Manuelle Medizin an der HalswirbelsäuleManual Medicine at the Cervical Spine
Diagnose zu verdichten gilt, sämtliche bereits be-kannten Befunde berücksichtigt werden. Dabei sollte es sich fast immer um bereits vorliegende Befunde handeln, und nicht um solche, die mit anderen Methoden erst erarbeitet werden müs-sen. Gestattet es jedoch die durch die eigene Hand erarbeitete Befundlage nicht, eine ausrei-chend sichere Diagnose zu stellen, müssen auch in der MM andere Methoden bemüht werden, z. B. die Radiologie oder die Labormedizin.„Die Manuelle Medizin ist die medizinische Diszip-lin, in der unter Nutzung der theoretischen Grund-lagen, Kenntnisse und Verfahren weiterer medizi-nischer Gebiete die Befundaufnahme am Bewe-
Grundlagen und Prinzipien der Manuellen Medizin▼Einführung und DefinitionDie Manuelle Medizin (MM) als eine ärztliche Kunst strebt Diagnostik und Therapie funktionel-ler Störungen gleichermaßen, oft sogar gleichzei-tig an. Zusätzlich zu dieser direkten Kombination aus Diagnose und Therapie ist es ein weiterer Vorteil der MM, dass ein intensives Arzt-Patien-ten-Verhältnis entsteht, welches der weiteren Interaktion förderlich ist. Es ist selbstverständ-lich, dass bei der Sammlung von Befunden, die es in einem persönlichen Entscheidungsprozess zur
Autoren U. Böhni1, W. von Heymann2, H. Locher3
Institute 1 Praxiszentrum ZeniT, Schaffhausen, Schweiz 2 Orthopädische Praxis, Bremen 3 Zentrum für Schmerztherapie und manuelle Medizin, Tettnang
Zusammenfassung▼Die manuelle Medizin ist eine ärztliche Hand-grifftechnik zur Diagnostik und Therapie von Funktionsstörungen am Bewegungsorgan. Sie ba-siert auf dem aktuellen Stand der Erkenntnisse in Anatomie, Biomechanik und Neurophysiologie und nutzt die aktuellen Ergebnisse der transla-tionalen Forschung zum Verständnis und zur Weiterentwicklung der Methode. Die obere und die untere Halswirbelsäule sind entsprechend in einer 3-Schritt-Diagnostik (Mobilität, Irritation, Provokation) differenziert zu untersuchen. Bei reversiblen Dysfunktionen kann der funktionelle Anteil manuell therapiert werden. Dazu stehen dem Arzt angepasst für den Einzelfall die Techni-ken wie Impuls-Manipulation, Mobilisierung, neuromuskuläre oder Weichteiltechniken zur Verfügung. Das Risiko, irrtümlich eine Spontan- Dissektion der A. vertebralis zu behandeln und zu verschlimmern, ist für alle manuellen Thera-pien gleich groß. Degenerative, destruierende und alle entzündlichen Veränderungen sind manuell, bildgebend und laborchemisch diagnos-tisch abzugrenzen und stellen für diese Kompo-nenten einer Dysfunktion eine Kontra indikation zur manuellen Therapie dar.
Abstract▼Manual medicine is a medical technique by hand for diagnosis and treatment of dysfunctions of the locomotor system provided by physicians and surgeons. It is based on the actual state of the art in anatomy, biomechanics and neurophysio-logy and uses all actual results of translational research to understand and develop this method. The upper as well as the lower cervical spine are to be precisely examined according to a 3-step diagnostic protocol (mobility, irritation, provoca-tion). Identified reversible dysfunctions may be treated manually concerning the functional as-pect. Adapted to the individual case the physician will decide on the use of techniques like impulse- manipulation, mobilisation, neuromuscular or soft tissue techniques. The risk of an accidental treatment and aggravation of a spontaneous dis-section of the vertebral artery is identical for all manual therapies. Degenerative, destructing and all infectious or inflammatory conditions have to be identified by manual, imaging or biochemical examination. These components of a dysfunction represent contraindications to manual therapy.
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gungssystem, dem Kopf, viszeralen und bindegewebigen Struktu-ren sowie die Behandlung ihrer Funktionsstörungen mit der Hand unter präventiver, kurativer und rehabilitativer Zielsetzung er-folgt. Diagnostik und Therapie beruhen auf anatomischen, biome-chanischen und neurophysiologischen Prinzipien“ [1].Das Arbeitsfeld der MM ist die reversible Störung am Bewe-gungsorgan. Damit wird nicht unmittelbar impliziert, dass diese Störung eine Angelegenheit der Haltungs- und Bewegungsorgane selbst ist. Es ist auch möglich, dass sie anderen Orts im Körper entsteht und sich lediglich im Bewegungsapparat manifestiert. Dies trifft u. a. besonders auf die Halswirbelsäule zu, die durch Konvergenzen mit allen Strukturen des Hirnstamms verbunden ist. Voraussetzung jedoch ist immer, dass die einzelnen Bauele-mente des Bewegungsapparates in ihrer Struktur erhalten sind. Gestört sein kann damit also nur das räumliche und funktionelle Zueinander dieser Bauelemente. Nicht die zerstörte Struktur ist Ziel der manuellen Therapie, sondern die gestörte Ordnung. Die Manuelle Medizin erweist sich damit als eine Ordnungsthe-rapie. Gleichzeitig bietet aber diese Abgrenzung eine klare Mar-kierungslinie zwischen Indikation und Kontraindikation. Kon-traindiziert ist die manuelle Therapie nicht etwa deswegen, weil die Erfolgsaussichten nur gering sind, sondern weil die zerstörte Struktur nicht durch die manuelle Therapie geheilt werden kann. Allerdings können auch an bereits degenerativ veränder-ten Strukturen Teilfunktionen angepasst reaktiviert werden.
Anatomische GrundlagenIm Zentrum der anatomischen Überlegungen steht an der Wir-belsäule das Segment, die Einheit zweier horizontaler Wirbel-hälften (embryologisch eines Metamers) mit sämtlichen dazu gehörigen Strukturen – autochthonen Muskeln, Zwischenwir-belgelenken, Spinalnerv mit seinem Spinalganglion, sympathi-schem Grenzstrang, Bändern und Faszien-Abschnitten, Discus intervertebralis, Dura spinalis und Dermatom. Innerhalb dieser Einheit treten bei Nozizeption Verteidigungs- und Schutzreak-tionen des Körpers auf, die zunächst sinnvoll sind – wie die Schutzreflexe. Langandauernd führen diese Nozireaktionen zu einer segmentalen Dysfunktion (früher: „Blockierung“). Diese ist definiert als die reversible hypomobile artikuläre und musku-läre Dysfunktion mit eingeschränktem oder fehlendem Gelenk-spiel, d. h. fehlenden passiven Reservefunktionen des Gelenks. Dabei ist es unbenommen, dass auch bereits strukturell verän-derte Intervertebralgelenke zusätzlich reversible Anteile haben können, die manuell positiv beeinflusst werden können. Die
segmentale Dysfunktion an der Wirbelsäule kann 1–3 Bewe-gungsrichtungen betreffen. Sie wird heute als die segmentale spondylogene oder neuromuskuläre Nozireaktion auf eine über-schwellige Afferenz über das „wide-dynamic-range-neuron (WDR-Neuron)“ (sog. spinothalamisches Konvergenzneuron) betrachtet [2, 3].Zur manuellen Diagnostik bedarf es daher exakter anatomi-scher und physiologischer Kenntnisse über normale und gestörte Funktion von Wirbelsäulensegmenten, peripheren Gelenken, Muskelverläufen und -Funktionen, neurologische Segmentver-teilungen wie über die vegetative Innervation der Gewebe. Schließlich bedarf es exakter Kenntnisse der Neuroanatomie, um die auf den ersten Blick durchaus abenteuerlich anmuten-den Zusammenhänge zwischen der oberen Halswirbelsäule einerseits und Kopfschmerz, Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Gesichtsschmerz oder Störungen der Augenmuskelfunktionen andererseits zu verstehen und in der Diagnostik komplexer Be-schwerdebilder nutzen zu können. In ähnlicher Weise helfen die anatomischen Kenntnisse der spindelgesteuerten Muskelfunk-tionen der langen Rückenstrecker zum Verständnis der funktio-nellen Beziehungen zwischen dem knöchernen Schädel, an des-sen Okziput diese Muskeln entspringen, und der sakroiliakalen Region, die so erstaunlich zuverlässig auf kranio-zervikale Störungen reagiert [4].
Neurophysiologische GrundlagenSchutzreflexe und Nozireaktion – ein generelles Prinzip des KörpersEine Noxe aus der Peripherie stellt einen Reiz für nozizeptive Fasern (C- oder A-δ-Fasern) dar. Dieser Reiz wird vom Neuron in eine Erregung umgewandelt und nach zentral fortgeleitet. Im Rückenmarks-Hinterhorn, vor allem in den Laminae 1, 2 und 5, erreichen die nozizeptiven Neurone das WDR-Neuron, von wo die Erregung über den Tractus spinothalamicus zum Gehirn pro-jiziert wird ( ●▶ Abb. 1). Hier kommt es zu den bekannten Phäno-menen der Schmerzwahrnehmung und der zentralnervösen Antwort auf den nozizeptiven Reiz. Diese aufsteigenden Fasern durchlaufen die Hirnebenen und lösen im Wesentlichen folgen-de Reaktionen auf einen Schmerzreiz aus [2, 3, 5]:▶ Hirnstamm: vegetativ▶ Hypophyse: endokrin▶ Thalamus: topisch▶ Limbisches System: affektiv▶ Cortex: kognitiv
Abb. 1 Der nozizeptive Input und der Schutzre-flex: am WDR-Neuron laufen Afferenzen aus allen Körpersystemen zusammen und werden moduliert im Sinne einer Reizsumme. Bei Überschreiten des Schwellenpotenzials leitet das WDR-Neuron („wide-dynamic-range-neuron“) die Informa-tion weiter. Dabei wird der Reiz nicht nur zentral (Enterozeption) verarbeitet, sondern führt über Axonkollateralen auch zur Aktivierungen von motorischen Vorderhornzellen analog des Schutz-reflexes, was bei akutem Schmerzreiz zu einer sog. „Blockierung“ am Wirbelsegment führen kann. Be-achte auch die Axonkollaterale zum Seitenhorn des Rückenmarks; dort findet die Übertragung zu den sympathischen Kerngebieten (nicht eingezeichnet) statt (aus Böhni et al. Manuelle Medizin 1, 2014).
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Auf der segmentalen Ebene verbindet ein System von Interneu-ronen (sog. Axonkollaterale) das WDR-Neuron mit den zugehö-rigen α- und γ-Motoneuronen. Diese Verschaltungen sind die Grundlage des Schutzreflexes und dienen dazu, vor einer be-wussten, großhirngesteuerten Reaktion Schaden von einzelnen Körperteilen abzuwenden und ggf. das ganze Individuum aus der Gefahr zu bringen.Im Falle der segmentalen Dysfunktion im Wirbelgelenk wird die Noziafferenz in den motorischen Schenkel des Reflexbogens um-geschaltet, und es kommt zu einer Schutzspannung der kurzen autochthonen Muskulatur, vor allem der Mm. rotatores et multi-fidi. Damit wird oft eine Verstärkung des Gelenkdruckes ausge-löst oder auch eine Fehlhaltung betont, wodurch sich der verte-brale Schutzreflex im Sinne einer positiven Rückkoppelung hochregulieren kann und sich dann zum Vollbild einer höchst schmerzhaften vertebralen Dysfunktion entwickelt ( ●▶ Abb. 1) [6, 7].Das diagnostische Repertoire der Manuellen Medizin umfasst neben den üblichen ärztlichen Vorgehensweisen die Prüfung und Palpation lokal und/oder regional nach Mobilität, Irritation und Provokation zur Identifizierung einer reversiblen Dysfunk-tion. Dabei entspricht die Mobilitätsprüfung im Wesentlichen der üblichen Bewegungsprüfung („range of motion“ – ROM). Die Irritation an der Wirbelsäule ist der nozireaktive Hypertonus der segmental zugeordneten, autochthonen Muskulatur. Die Schmerzprovokation in den verschiedenen Positionen der Wir-belgelenke (Rotation in 2 und Flexion in 4 Richtungen) ist die entscheidende Prüfung auf die Reversibilität der Dysfunktion. Sie wird in den Metaanalysen zur Zuverlässigkeit klinischer Diag nostik als die einzig wirklich reproduzierbare, zuverlässige Untersuchung angesehen [8, 9].Das therapeutische Repertoire umfasst folgende Techniken [10]:▶ Manipulation, als einmaliger, sehr schneller, kurzer Impuls
mit wenig Kraft, aus gerichteter Vorspannung, innerhalb der physiologischen Grenzen des betreffenden Gelenks und stets in die schmerzfrei getestete Richtung;
▶ Mobilisation, als mehrfache, langsame (Frequenz: 1 Hz), weich-rhythmisch-wiederholte Bewegung in die einge-schränkte oder in die freie Richtung, im schmerzfreien Bereich, ohne Überschreiten der physiologischen Grenzen;
▶ Neuromuskuläre Techniken durch Muskel-Energie, Gelenk-positionierung, postisometrische Entspannung inklusive reziproker Hemmung an der Muskulatur;
▶ Weichteiltechniken durch Druck, Zug oder Kneten von Muskeln und Faszien/ Bindegewebe (myofaszial) inklusive der viszeralen Bindegewebe sowie am lymphatischen System.
Grundsätzlich gibt es einen mechanischen und einen neurophy-siologischen Aspekt der Wirkung. Manipulation und Mobilisa-tion scheinen einen unterschiedlichen Wirkungsmechanismus zu haben [11–13].Das Modell der rein mechanischen Wirkung geht davon aus, dass die Manipulation der Wirbelsäule direkt auf eine manipulierba-re Veränderung wirkt, die oft (anatomisch falsch) als „Subluxa-tion“ bezeichnet wird. Durch die Manipulation sollen der mecha-nische Stress eines Gelenks und damit seine Folgen und Symptome (im Wesentlichen vermehrte Muskelspannung) behoben werden [9]. Diese mechanische Vorstellung ist jedoch nicht in der Lage, alleine die Wirkungsweise dieser Therapie zu erklären [3]. An-dererseits gibt es den Einfluss auf das neurologische System, wobei angenommen wird, dass die Manipulation der Wirbelsäu-le unmittelbare Auswirkungen auf das primäre afferente Neuron
des paravertebralen Gewebes, das motorische Kontroll-System und auf das Schmerz verarbeitende System hat. Diese Mechanis-men werden unterschiedlich diskutiert; primär liegt eine Stimu-lation der propriozeptiven Afferenzen z. B. aus der Gelenkkapsel vor (A-β-Fasern), welche auf spinaler Ebene auch schmerzhem-mende und die Motoneurone hemmende Auswirkungen haben [2, 6, 7, 12]. Weiter gibt es neuerdings gute Hinweise, dass sich bindegewebige Gelenkadhäsionen bei über längere Zeit hypo-mobilen Intervertebralgelenken entwickeln und diese durch die Manipulation gelöst werden können [14].Auf der Basis physiologischer Vorgänge ist folgendes denkbar:Langanhaltende Erregungen tief-somatischer oder viszeraler Afferenzen führen reflektorisch zu Veränderungen in den tiefso-matischen Übertragungszonen, die durch die efferente (sympa-thische und somatische) Innervation und vermutlich die affe-rente unmyelinisierte Innervation erzeugt werden. Der Muskel-tonus ist als Folge erhöht, die Erregbarkeit verstärkt [15]. Im chronischen Zustand entstehen lokalisierte Muskelkontraktio-nen, Muskel- und Weichteil-bedingte Fixierungen von Gelenken, Trigger-Punkte und trophische Veränderungen. Sehr wichtig ist bei Patienten mit chronischen Schmerzen auch eine gestörte motorische Kontrolle der betreffenden Gelenke.Diese anhaltenden Afferenzen projizieren durch den lateralen und ventralen spinothalamischen Trakt zum Hirnstamm und zum Thalamus [6, 7]. Die supraspinalen Projektionen der nozi-zeptiven Lamina-I-Neurone des Hinterhorns sind beteiligt an der Erzeugung der verschiedenen Dimensionen von Schmerzen, an der Aktivierung der autonomen, neuroendokrinen, somato-motorisch-protektiven Reaktionen und an der Aktivierung der endogenen antinozizeptiven Kontrollsysteme. Die nozizeptive Impulsübertragung im spinalen Hinterhorn wird durch das en-dogene Kontrollsystem hemmend und erregend moduliert, was durch therapeutische Interventionen inhibitorisch beeinflusst werden kann ( ●▶ Abb. 2).Die Kerngebiete in Hirnstamm und Hypothalamus, zu denen die aszendierenden Traktneurone im spinalen Hinterhorn projizie-ren, sind integriert in die Modulation dieser nozizeptiven Im-pulsübertragung, in vegetative, neuroendokrine und somatomo-torische Regulationen. Chronische Schmerzen durch segmentale oder artikuläre Dysfunktion können kaum mit der Sensibilisie-rung von Nozizeptoren oder Rückenmarkneuronen erklärt oder auf diese reduziert werden, obwohl die peripheren und spinalen Sensibilisierungsprozesse auch im chronischen Bereich ablau-fen. Bei diesen (und vermutlich auch anderen) chronischen nicht-neuropathischen Schmerzen stehen vermutlich plastische funktionelle und anatomische Veränderungen im Kortex im Vor-dergrund. Aus diesem Grunde sind chronische Wirbelsäulen-schmerzen auch sehr viel schlechter durch periphere Mechanis-men wie hier z. B. Manipulation/Mobilisation oder auch durch invasive therapeutische Maßnahmen zu beeinflussen, als peri-phere Schmerzen z. B. an Knie- oder Hüftgelenken.Das Arbeitsmodell eines positiven Rückkopplungsmechanismus über die Skelettmuskulatur könnte erklären, auf welche Weise manuelle oder physikalische Interventionen insbesondere in der akuten oder subakuten Phase in dieses neuronale Geschehen (hemmend) eingreifen ( ●▶ Abb. 2) [6, 7]. Diese Interventionen würden einerseits über die Erregung spinaler afferenter Neurone (z. B. von der Haut oder aus dem tiefsomatischen Bereich) die Integrationsprozesse im Rückenmark und in supraspinalen Zen-tren beeinflussen und dazu führen, dass sich die supraspinalen Signale ändern. Andererseits würden Muskulatur und andere tiefen Gewebe auch direkt beeinflusst werden. Dies könnte zur
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Folge haben, dass durch Verbesserung der Durchblutung die nutritive Situation im Mikromilieu der nozizeptiven Afferenzen optimiert wird und die Erregung der nozizeptiven Afferenzen abnimmt. Die gezielte manipulative oder mobilisierende Be-handlung von Gelenken der Wirbelsäule kann in diesem Sinn als Unterbrechung eines positiven Rückkopplungsmechanismus erklärt werden [6, 7, 16, 17].Therapeutische manuelle Interventionen führen demnach wahrscheinlich zur▶ Restitution der Fehlanpassungen durch Änderung der
afferenten Rückmeldungen▶ Restitution der Fehlanpassungen durch zentrale Interventio-
nen über die afferenten Rückmeldungen▶ Normalisierung der Aktivitäten in den efferenten somato-
motorischen und vegetativen motorischen Systemen
Wann ist Manuelle Medizin indiziert, was sind Kontraindikationen?Alle manualmedizinischen Techniken haben das Ziel, schmerz-inhibitorische Potenziale zu aktivieren, um schmerzreflektori-
sche Funktionsstörungen abzubauen und darüber hinaus funk-tionelle, auch am Übergang zur strukturellen Fixierung stehende Veränderungen und Dysbalancen zu regulieren.Die Indikationsstellung zur MM lebt in erster Linie aus einer kor-rekten Schmerz- und Funktionsanalyse einschließlich der (funk-tions-)palpatorischen Aussagen [5]. Die „3-Schritt-Diagnostik“ ( ●▶ Abb. 3a–d) erlaubt hier eine meist sehr genaue Zuordnung der Symptome [2, 10, 18]. Es gelten für die Anwendung der Ma-nuellen Medizin die Regeln der schmerztherapeutischen Anam-nese und Therapie [5]. Nur so kann heute die MM im diagnosti-schen und therapeutischen Gesamtkonzept verantwortlich zur Anwendung gebracht werden. Dies ist eine ausschließlich ärzt-liche Aufgabe, die sich in keinem Fall delegieren lässt.Die Kontraindikationen gegen eine manuelle Therapie ergeben sich aus der präzisen Diagnostik. Ohne eine reversible Dysfunk-tion sind manuelle Techniken nicht indiziert. Eine entzündlich aktivierte Spondylarthrose wird nur mit Schmerz reagieren, nicht mit mehr Beweglichkeit und zeigt keine freie Richtung in der Provokationsuntersuchung ( ●▶ Abb. 4) – eine manuelle The-rapie ist nicht indiziert. Außerdem ergeben sich Kontraindika-tionen, wenn am betroffenen Gelenk oder in der Umgebung folgende Befunde erhoben werden können [2, 10]:▶ Entzündliche oder destruierende Prozesse▶ Osteoporose mit Spontanverformungen▶ Traumatische Läsionen▶ Radikuläre Kompressionssymptomatik▶ Segmentale Instabilität (postoperativ, erworben, angeboren)
Manuelle Therapie an der Halswirbelsäule (HWS)▼Mittels manueller Diagnostik bei Halswirbelsäulenschmerzen werden folgende Ziele verfolgt:a) Exakte Lokalisation der Schmerzquelle (Nozigeneratoren):
welche Struktur bzw. welches Segment ist schmerzhaftb) Festlegung des funktionellen Anteils des Problems, d. h.
Indikation zur manuellen Therapie und Therapieplanung (z. B. definierte Physiotherapiemaßnahmen)
c) Feststellung von klinischen Zeichen, dass eine signifikante strukturelle Pathologie vorliegen könnte, d. h. exakte Formulierung von Fragestellungen für Zusatzuntersuchungen.
Mögliche Nozigeneratoren bei „Nackenschmerzen“Aufgrund der multirezeptiven Konvergenz an den spinalen WDR-Neuronen können verschiedenste Nozigeneratoren ein Schmerz- und Symptombild unterhalten.In der klinisch-funktionellen Diagnostik empfiehlt es sich, im Rahmen der Schmerzanalyse alle Ebenen zu beurteilen (MANSZ):a) Myofasziale Schmerzquellen wie z. B. Trigger-Punkteb) Artikuläre Dysfunktionen (segmentale Funktionsstörungen,
schmerzhafte strukturelle Pathologie)c) Neuromeningeale Schmerzursachen (Radikulopathien durch
Foraminalstenosen oder Diskushernien, die neben Nacken-schmerzen oft atypische Schmerzprojektionen in die obere BWS-Skapularegion verursachen)
d) Beurteilung der Stabilisationsfunktionen (Skapula-Stabilisa-tion, Flexionskontrolle am zerviko-thorakalen Übergang, Schulter-Kopf-Vorhaltestellung)
Telenzephalon
supraspinaleKontrolle
positiveRückkopplungs-
schleifen
spinaleProgramme
Effektor-gewebe
efferenteSysteme
afferenteSysteme
Hirnstamm
therapeut.Interventionen
therapeut.Interventionen
Abb. 2 Schema für positive Rückkopplungen zwischen efferenten Systemen (Motoneurone, vegetative spinale Systeme), Effektor-Organen, afferenten Systemen von den Körpergeweben und Rückenmark. Die spinalen neuronalen Programme stehen unter supraspinaler Kontrolle. Positive Rückkopplungen können vermutlich auf vielfältige Art und Weise entstehen: durch Veränderungen der afferenten Aktivität (z. B. Sensibilisierung afferenter nozizeptiver Neurone, Rekrutierung stummer nozizeptiver Afferenzen), Sensibilisierung von Neuronen im Rückenmark, Veränderung der neuro-effektorischen Übertragung, Veränderung der deszendierenden Kontrolle usw. Die therapeutischen Interventionen greifen an den afferenten Neuronen und am Effektor-Gewebe an. Auf diese Weise werden nicht nur die peripheren Gewebe beeinflusst, sondern auch spinale und supraspinale Reflexkreise und Prozesse im Vorderhirn (Hypothalamus, limbisches System, Neokortex) (aus Böhni et al. Manuelle Medizin 1, 2014).
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Diese manuelle segmentale Untersuchung zeigt in einigen neue-ren Studien eine ordentliche Reliabilität [2, 19].
Unterschied obere Nackenregion und untere NackenregionAufgrund der zusätzlichen Konvergenz der Afferenzen im obe-ren HWS-Gebiet C1–C3 mit den trigeminalen und weitere Hirn-nervenafferenzen (sog. zervikotrigeminale Konvergenz mit ves-tibulären Projektionen) zeigen regionale Schmerzquellen und Dysfunktionen der sog. Kopfgelenksregion bis C2/3 (C3/4 z.T. neuroanatomisch beteiligt) typische Schmerzbilder, welche als sog. zervikozephales Syndrom zusammengefasst werden [20, 21]. Dabei können auch Kopfschmerzen (zervikogener Kopfschmerz), Gleichgewichtsstörungen inkl. Schwindelgefühl (vgl. Fallbei-spiel ●▶ Abb. 4), Globusgefühl usw. auftreten, unabhängig davon, ob es sich um eine Funktionsstörung oder um eine strukturelle Pathologie handelt. Diese Symptompräsentation gibt es unter-halb C3/4 nicht.
BeachteFunktionsstörungen können mit strukturellen Veränderungen einhergehen. Z. B. kommt es zu symptomatischer Dysfunktion C2/C3 bei asymptomatischer Hypomobilität der unteren Hals-wirbelsäule mit ausgeprägten Osteochondrosen ab C4/C5; die
gehäuft auftretenden Osteochondrosen C4/5-C6/7 führen zu einer mechanischen Mehrbelastung der oberen HWS – der ältere Mensch dreht seinen Kopf vor allem mit der oberen HWS ( ●▶ Abb. 5).Reversible Dysfunktionen der unteren HWS sind häufiger beim jüngeren Menschen, während beim älter werdenden Menschen die Degeneration rasch zunimmt (Unkovertebral-Spondylosen C4/5–C6/7). Dagegen sind Funktionsstörungen im zervikothora-kalen Übergang insgesamt häufiger.
Manuelle Therapie (MT)Die Indikation zur MT setzt den Nachweis einer Funktionsstö-rung bzw. einer entsprechenden Komponente am Beschwerde-bild voraus. Sowohl an der oberen als auch an der unteren HWS ist die Manipulation mit Impuls eine gute Therapieoption. Die Studienlage besonders bei akuten bis subakuten Beschwerdezu-ständen ist gut [22–27]. Entsprechend den oben dargestellten diagnostischen Ebenen „MANSZ“ ist der Therapieplan zu gestal-ten (myofasziale Befunde und segmentale Dysfunktionen be-handeln, evtl. Hinweise für neuromeningeale Kompressionen großzügig bildgebend abklären, Stabilisationsfunktionen ver-bessern).Die neuere Literatur zeigt, dass die Manipulation auch an der oberen HWS kein spezielles Risiko darstellt. Das Problem „Dis-sektion der A. vertebralis“ ist in der Regel nicht, dass sie durch eine Manipulation verursacht worden wäre, sondern dass ein Patient mit vorliegender spontaner Dissektion Symptome zeigt,
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b d
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Abb. 3 a Diagnostik Schritt 1 (segmentale Mobilitätsprüfung): z. B. Rotation C2/3. b, c Diagnostik Schritt 2 (Palpation der Irritation): Irritationsprüfung hochzervikal. d Diagnostik Schritt 3 (Provokation): Schmerzprovokation C2/C3 unter Palpation der lokalen Irritation (Zunahme oder Abnahme?) (aus Böhni et al. Manuelle Medizin 2, 2011).
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die fälschlicherweise manuell behandelt werden – dabei wären dann ALLE manuellen Maßnahmen, z. B. sogar eine Traktions-behandlung hochgefährlich [2, 28, 29].
Bedeutung der manuellen Diagnostik zur Differenzial diagnose entzündlich-rheumatischer Erkrankungen an der HWS▼Bei der Beurteilung von Schmerzsyndromen an der HWS stellen sich in der Rheumatologie nicht selten die beiden differenzial-diagnostischen Fragen, für deren Beantwortung die manuelle Diagnostik ein unentbehrliches Hilfsmittel ist:▶ Kommt eine radiologisch veränderte Struktur am Wirbelseg-
ment als ursächlicher Nozigenerator in Frage?▶ Liegt eine entzündlich-rheumatische Aktivität am Achsen-
organ vor als Ursache für die angegebenen Beschwerden [30–32]?
Bezogen auf die entzündlich-rheumatischen Differenzialdiagno-sen an der HWS gilt:▶ Akute oder chronisch-rezidivierende segmentale Dysfunk-
tion C1/2 (Atlantoaxiale Gelenke); bei struktureller Patholo-gie ohne freie Bewegungsrichtung in der segmentalen Provo-kationsuntersuchung ( = ungerichtete Bewegungsdysfunk-tion) [10, 33]:– Akute Manifestation einer Chondrocalcinose (Calcium-
pyrophosphat-Gicht) sog. „Crowned Dens syndrome“ des Segmentes C1/2 [34],[35].
– Aktivität einer Polyarthritis: zwar sind unter der intensi-vierten Basistherapie mit Biologicals die destruktiven Befall-Muster an den Kopfgelenksligamenten (Ligg. alaria und Lig. transversum) seltener geworden. Diese können aber subklinisch mit diskreten Halswirbelsäulenbeschwer-den allenfalls mit sog. zervikogenen Kopfschmerzen und anderen zervikozephalen Symptomen verlaufen. Diese weisen jeweils eine klar diagnostizierbare segmentale Dysfunktion am Segment C1/2 auf, ohne freie Richtungen in der Provokationsuntersuchung. Die Diagnose der atlan-todentalen bzw. atlantoaxialen Instabilität lässt sich in der seitlichen konventionellen Flexionsaufnahme als vergrö-ßerter atlanto-dentaler Abstand nachweisen, und die ent-zündliche Aktivität ist im MRT mit Fettsuppressionsse-quenzen (STIR: „short tau inversion recovery“) und T1- Gadolinium-Sequenzen gut sichtbar zu machen.
– Ausgeprägt aktivierte, meist einseitige atlantoaxiale Arthrose (Abb. ●▶ 4).
▶ Bei akuten oder subakuten Nackenbeschwerden mit lokalen segmentalen Dysfunktionen von Halswirbelsegmenten C2 – Th1 ohne schmerzfreie Richtungen in der Provokationsun-tersuchung sollte beachtet werden:– Das Segment C2/3 unterhält klinisch die Symptome der
oberen Nackenregion– Es gibt eine akute Kalzium-Pyrophosphat-Gicht-Spondylo-
diszitis (Chondrocalcinose) [36]– Im Vergleich zur BWS und LWS existiert eher selten eine
akute Aktivität einer seronegativen Spondarthritis an ein-zelnen HWS-Segmenten: es kommen sowohl Spondylo-diszitiden als auch Spondylarthritiden vor.
– Erosive aktivierte Osteochondrosen und Spondylarthrosen im Rahmen der Segmentdegeneration
– Eitrige Spondylodiszitis (Vorsicht bei Jugendlichen: „febri-ler Torticollis“; Grisel-Syndrom bei HNO-Infekten)
▶ Rippen-Dysfunktionen bei aktiver Enthesitis der kostoverte-bralen und/oder kostotransversalen Gelenke: wiederum keine freie Richtung in der Funktionsuntersuchung der betroffenen Rippen.
Funktionsstörungen im Rahmen seronegativer Spondylarthritiden▼Insbesondere bei regionalen hypomobilen Folgezuständen nach entzündlichen Aktivitäten am Achsenorgan werden auftretende segmentale Dysfunktionen und myofasziale Befunde angren-zend an die hypomobilen Abschnitte des Achsenorgans nicht selten als erneute Aktivität der entzündlich-rheumatischen Grunderkrankung fehlgedeutet.Häufig beobachtet man das bei einer hypomobilen und hyperky-photischen BWS: hypomobile Dysfunktion des zervikothoraka-len Überganges in Extensionsrichtung (funktionelle Verstärkung der BWS-Kyphose) mit konsekutiver Hyperlordose der HWS, mit Kopf- und Schultervorhaltestellung mit entsprechenden myofas-zialen und segmentalen Dysfunktionen auch im HWS- und Kopfgelenksbereich.Die Diagnose richtet sich nach den oben dargelegten Kriterien der segmentalen Dysfunktion, wobei die Provokationsuntersu-chung bei Funktionsstörungen schmerzfreie Richtungen zeigen muss (keine Sensibilisierung der Rezeptoren). In diesem Fall handelt es sich um eine dankbare Indikation zur Manuellen
Abb. 4 Klinisch hochzervikale Nackenschmerzen rechtsbetont bei Segmentdysfunktion C2/C3 rechts bei degenerativen Veränderungen der unteren HWS. Massive degenerative Veränderungen der unteren HWS im Rahmen von Osteochondrosen ab C4/C5 mit Hypomobilität führen zur funktionellen Mehrbelastung bzw. Überlastung, z. B. für die Rotationsbe-wegungen, der oberen HWS-Segmente mit segmentaler Dysfunktion der oberen HWS-Segmente. a Seitliches Röntgenbild der HWS. b Seitliches Röntgenbild der HWS in Flexionsstellung. c MRT mit T 2-Sequenz, sagittal: Die grüne Linie liegt auf Höhe C4/C5. d MRT mit T 2-Sequenz, horizontal: relative Enge des Spinalkanals ohne Myelon-Kompression oder Myelopa-thie. (Aus Böhni et al. Manuelle Medizin 1, 2014).
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Therapie. Solche Befunde können als akute Dysfunktionen iden-tifiziert, aber auch häufig als Aktivität der rheumatischen Grund erkrankung fehlgedeutet werden.Aus Sicht der Rehabilitation und Prophylaxe ist es wichtig zu beachten, dass bedingt durch die regionale Hypomobilität pathologische mechanische Belastungsmuster entstehen mit ungenügender muskulärer Stabilisationsfähigkeit (Bewegungs-kontrolldysfunktion) der sekundär überlasteten beweglichen Abschnitte, was gezielt mit Stabilisationsprogrammen angegan-gen werden muss.
Schmerzchronifizierung nach entzündlichen Aktivitäten am Achsenorgan: Kriterien für die klinisch-manuelle Diagnostik▼Nicht nur persistierende funktionelle nozizeptive Afferenzen können zu einer Sensibilisierung führen, sondern auch persis-tierende entzündlich-rheumatische Schmerzen können bei prä-disponierten Patienten zu peripherer und zentraler Sensibilisie-rung führen [37–39].
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Abb. 5 Beispiel für eine erosiv aktivierte atlantoaxiale Arthrose links: Schwere atlantoaxiale Arthrose links bei 72-jähriger Patientin mit massiven Schmer-zen, die sich lanzinierend einschiessend subokzipital und okzipital links bewegungsabhängig präsentierten. Klinisch eindrückliche segmentale Dysfunktion C1/2 mit linksbetonter Rotationseinschränkung und positiver Schmerzprovokation vor allem für die Linksrotation aber auch für die Flexion, die Rechts-rotation und die posterior-anterior-Provokation am Segment (Keine freie Richtung in der Provokationsuntersuchung). Subjektiv zusätzlich ausgeprägtes bewegungsabhängiges Schwindelgefühl. Fettsuppressionssequenz STIR (frontale Schicht): beachte die hochaktive entzündliche Aktivierung dieser Arthrose (Flüssigkeit im Gelenk links, subchondrales Ödem beim Gelenk links). (Aus Böhni et al, Manuelle Medizin 1, 2014). D
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375Übersichtsarbeit
Böhni U et al. Manuelle Medizin an der … Akt Rheumatol 2015; 40: 368–376
Das führt dazu, dass Schmerzen trotz adäquater Therapie der entzündlich-rheumatischen Grunderkrankung bzw. im Intervall nach aktiver Phase einer solchen Erkrankung persistieren.Verschiedene Schmerzursachen wie lokale entzündliche Nozige-neratoren, periphere Sensibilisierungsmechanismen auf Rezep-torebene („neurogene Entzündung“) wie auch zentrale Sensibili-sierungsmechanismen können somit das Schmerzbild insgesamt prägen. Das kann mitunter schwierige differenzialdiagnostische Probleme bedeuten und gleichzeitig zu falschen therapeutischen Schlüssen führen – z. B. einer Intensivierung der antirheumati-schen Basistherapie oder einer Erhöhung der Steroiddosis, ob-wohl keine entzündlich-rheumatische Pathogenese für die per-sistierenden Schmerzen verantwortlich ist. Die Abgrenzung gegenüber einer sekundären Entwicklung eines sog. „Chronic Widespread Pain“ (sog. Fibromyalgie) ist oft nicht einfach, muss aber aktiv in die differenzialdiagnostischen Möglichkeiten ein-bezogen werden [40].Aus klinisch-manual-diagnostischer Sicht präsentieren sich segmentale Befunde am Achsenorgan wie auch andere muskulo-skelettale Befunde bei peripherer Sensibilisierung folgender-maßen [41, 42]:▶ Keine Hinweise für synovitische Befunde und keine radiodiag-
nostischen und laborchemischen Hinweise für eine entzünd-lich-rheumatische Krankheitsaktivität
▶ Lokale Hyperalgesie meist multilokulär (zunehmend generalisierte mechanische Hyperalgesie)
▶ Ungerichteter Bewegungsschmerz (in der artikulären, segmentalen Funktionsuntersuchung bei der Provokation keine schmerzfreien Richtungen)
▶ Tendenz zur Ausweitung der rezeptiven Schmerzfelder▶ Bei zentraler Sensibilisierung zusätzlich rasche Ausdehnung
der rezeptiven Schmerzfelder und Regionen mit Allodynie.
Kristall-Arthropathien am Achsenorgan▼Während Gicht-Manifestationen am Achsenorgan selten sind, sind akute monosegmentale Aktivitäten der Chondrocalcinose (Kalzium-Pyrophosphat-Gicht) zu beachten im Sinne der akuten (Spondylo-)Diszitis unterschiedlicher Segmente und der akuten Aktivität am Segment C1/2 („Crowned Dens Syndrome“). Diese sind der manuellen segmentalen Diagnostik zugänglich als akute monosegmentale Befunde ohne schmerzfreie Richtung gemäß differenzialdiagnostischer Auflistung (s. o.).
Polyarthritis-Aktivität am Achsenorgan als Gefahr für Manuelle Therapie▼Bekanntermaßen kann die chronisch-entzündliche Aktivität einer Polyarthritis an den Kopfgelenksligamenten Ligg. alaria und Lig. transversum zu einer oligo- bis asymptomatischen atlantoaxialen bzw. atlantodentalen Instabilität führen.Für den Manualmediziner bedeutet diese Tatsache, dass mobili-sierende und besonders manipulative Therapien an den Kopfge-lenke bei bekannter rheumatischer Polyarthritis kontraindiziert sind. Wir empfehlen bei Polyarthritis-Patienten ohnehin die regelmäßige Durchführung einer seitlichen Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule mit aktiver Flexion zwecks rechtzeitiger Erkennung der Entwicklung einer atlantodentalen Instabilität (s. die Ausführungen über Behandlungsrisiken) [2].
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![[1b] Tractus Urinaria 2003](https://static.documents.pub/doc/80x56/577cd84d1a28ab9e78a0e6b2/1b-tractus-urinaria-2003.jpg)
