MANUAL INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA FAMILIAR

Mercedes M. Ruízy

Elida Picota de Tapia

EDITORIAL LA ANTIGUAUNIVERSIDAD SANTA MARÍA LA ANTIGUA

PANAMÁ

Panamá, junio de 1998

INDICE

AgradecimientoPresentaciónIntroducciónI. Evolución de la Terapia FamiliarII. Fundamento EpistemológicoIII. Conceptos Básicos en Terapia Familiar

1. Definición Sistémica de la Familia2. Etapas del Ciclo Vital de la Familia3. Estructura y Funcionamiento Familiar4. Evaluación de la Familia5. Fuerzas Familiares6. Estrés y Crisis en la Famillia

IV. Dos Modelos Terapéuticos ClásicosV. El Proceso Terapéutico en Terapia FamiliarBibliografía

INTRODUCCIÓN

Este manual constituye una guía de referencia que permite situar algunos conceptos fundamentales en el contexto general de la Terapia Familiar.

La idea de este manual surge de nuestra experiencia clínica como Terapeutas Familiares y como docentes de seminarios introductorios a la Terapia Familiar dirigidos a estudiantes graduandos de la Escuela de Psicología de la Universidad Santa María La Antigua.

Esta experiencia hizo surgir en nosotras la inquietud de elaborar un resumen breve que contuviera los temas más relevantes que a juicio nuestro fueran de utilidad para quienes comienzan a interesarse en este campo terapéutico, y específicamente que sirviera de texto en los seminarios introductorios a la terapia familiar. Por esta razón, este manual privilegia el resumen de los conceptos teóricos sobre la profundidad de los mismos, ya que es durante las clases que impartimos en estos seminarios, y la asignación de lectura adicional, que se alcanza la ampliación y profundidad de los Temas. El material bibliográfico de referencia sobre el cual se basa esencialmente este manual, aparece citado en las páginas finales del mismo.

A pesar de que este trabajo es un compendio del pensamiento de grandes autores de la Terapia Familiar, más que una integración creativa de las autoras, su elaboración ha implicado un esfuerzo serio y ampliamente enriquecedor en términos de nuestra experiencia, que esperamos sea aprovechado no sólo por estudiantes graduandos de psicología sino por profesionales que inician su maestría en Terapia Familiar y aquellos del campo de la Salud Mental u otros interesados en esta área del conocimiento.

En los dos primeros capítulos se resume el origen histórico de la terapia familiar y sus bases teóricas. En el tercer capítulo se condensan los conceptos principales de la terapia familiar: Definición Sistémica de la Familia, Ciclo Vital Familiar, Estructura y Funcionamiento Familiar, Evaluación de la Familia, Las Fuerzas Familiares y Estrés y Crisis en la Familia.

Finalmente se anexan: un esquema del ciclo vital y las tareas a lograr en cada etapa, la simbología que se utiliza para la construcción del genograma, y dos instrumentos sencillos de autoevaluación de la familia.

I. EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA FAMILIAR

Se considera que 1950 se dieron dos adelantos importantes, ambos en el terreno de la Salud Mental: la medicación psicotrópica, y la Terapia Familiar que surge impulsada por circunstancias clínicas y de investigación en E.U. de Norteamérica con el fin de hallar el modo de prevenir las recaídas de los pacientes enfermos mentales hospitalizados que habían recibido medicación psicotrópica y estaban bastante bien para salir del hospital y regresar junto a sus familias. Antes de esta época, los profesionales de la Salud Mental se preguntaban si con el manejo de estos pacientes lo que se trataba era de protegerlos de sus familiares o proteger a las familias de los pacientes.

Es así que empezó a considerarse a la familia como una unidad de tratamiento, ya que su reconocimiento como elemento natural, fundamental de la sociedad en el derecho internacional, se remonta al año 1948, en el cual la Asamblea General de las Naciones Unidas adoptó la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Para ese tiempo algunos terapeutas norteamericanos y europeos comenzaron a tratar familias completas sin saber que otros colegas también lo estaban haciendo.

Este movimiento hacia la Terapia con familias completas ocurría justo cuando el concepto dinámico de tratamiento individual psicoanalítico imperaba en los estamentos psiquiátricos, al grado tal que todo profesional acreditado deseaba hacer psicoanálisis, o por lo menos tratamientos con orientación psicoanalítica, y además la variedad de las terapias estaban centradas en el individuo.

La Terapia Familiar revolucionó por así decirlo, los conceptos teóricos y técnicos de la época al plantear el problema psiquiátrico de un individuo como la expresión de un problema familiar, y se llegó incluso a pensar en la función social de la Psicopatología. Al respecto, J. Haley escribía: “Para cambiar a un individuo se requiere una manera de pensar y para cambiar la interacción entre los miembros de una familia, se requiere otra”.

Para finales de la década de los años cincuenta ya la Terapia Familiar era un concepto diferente de cambio más que un método adicional de tratamiento para completar la psicoterapia individual y de grupo.

A partir de la década de 1960, la década floreciente de la Terapia Familiar, se consolidó la teoría y la técnica y se logró introducirla de manera seria en el campo de la clínica en general.

La Terapia Familiar también trajo el cambio a la definición de familia y otro aspecto importante que apareció con esta conceptualización fue la necesidad de preparar a profesionales formalmente en terapéutica familiar.

El inicio de los programas de salud mental comunitarios a principios de la década de los sesenta sirvió como un estímulo para probar la Terapia Familiar en un campo mayor, debido al interés del movimiento en el cuidado de la comunidad, en la hospitalización mínima, o en la desinstitucionalización, lo que significaba que se tendría que enfocar la unidad familiar como el principal sistema de apoyo para el paciente psiquiátrico.

La Terapia Familiar ha recorrido casi cinco décadas desde su aparición y cada década se caracteriza por el predominio de un enfoque o escuela y por acontecimientos que resaltan su avance, su respeto y aceptación.

Década Eventos1950-1960 Estudios e Investigaciones –Gregory Batenson, MRI-EU. y Europa. Predominaba la Cibernética

1960-1970 Aparece la Revista Family Process. Predominaba la Teoría de la Comunicación Humana. MRI. Continúan Investigaciones.

1970-1980 Auge de la Terapia Familiar Estructural y aparición del libro “Familias y Terapia Familiar”. Empiezan a aparecer los primeros libros de texto en este campo. Hubo una verdadera explosión de presentaciones profesionales y científicas a nivel internacional y en E.U. a nivel regional y local y se expandieron rápidamente los programas de capacitación en los institutos para la familia y en universidades, y se inicia en Latinoamérica el movimiento de Terapia Familiar (Argentina, México...) La década entre 1975 y 1985 se considera la época de Oro de la Terapia Familiar.

1980-1990 Continúan las Publicaciones, aparecen más libros de texto. Predomina la Terapia Familiar Estratégica. Se inicia la corriente feminista en este campo y el constructivismo. Comienza el movimiento de Terapia Familiar en Panamá.

1990-1998 Aparecen los desafíos de la Terapia Familiar y las críticas del postmodernismo.

La Evolución Teórica y Técnica de la Terapia Familiar también podría calificarse en tres etapas:

Ira. Etapa: Los inicios: los grupos que investigaban la relación entre dinámica familiar y etiología de la Esquizofrenia. Y los modelos transgeneracionales, experiencial, estratégico y estructural.

2da. Etapa: Los modelos de Milán y Roma.

3era. Etapa: Modelos constructivistas, feministas, Terapias Breves, Terapia de Red, Psicoeducación y el Modelo de M. Elkaim.

Los principales y más reconocidos pioneros del campo de la Terapia Familiar son: Gregory Batenson que liderizó el famoso grupo de Palo Alto, y quien realmente desarrolló los conceptos básicos sobre los que se sustenta la epistemología que fundamenta la Terapia Familiar; Theodore Lidz en Yale, Lyman Wyne en el National Institute of Mental Health, y Ronald Laing en Escocia. En esta lista también debemos a: Murray Bowen, Iván Boszormengy Nagy, Jay Haley, John Weackland, Don D. Jackson, Virginia Satir, Milton Erickson, Nathan Ackerman y Salvador Minuchin.

La incorporación de la teoría y las técnicas del concepto de Sistemas Familiares en el campo de la Salud Mental ha servido de guía durante estas décadas para programas escolares, hospitalarios, de agencias públicas y privadas, agencias de bienestar estudiantil y programas de apoyo familiar.

No se puede negar que con el tiempo la Terapia Familiar ha perdido bastante del fervor inicial que la propulsó al éxito alcanzado. Sin embargo, el mayor avance en los últimos diez años es la madurez que se ha alcanzado en este campo en base a las críticas internas y externas, y a la revisión constante de sus falla y aciertos.

En esta última década el término Terapia Familiar no sólo se refiere a la familia. Los terapeutas no ven sólo familias: ven individuos solos, redes compuestas de parientes, amigos, vecinos, personal de instituciones públicas y religiosas y probablemente hasta perros, gatos y aves si estos son importante para un cliente.

Quizás los Terapeutas Familiares han ampliado su contexto de trabajo y hacen más bien terapia de “conexión”, la cual implica incluir las relaciones entre la familia y su entorno social más amplio, las instancias que componen el macro sistema; pero también es importante destacar que la esencia y el objetivo principal de la terapia familiar se mantiene: comprender el funcionamiento humano desde una perspectiva que enfatiza lo relacional e interaccional sobre la psicología individual y la causalidad lineal; y crear un clima familiar sano, emocionalmente nutritivo en el cual los hijos logren crecer, desarrollarse y florecer.

II. FUNDAMENTO EPISTEMOLÓGICO

La Cibernética y sus campos teóricos derivados: la Teoría General de los Sistemas (sistema) Teoría del Control, Teoría de la Información, Teoría de la Comunicación, Teoría del Juego y Teoría de la decisión constituyen la influencia esencial, la columna vertebral de la terapia familiar.

El término Cibernética, que proviene del griego Kybernetes, que significa piloto, timonel, fue a acuñado por el matemático Norbert Wiener en 1948 para abarcar todo el campo de la teoría del control y de la comunicación, ya se trate de la máquina o del animal.

En el ámbito de la Terapia Familiar, los conceptos teóricos derivados de la Cibernética produjeron la formulación de preguntas fundamentales acerca de presupuestos epistemológicos y de premisas diagnósticas y terapéuticas.

En este capítulo nos centraremos en la Teoría General de Sistemas y en la teoría de la Comunicación Humana por considerarlas dentro de la Cibernética, los pilares de la teoría y la técnica de la terapia familiar.

Teoría General de Sistemas:

Esta teoría se ocupa de las funciones y las reglas estructurales válidas para todos los sistemas independiente de su constitución material.

¿Qué es un sistema?

De acuerdo a la formulación de L. Von Bertalanffy un sistema es un conjunto de elementos de interacción.

Es el conjunto constituido por una o más unidades ligadas entre sí, de modo que el cambio en el estado de una unidad estará seguido de un cambio en el estado de otras unidades del sistema y tal cambio irá seguido de un nuevo cambio en la unidad originalmente modificada y así sucesivamente.

La totalidad del Sistema es mayor que la suma de sus partes. Las partes de un sistema están interrelacionadas. La influencia de sus partes es recíproca.

A todo sistema le afecta una doble interdependencia por cuanto la interacción no solo se da entre los elementos o miembros del sistema entre sí, sino que a su vez hay una verdadera interacción con el entorno.

¿Cuáles son las características de los sistemas?

Todos los sistemas presentan una organización. Todos los sistemas están organizados en forma jerárquica. Los sistemas más grandes y complejos tienden a ejercer control sobre los más pequeños

y simples. Todos los sistemas tienen propiedades en común. Todos los sistemas cumplen una función. Todos sistema tiende a equilibrarse en forma sana o patológica. Todo sistema debe modificar sus estructura básica (mosfogénesis) Todo sistema debe mantener constancia y estabilidad (morfostásis u homeotasis)

De la teoría de los sistemas surge una importante y esencial conclusión epistemológica: el carácter de circularidad de varios procesos causales, lo cual significa que cada una de las partes que componen un sistema son tanto comienzo como fin. La causalidad circular implica la reciprocidad entre las partes, las secuencias de la interacción, los patrones repetitivos y la retroalimentación.

Teoría de la Comunicación Humana:

De acuerdo a P. Watzlawick, J. Helmick Beavin y Don D. Jackson, resulta evidente que la comunicación es una condición sine qua non de la vida humana y del orden social.

Para estos autores, sus estudios acerca de la comunicación se basaron principalmente en el concepto de la misma como un proceso de interacción y como el vehículo de las manifestaciones observables de la relación. También plantean los autores que la comunicación en sentido más amplio está igualmente gobernada por reglas como lo está el lenguaje por la gramática y la sintaxis. Además, estas reglas son generalmente inconscientes.

Uno de los máximos aportes de esta teoría es la formulación de cinco axiomas exploratorios de la comunicación, que operan determinando la interacción humana.

Los Cinco Axiomas de la Comunicación son los siguientes:

1. La Imposibilidad de no comunicar. “No es posible no comunicarse”.

Si hacemos sinónimo conducta y comunicación, no es posible no comunicarse. Actividad o inactividad, palabras o silencio, tienen siempre valor de mensaje: influyen sobre los demás, quienes a su vez no pueden dejar de responder a tale comunicaciones y por ende, también comunicarse.

2. Los niveles de contenido y relaciones de la Comunicación.

Toda comunicación tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional tales que el segundo clasifica el primero y es, por ende, una metacomunicación. El primero (referencial) transmite los “datos” de la comunicación y el segundo, cómo debe entenderse dicha comunicación.

3. La puntuación de la secuencia de hechos.

Para un observador, una serie de comunicaciones puede entenderse como una secuencia ininterrumpida e intercambios. Sin embargo, quienes participan en la interacción siempre introducen lo llamado por Bateson y Jackson, “la puntuación de la secuencia de hechos”. La puntuación organiza los hechos de la conducta y por ende resulta vital para las interacciones en marcha.

4. Comunicación digital y analógica.

Los seres humanos se comunican tanto digital como analógicamente. El lenguaje digital cuenta con una sintaxis lógica sumamente compleja y poderosa pero carece de una semántica adecuada en el campo de la relación, mientras que el lenguaje analógico posee la

semántica pero no la sintaxis adecuada para la definición inequívoca de la naturaleza de las relaciones.

5. Interacción simétrica y complementaria.

Todos los intercambios comunicacionales son simétricos o complementarios según queestén basados en la igualdad o la diferencia.La interacción simétrica se caracteriza por la igualdad y la diferencia mínima, mientras que la complementaria está basada en un máximo de diferencia y un mínimo de igualdad.

En la relación simétrica sus integrantes intercambian el mismo tipo de comportamiento; y tienden a acentuar su igualdad con respecto a sus responsabilidades, derechos y obligaciones, así como al tipo de comportamiento recíproco que deberán mantener. En la relación complementaria dos personas intercambian diferentes tipos de comportamientos y tienden a acentuar la diferencia.

III. CONCEPTOS BÁSICOS EN TERAPIA FAMILIAR

1. Definición Sistémica de la Familia:

De acuerdo a la aplicación de la Teoría General de Sistemas al campo de la Terapia Familiar, la conceptualización de la Familia se define de la siguiente manera:

1. Es un sistema natural, primaria, abierto y activo que se compone de un conjunto de personas relacionadas entre sí, que forman una unidad frente al medio externo. Una familia es un sistema vivo cuyos miembros interactúan regularmente y en diversos grados de dependencia uno del otro.Cualquier acontecimiento que afecte a un miembro extiende sus efectos de influencia sobre los demás miembros.Los miembros de una familia están ligados por una serie de lazos que forman una red que los une. Estos lazos son invisibles pero existe, son sólidos y firmes como si fueran de acero.

2. La familia es un sistema relacional que es más y diferente que la suma de sus partes que la integran, en donde la comunicación es constante, continua y permanente.

3. La familia es un sistema que opera a través de pautas transaccionales.

4. La familia es un organismo auto perturbador con un sistema regulador integrado.

5. La familia es un sistema en constante transformación que atraviesa diferentes estadíos de desarrollo (ciclo vital) en un doble proceso de continuidad y crecimiento el cual ocurre a través de un equilibrio dinámico entre dos funciones aparentemente contradictorias: la tendencia homeostática (morfostasis) y la capacidad de transformación (morfogénesis).

6. La familia es un sistema entre los sistemas.

7. La familia está constituida a su vez por subsistemas a través de los cuales se diferencia y desempeña sus funciones:

conyugal (esposo-esposa)parental (mamá-papá) yfraterno (hermano-hermana)

Los subsistemas pueden formarse por: generación, sexo, función o interés.

Con el objeto de definir quiénes pertenecen a un sistema y a un subsistema, son necesarios “los límites” que funcionan como líneas de demarcación tanto interna como externa identificando y diferenciando un grupo respecto a otro. Los papeles o roles que se asignan a los miembros de la familia se fundan en su relación recíproca y estos papeles cambian junto con las relaciones.

Estos papeles a su vez implican mínimo una relación entre dos personas, aunque en familia realmente no vivimos solamente en pares sino en triángulos.

Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas en los que posee diferentes niveles de poder y en los cuales aprende habilidades diferenciadas.

2. Etapas del Ciclo Vital de la Familia

A partir de la década de lo años sesenta los terapeutas familiares han prestado cada vez mayor atención al concepto del ciclo vital de la familia, el cual se formuló originalmente en sociología de la familia.

Según Lauro Estrada, “toda familia pasa por un ciclo donde despliega sus funciones: nacer, crecer, reproducirse y morir, las cuales pueden encontrarse en un marco de salud y normalidad o bien adquirir ciertas características de enfermedad o patología”.

Este ciclo considerado universal, evoluciona a través de una secuencia sucesiva de etapas a pesar de las diferencias culturales y las variaciones idiosincráticas.

Trabajar con el ciclo vital constituye una poderosa herramienta para la organización, la evaluación y la sistematización del pensamiento clínico. Esto facilita ampliamente el diagnóstico de la familia a la vez que ofrece la oportunidad de tomar medidas ya sean preventivas o de tratamiento.

Carter y Mc Goldrick consideran que para evaluar el ciclo vital se deben considerar tanto el tiempo histórico, el biológico como el social, ya que cada sociedad tiene un sistema de expectativas sociales de acuerdo a la edad cronológica.

Lauro Estrada divide en cuatro grandes áreas los aspectos que se deben tomar en cuenta para evaluar cada etapa del ciclo vital que recorre la familia:

1. Área de identidad2. Área de sexualidad3. Área de la economía4. Área del fortalecimiento del yo.

Para Virginia Satir, en la vida en familia hay cuatro aspectos importantes, que a nuestro juicio también pueden tomarse en cuenta para evaluar el recorrido que realiza la familia en el ciclo vital.

1. las normas que utiliza la gente para actuar y sentir = reglas del sistema familiar.2. la relación de la gente con los demás y con las instituciones fuera de la familia= enlace

con la sociedad.3. sentimientos e ideas que uno tiene sobre sí mismo = autoestima.4. las formas que desarrolla la gente para expresar lo que quieren decirse el uno al otro =

comunicación.

El desarrollo familiar sigue una progresión de complejidad creciente en el cual se observan:

a) períodos de equilibrio y adaptación: se caracterizan por el dominio de las tareas y aptitudes pertinentes a la etapa del ciclo que atraviesa la familia como unidad. Cada miembro de la familia tiene sus propias tareas del desarrollo y el resultado exitosos de las tareas de cada uno de pende y contribuye al resultado exitosos de las tareas de los otros.

b) períodos de desequilibrio y cambio: implican el paso a un estadío nuevo y más complejo. Esto requiere que se elaboren tareas y aptitudes también nuevas y precisan una reorganización de los roles y de las reglas del sistema, y también una modificación de los límites familiares tanto internos como externos.

Es imprescindible que en cada una de las etapas del ciclo, los miembros de la familia desplieguen habilidades adecuadas de comunicación y negociación que les permitan ajustarse a los cambios evolutivos. Los eventos del ciclo vital son más traumáticos si ocurren fuera del tiempo esperado dentro del curso de la vida. Durante el recorrido de este ciclo vital son inevitables las crisis transicionales.

Al respecto, una hipótesis bastante aceptada entre los terapeutas familiares es la que nos sugiere que es previsible que la disfunción familiar surja en los puntos de transición entre una etapa y la otra.

En 1950 Evelyn Duvall considerando que la familia como un todo tiene sus propias tareas, dividió el Ciclo Vital de la familia en ocho etapas, marcadas por eventos tales como el matrimonio, nacimientos, crianza de los hijos, partida de los hijos de la casa, jubilación y muerte.

En esta revisión consideraremos una de las clasificaciones más utilizada y conocida que consta de seis etapas. Para ubicar y evaluar en su justa dimensión estas etapas que atraviesa la familia, se debe tomar en cuenta el criterio trigeneracional, es decir las tres generaciones que componen la familia atravesando simultáneamente cada etapa del ciclo vital:

Las seis etapas a las que básicamente nos referimos en este manual son las siguientes: (ver Anexo Nº1)

1. La pareja recién casada.2. La familia con hijos pequeños.3. La familia con hijos adolescentes.4. Familias con hijos en proceso de despegue, desprendimiento o emancipación.5. El reencuentro de la pareja.6. Los progenitores en la vejez.

1. La pareja recién casada:

La pareja es el primer eslabón del grupo familiar, son los “arquitectos” de la familia, de acuerdo a Virginia Satir.

Según Marcos Bernstein, se pueden distinguir tres modalidades por las cuales un hombre y una mujer deciden constituirse en pareja y empezar a formar una familia:

1. para salir de su propia familia de origen.

2. para quedarse dentro de su propia familia de origen.3. para sacar al otro de su propia familia de origen.

Cuando un hombre y una mujer deciden unirse y formar una familia tienen que elaborar una especie de duelo ante la pérdida de sus respectivas familias de origen, lo que sería un duelo por el desprendimiento. Deben también elaborar la pérdida de su condición de hijos, de solteros, y asumirse como seres adultos independientes y afrontar todas las responsabilidades que implica formar una nueva familia.

Dejar el rol de hijo dependiente, cuidado, atendido, criado, mantenido y pasar a asumir el rol de esposo, o esposa y luego de padres es una de las importantes tareas a cumplir en esta etapa. En esta etapa se da el encuentro de la pareja. En ella se debe formar e integrar un sistema marital de seguridad emocional que incluya al nuevo compañero.

Un aspecto fundamental de esta etapa es la creación del “contrato matrimonial” que dará sentido, definición y orientación a la vida de pareja. Es necesaria una división de las funciones que desempeñará cada miembro de la pareja, la creación de pautas de convivencia, y el grado de intimidad emocional y sexual.

Igualmente fundamental es que se reajusten las relaciones con las familias de origen, con los amigos para incluir la pareja, con el mundo laboral, el vecindario y otros contextos importantes.

2. La familia con hijos pequeños:

La llegada de los hijos a una familia implica una adecuación del espacio físico y emocional preexistente. Se necesitará efectuar cambios en los términos del contrato matrimonial y en las reglas que han regido a la pareja hasta ahora. Y también delimitar muy bien que la participación que hagan los sistemas familiares de origen respectivos, sean ayuda para organizar las nuevas funciones de la familia y no obstáculos que rompan o distorsionen el modelo que la pareja haya establecido en la fase anterior.

En esta etapa es fundamental asumir los roles parentales de: cuidado, crianza y educación de los niños, el funcionamiento familiar de conjunto, establecer normas que alienten el crecimiento, garanticen la seguridad de los hijos y preserven la autoridad de los padres y a la vez mantener la pareja conyugal como tal.

Los padres además de nuevas obligaciones, también tiene derecho a tomar decisiones en temas como: vivienda, selección del colegio al que asistirán los hijos, etc.

A lo largo de la vida de una familia se aprecia como ciertas dificultades y conflictos tienen su raíz en no saber distinguir y separar las funciones parentales de las funciones conyugales, aspectos importantes de definir y ajustar en esta etapa.

Cabe mencionar que cada hijo que nace hace que el sistema familiar se vuelva más complejo, y se forma a su vez el subsistema fraterno.

3. La Familia con hijos adolescentes.

La llegada de los hijos a la etapa de la adolescencia se considera que pone a prueba en gran medida la flexibilidad del sistema familiar. Los padres enfrentan con frecuencia en esta etapa

los conflictos o situaciones no resueltas de su propia adolescencia. Las relaciones entre padres e hijos necesitan reajustarse para permitir la entrada y salida del adolescente del sistema familiar.

En esta etapa los padres deben permitir e incluso promover la autonomía e independencia de los hijos adolescentes, a la vez que mantener la jerarquía del sistema parental. Se hace necesario la renegociación de las reglas del sistema familiar, logrando flexibilidad y delegando algunas funciones en los hijos para que empiecen a tomar decisiones por si mismos pero a la vez exigiéndoles más responsabilidad.

4. Familia con hijos en proceso de desprendimiento:

En esta etapa lo fundamental es la reestructuración del sistema marital como una díada ante la identidad e independencia cada vez más consolidada de los hijos. Se hace necesario la necesario romper las dependencias y favorecer la madurez y el crecimiento de los hijos. Los patrones de relación entre padres e hijos deben cambiar, se torna la relación más simétrica entre ambos y los sistemas de controles parentales deben cambiar y reforzar cada vez más el auto control de los hijos.

5. El reencuentro de la pareja:

En esta etapa, la labor de crianza de los padres, ha finalizado. Esto se da junto con el declinar biológico importante de los padres, y es una ocasión precisa para replanear muchas cosas, deseos y metas.

El sistema familiar debe flexibilizarse de tal forma que permita la introducción de nuevos miembros al sistema y la salida sana de los hijos por diferentes razones: para instalarse por cuenta propia, por unión o matrimonio, por estudios, etc. Por otro lado, también la pareja debe enfrentar la posible pérdida de sus propios y respectivos progenitores.

Se hace necesario reforzar los mecanismos que preservan la pareja. Buscar nuevas actividades para enfrentar el cese de las actividades laborales formales (jubilación). Hay necesidad de hacer reajustes al nivel económico y a los tradicionalmente asumidos.

6. Los progenitores en la vejez.

Según Lauro Estrada “en todos nosotros existe el temor de llegar a viejos, casi tan fuerte como el temor de no vivir para llegar a serlo”.

En esta fase se dan innumerables cambios, muchos de los cuales necesitan constante ajuste y reajuste de las tres generaciones: deterioro físico, y/o psíquico, los roles de cuidadores se invierten y los hijos por lo general tienen que hacerse cargo de sus padres enfermos.

La pareja en la vejez necesita buscar una nueva identidad, lo que lleva a un reajuste de roles, manejar las pérdidas y enfrentar la posibilidad de la propia muerte.

3. Estructura y Funcionamiento Familiar

Los factores de estructura y funcionamiento familiar son relevantes en la definición sistémica de la familia y específicamente esenciales para el Terapeuta de Familia pues la evaluación de estos factores en una población dada le indican cuáles familias están en mayor riesgo y por consiguiente requieren más ayuda.

El punto de cómo medir estos factores en las familias ha adquirido progresiva importancia en la literatura y existen diferentes aproximaciones para hacer esta determinación.

La Estructura Familiar, la definen los terapeutas de la siguiente manera:

“Pautas de interacción que ordenan a los subsistemas que componen una familia en relaciones que presentan algún grado de constancia. Las estructuras se distinguen en subsistemas relativamente estables, en alianzas y jerarquías que caracterizan el mapa de organización familiar” (Ochoa de Alda Inmaculada, Enfoques en Terapia Familiar).

“Es el conjunto invisible de demandas funcionales que organiza los modos en que interactúan los miembros de una familia”. La estructura familiar debe ser capaz de adaptarse cuando las circunstancias cambian. (Minuchin Salvador –Familias y Terapia Familiar).

Lo anterior nos conduce a resaltar que la familia constituye una red dinámica de sucesos cuya estructura y reglas de conducta no deben considerarse completas en sí mismas sino más bien, enfocarse atendiendo a la función que cumplen para cada miembro de la familia, así como también para toda la familia en su conjunto. Los investigadores que idearon el método de McMaster de Funcionamiento Familiar sostienen que la función primordial de la familia es mantener el equilibrio de sus miembros en los niveles sociales, biológicos y psicológicos.

Con este concepto de base en Terapia Familiar se ha logrado el consenso de que el término más afín para clasificar a las familias de acuerdo a su funcionamiento es el de Funcional o Disfuncional más que la denominación de sanas, normales o enfermas.

Igualmente se considera que para entender, evaluar y clasificar a una familia es importante y necesario tomar en cuente el contexto socioeconómico, cultural y comunitario al cual pertenece. Mientras la familia cumple con sus funciones primordiales, se enfrenta a infinidad de problemas que pueden clasificarse a su vez en 3 grandes áreas como son:

a) área de necesidades básicas: la familia debe proveer comida, dinero, transporte, casa, ropa, etc...

b) área de desarrollo: el paso por los diferentes estadíos: noviazgo, matrimonio, primer embarazo, adolescencia, el último hijo que abandona el hogar, el primer hijo que acude a la escuela, etc.

c) área de obstáculos: se refiere a las crisis que tiene que pasar la familia producto de: cambios de domicilio, cambios de trabajo, cambios de escuela, accidentes, muertes, enfermedades, etc.

Al respecto, se ha encontrado que las familias que no pueden desarrollarse y equilibrarse en estas tres áreas tienen problemas serios de adaptación.

En los últimos tiempos, los clínicos y teóricos de la Terapia Familiar han manifestado un interés creciente en lo que respecta a identificar criterios que ayuden a determinan las diferencias en cuanto a las familias funcionales y las familias disfuncionales.

Carl Whitaker opina a este respecto lo siguiente: “Cuando hablamos de las familias, es importante tener presente que estamos más unidos por similitudes que separados por diferencias, que todos los modelos o mecanismos que consideramos patológicos y por consiguiente, indicadores de familias enfermas, también se encuentran en toda familia “normal”. La diferencia reside por lo general en la intensidad, rigidez y duración que en la aparición de éstos problemas”.

Tomando en cuenta la aclaración anterior la cual nos parece muy pertinente, pasamos a mencionar los criterios que nos sirven como guías generales de referencia en relación al funcionamiento de las familias:

1. Capacidad de cambio de una etapa a la otra durante el ciclo de vida familiar.2. El efecto positivo o negativo que ejercen los conflictos en el desarrollo de la familia.3. Estrategias y capacidad para resolver los problemas.4. El grado de éxito con el cual se resuelven los problemas.5. La necesidad de depositar o no los problemas existentes exclusivamente en un solo miembro de

la familia.6. El grado de diferenciación, de individualidad de cada miembro de la familia.7. Clima emocional de la familia.8. Nivel de autoestima de sus miembros.9. La organización jerárquica de la familia.10. El tipo de comunicación entre sus miembros.11. La formación de límites o fronteras generacionales.12. El tipo de relación entre la pareja conyugal-parental13. El equilibrio entre la estabilidad y la flexibilidad.14. La capacidad para equilibrar la proximidad y la distancia en las relaciones intrafamiliares.15. La presencia o ausencia de problemas psicopatológicos en dos o más miembros de una familia

y en dos o más generaciones.

A pesar de lo relativa que se considera la diferenciación entre funcionalidad y disfuncionalidad, y lo cuestionado que están estos términos, un sinnúmero de autores, terapeutas familiares, coinciden en afirmar que el funcionamiento de las familias funcionales se caracteriza básicamente por los siguiente:

1. Las Fases del Ciclo Vital y los puntos críticos de las mismas se atraviesan sin dificultades perturbadoras.

2. La comunicación tiende a ser clara y directa la mayoría de las veces.3. Los miembros de la familia se envían mensajes enunciados con claridad y la conducta

correspondiente es coherente con el mensaje. Se envía la menor cantidad de mensajes encubiertos.

4. Identifican los problemas y su capacidad para resolverlos es buena y adecuada.5. Cada miembro es capaz de expresar opiniones diferentes sobre los demás y de comunicar las

esperanzas, temores y expectativas que tienen con respecto a las partes ínter actuantes6. Se admiten las diferencias de opiniones.7. La expresión de los afectos de bienestar y malestar es congruente con la situación y el contexto.8. El control de la disciplina se caracteriza por el predominio de la flexibilidad, de acuerdo a la edad

de los niños.9. Los límites son claros entre las generaciones, los subsistemas y con el medio social externo.10. La organización jerárquica está definida y reconocida por sus miembros e implica el ejercicio de

la autoridad por los adultos (subsistema parental). Ambas figuras parentales (madre-padre) ejercen la autoridad compartida y alternadamente.

11. Los miembros de la familia tienen conciencia de sí mismos y de cómo son percibidos por los demás.

12. Los miembros de la familia disfrutan al estar juntos.13. Se invierte en el bienestar de cada miembro de la familia.

De acuerdo a Virginia Satir, Terapeuta Familiar experiencial y humanista, en una familia funcional o nutridora como las definía ella, se ve y se siente lo siguiente:

honestidad

vitalidad sinceridad amor se aceptan las diferencias, los desacuerdos y los errores. los miembros de la familia se escuchan con interés los unos a los otros. se promueve la madurez y se acepta la individualidad. las personas se ven a la cara y sus cuerpos son ágiles. los miembros de la familia hablan con voz sonora y clara. hay armonía y fluidez en las relaciones. ven como normal el contacto físico y demuestran su afecto, cualquiera sea su edad. los hijos aún de pequeños, son espontáneos y amables y se les toma en cuenta como

persona se le da gran importancia a los sentimientos y a las personas. la evidencia del querer y preocuparse por los demás se manifiesta hablando con

franqueza y escuchando con interés; en el trato abierto y sincero que se apoya en el simple gusto de estar juntos.

los padres se consideran guías y no jefes y definen su tarea primordialmente como la de enseñar a sus hijos un comportamiento verdaderamente humano en cualquier situación y buscar el momento oportuno para orientarlos.

planean sus cosas y se ponen de acuerdo; pero si sucede algo imprevisto, fácilmente se acomodan al cambio.

los padres reconocen sus desaciertos ante sus hijos al igual que sus aciertos, su disgusto, su coraje, su desengaño, alegrías, tristezas, etc.

los padres corrigen a sus hijos con comprensión, caricias, los escuchan con atención sin bajar o lastimar su autoestima.

Virginia Satir advirtió al describir a las familias nutridoras en la segunda mitad de la década de los años sesenta, que quizás de cada cien familias solamente cuatro son nutridoras.

Para Carl Whitaker, la familia sana es la continúa creciendo a pesar de los problemas que aparezcan en su camino, y la que caracteriza además por ser:

1. Dinámica, estar en un proceso continuo de evolución y cambios.2. Un organismo social, abierto. Los amigos, vecinos, etc. pueden entrar en el espacio familiar

y ser aceptados y disfrutados, no mirados con sospecha. Cualquiera de los miembros de la familia tienen libertad para llevar a un amigo a la familia, sin temor a ser rechazado.

3. Existe libertad para reconocer y aceptar la unidad familiar de tres o incluso de cuatro generaciones. Los padres pueden referirse a los viejos tiempos, y los hijos interesarse en escuchar.

4. Los hijos pueden tener una relación con sus abuelos sin que ello signifique desarrollar una triangulación patológica contra los padres. La generación mayor puede relacionarse con la generación más joven sin ocultarse detrás de una existencia de “respeto” impersonal que resulta distanciadora.

5. Las reglas sirven como directrices y están al servicio de un esfuerzo de crecimiento.6. Los conflictos y problemas que surgen inevitablemente son afrontados sin perder de vista el

cariño y el interés que existe entre ellos.7. Los temas emocionales como por ejemplo la sexualidad, la religión, la educación de los

hijos, etc., pueden discutirse sin amenazar la continuidad y unión del grupo. El núcleo es suficientemente sólido no solo para soportar esos enfrentamientos sino también para crecer a partir de ellos.

En lo que respecta al funcionamiento de las familias disfuncionales la literatura las describe como aquellas en las cuales se observan las siguientes características:

1. Atraviesan las fases del Ciclo Vital con dificultades e incluso pueden que se estanquen en una determinada etapa.

2. Incapacidad para adaptarse a cambios y elaborar pérdidas.3. Dificultad para identificar, reconocer y solucionar sus problemas individuales y

familiares. Y en los peores casos niegan que exista problema alguno.4. Tratan de resolver sus problemas repitiendo estrategias ineficaces aplicadas con

anterioridad, culpando a alguien dentro o fuera del sistema familiar o con reacción excesiva. Por lo tanto las soluciones a sus problemas se constituyen en un nuevo problema.

5. La comunicación se caracteriza por ser oscura y directa u oscura e indirecta.6. Los límites son difusos entre las generaciones.7. Sus miembros tienen etiquetas en cuanto a sus roles lo cual baja la autoestima.8. Se descalifican y desvalorizan los miembros de la familia mutuamente entre ellos.9. Dificultades en la integración de la pareja conyugal-parental.10. Actitud de desconfianza entre sus miembros.11. Dificultad para expresar abiertamente los pensamientos y los sentimientos.12. La estructura de poder, de jerarquía es caótica, con coaliciones entre algunos de

sus miembros.13. Predominan muchos sentimientos de malestar (enojo, rabia, tristeza, etc).14. No disfrutan los unos de los otros al estar juntos.15. El tiempo y el espacio en el hogar se organizan y utilizan inadecuada e

inefectivamente.16. Los miembros de estas familias tienen más probabilidad de padecer enfermedades

físicas y/o mentales.17. Tienden a ser multiproblemáticas.

Para Virginia Satir, en estas familias conflictivas o problemáticas:

los rostros de sus miembros son de aspecto huraño o triste e inexpresivos como máscara.

no hay alegría, sino desesperanza, soledad y desolación. los cuerpos y los rostros de las personas son una muestra viviente del conflicto

existente: los cuerpos están tensos y rígidos o bien desmañados. los ojos esquivan la mirada. los oídos obviamente “no escuchan”. las voces son duras, entre dientes o apenas audibles. la actitud entre cada uno de sus miembros es poco amistosa. la familia parece estar unida por el deber y sus integrantes apenas se toleran

mutuamente. los adultos están ocupados diciéndole a sus hijos lo que deben y no deben hacer

que nunca llegan conocerlos en realidad, ni jamás los disfrutan como personas y éstos tampoco disfrutan de la compañía de los pares como personas.

con frecuencia el sentido del humor es amargo, sarcástico y hasta cruel. la mayoría de las veces no disfrutan cuando están todos juntos y prefieren evitarse

los unos a los otros. los miembros de la familia le dedican tanto tiempo al trabajo u otras actividades

fuera del hogar que rara vez tienen contacto real con la familia.

Según Virginia Satir, las familias conflictivas forman consecuentemente seres humanos conflictivos y contribuyen de esta manera a: la enfermedad mental, al alcoholismo, al abuso de drogas, a la delincuencia, al crimen y a muchos otros problemas sociales y psicológicos.

Sin embargo, los terapeutas familiares están convencidos de que cualquier familia conflictiva o disfuncional puede cambiar y lograr la funcionalidad una vez las reglas de la interacción puedan modificarse: pueden aprenderse nuevos patrones de interacción.

Al respecto, Virginia Satir recomendaba hace casi treinta años:

“dediquemos nuestros mayores esfuerzos al desarrollo familiar y a la formación de gentes que tengan un sentido más verdadero de lo humano, de lo contrario, nuestros problemas sociales y psicológicos irán en aumento día a día”.

4. Evaluación de la Familia

Existen una serie de aproximaciones para evaluar clínicamente la estructura y el funcionamiento familiar. La mayoría de estos instrumentos de evaluación son más estructurados que otros y con fines principalmente de investigación, por lo que su aplicación clínica debe realizarse con cautela.

Los instrumentos estructurados que han utilizado los investigadores para evaluar el funcionamiento familiar pueden clasificarse en tres niveles o categorías:

a) Individual: cuando el instrumento se aplica al miembro de la familia que hace la consulta y se le pide que evalúe a su familia, desde su punto de vista.

b) Relacional: cuando el mismo instrumento se aplica a varios miembros de una misma familia.

c) Transaccional: cuando la información se obtiene de la observación directa de la interacción familiar, en el aquí y el ahora.

Para los fines sencillos y prácticos de este manual hemos escogido el Genograma y el Inventario Familiar de Autoinforme, de entre la gama de instrumentos de evaluación que conocemos y utilizamos en nuestra práctica clínica como Terapeutas Familiares.

El Genograma es un formato para graficar la información acerca de los miembros de una familia y sus relaciones a lo largo de por lo menos tres generaciones. Proporciona una visión general de los patrones familiares y una rica fuente de hipótesis acerca de cómo un problema clínico puede estar conectado con el contexto familiar. Esto nos permite la evaluación de ambos: problema y contexto a través del tiempo.

Esto hace del genograma un instrumento muy útil en intervenciones clínicas porque permite extraer conclusiones con respecto a:

la estructura familiar la adaptación al Ciclo Vital la repetición de pautas intergeneracionales la detección de triángulos grado de equilibrio y desequilibrio familiar

La sistematización más completa y generalizada de su uso en este campo la ha realizado Mónica McGoldrick quien ha desarrollado incluso un programa computacional para facilitar su construcción.

La construcción del genograma involucra tres niveles:

1. Mapear la estructura familiar.2. Registrar la información de la familia3. Trazar la dinámica de las relaciones familiares.

1. Mapear la Estructura Familiar: Describir con símbolos, que en Terapia Familiar se ha estandarizado y definido, la estructura de la familia: quiénes la componen, biológicamente y legalmente. Se mapean figuras que representa a las personas y las líneas de relación consanguínea de una generación a la siguiente. (ver anexo # 2-A)

2. Registrar la Información de la Familia: se refiere a información demográfica: edades, fechas de nacimiento, matrimonio, muertes, divorcios, nivel de escolaridad, ocupación, origen étnico. También se registra información funcional que incluye datos sobre la salud física y emocional, comportamiento laboral, pautas de alcohol, drogas, enfermedades crónicas o invalidantes, problemas legales, éxitos, condecoraciones, etc. Y por último se registran también eventos familiares críticos como: migraciones, pérdidas, transiciones importantes, mudanzas y datos que den un sentido de continuidad histórica y de su efecto en la familia. Algunos de estos sucesos pueden aparecer registrados como datos demográficos.

3. Trazar la dinámica de las relaciones familiares. Este nivel de construcción lo realizan los especialistas en terapia familiar ya que se refiere a las relaciones familiares observadas durante la entrevista de evaluación, más que el reporte verbal de familia al respecto. Se utilizan diferentes líneas para simbolizar esta dinámica de las relaciones e incluso puede representarse en una gráfica aparte. (ver anexo # 2-B)

Para concluir consideramos importante aclarar que los genogramas pueden resultar muy complejos en un momento dado debido a la cantidad de datos relevantes que ofrezca una familia en evaluación. Para tales genogramas no existen reglas que cubran todas las contingencias, así es que se pueden utilizar más hojas, notas aclaratorias, y se permite la improvisación y la creatividad.

El Inventario Familiar de Autoinforme, de W.R. Beavers y la Tarjeta de Calificaciones Familiares son dos instrumentos similares, sencillos, de autoaplicación rápida individual, relacional o transaccional y que en nuestra experiencia los hemos utilizado con familias en sesiones terapéuticas, con individuos o en dinámicas grupales.

Cuando le pedimos a una familia que lo responda durante la sesión de terapia, les solicitamos que la respuesta sea producto del consenso de los miembros por lo cual solo puede haber una respuesta por área.

La Tarjeta de Calificaciones Familiares está dividida en nueve áreas: (ver anexo # 2)

1. comunicación 6. capacidad de adaptación2. apoyo entre los miembros 7. muestras de aprecio3. compromiso familiar 8. papeles o roles4. orientación familiar 9. tiempo juntos5. redes de apoyo social

La familia autoevaluará su funcionamiento familiar escogiendo una calificación que fluctúa entre una escala de 1 al 10 para cada área, en el cual el 1 es la menor calificación y 10 la máxima calificación.

El Inventario Familiar de Autoinforme (SFI) consta de una serie de preguntas enumeradas del 1 al 36 y la familia se ubica escogiendo como respuesta una de tres alternativas que más se asemejan para cada pregunta a su funcionamiento familia: si, algunas veces y no. (ver anexo # 4)

Las preguntas se refieren a las áreas de límites, jerarquías, diferenciación, alianzas, coaliciones, emociones, expresión de las emociones, etc.

5. Fuerzas Familiares

La Clínica sistémica tiene tres creencias fundamentales acerca de la forma en la que funcionan las familias:

1. que las familias tienen fortalezas, recursos o tesoros como los denomina Ema Genijovich.

2. que los recursos se transmiten de la familia de origen a la nueva y de ésta a la generación que sigue y

3. que cada familia es única, diferente, posee su propia cultura y características que si se utilizan adecuadamente son las bases para los cambios y ampliación del repertorio de conductas de sus miembros. Cada familia por lo tanto posee recursos únicos y propios que muchas veces por típicos (conductas de cuidado, atención, apoyo y otros) pasan inadvertidos.

Es importante rescatar los recursos, ya que son conductas que promueven el desarrollo de los miembros y refuerzan la capacidad y valor de cada uno. Como dice Salvador Minuchin en su obra “Técnicas de Terapia Familiar”, citando a Esopo: “la familia es lo mejor o peor que tienen todos los seres humanos”. Esto ha sido esencial para los terapeutas familiares, ya que el sondeo y uso de las fuerzas de la familia es esencial para combatir su disfuncionalidad. En innumerables ocasiones se descubre que la familia tiene un repertorio de formas de organizar su experiencia, más vasto de lo que usan habitualmente. Considerar esto multiplica las alternativas de la familia para su movilización al cambio.

Estas fuerzas, capacidades o recursos familiares son con los que cuenta la familia para hacer frente a las dificultades que se va encontrando en las distintas etapas del Ciclo Vital.

Estos recursos pueden ser:

- instrumentales - sociales y redes de apoyo- afectivos - educativos- de comunicación - económicos- habilidades generales - salud- en el control y ejercicio de la autoridad - motivación- uso del tiempo - intelectuales

- otros

De acuerdo a Kinball Young, los factores personales de salud mental y física, habilidades, relaciones y moral de las familias, lo mismo que factores de tiempo, motivación, energía, dinero, alojamiento, educación y otros son recursos o fuerzas de la familia. Los recursos familiares pueden incluir las características socio-demográficas de la familia, el nivel de salud de sus miembros, así como también sus recursos psicológicos, tales como características de personalidad, sentido de control y maestría de los problemas o nivel de autoestima.

La familia debe movilizar especialmente estos recursos cuando están en situación de estrés o frente a una crisis. Mc Cubfin, Larsen y Olson en 1981, elaboraron una Escala de Evaluación

Personal del Funcionamiento Familiar en Situaciones de Crisis (F-COPES) con el objeto de identificar las estrategias conductuales usadas por la familia ante situaciones problemas.

Distinguen 2 tipos fundamentales de estrategias:

A. Estrategias Internas:

1. Reestructuración: se refiere a la capacidad de la familia para redefinir los eventos estresantes y hacerlos manejables.

2. Evaluación pasiva: se refiere a la habilidad de la familia para aceptar asuntos problemáticos, minimizando su propia reactividad ante ellos.

B. Estrategias Externas:

3. Obtención de apoyo social: se refiere a la habilidad de la familia para ocuparse activamente en la obtención de apoyo por parte de parientes, amigos, vecinos y familia extendida.

4. Búsqueda de apoyo espiritual: habilidad de la familia para ocuparse activamente en la obtención de apoyo por parte de parientes, amigos, vecinos y familia extendida.

5. Movilización familiar para obtener y aceptar ayuda: se refiere a la búsqueda de ayuda especializada a través de sistemas formales de terapia.

Hay que potenciar cada vez más las habilidades de la familia para facilitar el proceso de cambio.

En la planificación del tratamiento familiar, se ha visto cada vez más que los aspectos referidos a competencia familiar más que a disfunción familiar, son de mayor utilidad para ésta.

6. Estrés y Crisis en la Familia

Se entenderá “crisis” de acuerdo a la definición de Webster: “un estado de cosas en el que es inminente un cambio decisivo en un sentido o en otro”. Puede ocurrir como resultado que las cosas mejoren o empeoren.

De acuerdo a F. Pittman, se produce una crisis cuando una tensión afecta a un sistema y requiere un cambio que se aparta del repertorio usual del sistema.

La tensión, siguiendo a Pittman, es una fuerza que tiende a distorsionar. Estas tensiones son específicas de cada sistema, ya que lo que es tensionante para un sistema pude no serlo para otro. En esto influirán significativamente los valores y expectativas de la familia y la naturaleza de las relaciones entre sus miembros.

Pittman reconoce 4 tipos de crisis, clasificadas de acuerdo a la naturaleza de la tensión que las caracteriza:

1. Crisis por desgracias inesperadas: muerte, catástrofes naturales, problemas económicos serios, otros. Lo importante aquí es que la tensión es obvia y surge de fuerzas ajenas a la familia.

2. Crisis de desarrollo: son universales y previsibles. Ocurren en respuesta a las etapas normales del desarrollo, la clase de cosas que todos deberíamos esperar y para las que deberíamos estar preparados.Surgen a raíz de factores biológicos y sociales más que de la estructura familiar: matrimonio, hijos, envejecimiento, entre otros.

3. Crisis Estructurales: en éstas, el factor tensionante surge de la misma estructura familiar. La tensión puede ser manifiesta, pero en general es oculta. Son crisis concurrentes en las que se exacerban de manera regular determinadas fuerzas dentro de la familia. Son fundamentalmente una exacerbación de una pauta intrínseca (familias con miembro alcohólico o adicto, familias con violencia, intentos de suicidio, huidas, etc.)

4. Crisis de desvalimiento o de cuidador: ocurre en familias en las que uno o más de sus miembros son disfuncionales y dependientes. Cuando una familia depende de agentes externos, (niñera, enfermera, terapeuta, otros), está sujeta a tensiones impredecibles que surgen de fuerzas que escapan a su control

Es necesario diferenciar la crisis, del estrés familiar. El estrés familiar es un estado en el que los recursos de la familia para adaptarse al estresor (o elemento tensionante) se hacen insuficientes.

Como dice Salvador Minuchin, el estrés sobre un sistema puede originarse de tres fuentes:

contacto de un miembro o de toda la familia con fuerzas extrafamiliares. Stress en los momentos transicionales de la familia. Stress referente a problemas de idiosincrasia.

Las tensiones pueden ser manifiestas u ocultas, aisladas o habituales, permanentes o temporarias, reales o imaginarias, universales o específicas, intrínsecas o extrínsecas.

Mc Cubbin, Patterson y Wilson, formularon a través de sus estudios nueve tipos de tensiones más comunes en las familias:

1. Tensiones intrafamiliares2. Tensiones de pareja3. Tensiones de embarazo y la crianza4. Tensiones económicas y de negocios5. Tensiones laborales6. Tensiones por enfermedad y cuidado de la familia.7. Pérdidas8. Cambios o transiciones hacia adentro o fuera de la familia.9. Dificultades con la ley o costumbres sociales.

Cuando la tensión se define con claridad se torna tangible y específica y esto indica el camino hacia el cambio. Cuando es confusa, la crisis se extiende y escapa al control de la familia o sus miembros.

Mc Cubbins y Cols, quienes han estudiado el tema de la respuesta familiar al estrés, elaboraron un modelo de ajuste y adaptación familiares. Postularon que al enfrentar el estrés, la familia debe:

Mantener una organización y comunicación interna satisfactorias. Promover la independencia y autoestima de sus miembros. Mantener los límites y coherencia familiares. Mantener y desarrollar redes de apoyo social. Intentar controlar el impacto de los estresores y de los cambios en la unidad familiar.

Que una situación tensionante desemboque o no en una crisis dependerá de: Cómo sea percibido el evento estresante por la familia.

Los recursos y apoyos sociales con que cuenta la familia. Estos recursos pueden incluir características socio-demográficas de la familia, nivel de salud, recursos psicológicos, etc.

Los mecanismos de enfrentamiento que utilice la familia frente a la situación.

IV. DOS MODELOS TERAPÉUTICOS

A. MODELO ESTRUCTURAL:

La Terapia Estructural de Familia, se desarrolló a finales de la década de 1950 y principio de los sesenta. Son sus principales autores Salvador Minuchin, Braulio Montalvo y Harry Aponte.

La Terapia Estructural de Familia es un cuerpo de teoría y técnicas que estudian al individuo en su contexto social. La terapia basada en este marco de referencia intenta modificar la organización de la familia y recurre a técnicas que alteran el contexto inmediato de las personas de tal modo que sus posiciones cambian. Al cambiar la relación entre una persona y su contexto familiar, se modificará su experiencia subjetiva. Para ello el terapeuta debe asociarse con la familia con el objetivo de cambiar la organización de ésta, de tal modo que la experiencia de todos sus miembros se modifique.

La Terapia Estructural se basa en tres axiomas:

1. La vida psíquica de un individuo, no es exclusivamente un proceso interno.

2. El individuo puede ser considerado como un subsistema o parte del sistema, pero se debe tomar en cuenta al conjunto.

3. Cuando un terapeuta trabaja con un paciente o con la familia de un paciente, su conducta se incluye en ese contexto, formando terapeuta y familia, un nuevo sistema, que gobierna la conducta de sus miembros.

Este enfoque de Terapia Familiar opera con un modelo de familia sana, funcional y enfatiza la importancia de evaluar las etapas del ciclo vital que atraviesa la familia.

Dentro de los principales conceptos de la Terapia Estructural, tenemos los siguientes:

1. Estructura: Es el concepto central de este enfoque.En el marco de la cibernética, el concepto de estructura describe la totalidad de las relaciones existentes entre los elementos de un sistema dinámico. La estructura se define como el conjunto invisible de demandas funcionales que organizan los modos en que interactúan los miembros de una familia y ésta sólo puede ser vista a través de pautas transaccionales (movimiento). La repetición de éstas pautas garantizan de qué manera, cuándo y con quién relacionarse, y son estas pautas las que sostienen el sistema. Las pautas transaccionales son las que regulan las conductas de los miembros de la familia.La estructura familiar debe ser capaz de adaptarse cuando las circunstancias cambien.El concepto de estructura familiar es abstracto.Se hace visible a través de los comportamientos, las conductas y los patrones de interrelación de la familia, los cuales son accesibles al cambio.

2. Subsistemas:

El sistema familiar se diferencia y lleca a cabo funciones a través de sus subsistemas. Los individuos son subsistemas dentro de la familia. En terapia familiar la unidad de intervención es siempre un holón, término utilizado por Minuchin y Fishman que describe entidades que son en sí mismas un todo, y simultáneamente son una parte de un todo.Los subsistemas pueden estar formados por generaciones, por sexo, por interés y por función, y están regidos por reglas de interacción que no son válidas para el sistema en su conjunto. Cada individuo pertenece a diferentes subsistemas, en los cuales tienen diferentes niveles de poder y aprende habilidades.

Una familia puede estar compuesta por los siguientes subsistemas:

- CONYUGAL: se constituye cuando dos personas de sexo diferente se unen con la intención expresa de constituir una familia. Posee tareas específicas para el funcionamiento de la familia. Para realizar estas tareas se requieren de dos cualidades: la complementariedad y la acomodación mutua.

- PARENTAL: se constituye cuando nace el primer hijo (a). Este subsistema implica un nuevo nivel de formación familiar que implica ajustes, obligaciones y responsabilidades múltiples.

- FRATERNO: Se constituye cuando nace el segundo hijo o hija. Este subsistema es de aprendizaje de: socialización, competencia, negociación y cooperación.

3. Límites: Están constituidos por las reglas implícitas o explícitas que definen quién participa y cómo. La función de los límites es proteger la diferenciación de los sistemas y por lo tanto la integridad de sus miembros. Para que el funcionamiento familiar sea adecuado, los límites de los subsistemas deben ser claros.Pueden concebirse que todas las familias caigan en algún lugar de continium cuyos polos son dos extremos: límites difusos y límites rígidos; y en cuyo centro se encuentra un amplio margen que corresponde a la normalidad, límites claros, en el cual se ubican la mayoría de las familias.

4. Jerarquía:

Está constituida por modelos transaccionales que regulan el comportamiento de los miembros de la familia. Son las reglas que rigen el comportamiento de la organización familiar, en la cual padres e hijos tienen diferentes niveles de autoridad, poder y de complementariedad de funciones en la que los miembros de la pareja parental aceptan una interdependencia recíproca y operen como un equipo.

En cuanto a las técnicas que se utilizan en este modelo como recurso terapéutico para lograr los cambios en las familias podemos mencionar como principales las siguientes:

1. unión y acomodamiento mantenimiento rastreo mimetismo

2. reencuadre3. escenificación4. dramatización5. amplificación6. desequilibrio7. alianzas8. aumento de intensidad y

9. cuestionamiento del síntoma

En lo que respecta al terapeuta familiar estructural se espera que en las sesiones tome cierta posición de liderazgo, y su participación sea activa y directa y debe crear un ambiente terapéutico que se constituya en una sociedad entre él y la familia, con una meta compartida.

El terapeuta familiar estructural al instrumentarse a sí mismo para facilitar el cambio en la familia se debe sentir cómodo en diferentes niveles de participación. Además, cualquier técnica le podrá ser útil para sus objetivos siempre y cuando tome en cuenta a la familia en cuestión, el momento de la intervención y a sí mismo.

El objetivo de la Terapia Familiar Estructural está determinado por su marco teórico. La meta de este enfoque consiste en modificar el presente, no en explorar e interpretar el pasado. El objetivo de las intervenciones en el presente es el sistema familiar. El terapeuta se asocia a este sistema y utiliza a su persona para transformarlo. Con este objetivo, el terapeuta confía en algunas propiedades del sistema. En primer lugar, una transformación de su estructura permitirá al menos una posibilidad de cambio. En segundo lugar, el sistema de la familia está organizado sobre la base del apoyo, regulación, alimentación y socialización de sus miembros. Por lo tanto, el terapeuta se una a la familia para reparar o modificar su funcionamiento de manera que pueda desarrollar sus tareas con mayor eficacia y en tercer lugar, el sistema tiene propiedades de autoperpetuación. Es decir, el proceso que el terapeuta inicia en el seno de la familia será mantenido en su ausencia por los mecanismos de autorregulación de ésta (feedback).

La meta del cambio estructural es siempre:“convertir a la familia a una concepción diferente del mundo, que no haga necesario el síntoma,

y a una visión de la realidad más flexible y pluralista, que admita una diversidad dentro de un universo simbólico más complejo”. La meta de su intervención es la familia. El terapeuta se ocupa sobre todo de realzar el funcionamiento del sistema familiar.

B. MODELO ESTRATÉGICO:

El modelo Estratégico se basa en el concepto de ESTRATEGIA TERAPÉUTICA. La Estrategia Terapéutica es un plan de acción, un modo de operar en situaciones relativamente predecibles que permite tomar decisiones las cuales posiblemente facilitarán el logro de una meta específica.

Fue Jay Haley quien acuñó el término de Estrategia para describir la terapia en la que el clínico diseña una estrategia para cada problema en cada familia. En realidad Jay Haley constituye una figura de transición entre el modelo estructural y el estratégico. Este último nace del primero por lo que comparte con él algunos de sus aspectos teóricos.

Algunos aspectos importantes del Enfoque Estratégico son:

1. Se basa en el concepto de jerarquía de la Escuela Estructural.2. Se interesa más por el cambio que por la estructura.3. Suele tratar individuos solos así como familias completas, ya que para ellos no es

necesario que esté toda la familia para producir cambio.4. Tiene sus raíces en la Teoría del Juego, la Teoría de la Comunicación Humana, en la

Cibernética, en las Teorías Hipnóticas y en la Terapia Breve.5. El terapeuta se pone en una posición de poco poder, desde la cual le transmite a la

familia que la responsabilidad del cambio no es del él sino de ella misma.

Gregory Batenson y Milton Erickson son los pilares de este modelo terapéutico. Los terapeutas familiares que se caracterizan por este enfoque son: Jay Haley, los miembros del

MRI, Paul Wazlawick, John Weakland, Joel Bergman, el grupo de Milán, Lynn Hoffman, Cloe Madanes y otros.

El modelo Estratégico, más que hacer énfasis en la teoría y en la descripción de técnicas generales, se propone desarrollar técnicas específicas para la resolución de dilemas humanos y enseñar determinados procedimientos. Desde ese punto de vista, el terapeuta diseñará una estrategia específica para cada problema de cada familia.

Todos los terapeutas de este enfoque coinciden en varios puntos:

1. Tienen un procedimiento claro para la entrevista inicial: el interrogatorio circular.2. Hacen énfasis en el síntoma, utilizándolo como analogía o metáfora.3. Buscan los ciclos y las secuencias en relación al síntoma para poder interrumpir

este ciclo. El terapeuta estratégico hace hincapié en redefinir y reenmarcar.4. Se centran en el problema que trae la familia y cuando ya se resuelve, el terapeuta

considera que su trabajo ha terminado.5. Formulan un plan orientado a alcanzar objetivos a largo plazo y sincronizado con

el juego particular que desarrolla la familia. El énfasis que se hace en el síntoma permite entender qué función tiene éste en el juego de cada familia.

6. Ven el síntoma como un acto comunicativo. Un mensaje que funciona como contrato entre dos o más miembros y tiene una función dentro de la red interpersonal. Es un mecanismo homeostático que regula las transacciones conyugales o familiares.

7. La meta es cambiar la secuencia disfuncional de las conductas demostradas por la familia que se presenta a tratamiento.

Las técnicas de este enfoque son:

- Connotación Positiva- Intervenciones Paradójicas- Técnicas Hipnóticas- El desarrollo de técnicas para encara la resistencia.- Tareas Directivas

Podemos concebir la terapia estratégica como la intervención de un extraño en un sistema de comunicación firmemente estructurado, donde los síntomas constituyen un estilo de conducta adaptado al comportamiento actual de los otros integrantes del sistema. Ya sea que se defina el problema como una fobia, depresión, o lo que sea, la comunicación es funcional dentro del sistema. La intervención de un terapeuta se aplica al sistema familiar. El proceso terapéutico puede consistir en hacer que las personas se liberen de las metáforas que están utilizando pasando a utilizar otras más apropiadas. Una terapia eficaz provoca el cambio del sistema total en que vive una persona, posibilitando una comunicación más normal entre todos sus integrantes.

Además de basarse en la teoría de la comunicación, el Modelo Estratégico toma del modelo Estructural conceptos fundamentales que influyen en su visión del síntoma, su función y técnicas de intervención. Por ejemplo conceptos de poder, control y jerarquía, entre otros.

Desde el punto de vista estratégico la secuencia de la comunicación y de la conducta es esencial. Esto es similar en el modelo estructural ya que en éste se señala que los patrones transaccionales son repetitivos y predecibles, y nos permiten ver las reglas que organizan el sistema.

Conceptos Centrales del Modelo Estratégico:

1. La metáfora:

- Uno de los conceptos centrales del modelo estratégico es el de la metáfora. La metáfora es una formulación acerca de una cosa que se parece a otra; es la relación de analogía entre una cosa y otra. Todo síntoma es una metáfora del problema de la familia.

Lo esencial es que el terapeuta entienda la función del síntoma y el significado metafórico del mismo.

2. La paradoja:

- Otro de los conceptos centrales del Modelo Estratégico es el de la paradoja, la cual constituye una forma de intervención terapéutica. Las intervenciones se pueden clasificar como directas o basadas en la aceptación, por el hecho de que el terapeuta espera que la familia las aceptará, y como paradójicas y basadas en el desafío por el hecho de que el terapeuta espera que la familia las desafiará.

- La intervención paradójica intenta tener por consecuencia lo opuesto de lo que parece entender. Su éxito depende de que la familia desafíe las instrucciones del terapeuta u obedezca a ellas hasta un grado tan absurdo que se vea obligada a retroceder.

3. Las directivas:

- Las directivas constituyen otro de los conceptos centrales del Modelo Estratégico. Todo cuanto se haga en terapia puede ser visto como una directiva. Toda acción del terapeuta constituye un mensaje para que la otra persona haga algo y en este sentido está impartiendo una directiva.

Las directivas impartidas a los individuos y familias tienen tres objetivos básicos. Estos son:

- Provocar los cambios que constituyen la meta principal de la terapia.

- Intensificar la relación entre clientes y terapeutas: al decirles a aquellos qué deben hacer, el terapeuta entra a participar y adquiere importancia porque el individuo debe hacer o no hacer lo que él dice.

- Obtener información. La reacción de la gente al recibir una directiva, así como el cumplimiento o no de la misma, le brindan al terapeuta información que no la obtendría de otro modo.

4. La hipótesis:

- Otro de los conceptos importantes del Modelo Estratégico es la Formulación de Hipótesis, la cual es definida por algunos autores como la mejor corazonada o suposición tentativa acerca de porqué se produce un síntoma y cómo sirve para equilibrar un sistema familiar.

5. El síntoma:

- Los proponentes del Modelo Estratégico centran su atención en el síntoma intentando en todo momento conectarlo al sistema familiar. El terapeuta supone que un síntoma expresa analógica o metafóricamente un problema y es también una solución aunque por lo general insatisfactoria para las personas en cuestión. (Cloé Madanes)

En síntesis: Se podría definir el síntoma así: Es una metáfora; relaciones interpersonales; es una señal de que la organización tiene un ordenamiento confuso; y es la expresión de una secuencia rígida y repetitiva dentro de límites estrechos. El objetivo terapéutico es cambiar la conducta comunicativa, y las reglas que rigen la secuencia patológica. Esto se logra a través de la formulación de hipótesis, las intervenciones paradójicas y las tareas metafóricas y paradójicas.

Supuestos Clínicos:

El Modelo Estratégico, más que una teoría en sí, constituye una conjunto integrado de supuestos de trabajo los cuales fundamentan la práctica terapéutica de esta orientación. Los supuestos básicos de esta orientación de acuerdo a Jay Haley, Cloé Madanes y Joel Bergam son los siguientes:

1. La familia es un sistema autorregulador.2. El síntoma es un mecanismo autorregulación.

Como el síntoma se utiliza para regular una parte disfuncional del sistema, si el síntoma es eliminado, esa parte del sistema quedará sin regulación.

3. La resistencia sistémica al cambio es una consecuencia de los dos anteriores.4. Todos los síntomas de los hijos estabilizan a los matrimonios inestables; y si un síntoma “leve”

no puede estabilizar a una pareja se necesitará un síntoma “grave”.5. Mientras mayor sea la magnitud del conflicto matrimonial, mayor será la magnitud del síntoma.6. Mientras más encubierto o escondido esté el conflicto matrimonial, más se necesitará un

síntoma para estabilizar el conflicto de la pareja a fin de que permanezca oculto o encubierto.7. Mientras más grave y crónico es el síntoma, más resistente al cambio será la familia.8. Cuando hay un síntoma grave y/o antecedentes de tratamientos fallidos, es frecuente que la

solución terapéutica a la situación esté entre la segunda y la tercera generación.9. La conducta perturbadora de un niño ayuda a sus padres a generar un sistema de interacción

familiar.10. Todos los síntomas de los hijos reflejan alguna disfunción conyugal.11. Un síntoma infantil no sólo expresa un problema parental, sino que además es un intento de

resolverlo.12. Mientras más grave es el síntoma del hijo, más intenso y resistente es el conflicto conyugal.13. Los síntomas graves siempre sirven a ambos progenitores, aun cuando inicialmente pueda

parecer que beneficia más al menos intranquilo.14. Un paciente mantiene equilibrado el poder en el matrimonio cada vez que una pérdida de control

por parte de los cónyuges amenaza con destruir la unión.15. En este caso el paciente (a menudo psicótico) evita con su síntoma que uno de los progenitores

logre ventajas sobre el otro, y lo hace desgastando al que parece tener más poder en ese momento.

16. Mientras más encubierto esté el conflicto conyugal, más resistente al cambio será el sistema familiar.

17. Siempre que un individuo casado presenta un síntoma grave, éste desempeña consecuencias en él.

18. Sólo se puede estar casado con una persona a la vez.

19. Los cónyuges están igualmente confundidos o fusionados con sus respectivas familias de origen. Si en un matrimonio uno de los cónyuges está aún casado con uno de sus padres, es muy probable que el otro cónyuge también esté casado con uno de sus progenitores.

20. Las personas incapaces de vincularse o de establecer relaciones estables con otros están aún casadas con sus progenitores, y más bien con sus madres que con sus padres.

21. Si un matrimonio traza un límite generacional en una dirección, manteniéndose unido en relación con los hijos, aparentemente también lo hace en relación con los parientes políticos.

22. La díada no existe. Es importante que el terapeuta no vea el problema como si se desarrollara dentro de una díada olvidando o dejando por fuera el tercer lado del triángulo, que está oculto y no aparece como directamente vinculado con el problema.

V. EL PROCESO TERAPÉUTICO EN TERAPIA FAMILIAR

La Terapia Familiar puede ser un método exclusivo de tratamiento o puede combinarse con otras formas de terapia simultáneamente.

La Terapia Familiar es un enfoque que transforma las pautas interactivas disfuncionales entre individuos y las fuerzas sociales significativas en la vida de una persona.

Su ámbito de intervención principal es la familia vista como un todo orgánico. Su objetivo no es sólo eliminar los síntomas o adecuar personalidades al ambiente en que deben interactuar, sino más bien crear una nueva manera de vivir.

El modelo de la Terapia Familiar permite que el clínico conciba las relaciones causales como un fenómeno circular, a la vez que en ocasiones lineal. Esto implica que en lugar de centrarse en una cadena de causa y efecto, el terapeuta tiene la flexibilidad de considerar al sistema familiar como un círculo autoreforzador o como una reacción en cadena que se alimenta a sí misma. El valor de la causalidad circular radica en que el terapeuta puede abordar cualquier parte del sistema, trabajar con tantas partes del sistema le sea posible, y con el tiempo transformar al sistema en su totalidad.

Se considera que el valor máximo de la Terapia Familiar se encuentra en el campo de la prevención: los hijos de la familia tratada que lleguen a casarse y formar sus propias familias, contarán con una mayor capacidad para la creación de una vida familiar sana.

Una considerable cantidad de investigaciones han demostrado la eficacia de la terapia familiar para el tratamiento de variados problemas. Incluso, algunos estudios han demostrado que, en comparación con otros formas de tratamiento, la terapia familia tiene una eficacia igual o superior. (Goldenberg y Goldenberg, 1985)

Hay una serie de razones específicas que sustentan la eficacia de este tipo de psicoterapia:

1. Normalmente conduce a una mejoría rápida de los problemas.2. Abarca a todas las personas significativas en la vida del paciente identificado.

Su carácter inclusivo hace que todos los miembros de la familia sean parte de la transformación, de manera que las posibilidades de mantener conductas nuevas y más productivas sean mucho mayores. Y además implica ver a la familia como un recurso para facilitar el restablecimiento y como ambiente propicio para la curación.

3. Es más económica en tiempo y dinero.

El proceso de la terapia familiar, dice C. Whitaker, gira en torno de personas y relaciones, no de técnicas de intervención o abstracciones teóricas.

El proceso terapéutico abarca aspectos generales y específicos que están relacionados con la evaluación, el diagnóstico y el tratamiento de la familia y que ocurren simultáneamente y continuamente. Al respecto, W. Robert Beavers afirma que ningún terapeuta competente hace el tratamiento sin una evaluación formal de la familia. Con cada familia hay que ir marcando sesión a sesión los pasos a dar, todo ello a la luz de lo que se va logrando, las resistencias que se encuentran y lo que parece más apto para seguir estimulando fuerzas positivas y controlando aquellas que aparezcan como negativas.

El proceso es entendido por cada terapeuta de un modo particular, acorde con sus supuestos teóricos, y con la modalidad y estilo que inevitablemente se imprime en la terapia. Es importante y necesario aclarar que cualquiera que sea el estilo, el terapeuta debe saber por qué y para qué realiza una determinada intervención en la sesión, al tiempo que debe encuadrarlo con lo hecho anteriormente y con lo que seguirá haciendo dentro del mismo proceso.

El proceso terapéutico se inicia desde que la familial o uno de sus miembros solicitan ayuda de un terapeuta familiar y termina cuando la familia finaliza la terapia. A este proceso general nos referiremos en este escrito.

En el proceso terapéutico con la familia están involucrados varios aspectos entre los cuales creemos importante destacar los siguientes:

1. La Familia2. El Terapeuta Familiar y3. El Sistema Terapéutico

1. En lo que respecta a La Familia nos referiremos a dos aspectos:

La selección, en la cual están implícitas las indicaciones y contraindicaciones para la evaluación y terapia de la familia.

El contacto que la familia establece previamente con el terapeuta.

a-1. Indicaciones

Cuando la familia reconoce tener un problema etiquetado como familiar y directamente solicita la ayuda de un Terapeuta Familiar.

Familias en crisis: por separación y/o divorcio de los cónyuges, muerte de un miembro de la familia, desempleo, violencia, incesto, etc.

Familias con dificultades en la comunicación entre esposos, padres e hijos, etc. Familias con hijos adolescentes con problemas diversos. Familias con un miembro mentalmente enfermo o en riesgo de desarrollar una

enfermedad mental. Ejm. sentimientos de soledad, depresión, etc. Familias con un miembro con enfermedad crónica. Familias cuyos hijos presentan conducta agresiva. Familias con padre o madre deprimidos, psicóticos, alcohólicos, adictos y cuyos hijos

están en etapa de la niñez y/o adolescencia. Familias de segundas nupcias (reconstruídas). Otras…

a-2. Contraindicaciones

La falta de un Terapeuta Familiar: si no se cuenta con personal entrenado para realizar la terapia familiar, no se debe llevar a cabo.

La existencia de un “secreto” familiar válido, cuya revelación pondría en peligro la estabilidad y la funcionalidad del sistema familiar.

Si la disolución de la familia es inminente debido a un conflicto irreversible y no manifiestan ningún deseo de ayuda.

Cuando existe un prejuicio familiar cultural o religioso contra la intervención psicológica y/o psiquiátrica.

Cuando la familia tienen un historial de sabotajes terapéuticos. La existencia de patología paranoide severa. Cuando una institución obliga a la familia a someterse a este tipo de tratamiento como

condicional: legal, escolar, etc. Familias en las cuales uno de los progenitores tiene antecedentes de trastornos en la

personalidad con rasgos que implican deshonestidad, fraudulencia, falta de veracidad y conducta antisocial recurrente.

Cuando un miembro de la familia tiene defensas psicológicas rígidas que acentuadas por la angustia que produce el tratamiento puede dar lugar a la desorganización del yo y a una crisis psicosomática o a una psicosis.

b. El Pre-Contacto, tal como su nombre lo indica es el contacto previo que el terapeuta establece con una familia, específicamente con el miembro que solicita la consulta. Este contacto puede hacerse por teléfono y el objetivo principal es evaluar si la familia reúne los criterios de selección, (indicaciones y contraindicaciones) y recoger información preliminar acerca de su funcionamiento para elaborar hipótesis sistémicas. Se le solicita a la familia la siguiente información:

Datos de Identificación de cada miembro: nombre, edades, escolaridad, años de matrimonio, etc., para elaborar el genograma.

Breve descripción de la situación problema motivo de consulta.

Al final del Pre-contacto, el terapeuta escoge día y hora de la 1era entrevista familiar y aclara cuantos y cuáles miembros deben estar presentes en esa entrevista.

2. El Terapeuta Familiar

Una de las diferencias más notorias entre la Terapia Familiar y la Terapia Individual radica en la relación entre el terapeuta y su paciente. La actividad del Terapeuta Familiar es considerablemente mayor ya que la familia ofrece al terapeuta un reto emocional diferente del trabajo individual o de grupo.

Diversos autores describen lo siguiente respecto al Terapeuta Familiar:

“El Terapeuta es un instrumento específico. Todo terapeuta necesita poseer determinadas habilidades para alcanzar el objetivo de transformar a la familia, pera cada uno tiene una modalidad diferente de instrumentarse a sí mismo en la ejecución de estas técnicas.

Salvador Minuchin

“Usarse uno mismo como terapeuta es una tarea imponente. Para estar a la altura de esta tarea, se debe seguir desarrollando la propia humanidad y madurez. Cualquiera que sea la técnica que usamos y cualquier filosofía o escuela de terapia familiar a la que pertenezcamos, lo que realmente hacemos tiene que se encausado a través de nosotros mismos como personas. Está claro que lo que el terapeuta destaca y utiliza tiene muchísimo que ver con la personalidad y con las creencias que tenga sobre los seres humanos”.

Virginia Satir

“En el proceso de la terapia familiar, el clínico integra su conocimiento y su manejo del self de una manera particular. El es un observador participante, se muestra activo, abierto, fluido, directo y en ocasiones rudo. Se sumerge directamente en el conflicto familiar para activar e influir los procesos interaccionales; se aleja para objetivar sus experiencias, para examinar y evaluar los acontecimientos significativos, luego vuelve a entrar”.

Nathan Ackerman

“Los buenos terapeutas son aquellos que tienen la capacidad de usar habilidades de estructuración e integración, pero que saben cuándo, con quién y con qué equilibrio. Aquellos terapeutas que hacen lo mismo con todas las familias, o son muy ineficaces o son malos receptores de la interacción sistemas-terapeuta.

W. Robert Beavers

“Considero que la guía básica de mi rol profesional es la de desarrollar al máximo el crecimiento de todos los que participan en el proceso terapéutico, incluso el mío propio. Mi capacidad de ser real, de estar vivo durante la sesión, de responder de una manera personal es la esencia de lo que tengo para ofrecer. El verdadero crecimiento es algo que el terapeuta y la familia hacen mutuamente”.

Carl A. Whitaker

La diversa literatura respecto a este tema coincide en dar importancia a las características personales del terapeuta, su personalidad y su continuo crecimiento así como el conocimiento acerca de su propia familia de origen. Los autores también resaltan como cualidades del Terapeuta Familiar: la sinceridad, la honestidad, la calidez, la flexibilidad, la creatividad, la empatía, la sensibilidad, la capacidad de observar y de escuchar, confianza en sí mismo y capacidad de relación. Y por último, afirman que es responsabilidad del terapeuta que se produzca un cambio en la familia, pero que la responsabilidad específica de cómo se va a producir el cambio, y de cuál es la dirección de ese cambio es de la familia.

3. El Sistema Terapéutico:

Cada sistema terapéutico es de hecho único. Dentro de diferentes contextos, el terapeuta y los miembros de la familia siempre tienen diferentes experiencias.

Durante el período de entrenamiento formal para el terapeuta familiar, el sistema terapéutico resulta más complejo porque está compuesto por:

1º el terapeuta y la familia en un primer plano

2º plano: el supervisor y el equipo terapéutico.

Ejm.

Grupo T-Supervisor Terapeuta-Famillia

Espejo Unidireccional

El ambiente terapéutico durante este período, generalmente estandarizado, está constituido en la Clínica Psicológica y de Terapia Familiar de la USMA por una sala de terapia provista de: un grupo de sillas dispuestas en semicírculo, una silla con brazo para el terapeuta, un pizarrón, un teléfono para comunicación interna, un espejo unidireccional, equipo acústico y una filmadora que permite al supervisor y al grupo de observadores (equipo terapéutico) observar y escuchar la sesión en vivo y en directo desde una habitación contigua.

Cuando una familia acude a su primera entrevista la cual se considera dentro de la terapia como de importancia fundamental porque implica establecer un contexto de abierta colaboración y confianza recíproca, base sobre la que se convertirá una terapia válida, el proceso específico de esta entrevista pasa por las siguientes fases:

1. Pre-sesión:

El terapeuta se reúne con su supervisor y el equipo terapéutico y presenta los datos de la familia recogidos en el pre-contacto para análisis, discusión, elaboración de hipótesis y estructuración de la entrevista. Esta reunión tiene una duración aproximada de media hora fijada para la entrevista con la familia.

2. Sesión:

Consiste en la entrevista, la cual se divide en cuatro etapas sucesivas, descritas originalmente por Jay Haley de la siguiente manera:

a. Fase Socialb. Fase del Problemac. Fase de la Interacciónd. Fase del Contrato

Entre la fase de la interacción y la del contrato se lleva a cabo una interacción y la del contrato se lleva a cabo una interrupción en la secuencia sucesiva, ya que el terapeuta se retira por un breve momento del consultorio y se traslada a la habitación contigua a preparar junto con el equipo terapéutico la “devolución” que se leerá a la familia antes de cerrar la sesión con el contrato terapéutico.

3. Post-Sesión:

Se realiza después que se termina la entrevista y la familia se retira de la clínica. El Terapeuta, el Supervisor y el Equipo se reúnen para discutir acerca de los resultados de la evaluación de la familia, planear el tratamiento y evaluar al terapeuta.

Consideramos importante destacar dos aspectos relevantes en el proceso terapéutico: el contrato terapéutico, que se realiza al inicio del tratamiento y los criterios de mejoría que se utilizan como indicadores para finalizar el tratamiento.

El Contrato Terapéutico:

Es un elemento esencial para la formación de un sistema terapéutico. El Contrato terapéutico da la medida del compromiso de cada parte para el logro de los cambios que se desean realizar. Cuanto más claro, circunscrito y concreto sea, tanto más eficaz y fructífera será la terapia.

Cuanto más claro sea el objetivo terapéutico, tanto mejor podrá el terapeuta evaluar el éxito o fracaso en la intervención.

Si la primera sesión no ha proporcionado elementos suficientes para llegar a definir un primer objetivo, se puede concertar la continuación de la evaluación con una o más sesiones. Los objetivos terapéuticos pueden ampliarse o modificarse en el curso de la terapia.

Un contrato debe tener definido como mínimo los siguientes puntos:1. Características de las sesiones: en cuanto que serán vistos todos los miembros de la familia con las distintas modalidades de agrupación de los miembros, según conveniencias a la vista de la evaluación del proceso.2. Ritmo y frecuencia de las sesiones: día, hora, lugar y número de las sesiones.3. Planteamiento económico: costo, ausencias, avisos previos, etc.4. Aspectos inherentes a la metodología: con grupo terapéutico, coterapia, videograbaciones, etc.5. Objetivos de la familia.

También se puede añadir que no se recibirá ninguna información paralela fuera del contexto de la sesión, ya sea llamando por teléfono o buscando una ocasión fuera de la sesión conjunta, y que si alguna vez sucediera así, todo lo que llegue al terapeuta fuera de la sesión, se hará objeto de discusión dentro de la primera sesión que se realice justo después de esto.

Los Criterios de Mejoría:

La mejoría de una familia en terapia se puede detectar mediante las modificaciones que se observan entre una sesión y otra.

Para dar por finalizado el tratamiento, el terapeuta puede basarse en una serie de razones; por ejm:

la familia puede haber llegado al punto en el cual ya se resuelven sus problemas sin ayuda. el terapeuta puede estar terminando su práctica en ese determinado lugar. el terapeuta puede no querer tolerar más el sabotaje y las resistencias de la familia, etc.

Cualquiera que sea la razón para la terminación de la terapia, el terapeuta debe avisarle a la familia tres o cuatro sesiones previas a la última sesión. Y es recomendable que el terapeuta explore cómo se siente la familia con esta situación de separación, de culminación o referencia a otro terapeuta.

Cuando las razones de finalización están basadas en la mejoría de la familia, la evaluación de tal mejoría puede basarse en los siguientes indicadores:

continuidad de las sesiones capacidad de la familia de resolver los conflictos en el hogar, entre ellos, en vez de llevarlos

al terapeuta para que los resuelva. reducción de la disfunción familiar. capacidad de los miembros de la familia para disfrutar entre sí y vivir mejor. cuando se produce mayor individuación y diferenciación, se afloja el ego compartido y se

puede tolerar la separación de los miembros. cuando todos los que participan en la psicoterapia pueden usar el pronombre personal “yo”

seguido de un verbo activo y de un complemento directo. cuando los miembros de la familia usan cada vez más sus recursos, comienzan a confiar

más profundamente en lo que piensan y asumen la responsabilidad de su vida.BIBLIOGRAFÍA

Textos:

1. ANDOLFI, Mauricio e Israel Lwerling. Dimensiones de la Terapia Familiar. Editorial Paidós. Argentina 1985.

2. ANDOLFI, Mauricio. Terapia Familiar. Editorial Paidós. Argentina, 1987.

3. BEAVERS W. Robert y Robert B. Hampson. Familias Exitosas. Editorial Paidós. España, 1985.4. BERGNAM, Joel S. Pescando Barracudas. Editorial Paidós. Argentina, 1988.5. CHAGOYA, Leopoldo y Robert Belanger. Técnicas de Terapia Familiar. Les Presses de L

´Université de Montreal. Canadá, 1973.6. ESTRADA-INDA-Lauro. El Ciclo Vital de la Familia. Editorial Posada. 2da Edición. México, 19877. ELKAIM, Mony. Formaciones y Prácticas en Terapia Familiar. Ediciones Nueva Visión.

Argentina, 1985.8. FISHMAN, H. Charles. Tratamiento de Adolescentes con Problemas, un enfoque de Terapia

Familiar. Editorial Paidós. Argentina, 1988.9. MADANES, Cloé. Terapia Familiar Estratégica. Editorial Amorrortu. Argentina.10. MC GOLDRICK, Mónica y GERSON, Randy, Genogramas en la Evaluación Familiar. Editorial

Gedisa, Argentina. 1987.11. MINUCHIN, Salvador. Familias y Terapia Familiar. Editorial Gedisa. 3ra. Edición en español.

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España. 1985.14. PITTMAN, Frank S. Momentos Decisivos. Editorial Paidós, Argentina. 1990.15. RÍOS GONZÁLEZ, José A., Orientación y Terapia Familiar. (Enfoque sistémico teórico práctico)

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1978.20. SKYNNER, Robin y CLEESE, John. Relaciones Familiares: Cómo salir bien librado. Editorial

Pax-México. México D.F. 1989.21. WHITAKER, Carl A. Danzando con la Familia. Editorial Paidós. España. 1991.

Revistas:

1. CHOUHY, Ricardo: Terapia Estructural en los 90: descubrir los tesoros ocultos de la familia. Una conversación con Ema Genijovich. Perspectivas Sistémicas. Año 9, Nº 43, Sept-Oct. 1996.

2. FLORENZANO, Ramón y otros: Estrés Familiar y Conductas de Riesgo en Adolescentes en “De Familias y Terapias”. Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar. Año 2 Nº 4 Nov. 1994.

3. FLORENZANO, Ramón y otros: La Medición del Funcionamiento Familiar: aproximaciones clásicas y el modelo de Olson en “De Familias y Terapias”. Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar. Año 3 Nº 6, Nov. 1995.

4. ROSSELOT, Risopatrón Fernando y Eduardo Carrasco Bertrand. Modelos y Escuelas de Terapia Familiar. Mapa histórico de referencia 1 en “De Familias y Terapias”. Revista del Instituto Chileno de Terapia Familiar. Año 5 Nº 8, Junio 1997.

5. WYLIE Mary Sykes: La Evolución de un Revolución en “De Familias y Terapias”, Revista del Instituto Chileno de Terapia Chileno de Terapia Familiar. Año 1 Nº 2, Oct. 1993.

Fuentes Inéditas:

1. Brid Wendy, Díaz Mina, Mizrachi Marcia, Rivero Selva: El Modelo Estratégico. Resumen elaborado para la materia de Modelos de Terapia Familiar I. USMA. Panamá, 1996.

2. López Heidi, de Reyes María Mirta, Sayaverdra Itzel, de Sinclair Andrea. El Modelo Estructural. Resumen elaborado para la materia Modelos de Terapia Familiar I. USMA. Panamá, 1996.

ANEXO # 1

Etapas y Tareas del Ciclo Vital FamiliarEtapa Tareas y objetivos a lograr

1. La pareja recién casada o unida. a) Formación del sistema maritalb) Alcanzar una adaptación de parejac) Crear un “contrato matrimonial” (C. Sager)d) Aclarar límites respecto a la familia de origen de cada cónyuge.e) Reajuste de las relaciones con las familias de origen y con los amigos para incluir a la

pareja.2. La familia con hijos pequeños a) Ajustar el sistema marital para hacer espacio físico para los hijos.

b) Asumir los roles parentales: crianza y educación.c) Ajustar las relaciones con las familias de origen respectivas para incluir los roles de

abuelos, tíos, primos, etc.d) Preservar la pareja como tal.e) Ampliación social del sistema familiar a través de: escuela, sistemas de salud, amigos,

etc. f) Ajustes económicos.

3. La Familia con hijos adolescentes a) Aumentar la flexibilidad de los límites familiares para facilitar el proceso de independencia de los hijos adolescentes.

b) Cambio en las relaciones progenitores-hijo para permitir a los adolescentes moverse dentro y fuera del sistema familiar.

c) Mantener la jerarquía en el subsistema parental pero introduciendo la negociación de las órdenes y reglas con el adolescente.

d) Reenfocar la vida marital: economía, recreación, etc.e) Promover en la adolescencia la afirmación de la independencia, la afirmación de la

autonomía y la afirmación de la originalidad.f) Empezar a incursionar con los aspectos de la vida de la primera generación.

4. Familias con hijos en proceso de desprendimiento.

a)Consolidación en los hijos de una identidad personal aunque todavía sea incompleta.b)Aceptar una multitud de salidas y entradas de miembros del sistema familiar.c)Reestructurar el sistema marital como una díada.d)Las relaciones padres-hijos crecidos se caracterizan ya no por una simetría: de adulto a adulto, de respeto y cooperación.e)Reajuste de las relaciones para incluir parientes políticos y nietos.f) Manejo de las situaciones de enfermedad y muerte en la primera generación.g)Romper las dependencias...favorecer la madurez, el crecimiento y la autonomía.h)Reajuste de los nuevos lazos emocionales entre padres e hijos independientes emocionalmente. Aceptar la pérdida del control directo sobre los hijos.

5. Reencuentro de la Pareja

ANEXO # 2

Símbolos para la construcción del Genograma Familiar

A. Símbolos para describir los miembros de la familia y su estructura.(Incluye en el significado del genograma a otros que viven con o cuidan a los miembros de la

familia, ponerlos a ellos en el lado derecho del Genograma con una anotación acerca de quiénes son ellos.

Masculino Femenino Fecha de Fecha deVarón Nacimiento Muerte

1953-1993

Indicador Personal (P.I)

Matrimonio (Fecha)(Esposo a la Izquierda y Esposa a la derecha)

M = 6 años

Viviendo Juntos o unión libre

M = 6 años

Separación Marital (Fecha)

S = 4 años

Divorciados (Fecha)

D= 2 años

Hijos (Listado en orden de nacimientos comenzando por el mayor a la izquierda)

Adoptados o Criados

Mellizos Fraternales

Mellizos Idénticos

Embarazos

Aborto espontáneo Aborto inducido

Muertos al nacer

10 6

M = 26

Los miembros de las familias que viven juntos (hacer un círculo alrededor de ellos)Donde han ocurrido cambios de custodia, por favor anotarlo.

B. Patrones de Interacción Familiar. Los siguientes símbolos son opcionales. El clínico preferentemente debe anotarlos en una hoja aparte. Están entre la información menos precisa en el Genograma, pero pueden ser indicadores claves en los patrones de relación que el clínico quisiera recordar.

Relación muy estrecha Relación conflictiva Relación distante

Relación extraña o cortada

Un marido con varias esposas Una mujer con varios maridos

m.55 d.59 m.60.d.70 m.80 s.83 m.40 d.47 m.50 d.52 m.55 d.80

Dos cónyuges que ha tenido cada uno, múltiples cónyuges

m.65 s.66 d.67 m.72 d.75 m. 80 m.73.s.75.d.76 m.77 s.78 d. 79ANEXO # 3

Tarjetas de Calificaciones Familiares

Instrucciones: para cada una de las tareas, elija el número que refleja en donde se encuentra su familia. Al terminar, sume todos los puntajes de cada área para averiguar su puntaje total.

Comunicación:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos ______Los miembros de la familia Los miembros de la familia sonestán aislados entre sí. No honestos y abiertos los unos conse comunican ni conversan. otros. Hablan bastantes entre sí.

Apoyo entre los miembros

X 25 15

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos ______Los miembros de la familia Los miembros de la familia seno se apoyan ni ayudan los mantienen en un clima familiarunos con los otros. donde todos se apoyan entre todos.

Compromiso Familiar:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos ______Los miembros de la familia Los miembros de la familia seestán separados entre sí. ven a sí mismo como un equipoNo sienten orgullo de que trabajan juntos y unidos.pertenecer a esta familia. Hay orgullo familiar.

Orientación Familiar:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos ______Los miembros de la familia Los miembros de la familiano comparten su religión una gran fe compartida.ni conversan de sus valoresespirituales entre sí.

Redes de Apoyo Social:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos ______Los miembros de la familia Los miembros de la familia participanestán aislados de la comunidad en actividades de la comunidad

Saben pedir ayuda a vecinos y amigos.Capacidad de Adaptación1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos ______Los miembros de la familia Los miembros de la familiase desequilibran en tiempos adaptan y ajustan cuando están pasandodifíciles. tiempos de crisis.

Muestras de Aprecio:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos ______Los miembros de la familia no se Los miembros de las familias sonmuestran afecto y cariño nunca

Papeles o “Roles” Claros:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos ______Los padres de familia son figuras Los miembros de familia conocen susautoritarias, que abusan de su poder, responsabilidades. Los padres sono muy débiles que no toman decisiones. líderes, pero todos cooperan en la casa.

Tiempo Juntos:1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntos ______Siempre anda cada uno por su lado. Los miembros de la familia se reúnenNunca están juntos. Pasan tiempo juntos.

Regálese usted mismo 10 puntos por completar el Boletín.

Cuente su puntaje y colóquelo aquí: ................................................ Puntaje Total: ____________

Si el puntaje de su familia fue:

0 a 25 puntos: Su puntaje es bajo, deben mejorarlo. Haga el compromiso de buscarayuda en algún servicio de atención familiar o en la Clínica Psicológica de Terapia Familiar de la USMA.

26 a 50 puntos: Buen comienzo. La Clínica Psicológica y de Terapia Familiar de la USMA u otros servicios de atención a familias, pueden ofrecerle sugerencias para fortalecer su familia.

51 a 75 puntos: Su puntaje es bueno. Son una familia con bastante recursos. Bien.

76 a 100 puntos: Tremendo Puntaje: sigan así que llegarán muy lejos.

ANEXO # 4

Inventario Familiar de Autoinforme (SFI)Versión II

Preguntas Sí Algunas veces No1. Los miembros de la familia prestan atención a los sentimientos de los demás.

1 2 3 4 5

2. Nuestra familia prefiere hacer las cosas juntos en lugar de con otras personas.

1 2 3 4 5

3. Todos damos nuestra opinión cuando se hacen planes en la familia.

1 2 3 4 5

4. Los adultos en mi familia son comprensivos y deciden juntos los asuntos familiares.

1 2 3 4 5

5. Los adultos en mi familia compiten y pelean entre sí.

1 2 3 4 5

6. En mi familia, hay proximidad y cercanía entre los miembros y a la vez se nos permite ser especial, diferente e individual.

1 2 3 4 5

9. Los miembros de nuestra familia se demuestran afecto y se abrazan los unos a los otros.

1 2 3 4 5

10. Los miembros de mi familia se critican y devalúan los unos a los otros.

1 2 3 4 5

11. En nuestra familia hay libertad para decir lo que pensamos bajo cualquier circunstancia.

1 2 3 4 5

12. En nuestra familia nos sentimos queridos. 1 2 3 4 5 13. Aun cuando nos sentimos muy cercanos los unos a los otros en nuestra familia, nos cuesta admitirlo y reconocerlo.

1 2 3 4 5

14. En nuestra familia tenemos muchas discusiones y desacuerdos y no resolvemos los problemas.

1 2 3 4 5

15. Nuestros momentos más felices son los que pasamos en familia.

1 2 3 4 5

16. Los adultos de esta familia son líderes. 1 2 3 4 5 17. El futuro se ve bueno y positivo para nuestra familia.

1 2 3 4 5

18. Nosotros por lo general, culpamos a un miembro de la familia, cuando las cosas no andan bien.

1 2 3 4 5

19. Los miembros de mi familia la mayoría del tiempo van cada uno por su lado.

1 2 3 4 5

20. Nuestra familia está orgullosa de ser tan cercana, unida.

1 2 3 4 5

21. Nuestra familia es eficiente para resolver los problemas conjuntamente.

1 2 3 4 5

22. Los miembros de mi familia expresan fácilmente el efecto y el cuidado mutuo.

1 2 3 4 5

23. En mi familia se permite pelear y gritar. 1 2 3 4 5 24. Uno de los adultos de mi familia tiene un hijo o niño como el preferido.

1 2 3 4 5

Preguntas Sí Algunas veces No25. Cuando las cosas andan mal, nos culpamos los unos a los otros.

1 2 3 4 5

26.En nuestra familia cada miembro dice lo que 1 2 3 4 5

siente y lo que piensa.27. Los miembros de mi familia prefieren hacer actividades con otras personas que con las de la familia.

1 2 3 4 5

28. Los miembros de mi familia se prestan atención los unos a los otros y se escuchan entre sí.

1 2 3 4 5

29. Nos preocupamos de no herir los sentimientos de otros.

1 2 3 4 5

30. El humor en mi familia es por lo general triste y depresivo.

1 2 3 4 5

31. En mi familia, nosotros discutimos mucho. 1 2 3 4 532. Una persona es la que controla y lideriza nuestra nuestra familia.

1 2 3 4 5

33. La mayor parte del tiempo mi familia está feliz. 1 2 3 4 534. Cada persona en mi familia asume la responsabilidad de su conducta.

1 2 3 4 5

35. En una escala de 1 a 5 Yo calificaría a mi familia como:1 2 3 4 5Funciona bien, Mi familia no funcionatodos juntos. bien del todo.

Realmente necesitamos ayuda.

36. En una escala de 1 a 5, yo calificaría la independencia en mi familia.1 2 3 4 5Nadie es independiente Algunas veces hay Los miembros de la familiaNo se discute abiertamente independencia. por lo general van por su propio Los miembros de la familia Hay desacuerdos algunas camino. Los desacuerdos sonse apoyan los unos a los otros veces, los miembros de la abiertos y los miembros buscanpara satisfacer sus necesidades familia encuentran satisfacción apoyo en personas fuertes de lano se acepta que nos tanto los unos con los otros familia para obtenerapoyemos en como personas fuera de la satisfacción.personas externas. familia.