Anectine y atracurio o cisatracurio (nevera)• Agua de inyección• Anestésicos locales

D)- CAJÓN DE VÍAS:

• Abocat• Sistemas para sueros de goteo y microgoteo• Llave de 3 pasos.• Esparadrapo • Algodón y gasas estériles • Vendas • Seda • Apósitos • Bisturí • Guantes estériles • Compresores venosos elásticos • Solución antiséptica• Fonendoscopio• Esfignomanómetro• Agujas IV y tipo mariposa• Jeringas de 2, 5, 10, 20 y de 50 ml.

Material adicional:• Vía central.• Paños estériles.• Agujas IM• Tubos para analítica y jeringas para gasometría.

E)- SUEROS:

• Fisiológico.

Material adicional:• Voluven• Bicarbonato 1 M.



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11.8.-TRASLADO DEL PACIENTE A OTRO HOSPITAL

OBJETIVO

• Realizar el traslado a otro hospital en condiciones de seguridad y comodidad, evitando complicaciones potenciales Identificación del paciente.

REQUISITOS PREVIOS • Informar al paciente del traslado y a sus familiares • Coordinar su salida con el enfermero y medico si precisa • Coordinar con el servicio de ambulancia la hora de salida • Preparar todos informes de alta y otros informes que sean del paciente • Silla de ruedas y/o camilla para su transporte • Aplicar solución antiséptica. Elegir sonda de calibre adecuado

MATERIAL

• Bolsa de residuos • Carro de la ropa sucia • Informe del alta medica• Informe del alta de enfermería • Impreso de la solicitud de

ambulancia. • Impreso del medico y enfermera

si se precisa • Guantes desechables. • Material de oxigenoterapia si

precisa. • Material de sueroterapia si precisa



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PERSONAL• Enfermero/a y Auxiliar de Enfermería.• Enfermero y Medico de transporte sanitarios si lo precisa

• Celador

PROCEDIMIENTO

• Comprobar la identidad del paciente • Comunicar al paciente y a los familiares el traslado con anticipación. • Confirmar con la unidad de transporte sanitario si necesita del medico y

enfermera la hora de salida y reopción en el otro Hospital• Confirmar con la unidad de ambulancia la solicitud de traslado • Confirmar la necesidad del paciente en cuanto a la oxigenación y

sueroterapia • Preparar al paciente para el traslado• Recoger sus efectos personales• Entregar al paciente / familiar /enfermera el informe del alta, tanto medica

como las recomendaciones al alta de enfermería• Verificar la devolución de los equipos que se necesitaron durante su traslado• Dar de baja en el servicio de cocina su dieta• Notificar su traslado al servicio de farmacia• Notificar al servicio de admisión el traslado para la disponibilidad de la cama• Realizar el procedimiento de cama cerrada



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Protocolos y procedimientos de Enfermería -

450

450

11.9.-RECEPCION DEL PACIENTE TRAS EXPLORACIÓN OINTERVENCIONES QUIRURGICAS

OBJETIVO

• Recibir al paciente manteniendo la continuidad de los cuidados

MATERIAL• Registros del paciente de las pruebas realizadas / o intervención quirúrgica • Historia clínica completa • Material de oxigenoterapia (si precisa )• Material de sueroterapia • Material de drenajes (si lo precisa)

EQUIPOS• Equipos de oxigenoterapia ( si precisa )

• Equipos de aspiración(si precisa

REQUISITOS PREVIOS

• Identificación del paciente. • Informar al paciente l y a sus familiares del procedimiento que se le va a

realizar • Coordinar con el enfermero si precisa una preparación especial para la

prueba /o intervención • Mantener en ayunas si precisa • Notificar al paciente y/o familiares de los horarios de las pruebas y/o

intervención• Preparar todos informes y historia del paciente • Silla de ruedas y/o camilla para su transporte • Retirar el día antes la anticuagulacion (si precisa )

PERSONAL

• Enfermero/a y Auxiliar de Enfermería.



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PROCEDIMIENTO

• Recepción del paciente por la enfermera/o que tuviera asignada/o• Comprobar la identidad del paciente• Comunicar al paciente y a los familiares el traslado que ya le han realizado

las pruebas y/o intervención.• Acompañar al paciente a su habitación y pedir a los acompañantes que

esperé fuera hasta que acabemos con el procedimiento• Disponer de los soportes, conexiones etc. que sea necesarios dé todos los

elementos terapéuticos• Revisar la sueroterapia para garantizar el buen ritmo de percusión• Observar la correcta posición de los catéteres , drenajes y apósitos,

fijándolos si fuese necesario• Revisar la historia clínica para ajustar los tratamientos y cuidados específicos• Realizar la valoración de las necesidades y hacer una comparación con la

valoración al ingreso adecuando los cuidados a las alteraciones detectadas• Observar la coloración del paciente y su estado neurológico• Tomar las constantes vitales si precisa• Controlar, medir y anotar los débitos de los drenajes si los tiene• Facilitar el acceso a los familiares de forma reglada si las condiciones del

paciente lo permiten• Registrar todo los procedimientos en la historia de enfermería• Mandar a farmacia el nuevo tratamiento• Notificar a cocina el cambio de dieta si lo precisa



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11.10.- CUIDADOS POST-MORTEN

OBJETIVO

Asegurar los cuidados necesarios para mantener la integridad del cadáver, así comola atención a la familia en el proceso de duelo hasta su traslado al Tanatorio.

PERSONAL

Auxiliar enfermería, celador, enfermero/a si fuera necesario.

MATERIAL

Algodón.Bata u.s.u. no estéril.Bolsas para residuosEsparadrapo de tela.Esponja.Guantes u.s.u. no estériles.Jeringas de 10 cc.Sudario.Biombo

Palangana.Pinzas.Tijeras.Toalla.

PROCEDIMIENTO

Notificar al médico de guardia.Solicitar a la familia que abandone la habitación, proporcionándole los cuidados queprecise en el proceso del duelo y facilitándole los servicios religiosos que requiera.Trasladar al paciente que comparte la habitación con el fallecido a otra habitación.si no es posible, aislarlo mediante un biombo.

Realizar lavado de manos.Preparar todo el material y trasladarlo a la habitación.Colocarse guantes. Cubrir el cadáver según las normas del hospital. Si la familia lodemanda, se facilitará que puedan vestir con sus ropas al cadáver.Realizar higiene del cadáver, retirando sondas, catéteres, drenajes...Taponar suficientemente los orificios naturales, heridas y cavidadesRetirarse los guantes.Recoger y entregar todas las pertenencias del fallecido a los familiares y permitirlessi lo desean permanecer junto al difunto durante unos minutos.Realizar lavado de manos.Anotar en hoja de Enfermería la fecha y hora exacta del éxitus.Retirar la historia clínica completa para su envío al servicio de Archivos.

Identificar el cadáver con: nombre, fecha, hora y unidad de procedencia.Preparar el traslado al mortuorio.Cumplimentar baja a Cocina y Farmacia.



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Recoger y limpiar la habitación. Hacer cama cerrada.Comunicar al servicio de Admisión la disponibilidad de la cama.

OBSERVACIONES

En caso de que el fallecido sea infeccioso, seguir el procedimiento de. MedicinaPreventiva.En caso de solicitud de necropsia, no retirar catéteres, sondas ni drenajes.Adjuntar autorización a la Hª. clínica.



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12.-PROCEDIMIENTOS NO ASISTENCIALES1.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL CARRO DEPARADA........................................................................pag 455

2.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL CARRO DECURAS..........................................................................pag 458

3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE FÁRMACOS..........pag 460

4.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DE MATERIALFUNGIBLE....................................................................pag 461

5.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL EN UNIDADESDE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN....pag 463

8.-LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DEL INSTRUMENTAL.

ELECCIÓN, PETICIÓN Y REPARTO DE DIETAS



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12.1.-MANTENIMIENTO DE CARROS DE PARADAS

DEFINICIÓN

Mantenimiento del orden de la limpieza del carro de paradas, así como asegurar sureposición.

OBJETIVO

Preparar y mantener el carro de parada dispuesto para su utilización en cualquier

momento.

MATERIAL A)- PARTE SUPERIOR DEL CARRO

• Desfibrilador manual o semiautomático y sus complementos: gel oparches de gel, pegatinas para monitorización, tijera, rasuradora.

• Tabla para RCP.

B)- CAJÓN CON MATERIAL PARA SOPORTE RESPIRATORIO

• Mascarillas facial de adulto para ventilación manual de 2 tamaños (Nº 4y 5)

• Mascarilla laríngea de adulto 2 tamaños (Nº 3 y 4).• Ambú completo con bolsa reservorio y conexión para toma de 02.• Cánulas orofaríngeas (guedel) Nº 1, 2 , 3 y 4.• Laringoscopio con juego de palas. Pilas y bombillas de repuesto.• Tubos orotraqueales de los números 5, 6, 7, 7.5 y 8.• Fiadores para tubo orotraqueal.• Pinzas de Magill• Lubricante anestésico hidrosoluble• Sondas de aspiración de varios tamaños y sonda de aspiración rígida.• Jeringas de 10 ml y las necesarias para las mascarillas• Vendas para fijación de tubo orotraqueal

Material adicional:• Conexiones de 02 para TOT y filtro• Mascarillas de 02 con reservorio.

C)-CAJÓN DE MEDICACIÓN:

• Adrenalina• Atropina• Amiodarona• Lidocaína• Sulfato de magnesio .



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Medicación adicional:

• Adenosina, aleudrina, verapamil, propanolol.• Naloxona y anexate• Cloruro cálcico• Actocortina• Glucosmón• Solinitrina• Seguril• Morfina• Dopamina• Diazepam, midazolam, ketamina y propofol.• Anectine y atracurio o cisatracurio (nevera)• Agua de inyección• Anestésicos locales

D)- CAJÓN DE VÍAS:

• Abocat• Sistemas para sueros de goteo y microgoteo• Llave de 3 pasos.• Esparadrapo • Algodón y gasas estériles • Vendas • Seda • Apósitos • Bisturí • Guantes estériles • Compresores venosos elásticos • Solución antiséptica• Fonendoscopio• Esfignomanómetro• Agujas IV y tipo mariposa• Jeringas de 2, 5, 10, 20 y de 50 ml.

Material adicional:• Vía central.• Paños estériles.• Agujas IM• Tubos para analítica y jeringas para gasometría.

E)- SUEROS:

• Fisiológico.

Material adicional:• Voluven• Bicarbonato 1 M.



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PERSONAL

Enfermera/Auxiliar de enfermería

OBSERVACIONES

• El carro de parada debe encontrarse situado en un lugar prefijado. Tanto laubicación del carro como su contenido debe ser conocido por todo elpersonal de enfermería de la planta.

• El carro de parada debe ser revisado cada vez que se utilice, con reposicióndel material utilizado. El desfibrilador debe dejarse conectado a la redeléctrica.

• La revisión del carro debe realizarse semanalmente. Dos veces al año sedeben revisar también las caducidades y se cambiará el material quecaducará en los 6 meses siguientes.

• Todo el material requerido para la PCR (descrito en la siguiente tabla)deberá mantenerse fácil y rápidamente disponible con las adecuadasrevisiones para su actualización. Es muy importante no cambiar nada de susitio.



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12.2.-MANTENIMIENTO DE CARROS DE CURAS

DEFINICIÓN

Mantenimiento del orden de la limpieza del carro de curas, así como asegurar sureposición.

OBJETIVO

Preparar y mantener el carro de cura dispuesto para su utilización en cualquier momento.

MATERIAL • Carro• material de cura• Instrumental• Antisépticos y medicación habitual en las curas• Apósitos• Vendajes• Esparadrapos• Contenedor de objetos corto-punzantes• Bolsas para residuos.

REQUISITOS PREVIOS

• En la batea inferior, colocar el material estéril y de un solo huso las bolsasde drenajes, vendas, etc.

• Dividir la batea superior en dos partes, la mas cercana a la bolsa de residuosdebe incluir el recipiente para instrumental usado y el contenedor de objetoscorto-punzantes. En la parte mas alejada, colocar los antisépticos,medicamentos, apósitos, etc.

• Una vez utilizado el carro se procederá a su limpieza.• Asegurar que todos los frascos de antisépticos y medicamentos Colocar

están correctamente tapados (o desecharlos si no lo están )

PERSONAL

Auxiliar de enfermería

OBSERVACIONES

• Desechar el instrumental en cada cura y no llevarlo a otra habitación.• No rellenar nunca los frascos de antiséptico.• Comenzar a curar siempre por las heridas mas limpias, finalizando por las

mas contaminadas.



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• Rotular la fecha de apertura en todos frascos de antiséptico y medicamentosdesechándolos a la semana de su desprencintado y siempre que nos loencontremos destapados.



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12.3.-MANTENIMIENTO Y CUIDADOS DE FARMACOS

DEFINICIÓN

Ordenación y distribución de los medicamentos en la unidad.

OBJETIVO

Mantener el orden, la limpieza y la disponibilidad de medicamentos y material deuso habitual en la unidad.

MATERIAL

Material de limpieza

REQUISITOS PREVIOS

• Comprobar que la estantería esta limpia y seca.• Limpiar el exterior del material recibido, si fuese necesario• Los medicamentos se ordenaran por orden alfabetico y por via deadministración.• Comprobar que la cantidad servida coincide con la solicitada.• Colocar el material según fecha de caducidad.• Los sueros se ordenaran según fecha de caducidad.• La clasificación de la medicación que necesite permanecer en frio, debe

llevar orden alfabético en el interior del frigorífico

PERSONAL

Auxiliar de enfermería

OBSERVACIONES

• Devolver a Farmacia todos aquellos preparados que vengan sin etiqueta oesta sea borrosa.

• Desechar cualquier envase roto o deteriorado• Temperatura ambiente.• No mezclar los estupefacientes con el resto de medicamentos.

La cantidad repuesta de cualquier material, debe atenerse a las necesidades realesde la unidad



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12.4.-MANTENIMIENTO Y CUIDADO DEL MATERIALFUNGIBLE

OBJETIVO

Programar instrucciones de mantenimiento de todos los equipos y material fungible

MATERIAL

• Formato de registro de caducidades • Describir en un dossier todos los productos • Estanterías de doble cajón. • Almacenamiento en lugar con ambiente seco• Optimizar al máximo los recursos materiales disponibles

PROCEDIMIENTO

• Participar en el plan de almacenamiento, reposición y adquisición del materialfungible e instrumental utilizado en cada área de trabajo.

• Se establecen las cantidades mínimas necesarias de producto a partir de lascuales debe reponerse de inmediato .

• La solicitud de productos y la recepción de los mismos se registran según lasnormas establecidas.

• Colaborar en el desarrollo de la garantía de calidad• Colaborar en la programación y el mantenimiento del equipo interpretando la

información científica y técnica de los materiales y los procedimientos deutilización de los mismos, de manera que

se posibilite la ejecución de las actividades• Fijar plazos de revisión de caducidades y el personal responsable de llevarlo a

cabo• Proteger el contenido de los paquetes del material fungible, de todos los dañosfísicos ( rotura del envoltorio perforación etc.)

PERSONAL

• Auxiliar de Enfermería



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PRECAUCIONES

• El personal sanitario es el responsable de l mantenimiento del fungible paraminimizar el riesgo al paciente, para que estos se encuentren libres decontaminación cuando sean utilizados

• La practica basada en la observación es la base de la seguridad del paciente



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12.5.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL ENUNIDADES DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN

OBJETIVOS• Comprender la importancia de la limpieza como paso previo a la desinfección y

esterilización.• Conocer las fases a seguir en la limpieza de materiales e instrumentos.• Comprender la importancia y características de la desinfección.• Concienciar ala auxiliar de enfermeria del uso racional de los desinfectantes.• Conocer los distintos desinfectantes y antisépticos y sus métodos de aplicación.

LIMPIEZA

• Es la remoción física de materia orgánica o suciedad de los objetos.Generalmente se realiza utilizando agua, con o sin detergentes.

MATERIAL

• Utilizar el detergente-jabonoso (INSTRUNET enzimatico)• Agua destilada y/o corriente• Cepillo fuerte• Estrpajo verde• Paño de algodón para el secado

PROCEDIMIENTO

• Sumergir el material lo antes posible después de la utilización.• Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones.• Asegurarse de que no queden rastros de materia orgánica.• Enjuagado interno y externo. Al ser posible con agua destilada• Secar intensamente para evitar corrosiones. Con paño de algodon• En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones

del fabricante.• Mandar secos (tanto interno como externo). a la central de Esterilización



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DESINFECCIÓN

• Sustancia que destruye los gérmenes o microorganismos presentes, aexcepción de las esporas bacterianas. Se utiliza este término en sustanciasaplicadas sobre objetos inanimados

MATERIAL

• Desinfectante (INSTRUNET F.A )• Agua destilada o esteril• Cepillo fuerte• Paño de algodón

PROCEDIMIENTO

• Sumergir el material un tiempo de actuación de 10 mtos• Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones. • Enjuagado interno y externo. Al ser posible con agua destilada /o esteril• Secar intensamente para evitar corrosiones. Con paño de algodon• En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones

del fabricante.• Mandar secos (tanto interno como externo). a la central de Esterilización

PRECAUCIONES.

• No utilizar lejía. Por su poder corrosivo

CLASIFICACIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL MATERIAL:

• Colocar en batea el instrumental que se necesite mandar a esterilizar• Anotar en el libro del Servicio el material que se remite a Esterilización.• Llevar a la central de esterilización.• En el libro del Servicio remitente firmarán las dos personas, una que lo entrega y

otra como recibido.• El personal de la central lo anotará en las hojas de recepción y lo firmarádevolviendo una doble hoja para la recogida del material por parte del servicio

remitente• El servicio de Esterilización al envasar se imprime la fecha de esterilización y la

de caducidad• Recoger el material ya estéril y firmar en la hoja de control de la central según

horario del servicio de Esterilización.



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ALMACENAMIENTO EN LAS UNIDADES:• Antes de su almacenamiento el material estéril debe ser revisado, en cuanto a

los paquetes para comprobar su integridad y los indicadores químicos paracomprobar que a pasado por un sistema de esterilización , tanto a vapor como aoxido de etileno ,o gas plasma

• Si el envoltorio está roto o húmedo los consideraremos contaminados volviendoa esterilizarlos, embolsándolos de nuevo.

• El almacenaje de productos estériles debe hacerse en cada Unidad en el sitioubicado para ello, evitando la libre circulación de aire y acumulación de polvo.

• Toda mercancía ha de ser fácilmente accesible y localizable de un golpe de vista.Todas las áreas, zonas y estanterías han de estar perfectamente identificadas enfunción de su contenido.

• El material almacenado debe manipularse lo menos posible.• Revisión caducidad con periodicidad mensual.

Caducidad: el tiempo de caducidad para los artículos procesados en nuestro centro esde 6 meses. tanto para el instrumental procesado en vapor ,oxido de etileno ,y gasplasma

PERSONAL

• Auxiliar de enfermería



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13.-ESTERILIZACIÓN13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJAS PERFORADASDE VAPOR.......................................................................pag 467

13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOS TEXTILES –QUIRÚRGICOS..............................................................pag 468

13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DEVAPOR..........................................................................pag 470

13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DELSTERRAD.............................................................pag 471

13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DEETILENO.........................................................................PAG 472

13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORESQUIRÚRGICOS DE VAPOR.............................................pag 477

13.7.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORESQUIRÚRGICOS DE E.T.O...............................................pag 478

13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORESQUIRÚRGICOS DE STERRAD.........................................pag 479

13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIAL SUELTO DELOXIDO DE ETILENO.............................................pag 481

13.10.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL ENUNIDADES DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN.....pag 482



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13.1.-PROTOCOLO DE PREPERACION DE LAS CAJASPERFORADAS DE VAPOR

DEFINICIÓN

Elaboración de las cajas perforadas por ambos lados de material quirúrgico paragarantizar una buena estanqueidad para su esterilización a vapor.

MATERIAL NECESARIO

Cajas quirúrgicas perforadas, tiras indicadoras de control química, cinta decontrol química, papel kinguar (azul), paños de tela verdes sin esterilizar.

MODO DE PREPARACIÓN

• Revisión de la caja quirúrgica, por si estuviese sucia o deteriorada o

faltase alguna pieza.• Se introduce el indicador químico• Se forra con el papel filtro kimguar (azul) en forma de sobre, sellándolo

con la cinta de control químico por todos los lados, garantizando así lacompleta estanqueidad del paquete.

• Posteriormente se envuelve en un paño de tela verde sin esterilizar parasu transporte, se pone también cinta de control en los laterales y laetiqueta que trae de quirófano para identificar la caja quirúrgica, (esto sepone para garantizar las posibles roturas del filtro en su transporte yalmacenaje.)

ESTERILIZACIÓN

• Se pone el autoclave de vapor , donde previamente hemos hecho todoslos controles establecidos en los protocolos de unidad.

• Debemos elegir el tipo de ciclo dependiendo lo que sé esta esterilizando.• Cuando se haya completado el ciclo de esterilización se verificara que

este todo correcto y se mandara a los quirófanos correspondientes .



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13.2.-PROTOCOLO DE PREPARACION DE EQUIPOSTEXTILES – QUIRÚRGICOS

DEFINICIÓN

Adecuar a cada acto quirúrgico el equipo mas apropiado, asegurando un controlde calidad al área quirúrgica del hospital.

MATERIAL NECESARIO

• EQUIPO TEXTIL ESTÁNDAR DE QUIROFANO

Una sabana cerradaUna sabana abiertaSeis paños verdes de 90 x 90Tres batas quirúrgicasTres toallas de celulosa seca manosUna sabana cerrada para envolverlosUn paño verde de 90 x 90Dos láminas de papel crepado 100 x 100Cinta control de vaporTira control químico de vapor

• EQUIPO TEXTIL DE LEGRADO

Cinco paños verdes de 90 x 90Dos batas quirúrgicasDos toallas de celulosa seca manosUna sabana cerrada para envolverUn paño verde de 90 x 90Dos láminas de papel crepado 100 x 100Cinta control de vaporTira control químico de vapor

• EQUIPO TEXTIL DE OFTALMOLOGÍA

Cuatro paños verdes de 90 x90Un paño blanco fenestradoDos batas quirúrgicasDos toallas celulosa para manoUn paño verde de 90 x 90

Dos láminas de papel crepado 100 x 100Cinta control de vapor



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Tira control químico de vapor

• EQUIPO TEXTIL DE PARTO

Cuatro paños verdes de 90 x 90Una bata quirúrgicaUna toalla de celulosa seca manosUn paño verde de 90 x 90Dos láminas de papel crepado 100 x 100

Cinta control de vaporTira control químico de vapor

• EQUIPO TEXTIL DE MARCAPASOS

Una sabana cerradaTres paños verdes de 90 x 90Dos batas quirúrgicasUn paño verde de 90 x 90Dos láminas de papel crepado 100 x 100Cinta control de vaporTira control químico de vapor


Es la misma para todos los equipos quirúrgicos, diferenciándose solo en su contenido.

• Se envuelve el contenido de cada equipo en una sabana cerrada de formarectangular, colocando la tira de control químico

• Después se coloca en un paño verde de 90 x 90, cerrándolo en forma de sobrepara un mejor manejo en el acto quirúrgico

• Finalmente se pone el papel crepado también en forma de sobre y se sella conla cinta de control de vapor por todas las esquinas para garantizar su

esterilidad.• Anotar fecha de esterilización y de que equipo se trata en un lugar visible.

OBSERVACIONES

• Revisar la ropa quirúrgica que se recibe de lencería, desechando la que vienemanchada o no cosida.

• Doblar y separar la ropa para los distintos equipos.• Hacer el número de equipos establecidos según el stock de cada unidad

quirúrgica.• Realizar el número de stock de cestas de ropa quirúrgica individual con el textil

sobrante.



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13.3.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIALSUELTO DE VAPOR

DEFINICIÓN

Elaboración del instrumental quirúrgico suelto para ser sometido a un proceso deesterilización a vapor.

MATERIAL NECESARIO

El instrumental suelto ,control químico de vapor, sobres de esterilpapel mixto.


• Instrumental quirúrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre de esterilpapel mixto con las puntas hacia arriba y con los dientes de cierre abiertos

• Si son puntiagudos se protegerán las puntas para que no perforen los sobresponer un control químico de vapor dentro del sobre en un sitio visible, para

poder verificar después . • Después se procede a su sellado, identificando de qué unidad o bloque

quirúrgico es.• Se verificara que se impreso en su sellado la fecha de envasado y caducidad.

ESTERILIZACIÓN

• Se colocaran en una cesta para pasar a un proceso de esterilización por vapor.• Cuando dicho proceso se haya realizado tendremos que verificar si todos los

parámetros han sido los correctos para su posterior entrega.• Se entregaran por medio de los montacargas o carros herméticos al bloque

quirúrgico o alas distintas unidades de hospitalización o consultas• En este sistema de esterilización debemos hacer un control biológico cada 24h

lo hacemos en el primer ciclo de instrumental. cultivándolo 24h, 48h, 72h.



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13.4.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIALSUELTO DEL STERRAD

DEFINICIÓN

Elaboración del instrumental quirúrgico suelto para ser sometido a un proceso deesterilización a peroxida de hidrógeno .

MATERIAL NECESARIO

El instrumental suelto, control químico de peroxido de hidrogeno, sobres detayvec sterrad


• Instrumental quirúrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre de TAYVECcon las puntas hacia arriba y con los dientes de cierre abiertos

• Si son puntiagudos se protegerán las puntas para que no perforen los sobres• Poner un control químico de peroxido de hidrógeno dentro del sobre en un sitio

visible, para poder verificar si se ha procesado . • Después se procede a su sellado, identificando de que unidad, o bloque

quirúrgico es.• Se verificara que esta impreso en su sellado la fecha de envasado y caducidad• En este sistema de esterilización no se puede poner doble bolsa, ni papel, tela,

algodón etc.

ESTERILIZACIÓN

• Se colocaran en una cesta para pasar a un proceso de esterilización por peroxidode hidrogeno

• Cuando dicho proceso se haya realizado tendremos que verificar si todos los

parámetros han sido los correctos para su posterior entrega• Se entregaran, por medio de los montacargas o carros herméticos al bloquequirúrgico o alas distintas unidades de hospitalización o consultas.

• En este sistema de esterilización tenemos que poner un control biológico encada ciclo.cultivándolo 24h,48h,72h



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13.5.-PROTOCOLO DE FUNCIONAMIENTO DEL OXIDO DEETILENO

DEFINICIÓN

Esterilizador por gas / aireador 8xl

MÉTODO DE FUNCIONAMIENTO

• Paso 1º: Poner en marcha

Conecte el interruptor de corriente overifique que esta encendido (situadoal lado izquierdo del esterilizador), esaconsejable mantenerlo encendido.

• Paso 2º: Preparación y empaquetado del material

Comprobar que el material que vamos aesterilizar esta bien limpio , bien seco ydebidamente empaquetado conmateriales adecuados para laesterilización por O.E.

• Paso 3º: Preparación de la carga del esterilizador

Cuando carguemos las cestasdebemos dejar un pequeño espacioentre cada articulo. Las bolsas debenestar colocadas papel, plástico,papel, plástico, sucesivamente.

• Paso 4º: Indicador biológico



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Cada carga debería incluir unindicador biológico (IB). Debecolocarse en el centro de la carga.

• Paso 5º: Abrir la puerta del esterilizador

Gire el tirador en sentido contrarioa las agujas del reloj.

• Paso 6º: Insertar el cartucho de gas

Colocar el cartucho en el soportedel interior de la cámara. Empujarel cartucho hacia abajo yligeramente hacia dentro hastaque suene un chasquido.

PELIGRONo fuerce el cartucho. Él forzarlo excesivamente podría dar lugar a una perforación delcartucho y a la consiguiente exposición al óxido de etileno.



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• Paso 7º: Colocar las cestas en la cámara

Coloque las cestas en la cámara,cerrar la puerta y girar el tiradorde la puerta en la dirección de lasagujas del reloj hasta que este enposición vertical.

• Paso 8º: Seleccionar la temperatura

Presionar el interruptor deselección de la temperatura hastallegar a la temperatura deesterilización / aireación deseada.

• Paso 9º: Tiempo de aireación

Presionar las flechas de control detiempo, sé ira incrementando deuna hora en una hora ,hasta ver eltiempo deseado.

• Paso 10º: Encender la impresora

Presionar el interruptor “ON” de laimpresora antes de iniciar el ciclo.



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• Paso 11º: Inicio del ciclo

Presiona el interruptor STARTpara iniciar el ciclo.

Interrupción del ciclo de esterilización

Presione el interruptor de STOP en cualquier momento parainterrumpir el ciclo.

AVISOSi se interrumpe el ciclo antes de la exposición al gas, lapuerta se desbloqueara inmediatamente.

Si de interrumpe el ciclo una vez que el cartucho de gasesté perforado, el aparato debe continuar hasta el bombeode vacío y la purga finales antes de q la puerta sedesbloquee.

Esterilizador por Gas / Aireador 8XL

Extracción del material esterilizado

• Paso 1º: Abrir la puerta

La aparición del símbolo “puerta nobloqueada” indicara cuando se puedeabrir, gire el tirador en el sentidocontrario de las agujas del reloj,dejando aproximadamente 1 minutopara que la presión de la cámara seequilibre.

• Paso 2º: Descarga del esterilizador



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Extraer las cestas de la cámara.Extraer y airear el cartucho de gasvacío con la carga. El cartucho una vezaireado se puede tirar a la basuraurbana

AVISOPara minimizar la exposición al EOcuando trasfiera una carga no aireada:

• Trasfiera la carga rápidamente• Reduzca al mínimo la manipulacióno selección

• El flujo de aire de las cestasdeberá dirigirse lejos del operador

• Tirar de la carga nunca empujar elcarro

• Paso 3º: Para volver a empezarDespués de haber extraído la cargapresionar STOP mientras la puerta estaabierta de modo que el esterilizadorquede en espera, listo para el próximociclo.



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13.6.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DE CONTENEDORESQUIRÚRGICOS DE VAPOR

DEFINICIÓN

Preparar los contenedores quirúrgicos para pasar por un proceso de esterilización devapor.

MATERIAL NECESARIO

Cajas quirúrgicas, filtros, tiras indicadoras de control químico, cinta de controlquímico, cierres de plástico, tarjetas identificativas .


• Revisamos la caja quirúrgica por si estuviera sucia o faltase alguna pieza,• Se cambia el Filtro de papel o de tela (según sea la caja)• Se le introduce la tira de control químico

• Si es de las cajas antiguas, se le pone para cerrar la cinta de controlquímico externo, donde se especificara de que quirófano es, la fecha de esterilización,y el código de la persona que realiza dicha caja.

• Si son cajas nuevas levan un sistema de cierres de plástico y unacartulina con control químico externo, donde se pone el quirófano que es y la fecha deesterilización, mas el código de persona que lo realiza.

ESTERILIZACIÓN

• Se pone el autoclave de vapor , donde previamente hemos hecho todoslos controles establecidos en los protocolos de unidad.

• Debemos elegir el tipo de ciclo dependiendo lo que sé esta esterilizando• Cuando se haya completado el ciclo de esterilización se verificara que

este todo correcto y se mandara a los quirófanos correspondientes

* Si viniera algún material o caja quirúrgica sucia o deteriorada debemos apuntarlopara notificarlo en el cuadro de mando.



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13.7.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DECONTENEDORES QUIRÚRGICOS DE E.T.O

DEFINICIÓN

Preparar los contenedores quirúrgicos para pasar por un proceso de esterilización deE.T.O

MATERIAL NECESARIO

Cajas quirúrgicas, filtros, tiras indicadoras de control químico, cinta de controlquímico, cierres de plástico, tarjetas identificativas, y son cajas perforadas seembolsan doble, con papel mixto.


• Revisamos la caja quirúrgica por si estuviera sucia o faltase algunapieza, se cambia el Filtro de papel o de tela (según sea la caja)

• Se le introduce la tira de control químico.• Si es de las cajas antiguas, se le pone para cerrar la cinta de control

químico externo, donde se especificara de que quirófano es, la fecha deesterilización, y el código de la persona que realiza dicha caja.

• Si son cajas nuevas llevan un sistema de cierres de plástico y unacartulina externa, donde se pone el quirófano que es y la fecha deesterilización, mas el código de persona que lo realiza.

ESTERILIZACIÓN

Se pone el autoclave de E.T.O. donde previamente hemos hecho todos loscontroles establecidos en los protocolos de la unidad.Debemos elegir el ciclo dependiendo lo que sé esta esterilizandoprogramando las horas de aireación que este establecido en la unidad( 7 h)

Cuando se haya completado el ciclo de esterilización se verificara que este todocorrecto y se mandara el material que haya a los quirófanos correspondientes

* Si viniera algún material o caja quirúrgica sucia o deteriorada debemos apuntarlopara notificarlo en el cuadro de mando



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13.8.-PROTOCOLO DE PREPARACIÓN DECONTENEDORES QUIRÚRGICOS DE STERRAD

DEFINICIÓN

Preparar los contenedores quirúrgicos para pasar por un proceso deesterilización de peroxido de hidrógeno gas plasma.

MATERIAL NECESARIO

Cajas quirúrgicas, filtros de tayvec, tiras indicadoras de control químico deperoxido de hidrogeno, cinta de control químico de peroxido de hidrogeno.


• Revisamos la caja quirúrgica por si estuviera sucia o faltase alguna pieza.• Se cambia el Filtro de Tayvec.• Se le introduce la tira de control químico de peroxido de hidrógeno.• Si es de las cajas antiguas, se le pone para cerrar la cinta de control químico

externo de peroxido de hidrogeno, donde se especificara de que quirófano es,la fecha de esterilización, y el código de la persona que realiza dicha caja.

• Si son cajas nuevas van con bolsas de Tayvec porque están perforadas dondese pone el quirófano que es y la fecha de esterilización, mas el código depersona que lo realiza.

• Las cajas metálicas no pueden rozar ninguna pared de la cámara delesterilizador.

NO PONER EN ESTE SISTEMA:

PAPEL, ALGODÓN, TELA. (NADA QUE SEA ABSORBENTE)

ESTERILIZACIÓN

• Se abre la cámara de peroxido de hidrógeno, colocamos las cajas sin que rocenlas paredes, haciendo una carga mixta es decir cajas y material suelto

• Debemos elegir el tipo de ciclo dependiendo lo que sé esta esterilizando• Verificar que hay cassette introducido, que hay rollo de papel en la impresora• Poner en cada ciclo un control biológico, con una tira de control químico

cultivandolo 24h,48,72h



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Cuando se haya completado el ciclo de esterilización se verificara que este todocorrecto, el control biológico se pone a incubar en su estufa para su lecturaposterior y se mandara el material a los quirófanos correspondientes.



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13.9.-PROTOCOLO DE ENVASADO DE MATERIALSUELTO DEL OXIDO DE ETILENO

DEFINICIÓN

Elaboración del instrumental quirúrgico suelto para ser sometido a un proceso deesterilización de oxido de etileno puro

MATERIAL NECESARIO

El instrumental suelto, control químico de oxido de etileno, sobres deesterilpapel mixto.


• Instrumental quirúrgico suelto que debe disponerse dentro del sobre deesterilpapel mixto con las puntas hacia arriba y con los dientes de cierreabiertos

• Si son puntiagudos se protegerán las puntas para que no perforen los sobres• Poner un control químico de peroxido de hidrógeno dentro del sobre en un sitiovisible, para poder verificar si se ha procesado . • Después se procede a su sellado, identificando de que unidad, o bloque

quirúrgico es.• Se verificara que esta impreso en su sellado la fecha de envasado y caducidad

ESTERILIZACIÓN

• Se colocaran en una cesta para pasar a un proceso de esterilización por oxido deetileno

• Cuando dicho proceso se haya realizado tendremos que verificar si todos los

parámetros han sido los correctos para su posterior entrega• Se entregaran, por medio de los montacargas o carros herméticos al bloquequirúrgico o a las distintas unidades de hospitalización o consultas.

• En este sistema de esterilización tenemos que poner un control biológico cada24 h ,se hace en el primer ciclo de instrumental, y se cultivara 24h,48h,72h



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13.10.-LIMPIEZA, ENVÍO Y RECOGIDA DE MATERIAL ENUNIDADES DE ENFERMERÍA PARA ESTERILIZACIÓN

LIMPIEZA Y SECADO:

• Utilizar el detergente-jabonoso (INSTRUNET SOBRE ROJO) con una temperaturafría o caliente indistintamente se diluyen en una garrafa 1 sobre en TRES litrosde agua o 2 sobres en SEIS litros.

• Al utilizar los tres litros se tiene la dilución diaria para la limpieza del material• Si ha sobrado dilución se aconseja guardarla un máximo de 30 días, anotando la

fecha de preparación.• Sumergir el material lo antes posible después de la utilización.• Cepillar intensamente las ranuras y articulaciones.• Asegurarse de que no queden rastros de materia orgánica.• Enjuagado interno y externo.• Secar intensamente para evitar corrosiones.

• Se introduce en las bolsas de esterilización existentes, donde se colocara la fechade envió y servicio de procedencia.• En los materiales termosensibles, vigilar la luz interna y seguir las instrucciones

del fabricante.• Bajar secos a Esterilización (tanto interno como externo).

PRECAUCIONES.

• No utilizar lejía.

CLASIFICACIÓN E IDENTIFICACIÓN DEL MATERIAL:

• Colocar en bolsas mixtas (papel/plástico) adecuadas al tamaño de las piezas.• Identificar el Servicio de procedencia con bolígrafo o rotulador indeleble en laparte posterior (papel).

• Anotar en el libro del Servicio el material que se remite a Esterilización.• Llevar a la central de esterilización.• En el libro del Servicio remitente firmarán las dos personas, una como entregado

y otra como recibido.• El personal de la central lo anotará en las hojas de recepción y lo firmará.• El servicio de Esterilización imprimirá la fecha que se ha esterilizado en los

paquetes para tener constancia de su caducidad.• Recoger el material ya estéril y firmar en la hoja de control de la central según

horario del servicio de Esterilización.



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ALMACENAMIENTO EN LAS UNIDADES:

1. Antes de su almacenamiento el material estéril debe ser revisado, encuanto a los paquetes para comprobar su integridad y en cuanto a los indicadoresquímicos para comprobar que su esterilización ha sido correcta.

Si el envoltorio está roto o húmedo los consideraremos contaminados

volviendo a esterilizarlos, embolsándolos de nuevo.2. El almacenaje de productos estériles debe hacerse en cada Unidad en elsitio ubicado para ello, evitando la libre circulación de aire y acumulación de polvo.Toda mercancía ha de ser fácilmente accesible y localizable de un golpe de vista.Todas las áreas, zonas y estanterías han de estar perfectamente identificadas enfunción de su contenido.

3. El material almacenado debe manipularse lo menos posible.4. Controlar siempre la colocación de todo el material, procurando tener

delante lo de fecha más antigua para conseguir optimizar el proceso.5. Revisión material/caducidad con periodicidad mensual.6. Caducidad: el tiempo de caducidad para los artículos procesados en

nuestro centro es de 6 meses.



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BIBLIOGRAFÍA

1. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic positionstatement on the institutional use of 0.9% sodium chloride injection to maintainpatency of peripheral indwelling intermittent infusion devices. American Journal ofHospital Pharmacy. 2006.

2. Andrés A, Rodicio JL. Donantes y receptores de trasplante renal. En: Llach F,Valderrábano F. Insuficiencia Renal Crónica: diálisis y trasplante. Madrid: Norma;1997;Volumen 2.

3. Atención de enfermería a las úlceras por presión, vasculares yoncológicas.autor/es: ed. mad

4. Atención de enfermería al enfermo terminal. cuidados paliativos autor/es:ed. Mad

5. A-Rahman A, Spencer D. Dispositivos de acceso vascular totalmenteimplantables

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Manual de Protocolos Del Hospital de Merida

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