MANUAL-PROCEDIMIENTOS-TUBERCULOSIS_185x260_final.pdf

7/25/2019 MANUAL-PROCEDIMIENTOS-TUBERCULOSIS_185x260_final.pdf

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Manual de Organizacin yProcedimientos del ProgramaNacional de Control y

Eliminacin de la Tuberculosis


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AUTORES Y COLABORADORES

La elaboracin de este manual de procedimientos del programa ha sido efectuada bajo laresponsabilidad de las personas que se indican:

Coordinadora: Tania Herrera M.

COMIT EDITORIAL

Tania Herrera M.

Zulema Torres G.

Fabiola Arias M.

Victoria Pickett S.

AUTORES Y COLABORADORES

Tania Herrera M.Zulema Torres G.

Fabiola Arias M.

Carlos Pea C.

Victoria Pickett S.

Rosario Lepe.

Carlos Casar C.

Victorino Farga C.

lvaro Yez

Manuel Ziga G.

Anglica Scappaticcio B.

Marcelo Wolf R.

Elvira Balcells M.

Patricia Vsquez

Gloria Berrios C.


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NDICE

CAPTULO 1. PROGRAMA DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS: OBJETIVOS, COBERTURA,ESTRUCTURAS Y FUNCIONES 6

CAPTULO 2. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LA TUBERCULOSIS 10

2.1. CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE-10) 12

2.2. VIGILANCIA ESPECFICA 14

CAPTULO 3. PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS 15

3.1. VACUNA BCG 15

3.2. QUIMIOPROFILAXIS 16

3.3. PRUEBA DE TUBERCULINA 19

CAPTULO 4. LOCALIZACIN DE CASOS Y DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS 23

4.1. LOCALIZACIN DE CASOS 23

4.1.1. Estrategias para la localizacin de casos 27

4.1.2. Evaluacin de la localizacin de casos 28

4.1.3. Registros e informes utilizados en la actividad de localizacin de casos 29

4.2. TECNICAS DIAGNSTICAS PARA LA TUBERCULOSIS 29

4.2.2. Tcnicas no bacteriolgicas: 36

4.2.3. Diagnstico de la Tuberculosis extra pulmonar 37

4.2.4. Diagnstico de la Tuberculosis en poblacin infantil 38

4.2.5. Registros e informes utilizados en el diagnstico de la TBC 40

4.3. ESTUDIO DE CONTACTOS 40

CAPTULO 5. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS SENSIBLE 47

5.1. BASES BACTERIOLGICAS Y FARMACOLGICAS 47

5.2. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO 50

5.3. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL 56

5.4. REACCIONES ADVERSAS A LOS MEDICAMENTOS 57

5.5.ORGANIZACIN DEL TRATAMIENTO 58

5.5.1. Controles y seguimiento 59

5.6. DEFINICIONES OPERACIONALES Y CONDUCTAS A SEGUIR EN RELACINAL TRATAMIENTO 63

5.7. REGISTROS E INFORMES UTILIZADOS EN LA ACTIVIDAD DE TRATAMIENTO 65

CAPTULO 6. TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE 67

6.1. ESQUEMA DE RETRATAMIENTO 69

CAPTULO 7. TUBERCULOSIS ASOCIADA A VIH/SIDA 71

7.1. PREVENCION DE LA TBC EN PACIENTES VIH 72

7.2. DIAGNSTICO DE TUBERCULOSIS EN PACIENTES VIH 73

7.3. TRATAMIENTO DEL PACIENTE TB-VIH 75

7.4. ORGANIZACIN DEL TRATAMIENTO EN PACIENTES TB-VIH 77


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7.5. EVALUACIN DEL TRATAMIENTO DEL PACIENTE TB-VIH 77

7.6. DIAGNSTICO DE VIH EN CASOS DE TUBERCULOSIS 77

7.7. MICOBACTERIAS ATPICAS 78

CAPTULO 8. PROGRAMACIN, EVALUACIN Y SUPERVISIN DEL PROGRAMA DETUBERCULOSIS 79

8.1. DIAGNSTICO DE SITUACIN 79

8.2. FORMULACIN DEL PLAN DE TRABAJO 83

8.2.1. Plan de accin a nivel local 83

8.2.2. Plan de accin a nivel Servicio de Salud 85

8.2.3. Plan de accin a nivel SEREMI de Salud 85

8.2.4. Plan de accin a nivel central 86

8.2.5. Programacin de frmacos 86

8.2.6. Programacin de insumos 87

8.3. EVALUACIN DE RESULTADOS 87

8.3.1. Evaluacin del laboratorio 98

CAPTULO 9. REGISTROS E INFORMES USADOS EN EL PROGRAMA 105

9.1. LOCALIZACIN DE CASOS 105

9.1.1. Formulario solicitud de investigacin bacteriolgica de Tuberculosis 105

9.1.2. Libro de Registro y Seguimiento de Sintomticos Respiratorios 106

9.1.3 Libro de Registro de Exmenes Bacteriolgicos de Tuberculosis 107

9.1.4. Nmina Mensual de Exmenes Procesados por Procedencia 108

9.1.5. Formulario de Derivacin de cepas y muestras al ISP 109

9.1.6. Formulario de Resultados de Baciloscopas y Cultivos 109

9.2. ACTIVIDAD DE TRATAMIENTO 110

9.2.1. Boletn de declaracin de Enfermedades deNotificacin Obligatoria (ENO) 111

9.2.2. Tarjeta de registro del tratamiento 113

9.2.3. Libro de registro y seguimiento de pacientes 117

9.2.4. Registro Nacional de Pacientes con Tuberculosis (registro electrnico) 119

9.2.5. Informe de traslado de pacientes TBC 125

9.2.6. Informe mensual de medicamentos para la Tuberculosis 128

9.2.7. Tarjeta de registro de quimioprofilaxis 129

9.2.8. Informe mensual de casos en tratamiento por quimioprofilaxis 131

9.2.9. Auditora de abandono al tratamiento de la Tuberculosis 131

9.2.10. Auditora de muerte 134

ANEXOS 140


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CAPTULO 1. PROGRAMA DE CONTROL DELA TUBERCULOSIS: OBJETIVOS, COBERTURA,

ESTRUCTURAS Y FUNCIONESObjetivos y cobertura

El Programa de Control y Eliminacin de la Tuberculosis (PROCET) es un programa de Sa-lud Pblica de alcance nacional, descentralizado, cuyas normas y operaciones tcnicas sedeben cumplir en todos los niveles de la estructura del Sistema Nacional de Servicios deSalud y en las Secretaras Regionales Ministeriales de Salud del pas.

El objetivo general del PROCET es reducir significativamente el riesgo de infeccin, mor-

bilidad y mortalidad por tuberculosis (TBC) en Chile, hasta obtener su eliminacin comoproblema de Salud Pblica. La meta sanitaria es reducir la tasa de incidencia de TBC entodas las formas a menos de 5 x 100.000 habitantes.

Para alcanzar el objetivo general del PROCET y la meta sanitaria establecida se debe darcumplimiento a los siguientes objetivos especficos:

Lograr coberturas de vacunacin BCG en el recin nacido mayores a 95%.

Localizar y diagnosticar sobre el 90% de la incidencia estimada de los casos pulmo-nares bacilferos, por bacteriologa directa o cultivo.

Lograr 90% de curacin de todos los casos diagnosticados de tuberculosis.

Efectuar estudio completo al 90% o ms de los contactos de casos ndices pulmo-nares confirmados bacteriolgicamente (baciloscopa, cultivo o PCR) y de los casosndices de tuberculosis en menores de 15 aos, en cualquiera de sus formas.

Aumentar la tendencia decreciente de la incidencia de casos TBC en todas las formas,con una reduccin anual que permita alcanzar la meta sanitaria.

Toda la poblacin es beneficiaria de las actividades del PROCET, independientemente desu ubicacin territorial, nacionalidad, condicin socio-econmica y situacin previsional omigratoria.

Todas las acciones del PROCET estn integradas en el Sistema Nacional de Servicios deSalud y son gratuitas, sin exigencias de pago o copago para los beneficiarios del Programa.La poblacin afiliada al Sector Privado de Salud o la poblacin beneficiaria de Servicios eInstituciones de Salud dependientes de otros Ministerios (Carabineros, Fuerzas Armadas,etc.) tiene derecho a ser atendida en los establecimientos que componen la red asistencialde los Servicios de Salud en forma gratuita.


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Las personas provenientes de otros pases, ya sea en forma transitoria odefinitiva, tienen derecho a recibir todos los beneficios del Programa de

Tuberculosis sin costo alguno, independientemente de su condicin migratoria.

Estructura del PROCET

El Programa de Tuberculosis tiene una estructura conformada por tres niveles: Nivel Cen-tral,radicado en el Ministerio de Salud; Nivel Intermedio, integrado por las SecretarasRegionales Ministeriales de Salud y los Servicios de Salud; y Nivel Local, que correspondea toda la red asistencial de los Servicios de Salud, incluida la atencin primaria municipa-lizada, establecimientos dependientes del Servicio de Salud, postas rurales, Servicios deurgencia de hospitales y de atencin primaria (SAPU), estaciones mdico rurales, etc.

El Nivel Centralradica en el Ministerio de Salud, en la Subsecretara de Salud Pblica y seencuentra integrado a la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades en el Depar-tamento de Enfermedades Transmisibles, con la denominacin de Programa de Control yEliminacin de la Tuberculosis (PROCET). La responsabilidad directa de sus funciones, re-caer en un/a mdico con la designacin de Director/a del Programa Nacional de Controly Eliminacin de la Tuberculosis. Complementarn el equipo encargado del PROCET, unaenfermera/o coordinadora y un profesional designado por la Seccin Micobacterias delInstituto de Salud Pblica.

A nivel de las SEREMI de Salud se constituir una Unidad de Tuberculosis, dependiendo delDepartamento de Planificacin o de Epidemiologa. Esta Unidad ser el interlocutor vlido

para coordinarse con el Nivel Ministerial y con los Equipos Tcnicos de Tuberculosis (ETT)de los Servicios de Salud, y debe velar porque las acciones del Programa se cumplan satis-factoriamente en su regin. El profesional encargado de este nivel deber capacitarse en elCurso de Epidemiologa y Control de la Tuberculosis.

A nivel de los Servicios de Salud, la responsabilidad del control de la tuberculosis reside ensu Direccin. El Director del Servicio de Salud delegar en el Jefe del Departamento Tc-nico de Salud o equivalente, la responsabilidad del control de la tuberculosis, el cual paraestos efectos, propondr el nombramiento formal de un Equipo Tcnico de Tuberculosis(ETT), con horas asignadas mediante una resolucin de la Direccin del Servicio. El Director

del Servicio deber hacer respetar el cumplimiento de las horas asignadas para las activi-dades del Programa.

El ETT estar integrado por un/a mdico, enfermera y tecnlogo mdico o profesional delaboratorio calificado en el rea microbiolgica, quienes se debern capacitar en el Cursode epidemiologa y control de la tuberculosis. Adems, el profesional de laboratorio de-ber tener aprobada la capacitacin especfica del Instituto de Salud Pblica. Este equipocumplir funciones de asesora, coordinacin y de referente tcnico administrativo. Losprofesionales del ETT, tendrn su dependencia directa de la Direccin del Servicio y susresponsabilidades especficas no son delegables.


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Las horas asignadas para mdico y enfermera del ETT dependen de la poblacin, compleji-dad, extensin de la red asistencial y situacin epidemiolgica de la tuberculosis en el Ser-vicio de Salud. En trminos generales, los Servicios que presentan una tasa de incidenciamayor a 15 por 100.000 habitantes como promedio en los ltimos 5 aos requerirn de 44

horas semanales de cada uno de estos profesionales para cumplir esta funcin. En aquellosServicios de Salud con menores tasas de incidencia, los profesionales mdico y enfermeradeben tener asignada al menos 22 horas semanales para las actividades de gestin delprograma.

El profesional del laboratorio integrante de este equipo, debe cumplir funciones tcnicasen el laboratorio tipo II del Servicio de Salud y es el responsable de la red de laboratoriosde tuberculosis de este Servicio. Este profesional deber contar con al menos 11 horas se-manales del Servicio de Salud para la gestin del programa, aparte de las horas asignadaspara los aspectos tcnicos en sus respectivos laboratorios. Aquellos Servicios de Salud que

tengan ms de 1 milln de habitantes, requerirn de 2 profesionales en el laboratorio detuberculosis, uno de los cuales ser parte del ETT.

Al Nivel Local corresponden los establecimientos de atencin terciaria (hospitales), se-cundaria (centros de diagnstico teraputico, consultorios de especialidades) y estable-cimientos de atencin primaria, donde se realizan actividades asistenciales, adems delos servicios de urgencia. En este nivel se ejecutan las acciones del programa de acuerdo alas Normas Tcnicas y la responsabilidad de su cumplimiento es del director del estableci-miento correspondiente.

En la atencin primaria (APS), la ejecucin de las acciones del PROCET est a cargo delequipo de salud completo, ya que stas se encuentran integradas en el resto de las acti-vidades asistenciales. En cada establecimiento APS debe existir un equipo encargado delPrograma de Tuberculosis, el que estar conformado por mdico, enfermera y tcnico pa-ramdico, agregndose tecnlogo mdico en los establecimientos que tengan laboratoriode tuberculosis. En aquellos establecimientos que cuenten con facilitador intercultural,estos tambin forman parte del equipo. El equipo debe contar con la capacitacin corres-pondiente entregada por los ETT del Nivel Intermedio o SEREMI.

El equipo encargado del Programa de Tuberculosis de la APS debe tener asignada una hora

semanal para la gestin del programa, esto es, para realizar actividades de planificacin yevaluacin de su marcha. Estas horas son independientes de la atencin de los pacientescon tuberculosis.

En la atencin secundaria, el programa debe contar con mdico especialista neumlogoadulto e infantil con experiencia en el manejo diagnstico y teraputico de la tuberculosis,los cuales actuarn como referentes clnicos de su red asistencial. Adems, debe contarcon una enfermera y un tcnico paramdico encargados del programa a este nivel.


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Estructura de la red de laboratorios

La red de laboratorios de tuberculosis est compuesta por tres niveles relacionados con losniveles de organizacin del PROCET: un laboratorio de referencia nacional para la tubercu-

losis (laboratorio tipo I), que corresponde a la seccin micobacterias del Instituto de SaludPblica; laboratorios tipo II, que son los laboratorios asignados en los Servicios de Saludpara cumplir con las funciones propias de este nivel y que estn ubicados generalmente enel hospital base del Servicio de Salud; y laboratorios tipo III, que son los laboratorios de losestablecimientos de la red de los Servicios de Salud. Los establecimientos de salud que notengan laboratorio, sern centros de recoleccin de muestras.

Los Laboratorios de la red tienen dependencia administrativa del Servicio de Salud al cualpertenecen; por lo tanto, dependen del Laboratorio Central del establecimiento correspon-diente. Sin embargo, su dependencia tcnica, en cuanto a los procedimientos normados yestandarizados por el PROCET, corresponde al laboratorio de referencia nacional (seccinmicobacterias del Instituto de Salud Pblica).

La organizacin de los servicios de bacteriologa de la tuberculosis en Chile se rige por lossiguientes principios y directrices:

Procedimientos normadosa travs de normas nacionales estandarizadas para m-todos, procedimientos y tcnicas definidas por el ISP.

Descentralizacin hasta los niveles de diagnstico menos complejos.

Gestin de calidad mediante diversos programas de control de calidad externo einterno de los procedimientos estandarizados por el PROCET.

La estructura de la red chilena se ha mantenido estable en la ltima dcada con cerca de160 laboratorios que realizan baciloscopa, 40 que realizan cultivo y 1 que realiza pruebasde susceptibilidad a medicamentos antituberculosos. La oferta de servicios de laboratoriosen el pas es suficiente segn estndares de la Organizacin Mundial de la Salud, ya quecomo mnimo existe 1 laboratorio de baciloscopa cada 100.000 habitantes garantizandoas el acceso de toda la poblacin al diagnstico bacteriolgico.

La Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis cuenta con una Gua de ProcedimientosTcnicos para el Diagnstico Bacteriolgico de la Tuberculosis que puede ser consultada

para los temas tcnicos especficos. Sin embargo, esta gua no reemplaza la capacitacinde la especialidad.

FUNCIONES DEL NIVEL CENTRAL

Las funciones de cada nivel del Programa de Tuberculosis estn detalladas en la NormaTcnica del PROCET 2014 en los artculos 19 al 24.


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CAPTULO 2. VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA DE LATUBERCULOSIS

El marco jurdico legal de La Vigilancia de Enfermedades Trasmisibles se fundamenta en:

Cdigo Sanitario, aprobado por el DFL N 725 de 1968 del Ministerio de Salud.

Reglamento sobre Notificacin de Enfermedades Trasmisibles de Declaracin Obli-gatoria, que determina las enfermedades trasmisibles que deben ser comunicadasobligatoriamente y la vigilancia de la resistencia a frmacos antituberculosos.

La modalidad de la vigilancia de la tuberculosis es universal. El reglamento especifica en suArt. 1 que la tuberculosis en todas sus formas y localizaciones corresponde a una Enfer-medad de Notificacin Obligatoria de notificacin diaria.

La notificacin de la tuberculosis se realizar en el Boletn de Declaracin de Enfermeda-des de Notificacin Obligatoria ENO, que debe estar disponible en todo establecimientode salud, de cualquier nivel de complejidad, tanto del Sistema Nacional de Servicios deSalud como del extrasistema. Se enviar el formulario ENO original con el caso notificadoa la unidad de epidemiologa de la Seremi de Salud correspondiente y una copia al EquipoTcnico de Tuberculosis del Servicio de Salud. Adems debe dejarse una copia en el esta-blecimiento que hace la notificacin.

Es obligacin de todos los mdicos que atiendan enfermos en losestablecimientos asistenciales, sean pblicos o privados notificar la tuberculosis.

Se notificarn los casos de tuberculosis en todas sus formas y localizaciones que se consi-deren activos y en los cuales se haya decidido iniciar un tratamiento especfico, incluyendolos casos sin confirmacin bacteriolgica. Se notificarn tanto los casos nuevos de tuber-culosis como las recadas.

No se notificarn los pacientes con sospecha de tuberculosis, los casos de fracasos de tra-tamiento, los abandonos reingresados, la tuberculosis latente (infeccin por M. tuberculosis

sin enfermedad activa) y los enfermos trasladados de otros establecimientos. Tampoco senotificaran pacientes afectados por micobacterias atpicas. La demostracin de este tipode micobacterias despus de haber notificado un caso como tuberculosis, obliga a eliminaresta notificacin a travs del envo de un documento formal a la SEREMI correspondiente.

DEFINICIN DE CASO

Un caso de tuberculosis confirmado bacteriolgicamente es aquel en el cual una muestrabiolgica resulta positiva, ya sea la baciloscopa, el cultivo o los test diagnsticos rpidosaprobados por la OMS.


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Un caso de tuberculosis diagnosticado clnicamente es aquel en el que se ha iniciado untratamiento completo para tuberculosis activa pero que no satisface los criterios para serconsiderado confirmado bacteriolgicamente. Estos casos incluyen aquellos diagnostica-dos en bases a series de radiografas anormales, histologa sugerente o casos extrapulmo-

nares sin confirmacin bacteriolgica en el laboratorio. Los casos clnicamente diagnosti-cados y que posteriormente resultan ser bacteriolgicamente positivos (antes o despusde comenzar el tratamiento) deben ser reclasificados como bacteriolgicamente confir-mados e informar a la Seremi correspondiente el cambio de la confirmacin a travs de undocumento formal.

Tuberculosis pulmonarSe define como tuberculosis pulmonar a aquella que involucra el parnquima del pulmno el rbol trqueo-bronquial. La tuberculosis miliar tambin se clasifica como pulmonardebido a que existen lesiones en los pulmones. Un paciente con tuberculosis pulmonar y

extrapulmonar debe ser clasificado como un caso de tuberculosis pulmonar, teniendo cui-dado de notificarlo solo una vez.

Tuberculosis extrapulmonarLa tuberculosis extrapulmonar es aquella que afecta a otros rganos, distintos a los pul-mones. Por ejemplo, pleura, meninges, ganglios linfticos, etc. Pacientes con varios rganosafectados (excepto pulmn) se definirn segn el sitio que presente el mayor compromiso(realizar slo una notificacin).

Caso nuevo

Se denomina caso nuevo o virgen a tratamiento (VT) a aquel que nunca ha sido tratado portuberculosis o que ha tomado frmacos antituberculosos por menos de un mes; todos loscasos nuevos deben ser notificados.

Caso antes tratadoUn caso antes tratado (AT) es aquel que ha recibido medicamentos antituberculosos por unmes o ms en el pasado. El caso debe clasificarse por el resultado de su ms reciente ciclode tratamiento en:

Recada: aquellos casos que presentan un nuevo episodio de tuberculosis despus dehaber egresado como curados confirmados (CC) o tratamiento terminado (TT) de un

episodio previo. Todos estos casos deben ser notificados.

Tratamiento despus de fracaso: son aquellos casos previamente tratados y cuyo l-timo ciclo de tratamiento fracas (confirmado por cultivo positivo). Estos casos no sevuelven a notificar.

Tratamiento despus de prdida de seguimiento: anteriormente llamados reingresosde abandonos. Son aquellos casos que se trataron previamente pero fueron decla-rados prdidas al seguimiento (abandono) en el ltimo ciclo de tratamiento. Estoscasos no se vuelven a notificar.


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2.1. CLASIFICACIN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES (CIE-10)

En la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10), la tuberculosis se codifica en-tre los cdigos A15 a A19 en el rubro diagnstico, de acuerdo a la descripcin y caracters-

ticas de la enfermedad.

Cdigo Diagnstico Localizacin

A15.0Tuberculosis del pulmn confirmada por hallazgomicroscpico del bacilo tuberculoso en esputo, con o sincultivo.

Pulmonar

A15.1Tuberculosis del pulmn confirmada nicamente porcultivo.

Pulmonar

A15.2 Tuberculosis del pulmn confirmada histolgicamente. Pulmonar

A15.3Tuberculosis del pulmn confirmada por medios noespecificados. Pulmonar

A15.4Tuberculosis de ganglios linfticos intratorcicosconfirmada bacteriolgica o histolgicamente.

Extrapulmonar

A15.5Tuberculosis de laringe, trquea y bronquios confirmadabacteriolgica o histolgicamente.

Laringe es extrapulmonar

Trquea y bronquios seconsidera pulmonar

A15.6Pleuresa tuberculosa confirmada bacteriolgica ohistolgicamente.

Extrapulmonar

A15.7Tuberculosis respiratoria primaria confirmada

bacteriolgica o histolgicamente.

Pulmonar

A15.8Otras tuberculosis respiratorias confirmadasbacteriolgica o histolgicamente.

Pulmonar

A15.9Tuberculosis respiratoria no especificada confirmadabacteriolgica o histolgicamente.

Pulmonar

A16.0Tuberculosis del pulmn con examen bacteriolgico ehistolgico negativo.

Pulmonar

A16.1Tuberculosis del pulmn sin examen bacteriolgico ehistolgico.

Pulmonar

A16.2Tuberculosis del pulmn sin mencin de confirmacinbacteriolgica e histolgica. Pulmonar

A16.3Tuberculosis de ganglios linfticos intratorcicos sinmencin de confirmacin bacteriolgica o histolgica.

Extrapulmonar

A16.4Tuberculosis de laringe, trquea y bronquios sin mencinde confirmacin bacteriolgica o histolgica.

Laringe extra pulmonar;trquea y bronquios,

Pulmonar

A16.5Pleuresa tuberculosa sin mencin de confirmacinbacteriolgica o histolgica.

Extrapulmonar


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A16.7Tuberculosis respiratoria primaria sin mencin deconfirmacin bacteriolgica o histolgica.

Pulmonar

A16.8Otras tuberculosis respiratorias sin mencin deconfirmacin.

Pulmonar

A16.9Tuberculosis respiratoria no especificada sin mencin deconfirmacin bacteriolgica e histolgica Pulmonar

A17.0 Meningitis tuberculosa. Extrapulmonar

A17.1 Tuberculoma menngeo. Extrapulmonar

A17.8 Otras tuberculosis de sistema nervioso. Extrapulmonar

A17.9 Tuberculosis del sistema nervioso no especificada. Extrapulmonar

A18.0 Tuberculosis de huesos y articulaciones. Extrapulmonar

A18.1 Tuberculosis del aparato genitourinario. Extrapulmonar

A18.2 Linfadenopata perifrica tuberculosa. Extrapulmonar

A18.3Tuberculosis de los intestinos, el peritoneo y los gangliosmesentricos.

Extrapulmonar

A18.4 Tuberculosis de la piel y tejido subcutneo. Extrapulmonar

A18.5 Tuberculosis del ojo. Extrapulmonar

A18.6 Tuberculosis del odo. Extrapulmonar

A18.7 Tuberculosis de glndula suprarrenales. Extrapulmonar

A18.8 Tuberculosis de otros rganos especificados. Extrapulmonar

A19.0 Tuberculosis miliar aguda de un solo sitio especificado. Pulmonar

A19.1 Tuberculosis miliar aguda de sitios mltiples. Pulmonar

A19.2 Tuberculosis miliar aguda no especificada. Pulmonar

A19.8 Otras tuberculosis miliares. Pulmonar

A19.9 Tuberculosis miliar sin otra especificacin. Pulmonar

El complejo tuberculoso primario corresponde a la tuberculosis respiratoria primaria y senotifica como localizacin pulmonar al haber evidencia radiolgica de compromiso paren-quimatoso pulmonar.

En el caso de que el diagnstico de tuberculosis pulmonar se haya realizado por tcnicasbacteriolgicas rpidas, la clasificacin corresponde a tuberculosis pulmonar confirmadapor medios sin especificar (A15.3).


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2.2. VIGILANCIA ESPECFICA

La vigilancia especfica de la tuberculosis la realizan los ETT de los Servicios de Salud a tra-vs del Registro Nacional Electrnico de Tuberculosis, que se construye en base al cruce

de informacin de las siguientes fuentes: Casos notificados: el encargado de la unidad de tuberculosis de la SEREMI de Salud

debe enviar mensualmente la planilla oficial con los casos notificados en el mes alServicio de Salud correspondiente.

Casos diagnosticados en el Laboratorio: el encargado del laboratorio en el nivelintermedio de cada Servicio de Salud debe enviar mensualmente la planilla oficialcon la informacin de toda su red a la enfermera del ETT.

Casos de Tuberculosis en Tratamientos: los establecimientos del nivel local debenenviar mensualmente la planilla oficial de los pacientes que estn en tratamiento ensu establecimiento a la enfermera del ETT.

Para la realizacin de la vigilancia epidemiolgica especfica, la enfermera del ETT delServicio de Salud debe cruzar la informacin de las tres fuentes sealadas a travs de laplataforma electrnica para confeccionar una sola lista de casos, los cuales deben estarnotificados, presentes en el informe mensual de un establecimiento del nivel local de lared y registrados en el laboratorio como caso positivo en caso de ser confirmados por bac-teriologa. Esta informacin debe estar disponible y actualizada mensualmente.


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CAPTULO 3. PREVENCIN DE LA TUBERCULOSIS

En este captulo se describen dos medidas de prevencin adicionales al tratamiento de los

casos actualmente utilizadas por el PROCET para el control de la tuberculosis: la vacunaBCG, que permite prevenir las formas graves de la enfermedad en poblacin infantil, perono es capaz de evitar la infeccin ni la enfermedad; y la quimioprofilaxisque puede serutilizada tanto para prevenir la infeccin (quimioprofilaxis primaria) como para evitar eldesarrollo de la enfermedad (quimioprofilaxis secundaria). Adems, este captulo abarcala descripcin de la prueba de tuberculina, sus indicaciones e interpretacin, por ser unexamen fundamental para la indicacin de la quimioprofilaxis.

3.1. VACUNA BCG

La vacuna BCG (Bacilo Calmette-Gurin) contiene formas vivas atenuadas de Mycobacte-rium bovis, el cual ha perdido su virulencia pero mantiene su poder antignico.

La BCG se utiliza para prevenir las manifestaciones ms graves de la diseminacin de laprimoinfeccin tuberculosa, tales como meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar. LaBCG no evita la infeccin por M. tuberculosisni la reactivacin de la infeccin pulmonarlatente. Su poder protector se refiere a la reduccin del riesgo de enfermar al impedir enalta proporcin la progresin de infeccin a enfermedad e impedir la enfermedad grave pordiseminacin.

Considerando la situacin epidemiolgica actual de la tuberculosis en Chile y el valor pro-tector del BCG, fundamentalmente en nios de baja edad y en relacin a formas gravesde tuberculosis, el Cdigo Sanitario dispone de la vacunacin de todo recin nacido (salvocontraindicaciones especficas) por lo que la vacunacin BCG forma parte de las medidasde intervencin del Programa Nacional de Control y Eliminacin de la Tuberculosis (PRO-CET), siendo su aplicacin de carcter obligatorio y con una meta de cobertura a nivel na-cional de 95%.

El Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) es quien asume la gestin y evaluacin dela vacunacin BCG. El procedimiento debe ser realizado en los Servicios de Neonatologay Puerperio por los profesionales matronas(es) encargadas de la atencin del neonato delSistema Pblico y Privado de salud.

Las indicaciones de la vacunacin BCG son las siguientes:

a. Recin nacidos con peso igual o mayor a 2000 gramos, antes de egresar de la mater-nidad.

b. Menores de un ao no vacunados al nacer.

c. Contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar confirmados con bacteriologamenores de 5 aos, no vacunados con BCG, al trmino de la quimioprofilaxis.


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La vacuna BCG est contraindicada en las siguientes situaciones:

a. Recin nacidos con menos de 2000 gramos de peso (hasta que alcancen este peso).

b. Recin nacido de madre con tuberculosis activa (vacunar posterior a la quimioprofi-

laxis o tratamiento segn corresponda).c. Recin nacido de madre VIH (+) (hasta tener el recuento de CD4).

d. Nios con enfermedades cutneas extensas infectadas o que comprometan el sitiode puncin (vacunar si lo indica el mdico especialista tratante).

En nios que no presentan brote de BCG (cicatriz) solo se debe asegurar que est registra-da la vacunacin. Si es as, se debe considerar a estos nios como inmunes. En el caso de noexistir brote de BCG y tampoco registro de la administracin de la vacuna en un nio menorde 4 aos de edad, corresponde aplicar la vacuna.

La evaluacin de la cobertura y el efecto protector de la vacuna BCGcorresponder a ambos Programas: PNI y PROCET.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Internacional contra la Tuberculosisy Enfermedades Respiratorias (UICTER) han establecido los criterios para discontinuar unprograma de vacunacin en pases con baja incidencia de TBC, los cuales son los siguientes:

La tasa anual promedio de notificacin de TBC pulmonar bacilfera debe ser de 5 ca-sos o menos por 100.000 habitantes durante los ltimos tres aos.

El riesgo anual de infeccin promedio debe ser de 0,1% o menos. La tasa anual especfica promedio de meningitis tuberculosa en menores de 5 aos

debe ser inferior a 1 caso por 10 millones en los ltimos 5 aos.

3.2. QUIMIOPROFILAXIS

La quimioprofilaxis consiste en la administracin de medicamentos antituberculosos apersonas con riesgo de ser infectado o de desarrollar una tuberculosis. Se distingue entreuna quimioprofilaxis primaria, que es aquella que se indica a personas no infectadas quese encuentran en riesgo de infeccin; y una quimioprofilaxis secundaria, que es la que se

administra a individuos ya infectados con M. tuberculosisque se encuentran en riesgo deprogresar a enfermedad.

En Chile, son indicaciones de quimioprofilaxis:

a. Los recin nacidos de madre con tuberculosis pulmonar con bacteriologa positiva(baciloscopa, cultivo o PCR positiva) hayan o no recibido BCG al nacer, y sin evidenciaclnica ni radiolgica de enfermedad tuberculosa.

b. Los nios y nias menores de 15 aos, contactos de casos de tuberculosis pulmonarbacteriologa positiva sin evidencia clnica ni radiolgica de TBC activa.


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c. Personas viviendo con VIH con evidencia de infeccin TBC (PPD 5mm; IGRA+), previodescarte de una TBC activa por el especialista neumlogo de referencia del Programade Tuberculosis.

d. En grupos especiales de cualquier edad con evidencia de infeccin reciente (virajetuberculnico en los ltimos 2 aos por IGRA (-) que vira a (+)). Debe valorarse siem-pre el riesgo y beneficio considerando la funcin heptica, la edad y la interaccincon otros frmacos, entre otros factores.

Podr emplearse quimioprofilaxis segn indicacin mdica individual (considerando riesgobeneficio) en situaciones clnicas especiales, siempre excluyendo previamente un cuadrode TBC activa en algn rgano: pacientes con algn grado de inmunosupresin y evidenciasde infeccin tuberculosa (secuelas radiolgicas sugerentes de tuberculosis, IGRA (+), PPDpositivo). En esta situacin estn los pacientes con uso de inmunosupresores (terapias bio-lgicas, frmacos) por patologas oncolgicas, reumatolgicas, inmunolgicas u otras quecursen con deterior inmune de la lnea celular (linfocitos) principalmente.

La quimioprofilaxis est contraindicadaen enfermos con tuberculosis activa, individuoscon antecedentes de dao heptico secundario a isoniacida o reacciones adversas a estefrmaco, y en pacientes con insuficiencia heptica descompensada. Adems, la quimiopro-filaxis debe indicarse con precaucin en individuos con ms de 40 aos de edad, frente alempleo de medicamentos que tengan interaccin con isoniacida o con potencial hepato-txico, en individuos con antecedentes de ingesta exagerada de alcohol e individuos condao heptico previo.

Administracin de la quimioprofilaxis

El Equipo Tcnico de TBC del Servicio de Salud es el responsable de organizar esta actividaden el nivel local. Su administracin se debe realizar en la APS.

Quimioprofilaxis en menores de 15 aos: toda indicacin de quimioprofilaxis en menoresde 15 aos debe ser realizada por el neumlogo infantil o pediatra capacitado de referen-cia del Programa de Tuberculosis del Servicio de Salud correspondiente, previo descarte deuna tuberculosis activa.

Los menores de 15 aos con indicacin de quimioprofilaxis deben ser controlados men-sualmente por el referente clnico del Programa de Tuberculosis en el Nivel Secundario enaquellos Servicios de Salud cuya expansin territorial posibilite realizar esta actividad. Paraaquellos Servicios de Salud con comunidades alejadas del hospital base se sugiere controlmensual con el mdico del programa en su establecimiento de APS y agendar un controlcon el especialista al tercer mes, para de acuerdo a los exmenes, decidir la continuacinde la quimioprofilaxis hasta cumplir 6 meses o bien su suspensin. Adems, en casos es-peciales como observacin de intolerancia o reacciones adversas, los menores debern sercontrolados por el especialista.


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La entrega de la isoniacida ser realizada una vez a la semana a un adulto que se respon-sabilice del tratamiento, y ser registrada en la Tarjeta de Registro de la Quimioprofilaxisde responsabilidad de la enfermera del Programa de Tuberculosis de la Atencin Primaria.

Quimioprofilaxis en personas infectadas con VIH: toda indicacin de quimioprofilaxis enpacientes portadores de VIH (tratamiento de la tuberculosis latente) debe ser derivada alespecialista neumlogo de referencia del Programa de Tuberculosis del Servicio de Saludcorrespondiente, quien es el responsable de su indicacin previo descarte de una tubercu-losis activa.

La entrega de la isoniacida ser realizada cada 15 das, y registrada en la Tarjeta de Re-gistro de la Quimioprofilaxis, de responsabilidad de la enfermera del Programa de Tuber-culosis de la Atencin Primaria. Estas personas deben ser controladas cada tres meses porel mdico neumlogo de referencia del Programa de Tuberculosis, independiente de sus

controles habituales en el centro de atencin de referencia para VIH (ver captulo de co-infeccin TB-VIH).

Quimioprofilaxis en personas con otras patologas inmunosupresoras o casos clnicosespeciales: debe ser indicada por especialista neumlogo de referencia del Programa deTuberculosis del Servicio de Salud correspondiente, quien es el responsable de descartaruna tuberculosis activa.

La entrega de la isoniacida ser realizada cada 15 das, y registrada en la Tarjeta de Regis-tro de la Quimioprofilaxis, de responsabilidad de la enfermera del Programa de Tubercu-

losis de la Atencin Primaria.

Estas personas deben ser controladas cada tres meses por el mdico neumlogo de refe-rencia del Programa de Tuberculosis.

Quimioprofilaxis en contactos de casos de tuberculosis MDR

En los casos de contactos de casos de TBC multidrogorresitente, el equipo tcnico de tu-berculosis del Servicio de Salud realizar la consulta al Comit de Teraputica del NivelCentral, el cual determinar la indicacin de quimioprofilaxis.

Registro de la quimioprofilaxis

Cada establecimiento de salud debe tener un registro de casos en Quimioprofilaxis, con-signando: nombre, edad, sexo, fecha de inicio de la quimioprofilaxis, las dosis entregadasen el mes y el motivo de la indicacin de la quimioprofilaxis (contacto, infeccin retroviral,otras). Las indicaciones para el correcto llenado de este registro se especifican en el cap-tulo correspondiente a registros del programa.

El Informe Mensual de Casos en Quimioprofilaxisdeber enviarse los primeros 5 dashbiles del mes siguiente. El nivel intermedio del Servicio de Salud recopilar esta infor-macin y la enviar en forma semestral al Nivel Central del PROCET.


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3.3. PRUEBA DE TUBERCULINA

La prueba de Tuberculina o PPD (derivado proteico purificado) es un examen cuantitativo,objetivo y protocolizado, utilizado para el diagnstico de la infeccin tuberculosa, que se

basa en la reaccin alrgica que se produce despus de la inyeccin intradrmica de unextracto proteico purificado de M. tuberculosis. Esta reaccin es un fenmeno local que re-presenta el reconocimiento del antgeno por las clulas del sistema inmune, previamentesensibilizado por un primer contacto con el bacilo.

La primera infeccin con el bacilo tuberculoso (y tambin la vacuna BCG) genera una aler-gia a la protena tuberculina. Cuando la tuberculina es inyectada en la piel de una personainfectada se produce una reaccin local retardada (24-48 horas) que se mide segn la in-duracin producida en el lugar de la inyeccin. Por lo tanto, la reaccin de tuberculina mideel grado de alergia, no evala la inmunidad ni indica la presencia o extensin de enferme-

dad tuberculosa.

La reaccin es fuertemente especfica cuando la infeccin previa es por M. tuberculosisymenor (pero presente) cuando se produce por la vacuna BCG. Es por ello que la interpreta-cin de los resultados se hace ms compleja en pases que cuentan con vacunacin univer-sal con BCG, como es el caso de Chile.

La utilizacin de la reaccin tuberculnica con fines clnicos o epidemiolgicos, exige lamxima exactitud y estandarizacin a fin de obtener resultados confiables, reproduciblesy comparables. Esta necesidad ha conducido a establecer la prueba tuberculnica estndar,entendindose como tal el procedimiento cuantitativo que consiste en la medicin cui-dadosa de las reacciones de la piel a la inyeccin intradrmica de una dosis uniforme detuberculina. Esta definicin incluye los siguientes parmetros:

1. Utilizacin de un producto estndar: es el Derivado Proteico Purificado (P.P.D.) ob-tenido del mismo lote de tuberculina (RT 23) preparado en el Instituto de Suero deCopenhague en 1958, o en el futuro preparaciones estndares similares.

2. Utilizacin de una concentracin uniforme en cuanto a la solucin que se emplee(0.04 mg. por 1 ml).

3. Tcnica de aplicacin intradrmica de Mantoux, que permite medir con exactitud la

cantidad de sustancia activa que se inyecta (0.1 ml. equivalente a 2 UT).

La tcnica de aplicacin y lectura del PPD se describe en el Manual Tcnica deEnfermera de la Reaccin de Tuberculina.

Indicaciones de la prueba de tuberculina

Las siguientes son las indicaciones para realizar la prueba de tuberculina en Chile:


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1. Diagnstico de la infeccin tuberculosa en personas con alto riesgo de desarrollar laenfermedad (menores de 15 aos contactos de tuberculosis, pacientes VIH y otrosdeterminados por el Programa)

2. Prueba de aproximacin diagnstica en nios y adultos3. Diagnstico de viraje tuberculnico en personal de salud

4. Estudios epidemiolgicos: prevalencia de infeccin, riesgo de infeccin.

5. Investigaciones clnicas: previa autorizacin del Programa de Tuberculosis.

Interpretacin de la prueba de tuberculina

La reaccin tuberculnica diferencia entre reactores y no reactores. Los reactores represen-tan personas que han sido infectadas por el bacilo de Koch (o vacunados con BCG). Aplicadaa una poblacin, separa infectados de no infectados contribuyendo a medir la prevalenciade la infeccin tuberculosa en esa poblacin.

Slo una correcta interpretacin de los resultados de la prueba tuberculnica permitirasegurar su utilidad para los propsitos sealados. Para este efecto, es indispensable tenerpresente las caractersticas propias de la prueba en cuanto a sensibilidad y especificidad,as como las relativas a las personas o poblaciones examinadas.

Para estudios epidemiolgicos de grupos de poblacin, la reactividad a la tuberculina secaracteriza mediante el promedio de induracin y su desviacin estndar (y no en % depositivos y % de negativos).

Para la interpretacin de la prueba a nivel individual y para otros propsitos de estudio degrupos (riesgo anual de infeccin) los resultados se pueden interpretar de la manera quese indica en la tabla 1:


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Tabla 1. Interpretacin del resultado del PPD

Reaccin en mm Clasificacin Interpretacin

0-4 mm No reactor No infectados y falsos negativos

5-9 mm Reactores dbilesInfectados por M. tuberculosis, reaccionescruzadas, vacunados por BCG

10-14 mm Reactores francosInfectados por M. tuberculosis, enfermos TBC,vacunados con BCG, reacciones cruzadas

15 o ms mm Reactores intensos Infectados por M. tuberculosis o enfermos TBC

La reaccin de tuberculina no es lo suficientemente especfica para discriminar entre losinfectados por el bacilo, por otras Micobacterias (reacciones cruzadas) o por la cepa bovinaatenuada de la vacuna BCG.

Por otra parte, la respuesta individual a la prueba de tuberculina es variable, dependiendode la cantidad y calidad del inculo, frecuencia o magnitud, actualidad o antigedad de lasexposiciones a la infeccin o reinfeccin, y competencia inmune de la persona, todo lo cualpuede provocar hiperreaciones o subrreacciones.

Las principales causas de reacciones falsas negativas (hiporreactividad a la tuberculina)que limitan la sensibilidad de la prueba, son las siguientes:

Factores del husped

Infeccin por VIH. Otras enfermedades o tratamientos inmunosupresores.

Vacunacin reciente con virus vivos (Polio, Sarampin).

Infecciones virales (Sarampin, Varicela, Parotiditis).

Desnutricin.

TBC aguda o diseminada.

Edades extremas (recin nacidos y ancianos).

Errores tcnicos Almacenamiento inadecuado del PPD (exposicin a luz y calor).

Errores de dilucin del PPD.

Inyeccin demorada despus del llenado de la jeringa.

Inyeccin subcutnea.

Uso de PPD vencido.

Falta de experiencia en lectura e interpretacin.


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Las principales causas de reacciones falsas positivas, que son las que reducen la espe-cificidad de la prueba corresponden a reacciones cruzadas, que se deben a la existenciade antgenos del PPD que tambin estn presentes en otras micobacterias. Esta situacinpuede considerarse de importancia en las regiones del mundo donde las micobacterias

ambientales son abundantes, lo cual no es el caso de nuestro pas.

En trminos prcticos, una persona se considera como reactora si el PPD es mayoro igual a 10mm de induracin, y en personas infectadas con VIH si es mayor o

igual a 5mm.

Viraje tuberculnico

Se habla de conversin o viraje tuberculnico cuando una segunda reaccin al PPD aumenta

de menos de 10mm a ms de 10mm de induracin, con una diferencia de ms de 6 mmentre las dos reacciones. Cuando este viraje ocurre dentro de un plazo de 2 aos se estimaque representa una infeccin reciente con M. tuberculosis.

Efecto Booster

La inyeccin de tuberculina aparentemente despierta la reactividad, y una segunda inyec-cin aplicada entre una semana y hasta un ao ms tarde puede producir una induracinpositiva en individuos que fueron negativos a la primera prueba. Este efecto debe consi-derarse en el uso clnico de la prueba o en personas en las cuales se diagnostica un virajetuberculnico.


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CAPTULO 4. LOCALIZACIN DE CASOS YDIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS

4.1. LOCALIZACIN DE CASOS

La localizacin de casos es una actividad continua de SALUD PUBLICA del Programa deControl y Eliminacin de la Tuberculosis, consistente en tamizajes sucesivos identificandolos Sintomtico Respiratorios (SR) que se presentan en la comunidad, destinada a encon-trar entre ellos, con la mayor precocidad posible, los enfermos que constituyen las fuentesde transmisin de la enfermedad: Pacientes con tuberculosis pulmonar con bacteriolo-ga positiva en la expectoracin.

Esta actividad beneficia no solo al individuo enfermo, sino a toda la comunidad. Es la prin-cipal accin preventiva para el control de la tuberculosis y constituye una labor de TODOEL EQUIPO DE SALUDy de ningn modo, una accin especfica mdica.

Al tratar estos casos se logra reducir el tiempo que dispone la enfermedad para producirel contagio.

Los enfermos con tuberculosis pulmonar confirmada bacteriolgicamente, tienenla ms alta prioridad, tanto por sus caractersticas clnicas de gravedad y riesgode morir, como epidemiolgicas, por constituir las fuentes de transmisin de la

enfermedad.

La Localizacin de casos se logra mediante una bsqueda organizada y sistemtica delas personas enfermas de tuberculosis entre los individuos que tienen una caractersticacomn, la de ser SINTOMATICOS RESPIRATORIOS (SR)definidos como aquellas personasque tienen tos y expectoracin por 15 das o ms.

Se denomina sintomtico respiratorio (SR) a una persona que presenta tos conexpectoracin por ms de 15 das.

Muchos de los sintomticos respiratorios acuden espontneamente a los establecimientosde salud, ya sea a causa de sus sntomas respiratorios o por otras causas; por lo tanto, laconcurrencia de la poblacin a los establecimientos de atencin de salud ofrece una muybuena oportunidad para encontrar los SR y entre ellos los casos de tuberculosis pulmonar.

TAMIZAJE: es el procedimiento que por descarte de grandes grupos de individuos conriesgo de una enfermedad determinada permite elegir a aquel pequeo grupo donde laprobabilidad de encontrar un enfermo es mayor. En el caso de la tuberculosis pulmonareste grupo son los Sintomticos Respiratorios, quienes deben ser examinados mediante

el examen bacteriolgico de la expectoracin (baciloscopa y cultivo).Este tamizaje per-mite la localizacin y diagnstico de enfermos de tuberculosis pulmonar entre individuos


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aparentemente sanos que consultan por afecciones o accidentes o que padecen otrasenfermedades.

Cmo se realiza este tamizaje?:

Para seleccionar el grupo objetivo de la localizacin de casos en tuberculosis pulmonar, apartir de la poblacin general, se seleccionan aquellos que son mayores de 15 aos, ya quela prevalencia de tuberculosis en menores de 15 aos es baja, la mayora de ellos presen-tas formas paucibacilares y cerradas (no diagnosticables por bacteriologa de esputo) obien no saben realizar la maniobra de expectoracin. De esta poblacin mayor de 15 aosse selecciona a quienes presentan sntomas respiratorios (tos y expectoracin), y de ellosa quienes presentan esta sintomatologa por ms de 15 das. De esta forma se obtienenlos sintomticos respiratorios. Entre estos sintomticos respiratorios se diagnosticarn loscasos de tuberculosis pulmonar a travs de solicitud de las muestras para estudio bacte-riolgico.

POBLACIN TOTAL

POBLACIN MAYOR DE 15 AOS

POBLACIN MAYOR DE 15 AOS S.R

POBLACIN MAYOR DE 15 AOS S.R MS DE 15 DAS

TBC PULMONAR KOCH (+) EN LA EXPECTORACIN

El tamizaje de SR constituye la fase de salud pblica del Programa de Tuberculosis. Si estafase no se realiza y el diagnstico se hace a travs de la clnica de los pacientes, solo sepesquisar el 30% de los casos de tuberculosis en una comunidad. Esta demora diagns-tica contribuye a la extensin del dao orgnico del paciente y durante el tiempo que elcaso se mantenga sin diagnstico y tratamiento podr infectar a una o ms personas por

mes.

Casos TBC pulmonar bacteriologa +

Contagio

Demora diagnstica

Contagiosidad prolongada Extensin progresiva del dao orgnico


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Tipos de localizacin de casos:

La localizacin de casos se clasifica en intramural y extramural.

Localizacin intramural: es la que se realiza en los establecimientos de salud de cualquiernivel de complejidad y que, de manera convencional y segn la forma de identificacin delSR, se clasifica como:

a. Espontnea: en las personas que consultan POR sus sntomas respiratorios, tanto enlos consultorios como en los servicios de urgencia.

b. Activa: en consultantes por otras causas, pero que adems son SR, detectados por unbreve interrogatorio sobre presencia de tos y expectoracin, y en pacientes hospitali-zados que al primer da de ingreso debe precisarse si son o no SR y en caso afirmativoproceder a solicitar el examen bacteriolgico de expectoracin

Localizacin extramural: esla que se realiza fuera de los establecimientos de salud. Pordefinicin es activa: ya que requiere la intervencin del personal de salud o de lderes oagentes comunitarios. Es selectiva, ya que se realiza en grupos de la comunidad de co-nocido mayor riesgo de tuberculosis como: poblaciones cerradas (recintos penitenciarios,hospederas, hogares de ancianos, hospitales psiquitricos) o personas con algn grado demarginalidad socioeconmica (extrema pobreza, sin empleo, sin hogar).

Los establecimientos de salud deben implementar la localizacin intramural pasiva y acti-va y la modalidad extramural selectiva como actividad sistemtica, continua y perma-nente. El PROCET no recomienda las campaas u operativos de localizacin de casos,

que por ser temporales no cumplen con el objetivo de diagnosticar los casos de tubercu-losis bacilfera en la poblacin.

Organizacin de la Localizacin de Casos intramural

La mayor parte de los sintomticos respiratorios acude en algn momento a los estable-cimientos de salud a causa de sus sntomas respiratorios o por otras razones; por lo tanto,el lugar ms apropiado para localizarlos e investigarlos son los establecimientos de salud.Por lo tanto todo el personal de salud debe estar capacitado para pesquisar los SR a travsde una pequea encuesta verbal que permita localizar consultantes por o con SR. Esto debe

efectuarse idealmente a partir del momento de inscripcin, pre consulta o de espera de laatencin y durante la consulta.

Debern investigarse sistemticamente a los sintomticos respiratorios de 15 aos y msque tengan tos y expectoracin por ms de 2 semanas.La investigacin se har mediante 2baciloscopa de expectoracin debido a que la eliminacin de bacilos es variable, por lo quela probabilidad de pesquisar los casos es mayor con dos exmenes en distintos momentos.La recoleccin de la primera muestra ser inmediata, en el momento de la consulta, encuanto sea identificado el S.R; la segunda diferida y obtenida por el propio consultante aldespertar al da siguiente.


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La obtencin de la muestra de expectoracin es el acto decisivo para localizacinde casos de tuberculosis pulmonar.

La muestra: para que el laboratorio obtenga resultados confiables y rendimientos ptimoses necesario que se reciba una buena muestra, entendindose por tal, la que proviene delsitio de la lesin, obtenida en cantidad suficiente (al menos 2 ml), recolectada en un enva-se adecuado y bien identificada, conservada y transportada. Una buena muestra es la queproviene del rbol bronquial, espontnea y recogida despus de un esfuerzo de tos, y nola que se obtiene exclusivamente de la faringe o por aspiracin de secreciones nasales osaliva.

Previo a la recoleccin de la muestra hay que decidir y organizar quin, cundo y dnde serealizar el procedimiento. La toma de la muestra se debe hacer en un lugar que respete la

privacidad y pudor del consultante, bien ventilado e iluminado por luz natural, que le per-mita a la persona producir una buena muestra, sin riesgos para el resto de los consultantesy funcionarios de salud.

La peticin de la baciloscopa se har en el Formulario de Investigacin Bacteriolgicade Tuberculosis. Los SR identificados se registrarn en el Libro de Registro y Seguimientode Pacientes Sintomticos Respiratoriosque constituye una de las fuentes de informa-cin para la evaluacin de la actividad de localizacin de casos.

Las muestras sern guardadas en refrigerador. Si no se cuenta con l se puede utilizar un

termo porttil con unidades refrigerantes protegidas de la luz y el calor hasta el momentodel envo al laboratorio. Cabe enfatizar que el rendimiento del estudio bacteriolgico de-pende de la calidad de la muestra y de su manejo, de lo cual debe hacerse responsable elpersonal de salud que la obtiene. No deben transcurrir ms de 5 das entre la recolecciny el procesamiento de la muestra.

Laboratorio: una vez recepcionadas las muestras, stas se registrarn en el Libro de Regis-tro de Exmenes Bacteriolgicos de Tuberculosis o en el sistema informtico vigente en ellaboratorio. En este registro se transcribirn todos los datos contenidos en el formulario deinvestigacin bacteriolgica.

Se proceder a realizar la tcnica de baciloscopa normada por el PROCET. Si la bacilosco-pa resulta positiva, el laboratorio informar de inmediato a la enfermera del nivel localpara proceder a la ubicacin del paciente y a su citacin a control mdico para el inicio deltratamiento. Las baciloscopas negativas deben ser informadas en un plazo mximo de 48horas.Se enviara a cultivo de Koch a lo menos 1 de las 2 muestra de cada SR. Alos SR que per-tenezcan a algn grupo de riesgo para tuberculosis se les deber realizar cultivo a las 2muestras. Los grupos de riesgos estn identificados en el Formulario de investigacin bac-teriolgica de tuberculosis y son los siguientes: coinfeccin retroviral (infectados por VIH),


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alcohol-droga, diabetes u otra inmunosupresin, personal de salud, extranjero, situacinde calle, privado de libertad, pueblo indgena, tratamiento previo TBC, contacto TBC, con-tacto TBC MDR y otro.

Manejo de los resultados: una vez recibido el resultado de la baciloscopa, se registrarfecha, nmero del examen y resultado, en el Libro de registro y seguimiento de pacien-tes sintomticos respiratoriosy el informe se archivar en la ficha correspondiente paraconocimiento del mdico tratante. El nivel local debe tener presente que luego de 60 dasdebe llegar el resultado del cultivo de esa muestra, el cual tambin debe ser registrado eneste mismo libro, tanto si es positivo como si es negativo, y el informe archivado en la fichadel paciente. En el caso de los establecimientos de salud que utilizan ficha clnica electr-nica, se debe asegurar que el paciente disponga del resultado de sus exmenes.

En pacientes sintomticos respiratorios con baciloscopas negativas y persistencia de

su sintomatologa, se debe repetir las baciloscopas asegurando una buena calidad de lamuestra y realizar el estudio radiolgico de trax. Con esto se da lugar al inicio del segui-miento diagnstico, fase clnica de la bsqueda de nuevos casos.

4.1.1. Estrategias para la localizacin de casos

Para investigar sistemticamente a los SR, cada establecimiento debe definir una estrate-gia que abarque las distintas reas y en la que participen todos los funcionarios.

De acuerdo al principio de integracin de las actividades del Programa de Tuberculosis a

las acciones generales de salud, la identificacin del sintomtico respiratorio y la peti-cin del examen bacteriolgico no son acciones mdicas exclusivas, sino una actividad detodo el personal de salud, pero es responsabilidad del equipo de profesionales encargadosdel programa en el establecimiento la organizacinde un sistema de identificacin delconsultante SR, la cual debe realizarse de acuerdo a cada realidad local y considerando eldiagnstico de salud de su poblacin a cargo.

La responsabilidad final de la actividad de localizacin de casos, as como delresto de las actividades del programa, es del director del establecimiento de

salud.

En general se debe implementar la pesquisa en los siguientes lugares: inscripcin en elSOME, pre- consulta, salas de esperas, consultas (de todos los profesionales) y salas ERA.Los responsables de cada uno de estos lugares deben derivar a los pacientes SintomticosRespiratorios a un lugar establecido a cargo de un auxiliar paramdico capacitado para latoma de la muestra inmediata, la educacin de los pacientes para la muestra diferida y elregistro de la actividad.

En la organizacin de esta actividad, adems de la acciones habituales de pesquisa, sedeben establecer estrategias para focalizar la bsqueda en pacientes pertenecientes a


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los grupos de riesgo para tuberculosis: VIH(+), diabticos o con otras inmunosupresiones,personas en situacin de calle, poblaciones cautivas (privados de libertad, hogares de an-cianos, hospederas, etc.), inmigrantes de pases de alta endemia de tuberculosis, personaspertenecientes a pueblos indgenas y contactos de TBC.

En las salas ERA, donde existe poblacin sintomtica respiratoria cautiva, se debe reali-zar investigacin bacteriolgica de expectoracin semestralmente a cada paciente bajocontrol que presente tos y expectoracin en forma habitual y en todos los casos en que seintensifiquen los sntomas respiratorios.

Es fundamental establecer y mantener estrategias para la Localizacin de Casos, en todoslos establecimientos de la red de atencin, entre las que se deben incluir: capacitacinde todo el personal donde se ponga nfasis en lo racional del fundamento de la actividadde pesquisa de tuberculosis, cumplimiento de normas, implementacin de la actividad en

toda las secciones, focalizacin de acuerdo a grupos de riesgo, y evaluacin mensual coninforme al director del establecimiento.

4.1.2. Evaluacin de la localizacin de casos

MetaSe estima que la proporcin de SR entre los adultos consultantes corresponde aproxima-damente a un 5%, por lo que la meta operacional para la actividad de localizacin de casosse ha definido como mnimo en 50 baciloscopas por cada 1.000 consultas de morbili-dad en mayores de 15 aos.

El indicador operacional para esta actividad corresponde al ndice de Pesquisa (IP) cuyafrmula de clculo es:

N de baciloscopas de diagnstico pulmonar procesadasx 1000

N de consultas de morbilidad en > de 15 aos

Para el clculo del IP se debe considerar en el numerador las baciloscopas de diagnsticoque fueron procesadas por el laboratorio y en el denominador todas las consultas mdicas

(morbilidad) de mayores de 15 aos en horario diurno y vespertino: consultas de morbi-lidad en adolescentes de 15 a 19 aos, consultas de morbilidad en adultos 20-64 aos yconsultas de morbilidad en adultos mayores (65 aos y ms).

El IP no corresponde a una proporcin sino a una razn, por lo tanto que en el denominadorse incluyan solo las consultas mdicas no significa que las baciloscopas deban necesaria-mente proceder de estas consultas. Las consultas mdicas se utilizan como una estimacinde los consultantes totales en el sistema de salud, entre quienes se asume que existe almenos un 5% de sintomticos respiratorios.


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Los controles de programas de crnicos y las consultas a otros profesionales de la salud nose consideran para el clculo del IP, sin embargo, esto no significa que no se deban solicitarbaciloscopas durante estas consultas.

Cada establecimiento, ya sea de atencin primaria o secundaria, debe tener el clculo desu propio IP. En el caso de la atencin secundaria, la morbilidad en mayores de 15 aos in-cluye TODAS las especialidades que se atienden en el establecimiento.

El equipo de tuberculosis del nivel local debe programar el nmero de baciloscopas queespera que se realicen cada mes e ir monitorizando este cumplimiento, de modo de esta-blecer acciones correctivas o nuevas estrategias en caso necesario.

El ETT del Servicio de Salud debe realizar el clculo del IP para su Servicio considerandola morbilidad de los establecimientos del nivel primario y secundario (consulta mdica de

todas las especialidades). Adems debe realizar la capacitacin del nivel local y las visitasde supervisin para corregir deficiencias.

ndice de pesquisa en los servicios de urgencia: los servicios de urgencia de los hospitales yde la atencin primaria (SAPU) deben construir su propio IP considerando las baciloscopastomadas en estos centros y las consultas de mayores de 15 aos de urgencia. La meta paralos servicios de urgencia tambin corresponde a 50 baciloscopas por cada 1000 consultasde urgencia de mayores de 15 aos.

4.1.3. Registros e informes utilizados en la actividad de localizacin de casos

Formulario de investigacin bacteriolgica de la tuberculosis

Libro de registro y seguimiento de Sintomticos Respiratorios

Libro de registro o sistema informtico de exmenes bacteriolgicos de tuberculosis

Los registros e informes usados en la actividad de localizacin de casos, as como las indi-caciones para el correcto llenado de estos registros e informes, se presentan en el captulo10. Los formularios utilizados se presentan en el anexo 1 de este manual.

4.2. TECNICAS DIAGNSTICAS PARA LA TUBERCULOSISEl diagnstico de la tuberculosis pulmonar se realiza mayormente mediante la bacterio-loga. Si bien el diagnstico puede sospecharse por el cuadro clnico, su confirmacin re-quiere de la demostracin de la presencia de M. tuberculosis. La mayora de los casos detuberculosis pulmonar en Chile tienen confirmacin bacteriolgica, siendo la proporcinde casos no confirmados slo de un 10% en los ltimos aos1.

1 PROCET Registro nacional


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El diagnstico de la tuberculosis pulmonar como enfermedad en una persona determi-nada es una accin mdica, y debe realizarse como una actividad normal, rutinaria e in-tegrada al resto de las actividades de los establecimientos de salud de cualquier nivel decomplejidad.

Las herramientas para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar estn constituidas prin-cipalmente por las tcnicas bacteriolgicas, fundamentalmente la baciloscopa y el culti-vo, las cuales pueden complementarse con algunas tcnicas no bacteriolgicas.

4.2.1. Tcnicas bacteriolgicas

BaciloscopaLa baciloscopa del esputo o expectoracin es el mtodo ms sencillo, rpido, fiable y eco-nmico para el diagnstico de los pacientes de mayor importancia epidemiolgica para el

programa, los pacientes bacilferos.

El mtodo ms usado es la tincin de Ziehl-Neelsen, donde los bacilos quedan teidos derojo, agregndose adems una tincin de contraste, habitualmente azul de metileno, lacual permite apreciar de mejor forma al microorganismo.

Esta tcnica permite la identificacin de 60-80% de casos de tuberculosis pulmonar exis-tente. Su especificidad es de 95% o ms, aunque solo permite identificar bacilos acidoalcohol resistente (BAAR), no diferenciando M. tuberculosisde otras micobacterias no tu-berculosas.

En nuestro pas en la inmensa mayora de los casos, cuando se observan BAAR en el esputoo expectoracin, stos corresponden a micobacterias del complejo M. tuberculosis, pues laprevalencia de micobacterias no tuberculosas es baja por razones ecolgicas. Por lo tanto,una baciloscopa positiva en nuestro medio debe ser interpretada como un caso de TBCpulmonar2.En la Tabla 2 se observa la escala adoptada internacionalmente y usada en nuestro pas parael informe de los resultados de extendidos examinados por la tcnica de Ziehl-Neelsen.

2 Si bien la presencia de otras micobacterias es bajsima en Chile, sta es ms probable en pacientes con infeccin VIH. Detodas formas, el paciente debe ser manejado como un caso de tuberculosis hasta confirmar el diagnstico diferencial.


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Tabla 2. Interpretacin de la baciloscopa

Observacin Microscpica Informe de resultado

No se encuentran BAAR en los 100 campos observadosNo se observan BAAR en los 100

campos observados.

Se observan menos de 1 BAAR promedio por campo en 100campos observados (entre 4 y 99 BAAR en 100 camposobservados*)

Positivo, BAAR (+)

Se observan de 1 a 10 BAAR en promedio por campo en 50campos observados

Positivo, BAAR (++)

Se observan ms de 10 BAAR promedio por campo en 20campos observados.

Positivo, BAAR (+++)

*En caso de observar tres o menos BAAR en 100 campos, la baciloscopa se informar como negativa, pero especificando elnmero de bacilos observados, y se solicitar una nueva muestra.

CultivoEl cultivo para aislar micobacterias es un mtodo de diagnstico de gran sensibilidad, quepermite detectar un mnimo de 100 bacilos viables por ml en la muestra estudiada. Esto lodiferencia de la baciloscopa que requiere una carga mayor de bacilos para resultar positi-va. El cultivo puede agregar entre el 20 y 30 % de los casos de TB pulmonar bacteriolgi-camente confirmados en una poblacin.

La especificidad del cultivo para el diagnstico de la tuberculosis es superior al 99% y tie-ne la ventaja de poder ser complementado con tcnicas de identificacin de especie. No

obstante, es una tcnica que necesita mayores recursos tcnicos, de mayor complejidad ycosto, personal capacitado en bacteriologa y condiciones de bioseguridad ms estrictasque para la baciloscopa.

El cultivo por el mtodo de Petroff es el ms difundido en el mundo entero. En Chile seutiliza la tcnica de Petroff modificada de homogenizacin/descontaminacin y la siembraen medios a base de huevos con pH cercano al neutro. Los medios a base de huevos son losms econmicos y siempre es beneficioso utilizarlos, aun cuando sea posible agregar otrosmedios para cultivar las muestras.

El informe del resultado del cultivo es semi-cuantitativo, basado en la suma de los recuen-tos de las colonias desarrolladas en todos los tubos sembrados. En la Tabla 3 se muestrala interpretacin del resultado del cultivo y la Tabla 4 compara las caractersticas de labaciloscopa y el cultivo.


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Tabla 3. Interpretacin del cultivo

Observacin del cultivo Informe

De 1 a 50 colonias tpicas* Cultivo positivo para M. tuberculosis. Se informa el

nmero exacto de colonias desarrolladas.

Ms de 50 colonias noconfluentes tpicas

Cultivo positivo para M. tuberculosis. Se observan msde 50 colonias.

Mltiples colonias confluentestpicas

Cultivo positivo para M. tuberculosis. Se observanincontables colonias.

Ausencia de colonias Negativo a los 60 das de incubacin.

Contaminados todos los tubos Muestra contaminada, se solicita enviar nueva muestra.

Colonias anormales en morfologao pigmentacin: se efecta frotis

de una colonia para confirmar lapresencia de BAAR

Ante frotis positivo se informa cultivo positivo paramicobacterias, el nmero de colonias, y se agrega por

morfologa o pigmentacin anormal (segn corresponda)se confirmar por identificacin en el ISP.

* Las colonias tpicas de M. tuberculosis son secas, rugosas y con una leve coloracin marfil.

Tabla 4. Comparacin entre la baciloscopa y el cultivo

Caractersticas Baciloscopa Cultivo

Sensibilidad 5.000 10.000 BAAR/ml 10-100 BAAR/ml

Especificidad Bacilos cido alcoholresistentes (Micobacterias)

Identificacin de especie

Costo Relativamente BajoEntre 7 u 8 veces ms que labaciloscopa

Complejidad Baja (sencillo) Mediana

Tiempo de obtencinde resultados 1 hora 30-60 das (medio base de huevo)

Normas paradiagnstico

SR mayores de 15 aos. SRmenores de 15 aos en estudiode contactos.

1 de las 2 muestras recibidas porpaciente que no presente factoresde riesgo. Ambas muestras enpacientes con factores de riesgo.

Normas de

Control detratamiento

Control mensual hasta el findel tratamiento.

Control mensual hasta el fin deltratamiento.

Las especificaciones para la recoleccin de las muestras para baciloscopa y cultivo, suconservacin y el nmero de muestras necesarias, se especifican en la Tabla 5, la que in-cluye otros tipos de muestras pulmonares solicitadas en casos especiales.


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Tabla 5. Momento, condiciones de recoleccin, tiempo de conservacin y nmero de muestrasnecesarias para muestras de origen pulmonar.

TIPOMUESTRA

Momentorecoleccin

Condicionesrecoleccin

Cantidadde

muestra

Tiempo deconservacin

Nmero demuestras

necesarias

Expectoracinespontnea

La primerainmediata yla segundamatinal

Despus de unesfuerzo de tos,en un espacioiluminado,ventilado yprivado.

Mnimo2 ml pormuestra

Ideal 24-48 horas.

Mximo 5 das a4C protegido dela luz

2

Expectoracininducida

Segnnecesidad

Maniobraskinsicas onebulizacinlarngea

Mnimo2ml pormuestra

Ideal 24-48 horas.

Mximo 5 das a4C protegido dela luz

2

Lavado Broncoalveolar

Duranteprocedimiento

Procedimientomdico porfibrobroncoscopa

Lo que seobtenga

Procesarinmediatamente.Mximo 4 horas a4C protegido dela luz

1

Contenidogstrico

MatinalDespus de unayuno de 12 horas

Lo que seobtenga

ProcesarinmediatamenteMximo 4 horas a4C protegido dela luz

2

Pruebas de susceptibilidad

Son aquellas pruebas que miden la probabilidad de que un frmaco antimicrobiano deter-minado, sea eficaz para eliminar o inhibir suficientemente el crecimiento de un patgenoresponsable de una infeccin.

El incremento de cepas resistentes registrado globalmente a partir de los aos 90, haceque los estudios de susceptibilidad sean recomendables hoy en da para todas las cepas deM. tuberculosisque se aslan inicialmente a cualquier paciente.

Existen diversos mtodos para realizar pruebas de susceptibilidad de M. tuberculosis, sien-do el ms utilizado el mtodo de las proporciones (MP) de Canetti, Rist y Grosset (1963)el que es considerado Gold Standard. El inconveniente de ste mtodo es la lentitud deldesarrollo micobacteriano, dado que para la obtencin de resultados requiere desde 30 a60 das de incubacin. Los mtodos que detectan el crecimiento bacteriano por sistemasautomatizados y en medio lquido, como el BACTEC MGIT 960 permite obtener resultadosde pruebas de susceptibilidad a frmacos anti-TBC en un menor tiempo que el MP (15 a 30das), aunque su implementacin y uso es de mayor costo.

Actualmente, adems, se puede realizar la deteccin de alteraciones genmicas a travsde tcnicas de biologa molecular. En Chile se est utilizando la tecnologa de hibridacin


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en tiras con sondas LPAs (Line Probe Assays) como screening de multirresistencia. Los re-sultados de este test estn disponibles entre 7 a 14 das hbiles desde la recepcin de lacepa al laboratorio de referencia, lo que permite detectar tempranamente a pacientes conresistencia a estos antibiticos.

Se realizar prueba de susceptibilidad a todos los casos diagnosticados detuberculosis, sean estos casos nuevos o antes tratados.

A todo paciente al que se le diagnostica una tuberculosis confirmada por bacteriologadeber realizarse la prueba de susceptibilidad a frmacos en el laboratorio de referenciaNacional del ISP.

Nuevas tcnicas diagnsticas

La baciloscopa con tincin de Ziehl-Neelsen y el cultivo con el mtodo de Petroff modifi-cado son las tcnicas de diagnstico estndares para el programa de tuberculosis y debenestar disponibles en todos los Servicios de Salud del pas. Sin embargo, aquellos Serviciosde Salud que cuenten con recursos para instalar tcnicas de mayor complejidad, como eldiagnstico por fluorescencia, medios lquidos o biologa molecular, pueden hacerlo siem-pre que estas nuevas metodologas no signifiquen postergar o restringir la cobertura delos exmenes normados por el programa para la localizacin de casos en sintomticosrespiratorios.Adems, se debe tener en cuenta que estas mtodos deben realizarse en un laboratorio

de referencia tipo II, con las condiciones de infraestructura y bioseguridad adecuadas yasegurando el uso del Gabinete de Bioseguridad con certificacin anual como condicinestricta para los medios lquidos, y la disponibilidad de dependencias exclusivas para rea-lizar la biologa molecular.

Mtodos complementarios

Indicados fundamentalmente para casos clnicos especiales en los cuales puede existirduda sobre la etiologa del cuadro o se requiere un diagnstico en forma urgente.

Identificacin de las micobacteriasLas tcnicas mayormente utilizadas en Chile para la identificacin de micobacterias sonlas bacteriolgicas (caractersticas fenotpicas), bioqumicas y genticas. Los laboratoriostipo II realizan el diagnstico a travs de las caractersticas fenotpicas tales como la mor-fologa y velocidad de crecimiento de las colonias; el Laboratorio de Referencia Nacional(LRN) utiliza tcnicas moleculares como la hibridacin en tiras con sondas LPAs (Line pro-beAssays) y la secuenciacin, inmunocromatografa de flujo lateral y pruebas bioqumicaspara realizar identificacin de especie. Cada mtodo tiene su utilidad y ninguno por s solopuede dar un resultado seguro al 100%.La identificacin de Micobacterias completa el estudio diagnstico para tuberculosis pul-


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monar y extra pulmonar, y debe efectuarse en las siguientes situaciones:

Sospecha de la presencia de una micobacteria no tuberculosa en el cultivo: por cro-mogenicidad, desarrollo rpido o anormalidad de las colonias.

En todo cultivo positivo de orina. En todo cultivo positivo de ganglios o tejido seo.

En cepas provenientes de menores de 15 aos

En casos de tuberculosis asociada a VIH/SIDA

En casos que presentan polirresistencia a frmacos antituberculosos.

Amplificacin de ADN

Los mtodos basados en la Amplificacin de cidos Nucleicos (AAN) o reaccin de poli-

merasa en cadena (PCR) producen resultados tan rpidos como una baciloscopa pero conmayor sensibilidad, de manera que permiten detectar casos que son negativos en la baci-loscopa. Es til en casos clnicos especiales en los que se necesita confirmar o descartarrpidamente la presencia del M. tuberculosis.

El mtodo de AAN aprobado por la Organizacin Mundial de la Salud corresponde al GeneXpert-RIF. ste mtodo adems de ofrecer un diagnstico rpido de la presencia del ba-cilo en la muestra con cantidades de microorganismos mucho ms bajas que la bacilos-copa (mayor sensibilidad), tiene una alta especificidad al identificar exclusivamente a M.tuberculosis, y adems diagnostica la presencia de genes de resistencia a la rifampicina.

Sin embargo, esta metodologa posee ciertas desventajas: es mucho ms cara que la baci-loscopa, est disponible en el pas en forma limitada, no puede ser utilizada en el controlde tratamiento, no puede sustituir al cultivo (el que debe realizarse de todas maneras) ytiene un valor predictivo positivo bajo para la resistencia a rifampicina en nuestro pas de-bido a la baja prevalencia de resistencia.

Adems, en caso de que se diagnostique resistencia a rifampicina, no permite saber si setrata de un caso monorresistente o multidrogorresistente (resistente tambin a la isonia-cida) por lo que complejiza las decisiones teraputicas.

La utilizacin del GeneXpert deber realizarse segn las indicaciones que se describen acontinuacin.

1. Pacientes con alta sospecha de tuberculosis pulmonar (lesiones radiolgicas o his-tolgicas sugerentes) y cuyas baciloscopas resultan negativas luego de dos seriesmuestras de buena calidad y cantidad suficiente: no est indicado para personasen la comunidad sino para pacientes cuya gravedad o condicin clnica requiera undiagnstico rpido y especfico que permita un manejo clnico adecuado.

2. Pacientes VIH con sospecha de tuberculosis: estos pacientes tienen mayor probabi-lidad de cursar con una tuberculosis con baciloscopa negativa y adems la tcnica

permite diferenciar si se trata de M. tuberculosiso de otra micobacteria.


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3. Personas con alta probabilidad de TB-MDR: personas provenientes de pases conalta prevalencia de MDR, contactos de casos de TB-MDR o antes tratados con ante-cedentes de abandonos reiterados o asistencia muy irregular al tratamiento.

4. Ante sospecha de tuberculosis extra pulmonar que involucren baja carga bacilar,como tuberculosis menngea, pleural o peritoneal. As mismo para muestras obteni-das por lavado broncoalveolar.

Tambin puede intentarse un diagnstico por GeneXpert ante pacientes con mala adhe-rencia a tratamiento y que persisten con BK positivas antes de pasar a la fase intermitentedel tratamiento, de modo de determinar prontamente la posible existencia de resistenciaa rifampicina. Aunque debe considerarse que esta tecnologa no distingue si los bacilos sonviables o no lo son, por lo que la muestra para cultivo sigue siendo imprescindible.

La adquisicin de esta tecnologa es promovida por el PROCET, pero debe ser financiadapor el Servicio de Salud correspondiente. Se debe recordar que las acciones de diagnsticopara tuberculosis son gratuitas para toda la poblacin, lo que incluye los exmenes de AAN,por lo que el uso criterioso de los recursos debe ser considerado para las indicaciones deestos exmenes.

En Chile, los mtodos complementarios son utilizados para casos clnicosindividuales especiales y por lo tanto no juegan un rol en la localizacin de casos

como actividad de salud pblica del Programa de Tuberculosis.

Los diagnsticos de tuberculosis pulmonar realizados por GeneXpert o PCR deben ser con-siderados como casos de tuberculosis con bacteriologa positiva para todos los fines prc-ticos y programticos que esto significa (estudio de contactos, registros, notificaciones).En caso de diagnstico de resistencia a rifampicina a travs de esta tecnologa se debe in-formar de inmediato al ETT del Servicio de Salud correspondiente, quien a su vez informaral Nivel Central para determinar las indicaciones de tratamiento. Siempre debe ademsenviarse una muestra para cultivo y para la realizacin de las pruebas de susceptibilidad afrmacos que corresponden.

4.2.2. Tcnicas no bacteriolgicas:

Radiologa: La radiografa de trax permite poner en evidencia lesiones pulmonares de va-riado carcter y extensin, las que estarn presentes en prcticamente todos los enfermoscon tuberculosis pulmonar (alta sensibilidad). Sin embargo no permite afirmar el diagns-tico de tuberculosis ya que son lesiones inespecficas que pueden ser consecuencia devariadas etiologa o bien lesiones cicatriciales de una TBC antigua no activa.

Todo caso diagnosticado como tuberculosis pulmonar debe tener un estudio radiogrficoinicial debido al diferente valor pronstico que tienen los casos cavitarios y no cavitarios.


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Reaccin de tuberculina (PPD): la prueba de tuberculina se utiliza fundamentalmentepara diagnosticar infeccin tuberculosa (ver captulo de prevencin) y no diferencia infec-cin de enfermedad, por lo que su interpretacin debe realizarse con cautela cuando se usacomo apoyo al diagnstico.

Anatoma patolgica: en muestras de tejido pulmonar, el hallazgo microscpico del gra-nuloma caseificante con clulas de Langhans, caracterstico de la TBC, es altamente suge-rente de la presencia de la enfermedad. De todas maneras, parte del material obtenido enuna biopsia de tejido debe enviarse en solucin fisiolgica al laboratorio de Koch para sucultivo.

4.2.3. Diagnstico de la Tuberculosis extra pulmonar

La biopsia de tejido es el mtodo de diagnstico ms importante en localizaciones extra

pulmonares de la tuberculosis (con excepcin de la tuberculosis renal). Sin embargo, lacomprobacin bacteriolgica del diagnstico puede obtenerse en una proporcin variablede estos casos dependiendo de la localizacin, por lo que no debe omitirse esta investi-gacin.

La Tabla 6 muestra las especificaciones para la recoleccin, conservacin y nmero demuestras necesarias para el diagnstico bacteriolgico de formas extra pulmonares detuberculosis.

Tabla 6. Momento, condiciones de recoleccin, tiempo de conservacin y nmero de muestrasnecesarias para diagnstico bacteriolgico de tuberculosis extra pulmonar.

TIPOMUESTRA

Momentorecoleccin

Condicionesrecoleccin

Cantidad demuestra

Tiempo deconservacin

Nmero demuestrasnecesarias

Orina Matinal

Muestras endas sucesivos,orina desegundo chorro

y luego de unaseo genitalprolijo

Mnimo 50ml

Procesarinmediatamentemximo 4 horasa 4C protegidode la luz

Mnimo 3,ideal 6

Pus Segnnecesidad

Hisopo oaspirado con

jeringa

Lo quese puedaobtener


1

Lquidopleural

Segnnecesidad

Puedeusarse unanticoagulante(EDTA)

20ml o ms


1


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Biopsia omaterial

deresecado

Segn

necesidad

Con aguadestiladaestril o suerofisiolgico

estril. Conel volumennecesario paramantenerlohidratado

Lo que

se puedaobtener

Procesarinmediatamente

mximo 4 horasa 4C protegidode la luz

1

LCR y otrasserosas

Segnnecesidad

Envase estrilLo quese puedaobtener


1

Contenidoganglionar Segnnecesidad Envase estril

Lo que

se puedaobtener

Procesarinmediatamente

mximo 4 horasa 4C protegidode la luz

-

En la investigacin de tuberculosis renal, la baciloscopa positiva en orina no constituyediagnstico. Es necesario esperar el resultado del cultivo y la identificacin de la micobac-teria, a lo cual debe unirse los antecedentes clnicos y la demostracin de lesiones paraconfirmar el diagnstico. Esto debido a la mayor prevalencia de micobacterias no tuber-culosas en el tracto urinario. El manejo de es

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