Manual Tecnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatria

MANUAL DE TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS [2009]

F. Javier Pérez–Lescure y colaboradores

EDITAmmmmmmmmmmmmmmmm

mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

ÍNDICE

RESPIRATORIO 1101. Aspiración de la vía aérea 1302. Oxigenoterapia 1403. Intubación traqueal 1604. Mascarilla laríngea 1905. Monitorización transcutánea respiratoria 20

CIRCULATORIO 2306. Monitorización cardiopulmonar no invasiva 2507. Electrocardiograma 2708. Cateterización de arterias periféricas (femoral, radial) 2909. Cateterización y punción de venas periféricas 3210. Cateterización de venas centrales (femoral, subclavia, yugular interna) 3411. Punción intraósea 4012. Desfibrilación y cardioversión eléctrica 4213. Transporte del niño críticamente enfermo 44

NEONATOLOGÍA 4714. Cateterización de la arteria umbilical (neonato) 4915. Cateterización de la vena umbilical (neonato) 5116. Exanguinotransfusión 5317. Fototerapia 5518. Test neonatal de la hiperoxia 57

PROCEDIMIENTOS 5919. Pericardiocentesis 6120. Punción lumbar 6321. Punción peritoneal 6622. Punción suprapúbica 6823. Sistemas de inhalación 7024. Sonda nasogástrica 7525. Sondaje vesical 7726. Toracocentesis: punción pleural 7727. Toracostomía: colocación de tubo de drenaje pleural 8028. Toracocentesis: drenaje pleural 8329. Sedoanalgesia en procedimientos cortos 85

OFTALMOLOGÍA 9130. Exploración oftalmológica con fluoresceína 9331. Eversión del párpado superior 9432. Extracción de un cuerpo extraño ocular 95

4


OTROS 9733. Extracción de un cuerpo extraño nasal 9934. Extracción de un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo 10035. Taponamiento nasal anterior 10236. Reducción de la pronación dolorosa 10437. Reducción de la parafimosis 10638. Lavado gástrico 10839. Carbón activado 10940. Extracción de una cremallera incrustada 11041. Tratamiento tópico de las quemaduras 11142. Sutura de heridas 11343. Enema de limpieza 11644. Profilaxis del tétanos en el tratamiento de las heridas 118

5

PRESENTACIÓN

6


PRESENTACIÓN

7

8


a: años.AB: antibiótico.AD: aurícula derecha.AESP: actividad eléctrica sin pulso.Amp: ampolla.CA: carbón activado.Ca: calcio.CAE: conducto auditivo externo.ClNa: cloruro sódico.Comp: comprimido.D-TGA: transposición (dextro) de

los grandes vasos.EB: exceso de bases.ECM: esternocleidomastoideo.ECG: electrocardiograma.ECMO: oxigenación por membrana

extracorpórea.EEG: electroencefalograma.EG: edad gestacional.EIC: espacio intercostal.ET: endotraqueal.FC: frecuencia cardiaca.FiO2: fracción de oxígeno inspirada.FR: frecuencia respiratoria.FT: fototerapia.FV: fibrilación ventricular.g: gramo.GC: gasto cardiaco.h: hora.HCO3: bicarbonato.Hb: hemoglobina.Hg: mercurio.HTA: hipertensión arterial.HTIC: hipertensión intracraneal.Hto: hematocrito.IM: vía intramuscular.ITU: infección urinaria.IV: vía intravenosa.K: potasio.kg: kilogramo.l: litro.LCR: líquido cefalorraquídeo.m: mes/meses.M: molar.Máx: máximo.mcg: microgramo.mEq: miliequivalente.mg: miligramo.Mg: magnesio.ml: mililitro.Min: minuto.Mín: mínimo.

mm: milímetro.mOsm: miliosmol.Na: sodio.NB: necesidades basales.O2: oxígeno.P: fósforo.PaCO2: presión parcial arterial de

CO2.PaO2: presión parcial arterial de O2.PC: perfusión continua.PCR: parada cardiorrespiratoria.PDF: productos de la degradación de

la fibrina.PGE1: prostaglandina E1.PIC: presión intracraneal.PL: punción lumbar.PO2: presión parcial de O2.PtcCO2: presión transcutánea de

CO2.PtcO2: presión transcutánea de O2.RCP: reanimación cardiopulmonar.PVC: presión venosa central.Rh: factor Rh.RN: recién nacido.RNPT: recién nacido pretérmino.RNT: recién nacido a término.RM: resonancia magnética.rpm: respiraciones por minuto.Rx: radiografía.Sat O2: saturación de oxígeno.Sc: vía subcutánea.SCQ: superficie corporal quemada.Seg: segundo/s.SGS: suero glucosalino.SNC: sistema nervioso central.SNG: sonda nasogástrica.Sol: solución.SSF: suero salino fisiológico.Susp: suspensión.Tª: temperatura.TA: tensión arterial.TAD: tensión arterial diastólica.TAS: tensión arterial sistólica.TC: tomografía computerizada.TCE: traumatismo cráneoencefáli-

co.TPTA: tiempo parcial de trombo-

plastina activada.TV: taquicardia ventricular.UCI: unidad de cuidados intensivos.UI: unidad internacional.VC: vasoconstrictor.

9

ABREVIATURAS

ABREVIATURAS

VCS: vena cava superior.VD: vasodilatador.VO: vía oral.

10


RESPIRATORIO01. Aspiración de la vía aérea

02. Oxigenoterapia

03. Intubación traqueal

04. Mascarilla laríngea

05. Monitorización transcutánea respiratoria

01. ASPIRACIÓN DE LA VÍA AÉREA

I N D I C A C I O N E S

• Evitar la obstrucción de la vía respiratoria por acúmulo de secreciones omaterial exógeno.

• Maniobra que forma parte de la reanimación cardiopulmonar avanzadaprevia a la intubación.

C O N T R A I N D I C A C I O N E S

• En pacientes conscientes, evitar aspiración profunda.• Atención cuando se sospeche una lesión faríngea, traumatismo del cuello

o lesión esofágica.

M A T E R I A L

• Fuente de aspiración. Siempre colocada a la cabecera del enfermo.• Sondas de aspiración traqueal de tamaño adecuado:

■ RN y < 6 meses: 6-8 F.■ 6 meses-1 año: 8-10 F.■ 1-2 años: 8-10 F.■ 2-5 años: 10-12 F.■ 5-8 años: 12-14 F.■ Mayores de 8 años: 12-14 F.

• Sonda rígida de Yankauer, en caso de secreciones espesas o restos alimen-ticios.

T É C N I C A

• Conectar el aspirador a una bomba de pared y ajustar a una presión nun-ca mayor de 300 mm Hg. En niños pequeños, no debe superar los 80-120mm Hg.

• Preoxigenar al paciente, para evitar hipoxemia al entrar en la tráquea.• Abrir la boca del paciente con las manos e introducir la sonda de aspira-

ción a través de la orofaringe.• Aspirar de boca, nariz, faringe y tráquea.• No aspirar más de 10 segundos.

C O M P L I C A C I O N E S

• Obstrucción completa de la sonda.• Alteraciones cardiovasculares tras la aspiración de la tráquea.• Irritación de la mucosa.

13

RESPIRATORIO

01

02. OXIGENOTERAPIA

I N T R O D U C C I Ó N

• Consiste en la administración de O2 en el aire inspirado. Nos referiremosa la oxigenoterapia en respiración espontánea, centrándonos en los dis-positivos más utilizados (gafas nasales y mascarillas).

• Flujo: cantidad de gas suministrada. Se expresa en litros/minuto (l/min).• FiO2: fracción inspirada de oxígeno. Representa la proporción de O2 conte-

nido en el gas suministrado. Se puede expresar en % (21-100%) o sobre 1(0,21-1).


• Hipoxemia (tratamiento o prevención).• Disminuir el trabajo respiratorio.• Disminuir el trabajo miocárdico.• Hipertensión pulmonar.• Paciente grave.


• No existen absolutas, aunque en determinadas cardiopatías congénitaspuede empeorar la situación clínica del niño (por su potente acción vaso-dilatadora y/o su efecto inductor del cierre del ductus arteriosus).

• Puede también resultar perjudicial en insuficiencia respiratoria crónica (alser la hipoxia el estímulo sobre el centro respiratorio), si bien se trata deuna situación muy infrecuente en Pediatría.

M A T E R I A L Y T É C N I C A

GAFAS NASALES • También denominadas cánulas nasales, constan de un tubo de plástico o

silicona con dos púas. Para su colocación, se introduce una púa en cadaorificio nasal, dejando la prolongación del tubo por encima de ambospabellones auriculares (figura 1). Hay distintos tamaños para neonatos,niños y adultos.

• Relativamente cómodas y bien toleradas, permiten alimentación por bocay hablar sin dificultad.

• Cuidados: comprobar en neonatos y lactantes pequeños que no ocupentotalmente la luz de las fosas nasales. Ante un aumento brusco de la difi-cultad respiratoria, descartar obstrucción de las púas.

• Flujo y FiO2: alcanza una FiO2 máxima de 40% (a 5 l/min). Para administrarconcentraciones superiores de O2 debe recurrirse a otros sistemas, puesmás flujo resulta muy incómodo y apenas se logra aumentar el aporte. Amodo orientativo, con un flujo de 1 l/min se administra una FiO2 24%;aumentando ésta en un 4% por cada l/min que se incremente.

14


15

RESPIRATORIO

02

MASCARILLAS (SIMPLE, VENTURI Y CON RESERVORIO) (figura 2)• Son dispositivos de plástico flexible y transparente que abarcan cara y

nariz. Se fijan con ayuda de una cinta elástica que se pasa por la parte pos-terior de la cabeza. Hay distintos tamaños para lactantes, niños y adultos.La mascarilla simple tiene dos orificios laterales a través de los cualesentra el aire ambiental y sale el exhalado. La mascarilla Venturi disponeademás de un mezclador de aire y oxígeno. La mascarilla con reservoriotiene dos válvulas unidireccionales (no permiten la entrada del aireambiental pero sí la salida del exhalado) acoplada una bolsa de vinilo.

• Permiten administrar O2 con FiO2 superior al de las gafas nasales, pero sonmás incómodas y se toleran peor.

• Cuidados: no se deben administrar flujos < 6 l/min pues se podría retenerel CO2 espirado. En las mascarillas con reservorio se debe aportar el flujosuficiente para que la bolsa se encuentre llena de forma permanente(también durante la inspiración).

• Flujo y FiO2: con las mascarillas simple y Venturi se obtienen FiO2 muysimilares (30-60% y 24-50%, respectivamente), si bien con la segunda selogra de forma más precisa y estable. La mascarilla con reservorio puedealcanzar FiO2 de 100%. El flujo empleado oscila entre 6-15 l/min (tabla 1).

Tabla 1. Concentración de O2 suministrado según dispositivo y flujo empleados.Dispositivo Flujo (litros/minuto) FiO2 (%)Gafas nasales 1 24

2 283 324 365 40

Mascarilla Simple 6-10 30-60Con reservorio 6-15 40-100Venturi 6 28

8 3512 4015 50

Figura 1.

Figura 2.Mascarillas para oxigenoterapia:

simple (A), Venturi (B) y con reservorio (C).

A

C

B

16

03. INTUBACIÓN TRAQUEAL


• Establecer la permeabilidad de las vías respiratorias.• Asegurar una ventilación y oxigenación adecuadas.• Proteger las vías aéreas de la aspiración del contenido gástrico, sangre o

pus (ausencia de reflejos protectores: tos, deglución).• Ventilación electiva, como por ejemplo en los enfermos con edema cerebral.

M A T E R I A L (tabla 2)

• Laringoscopio con palas rectas y curvas.• Tubos endotraqueales. Se deben preparar tres tubos (calibre calculado: [4

+ (edad en años / 4)], otro de calibre inferior y otro de calibre superior).• Aspirador de secreciones.• Pinzas de Magill.• Bolsa autoinflable (por ejemplo: Ambú®) y mascarillas.• Monitor de ECG, FC, FR.• Fuente de oxígeno.• Conexiones de tubos de aspiración y de intubación.


T É C N I C A

• Comprobar que todo el equipo está disponible: (aspirador, bolsa autoinfla-ble con reservorio + mascarilla adecuada, laringoscopio + pala adecuada aedad y peso, tubo: tres tamaños [superior, propio e inferior] y fiador).

• Preoxigenar durante 3-5 minutos con bolsa y mascarilla y O2 al 100%.• Premedicar siempre antes de intubar excepto en parada cardiorrespiratoria.• Administrar medicación según situación (tablas 3 y 4).

Tabla 2.Edad Guedel Bolsa autoinflable Tubo ET Pala laringoscopioPrematuro 00 250 ml 2,5-3 Recta n.º 0RN 0 250 ml 3 Recta n.º 0RN-6 m 0 500 ml 3-3,5 Recta n.º 06 m-1 a 1 500 ml 3,5-4 Recta o curva n.º 11-2 a 2 500 ml 4-4,5 Curva n.º 1-23-4 a 3 500 ml 4,5-5 Curva n.º 25-6 a 4 500 ml-1,5 litros 5-5,5 Curva n.º 27-8 a 4 1,5 litros 5,5-6 Curva n.º 2-39-10 a 4,5-5 1,5 litros 6-6,5 Curva n.º 2-311-12 a 4,5-5 1,5 litros 6,5-7 Curva n.º 2-313-14 a 4,5-5 1,5 litros 7-7,5 Curva n.º 2-3Mascarillas para la bolsa autoinflable: redondas en < 1 a; triangulares en > 1 a.Tubos con balón en > 8 a.Tamaño del tubo: [4 + (edad en a/4)].

17

RESPIRATORIO

03

Tabla 3.Intubación Situaciones especialesgeneral Asmático TCE Quemado Estatus

epiléptico,ahogado

Atropina Sí Sí Sí Sí SíSedante Midazolam Midazolam Etomidato* Midazolam Tiopental

+ ketamina + fentaniloRelajante Anectine Anectine Anectine Vecuronio No

• Secuencia de medicación: 1.º atropina, 2.º sedante y 3.º relajante.• En la intubación general: 1.º atropina, 2.º midazolam y 3.º succinilcolina.

Tabla 4.Dosificación por vía IV Preparación DosisAtropina (1 ml= 1 mg) 0,02 mg/kg/dosis Diluir: 1 ml (1 amp) + 0,2 ml/kg

Mín: 0,1 mg 9 ml de SSF Mín: 1 mlMáx: 1 mg �1 ml = 0,1 mg Máx: 10 ml

Midazolam Dormicum® 0,2 mg/kg/dosis No diluir, 0,2 ml/kg(1 ml = 1 mg) administrar en bolo

Ketamina Ketolar® 2 mg/kg/dosis Diluir: 1 ml (50 mg) + 9 ml 0,4 ml/kg(1 ml = 50 mg) de SSF

�1 ml = 5 mgTiopental Pentotal® 5 mg/kg/dosis Reconstituir: vial (500 0,1 ml/kg

(1 vial = 500 mg) mg) en 10 ml de SSF∂ �1 ml = 50 mgEtomidato Etomidato 0,3 mg/kg/dosis *Precaución: contiene 0,15 ml/kg

Lipuro® lecitina de huevo.(1 ml = 2 mg) No en alérgicos al huevo.

Fentanilo Fentanest® 2 mcg/kg/dosis Diluir: 1 ml (50 mcg) 0,4 ml/kg(1 ml = 50 mcg) + 9 ml de SSF

∂ �1 ml = 5 mcgSuccinilcolina Anectine® 1-2 mg/kg/dosis Diluir: 2 ml (100 mg) 0,1-0,2

(1 ml= 50 mg) + 8 ml de SSF cc/kg(guardar en nevera) �1 ml = 10 mg

Vecuronio Norcuron® 0,1-0,2 mg/kg Reconstituir: vial 0,1-0,2(1 vial = 10 mg) /dosis (10 mg) en 10 ml de SSF cc/kg

∂ �1 ml = 1 mg

• Ventilar con bolsa y mascarilla durante un minuto.• Laringoscopia e intubación:

■ Alinear al paciente con la cabeza en extensión moderada, menor cuan-to más pequeño es el niño.

■ Coger el laringoscopio con la mano izquierda. Abrir la boca con los dedospulgar e índice de la mano derecha e introducir la pala del laringoscopiopor el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.

■ Avanzar la hoja del laringoscopio hasta la base de la lengua (vallécula)(figura 3) en caso de usar la pala curva, o hasta deprimir (calzar) la epi-glotis si se utiliza una pala recta (figura 4).

18


Figura 3.

Figura 4.

Figura 6.

Epiglotis

Cuerda vestibular

Pliegue vocal

Pliegue ariepiglótico

Muesca interaritenoideaFigura 5.

■ Una vez visualizada laepiglotis (figura 5), trac-cionar verticalmente delmango del laringoscopiohasta visualizar la glotis.En algunos casos puedeser útil deprimir la trá-quea desde fuera.

■ Introducir el tubo endotraqueal con la mano derecha por la comisuralabial derecha (figura 6). La longitud a introducir el tubo endotraquealdesde la comisura bucal puede calcularse mediante la fórmula siguien-te: longitud a introducir (cm) = n.º de tubo x 3, o en niños mayores de 2años = 12 + (edad/2).

■ Una vez que el paciente está intubado,inflar el manguito si se trata de tubo conbalón y comprobar que su posición escorrecta evaluando los siguientes sig-nos: ambos hemitórax se expandensimétricamente durante la ventilacióncon presión positiva; auscultación ante-rior y axilar con presencia de murmullovesicular en ambos pulmones.

■ Una vez confirmada la posición correctadel tubo es importante marcarle a nivelde los incisivos anteriores y fijarlo en lacomisura labial para evitar su desplaza-miento.

04. MASCARILLA LARÍNGEA


• Intubación difícil como consecuencia de traumatismos cervicales o facia-les, quemaduras en cara o anomalías anatómicas.

• Cuando no se tiene suficiente experiencia en la intubación endotraqueal.

Ventajas: facilidad y rapidez de colocación. Inconvenientes: la ventilaciónpuede ser deficiente cuando se requieren presiones elevadas en la víaaérea; no proporciona un aislamiento completo de la vía aérea, con riesgode aspiración pulmonar si se produce un vómito.

T É C N I C A

• Elegir el tamaño adecuado (tabla 5).• Comprobar el manguito (hinchar y deshinchar), lubricar solo la parte poste-

rior del manguito y deshinchar parcialmente la mascarilla apoyando sucara anterior sobre una superficie plana, para evitar que se formen pliegues.

• Colocar al niño en posición de olfateo (ligera extensión cervical), igual quepara la intubación, y abrirle bien la boca.

• Introducir la mascarilla laríngea con la apertura orientada hacia delante,deslizando la punta y parte posterior por el paladar, usando el dedo índi-ce para seguir el tubo hacia la parte posterior de la faringe (figura 7).

• Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo haalcanzado el esfínter esofágico superior.

• Hinchar el manguito del balón para sellar la hipofaringe, de manera quela apertura del tubo encare la glotis.

• Comprobar que la línea negra que tiene el tubo en su cara posterior coin-cide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla estácentrada.

• Ventilar a su través con la bolsa de reanimación.

19

RESPIRATORIO

04

Figura 7.

Peso (kg) Tamaño Volumen máximo de hinchado (ml)

< 5 1 45-10 1,5 710-20 2 1020-30 2,5 1530-70 3 20> 70 4 30> 90 5 40

Tabla 5. Tamaño mascarilla laríngea

05. MONITORIZACIÓN TRANSCUTÁNEA RESPIRATORIA


• Para monitorizar la función respiratoria de forma no invasiva disponemosde las siguientes mediciones transcutáneas: saturación arterial de O2(SatO2), presión transcutánea de O2 (PtcO2) y presión transcutánea de dió-xido de carbono (PtcCO2).


• Estimación o monitorización del intercambio gaseoso y la función pulmo-nar.


• Ninguna.

MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE SatO2


• Se denomina pulsioximetría (figura 8) y es el método más utilizado paraevaluar la oxigenación arterial.

• Principio de funcionamiento: el pulsioxímetro mide el cociente Hb oxige-nada/Hb total. Para ello, consta de un diodo emisor de luz y un detector.La emisión de luz se produce en dos longitudes de onda (luces roja e infra-rroja), y teniendo en cuenta que la Hb oxigenada absorbe más luz roja y laHb reducida más infrarroja, a partir de la medición por parte del detector,se obtendrá el cociente Hb oxigenada/Hb total (que es la Hb oxigenadamás la Hb reducida).

T É C N I C A

• Deben disponerse enfrentados entre sí los componentes emisor y recep-tor, siendo la distancia idónea entre ellos unos 5-10 mm. Generalmente, secoloca en los dedos de manos/pies (niños mayores) o en palmas/plantas(neonatos y lactantes), pudiendo también emplear el lóbulo de la oreja. Lamedición no se considera válida hasta no lograr una adecuada captacióndel pulso (debe registrarse buena onda de pulso y frecuencia cardiacareal).

20


O B S E R V A C I O N E S

• La frialdad cutánea o cualquier causa que produzca una inadecuada per-fusión tisular dificulta o imposibilita la medición. No es válida si existenHb anormales como carboxi-Hb o meta-Hb (registra valores falsamenteelevados de SatO2). Otros factores como exceso de luz ambiental, esmaltede uñas, pigmentación oscura de la piel o movimientos del niño puedendificultar su valoración.

• Valora la oxigenación (no la ventilación). La SatO2 no se altera hasta quela PaO2 cae por debajo de 60-70 mm Hg.

MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PO2 (PtcO2)


• Se emplea exclusivamente en neonatos y lactantes pequeños (debido almayor grosor de la piel en niños mayores y adultos).

• Principio de funcionamiento: se basa en la capacidad del O2 para difundira través de la piel. Un electrodo dispuesto sobre la superficie cutánea(vasodilatada por el calor generado por el electrodo) cuantifica las molé-culas de O2 que difunden desde los vasos sanguíneos.

T É C N I C A

• Se coloca el electrodo sobre la piel de tórax o abdomen. Tarda unos 10minutos en empezar a medir de forma adecuada. El electrodo debe cam-biarse de localización cada 3-4 horas (para evitar quemaduras). Además,debe calibrarse cada 4 horas.


• Si se coloca el electrodo en las extremidades, se obtendrán valores inferio-res de PtcO2.

• En general, hay una excelente correlación entre PtcO2 y PaO2; aunque estadisminuye de forma importante en situaciones de hipoperfusión tisular.

MEDICIÓN TRANSCUTÁNEA DE PCO2 (PtcCO2)


• Principio de funcionamiento y técnica: ver “medición transcutánea dePO2”. El único cambio es que se emplea un electrodo específico para medirla PtcCO2.

21

RESPIRATORIO

05

22



• En general, hay una excelente correlación entre PtcCO2 y PaCO2; si bienhay que tener en cuenta que en condiciones normales la PtcCO2 medidaes superior a la PaCO2 (por aumento en el metabolismo de la piel debidoal calor generado por el electrodo). Como ocurre con la PtcO2, los valoresde PtcCO2 serán inferiores en situaciones de hipoperfusión tisular.

A B

NOTAS

Figura 8.Principales modelos de pulsioxímetro empleados en neonatos y lactantes (A) y en niños mayores (B)

CIRCULATORIO06. Monitorización cardiopulmonar no invasiva

07. Electrocardiograma

08. Cateterización de arterias periféricas (femoral,radial)

09. Cateterización y punción de venas periféricas

10. Cateterización de venas centrales (femoral, subclavia, yugular interna)

11. Punción intraósea

12. Desfibrilación y cardioversión eléctrica

13. Transporte del niño críticamente enfermo

06. MONITORIZACIÓN CARDIOPULMONAR NO INVASIVA

M A T E R I A L

• Sistema de tres (estándar) o de cinco cables.• Electrodos.• Algodón.• Gasas.• Alcohol.

T É C N I C A

• Limpiar la piel con un algodón empapado en alcohol.• Secar bien la piel (la humedad interfiere con la correcta transmisión) y fro-

tar con una gasa seca para eliminar las células muertas.• Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexión.• Los electrodos deben ser

reemplazados cada 24 ho-ras, pues pierden capaci-dad adhesiva.

COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS

• Sistema de tres cables (figura 9): RA (right arm, brazo derecho: cable rojo)se sitúa bajo el tercio medio de la clavícula derecha; LA (left arm, brazoizquierdo: cable amarillo) se sitúa bajo el tercio medio de la clavículaizquierda; LL (left leg, pierna izquierda: cable verde) se sitúa bajo la últi-ma costilla palpable, en la línea medio-clavicular izquierda.

• Sistema de cinco cables: los electrodos RA, LA y LL se sitúan como en el sis-tema de tres cables. RL (right leg, pierna derecha: cable negro) se sitúa bajola última costilla palpable, en la línea medio-clavicular derecha; el electro-do V se sitúa en el lugar de una de las derivaciones precordiales (V1-V6).

25

CIRCULATORIO

06

Figura 9.


• El sistema de tres cables permite monitorizar las derivaciones I, II y III. Elde cinco, las anteriores más aVR, aVL, aVF y una de las precordiales.

• Comprobar que está ajustado con la calibración estándar (25 mm/seg y 10mm/mV).

• En general, se suele seleccionar la derivación II en el monitor, pues es la quemejor refleja la actividad ventricular. La frecuencia cardiaca se mide conta-bilizando el número de ondas R (es importante ajustar la sensibilidad, puesondas T altas podrían artefactar la medida).

• Este sistema permite la monitorización contínua de frecuencia y ritmo car-diacos. No obstante, para valorar correctamente las arritmias se debe reali-zar un registro de doce derivaciones.

• Además, dos de los electrodos se utilizan de forma simultánea para moni-torizar la frecuencia y ritmo respiratorios.

26


NOTAS

27

CIRCULATORIO

07

07. ELECTROCARDIOGRAMA

M A T E R I A L

• Electrocardiógrafo.• Cables de conexión de los electrodos.• Electrodos.• Algodón.• Gasas.• Alcohol.

T É C N I C A

• Limpiar la piel con un algodón empapado en alcohol.• Secar bien la piel (frotar con una gasa seca).• Colocar los electrodos y conectarlos a los cables de conexión.• Calibración estándar: velocidad de 25 mm/seg y voltaje de 10 mm/mV.

COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS

1. Plano horizontal; derivaciones precordiales (V1-V6) (figura 10).• V1: 4.º espacio intercostal derecho junto al esternón.• V2: 4.º espacio intercostal izquierdo junto al esternón.• V3: entre V2 y V4.• V4: 5.º espacio intercostal izquierdo en línea medio-clavicular.• V5: 5.º espacio intercostal izquierdo en línea axilar anterior.• V6: 5.º espacio intercostal izquierdo en línea axilar media.

Líneaaxilaranterior

Línea axilarmedia

Línea medio-clavicular o mamilar

Figura 10.Colocación de los electrodos de las derivaciones precordiales.

2. Plano frontal; derivaciones delos miembros (I-III, aVR, aVL,aVF) (figura 11).

• Se colocarán proximales a mu-ñecas y tobillos.

• Regla nemotécnica: RANA (si-guiendo la secuencia brazo de-recho-brazo izquierdo-piernaderecha-pierna izquierda, dis-pondremos los electrodos decolor Rojo-Amarillo-Negro-Ver-de).

• Así, dejamos situado el electro-do rojo (aVR; right, derecha) enla muñeca derecha; el electrodoamarillo (aVL; left, izquierda) enla muñeca izquierda, el electro-do negro (toma de tierra) en eltobillo derecho y el electrodoverde (aVF; foot, pie) en el tobi-llo izquierdo.

28


Rojo

Negro

Amarillo

Verde

Figura 11.Colocación de los electrodos

de las derivaciones de los miembros.

NOTAS

29

CIRCULATORIO

08

08. CATETERIZACIÓN DE ARTERIAS PERIFÉRICAS (FEMORAL, RADIAL)


• Monitorización continua de la tensión arterial.• Control frecuente de gasometrías arteriales: insuficiencia respiratoria grave.• Realización de técnicas que requieren alto flujo de sangre (hemofiltración

arteriovenosa continua).


• Infección de la zona donde se va a insertar el catéter.• Coagulopatía grave.• Relativas: ausencia de circulación colateral, cirugía previa sobre la zona.

M A T E R I A L

• Guantes, bata, mascarilla, gorro.• Gasas y paños estériles.• Antiséptico (clorhexidina o povidona iodada).• Anestésico local (lidocaína al 1% sin adrenalina).• Catéter intraarterial de 5 cm de longitud, o angiocatéter (catéter sobre agu-

ja) del 22 G (lactante y preescolar), del 20 G (niños), o sistema de punciónarterial mediante la técnica Seldinger (aguja, guía, catéter) de igual calibre.

• Aguja del 18 G (o lanceta triangular u hoja de bisturí).• Jeringas de 2 y 5 ml.• SSF heparinizado (1 UI/ml).• Llave de tres pasos con alargadera.• Seda.• Apósito.


• Infección del área de punción o sistémica.• Hemorragia local.• Isquemia distal del territorio irrigado.• Lesión de estructuras vecinas.• Embolismo aéreo.• Formación de aneurismas y/o fístulas arteriovenosas.

ARTERIA FEMORAL

• Es la vía más utilizada en niños pequeños por su facilidad de acceso. Es lavía de elección cuando se precisa un flujo sanguíneo alto.

30


T É C N I C A

• Colocar al paciente en decúbito supino, con la pierna en ligera abducción,rotación externa y semiflexión, de manera que el eje del fémur quede enlínea con el ombligo. Se puede colocar un rodete en la región lumbosacrapara elevar la cadera (figura 12).

• Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral,inmediatamente por debajo del ligamento inguinal, en el punto mediosituado entre la espina iliaca anterosuperior y la sínfisis del pubis.

• Limpiar con antiséptico.• Infiltrar la piel sobre la zona de

punción con anestésico local.• Puncionar 2 cm por debajo del

pliegue inguinal en el lugar en quemejor se palpe el pulso, con unángulo de 30º con la horizontal.

• Introducir la aguja siguiendo el ejedel muslo en dirección al ombligoo al hombro contralateral, profun-dizando al tiempo que se aspiracon la jeringa hasta que la sangrerefluya. Si no se localiza la arteriaal introducir la aguja realizar elrecorrido inverso, ya que es posi-ble encontrarla durante la retira-da.

• Por su localización profunda lacanalización se suele realizarsegún la técnica Seldinger (vercapítulo venas centrales).

ARTERIA RADIAL

• Es la arteria de elección por ser accesible, tener circulación colateral, estaren una zona de fácil inmovilización y tener el suficiente tamaño paramedir la presión arterial.

T É C N I C A

• Inmovilizar la mano en flexión dorsal de 60º, con un rodete de gasa bajo lamuñeca (figura 13).

• Localizar el punto de punción, 0,5 cm distal al pulso de la arteria radial.• Limpiar con antiséptico el tercio distal del brazo.• Infiltrar la piel sobre la arteria con anestésico local.• Puncionar la piel sobre el punto elegido con la aguja de 18 G (para evitar

que oponga resistencia al paso del catéter) o abrir la piel 2 mm con la lan-ceta o punto de bisturí.

• Canalizar la arteria con catéter sobre aguja (angiocateter): hay dos méto-dos (figura 14).

12

34

Figura 12.1, ligamento inguinal; 2, nervio femoral;

3, arteria femoral; 4, vena femoral.

31

CIRCULATORIO

08

■ A: introducir lentamente el catéter por la punción previa con el biselhacia arriba, con un ángulo de 30-45º sobre la piel, avanzando en direc-ción al recorrido de la arteria (1); cuando fluya sangre pulsátil sujetar laaguja y avanzar sobre ella el catéter (2); retirar la aguja y comprobar lasalida de sangre por el catéter (3).

■ B: introducir el catéter como en el caso anterior, pero atravesando laarteria (4); retirar la aguja y retroceder lentamente el catéter hasta querefluya sangre (5 y 6).

• Lavar el catéter con SSF heparinizado y conectarlo a la alargadera.• Fijar el catéter con puntos plásticos de sutura a la piel vecina, fijar la alar-

gadera con esparadrapo.• Cubrir con un apósito transparente.

1 2 3

4 5 6

B

A

Figura 14.Técnica de canalización de arteria radial por punción directa.

Figura 13.Localización y posición correcta para la canalizaciónde la arteria radial.

32


09. CATETERIZACIÓN Y PUNCIÓN DE VENAS PERIFÉRICAS


• Piel con signos de infección u otras lesiones cutáneas.• Quemaduras.• Hematomas.• Brazo con una infusión venosa.• Cicatrices.

M A T E R I A L N E C E S A R I O

• Material de punción: mariposa o aguja de grosor variable (habitualmenteen niños se utilizan del 18 al 22 G).

• Jeringa de 3, 5 ó 10 ml o dispositivo de vacío (Vaccutainer®).• Tubos de muestras.• Gasas o algodón y solución antiséptica.• Compresor.• Guantes.

T É C N I C A

• Lavado de manos.• Las localizaciones más habituales en edad pediátrica son la cara anterior

de flexura del codo, dorso de manos y pies, cuero cabelludo e incluso venayugular.

• Evalúe el sitio de punción y sitúe el compresor a 4-5 cm por encima delsitio de punción.

• Localice la vena a puncionar por palpación.Valore el calibre de la vena y co-lóquese guantes de procedimiento.Aplicar el antiséptico en la zona de pun-ción.

Figura 15.

33

• Traccione la piel e introduzca la aguja en la piel en un ángulo no superiora 45º y verifique que el bisel de la aguja esté hacia arriba. Conecte la agu-ja al dispositivo de vacío (en caso de no disponer de dispositivo de vacío,conectar una jeringa y succionar). Recuerde en esos momentos no movi-lizar la aguja para evitar pegarse a las paredes de la vena.

• Conecte el tubo de recogida de muestras y observe que comienza a llenarse.• Espere que termine de llenarse el tubo cuando no exista fluctuación den-

tro de él, para cambiarlo por otro.• Una vez llenados todos los tubos, desligue al paciente. Retire la aguja e indi-

que al paciente que presione la zona de punción con torunda de algodónseca durante unos minutos.

CIRCULATORIO

09

NOTAS

10. CATETERIZACIÓN DE VENAS CENTRALES (FEMORAL, SUBCLAVIA,YUGULAR INTERNA)


• Parada cardiorrespiratoria.• Shock.• Administración de grandes volúmenes de líquidos y/o hemoderivados.• Perfusión de fármacos vasoactivos.• Infusión de soluciones irritantes o de elevada osmolaridad.• Nutrición parenteral.• Monitorización hemodinámica (PVC).• Realización de técnicas que requieren recambio sanguíneo (hemofiltra-

ción, exanguinotransfusión, hemodiálisis, plasmaféresis), o vasos de altoflujo (trasplante de médula ósea, ECMO).


• Traumatismo abdominal grave: contraindicada la vena femoral.• HTIC: contraindicada la vena yugular interna.• Coagulopatías graves: evitar vena subclavia y yugular interna (imposibili-

dad de comprimir la arteria si se pincha por error).

M A T E R I A L

• Guantes, bata, mascarilla, gorro.• Gasas y paños estériles.• Antiséptico (clorhexidina o povidona iodada).• Anestésico local (lidocaína).• Jeringas de 5 y 10 ml.• SSF heparinizado (1 UI/ml).• Catéter de 2 ó 3 luces; calibre y longitud según edad (tabla 6).• Aguja o cánula introductora, guía metálica y dilatador (en kit catéter).• Seda y hoja de bisturí.• Apósito.

34


Tabla 6. Calibre y longitud del catéter.

Edad Tamaño (F) Longitud (cm)Femoral Subclavia Yugular

1 mes 3 15-16 5 63-6 m 3 17-19 6-6,5 6,5-7

6 m-1 a 3 19-21 6,5-8 7-81-2 a 3-4 21-24 7-8,5 8-92-6 a 4-5 28-31 8,5-10,5 9-126-10 a 5-6 30-40 10,5-12,5 12-14>10 a 6-7 40-45 15-16 15-17

35

G E N E R A L I D A D E S

• Canalizar previamente una vía venosa periférica o una vía intraósea.• En PCR y/o si no se tiene suficiente experiencia en la canalización se debe

intentar la vena femoral.• Excepto en casos de PCR o coma profundo se debe utilizar sedoanalgesia

(ver capítulo correspondiente).• Realizar la técnica con la máxima asepsia: bata, gorro, mascarilla y guan-

tes estériles y antiséptico en la zona de punción.• Se debe mantener monitorización cardiorrespiratoria (ECG, FR, Sat O2).• Debe prepararse una mascarilla facial y bolsa de ventilación conectada a

una fuente de O2.• Es conveniente utilizar suero heparinizado y debe introducirse el catéter pre-

viamente purgado. Tener cuidado con la manipulación de las conexionesentre la aguja, la jeringa y el catéter para evitar el riesgo de embolia gaseosa.

• La punta del catéter cuando se introduce por vía yugular o subclavia debequedar en la VCS cerca de la entrada de la aurícula derecha. Cuando seintroduce por vía femoral debe quedar a la entrada de la AD (si queda den-tro de la cavidad cardiaca existe riesgo de arritmias y/o perforación).

T É C N I C A D E C A N A L I Z A C I Ó N : M É T O D O S E L D I N G E R

• Medir la distancia aproximada desde la zona de punción hasta la entradaa la AD.

• Purgar el catéter con SSF heparinizado (todas las luces).• Conectar la aguja o cánula a una jeringa con suero heparinizado.• Introducir lentamente la aguja o cánula y aspirar simultáneamente, has-

ta que refluya sangre con fluidez. Si utilizamos una cánula hay que intro-ducirla deslizándola sobre la aguja y retirar la aguja.

• Retirar cuidadosamente la jeringa.• Introducir la guía por su extremo más blando a través de la aguja o de la

cánula, no se debe forzar si se encuentra resistencia, se debe introducirhasta la distancia medida o hasta detectar extrasístoles en el ECG (en estecaso retirar la guía unos cm). Debe dejarse fuera una longitud suficientepara permitir el paso de todo el catéter sobre esta. Durante todo el proce-dimiento debe permanecer agarrada la vía.

• Retirar la aguja o cánula sobre la guía.• Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la hoja

de bisturí para facilitar la posterior introducción del catéter.• Introducir el dilatador a través de la guía, avanzándolo y rotándolo a la vez.

No hay que introducirlo todo.Tiene que dilatar la piel y el tejido subcutáneo.• Retirar el dilatador, dejando la guía.• Introducir el catéter a través de la guía; atención a no introducir la punta

del catéter bajo la piel hasta que el extremo de la guía no salga por el cabodistal del catéter.

• Retirar la guía sobre el catéter.• Comprobar que refluye sangre por todas las luces del catéter.• Hacer Rx de control para comprobar la posición de la punta.• Fijar el catéter a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito.

CIRCULATORIO

10

P R O B L E M A S T É C N I C O S E N L A C A N A L I Z A C I Ó N

• No intentar meter el catéter o la guía si no refluye bien la sangre.• No intentar forzar la introducción de la guía o el catéter si no entran con faci-

lidad (la guía puede enrollarse en el tejido subcutáneo e incluso romperse).• En caso de que una vez introducido el catéter no refluya: 1.º lavar suave-

mente con suero; 2.º movilizar con cuidado el catéter un poco hacia fueray comprobar de nuevo; 3.º si no refluye lo más seguro es que esté fuera,por lo que se debe retirar aspirando suavemente para comprobar si reflu-ye en algún momento.

• Si no refluye una de las dos luces del catéter de doble luz: puede que unode los orificios esté tocando con la pared de la vena o la aurícula o tengaun pequeño coágulo. Si no refluye por la vía proximal puede que esté pocometido y la luz proximal esté fuera de la vena. Se debe inicialmente lavarel catéter con suero heparinizado y aspirar suavemente, y después com-probar la posición del catéter con Rx.

VENA FEMORAL

• Es la vía de acceso más fácil y con menos complicaciones.• Es la vía de elección en caso de coagulapatía.

T É C N I C A

• Colocar al paciente en decúbito supino, con la pierna en ligera abducción,rotación externa y semiflexión, de manera que el eje del fémur quede enlínea con el ombligo. Se puede colocar un rodete en la región glútea paraelevar ligeramente la cadera.

• Localizar la zona a puncionar palpando el pulso de la arteria femoral (encaso de no existir PCR), inmediatamente (1-3 cm) por debajo del ligamen-to inguinal, en el punto medio situado entre la espina iliaca anterosupe-rior y la sínfisis del pubis. La vena femoral se encuentra aproximadamen-te 0,5 cm medial a la arteria en el lactante y 1 cm en el niño mayor.

• Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestési-co local.

• Puncionar 2 cm por debajo del pliegue inguinal, con un ángulo de 30º conla horizontal, paralelo a la dirección del muslo y hacia el ombligo o alhombro contralateral (figura 16).

• Ir entrando lentamente sin retirar la aguja, aspirando continuamente has-ta que refluya bien sangre venosa. Si no se consigue, se puede cambiar elpunto de entrada comprobando que la aguja siga permeable.

• Introducir el catéter según la técnica Seldinger.


• Punción de la arteria femoral.• Trombosis o desgarro de la vena femoral.• Punción de la cápsula de la articulación de la cadera.• Entrada en peritoneo.

36


VENA SUBCLAVIA

T É C N I C A

• Colocar al paciente en decú-bito supino con la cabeza lige-ramente en Trendelemburg yel brazo del lado a canalizarpegado al cuerpo. Colocar lacabeza mirando al lado con-trario del que se va a canalizar.Se debe colocar un rodete en laregión interescapular parahiperextender la espalda.

• Limpiar la piel con antisépticoe infiltrar la zona de puncióncon anestésico local.

• Puncionar perpendicular-mente por el borde inferior dela clavícula, en su parte mediao en el tercio medial aproxi-madamente 1 cm, hasta situarse por debajo de la clavícula (figura 17).Cambiar entonces la dirección de la aguja dirigiéndola hacia el yugulum ola fosa supraesternal y siempre tocando el borde inferior de la clavícula(figura 18).

• Entrar lentamente aspirando a la vez, hasta que refluya sangre con facili-dad. Si no se logra canalizar se puede variar el ángulo de entrada sin sacarla aguja y probar en un punto más medial. Cuanto más medial se entre,más perpendicular (hacia arriba) se debe orientar la aguja.

• Introducir el catéter según la técnica Seldinger. Al empezar a introducir laguía girar la cabeza hacia el lado donde se está canalizando, para evitarque el catéter se desvíe a la vena yugular.

• Auscultar siempre ambos pulmones al terminar y comprobar la colora-ción del paciente para descartar neumotórax.


• Neumotórax.• Hemotórax.• Punción de la arteria

subclavia.

37

Vena yugularinterna

Músculoesternocleidomastoideo

Cúpulapulmonar

Clavícula

Venasubclavia

Figura 17.

12

34

Figura 16.1, ligamento inguinal; 2, nervio femoral;

3, arteria femoral; 4, vena femoral.

CIRCULATORIO

10

VENA YUGULAR INTERNA• Existe menor incidencia de neumotórax y hemotórax que con la canaliza-

ción de la vena subclavia. Puede dificultar el retorno venoso cerebral enpacientes con HTIC.

T É C N I C A

• Intentar siempre primero el lado derecho, ya que el catéter entra más fácil(va directo a la aurícula derecha). Colocar al paciente en decúbito supino,cabeza ligeramente en Trendelemburg y girar la cabeza hacia el lado con-trario. Colocar un rodete en la región interescapular.

• Limpiar la piel con antiséptico e infiltrar la zona de punción con anestési-co local.

• Puncionar en el vértice superior del triángulo formado por los dos haces delECM (haz esternal y haz clavicular) y la clavícula, a la altura del cricoides, conun ángulo de 30º con la horizontal, dejando medial la carótida (figura 19).

• Avanzar en dirección a la mamila ipsilateral.• Entrar lentamente aspirando hasta conseguir que refluya sangre venosa

(figura 20). Si no se logra pinchar la vena se puede: 1.º ir variando lenta-mente el ángulo de orientación y el de inclinación; 2.º sacar la aguja y pin-char un poco más abajo.

• Canalizar según la técnica Seldinger.

38


Dirigirse haciala articulaciónesternoclavicular

Figura 18.

Músculoesternocleidomastoideo

Cúpula pulmonar

Clavícula

Vena subclavia

Esternón

Primera costilla

Venayugularinterna

Figura 19.


• Neumotórax.• Hemotórax.• Punción de la arteria carótida.

39

Cúpula pulmonar

Clavícula

Venasubclavia

Figura 20.

CIRCULATORIO

10

NOTAS

11. PUNCIÓN INTRAÓSEA


• La punción intramedular equivale a la canalización de una vena periféri-ca de mediano a pequeño calibre.

• Es un medio provisional de acceso vascular (no se debe mantener más de12 horas).

• Su uso de basa en que la cavidad medular de los huesos largos está ocupa-da por una extensa red de capilares sinusoides que drena en un gran senovenoso central. Este sistema no se colapsa en situaciones de shock o PCR.


• Situaciones de riesgo vital en que se precise infundir sin demora líquidosy/o fármacos, y no se ha logrado canalizar una vía venosa tras 90-120segundos.

C O N T R A I N D I C A C I O N E S R E L A T I V A S

• Fractura ósea, infección cutánea, celulitis o quemaduras en el lugar deacceso (no contraindican la técnica, pero se debe seleccionar otro lugar depunción).

M A T E R I A L

• Guantes y gasas estériles.• Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina).• Anestésico local (lidocaína 1%).• Aguja de punción intraósea: consta de una aguja, un fiador interno (para

evitar la obstrucción por fragmentos óseos) y una cánula externa. En < 2años se emplean del 18-20 G; en > 2 años se emplean del 12-16 G. En algu-nas se puede graduar la profundidad de penetración. Existen dispositivosautomáticos (pistolas intraóseas) para niños (18 G) y adultos (15 G). Si nose dispone de equipo de punción intraósea, se puede emplear una agujade punción lumbar con mandril (aunque puede resultar demasiado fina).

• Sistema de fijación.• Jeringas de 5 y 10 ml cargadas con suero fisiológico.

T É C N I C A

• Lugar de punción: en < 8 años: tibia proximal, 1-2 cm por debajo de la pro-tuberancia, en mitad de la cara interna. En > 8 años: tibia distal, 1-2 cm porencima del maléolo interno, en mitad de la cara interna (figura 21). Para

40


cualquier edad, sitios alternativos: fémurdistal (2-3 cm por encima de la rótula, enzona media), cabeza del húmero. No serecomienda el esternón por elevado riesgode lesiones cardiacas y/o de grandes vasos, además de dificultar las even-tuales maniobras de RCP.

• Limpiar la zona a puncionar y circundante con la solución antiséptica rea-lizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia, emple-ando para ello guantes estériles. Ante una PCR obviaremos este paso.

• Infiltrar piel y tejido celular subcutáneo con anestésico local, excepto enniños en coma profundo.

• Posición: colocar la pierna en rotación externa, sobre una superficie dura(para puncionar a nivel tibial proximal o distal).

• Sujetar la aguja intraósea con la mano dominante, de modo que la empu-ñadura quede situada en la eminencia tenar, pinzando la aguja con losdedos pulgar e índice (como si fuera un lápiz) a 0,5-1 cm de la punta (figu-ra 22).

• Inserción: con la aguja perpendicular al hueso, se ejerce una fuerte pre-sión mientras se realiza un movimiento rotatorio, hasta que se percibauna brusca disminución de la resistencia (indica que se ha atravesado lacortical). La aguja debe quedar firmemente anclada.

• Retirar el mandril y comprobar la posición correcta de la aguja. Para ellose aspira con jeringa (únicamente se extrae sangre o médula ósea en el15% de los casos); o bien se infunden 2-3 ml de SSF (no debemos percibirresistencia ni extravasación en piel o tejido celular subcutáneo).

• Fijar la aguja a la piel mediante el sistema de fijación.• Administración de fármacos: tras cada dosis, infundir bolo de 5-10 ml de

SSF para acelerar su llegada a la circulación sistémica.


• Necrosis, síndrome compartimental (por extravasación de fármacos yfluidos).

• Embolia grasa (con excepcional repercusión clínica).• Osteomielitis (en < 1% de casos).

41

Tibia distal, > 8 años

Tibia proximal, < 8 años Figura 21.

Figura 22.

CIRCULATORIO

11

12. DESFIBRILACIÓN Y CARDIOVERSIÓNELÉCTRICA


• Consiste en despolarizar de forma brusca las fibras miocárdicas median-te la aplicación de una corriente eléctrica.

• En la cardioversión eléctrica la energía aplicada es menor y se realiza deforma sincronizada (es decir, se aplica la descarga cuando el aparatodetecta la onda R del ECG); en la desfibrilación la energía aplicada esmayor y se realiza de forma no sincronizada.


• Cardioversión eléctrica: cualquier tipo de taquicardia que produzca ines-tabilidad hemodinámica (mala perfusión, hipotensión arterial, insuficien-cia cardiaca, congestión venosa). Se debe administrar diazepam IV previoal procedimiento (ver “sedación” en procedimientos).

• Desfibrilación: taquicardia ventricular (TV) sin pulso y fibrilación ventri-cular (FV).


• Cardioversión eléctrica: taquiarritmias en el contexto de intoxicacióndigitálica.

• Desfibrilación: ninguna, se trata de un procedimiento de urgencia vital.

M A T E R I A L

• Desfibrilador. Existen varios tipos: ■ Desfibrilador manual: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre

la piel del niño, debiendo el operador seleccionar la energía y accionar eldisparador para descargarla.

■ Desfibrilador semiautomático: registra el ritmo cardiaco y seleccionaautomáticamente la energía a aplicar, debiendo el operador accionar eldisparador para descargarla.

■ Desfibrilador automático: registra el ritmo cardiaco, selecciona y descar-ga el choque eléctrico sin intervención del operador.

• Palas. Hay dos tamaños: pediátricas (de 4,5 cm de diámetro) y de adulto (8-12 cm).

• Interfase. Para facilitar la transmisión de la corriente eléctrica desde laspalas hasta la piel del niño, se emplea un medio conductor. Se debe utili-zar la pasta conductora o en su defecto gasas empapadas SSF; no es reco-mendable usar el gel conductor para ultrasonidos (el empleado en las eco-grafías) pues se trata de un mal conductor eléctrico.

• En la cardioversión se debe disponer de sistema de aspiración (por si ladescarga induce vómito) de una vía intravenosa y monitorización de latensión arterial.

42


T É C N I C A

• Valorar la arritmia: antes de aplicar el choque eléctrico, siempre se debeconfirmar que la taquiarritmia es susceptible de recibir esta terapia. Paraello nos podemos ayudar del registro ECG convencional o bien posicionan-do las palas del desfibrilador sobre la piel del niño.

• Selección de las palas: pediátricas para niños < 10 kg o < 1 año y de adul-to para niños > 10 kg o > 1 año.

• Lubricar las palas con la pasta conductora, evitando que contacten entre sí.• Seleccionar para cardioversión eléctrica: modo sincrónico y energía de

0,5-1 julios/kg (en adultos: 100-200 julios); para desfibrilación: modo asin-crónico y energía de 4 julios/kg (en adultos: 360 julios).

• Cargar energía: presionado el botón de carga en el desfibrilador o enambas palas hasta que una señal sonora nos indique que están prepara-das y aparezca en el monitor la carga.

• Colocar las palas sobre la piel del niño: se debe ejercer cierta presión paraque se establezca un contacto adecuado, posicionando una pala a nivelinfraclavicular derecho y la otra en la parte lateral izquierda del tórax(apex cardiaco) (figura 23).

• Avisar para que se separe el personal reanimador del paciente.• Presionar simultáneamente el disparador de ambas palas, comprobando

que se ha producido la descarga (línea isoeléctrica en el ECG, movimientomusculoesquelético brusco).

• Evaluar el ritmo resultante. Si la descarga no ha logrado la cardioversióneléctrica pretendida, se administrarán choques de energía creciente has-ta 2 julios/kg. En el caso de realizar desfibrilación, la secuencia a seguirserá la de la RCP avanzada.


• Arritmias inducidas por cardioversión inadecuada (si no se selecciona elmodo síncrono en la cardioversión, el choque eléctrico sobre la onda T o elsegmento ST puede inducir arritmias graves).

• Arritmias posdesfibrilación (porel daño miocárdico ocasionado,que aumenta de forma propor-cional a la energía administra-da).

• Quemaduras superficiales.

43

Figura 23.Posición de las palas

para desfibrilación y cardioversión eléctrica.

CIRCULATORIO

12

13. TRANSPORTE DEL NIÑO CRÍTICAMENTE ENFERMO

A N T E S Y D U R A N T E E L T R A S L A D O H A Y Q U E R E A L I Z A R L A S S I G U I E N T E S M E D I D A S :

• Estabilización del paciente: previo al traslado se debe asegurar la estabili-dad respiratoria, hemodinámica y neurológica del paciente.

Estabilidad respiratoria• Control clínico: expansión del tórax, coloración y auscultación de ambos

hemitórax, para descartar complicaciones:■ Acúmulo de secreciones: hipoventilación e hipoxemia.■ Intubación en bronquio derecho: hipoventilación izquierda, hipoxemia.■ Extubación: hipoventilación, hipoxemia, distensión abdominal.■ Neumotórax: hipoventilación en un hemitórax, hipoxemia, bradicardia e

hipotensión.• Monitorización: pulsioximetría. Gasometría previa al traslado y Rx tórax

para comprobar la posición del tubo endotraqueal.• Tratamiento:

■ Intubación previa al traslado si hay insuficiencia respiratoria importan-te.

■ No plantear extubación antes de un traslado.■ Ventilación manual (bolsa autoinflable) o mecánica (respirador de trans-

porte).

Estabilidad hemodinámica• Control clínico: coloración, perfusión periférica, temperatura, diuresis,

pulso central.• Monitorización: ECG, FC, TA cada 5 min hasta estabilidad, posteriormente

cada 15 min.• Tratamiento: si perfusión inadecuada, hipotensión.

■ Líquidos: bolos de SSF, 10-20 ml/kg.■ Fármacos: dopamina, adrenalina.

Estabilidad neurológica• Control clínico: estado de conciencia (escala de Glasgow), pupilas (tama-

ño y reactividad), para detectar signos de focalidad y de HTIC. Valoracióncada hora.

• Búsqueda e inmovilización de fracturas y heridas externas que puedenempeorar al movilizar al paciente o producir desestabilización durante eltraslado. Colocar los sistemas de fijación necesarios (collarín cervical,férulas…).

• Asegurar la vía aérea: fijar lo mejor posible el tubo endotraqueal. Aspirarpreviamente a iniciar el traslado. A pesar de su fijación no se debe soltar eltubo, por el elevado riesgo de extubación o intubación en bronquio derecho.

44


• Asegurar las vías venosas para evitar su extravasación.• Valorar la necesidad de realizar antes del traslado sondaje nasogástrico

(para evitar aspiración de posible vómito) y sondaje vesical (para medirdiuresis).

• Extracción analítica inicial: hemograma, ionograma, gasometría venosa,función renal y hepática, coagulación, pruebas cruzadas.

• Contactar con el hospital que vaya a recibir al paciente.• Revisar el material y la medicación del traslado: hay que asegurarse de

que se cuenta con material de RCP adecuado para el paciente y tener pre-parada medicación de reserva de RCP y sedación (midazolam y fentanilo).También hay que revisar los monitores, el respirador y las bombas de infu-sión. En traslados prolongados es importante asegurar que la duración delas baterías es suficiente. Es necesario tener disponible material paramantener el calor (mantas, mantas térmicas, incubadoras).

• Traslado por personal experimentado, que sepa reconocer y tratar los pro-blemas que pueden aparecer durante el traslado:■ Monitorización menos fiable.■ Vía aérea: riesgo de extubación, intubación en bronquio derecho, obs-

trucción del tubo por sangre o secreciones.■ Fallo en la administración de oxígeno y en los sistemas de aspiración.■ Pérdida de la vía venosa.■ Inestabilización hemodinámica secundaria al movimiento, dolor…■ Dolor y agitación.

• No suspender la vigilancia y el tratamiento durante el traslado: hay quemantener estricta vigilancia del paciente (auscultación, coloración, palpa-ción de pulso central, SatO2, TA, ECG, FC), mantener continuamente suje-to el tubo endotraqueal y revisar periódicamente el funcionamiento de lasvías venosas.

45

CIRCULATORIO

13

NOTAS

46


NOTAS

NEONATOLOGÍA14. Cateterización de la arteria umbilical (neonato)

15. Cateterización de la vena umbilical (neonato)

16. Exanguinotransfusión

17. Fototerapia

18. Test neonatal de la hiperoxia

14. CATETERIZACIÓN DE LA ARTERIA UMBILICAL (NEONATO)


• Principal: monitorización de la presión arterial de O2 y CO2 y de la TA.• Otras: exanguinotransfusión, administración de fármacos (excepto drogas

vasoactivas, prostaglandinas) y líquidos.


• Patología del cordón: onfalocele, gastrosquisis.• Patología abdominal: enterocolitis necrotizante, peritonitis.

M A T E R I A L

• Bisturí. Pinza de Iris. Pinzas de disección. Pinzas rectas. Porta.• Catéter umbilical con un solo orificio terminal y radiopaco:

■ Peso < 1.200 g: 3,5 F.■ Peso > 1.200 g: 4-5 F.

• Líquido para purgar el catéter: suero salino heparinizado (0,5 UI/ml).

L O C A L I Z A C I Ó N

• Preferible, localización alta: D6-D9. Un cm por encima de diafragma.• Aceptable, localización baja: L3-L5. Por debajo de la salida de la arteria

mesentérica y arterias renales.• Evitar localización intermedia: D10-L2.• Localización en Rx: recordar que D12 es la última vértebra con costilla.

C Á L C U L O D E L A D I S TA N C I A A I N T R O D U C I R

• Ver tablas 7 y 8.• Se puede estimar también por la fórmula:

■ Localización baja: longitud catéter (cm) = Peso (kg) + 7■ Localización alta: longitud catéter (cm) = (Peso (kg) x 3) + 9

49

NEONATOLOGÍA

14

T É C N I C A

• En ambiente estéril colocar un cordo-nete o seda gruesa en la base para evi-tar sangrado.

• Cortar el cordón a 1 cm de la base, evitarel sangrado traccionando del cordonete,buscar la arteria y dilatar con ayuda delas pinzas de Iris (figura 24).

• Se introduce cerrada y se abre, repetirla operación varias veces hasta visuali-zar claramente la luz del vaso. Introdu-cir el catéter purgado (figura 25) a ladistancia calculada, es frecuenteencontrar ligera resistencia a 1 ó 2 cm,traccionar verticalmente del cordón,aspirar y comprobar la columna desangre. No forzar la introducción, unstop a los 4-5 cm suele deberse a falsavía, debe sacarse e intentar de nuevo.

• Fijar mediante una banderita de espa-radrapo cosida al cordón (figura 26).

• Control radiológico.• Retirada: en cuanto no sea precisa la

monitorización frecuente de gases oTA, preferiblemente antes del cuartodía. Retirar lentamente. Cuando este-mos a 4 cm de la salida esperar 2 minu-tos para fomentar el vasoespasmo yevitar el sangrado

50


Arterias umbilicales

Vena umbilical

Figura 24.

VenaArterias

Figura 25.

Figura 26.

30

25

20

15

10

5

15

10

5

01.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000

Peso al nacimiento (g)

Vena umbilical

Arteria umbilical

Tabla 8. Cálculo de la distancia a introducirconocido el peso al nacimiento.28

262422201816141210864

8 10 12

Cate

ter a

rteria

um

bilic

al (c

m)

Longitud hombro-ombligo (cm)

Válvulaaórtica

Diafragma

Bifurcación aortaEVITAR ESTA

ZONA

14 16 18 20

Tabla 7.

15. CATETERIZACIÓN DE LA VENA UMBILICAL (NEONATO)


• Control de la presión venosa central.• Extracciones frecuentes.• Exanguinotransfusión.• Administración de fármacos, líquidos y hemoderivados (salvo plaque-

tas).


• Patología del cordón: onfalocele, gastrosquisis.• Patología abdominal: enterocolitis necrotizante, peritonitis.

M A T E R I A L

• Bisturí. Pinza de Iris. Pinzas de disección. Pinzas rectas. Porta. Jeringuillas.Suero heparinizado. Apósitos estériles.

• Catéter umbilical con orificio terminal.• Catéter de doble luz:

■ Luz distal: suero heparinizado, medicación, hemoderivados.■ Luz proximal: drogas de perfusión continua.■ Diámetro catéter:

– Peso < 1.500 g: 3,5 F.– Peso 1.500-3.500 g: 5 F.– Peso > 3.500 g: 8 F.

• Suero para purgar el catéter: SSF heparinizado (0,5 UI/ml).

L O C A L I Z A C I Ó N

• En la porción superior de la vena cava inferior o en la unión de la vena cavainferior con la aurícula derecha. Esta zona se localiza en la radiografíadejando la punta del catéter un poco por encima del diafragma.

• En situación de emergencia o para la exanguinotransfusión, se introducelo justo para que refluya (3-5 cm).

C Á L C U L O D E L A D I S T A N C I A A I N T R O D U C I R

• Ver tabla 9. La distancia hombro-ombligo se calcula midiendo la perpendi-cular de dos líneas paralelas, una que une las clavículas y otra que pasa porel ombligo.

• Se puede también estimar por la fórmula: Longitud catéter (cm) = (longi-tud localización alta arteria umbilical [cm] x 0,5) + 1.

51

NEONATOLOGÍA

15

T É C N I C A

• En ambiente estéril, lavar el cordón con solución antiséptica, colocar uncordonete o lazada con seda gruesa en la base para evitar sangradomediante una lazada en caso de necesidad. Purgar previamente los catéte-res con suero heparinizado. Evitar hipotermia. Monitorización del pacien-te. Sujeción de piernas y brazos.

• Cortar el ombligo a 1 cm de la piel,buscar la vena. En el cordón se vi-sualizan dos vasos pequeños de pa-redes gruesas (arterias) y un vasogrande de pared delgada (vena)(figura 27). Dilatar la vena con ayudade las pinzas de Iris, se introducecerrada y se abre (figura 28).

• Introducir el catéter purgado a ladistancia calculada comprobandoque no es rechazado y refluye.

• Fijar mediante una banderitade esparadrapo cosida al cor-dón (ver fijación arteria umbi-lical).

• Control radiológico: si el caté-ter está muy introducido, sacarhasta la posición adecuada. Siel catéter no ha llegado al sitioadecuado, sacarlo y repetirtodo el procedimiento.

• Retirar al 3.º-5.º día. En ocasio-nes se puede mantener hastauna semana.

52


1 cm

Vena umbilical

Arteriasumbilicales

Figura 27.

Figura 28.

13

12

11

10

9

8

7

6

5

48 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Cate

ter v

ena

umbi

lical

(cm

)

Longitud hombro-ombligo (cm)

Auricula derecha

Diafragma

Tabla 9.

16. EXANGUINOTRANSFUSIÓN


• Hiperbilirrubinemia.• No isoinmune: ver tabla 10 en fototerapia.• Isoinmunización ABO: ver tabla 10 en fototerapia, sumando dos puntos a

la bilirrubina total obtenida. Nunca pasar de 20 mg/dl de bilirrubina total,no corregida.

• Isoinmunización RH:■ Hidrops fetalis (solo si asocian anemia Hto < 30%).■ Bilirrubina de cordón o tras nacimiento >– 5 mg/dl o hemoglobina < 11 g/dl.■ Aumento horario >– 1 mg/dl/hora de bilirrubina a pesar de fototerapia.■ Aumento horario >– 0,5 mg/dl/hora y hemoglobina entre 11 y 13 g/dl a

pesar de la fototerapia.■ Bilirrubina >– 20 mg/dl.■ Anemia que progresa muy rápidamente.

• Otras: policitemia (si Hto venoso > 65% con síntomas o > 70% sin sínto-mas), intoxicaciones, sepsis, enfermedad por sobrecarga de hierro.


• Evitar si es posible en RN extremadamente prematuro inestable hemodi-námicamente o con enfermedad respiratoria grave.

E Q U I P O

• Cuna térmica o incubadora.• Bandejas de exanguinotransfusión desechables o de un solo uso.• Material de canalización de vasos umbilicales.• Llave de tres pasos.

Sangre para la exanguinotransfusión• Concentración: dos posibilidades.

■ Sangre total reconstituida, irradiada y fresca con un Hto del 45-50% pre-parada con concentrado de hematíes y plasma fresco congelado concitrato-fosfato-glucosa.

■ Concentrado de hematíes.• Tipo de sangre:

■ Dependiendo de la causa:– Isoinmunización RH: O Rh- cruzada con la sangre de la madre y del

RN.– Isoinmunización ABO: O Rh- o Rh compatible con la madre y el RN.

Normalmente hematíes tipo 0 mezclados con plasma AB para asegu-rarnos de que la sangre total que se infunde al RN está totalmente librede anti-A o anti-B).

– No inmunes: compatible con el RN.

53

NEONATOLOGÍA

16

• En la policitemia se recambia el volumen calculado por SSF.• Cantidad:

■ Puede ser de un solo volumen (equivalente a la volemia calculada) o dedoble volumen.

■ Cuando se usa concentrado de hematíes, la cantidad será de 80-90ml/kg.

■ En la policitemia según fórmula: Volumen a recambiar: volemia x (Hto observado - Hto deseado) / Htoobservado.– Volemia: 80 ml/kg en RNT y 90-110 ml/kg en RNPT.– Hto deseado: 55-60%.

T É C N I C A

• Bajo monitorización y con equipo de reanimación disponible. Es conve-niente tener canalizada una vía periférica para infusión de glucosa.

• Profilaxis antibiótica con cefazolina a dosis 40 mg/kg/dosis antes y 12horas después.

• Canalización de la vena umbilical solo lo mínimo para que refluya (3-5 cm);si el catéter está en la aurícula puede desencadenar arritmias). En de-terminadas circunstancias (neonatos hemodinámicamente muy inesta-bles, hidrops o grandes prematuros) se canalizará la arteria umbilical rea-lizando la inyección y extracción de forma simultánea, sacando por la arte-ria e introduciendo por la vena (exanguinotransfusión isovolumétrica).

• Extracción de sangre seguida de inyección con volúmenes calculadossegún el peso:■ < 1.500 g: 5 ml.■ 1.500-2.500 g: 10 ml.■ 2.500-3.500 g: 15 ml.■ 3.500 g: 20 ml.

• Control de la acidosis, de la glucemia y de los iones. La temperatura de lasangre debe ser de 36,7-37 ºC.

• Para evitar la hipocalcemia, es conveniente administrar 1 ml de glucona-to cálcico al 10% por cada 100 ml de sangre recambiada.

54


17. FOTOTERAPIA


• Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal; trata de evitar que la con-centración sanguínea de bilirrubina indirecta alcance niveles neurotóxicos.

• Cuando ésta no es eficaz o ante valores muy elevados de bilirrubina indi-recta, se recurre a la exanguinotransfusión.


• Dependen de la edad del neonato, el peso al nacimiento, los niveles de bili-rrubina total y la presencia de patología (tabla 10).

55

Bilirrubina totalmg/dL

Retiradade la FT

Indicaciónde ET

>72 h de vida

15

109

(mg/dL) (mg/dL)

FT+5

FT+4

12

FT+3

15 Segúncurva

99

2726252423222120191817161514131211109876

0 24 48 72Horas de vida

96 120 144

ET

>=37 sem y>=2500 g

31>36 sem o1..500-2.500 g>31 sem o1.000-1.500 g<1.000 g

(1)

(1)

(2)

Tabla 10. Indicaciones de fototerapia.

Fuente: Institut Clínic de Ginecología, Obstetrícia i Neonatología. Hospital Clinic. Barcelona.(reproducido con autorización)

Iniciar FT cuando los valores de bilirrubina se sitúen por encima de la línea correspondientea la edad gestacional y peso de nacimiento (PN). En los RN prematuros (<= 36 semanas), encaso de conflicto entre EG y PN, siempre prevalecerá la EG.Si hay patología: hemólisis, Apgar 5 min. <6, sufrimiento cerebral, meningitis, pH <7,15 más de1 hora, PO2 <40 mm Hg más de 1 hora, T. axilar <35ºC más de 1 hora, proteínas totales <45 g/L(<40 g/L en el prematuro), sumar 2 puntos a la bilirrubina obtenida.(1) Indicación de ET para >-2.500 g de PN y >=32 semanas de EG (excluidas formas hemolíticas)(2) En ictericias hemolíticas ver indicaciones específicas de ET en la pauta correspondiente(3) FT+5 significa que debe practicarse la ET si la bilirrubina total es superior en 5 puntos alos valores de indicación de ET

NEONATOLOGÍA

17


• Neonato con porfiria.

M A T E R I A L

• Lámpara de fototerapia.• Antifaz (para protección ocular).

T É C N I C A

• Protección del neonato: se taparán ambos ojos con antifaz, así como elárea genital en RN de sexo masculino.

• Es preferible posicionar al niño en nido (mejor que en incubadora).• Se situará al recién nacido bajo la lámpara, a una distancia de 15-20 cm y

con la máxima superficie corporal posible expuesta (se cambiará la postu-ra del niño cada 2-4 horas).

• Alimentación: se continuará con la alimentación que tuviera previo al ini-cio del tratamiento. Como la fototerapia aumenta las pérdidas insensiblesde líquidos en un 10-15%, se debe aumentar la frecuencia de las tomas,suplementar con lactancia artificial o aumentar aporte hídrico sobrenecesidades basales.

• Se debe controlar la temperatura del neonato cada 4 horas.• Si es preciso el empleo de tratamiento intensivo, se puede recurrir a foto-

terapia doble (2 lámparas) e incluso triple (3 lámparas).• Actualmente se prefiere el uso de fototerapia continua.• Se puede retirar cuando los valores de bilirrubina hayan descendido has-

ta niveles normales, teniendo en cuenta que podría darse un fenómeno derebote durante las primeras 24 horas.


• Síndrome del niño bronceado (por una modificación fotoinducida de lasporfirinas; aparece en niños con colestasis; no parece tener efectos adver-sos).

• Hipertermia o hipotermia (por excesivo calentamiento por la radiación oenfriamiento al estar el niño desnudo).

• Erupciones maculares eritematosas transitorias (debido a porfirinemia).• Deshidratación (por el aumento de las pérdidas insensibles y la acelera-

ción del tránsito intestinal que puede también ocasionar).

56


18. TEST DE LA HIPEROXIA


• Indicado en RN cianóticos para orientar la causa de la cianosis (cardiacavs. pulmonar).

T É C N I C A

• Hacer gasometría arterial preductal (extremidad superior derecha) sinaporte extra de O2 (con FiO2 21%; ambiental).

• Administrar oxigenoterapia con FiO2 100% durante 10-15 minutos (asegu-rarse que haya una ventilación eficaz. Si el niño respira de forma espon-tánea, administrar el O2 mediante mascarilla).

• Repetir gasometría arterial preductal.

I N T E R P R E T A C I Ó N

• Valoraremos la gasometría arterial preductal tras la administración de O2al 100%:■ PaO2 > 150 mm Hg (o aumento de > 30 mm Hg): enfermedad pulmonar.■ PaO2 < 100 mm Hg (o aumento de < 10 mm Hg): cardiopatía congénita

cianosante.■ PaO2 100-150 mm Hg (o aumento de 10-30 mm Hg): prueba no conclu-

yente: cardiopatía congénita cianosante, neumopatía, insuficiencia car-diaca o edema pulmonar.

P U L S I O X I M E T R Í A

• Se puede realizar el test mediante pulsioximetría en la mano derecha,pero es menos preciso y puede conducir a error. Una SatO2 de 100% trasla administración de O2 orienta a enfermedad pulmonar, una saturación< 85% a cardiopatía cianosante.

La administración de O2 al 100% puede poner de manifiesto diferencias enla oxigenación entre territorios pre- (extremidad superior derecha) y pos-ductal (cualquiera de las extremidades inferiores).• Oxigenación mayor en el territorio preductal (mano derecha): orienta

hacia cortocircuito a través del ductus arteriosus en sentido derecha-izquierda. Ello puede deberse a una cardiopatía congénita cianosante duc-tus-dependiente o a hipertensión pulmonar grave.

• Oxigenación mayor en el territorio posductal (extremidades inferiores):orienta hacia la presencia de D-TGA con ductus arteriosus amplio.

57

NEONATOLOGÍA

18

58


NOTAS

NEONATOLOGÍA

PROCEDIMIENTOS19. Pericardiocentesis

20. Punción lumbar

21. Punción peritoneal

22. Punción suprapúbica

23. Sistemas de inhalación

24. Sonda nasogástrica

25. Toracocentesis: punción pleural

26. Toracostomía: colocación de tubo de drenaje pleural

27. Toracocentesis: drenaje pleural

28. Sedoanalgesia en procedimientos cortos

19. PERICARDIOCENTESIS

C O N C E P T O

• Aspiración de líquido o gas del saco pericárdico.


• Diagnóstica: pericarditis purulenta o derrame pericárdico crónico.• Terapéutica: taponamiento pericárdico, derrame pericárdico con repercu-

sión hemodinámica.


• Si se trata de un procedimiento electivo, no se debe realizar sin hemogra-ma y estudio de coagulación previos y nunca se debe practicar en unpaciente inestable.

• Ante sospecha de taponamiento cardiaco, se procederá a la punción inde-pendientemente del estado del niño y sin requerir ningún estudio previo.

M A T E R I A L

• Equipo estéril: bata, guantes, gasas y paños. Gorro y mascarilla.• Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina).• Anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina).• Cánula intravenosa o angiocatéter del 14, 16 ó 18 G (18 G en neonatos y lac-

tantes; 14 ó 16 G en niños mayores).• Jeringas de 20 ó 50 ml (dependiendo del tamaño del niño).• Llave de tres pasos con extensión (para conectar cánula intravenosa con

jeringa).• Tres tubos estériles para recogida de muestras.

T É C N I C A

• Monitorización: se debe mantener control continuo de la función cardio-rrespiratoria (ECG, FR, SatO2, TA). En función del estado del niño, podríarequerir TA invasiva o PVC.

• Sedación: realizar el procedimiento bajo sedación profunda. Se puedenemplear bolos IV de: ketamina 1-2 mg/kg, midazolam 0,1-0,3 mg/kg o eto-midato 0,2-0,3 mg/kg.

• Posición: colocar al niño en decúbito supino en antitrendelemburg (incorpo-rado 30-45º sobre la horizontal). Con ello se desplaza anteriormenente ellíquido pericárdico.

• Limpiar con solución antiséptica la zona de punción (región subxifoidea),realizando movimientos en círculo desde el centro hacia la periferia, abar-cando la parte inferior del tórax y la superior del abdomen. El médico debeestar ataviado con guantes, mascarilla, bata y gorro.

61

PROCEDIMIENTOS

19

• Infiltrar la piel y el tejido subcutáneo con solución anestésica local (a nivelsubxifoideo, 1 cm a la izquierda de la línea media; en la unión entre el car-tílago costal y el esternón).

• Cubrir la zona con paños estériles.• Punción (figura 29): se introduce la aguja/angiocatéter en región subxifoi-

dea (donde se infiltró el anestésico local) con una inclinación de 45º conrespecto al tórax, dirigida hacia la líneamedia clavicular izquierda.

• Se avanza despacio, aspirando a medidaque se introduce la aguja/angiocatéter,hasta notar una resistencia (al llegar alsaco pericárdico) que desaparece al atra-vesarlo. A modo orientativo, en niños sedebe introducir la aguja unos 5 cm y enadolescentes 6-8 cm. No obstante, serealizará la técnica bajo visión directaecográfica (a menos que no se dispongade ecógrafo y el niño presente tapona-miento cardiaco) y con monitorizaciónelectrocardiográfica (si se observan extrasístoles ventriculares, alteracionesdel complejo QRS o de la repolarización, se retirará lentamente la aguja).

• Cuando se obtenga líquido o gas, no se debe avanzar más. Si se empleaangiocatéter (es preferible, pues disminuye el riesgo de daño miocárdico),se introduce el catéter y se retira la aguja.

• Se conecta la llave de tres pasos a la aguja/catéter (se puede conectar unaextensión para facilitar la maniobra) y se aspira lentamente con la jeringa(cuando esta se llene, se cierra la llave de tres pasos y se cambia la jerin-ga por otra vacía). Se recogen muestras en tres tubos estériles para estu-dio (bioquímica, citología, microbiología).

• Una vez extraído el contenido del saco pericárdico, se retira el catéter y secubre la zona con apósito estéril. Si se quiere dejar un drenaje continuo,se introducirá por el catéter un alambre guía en “J”, se extraerá el catétery se introducirá un catéter Pigtail, conectándolo a un sistema de aspira-ción continua con presión negativa.

C U I D A D O S T R A S E L P R O C E D I M I E N T O

• Realizar tras el mismo Rx de tórax, ecocardiografía; manteniendo monito-rización cardiorrespiratoria continua.


• Arritmias ventriculares.• Parada cardiaca.• Punción miocárdica.• Punción pulmonar (hemo- o neumotórax).• Laceración de las arterias coronarias.• Perforación de vísceras abdominales.• Laceración hepática.

62


Figura 29.

20. PUNCIÓN LUMBAR

C O N C E P T O

• Es la introducción de una aguja en el espacio subaracnoideo del saco durallumbar.


• Diagnósticas: sospecha infección del SNC, metabolopatía, síndrome de Gui-llain-Barré, infiltración tumoral, hemorragia subaracnoidea, medición de laPIC.

• Terapéuticas: administración de fármacos (quimioterápicos, antibióticos,analgésicos), reducción de la PIC en el pseudotumor cerebri.


• Sospecha de HTIC (realizar TC craneal previamente).• Signos y síntomas de herniación cerebral.• Inestabilidad cardiorrespiratoria.• Infección cutánea en el lugar de la PL.• Coagulopatía importante o trombocitopenia (< 20.000 plaquetas/mm3).

M A T E R I A L

• Guantes, paños y gasas estériles. Mascarilla.• Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina).• Anestésicos (lidocaína 1% sin epinefrina, para infiltrar; crema de EMLA®,

anestésico tópico).• Agujas de punción lumbar con mandril: 22 G (de 4 cm) para neonatos y lac-

tantes; 22 G (de 6,5 cm) para niños; 20 G (de 9 cm) para adolescentes; en pre-maturos se pueden emplear agujas de venopunción sin mandril (21 ó 23 G).

• Tres tubos estériles para recogida de LCR.• Manómetro de columna (en caso de precisar medición de la PIC).

T É C N I C A

• Si el procedimiento se puede demorar, aplicar 1 hora antes crema anesté-sica EMLA® (no en < 3 meses, podría causar metahemoglobinemia) sobrela zona de punción, y cubrir con un apósito impermeable.

• Posición (figura 30) es fundamental posicionar al niño de forma adecua-da, así como lograr una buena sujeción durante la prueba. En niños mayo-res de 2 años, se recomienda el decúbito lateral (columna paralela al pla-no horizontal de la camilla, evitando su rotación; flexión máxima de cade-ra, tronco y rodillas –para lograr la mayor apertura posible de los espaciosintervertebrales– y moderada del cuello –para no comprometer la vía

63

PROCEDIMIENTOS

20

aérea–), colocando habitualmente una almohada bajo la cabeza del niño.En neonatos y lactantes se prefiere la sedestación, pues produce menorcompromiso respiratorio. Se mantendrá entonces la columna perpendi-cular al plano horizontal de la camilla, con flexión máxima del tronco ymoderada del cuello.

• Cubrir la zona con paños estériles.• Limpiar la zona lumbar con povidona iodada o clorhexidina (en neonatos

se recomienda esta última, para evitar trastornos tiroideos). Emplear paraello guantes estériles, realizando movimientos en círculo desde el centrohacia la periferia.

• Localizar el sitio de punción: la línea imaginaria que une la parte superiorde ambas crestas iliacas posterosuperiores cruza la columna vertebral porL4-L5. En niños mayores se punciona a ese nivel, mientras que en neona-tos y lactantes se hace entre L3-L4.

• En niños mayores y procedimientos que puedan prolongarse (por ej. infu-sión de fármacos), se puede infiltrar anestésico local (lidocaína 1% sin epi-nefrina) en piel, tejido subcutáneo y ligamento interespinal, aspirandofrecuentemente para evitar entrar en el espacio intratecal.

• Introducir la aguja con el mandril en el lugar seleccionado, con el biselorientado hacia la cabeza del niño. Se introduce justo por encima de la vér-tebra inferior del espacio elegido, perpendicular a la piel, y se avanza despa-cio variando ligeramente la dirección (se angula hacia la cabeza para quediscurra paralelo a las apófisis espinosas) (figura 31).

64


Figura 31.Introducir la aguja con el mandril, con el biselorientado hacia la cabezadel niño, justo por encimade la vértebra inferior del espacio elegido,perpendicular a la piel y se avanza despaciovariando ligeramente la dirección hacia la cabeza para que discurra paralelo a las apófisis espinosas.

Figura 30. Posición del niño en punción lumbar: decúbito lateral y sedestación.

• Se avanza hasta notar una resistencia al llegar al ligamento amarillo (nose suele percibir en neonatos y lactantes –en estos se introduce 1-2 cm–),que desaparece cuando se alcanza el espacio subaracnoideo. Se retiraentonces el mandril y se inicia la recogida del LCR.

• Para la recogida del LCR se emplean tres tubos estériles (unas ocho gotas encada uno). Si el líquido obtenido es sanguinolento, pensaremos en puncióntraumática (si se va aclarando progresivamente) o hemorragia subaracnoi-dea/punción de un vaso sanguíneo (si la tinción persiste uniforme).

• Una vez obtenido el LCR, se reintroduce el mandril, se retira la aguja y secubre la zona con un apósito estéril.

• Habitualmente se deja al niño en reposo en posición de decúbito duranteunas 2 horas.


• Cefalea y síndrome pospunción (transitoria, debida a disminución de lapresión intracraneal por pequeñas fugas de LCR).

• Dolor lumbar o radicular (transitorios).• Parestesias (transitorias, por contacto de la aguja con los nervios espina-

les).• Infección (si punciones repetidas en niño grave o sin adecuadas medidas

de asepsia).• Herniación cerebral.

65

PROCEDIMIENTOS

04

NOTAS

66

21. PUNCIÓN PERITONEAL

C O N C E P T O

• Introducción de un catéter en la cavidad peritoneal.


• Diagnósticas: ante ascitis de causa no aclarada. En niños con traumatis-mo abdominal en los que se sospeche la existencia de lesiones intrabdo-minales graves y en los que no es posible realizar pruebas de imagen (eco-grafía, TC), la práctica de punción-lavado peritoneal puede orientar haciala presencia de lesiones en vísceras huecas y/o sólidas.

• Terapéuticas: para evacuar líquido ascítico cuando esté indicado, bienpor la cantidad o por la etiología; para iniciar diálisis peritoneal (endeterminados casos de insuficiencia renal y ante trastornos metabólicosgraves).

C O N T R A I N D I C A C I O N E S ( r e l a t i v a s )

• Infección cutánea o celulitis en el lugar de la punción.• Embarazo.• Coagulopatía.• Cirugía abdominal previa, sobre todo mediante laparotomía media.• Fractura de pelvis.• Fístulas intraperitoneales o intestinales.• Distensión de asas intestinales.

M A T E R I A L

• Guantes, paños y gasas estériles. Mascarilla.• Sondas nasogástrica y vesical.• Hoja de bisturí.• Solución antiséptica (povidona iodada 10% o clorhexidina).• Anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina).• Equipo de diálisis peritoneal: aguja, guía, catéter, dilatador.• Jeringas de 10 ml.• Llave de tres pasos.• Tres tubos estériles para recogida del contenido peritoneal.

T É C N I C A

• Preparación: descomprimir vejiga y estómago mediante la inserción desondas, sedoanalgesia adecuada del niño.

• Posición: en decúbito supino, ligeramente incorporado (30-45º).


67

PROCEDIMIENTOS

21

• Localizar el sitio de punción: en la línea media, unos 2 cm por debajo delombligo. En lactantes < 4 meses debe evitarse la localización anterior porriesgo de perforación del uraco. En estos, se puncionará a nivel del flancoizquierdo, en la línea que une el ombligo y la espina iliaca anterosuperior(en la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos).

• Cubrir la zona con paños estériles.• Limpiar la zona abdominal con polividona iodada o clorhexidina (en neo-

natos se recomienda esta última, para evitar trastornos tiroideos). Emple-ar para ello guantes estériles, realizando movimientos en círculo desde elcentro hacia la periferia.

• Infiltrar anestésico local (lidocaína 1% sin epinefrina) en piel y tejido sub-cutáneo de la zona a puncionar.

• Se practica una pequeña incisión (de unos 5 mm) en la zona seleccionada,con la hoja de bisturí.

• Se sitúa la aguja (conectada a la jeringa) perpendicular a la piel en la zonade la incisión, avanzándola lentamente hasta alcanzar el espacio perito-neal (generalmente se aspira líquido). Introducirla unos milímetros más.

• Avanzar la guía a través de la aguja, de modo que se introduzca en la cavi-dad peritoneal.

• Retirar la aguja.• Introducir el dilatador a través de la guía.• Retirar el dilatador.• Introducir el catéter a través de la guía, tanto como sea posible en la cavi-

dad peritoneal (sin forzar), dirigiéndolo hacia el fondo del saco de Dou-glas.

• Retirar la guía.• Conectar el catéter a una llave de tres pasos (se puede emplear una exten-

sión para facilitar la maniobra) y ésta a una jeringa de 10 ml. Aspirar len-tamente (cuando ésta se llene, se cierra la llave de tres pasos y se cambiala jeringa por otra vacía). Se recogen muestras en tres tubos estériles parael estudio que proceda (bioquímica, citología, microbiología).

• Si se está realizando una punción-lavado peritoneal, la aspiración de san-gre o contenido intestinal constituye una prueba positiva. Si no es así, seinfundirá suero salino (15 ml/kg) y se aspirará posteriormente (si se obtie-ne líquido claro, constituye una prueba negativa; si se aspira contenidosanguinolento, se debe analizar el líquido para determinar el resultado).

• Una vez finalizada la extracción del contenido peritoneal (salvo que sevaya a realizar diálisis peritoneal) se retira el catéter, se desinfecta la zonay se cubre con un apósito estéril.


• Perforación de víscera hueca.• Hemorragia (por punción de vasos sanguíneos iliacos o femorales).• Infecciones (de piel, tejido celular subcutáneo o cavidad peritoneal).

22. PUNCIÓN SUPRAPÚBICA


• Obtención de una muestra de orina estéril en neonatos y lactantes.

M A T E R I A L

• Agua y jabón.• Guantes desechables.• Guantes estériles.• Antiséptico: clorhexidina acuosa al 2%.• Gasas estériles.• Aguja espinal de 22 G x 40 mm o aguja intramuscular del 22 G.• Jeringa.• Contenedor estéril.• Paños estériles.

T É C N I C A

• Colocar al niño en decúbito supino, sobre una superficie plana, con laspiernas flexionadas y caderas en abducción (posición de rana).

• Limpieza de la zona suprapúbica con antiséptico, colocando a continua-ción un paño estéril fenestrado.

• Se realizará la punción, con la aguja unida a una jeringa, en la línea media,1 a 2 cm por encima de la sínfisis del pubis, inclinando la jeringa hacia lapelvis en 10-20º de la perpendicular, hasta notar un cambio en la resisten-cia y aplicando una aspiración suave a medida que se va introduciendo laaguja, de forma que la orina se aspire inmediatamente cuando la agujapenetre en la vejiga. No introducir la aguja más de 2,5 cm (figura 32).

68


Aguja 10-20ºdirección caudalsobre perpendicular

Sínfisis púbicaVejiga

UteroRecto

Figura 32.

69

PROCEDIMIENTOS

22


• Evitar el uso de soluciones iodadas como antiséptico en < 6 meses.• Hay que asegurarse que la vejiga está llena, bien con ecografía si se pue-

de, o comprobando que el niño lleva al menos una hora sin orinar.• Para aliviar el dolor, se puede utilizar de manera tópica crema EMLA®

(mezcla de lidocaína 2,5% y prilocaína 2,5%) en cura oclusiva, 30-60 minu-tos antes del procedimiento. En recién nacidos y < 3 meses, aplicar 1 g decrema en una zona de piel intacta, de 3 a 11 meses, 2 g de crema.


• Vejiga vacía, signos clínicos de deshidratación, distensión abdominal, vis-ceromegalias, trastornos hemorrágicos y anomalías congénitas del tractointestinal y/o genitourinarias graves.


• Puede aparecer hematuria transitoria.• Otras complicaciones descritas son perforación intestinal, hematomas

vesicales e infección local.

NOTAS

23. SISTEMAS DE INHALACIÓN

INHALADORES DOSIFICADORES PRESURIZADOS O MDI

• Constan de un dispositivo cilíndri-co de metal o cartucho que contie-ne la medicación con un gas pro-pelente a presión en su interior yuna válvula dosificadora (figura33).

• Requiere coordinar la pulsacióncon la inspiración.

• Solo un 10% del fármaco llega alárbol bronquial, quedándose elresto a nivel orofaríngeo.

• En niños pequeños se recomiendasu uso con una cámara espaciado-ra.

T É C N I C A

• Paciente incorporado o semiincorporado.• Agitar el inhalador.• Efectuar una espiración lenta y profunda e inmediatamente después colo-

car la boquilla del cartucho entre los labios, cerrándolos a su alrededor.• Inspirar lentamente por la boca e inmediatamente después presionar una

sola vez el cartucho (pulsación o puff), para activar el inhalador. Seguir ins-pirando de forma lenta y profunda durante un máximo de 10 segundoshasta llenar totalmente los pulmones.

• Si fuera necesario repetir la dosis, conviene esperar un mínimo de 30segundos.

• Enjuagarse la boca sistemáticamente después de la utilización de cual-quier aerosol.

MDI ACTIVADOS POR LA INSPIRACIÓN (AUTOHALER®, RIBUJET®,OLFEX BUCAL®)

• Tienen la ventaja de no necesitar coordinación entre la pulsación y la ins-piración, ya que se disparan automáticamente al efectuar la inspiración.

• Además se activan con flujos inspiratorios entre 18-30 l/min, lo cual per-mite su uso en niños mayores colaboradores.

70


Figura 33.Inhalador dosificador presurizado o MDI.

Inhalador

Adaptador

71

PROCEDIMIENTOS

23

CÁMARAS ESPACIADORAS O DE INHALACIÓN

• Mejoran el rendimiento de los inhaladores presurizados.• No precisan ninguna coordinación entre pulsación e inspiración.• Reducen la impactación orofaríngea, aumentan el depósito del fármaco

en la vía respiratoria inferior.• Existen distintos tipos de cámaras con/sin mascarilla (figura 34). Convie-

ne prescribir aquella compatible con el inhalador dosificador (tabla 11).• Recomendaciones:

■ Niños < 4 años: cámaras pequeñas (100-250 ml) con mascarilla facial(Aerochamber®, Nebuchamber®, Optichamber®, Prochamber®).

■ Niños > 4 años: cámaras grandes (500-1.000 ml), con boquilla.• Prescindir de la mascarilla, cuando el niño sea capaz de inhalar correcta-

mente a través de la pieza bucal.• Las cámaras espaciadoras se han de limpiar frecuentemente para elimi-

nar el fármaco que se deposita en las paredes, y así evitar que el sistemapierda eficacia (en el caso de cámaras de plástico, no en las metálicas).

Cámaras con mascarilla

Aeroscopic® Nebuchamber®

Aerochamber®

Volumatic®

Accuhaler®

Babyhaler®

Nebuhaler®

Turbuhaler®

Cámaras con boquilla

Sistema en polvo

Figura 34. Sistemas de inhalación más frecuentes en la infancia.


• Pacientes con mala coordinación entre la pulsación y la inhalación.• Niños.• Pacientes que precisan dosis elevadas.

T É C N I C A • El paciente debe estar incorporado o semincorporado.• Agitar el inhalador.• Insertar el MDI en la cámara. Colocar la cámara en posición horizontal.• Ajustar la mascarilla sobre la boca y nariz del niño o introducir la pieza

bucal en la boca.• Tras una espiración suave, pulsar el MDI en el interior de la cámara.• Inmediatamente después realizar una inspiración lenta y profunda

durante 10 segundos y después expulsar el aire. Los niños pequeños inca-paces de controlar su respiración deben respirar a través de la cámara avolumen corriente aproximadamente 5-7 veces o dejar que pasen 20segundos (deberían respirar tantas veces como resulta dividir el volumende la cámara entre el volumen tidal del niño, 10 ml/kg).

72


AEROCHAMBER® Todos Modelo de neonato (naranja),145 ml infantil (amarilla) y de adulto (azul)(Palex Med) Una válvula unidireccional

de baja resistenciaNo financiada

AEROSCOPIC® Todos Plegable(Boehringer) Frágil, desmontable

FinanciadaBABYHALER® Como Volumatic® No financiada350 ml Dos válvulas unidireccionales(GSK) de baja resistenciaNEBUCHAMBER® Como Nebuhaler® Metálica250 ml Boquilla con válvula para(AstraZéneca) inspiración y espiración.

No financiadaOPTICHAMBER® Todos Válvula sonora218 ml Acopla mascarilla Prochamber®

(Keylab Med) No financiadaPROCHAMBER® Todos Financiada145 ml(Keylab Med)VOLUMATIC® Ventolin®, Pulmictan®, Budesonida Financiada(GSK) Aldo-Unión®, Serevent®, Atrovent®,

Flusonal®, Flixotide®, Flixonase®

Seretide®, Beglan®, Foradil®, Inaspir®

NEBUHALER® Ventolin®, Atrovent®, Terbasmin®, Acopla mascarilla(AstraZéneca) Pulmicort®, Pulmictan®, Cetimil®, Chicco-Artsana®

Brionil®, Cromoasma® Financiada

Tabla 11. Cámaras espaciadoras más usadas y compatibilidad con los dispositivos MDI.

Cámara (volumen) MDI Características

Cám

ara

con

mas

caril

laCá

mar

a co

n bo

quill

a

73

PROCEDIMIENTOS

23

• Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita, esperando al menos 30segundos entre cada dosis.

• Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de corticoides inha-lados.

INHALADORES DE POLVO SECO

• Son de fácil uso, no precisando coordinación entre pulsación e inspira-ción.

• Su eficacia clínica es igual o superior a la obtenida con el MDI adaptado ala cámara espaciadora.

• No utilizan gases propelentes contaminantes.• Precisan flujos inspiratorios elevados para su funcionamiento (30-60

l/min), por lo que se recomienda su uso en niños > 5-6 años o antes siadquieren destreza en el manejo.

• El impacto orofaríngeo y los efectos secundarios locales son mayores quecon la cámara de inhalación.

Existen dos tipos de dispositivo:• Monodosis: el fármaco se presenta en el interior de cápsulas individua-

les que se colocan, una por toma, en el dispensador y, tras perforarse,se inhalan. Corresponde a los sistemas Spinhaler®, Aerolizer® o Rotaha-ler®.

• Multidosis: el fármaco se encuentra contenido en un único dispositivoque tiene que ser cargado con cada toma. Son los más utilizados.Corresponde a los sistemas Turbuhaler®, Accuhaler® o Easyhaler®.

T É C N I C A

• Quitar o abrir la tapa del dispositivo.• Cargar la dosis de acuerdo a las instrucciones específicas de cada inhalador.• Realizar una lenta y relajada espiración fuera del dispositivo.• Colocar la boquilla entre los dientes y ajustar los labios a su alrededor.• Inspirar rápida y profundamente del dispositivo.• Aguantar la respiración durante 10 segundos o tanto como sea posible.• Repetir estas maniobras con cada dosis prescrita, esperando al menos 30

segundos entre cada dosis.• Enjuagarse la boca y cepillarse los dientes tras el uso de corticoides inha-

lados.

NEBULIZADORES

Existen dos tipos:• Nebulizadores ultrasónicos: aerosolizan por ultrasonidos.• Nebulizadores neumáticos o tipo jet: aerosolizan por corriente de aire.

T É C N I C A

• Colocar la medicación a utilizar en un reservorio, diluida generalmentecon SSF hasta un volumen total de 4 ml.

• Adherir la mascarilla firmemente a la nariz y boca del niño mientras senebuliza la solución.

V E N T A J A S

• Indicados en pacientes con poca colaboración para efectuar correctamen-te las maniobras de inhalación con otros sistemas.

• Los nebulizadores ultrasónicos precisan menos colaboración por parte delpaciente y fluidifican las secreciones.

• Facilidad para la administración de dosis altas de fármacos asociados conotros medicamentos.

• Pueden conectarse a circuitos de ventilación mecánica.

I N C O N V E N I E N T E S

• Precisan más tiempo para administrar la medicación (5-20 minutos).• Puede existir escaso control de la dosis del fármaco inhalado, con el ries-

go de infra- o sobredosificación.

R E C O M E N D A C I O N E S G E N E R A L E S S O B R EL O S S I S T E M A S D E I N H A L A C I Ó N

• Aunque hay que individualizar en cada caso, las recomendaciones del tipode sistema más conveniente en relación a la edad del niño se muestran enla tabla 12.

74


Tabla 12. Dispositivo de inhalación según la edad

Edad Dispositivo recomendado

< 3-4 años MDI acoplado a cámara + mascarilla o nebulizador

4-5 años MDI acoplado a cámara + boquilla

> 6-7 años MDI acoplado a cámara + boquilla o inhalador de polvo seco

75

PROCEDIMIENTOS

24

24. SONDA NASOGÁSTRICA


• Hemorragia digestiva, lavado gástrico.• Drenaje gástrico con o sin aspiración.• Alimentación enteral.• Paciente intubado si no existe contraindicación.• Grandes quemados.


• Disminución de conciencia (1.º asegurar vía aérea).• Cuerpo extraño en esófago. Obstrucción nasal. Epistaxis.• Traumatismos craneofaciales. Riesgo de paso a cavidad craneal.

M A T E R I A L

• Sondas nasogástricas de calibre adecuado: ■ Grueso: 24 a 36 F en niños pequeños y 48 F en adolescentes.■ Fina: 6 y 8 F en niños pequeños y 12 F en adolescentes.

• Para alimentación enteral se utilizan sondas de calibre pequeño, más fle-xibles, con fiador.

• Guantes desechables.• Lubricante hidrosoluble.• Jeringa de 50 ml, SSF.• Pinzas.• Sistema de vacío, recipiente colector.

T É C N I C A

• Posición: semisentado en niños mayores y en decúbito supino los pequeños.• Medir la distancia desde la punta de la nariz del paciente hasta la oreja, y

desde esta hasta el apéndice xifoides en su porción distal (figura 35).• Introducir la sonda para-

lela al techo paladar y, sise puede, animar al pa-ciente a que trague. En elpaso por nasofaringepueden aparecer náuseasy vómitos; pausar y conti-nuar con discreta rota-ción.

• Introducir hasta la dis-tancia medida. Compro-bar su localización en el Figura 35. Medición de la longitud

de sonda nasogástrica a introducir.

76


estómago aspirando, auscultando o sumergiendo el extremo proximal dela sonda en un líquido; si aparecen burbujas se encuentra en vías respira-torias.

• Si se mantiene el sondaje, verificar que no está tensa, ni presiona sobremucosa nasal.

• Fijar con esparadrapo a nariz y mejilla. Rotar lugares de apoyo.• Intentar que el contenido salga por acción de la gravedad.• Para su retirada se pinza la sonda y se tracciona de manera continua y

suave, indicando al niño si puede, que inspire profundamente.


• Paso a vía aérea: tos, disnea; parar y retirar.• Evitar aspiraciones repetidas, por riesgo de lesiones gástricas.• Si se advierte resistencia, no forzar. Retirar unos centímetros e intentarlo

de nuevo, rotando la sonda.

NOTAS

25. SONDAJE VESICAL


• Terapéuticas: vaciar la vejiga en caso de retención urinaria aguda o cróni-ca debidas a obstrucción infravesical o vejiga neurógena; realizar irriga-ciones vesicales en caso de hematuria o administrar medicación; mante-ner seca la zona genital en pacientes incontinentes; permitir la cicatriza-ción de vías urinarias tras la cirugía.

• Diagnósticas: recoger muestra de orina estéril; medir diuresis en pacien-tes graves (deshidratados, intubados, politraumatizados, etc.) o duranteprocedimientos quirúrgicos; valorar la permeabilidad uretral, determinarorina residual después de una micción espontánea; realizar procedimien-tos técnicos: cistografía, urodinamia.


• Lesiones uretrales (estenosis, fístulas).• Traumatismos uretrales (doble vía).• Infección uretral o prostática aguda.

M A T E R I A L

• Gasas, paños y guantes estériles.• Solución antiséptica: clorhexidina acuosa 2%.• Lubricante hidrosoluble.• Jeringa de 5 ml.• Agua destilada y/o SSF.• Recipiente estéril.• Esparadrapo o sistema de fijación.• Bolsa recolectora o contenedor de orina si el sondaje es permanente.• Sonda vesical adecuada: varía dependiendo de la duración del sondaje,

del material y del calibre (medido en unidades francesas (French o CH; 1CH equivale a 0,33 mm de circunferencia externa). En la práctica habitualse utilizan:■ Para sondaje único o intermitente sondas rígidas de cloruro de polivini-

lo (PVC) y de una sola luz, sin balón.■ Para el sondaje temporal y permanente se utilizan sondas de látex recu-

biertas de silicona o de silicona pura, tipo Foley, con dos o tres vías en suinterior (la segunda vía correspondería al balón que serviría para fijarlarellenándola de suero y/o agua destilada) y las de tres vías, tienen unaentrada adicional para la irrigación de la vejiga de forma continua.

■ Sondaje intermitente: Niños: Neonato: SNG 4-6F.

Lactante: catéter French 8-10 o SNG de 6F.1-3 años: catéter Fr 10-12.> 3 años: catéter Fr 12-14.

77

PROCEDIMIENTOS

25

Niñas: Neonato: SNG 4-6 F.Lactante: catéter French 5-8 o SNG de 6-8F.1-3 años: catéter Fr 8-10.3-7 años: catéter Fr 10-12.

>7 años: catéter Fr 12-14.■ Sondaje permanente:

Neonatos: Foley de 6F con globo de 1,5 ml.Lactantes: Foley de 8F con globo de 3 ml.Niños pequeños: Foley de 10F con globo de 3 ml.Niños mayores: Foley de 12F con globo de 5 ml.Adolescentes y adultos: Foley de 14-18F con globo de 10 ml.

T E C N I C A

1. Lavarse las manos y ponerse guantes desechables.2. Colocar al niño en decúbito supino y a la niña en decúbito supino con pier-

nas separadas y flexionadas (piernas en “rana”).3. Realizar con agua y jabón un lavado de arrastre de los genitales; en el niño

retirando bien el prepucio hacia atrás, en las niñas separando los labiosmayores y haciéndolo de arriba abajo. Aclarar con agua estéril. Secar losgenitales con gasas de arriba a abajo y de dentro hacia fuera.

4. Lavado de manos de la persona que realiza el sondaje y colocación deguantes estériles. Disponer el campo estéril.

5. Limpiar de nuevo el meato y zona circundante con gasas estériles y solu-ción antiséptica.

6. Seleccionar la sonda urinaria adecuada. En aquellas con globo comprobarla integridad del mismo y su capacidad de vaciarse totalmente antes deusarla.

7. Lubricar el extremo proximal de la sonda sin obstruir el orificio de drena-je.

8. Colocar el extremo distal de la sonda en el recipiente estéril.9. Introducir la sonda:

En el niño: • Coger el pene colocándolo en posición vertical para alinear la vía uretral

(figura 36).• Visualizar el meato e introducir la sonda sin forzar.• Bajar el pene a medida que se vaya introduciendo la sonda y mantener el

prepucio hacia abajo para evitar parafimosis.• Al llegar la sonda al periné puede ser útil colocar el pene en posición más

vertical. Justo antes de entrar en la vejiga se puede notar alguna resisten-cia. No introducir de manera repetida, sino mantener la sonda e introdu-cirla de manera suave hasta que se relaje el esfínter.

• En el caso de la sonda intermitente se introduce hasta que se observe sali-da de orina. Una vez obtenida la muestra recogida en el recipiente estéril,se retirará la sonda suavemente.

• Si la sonda colocada es la Foley, entonces introducir al menos otros 2,5 cmo hasta el sitio donde se divide en dos. Posteriormente inflar el balón conla jeringuilla llena de agua destilada y retirar suavemente la sonda, hasta

78


que se note una sensación de tope, lo que nos indica que el balón descan-sa en el trígono. Fijar la sonda a la pierna mediante esparadrapo y conec-tarla a la bolsa colectora.

En la niña:• Separar bien los labios externos, visualizando el meato.• Introducir la sonda sin forzar siguiendo los mismos pasos que en el niño.

En las niñas es improbable que la sonda que se haya introducido total-mente se haya podido colocar accidentalmente en la vagina


• Infecciones urinaria ascendente, la más común e importante.• Creación de una falsa vía.• Estenosis uretral traumática.• Hematuria.• Cateterización vaginal.• Obstrucción de la sonda.• Espasmo vesical (hiperreflexia vesical).

79

Figura 36. Sondaje vesical en el niño.

PROCEDIMIENTOS

25

80


26. TORACOCENTESIS: PUNCIÓN PLEURAL


• Diagnósticas: ■ Obtención de una muestra de un derrame pleural.■ Derrames paraneumónicos para filiar el agente etiológico y distinguir los

complicados de los no complicados.■ Derrames pleurales significativos (>10 mm de grosor en la radiografía de

tórax realizada en decúbito lateral).• Terapéuticas:

■ Neumotórax a tensión.■ Neumotórax y/o hemotórax de gran tamaño (ocupación de más del 20%

del volumen del hemitórax o a efectos prácticos cualquiera que sea sin-tomático).

■ Derrame pleural en cantidad suficiente para producir dificultad respira-toria.

■ RN con neumotórax sintomático y Silverman > 4 (sin enfermedad pul-monar subyacente ni ventilación mecánica con presión positiva ni fístu-la o fuga de aire continua).


• Absolutas: no existen si se realiza correctamente.• Relativas: tratamiento anticoagulante.

■ Diátesis hemorrágica (ATTP bajo o menos de 50.000 plaquetas).■ Insuficiencia cardiaca conocida.■ Ventilación mecánica.■ Derrames de pequeño volumen.■ Lesiones cutáneas en zona de punción (herpes, pioderma).■ Empiema tuberculoso.

M A T E R I A L

• Campo, paños, gasas, guantes, gorro y mascarilla estériles.• Apósitos.• Antiséptico: povidona iodada 10%.• Anestésico: lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, ambas sin adrenalina.• Aguja del 23 G en niños, 25 G en RN y lactantes pequeños y jeringa de 2-5

ml para infiltración anestésico local.• Aguja tipo palomilla 23-25 G, angiocatéter (catéter sobre aguja) del 25 a 14 G.• Jeringa de 10-20-50 ml.• Llave de tres pasos.• Alargadera.• Sello de agua (bote con agua estéril).• Válvula unidireccional de Heimlich en caso de neumotórax.• Pinzas hemostáticas curvas y esparadrapo para fijación.

81

PROCEDIMIENTOS

26

• Jeringa para gasometría y tubos estériles para recogida de muestras (cito-logía, bioquímica, microbiología).

• Monitor de frecuencia cardiaca, pulsioxímetro y esfingomanómetro paramedir TA.

T É C N I C A

1. Monitorización continua de ECG, FC, FR, SatO2, TA.2. Administrar O2 mediante mascarilla a flujo elevado.3. Analgesia y sedación: ver capítulo correspondiente.4. Abordaje y lugar de punción:

■ Anterior: paciente en decúbito supino, cabecera de la cama elevada 30º yelevación del brazo por encima dela cabeza. Zonas de punción: 2º EICen línea media clavicular o 4º EICen línea media axilar. Indicado enneumotórax, neumotórax a ten-sión, cualquier drenaje en niñopequeño, poco colaborador o enfer-mo grave (figura 37).

■ Posterior: paciente sentado, ligera-mente inclinado hacia delante ybrazos apoyados sobre una mesa.Punto de punción: 5-7º EIC, en líneaaxilar posterior o línea media esca-pular. Indicado en evacuación dederrame pleural, niño mayor y/ocolaborador (figura 38).

5. Infiltración de anestésico local porplanos (piel, tejido celular subcutá-neo, músculos y pleura). Aspirar a lavez que se infiltra, para confirmar lapenetración en el espacio pleural y lapresencia de aire.

6. Por el mismo punto, introducir aguja ocatéter sobre aguja del calibre corres-pondiente, unida a jeringa con 2 ml deSSF con un ángulo de 60º, por encimadel borde superior de la costilla infe-rior (evitar paquete vasculonerviosointercostal), hasta alcanzar el espaciointercostal. Rectificar la inclinación a90º y avanzar cuidadosamente hastanotar una disminución de resistencia(o bien burbujeo o retroceso del émbo-lo) (figura 39).

7. Avanzar el catéter, retirar la aguja, yconectar el catéter a la llave de trespasos. Aplicar la pinza hemostática anivel de la piel, para mantener cons-

A

B

Figura 37. Abordaje anterior.2º EIC línea media clavicular (A).4º EIC línea media axilar (B).

Figura 38. Abordaje posterior.5-7º EIC línea axilar posterior.

82


tante la profundidad de lainserción mientras se reali-za la aspiración.

8. Aspirar mediante la llave detres pasos conectada a unajeringa. Se colocará en elcaso de hemotórax la vál-vula de Heimlich si existeriesgo de entrada de aire delexterior a la pleura (ver sis-temas de drenaje torácico).

9. En caso de derrame, extraer inicialmente de 50 a 100 ml de líquido y valo-rar el estado clínico del paciente antes de continuar la aspiración. Reco-ger muestra en tubos estériles para cultivo, bioquímica, citología, pH.

10. Extraer la aguja o el angiocatéter y realizar radiografía de tórax de controlpara valorar resultado y descartar complicaciones posibles.


• Mayores: ■ Hemotórax (lesión vasos intercostales).■ Neumotórax.■ Punción accidental pulmón, hígado, bazo o riñón.■ Infección cavidad pleural (< 2%).■ Edema pulmonar con hipoxemia e hipotensión grave tras evacuación de

derrames masivos o tras una reexpansión rápida del pulmón colapsado.• Menores:

■ Reflejo vasovagal.■ Dolor en la zona de punción.

N E U M O T Ó R A X A T E N S I Ó N

• Requiere evacuación inmediata.• El abordaje es anterior y el lugar de punción preferente es el 2º EIC, línea

medio clavicular.• Se infiltrará anestésico local, excepto en los casos de shock instaurado.• Introducir aguja gruesa de calibre 19-22 G o angiocatéter de 16-14 G, conec-

tada a una llave de tres pasos y a una jeringa de 30 ml con 2 ml de SSF.• Avanzar sobre borde superior de costilla inferior, con ángulo de 60º, hasta

espacio intercostal. Redireccionar 90º y avanzar hasta vencer resistencia,notar burbujeo o desplazamiento del émbolo.

• Avanzar el catéter, retirar aguja para evitar lesionar el pulmón o la pleuravisceral.

• Se puede extraer el aire con la jeringa o bien conectar la llave de tres pasosabocada mediante alargadera a sello de agua (frasco estéril, abierto, con 2-3 ml de SSF) a un nivel por debajo del paciente. De esta forma el neumo-tórax a tensión se ha transformado en un neumotórax simple.

• Cuando el paciente esté estable sustituir por válvula de Heimlich si va aser trasladado, o colocar tubo de drenaje pleural en cuanto sea posible.

Figura 39. Técnica de punción.

83

PROCEDIMIENTOS

27

27. TORACOSTOMÍA: COLOCACIÓN DE TUBO DE DRENAJE PLEURAL


• Neumotórax: que produzcan insuficiencia respiratoria, persistentes, enpacientes con ventilación con presión positiva o sometidos a anestesiageneral o traslado prolongado.

• Derrames: persistentes, con compromiso respiratorio, empiemas para-neumónicos complicados (en líquido pleural: pH < 7, glucosa < 50 mg/dl,tinción de Gram +), tabicados que precisen tratamiento específico a travésdel tubo, quilotórax.

• Hemotórax: sobre todo en politraumatizados.• Neumotórax o derrames con lesiones graves asociadas.• Poscirugía: cardiaca, con apertura de la pleura o sobre el parénquima pul-

monar.


• Las mismas que en toracocentesis.

M A T E R I A L

El mismo que para la toraco-centesis y además:

• Mango y hoja de bisturí deln.º 10-11.

• Pinzas hemostáticas (¨mos-quito¨) recta y curva.

• Tubo de drenaje pleural: existendistintos tipos (figuras 40, 41 y 42) ytamaños según el peso del niño y eltipo de colección a drenar (tabla 13):■ Catéter a través de aguja: Pleuro-

cath®.■ Catéter sobre aguja tipo Joly o

catéter trocar.

Figura 40. Catéter a través de aguja Pleurocath®.

Figura 41. Catéter sobre aguja tipo Joly o catéter trocar.

Tabla 13. Recomendaciones orientativas sobre el calibre de los tubos de toracostomíaen función del peso y del material a drenar (tamaño del tubo torácico en French).

Peso (kg) Neumotórax Trasudado (DP) Exudado (DP)< 3 kg 8-10 8-10 10-12

3-8 10-12 10-12 12-169-15 12-16 12-16 16-2016-40 16-20 16-20 20-28

20-24 24-28 28-36

84


■ Catéter tipo Fuhrman (técnicade Seldinger): Pigtail®.

• Sistema de aspiración: Pleur-evac® (ver sistemas de drenajetorácico).

• Material para sutura de la piel,portaagujas y tijeras.

• Material para el apósito (gasasvaselinadas y esparadrapo).

T É C N I C A

Existen varias técnicas dependiendo del tubo torácico elegido:

Catéter a través de aguja: Pleurocath®1-5. Igual que toracocentesis (ver capítulo).6. Incisión pequeña en la piel con la hoja de bisturí.7. Introducir la aguja, que en su interior tiene el catéter, de forma perpen-

dicular, por la parte superior de la costilla. La aguja se introduce con unapresión controlada y limitando su entrada (1 cm sujetando con los dedosíndice y pulgar) hasta perforar la pleura parietal.

8. Dirigir la aguja hacia arriba y anterior si se drena aire y hacia abajo y pos-terior si se drena líquido, para guiar al catéter.

9. Deslizar el catéter por el interior de la aguja hasta el espacio pleural,midiendo previamente la cantidad a introducir.

10. Retirar la aguja.11. Conectar el catéter a un sistema de drenaje (Pleura-evac®).12. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco).Tapar con

apósito estéril.

Catéter sobre aguja tipo Joly o catéter trocar 1-5. Igual que toracocentesis (ver capítulo).6. Incisión lineal en la piel de unos 2 cm y disección roma con pinza

hemostática recta lo más próxima al borde superior de la costilla, crean-do un túnel subcutáneo hasta llegar a la pleura parietal. La introducciónde un dedo por la incisión para determinar el trayecto puede ser útil.

7. Perforar la pleura parietal. Se puede realizar de dos maneras:■ Punción directa con el trocar: introducción de la punta del catéter en el

espacio intercostal 1-3 cm con presión firme hasta perforar la pleura parie-tal. La colocación se debe realizar tomando el tubo de drenaje con ambasmanos, la derecha debe realizar una presión firme y la izquierda fija a pocadistancia de la punta,sirviendo de guía y tope para la colocación.En el casode hemotórax se utilizará un tubo torácico del calibre más grueso posible.

■ Con la pinza hemostática cerrada, deslizándola sobre el borde superior dela costilla y ascendiendo sobre el mismo, mientras se aplica una presiónfirme. No introducir más de 1 cm en el espacio pleural. Después abrir lapinza para ampliar el orificio practicado y sin retirarla para que sirva deguía introducir el tubo ayudándose de una pinza hemostática curva (figu-ra 43).

8. Introducir el tubo de drenaje dirigiéndolo hacia arriba y anterior si sedrena aire, y hacia abajo y posterior si se drena líquido. A la vez, se reti-

Figura 42. Catéter tipo Fuhrman: Pigtail®. 1.Aguja de punción; 2. Guía; 3. Dilatador;

4. Catéter Pigtail; 5. Conector.

1 23

4 5

85

PROCEDIMIENTOS

27

ra progresivamente el tro-car cuando se observasalida de líquido o empa-ñarse el tubo (signos deque el drenaje está encavidad pleural).

9. Antes de retirar el trocartotalmente pinzar el tubo,entonces retirar el trocarpor completo y dejar eltubo pinzado hasta que seconecte a un sistema deaspiración. Hay que ase-gurarse de que todos losorificios del tubo queden dentro del espacio pleural.

10. Conectar el tubo al recipiente Pleur-evac® a un nivel por debajo delpaciente.

11. Fijar el tubo a la piel con sutura (punto en U o bolsa de tabaco).Tapar conapósito estéril.

Catéter tipo Fuhrman: Pigtail®

Se coloca mediante la técnica de Seldinger (aguja, guía, dilatador y catéter). Esuna técnica más lenta y laboriosa pero con menos riesgo de complicaciones:

1-7. Introducir una aguja o catéter sobre aguja del calibre adecuado conecta-da a una jeringa y aspirar obteniendo aire o líquido, comprobando queestá en cavidad pleural (ver toracocentesis).

8. Retirar la jeringa e introducir una guía a través del catéter o de la aguja.9. Retirar la aguja o el catéter dejando solo la guía.10. Realizar una pequeña incisión en la piel en el punto de entrada con la

hoja de bisturí.11. Introducir el dilatador a través de la guía, avanzándolo y rotándolo a la

vez. No hay que introducirlo todo.Tiene que dilatar la piel y el tejido sub-cutáneo.

12. Retirar el dilatador, dejando la guía.13. Introducir el tubo de drenaje a través de la guía.14. Retirar la guía dejando el tubo torácico pinzado hasta que se conecte a

un sistema de aspiración.15. Fijar el tubo a la piel con punto de sutura y cubrir con apósito.


• Además de las referidas en la toracocentesis, pueden producirse:• Obstrucción del tubo por coágulos o fibrina, desconexión, acodamiento.• Enfisema subcutáneo.• Lesión del nervio intercostal.• Infección del punto de inserción.• Edema pulmonar o hipotensión grave tras reexpansión rápida del pulmón

colapsado o extracción de grandes volúmenes.

R5

Figura 43. Inserción de catéter tipo trocar.

86


28. TORACOCENTESIS: DRENAJE PLEURAL

VÁLVULA DE HEIMLICH

• Es un sistema de drenaje basado en una válvula mecánica de caucho,compuesta por dos valvas aplanadas en uno de sus extremos, que solopermite un flujo unidireccional, evitando el retorno a su origen de la co-lección drenada (figura 44).

• Permite adaptarse a un tubo de drenaje del tipo pleurocath o similar y auna cámara colectora.


• Neumotórax puro de corta duración.• Preferente en equipos de emergencia y/o transporte de heridos.

T É C N I C A

• No necesita preparación previa.• Solamente es preciso comprobar que el catéter colocado al paciente se

adapta herméticamente a la conexión de la válvula de Heimlich (fijarlacon esparadrapo).

• Es conveniente proveerse de un sistema recolector adaptable al extremodistal de dicha válvula.

• El catéter no debe acodarse.• Debe evitarse la retención de coágulos y líquidos a la entrada de la válvu-

la, aspirándolos cuidadosamente.

PLEUR-EVAC®

• Sistema de drenaje desechable de una sola unidad. Es compacto, con sellohidráulico, de fácil manejo, seguro y fácil de transportar.

• Consta de tres cámaras (figura 45):1. Cámara recolectora: recoge aire o líquido aspirado, graduada, con

capacidad de hasta 2.500 ml.2. Cámara de sello de agua: reservorio de agua conectado a las otras dos

cámaras. Debe llenarse hasta la línea marcada (2 cm). Permite a la

Conexiónal

paciente

Conexión paracámara colectora

(optativa) Figura 44.Válvula de Heimlich.

87

PROCEDIMIENTOS

28

fuente de succión extraer contenido del tórax a través de la cámara decolección, impide la reentrada de aire, permite la visualización de lasalida de aire mediante el burbujeo en la cámara.Lleva dos válvulas: válvula de alta presión negativa, protege al pacien-te de la aspiración de aire ambiente hacia la cavidad torácica; válvulade escape de presión positiva, evita la producción de neumotórax atensión si hay aumento brusco de presión en el tórax (tos, acodamien-to del tubo...).

3. Cámara de control de succión. El nivel de agua al que se llena indicala presión de aspiración deseada en el espacio pleural. La cantidaddebe superar la presión intrapleural, que varía entre -5 y -15 cm H2Oen la inspiración. Para incrementar la efectividad de la aspiración hayque añadir más agua a la cámara, ya que el aumento de aspiración enla fuente de vacío solo aumenta el burbujeo en ella.

• El sistema tiene dos conexiones externas:1. Mediante tubo de goma de 30 cm, conecta cámara de control de suc-

ción a fuente de vacío (extremo superior derecho).2. Mediante tubo de goma de látex de 150 cm, conecta cámara de reco-

lección a tubo torácico del paciente.

C U I D A D O S

Comprobar detenidamente todo el sistema y asegurarse de que:• El sello de agua esté intacto y fluctúe con la respiración.• En la cámara de control de la aspiración exista burbujeo continuo al nivel

adecuado.• No existan porciones declives en los tubos de drenaje y que las conexio-

nes estén aseguradas.

2 cm

Figura 45. Sistema de drenaje Pleur-evac®.

Tubo delpacienteA la succión

Cámaracontrol succión

Cámarasello agua

Cámararecolectora

20 cm

88


29. SEDOANALGESIA EN PROCEDIMIENTOS CORTOS

PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS


• Pruebas de imagen (TC, RM, eco, etc.), gastroscopia.

O P C I O N E S

• Sedación no farmacológica: explicación, técnicas de distracción o relajación.• Sedación farmacológica (tabla 14):

■ Midazolam oral/IV/intranasal.■ Propofol IV.■ Alternativa en niños < 3 años: hidrato de cloral oral/rectal.

Midazolam(Dormicum®)

Presentación

- Amp. 5 mg/5 ml(1 ml = 1 mg)

- Amp. 15 mg/3ml (1 ml = 5 mg)

Dosis

V: 0,1-0,2 mg/kg(máx. total 5 mg)Oral: 0,2-0,4mg/kgIN: 0,2-0,5 mg/kg

Inicio

2-3 minutos

30 minutos

15 minutos

Duración

15-30 minutos

Preparación

- 0,2 mg/kg (máx.5 mg) + SSF(hasta 10 ml)

- Administrar 5ml en 3 minutos

- Dosis sucesivas:la mitad de laanterior, hastaun máx.de 10 ml

Efectos secundarios- Depresión

respiratoria(antídoto flumazenilo)

Propofol - 1%: amp 20 ml (1ml = 10 mg)

- 2%: amp 20 ml (1ml = 20 mg)

1-2 mg/kg 30 segundos 5-10 minutos - Administrarpuro

- Dosis inicial: 1 mg/kg

- Dosis sucesivas: 0,5-1 mg/kg

- Depresión respiratoria ycardiovascular

- Contraindicadoen alérgicos al huevo

Hidrato de cloral

Fórmula magistral

Oral, rectal:50-100 mg/kg(máx. 2 g total)

30-60 minutos 60-120 minutos - Se puede repetirla dosis inicialen 30 minutos

- Depresión SNC,respiratoria,cardiovascular

- A veces desco-ordinaciónmotora 1 día

Tabla 14. Fármacos sedantes.

PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MENORES


• Venopunción, punción lumbar, punción articular, punción suprapúbica, reti-rada de cuerpos extraños, drenaje de pequeños abscesos, sutura de heridas.

89

PROCEDIMIENTOS

29

O P C I O N E S

• 1) Analgesia: anestésicos tópicos y locales (tabla 15). Utilizar siempre,pudiendo asociar 2) o 3):■ Suturas profundas o extensas: lidocaína 1% con/sin adrenalina.■ Suturas superficiales, no muy extensas: gel LAT® (lidocaína 4%, adrena-

lina 0,1%, tetracaína 0,5%).

Tabla 15. Anestésicos locales.

Lidocaína 1%

Gel LAT(lidocaína 4%,adrenalina 0,1%,tetracaína 0,5%Crema de lidocaína 2,5% +prilocaína 2,5%(EMLA®)

IndicaciónSuturas, bloqueos nerviosos

Suturas superficiales,no muy extensas

Piel intacta (venopunción,punción lumbar,suprapúbica, articular)

Técnica- Asociar adrenalina en zonas

muy vascularizadas; no enzonas distales (dedos, pene,pabellón auricular

- Tamponar con bicarbonato 1 Mpara disminuir el dolor (1 mlbicarbonato + 9 ml lidocaína)

- Infiltrar con aguja de insulina(25 G)

- Infiltrar a través de los bordesdesvitalizados de la herida

- Aplicar sobre los bordes de laherida y tapar con una gasa

- Aplicar una capa y tapar encura oclusiva

- Puede producir metahemoglo-binemia: no utilizar si déficitde G6PD, precaución en < 3meses (capa fina)

Dosis- Con adrenalina: 2-4

mg/kg, máx. 8 (0,2-0,4ml/kg)

- Sin adrenalina: 1-2mg/kg, máx. 5 (0,1-0,2ml/kg)

3 ml

Inicio5-10 minutos

20 minutos

40-60 minutos

Duración2 horas

2 horas

1 hora

Tabla 16. Óxido nitroso.

Propiedades - Gas inhalado con efecto analgésico, ansiolítico y amnésico- Se utiliza al 50%, mezclado con O2 (Kalinox®)

Indicaciones - Procedimientos menores dolorosos, en pacientes colaboradores (> 3 años)- Asociado siempre a anestésicos tópicos/locales

Efectos 2.os - Hipoxia (no con la concentración al 50%)- Náuseas y vómitos

Contraindicaciones - Pacientes que requieran oxigenoterapia- Pacientes con acúmulo de aire extrapulmonar o intestinal- Pacientes con lesiones en la cara que impidan la colocación de la mascarilla- No deben estar presentes mujeres embarazadas

Técnica - Habitación con ventilación adecuada- Colocar la mascarilla facial y conectar la bala a 4-6 l/minuto- Al menos 3 minutos antes y durante todo el procedimiento- El paciente debe responder a órdenes verbales o estímulo táctil- Suspender definitivamente si se pierde el contacto verbal- No administrar más de 60 minutos- Administrar oxígeno en mascarilla al finalizar, durante 3-5 minutos (opcional)- Monitorización clínica y con pulsioximetría

90


■ Punción lumbar: crema de lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%.■ Punción articular, drenaje de abscesos, punción suprapúbica: crema de

lidocaína 2,5% + prilocaína 2,5%.• 2) Sedación/ansiolisis: midazolam oral/IV/intranasal.• 3) Analgesia y sedación: óxido nitroso (tabla 16).

PROCEDIMIENTOS DOLOROSOS MAYORES


• Biopsias percutáneas (médula ósea, hepática, renal), reducción de fractu-ras, toracocentesis, canalización de vía venosa central, reparación de heri-das complicadas, drenaje de abscesos, cura de quemaduras, colonoscopia.

O P C I O N E S

• Sedación (tabla 14) y analgesia (tabla 17), asociando anestesia local conlidocaína 1%:■ Propofol + fentanilo IV.■ Midazolam + fentanilo IV.■ Ketamina IV/IM +/- atropina +/- midazolam.

M A T E R I A L

• Pulsioxímetro.• Gafas nasales.

Ketamina(Ketolar®)analgésico ysedante

Presentación

Vial 10 ml(1 ml=50 mg)

Dosis

IV: 1-1,5 mg/kg(máx. 50 mg)

IM: 4-5 mg/kg(máx. 100 mg)

Inicio

1 minuto

5 minutos

Duración

15 minutos (hasta la recuperación 60-120 minutos)15-30 minutos(hasta la recuperación100-140 minutos)

Preparación

- 1 ml + 9 ml SSF(1 ml = 5 mg)

- Primera dosis: 1mg/kg en 2minutos Admi-nistrar antesatropina (0,01mg/kg)

- Dosis sucesivas0,5-1 mg/kg

Efectos secundarios- Sialorrea: aso-

ciar atropina- Alucinaciones:

se puede aso-ciar midazolam(0,05-0,1 mg/kg)

- Depresión res-piratoria a dosisaltas

- HTIC- Contraindicada

en < 3 mesesFentanilo(Fentanest®)

Amp. 0,15 mg/3ml (1 ml = 50mcg)

1-2 mcg/kg 30 segundos 30-60 minutos-

- 1 ml + 9 ml SSF(1 ml=5 mcg)

- Primera dosis:1-2 mcg/kg en 2minutos

- Dosis sucesivas:la mitad de laanterior

- Depresión res-piratoria y car-diovascular.

- Rigidez torácica- Antídoto: nalo-

xona

Tabla 17. Fármacos analgésicos.

91

PROCEDIMIENTOS

29

• Mascarilla facial.• Cánula de Guedel.• Bolsa autoinflable.• Sondas de aspiración.• Carro de parada.

P R E P A R A C I Ó N

• Anamnesis:■ Estado de salud basal: ASA I y II (tabla 18).■ Antecedentes, alergias, ayuno.■ Exploración física.■ Consentimiento informado.

• Ayuno: respetarlo siempre que sea posible:■ Líquidos claros: 2 horas.■ Leche materna: 4 horas.■ Leche no materna: 6 horas.■ Sólidos: 8 horas.

M O N I T O R I Z A C I Ó N

• Nivel de conciencia: escala de Ramsay y Miller (tabla 19).• Respiración: observación, auscultación.• Oxigenación: pulsioxímetro.

Tabla 18. Clasificación de la ASA.

Estadio I Paciente normal y saludableEstadio II Paciente con enfermedad sistémica leve que no limita

la actividad normalEstadio III Paciente con enfermedad sistémica que limita la actividad normalEstadio IV Paciente con enfermedad sistémica que es una constante amenaza

para la vidaEstadio V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva

con o sin intervención

Tabla 19. Escala de Ramsay y Miller.

Nivel 0 Agitado, ansioso, intranquiloNivel 1 Tranquilo, cooperador y despierto, orientadoNivel 2 Letárgico, abre los ojos con el ruido ambientalNivel 3 Dormido, abre los ojos si se le llamaNivel 4 Dormido, abre los ojos con estímulos físicosNivel 5 Dormido, no abre los ojos pero reacciona ante estímulos dolorososNivel 6 Inconsciente y sin respuesta

Ausencia de sedación: nivel 0; sedación consciente: nivel 1-3Sedación profunda: nivel 4-5; anestesia general: nivel 6

92


• TA cada 5-10 minutos.• ECG: en sedación profunda.

PREPARACIÓN PERFUSIÓN IV CONTINUA PARA SEDOANALGESIAen el paciente intubado

M I D A Z O L A M

• Dosis: 0,1-0,3 mg/kg/hora.• Preparación: peso en kg x 5 = mg a diluir hasta 50 ml de SSF.• Así, 1 ml/h = 0,1 mg/kg/hora.

F E N T A N I L O

• Dosis: 1-3 mcg/kg/hora.• Preparación: peso en kg x 50 = mcg a diluir hasta 50 ml de SSF.• Así, 1 ml/h = 1 mcg/kg/hora.

Por ejemplo: niño de 15 kg de peso.• Midazolam (1 ml/5 mg): 75 mg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 0,1 mg/kg/h).• Fentanilo: (0,15 mg/3 ml): 750 mcg (15 ml) + 35 ml SSF (1 ml/h= 1

mcg/kg/h).

Tabla 20. Antídotos.

Presentación DosisFLUMAZENILO Amp 0,5 mg/5 ml - 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg), máx 0,2 mg(Anexate®) - Se puede repetir cada minuto, hastaIndicado en la intoxicación dosis total máx de 1-3 mgpor midazolan (Dormicum®)NALOXONA Amp 0,4 mg/ml - Reversión parcial: 0,01 mg/kgIndicado en la intoxicación (0,025 ml/kg)por fentanilo Reversión completa: 0,1 g/kg(Fentanest®) (0,25 ml/kg)

- Se puede repetir cada 2-3 minutos- Máx 2 mg (5 ml)

OFTALMOLOGÍA29. Exploración oftalmológica con fluoresceína

30. Eversión del párpado superior

31. Extracción de un cuerpo extraño ocular

30. EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA CON FLUORESCEÍNA


• Valorar la existencia de lesiones cornéales o conjuntivales.• Medición de la presión ocular mediante aparato de tonometría.

T É C N I C A

• Aunque existen colirios de fluoresceína (solos o asociados a anestésicos),habitualmente se suelen utilizar más las tiras secas de fluoresceína.

• Si el paciente está dolorido instilar previamente una o dos gotas de colirioanestésico.

• En el caso de utilizar el colirio de fluoresceína, aplicar como cualquier otrocolirio: depositar una gota a nivel de saco conjuntival inferior (figura 46).

• Si optamos por las tiras de fluoresceína hay dos formas de aplicarlas:■ Mientras al paciente se le hace mirar hacia arriba, retraer el párpado

inferior y tocar con la tira en el fondo del saco conjuntival hasta que laslágrimas vayan disolviendo el colorante.

■ Depositar una o dos gotas de suero fisiológico sobre la tira de fluoresce-ína (nos puede ayudar a mantener las gotas hacer una doblez en ángulodel extremo distal de la tira) y dejar caer sobre el saco conjuntival infe-rior como si fuera un colirio. Esta técnica en preferible en niños porquees menos molesta y más rápida.

• Tras la tinción, lavar el ojo con suero fisiológico y posteriormente proce-der a la valoración ocular con luz azul cobalto y una lupa.


• Un error bastante común es introdu-cir la tira de fluoresceína en el ojo ycerrar éste hasta que el colorante sevaya diluyendo. Con frecuencia la tirase queda adherida a la córnea, reali-zando una tinción por contacto deesta, que no desaparece al realizar ellavado posterior con suero fisiológicoy que nos puede llevar a errores diag-nósticos.

95

OFTALMOLOGÍA

30

Figura 46.

31. EVERSIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR


• Valoración de alteraciones conjuntivales.• Descubrir posibles cuerpos extraños en la conjuntiva tarsal superior.• Valorar la inflamación de glándulas palpebrales.


• Guantes desechables.• Depresor lingual o varilla de bordes romos como un bastoncillo de limpie-

za ótica.• Colirio anestésico (si vamos a proceder a una extracción de un cuerpo

extraño).

T É C N I C A

• Hacer mirar al paciente hacia abajo.• Con una mano sujetar por las pestañas del párpado superior y hacer una

ligera tracción hacia abajo.• Con el depresor o el bastoncillo en la otra mano presionar sobre el borde

superior de la placa tarsal (figura 47).• Invertir el párpado y mantenerlo sujeto por el borde palpebral con los

dedos sobre la región infraciliar (figura 48).• Para volver a la posición normal, indicar al paciente que vuelva a mirar

hacia abajo mientras realizamos una ligera tracción de las pestañas.

96


Figura 47.

Figura 48.

32. EXTRACCIÓN DE UN CUERPOEXTRAÑO OCULAR

M A T E R I A L

• Colirio anestésico, ciclopléjico y fluoresceína.• Pomada epitelizante o antibiótica.• Hemosteta (o similar) o aguja de insulina.• Lupa.• Jeringa de 10 ml y suero fisiológico.• Guantes desechables.

T É C N I C A

• Inspección ocular bajo anestesia concolirio y localizar el cuerpo extraño, asícomo sus características.

• Si es una partícula metálica, se puedeintentar extraer con un imán.

• Intentar su extracción en primer lugarmediante lavado a presión con suerofisiológico, dirigido de dentroa fuera (figura 49).

• Si no lo conseguimos porqueestá enclavado, intentar des-incrustarlo con una hemoste-ta (figura 50), punta de gasaestéril, bastoncillo de los utili-zados para recoger exudados, lazada de seda hecha con hilo de sutura y elporta (figura 51).

• En el caso de que no lo consigamos, podemos utilizar una aguja de insulina,para ello:■ El paciente tiene que ser colaborador. No en niños pequeños.■ Situar el ojo de tal manera que el cuerpo extraño quede en la parte más

superior (si el paciente está tumbado) o más anterior (si está sentado)(figura 52).

■ Situar la aguja de forma que el borde biselado quede tangencial al cuer-po extraño (nunca utilizar la punta de la aguja).

• El tratamiento tras la extracción consiste en volver a lavar con suero fisioló-gico, colirio ciclopléjico, pomada antibiótica y oclusión semicompresivadurante 24 horas, en las que volverá a ser revaluado.

97

Figura 49.

Figura 52.Figura 51.

OFTALMOLOGÍA

32

Figura 50.

98


NOTAS

OTROS32. Extracción de un cuerpo extraño nasal

33. Extracción de un cuerpo extraño en el conducto auditivo externo

34. Taponamiento nasal anterior

35. Reducción de la pronación dolorosa

36. Reducción de la parafimosis

37. Lavado gástrico

38. Carbón activado

39. Extracción de una cremallera incrustada

40. Tratamiento tópico de las quemaduras

41. Sutura de heridas

42. Enema de limpieza

43. Profilaxis del tétanos en el tratamiento de las heridas

33. EXTRACCIÓN DE UN CUERPOEXTRAÑO NASAL

T É C N I C A

1. Extracción por presión positiva• Con niño colaborador: decirle que se suene taponando la fosa nasal libre

y cerrando la boca.

2. Extracción directa• Con instrumental rígido: gancho con punta curvada y roma (cureta –figu-

ra 53–, sonda de aspiración –figura 54–, clip desdoblado…) que se introdu-ce por encima del cuerpo extraño y que una vez sobrepasado se inclinahacia abajo para ir arrastrándolo hacia la narina.

• Con instrumental flexible: sonda con balón inflable. Se introduce la son-da por encima del objeto, y una vez superado se infla ligeramente el balóndistal y se va arrastrando el cuerpo extraño hacia la narina.

• Con pinzas: no recomendado por el peligro de introducir más el cuerpoextraño. Sí puede intentarse en aquellos objetos que estén situados muyexternos y que sean de consistencia blanda: esponja, algodón…

101

OTROS

33

Figura 53.

Figura 54.

34. EXTRACCIÓN DE UN CUERPO EXTRAÑOEN EL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO

T É C N I C A S

1. Extracción mediante lavado ótico• Material:

■ Agua templada (a temperatura corporal).■ Jeringa grande.■ Bateas.■ Otoscopio.

• El niño ha de estar sentado, si es pequeño en brazos de sus padres.• Traccionar con una mano del pabellón auricular hacia atrás (atrás y arri-

ba en adolescentes) para rectificar la curvatura del CAE (figura 55).• Colocar la jeringa en el meato auditivo, apoyada contra el suelo del CAE

con una dirección posterior y con un ángulo hacia arriba de aproximada-mente 45º (nunca dirigir el chorro directamente contra el tímpano).

• Antes de propulsar el agua se debe purgar el aire de la jeringa.• Un ayudante sostendrá una batea debajo del pabellón auricular para reco-

ger el agua.• Contraindicado si: perforación timpánica, extracción de semillas (estas

pueden hincharse) o pilas (efecto corrosivo).

102


Figura 55.

2. Extracción con instrumental• Se utilizan ganchitos acodados en su extre-

mo y de bordes romos denominados cure-tas (figuras 56 y 57), que se introducenentre el CAE y el cuerpo extraño y que unavez sobrepasado este se gira y se va arras-trando hacia el exterior suavemente. Salvoque el cuerpo extraño esté muy externo,esta maniobra se realiza a través del otosco-pio. Las maniobras deben ser suaves paraevitar lesionar las paredes del CAE.

• No se deben utilizar pinzas (salvo las cono-cidas como “pico-pato”) por el riesgo deintroducir más el cuerpo extraño.

P R E C A U C I O N E S

• Se intentará la extracción si disponemos del material necesario, el pacien-te es colaborador, el cuerpo extraño es pequeño y está situado en los 2/3externos del CAE (1/3 externo si vamos a utilizar ganchos o pinzas). En elresto de los casos es preferible derivar al ORL.

• Si se ha producido alguna lesión en CAE o en tímpano como consecuen-cia de las maniobras de extracción, se pautan antibióticos tópicos con osin corticoide dependiendo del componente inflamatorio.

103

Figura 56.

Figura 57.

OTROS

34

NOTAS

35. TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR

• El episodio de epistaxis suele ceder tras la introducción de un algodónempapado en agua oxigenada en la fosa nasal sangrante. Acto seguido seejercerá compresión de dicha fosa comprimiendo ambas alas de la narizdurante unos minutos.

• En aquellos casos en que no se controle, o bien recidive la hemorragia apesar de la compresión, se pueden utilizar otros procedimientos.

• El tradicional taponamiento con tira de gasa lubricada introducida conpinzas de bayoneta es difícil en los niños por la escasa colaboración,pudiendo ocasionar más daño que beneficio, por lo que siempre que seaposible haremos el taponamiento con esponjas prensadas autoexpandi-bles como el Merocel®.

T A P O N A M I E N T O C O N M E R O C E L ®

• Hemos de intentar que el niño esté lo más tranquilo posible, por eso lomejor es sentarlo en el regazo de un familiar. Mientras éste le inmoviliza lacabeza poniendo una de sus manos en la frente, otra persona ha de ayudar-nos sujetándole los brazos.

• Una vez inspeccionadas lasfosas nasales, considerare-mos cuál es el tamaño idealdel Merocel® a utilizar (exis-ten tres tamaños, cualquierade ellos se puede recortar,tanto a lo ancho como en sulongitud. Cuidar de que noqueden las esquinas en án-gulo, si no redondearlas).

• Lubricamos la esponja auto-expandible con vaselina opomada antibiótica.

• Introducimos la esponja porla ventana nasal correspon-diente (figura 58) y en cuan-to penetramos en el vestíbu-lo nasal hacemos el gironecesario para introducirlaparalela al paladar (figura 59)suavemente. La esponja sue-le avanzar con facilidad, porlo que si tenemos que reali-zar fuerza nos indica que el tamaño es grande o que no la estamos intro-duciendo con el ángulo adecuado.

• Una vez colocada, hay que humedecerla con suero salino para su autoex-pansión.

104


Figura 58.

Figura 59.


• Todo taponamiento que vaya a permanecer más de 48 horas requiere decobertura antibiótica por vía oral.

• En general, los taponamientos anteriores han de retirarse en 48 horas,excepción hecha de los tapo-namientos realizados apacientes en los que la epis-taxis no cesa con el tapona-miento inicial o en los que laepistaxis reaparece al retirarel taponamiento previo, lospacientes anticoagulados ocon alteración de la hemos-tasia sanguínea, en quienespodremos mantenerlo du-rante 3-5 días.

• Después de todo tapona-miento hay que explorar denuevo la orofaringe a fin dedescartar la existencia de he-morragia posterior, lo quepondría de manifiesto un ta-ponamiento insuficiente.

• Antes de retirar el tapona-miento hemos de volver ahumedecerlo con suero salino (figuras 60 y 61).

105

Figura 60.

Exponjaextendida

Figura 61.

OTROS

35

106


36. REDUCCIÓN DE LA PRONACIÓNDOLOROSA

D E F I N I C I Ó N

• Subluxación de la cabezadel radio fuera del liga-mento anular que ocurreen niños hasta los 5 añoscomo consecuencia deuna tracción axial sobreel miembro superior.

• El niño presenta unaactitud (figura 62) con elcodo en semiflexión conel antebrazo en prona-ción y pegado al cuerpo,en ocasiones agarrándo-selo al nivel de la muñe-ca con el otro brazo.

T É C N I C A D E R E D U C C I Ó N

1. Con una mano estabilizar el codo abarcándolo desde atrás, a la vez quehacemos una ligera presión sobre la cabeza del radio con nuestro dedopulgar (figura 63).

2. Coger la muñeca del niño con la otra mano y simultáneamente realizarflexión del codo y supinación firme del antebrazo (figura 64).

3. Esta acción suele producir una sensación de bloqueo mecánico, seguidode un clic palpable y en ocasiones audible a nivel del codo, y que indicaque la cabeza del radio ha vuelto a su posición original.

Figura 62.

Figura 63.

4. Si no percibimos dicho clic, y estando el brazo en la posición final anterior(flexionado y supinado), podemos realizar movimientos de pronosupina-ción repetitivos y forzados hasta percibir dicho clic.

5. Hemos de dudar de la reducción si pasados 5-10 minutos el niño continúasin movilidad activa del brazo.

107

Figura 64.

OTROS

36

NOTAS

108


37. REDUCCIÓN DE LA PARAFIMOSIS

D E F I N I C I Ó N

• Estrangulación del glande a nivel del surco coronal por un anillo prepucialtumefacto (anillo parafimótico), como consecuencia de la retracción de unprepucio con una apertura insuficiente para volver a regresar a la posiciónnormal (figura 65).


• Guantes desechables.• Lubricante urológico.• Hielo.

R E D U C C I Ó N

• Si el edema prepucial esintenso, lo primero serádisminuir el edema paraque disminuya la compre-sión y facilitar el retornodel prepucio a su situaciónoriginal. Esto lo intentamosaplicando frío local duranteunos minutos, con bolsasde frío o con hielo y aguaintroducidos en un guantede látex.También podemosconseguirlo mediante com-presión manual (figura 66).Aplicación de lubricanteurológico.

Figura 65.

Figura 66.

• Sujeción del pene pordetrás del prepucio ede-matoso entre los dedos2.º y 3.º de ambas manos,a la vez que realizamosligera tracción hacia arri-ba.

• Mientras realizamos loanterior, hacemos lenta-mente compresión firmey continua del glande conuno o ambos pulgareshasta vencer la resisten-cia del anillo (figura 67).

• Una vez reducido, colocarel pene en posición dor-sal para facilitar la regre-sión del edema residual.


• En caso de imposibilidad de la reducción puede ser necesaria intervenciónurológica (incisión quirúrgica del anillo prepucial).

109

OTROS

37

Figura 67.

NOTAS

110


38. LAVADO GÁSTRICO


• Ingesta de un tóxico: antes de transcurrir una hora de la ingesta del tóxi-co, puede recuperar del 42-90% de la sustancia ingerida.

• Si pasa más de una hora, valorar su realización si no es efectivo el carbónactivado o son tóxicos que retrasan el vaciamiento gástrico, por ej. antide-presivos tricíclicos.


• Alteración del estado de conciencia: proteger vía aérea.• Hidrocarburos, por su posibilidad de aspiración.• Agentes corrosivos.• Diátesis hemorrágica.• Ingestión de comprimidos grandes y de alcohol.• Patología esofágica.• Coingestión de objetos cortantes.

E Q U I P O

• Sonda orogástrica: 18-20 F en niños pequeños, 36-40 F en mayores y ado-lescentes.

• SSF.• Equipo de aspiración.

T É C N I C A

• Paciente en decúbito lateral izquierdo.• Cabeza hacia abajo.• Introducción de sonda orogástrica.• Comprobar posición correcta en estómago: inyectamos aire y ausculta-

mos el burbujeo.• Instilación de 10 a 15 ml/kg de SSF, aspirando hasta salir líquido claro.• La primera extracción para análisis toxicológico.


• Aspiración de contenido gástrico. Riesgo de hipoxia, arritmias, intubacióninadvertida.

• Complicaciones traumáticas en: nasofaringe, esófago, laringe, pulmones yestómago.

111

39. CARBÓN ACTIVADO


• Sustancias absorbibles por el carbón activado. Administrar después de laemesis y/o del lavado gástrico.

• Máxima eficacia entre 1-3 horas tras la ingestión.


• Cáusticos.• Vómitos. Valorar uso de antieméticos previos a la administración del car-

bón activado.• Disminución del nivel de consciencia.• Vía aérea no protegida, si existe riesgo de aspiración.• Otros problemas digestivos: íleo, hemorragia digestiva, riesgo de perfora-

ción gástrica.• Sustancias no absorbibles: PHAILS: P (pesticidas), H (hidrocarburos), A

(ácidos, álcalis, alcohol), I (hierro), L (litio), S (solventes).• No añadir catárticos en dosis repetidas de carbón activado, por el riesgo

de presentar alteraciones metabólicas graves.

D O S I S Y V Í A D E A D M I N I S T R A C I Ó N

• Menores de 1 año: 0,5-1 g/kg (máx.: 10-25 g).• Niños de 1 a 14 años: 0,5-1 g/kg (máx.: 25-50 g).• Adolescentes: 25-100 g.• Dosis repetidas de carbón activado: 0,25-0,5 g/kg cada 2-6 horas indicadas

si: persiste la clínica, son sustancias de liberación retardada (carbamace-pina, quinina), son enlentecedores del peristaltismo intestinal (hipnose-dantes), recirculación enterohepática (antidepresivos tricíclicos, A. pha-lloides, indometacina), son adheridos de los capilares intestinales (feno-barbital, digoxina, teofilina).

P R E P A R A C I Ó N

• Disolver en cuatro partes de algún líquido (al 25%) y administrar por SNG.Si es por vía oral, dar solo o mezclado con zumo, evitar su administracióncon lácteos y bebidas carbonatadas. Puede repetirse la dosis si se vomita.

OTROS

39

112


40. EXTRACCIÓN DE UNA CREMALLERA INCRUSTADA


• Guantes desechables.• Cizalla o cortador de alambre o hueso.• Lidocaína al 1%.• Solución antiséptica.• Aceite mineral.

T É C N I C A

1. Limpieza de la zona con soluciónantiséptica.

2. Infiltración con anestésico (lidocaínaal 1% sin vasoconstrictor) de la pielenganchada.

3. Aplicar unas gotas de aceite mineralsobre la presilla de la cremallera ydejar actuar unos minutos.

4. En ocasiones es suficiente una trac-ción súbita pero delicada de la cre-mallera hacia abajo para que la pielse libere (figura 68).

5. Si lo anterior no es resolutivo, inten-tar cortar con una cizalla o similar labarra central de la presilla de la cre-mallera (figura 69).

6. Si no es posible romper la barra central, introducir unas pinzas a amboslados de la presilla. Sujetar firmemente y girar las muñecas en direccionescontrarias hasta conseguir partir en dos la cremallera.

Figura 68.

Figura 69.

113

41. TRATAMIENTO TÓPICO DE QUEMADURAS

C L A S I F I C A C I Ó N

• Según la etiología: térmicas, químicas, eléctricas, por radiación, por frío.• Según la profundidad:

■ 1.er grado: se afecta la epidermis. Eritema y dolor. Curan entre 3-7 díasespontáneamente. No dejan cicatriz. Atención a la edad y la extensión(en niños, orienta la valoración de superficie quemada: SCQ. Para calcu-lar la superficie, se considera la superficie de la palma de la mano sindedos como un 1% de superficie corporal (figura 70).

■ 2.º grado superficial (II-a): sí afectan a la epidermis y parte de la dermis.Ampollas y exudación.Aspecto húmedo. Muy dolorosas. Curan espontáne-amente en 2 semanas, sin o con escasas cicatrices.

Cabeza9%

ADULTO NIÑO

Cabeza 18%

Brazo9%

Cara anteriordel tronco

18%Brazo9%

Espalda18%

Espalda18%

Pierna 18%

Pierna 13,5%

Periné1%

Periné1%

Figura 70.

■ 2.º grado profunda (II-b): menor número de ampollas y menos dolor.Aspecto moteado o pálido con ligero punteado eritematoso. Escara firmey gruesa con cicatrización enlentecida. Cura en 3-4 semanas o se profun-diza.

■ 3er grado: destrucción completa de la piel. Color céreo, negruzco o rojooscuro. No son dolorosas. No se curan espontáneamente y hay riesgo decicatrices graves.

■ 4.º grado: destrucción de tejidos más profundos. Asociadas a quemaduraseléctricas de alto voltaje. Aspecto carbonizado.

OTROS

41

C R I T E R I O S D E D E R I V A C I Ó N A U N I D A D D E C U I D A D O S I N T E N S I V O S ( U C I ) O U N I D A D D E Q U E M A D O S

• Menores de un año de edad.• 1.er grado moderada: más del 50-70% de SCQ.• 2.º grado: UCI: 10-20%; Unidad de Quemados: más del 20%.• 3.er grado: UCI: 2-10%; Unidad de Quemados: más del 10%.• Afectación de zonas críticas: manos, pies, cara, perineo, articulaciones.• Eléctricas graves, químicas.• Afectación de vías respiratorias.• Politraumatismos con lesiones asociadas.• Enfermedad de base grave.• Quemaduras circulares en extremidades y tórax.

T R A T A M I E N T O T Ó P I C O

• Manejo adecuado del dolor.• Quemaduras químicas: lavado abundante con SSF tibio: 20 minutos. Si

hay neutralizante, aplicar éste sobre gasas estériles empapadas: 5 minu-tos.

• Quemaduras eléctricas: no infravalorar: RCP, monitorización. Riesgo desobreinfección.

• 1.er grado: hidratación local. Crema hidratante. Analgesia.• 2.º grado: hidratación local. Limpieza con agua y jabón suave. Crema anti-

bacteriana (Flammazine cerio®, Furacín®, Flammazine®), cada 24 horas,sobre apósito de Linitul®. Vendajes no voluminosos ni compresivos. Si noepiteliza en 7-12 días, derivar a cirugía plástica.

• Lesiones ampollosas:■ Rotas: desbridar.■ Íntegras:

- Pequeñas: respetarlas durante las primeras 24 horas y posterior-mente desbridar.

- Grandes: desbridar, salvo en palmas y plantas, donde se drenaninicialmente y posteriormente desbridar.

• Valorar la extensión y gravedad de la quemadura, ya que pueden cambiaren los primeros días de evolución.

• Comprobar inmunización antitetánica.

114


115

42. SUTURA DE HERIDAS

• Con fines prácticos conviene considerar clasificar las heridas en: ■ Limpias: < 6 horas de evolución o superior según localización, sin signos

de infección o contaminación, en ausencia de necrosis o tejidos desvita-lizados.

■ Sucias.

• Recurriendo a:■ Cierre primario: en heridas de < 6 horas, pero también < 24 horas en

heridas no contaminadas en cara o <12 horas en otras partes del cuerpo.■ Cierre por segunda intención: heridas ulceradas, con mucho tiempo de

evolución o infectadas y algunas mordeduras.■ Cierre diferido: en heridas con daño extenso o contaminadas con mal

pronóstico estético, tras desbridar y antibioticoterapia entre 3-5 días.

M A T E R I A L

• Hilo de sutura: se utiliza un grosor entre 3/0 en extremidades y 6/0 en caray parpados. Los materiales se dividen entre:

• Grapas (fáciles de utilizar, más frecuente en cuero cabelludo).• Pegamento sintético (en heridas superficiales, lineales y sin tensión).• Anestesia local.• Campo estéril y guantes.• Portaagujas y pinza.• Bisturí.• Gasas y antiséptico, SSF.• Esparadrapos tipo Steri-strip® o apósitos.

A N E S T E S I A

• Se pueden utilizar: ■ Anestésicos tópicos: gel LAT (lidocaína, adrenalina, tetracaína). Es eficaz

para reducir el dolor de la sutura, sobre todo en cara y zonas bien vascu-larizadas. Es el anestésico de elección hoy en día en heridas no compli-cadas en pacientes pediátricos cuando está disponible.

■ Anestésicos locales: la más usada es la mepivacaína 1-2%. Se adminis-tra en infiltración subcutánea.

Material Orgánicos SintéticosReabsorbibles Catgut (no se utiliza) Vycril, DexonNo reabsorbibles Seda Prolene, Ethilon, Dacron

OTROS

42

116

P R O C E D I M I E N T O

1. Preparación del paciente: es fundamental explicar a los padres el procedi-miento, contar con su colaboración puede ser muy útil para tranquilizar alpaciente, proponiendo temas agradables para él.

2. Irrigación, hemostasia y antisepsia de la herida. Desbridamiento si fuesenecesario.

3. Anestesia de la herida y sedación si precisa.4. Preparación y colocación del campo quirúrgico.

T É C N I C A

• Antes de iniciar la sutura conviene, sobre todo en heridas largas o conmelladuras, esquinas, etc., considerar las líneas de tensión de la piel olíneas de Langer, ya que los puntos deben ser perpendiculares a estas líne-as (figura 71).


Tabla 21. Tipos de sutura

Sutura simple• Intentar la simetría en ambos extremos

de la herida (entre 0,5-1 cm del borde).• Se recomienda anotar el primer punto en

el centro y seguir con los extremos resultantes.

Sutura continuaIndicaciones: • Heridas largas rectilíneas.• Zonas no sometidas a tensión.• Suturas intradérmicas en heridas

con compromiso estético.Contraindicada: • Heridas sucias o sobreinfectadas.• Zonas de alta tensión.

Punto colchoneroIndicaciones: • Heridas profundas con tendencia

a invaginarse.• Zonas de mucha tensión.Contraindicada:• Heridas sucias, con signos de infección

o necrosis.

117

C U I D A D O S P O S T E R I O R E S

• La antibioticoterapia no será necesaria en la mayor parte de las heridas,siendo la asistencia precoz y la abundante antisepsia los aspectos funda-mentales que determinan el riesgo de infección.

• No olvidar confirmar el estado vacunal antitetánico del paciente y actuaren consecuencia.

• El tiempo para la retirada de los puntos depende del lugar donde está laherida:■ Cuero cabelludo: 8-10 días.■ Cuello-cara: 4-6 días.■ Tronco, extremidades: 8-10 días.

• Se usa para retirar puntos una pinza y una hoja de bisturí.

Sutura intradérmicaIndicaciones:• Heridas profundas que precisan de la sutura

de la hipodermis y tejidos profundos. De estemodo se evitan invaginaciones, hematomas y colecciones serosas en espacios muertos.

Contraindicaciones:• Heridas sucias o con mucha tensión.

Colocación de grapasIndicaciones:• Especialmente en cuero cabelludo.• Heridas poco profundas en tronco y extremida-

des con tensión.Contraindicaciones:• Zonas con importancia estética.

A BFigura 71.

OTROS

42

118


43. ENEMA DE LIMPIEZA


• Tratamiento del estreñimiento sintomático, principalmente al inicio y encasos de impactación fecal.

• Previo a una exploración radiológica del colon, rectosigmoidoscopia ycolonoscopia.

• Preoperatorio.


• Sospecha de obstrucción intestinal o en malformaciones como megaco-lon, estenosis anorrectal, ilestomía.

• Apendicitis aguda o hemorragia intestinal.• Insuficiencia renal.• Insuficiencia cardiaca congestiva.• Riesgo de hipocalcemia e hiperfosforemia en caso de enemas de fosfatos

(Enemas Casen®).


• Habitualmente se utilizan preparados comercializados con un recipien-te de plástico deformable acoplado a una cánula rectal. No obstante, sepuede preparar un dispositivo formado por un recipiente irrigador, untubo acoplador, una llave de paso y una sonda rectal (12-18 French enniños).El volumen varía según la edad, a modo orientativo 10-20 ml/kg (150-250ml en lactantes, 250-350 ml en preescolares, 300-500 ml en adultos).

• Gasas, lubricante hidrosoluble, guantes desechables.

P R O C E D I M I E N T O

• Colocar el paciente en decúbito lateral izquierdo (favorece la irrigación porgravedad del recto, sigma y colon descendente). Comprobar temperaturadel enema (óptima a 37 ºC). Colocar lubricante en la cánula: elevar la nal-ga superior al tiempo que se indica al paciente que inspire profundamen-te y espire con lentitud al tiempo que introducimos la sonda rectal endirección al ombligo del paciente. La profundidad es variable dependien-do de la edad (2,5-3,5 cm en el lactante, 5-7,5 cm en el niño).

• Presionar para infundir lentamente la solución. En caso de sensación deplenitud, calambres, dolor o reacción vagal, disminuir o suspender la infu-sión.

• Cuando haya pasado toda la solución, recomendar al paciente retener elenema durante unos minutos, lo cual suele favorecerse con la posicióndecúbito.

119

OTROS

43

Nombre comercial

Verolax©(Farma-lepori)

Paidolax©(Casen-Fleet)

Micralax©(Pfizer)

FisioEnema©(Casen-Fleet)

Enema Casen©(Casen-Fleet)

Composición

Glicerol

Citrato trisódico+lau-rilsulfato sódico ace-tato

Suero fisiológico 0,9 g/100 ml

Sales de fosfato sódico

Presentación

Microenemas:niños 2,5 ml,adultos 7,5 ml

Enemas: 4 ml

Emulsión rectal:5 ml

Enemas:66 y 250 ml

Enemas: 80,140 y 250 ml

Dosis

Niños 2-12 a: 2,5ml/día Niños > 12 a: 7,5ml/díaNiños 2-12 a: 4 ml/día

Niños > 12 a: 5 ml/díaNiños < 12 a: consultar

< 2 a: 66 ml/ día2-15 a: 66 ml/1-2veces al día> 15 a: 250 ml/día

4 ml/kg/12-24 h o< 2 a: contraindicado2-14 a: 80-140 ml/día según peso> 14 a: 140-250ml/día

Observaciones

No utilizar más de unasemana. Si aparece sangre en heces,irritación o dolor o nohay mejoría en hábitosintestinales, interrumpir

Contraindicaciones: crisis hemorroidal aguda. Colitis hemorrágica.Hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes

Al no tener efecto farmacológico alguno,no son de esperar efectos adversos

Evitar si sospecha de obstrucción,malformaciones colónicas, problemasrenales, cardiológicos

Tabla 22.

NOTAS

44. PROFILAXIS DEL TÉTANOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

C L A S I F I C A C I Ó N D E L A S H E R I D A S ( s e g ú n e l r i e s g o d e i n f e c c i ó n p o r C l o s t r i d i u m t e t a n i )

120


Antecedentes Bajo riesgo Alto riesgoTiempo transcurrido < 6 horas > 6 horasProfundidad < 1 cm > 1 cmBordes Lineal, regular Irregulares, erosionesOrigen No de alto riesgo Explosión, congelación, mordedura, arma de fuegoContaminada No Tierra, saliva, heces, polvo, cuerpo extrañoTejidos Sin destrucción Con destrucción

Historia vacunal Herida bajo riesgo Herida alto riesgoNo vacunado o desconocida 3 dosis de vacunaa: 3 dosis de vacunaa

0, 2 y 6-12 meses (0, 2 y 6-12 meses) + IGTb

Incompleta (1 ó 2 dosis) Completarc Completarc+ IGTb

Completa (> 3 dosis), última Refuerzo con 1 dosis Refuerzo con 1 dosishace más de 10 años de dTpad de dTpad + IGTb

Completa (>– 3 dosis), última Nada Refuerzo con 1 dosis de dTpad

entre 5 a 10 añosCompleta (>– 3 dosis), última Nada Nadahace menos de 5 años

a Primovacunación con DTPa en < 7 años, y Td o dTpa en >– 7 años (vía IM).b IGT: gammaglobulina antitetánica: 250 UI en niños, 500 UI en adultos (vía IM). En inmunode-

primidos se debe administrar IGT en heridas de alto riesgo independientemente de situaciónprevia de inmunización antitetánica. Vacuna e IGT se deben administrar en lugares anatómicosdistintos.

c Ante pautas de vacunas interrumpidas: no es necesario iniciar la primovacunación. Se com-pletará la serie de primovacunación sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la admi-nistración de la última dosis.

d dTpa: vacuna de recuerdo (cada 10 años) frente a tétanos, difteria (adultos) y tosferina acelu-lar para adolescentes y adultos. Dosis 0,5 ml IM en deltoides.

P R O F I L A X I S A N T I T E T Á N I C A

121

Date post:	08-Aug-2015
Category:	Documents
Upload:	diegobailonbv
View:	260 times
Download:	12 times

Manual Tecnicas y Procedimientos en Urgencias de Pediatria

Documents