MARIA DA GLORIA KARAM MARQUETTI

HIDROCINESIOTERAPIA APLICADA A PARALISIA CEREBRALDISTONICA: ESTUDO DE CASO

Monografia apresentada para obten~ao dotitulo de especializa!tao emHidrocinesioterapia, da Faculdade de CienciasBiol6gicas e da Saude da Universidade Tuiutido Parana.Orientadora: Prof! MSc. Vera Lucia Israel.

CURITIBA

RESUMO

A paralisia cerebral distonica causa movimentos desorientados e posturasanormais do paciente, impedindo as rea90es de equilibria. A metodologiaproposta nesta pesquisa teve como objetivD, facilitar as reagoes de equilibriana agua e melhorar a qualidade dos movimentos e posturas do paciente. 0embasamento do tratamento consistiu na somat6ria das apllcagoes dosprincipios fisicos da agua com as efeitos terapeuticos da me sma. Os principaisresultados desse trabalho foram: relaxamento no meio liquido; redu9ao dotonus muscular; melhora do esquema corporal e melhora do ajustes posturais.

ABSTRACT

The distonic cerebral paralysis causesconfused movements and patient's abnormal and confused postures; impedingreactions of the balance. The metodology offered in this research had likepurpose to facilitate the reactions of the balance in the water and improve thequality of the patient's movements and postures. The treatment is the amount ofthe applications of the physical principles with the therapeutic effects of water.The principal results of this work were the relax in the liquid, decrease of themuscular tones, improvement of corporal scheme, improvement of the tonicadjusts.

SUMARIO

LlSTA DE FIGURAS ...

RESUMO .....

ABSTRACT...

INTRODUCAO ...

1 - PARALISIA CEREBRAL ..

. ij

.. iii

. iv

. 1

..3

2 - PARALISIA CEREBRAL ATETOSE DISTONICA ..8

3 - HIDROTERAPIA ...

4 - METODO DE ABORDAGEM .._

5 - APRESENTACAo DOS DADOS ...

6 - ANALISE DOS DADOS _

CONCLUSAo ...

ANEXO 1- AVALIACAO DO PACIENTE ....

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ....

. 13

........... .22

. .._ __.._ _ 35

....... 37

. 39

... _...41

.. _.44

INTRODUC;:AO

Os estudos aplicados na Fisioterapia

neurol6giea apontam para a estimulacyao do desenvolvimento neuropsicomotor da

crian98 porta dora de leSaD cerebral. Urn dos recursos terapeuticos ainda pouco

investigados nesta area e a hidrocinesioterapia

Dentro da classifica<;ao da paralisia cerebral

encontramos a atetose dist6nica. A atetose e caracterizada par urna lesac nos

ganglios basais e consiste em movimentos involuntarios, tanto em estado de

repouso como duranle os movimentos intencionais ( Shepherd, 1996) A distonia

segundo, Edwards, 1999, e urna sind rome dominada par contra<;6es musculares

constantes, freqOentemente causando movimentos desorientados e repetitivos au

posturas anormais, que podem ser constantes ou intermitentes. A causa da distonia

nao e completamente en tend ida, mas considera-se que est a seja causada por urn

disturbio bioquimico na ganglio basal.

Segundo Bates e Hanson (1998 ) 0 exercicio

aquatico terapeutico e a uniao dos exercicios aquaticos com a terapia fisica. E uma

abordagem terapeutica abrangente que utiliza os exercicios aquaticos para ajudar

na reabilitac;ao de varias patologias.

Este projeto teve como finalidade aplicar urn

prograrna de tratamento hidrocines;oterapico em um paciente com diagnostico de

paralisia cerebral atetose distonico, Para ° desenvolvimento da pesquisa fez-se

necessario um estudo aprofundado da patologia, assim como das propriedades

fisicas e dos efeitos fisiol6gicos da agua.

Todo 0 estudo apresentado tam bern teve como

objetivo melhor compreender 0 paciente, seu desenvolvimento, seus potenciais,

enquanto pessoa portadora de paralisia cerebral gravemente afetada e com grande

dificuldade de movimentagao.

1. PARALISIA CEREBRAL

Muitos autores ja desenvolveram conceitos

diferenciados para a lesao cerebral conhecida como paralisia cerebral. Deaver

(1955) descreve a paralisia cerebral como uma deficiencia neuromuscular causada

par Jesao dos centres motores do cerebra seja antes de nascer, na primeira infancia

au segunda infancia. Bobath (1984 ) descreve a paralisia cerebral como uma

desordem do movimenta e da postura devido a uma lesac au defeito do cerebra

imature que interfere no crescimento e na maturac;ao da crian<;a.

Durante 0 crescimento e a maturac;ao de uma

crianC;8 normal ocorrem grandes mudanc;as no desenvolvimento motor normal. Os

movimentos iniciais e bastantes simples dos recem nascidos S8 alteram e tarnam-S8

mais variados e complexos. Estagio por 8stagio, as primeiras aquisi90es sao

modificadas, elaboradas e adaptadas para pad roes mais fin~s e mais seletivos; as

majores altera90es ocorrem nos primeiros 18 meses, neste periodo a crianc;a e

capaz de se levantar contra a gravidade, andar com certo equilibrio e usar suas

maos para manipula9aO. Ate 3 anos de idade, 0 aperfei90amento no equilibrio e

habilidades manuais continua num ritmo bastante rapido. A crian9a aprende a correr,

alimentar-se, a ajudar com a vestir e despir, brincar e falar( Bobath, 1989 ).

Com 5 anos a crianrya esta pronta para a

escola aprender a escrever, tomar parte de jogos, consegue pular. Oesta idade em

diante, 0 desenvolvimento torna-se lento e nenhuma altera9ao drastica ou rapida

ocorre, em bora a coordenayao e habilidades continuam a se aperfeiyoar durante 0

resto de sua vida escolar( Bobath, 1989 ).

A crianya portadora de paralisia cerebral se

desenvolve num ritmo mais vagaroso. Seu desenvolvimento no entanto, nao e

somente atrasado, mas segue um curso anormal, isto et podem existir poucas

alterar;6es nas atividades da crianr;a durante os primeiros 12 meses, em casos

graves ate por 18 meses( Bobath, 1989 ), devido a sua dificuldade de se

movimentar, a sua alterar;ao de tonus, pelo aparecimento de padr6es anormais de

postura e movimento e com 0 aparecimento dos reflexos tonicos como 0 reflexo

tanico labirintico ( RTL ); 0 reflexo tanico cervical assimetrico (RTCA ) e 0 refiexo

toni co simetrico ( RTCS ). Os padroes motores da crian9a com paralisia cerebral sao

consequencias desses reflexos anormais, e tambem dos fatores resultante do

cerebra lesado ( Bobath, 1978 e Bobath, 1984). Enquanto as altera90es no

desenvolvimento de padr6es motores de crianc;as normais sao mais rapidos e

significativos, ate a idade de 5 anos, as altera~es nas atividades de uma crianya

com paralisia cerebral geralmente provocam urn atraso motor importante, todavia

podem continuar ate a adolescencia ou mesmo ate a idade adulta, isto acontece

especial mente em casos de crianc;as atetoides e ataxicas, que permanecem m6veis

e nao desenvolvem facilmente contraturas e deformidades, 0 fato e que algumas

crianc;as atetoides nao aprendem a andar ate que atinjam a idade de 14 ou 15 anos

(Bobath, 1989 ).

Segundo Sheperd ( 1996 ), a paralisia cerebral

para fins de tratamento, de acordo com 0 comprometimento motor, e classificada em

quadriplegia, diplegia, dupla hemiplegia, hemiplegia, triplegia e monoplegia. A

monoplegia pura e a triplegia provavelmente nao existem, em bora em alguns casos

pareyam enquadrar-se nessas categorias. No decorrer do tempo a monoplegia

torna-se hemiplegica ou diplegica. A diplegia caracteriza-se por comprometimento

bilateral principal mente de membros inferiores, mas parece tambem haver

participa9ao dos membros superiores (Shepherd, 1996 ). Quanto a forma do

acometimento do tonus pode ser espastico ( leve, moderado, grave ); atetasico com

lesao do sistema extrapiramidal e com presenya de movimentos involuntarios,

distonia, ataxia e alguns casos de rigidez muscular e divide-se em atetose pura,

atetose com espasticidade, atetose distonica; ataxia com sinais de

comprometimentos do cerebelo e divide-se em ataxia com atetose, com

espasticidade e ataxia com espasticidade e atetose ( Shepherd, 1996 ).

A lesao cerebral nao e progressiva e provoca

debilitayao variavel na coordenayao da ayao muscular, com resultante incapacidade

da crianya em manter a postura e realizar movimentos normais. Esta deficiencia

motora central esta frequentemente associada a problemas da fala, vi sao e audic;ao,

com varios tipos de disturbios da perceP9ao, um certo grau de deficiencia mental

e/ou epilepsia. A lesao afeta 0 cerebro imaturo e interfere na matura9ao do sistema

nervoso central ( SNC ). A lesao pode ocorrer no utero, ao nascimenta ou nos

primeiros anos de vida ( Bobath, 1984 ).

Os fatores etiolagicos ligados ao

desenvo[vimento da paralisia cerebral padem ser pre, peri au pas nata is ( Nitrini e

Bacheschi, 1991). Veja os quadros 1; 2; 3.

QUADRO 1

Fatores pre - natais

e inespecificos.

1) Hip6xico - isquemico: patologia placentaria, circular cordao, hip6xia materna

cronica, etc.

2) Metab6licos: diabetes e desnutri,8o materna.

3) T6xicos: irradiagao, drogas, t6xicos 8gro-industriais,

4) Infecciosos: especificos ( rubeola, toxoplasmose, citomegalovirosse, lues, etc.)

QUADRO 2

Fatores peri - natais

1) Parto traumatico: encefalopatia hipoxico isquemico; hemorragia

intracraniana

2) Metab6lico: hiperbilurrubinemia indireta; hipoglicemia; hipocalcemia;

QUADRO 3

hipomagnesemia

3) Meningites neonatais

Fatares pos - natais

5) Imunoalergicos: p6s - infecciosos e pas - vacinais

1) Traumaticos: acidentes e sfndrome da criang8 espancada

2) Hipoxico isquemico: afogamento, asfixia med3nica, acidentes anestesicos,

acidentes vasculares

3) Infecciosos: meningecefalites bacterianas e virais

4) T6xicos: medicamentos, plantas agro-industriais toxicas

6) Metab6licos: desidrata,8o e desnutri,8o

o diagn6stico da paralisia cerebral na primeira

infancia e muito diflcil , em alguns casos, os primeiros sinais de algum desvio de

normalidade podem desaparecer espontaneamente e a crianc;a desenvolver-se

subseqOentemente de uma mane;ra normal, embora de certa maneira desajeitada e

com dificuldade para movimentos finos e seletivos, junto com problemas de

pereepl'ao que podem ser deseobertos na idade eseolar ( Rosemberg e Weller, 1973

ciado por Umphred, 1994).

Todas as crianyas com paralisia cerebral

atingem seus marcos mais tarde do que as crian<;as normais, e isto independe da

inteligencia e grau de comportamento. Crianyas precocemente diagnosticadas como

quadrip1E~gicas espasticas, podem mais tarde ser atet6ide ou casos de espasticidade

mista e atetose ( Bobath, 1979 ). Em geral, 0 diagnostieo de paralisia cerebral

sugere que 0 individuo em questao tern algum disturbio central de postura e

movimento, Deve-se primeiro classificar a distribuic;ao da alterac;ao do tonus (

quadriplegico, hemiplegieo, diplegieo ) , segundo quanto a forma do aeometimento

do tonus ( espastico, flutuante ) e tereeiro classificar a qualidade do tonus ( leve,

moderada e grave) (Shepherd, 1996 )

o profissional precisa estar consciente de que

a categorizaC;ao da paralisia cerebral e baseada em descri96es de caracteristicas

observaveis : e uma descriya.o sintomatica. A medida que a crianc;a com paralisia

cerebral torna-S8 mais ativ8, posturas e movimentos anormais desenvolvem-se e

iraQ modificar-se, uma vez que a crianC;8 se adapta a atividades funcionais. 0

progn6stico e incerto. A medida que a crianc;a cresce a diagnostico torna-se mais

faeil ( Umphred, 1994 ).

2- PARALISIA CEREBRAL ATETOSE DISTONICO

Este tipo de paralisia cerebral apresenta lesao

nos nuc!eos de base. Ocorre nas quadriplegias raramente nas duplas hemiplegias,

apresenta flutuac;ao de tonus de atetose nas articulac;6es distais e espasmos t6nicos

de hipotonia para hipertonia nas articulagoes proximais, com excessiva flexao au

extensao e ausencia de co-contrag8o. Pel a forte assimetria corporal ( RTCA -

reflexo tonica cervical assimetrico ) desenvolve-se a escoliose, cifoescoliose,

subluxa,8o coxo-femural de um dos lados ( lado occipital ). Pode desenvolver

contraturas DU retrac;6es em flexao da articulac;ao coxofemural quando a crianc;a

adeta a posic;ao sentada par muito tempo. Os reflexos primarios geralmente estarao

ausentes em decorremcia dos espasmos t6nicos, 0 reflexo de Mora estara presente e

forte devido aos espasmos tonicos. Ocorre presen9a do reflexo tonico cervical

assimetrico ( RTCA ), reflexo tonica simetrico ( RTCS ) e 0 reflexo tonico labirintico (

RTL ). Este tipo de paralisia cerebral con segue iniciar a resposta as reac;6es de

retificac;ao, as reac;6es de pratec;ao e equil [brio estarao ausentes devido aos

espasmos tonicos ( Bobath, 1989 E importante saber que as distonias

caracterizam-se por postura anormal da cabe<;a, pesco90 e membras ou tranco, que

pode manter-se por varios minutos e eventual mente, tornar-se irreversivel, fixa,

devido as contraturas ( Swanson, 1989 ).

o portador de sse tipo de paralisia cerebral

desenvolve-se quando S8 tornam mais ativos e tenta, com esfon;o a responder a

estimula980 externa ( Bobath, 1989).

No primeiro est agio do desenvolvimento assim

que 0 lactente S8 torna mais ativa e reage ao seu ambiente, ele S8 torna excitado e

issa faz com que apresente urna subita extensao forte de todo 0 seu corpo. Ete

empurra sua cabeC;:8 e ombros para tras, quando deitado de costas au quando

apoiado para sentar. Estes espasmos intermitentes fcram chamados de "ataques

distonicos", por Ingram (1959) citado por Bobath, 1989.

Com a extensao aumentada na posic;:ao supina,

a retra980 do pescoc;:o e do ombro toma-se mais forte e acorrem as primeiros sinais

de reflexo tonica assimetrico do pescoc;o. A cabeya da crianC;8 atet6ide quase nunca

permanece na linha media. A crianya perde a importante estagio de

desenvolvimento, que corresponde a orientat;aO da linha media e simetria com 0 uso

bilateral de suas maos. Ela nao pode mover seus membros superiores para frente e

aproximar suas maos e coloca-Ias na boca e sugar os dedos. Mais tarde, com

frequemcia observamos que a crianga subluxa a mandfbula, tern dificuldade em

fechar a maxila e os labios e baba. Quando a crianga e puxada para sentar, sua

cabega nao somente se retarda, como tambem e puxada para tras, em virtude da

retragao do pescogo. Por muitos anos ela e inca paz de levantar sua cabeya da

posigao supina. Mais tarde, a crianya pode aprender a ajudar com suas maos. A

unica maneira da crianga arrastar-se e empurrando-se para tras com seus membros

inferiores, este tipo de movimento nao e realizado por criangas normais. Se seus

membros inferiores estao tao afetadas quanto 0 tronco e membros superiores, que e

o caso de criangas que apresentam atetose mistas com espasticidade e tambem na

crianc;a dis tonica, a extensao dos membros inferiores ocorre com abduC;ao forte,

rota,ao interna e cruzamento ( Bobath, 1989 ).

Num segundo estagio do desenvolvimento a

crianc;a logo quer se mover e 0 esforc;o produz movimentos involuntarios e

espasmos intermitentes dos membros. A crianc;a nao pode coordenar seus

movimentos, nao pode manter postura gravitacionaL A crianc;a s6 relaxa quando

dorme, embora algumas crianc;as distonicas graves nao relaxem nem dorm indo.

A crianc;a nao pode sen tar sem apoio e quando

esta sentada em uma cadeira, ela nao pode manter seus pes no solo. A postura

assimetrica de seu tronco e a ausemcia de orientaC;ao da linha media de sua cabec;a

e membros superiores resultam numa escoliose da coluna e algumas vezes na

subluxaC;ao ou deslocac;ao de um dos quadris.

A crianc;a nao pode usar seus membros

superiores para apoio para os ladas, para frente ou para tras e e incapaz de

estender os membros superiores para frente a fim de agarrar algurn objeto. A crianc;a

pode tentar colocar urn membra superior para frente, todavia s6 pode faze-Io com 0

cotovelo rigidarnente estendido e a mao fechada, e 0 outro membra superior

empurrando para tras, em extensao ou flexao. 0 troneo e instavel e assimetrico.

Quando tenta olhar para cima ou levantar seus membros superiores, ela caira para

tras; se olha para urn dos lados, cai para aquele lade e, quando olhando para baixo,

cai para frente.

A crianc;a aprende a rolar da posiC;ao supina

para prona, em geral apenas para um dos lados, usando seu lado menos afetado.

Na posi~o prona, a forte extensao do pesc090 e do tranco pod em ajudar a crian9a

a levantar a sua cabec;a, mas ela pode sornente faze-Io para urn dos lad os e nao na

linha madia. A crianc;a atet6ide geralmente nao engatinha na posigao prona ou

engatinha reciprocamente sobre maos e joelhos. Se a crianC;8 estende sua cabec;a e

coluna, ela pode ser capaz de levantar um membro superior com um cotovelo

estendido rigidamente e, por inclinar seu punho, sua mao pode abrir, desta maneira,

a crianc;a pode aprender a datilografar com urn dedo. 0 movimento de agarrar a mao

de uma crianc;a atet6ide a fraco e nao pode ser mantido. Sua mao, no repouso,

geralmente permanece aberta, com certa flexao de punho e cotovelo. Urn dos

problemas e que a crianc;a nao pode olhar para a mao que esta usando, mas sim

giram a eabe<;a para longe dela. A eabe<;a esta girada geralmente para um dos lados

( preferidos ), 0 olhar para 0 lado oposto fica difieil para muitas erian<;as ( Bobath,

1989 ).

No terceiro estagio 0 levantar a conseguido

muito tardiarnente, mesmo em crianyas inteligentes, cujos membros inferiores estao

menos afetadas que 0 tronco e membros superiores. Muitas crianyas atet6ides nao

ficam sobre os pes e, ja que permanecem sentadas, na maior parte do tempo, numa

cadeira de rodas, ou apoiadas em uma cadeira, com uma mesa na sua frente, elas

podem desenvolver deformidades flexoras nos quadris e joelhos. 0 levantar

somente e possivel se as membros inferiores sao praticamente normais e se as

crianc;as podem estender seus quadris e joelhos com os membros inferiores

abduzidos. A maior dificuldade para se levantar e a capacidade de usar as maos

para se puxarem para cima, a fim de se levantar, segurando em urn apoio. Algumas

poucas crianc;as se levantam ficando primeiramente sobre os joelhos, entao

colocando seus membros superiores fiexionados sobre uma cadeira se puxam para

cima, com seus pes. 0 equilibrio na posigao em pa e dificil e 56 atingido apos um

tempo muito longo. 0 andar sem ajuda e tambem mUlto tarde e somente aquelas

crianyas, que sao moderadas ou fracamente afetadas, chegam a este estagio

(Bobath, 1989 ).

Umas poucas crianyas que sao pouco

afetadas, podem aprender a andar sobre uma base pequena, colocando um pe na

frente do outro. Sua marcha e desequilibrada, desajeitada e muito assimetrica. Os

pacientes sao capazes de manter 0 equilibrio dando passos para tras, quando em

perigo de cair para tras. 0 estar de pe e mais dificil que 0 andar e eles sao

incapazes e permanecer de pe par qualquer periodo de tempo, em razao da

necessidade de dar passos para tras com a objetivo de se equilibrar ( Bobath 1989 ).

o estudo apresentado anteriormente teve como

objetivo mostrar a complexidade da paralisja cerebral e de uma de suas

classifica90es a paralisia cerebral atetose dist6nica, e com isso provar que ao se

utilizar tecnicas fisioterapicas, mesmo sendo grave 0 quadro patol6gico e possivel

obter uma evolu9ao na terapia visando a funcionalidade. A tecnica estudada foj a

hidroterapia que sera discutida nos capitulos segujntes.

3- HIDROTERAPIA

A hidroterapia tern referenda desde a Grecia

anliga ( SKINER e THOMSON, 1985), poucos estudos sao encontrados na area, em

rela<;ao a Qutras areas de estudo da Fisioterapia e do movimento humano.

SKINNER e THOMSON ( 1985 ) cita que as

crianc;as e adultos naG devem ser negadas os prazeres do movimento. A atividade

ffsica pode ser dificil em terra para essas pessoas, mas na agua alas encontram seu

elemento. BATES e HANSON ( 1998) cita que 0 exercicio aquatico terapeutico e a

uniao dos exercicios aquaticos com a terapia ffsica. E uma abordagem terapeutica

abrangente que utiliza as exercicios aquaticos para ajudar na reabilitaC;80 de varias

patologias, e que a temperatura media da agua para a realizagao de hidroterapia

deve ser de 33 e 35 graus cersus ( °C ), podendo variar entre as autores esta

condigao.

BATES e HANSON ( 1998 )afirmam que 0

espasmo muscular pode ser reduzido pelo calor. Os autores sustentam ainda que a

imersao na agua provoca reduyao do tonus muscular, al6m disso, a imersao na agua

facilita a mobilidade articular, relacionando a reduyao do peso corporal.

o fisioterapeuta deve ter conhecimento sobre 0

comportamento do corpo humano imerso no meio liquido. Os principais princfpios

fisicos da agua sao: massa, peso, densidade, densidade relativa, adesao, coesao,

viscosidade, refray80, tensao superficial, volume, fricyao, empuxo, pres sao

hidrostatica e turbulencia ( SKINNER e THOMPSON, 1985 ).

PROPRIEDADES FislCAS DA AGUA

• Densidade relativa (Arquimedes 287 - 212 a.C.)

A agua e atraida pela forya gravitacional e

portanto possui peso todavia, como fluido ela precisa estar envolvida por algum

elemento para que se possa determinar seu peso ( Skinner e Thomson, 1995 ).

Densidade e a medida que relaciona a massa

do corpo com 0 volume: d= massa/volume. A agua e mais densa a 4°C, quando seu

valor equivale a 1g/cm3. Este valor tende a modificar-se tanto em temperaturas mais

baixas quanto em temperaturas rna is altas. Quando se compara a densidade da

agua com a de outro corpo, usa-se 0 termo densidade relativa ( Skinner e Thomson,

1995 ).

Cada pessoa tern sua propria densidade. A

proporg:ao de tecidos mais densos que a agua, por exemplo: musculos, ossos

compactos, com os menos densos que a agua, por exemplo: gordura, ossos

esponjosos, quantidade de ar nos pulm6es. A densidade relativa do corpo humano

varia com a idade - 0,86 para criang:as, aumentando para 0,97 em adolescentes e

adultos jovens e decrescendo novamente nos adultos e idosos, devido ao deposito

de tecido adiposo. Esta difereng:a de idade pode facilitar ou dificultar a flutuag:80 na

agua.

15

Em condic;6es neurol6gicas ocorrem alteragoes

da densidade relativa das partes do corpo. Em casos de hipertonia a densidade

esta aumentada, a regiao espastica e mais densa afundando no meio Iiquido.

• Metacentro ( Bougier 1690 -1758)

o principia do metacentro esta relacionado

com 0 equilibrio na agua. Urn corpo na agua esta sujeito a duas forg8s opostas -

gravidade e flutu8C;80. A gravidade age para baixo, e a flutuagao para cima - S8

estas duas fon;as sao iguais e opostas, 0 corpo esta em equilibria e nenhum

movimento acorre. Se estas forc;as sao desiguais e desalinhadas, entao 0

movimento ocorre e sempre sera rotacianal; a rota<;ao continua ate as duas forg8s

se equilibrarem ( Skinner e Thomson, 1995).

Quando 0 corpo humano esta flutuando, ele

esta equilibrado, caso urn membra seja elevado da agua a corpo perdera seu

equillbrio e rodara ate se reaJinhado. A rotayao pode ocorrer tanto no plano vertical

quanto horizontal. Altera<;oes na forma do corpo devido a uma incapacidade, pode

tambem produzir movimentos rotacionais. Em crian<;as com lesao cerebral, as

reflexos tbnicos podem estar exacerbados, tornando-se mais dificil as movimentos

rotacionais.

Durante as terapias e importante observar e

analisar a comportamento do corpo na agua e instruir 0 paciente a respeito das

a<;oes adequadas para controlar os efeitos da rota<;ao.

• Turbulencia

o comportamento de um liquido e control ado

pel a natureza e velocidade do fiuxo. 0 professor Osborne Reynolds ( 1849-1912 )

demonstrou que a fluxo de urn liquid a pode ser alinhado ( fluxo laminar) com uma

16

correnteza ou turbulento ( fluxo turbulento ) segundo cita,ao de Skinner e Thomson

(1995 ).

o fluxo alinhado ( fluxo laminar ) com a

corrente e urn movimento firme continuo de liquido, a velocidade de movimento em

qualquer ponto fixe permanecendo constante. 0 f1uxo turbulento e um movimento

irregular do Hquido, 0 movimento variando e, qualquer ponto fixo. Este tipo de fluxo

eria ocasionais movimentos rotatarios denominados redemoinhos ( Skinner e

Thomson, 1995 ). Quando urn objeto move-S8 atraves da agua, desenvolve-se uma

diferenc;a na pres sao da agua entre a frente e a traseira do objeto. Uma pressao e

edificada na frente e diminui na traseira, resurtando em urn fluxo de agua para dentro

de area de pressao reduzida - conhecido como ua esteira" (Skinner e Thomson, 1995

). Redemoinhos formam-s8 na esteira, parcial mente a partir da agua em torno das

bordas e parcialmente a partir da agua atras do objeto. 0 fiuxo para dentro da

esteira e assim dificultado, tendendo a arrastar para tras 0 objeto. Quando mais

rapido 0 movimento, maior e 0 arrasto, e por essa raz80 maior a resistencia ao

movimento ( Skinner e Thomson, 1995 ).

Quando um objeto de extremidade larga move-

se atraves da agua, as linhas de correntes separam-se da superficie do objeto e

formam andas que viajam lateral mente afastando-se dele gradualmente mais fracas.

o objeto e dito "desalinhado com a corrente" Com um objeto estreito movendo-se

atraves da agua, ha pouca ou nenhuma separag80 das linhas de corrente, e

pequena perturba,ao da agua, 0 objeto e dito "alinhado com a corrente". No caso de

urn corpo desalinhado, ha maior formag8o de ondas e assim maior resistencia ao

seu movimento ( Skinner e Thomson, 1995 ).

17

A turbulemcia pode ser usada como forma de

resistencia aos exercicios na piscina. Quanta mais rapido 0 movimento, maior a

turbulencia, e portanto urn exercicio pode ser progredido aumentando-se a

velocidade il qual e efetuado ( Skinner e Thomson, 1995 ).

Para lidar com as objetos da turbulencia enecessaria equilibria e coordena930 e isto pode ser usado para desenvolver estas

habilidades como parte do programa de treinamento.

• Friccao

A fric~ao da pele na agua tern sido determinado

como sendo 790 vezes maior do que no ar; este fator dificulta 0 movimento; logo, a

quanti dade de energia necessaria para realizar 0 movimento na agua eaproximadamente 190 vezes maior, comparado ao ar ( movimento em terra )(

Skinner e Thomson, 1995 ).

A fric<;ao associ ada com turbul€mcia, impede os

movimentos espasm6dicos e involuntarios.

• Pressao hidrostatica ( Pascal 1623 -1662)

A lei de Pascal afirma que a press80 do Hquido

e exercida igualmente sobre todas as areas da superffcie de um corpo imerso em

repouso, a uma dada profundidade( Bates e Hanson,1998 ). A pres sao aumenta

com a densidade do liquido, e com sua profundidade( Skinner e Thomson, 1995 ). A

press80 pode tambem reduzir movimentos espasm6dicos e aumentar a

coordenaC;8o dos movimentos, se 0 movimento e realizado abaixo da superficie da

agua.

EFEITOS FISIOLOGICOS

Os efeitos fisiol6gicos da hidrocinesioterapia

somam aqueles decorrentes da imersao na agua aquecida com os obtidos com

exercicios fisicos, porem a extensao desses efeitos varia com a temperatura da

agua, a dura980 do tratamento e 0 tipo e intensidade do exercicio (Skinner e

Thomson, 1985 ). Alem disso, os principios flsicos da agua tambem colaboram com

os efeitos fisiologicos e terapeuticos da hidrocinecioterapia. Muitos efeitos

fisiol6gicos e terapeuticos ocasionados na hidrocinesioterapia sao decorrentes dos

efeitos termicos que a agua aquecida provoca no corpo. Alguns efeitos variam de

acordo com a lemperatura da agua, a qual pode ser de 33°C a 36°C. SKINNER E

THOMSON (1985 ) relatam alguns efeitos fisiol6gicos da imersao dentre as quais

nao estao total mente comprovados cientificamente.

Efeitos fisiol6gicos durante a imerseo:

• imediatamente ap6s a imerseo ocorre uma vasoconstrigeo momentanea dos

vasos cutaneos, aumentando a resistencia vascular periferica, 0 que provoca

uma elevac;:ao momentanea da ten sao arterial.

• Elevac;:ao da temperatura da pele e dos tecidos subjacentes, provocando

vasodilatac;:ao e aumento do suprimento sangOineo periferico.

• Constrlc;:ao dos vasos esplanicos, para fornecer 0 volume de sangue para a

periferia.

• A elevac;:ao da temperatura global aumenta 0 metabolismo, 0 que demanda de

oxigenio.

• 0 calor e 0 exercicio somados provocam aumento da freqOencia respiratoria e

tambem da freqOencia cardiaca.

19

• Reduc;ao do tonus, em virtude principalmente do calor, que diminui a

sensibilidade das terminac;oes nervosas.

• Aumento da atividade das glandulas sudoriparas e sebaceas, a medida em que a

temperatura da pele S8 eleva.

• 0 cantata prolong ado com a agua macera a queratina, que absorve agua e S8

espess8.

• Aumento da perda de s6dio, que provoca urn aumento da diures8.

Efeito fisiol6gico apos a imersao

• Quando 0 paciente sai da piscina inicia-se 0 processo da perda de calor, e ha

aumento da atividade das gl~lndulas sudoriparas, que, somado aumenta a

diurese, provoca uma perda de liquido e eletr6litos considerave1.

• Normaliz8<;:ao da frequencia cardiaca, respiratoria, taxa metab6lica e distribuic;ao

de sangue.

Efeitos terapeuticos( Bates e Hanson 1998)

• Alivio da dar,

• Relaxamento,

• Reduc;ao da espasticidade muscular,

• Manutenc;ao ou aumento das ADMs,

Fartalecimento muscular,

• Reeducac;ao da marcha,

• Reeducac;ao do equilibria,

• Redistribuic;ao circulatoria, com aumento da nutric;ao dos tecidos superficia;s,

• Aumento do animo e confianc;a do paciente,

• Estimulo a independencia do paciente,

• Melhora do estado cardiovascular.

TRATAMENTO HIDROTERAplCO

o embasamento do tratamento consiste na

somatoria das aplicac;6es dos principios fisicos com as efeitos terapeuticos.

Todo equipamento de seguranc;a deve fiear em

urn local que seja visfvel e de facil acesso aDs terapeutas. As pessoas que

trabalham no local devem estar treinadas para urn plano de 8r;80 emergencial e

quaisquer procedimentos ou politicas relacionadas a esse plano{ Bates e Hanson,

1998 ). Para a area da piscina existem muitos tipos de equipamentos terapeuticos.

Sao elevadores, barras paralelas, corrimao au apoios, bancos aquaticos, cadeiras de

rodas e macas( Bates e Hanson, 1998 ). Algumas pegas do equipamento, como

flutuadores, tern multiplas func;oes. Tais equipamentos podem assistir alguns

movimentos ( ex. abdugiio de quadril ) e resistir a outros ( ex. adugiio de quadril ).(

Bates e Hanson, 1998 )

Dentro da area da hidroterapia foram

desenvolvidos metodos como Halliwick, Bad Ragaz, etc; e tambem terapeutas no

longo de sua experiEmcia desenvolveram seu proprio metodo, 0 importante, seja la

qual metoda empregado, e que 0 paciente se beneficie.

A agua e um meio maravilhoso para os

exercicios e oferece oportunidades estimulantes para os movimentos que nao estao

dentro dos programas tradicionais de exercicios em solo. Fon;;as diferenciadas agem

na agua. Os efeitos de flutuabilidade, e das rota90es fornecem campo para as

tecnicas especializadas. A turbulencia da agua pode ser apreciada de uma forma

que nao e possivel no ar, e 0 peso da agua significa que ela pode ser empurrada e

utilizada como resistencia com que cada individuo pode trabalhar (Campion, 2000).

o defeito cerebral resulta em desordem dos

movimentos e tonus, como e 0 caso da distonia, que tem um papel importante na

atividade aquatica da crian<;a e deve ser levada com considerar;ao durante as

atividades. As alterar;6es na forma e densidade corporais que ocorrem como urn

result ado do envolvimento motor, precisa ser cuidadosamente estudada para cada

crianr;a.

As crianc;as com atetose apresentarao

alterar;6es na forma que e consideravelmente flutuante, necessitando adquirir um

grau de controle sobre os movimentos rotacionais que ccorrem no meio liquido.

A conscientiza<;c3o e a necessidade do controle

dos membros pode ser atingida par meio de atividades especfficas.

4. METODO DE ABORDAGEM

Esta pesquisa foi realizada com urn paciente

do sexo masculino, idade cronologica de 10 anos, com diagnostico de paralisia

cerebral atetose distonica. 0 paciente apresenta controle cervical e troneo, senta

com apoio, fica em pe com apoio, deambula com apoio, a idade motora e de mais

au menes 6 meses. Em urna piscina com dimens6es de quatro metros de

comprimento par dois metros e meio e urna altura de urn metro e quarenta

centimetros com urna temperatura de 33°C, em urna clinica de Fisioterapia na

ddade de Foz do 19u89u no estado do Parana. 0 material utilizado para a terapia

fcram flutuadores e pesos de 3Kg.

Foram realizados duas avalia90es, antes do

inicia do tratamento, sendo que, urna foi realizacto no solo ( anexo I ), com 0 intuito

de observar suas habilidades motoras e padr6es de movimentos; a outra

avalia9ao foi realizado dentro da agua ( anexo

ambientayao, e dominio do meio liquido ( Israel, 1995).

Ap6s a tratamento foram realizados novas

), para observar sua

avalia90es para comparayao de dados.

o tratamento teve inicio em junho de 1999 e

foi finalizado em dezembro de 1999; com duas sess6es semanais de 45 minutos

23

cada sessao totalizando 48 sess6es. Nessa pesquisa nao foi utilizado nenhum

metodo hidroterapico ja conhecido como Bad Ragaz, Watsu etc., e sim um

conjunto de exerclcios terapeuticos aquaticos desenvolvidos para as

necessidades e potenciais do paciente.

Foram utilizados exercicios terapeuticos

aquaticos estabelecidas por ZEGHBI ( 1994 ). ZEGHBI ( 1999 ) e ISRAEL ( 1999 ).

TRATAMENTO REALIZADO

Inicialmente a tratamento realizado enfocou a

fase de relaxamento do paciente, e apos a movimenta9ao auxiliado sempre pelo

terapeuta, por se tratar de uma crian9a totalmente dependente, e importante

salientar que 0 relaxamento se fez necessario assim como 0 reconhecimento da

piscina; numa segunda fase foram realizados exercicios enfocando 0

desenvolvimento motor, as rea90es e inibit;ao dos reflexos, dissocia9ao das

cinturas pelvica e escapular e numa terceira fase deu-se enfoque ao

fortalecimento muscular. A seguir apresentam-se as exercicios hidroterapicos

realizados:

2"

Entrada na piscina

1. Terapeuta: dentro da agua ( Figura 01 )

Paciente: sentado na borda da piscina segurando pel a mao. Empunhadura

lateral ao troneD

Tecnica: terapeuta segura a paciente lateralmente em regiao de troneD e

axila e tras junto ao seu corpo.

Objetivo: entrada na piscina

Figura 01 - Entrada ria agua

25

1a Fase - relaxamento

2. Terapeuta: a frente do paciente com flexao de joelhos e quadril, e a agua na

altura dos am bros. ( Figura 02 )

Paciente: sentado de frente sabre as CDxas do terapeuta. Empunhadura -

regiao lateral do troneD.

Tecnica: deslocamento anterior/posterior de troneD.

Objet iva: relaxamento.

Figura 02 - Exercicio de relaxamento

'6

3. Terapeuta: posteriormente ao paciente. ( Figura 03 )

Paciente: sentado recostado a terapeuta. Empunhadura - antero-Iateral

toracica.

Tecnica: deslocamento posterior.

Objetivo: relaxamento.

Figura 03 - Exercicio de relaxamento

27

4. Terapeuta: mesma posigEio que a anterior. ( Figura 04 )

Paciente: mesma posi980 que a anterior. Empunhadura - em regiao

posterior de joelhos do paciente com flexao de quadril e joelhos.

Tecnica: deslocamento posterior em zig - zag.

Objetivo: relaxamento e inibi9iio RTCA.

Figura 04 - Relaxamento, inibi9iio do RTCA

28

2a Fase - desenvolvimento motor

5. Terapeuta: posteriormente ao paciente. ( Figura 05 )

Paciente : decubito dorsal ( supino ). Empunhadura - cabeya lateral mente

Tecnica: realizar rotagao lateral da cabet;:a do paciente.

Objetivo: rotayao horizontal. Supino - prono, estimular reayao cervical de

retificayao.

Figura 05 - Exercicios de rotayao

29

6. Terapeuta: anteriormente e lateralmente ao paciente. ( Figura 06 )~

Paciente: em decubito lateral. Empunhadura - segurando com 0 antebra~o

esquerdo em pescQ(;o e mao direita em joel has fletidos.

Tecnica: realizar movimentos de bascula de quadril.

Objetivo: bascula de pelve.

Figura 06 - Exercicios de bascula

30

7. Terapeuta: mesma posi980 que anterior. ( Figura 07).

Paciente: mesma posic;ao que a anterior. Empunhadura - mesma POSiC;80

que anterior.

Tecnica: radar lateral mente 0 quadril.

Objetivo: dissocia,ao de pelve.

Figura 07 - Exercfcios de dissociac;ao pelve

31

8. Terapeuta: posteriormente ao paciente. ( Figura 08 )

Paciente: supino. Empunhadura - em regiao escapular com cabeya

encostada no esterno do paciente.

Tecnica: realizar movimentos de zig-zag.

Objetivo: dissociayao de cinturas, mais relaxamento.

Figura 08 - Exercicios terapeuticos especializados

32

9. Terapeuta mesma posi<;ao que a anterior. ( Figura 09 )

Paciente: mesma posic;ao que a anterior.

Tecnica: realizar movimentos da bascula de quadril.

Objetivo: bascula do quadril.

Figura 09 - Exercicios de bascula

33

33 Fase Fortalecimento

10.Terapeuta: anteriormente aDpaciente. (Figura 10)

Paciente: prono com flutuador na altura dos mamilos. Empunhadura - em

cotovelos.

Tecnica: realizar movimentos lentos.

Objetivo: fortalecimento de extensores de cabe9a e troneo.

Figura 10 - Fortalecimento da musculatura posterior

34

11. Terapeuta: posteriormente ao paciente. (Figura 11 )

Paciente: em pe com peso de 3kg em cada membro inferior. Empunhadura

- regiao axilaf.

Tecnica: deambular na agua.

Objetivo: diminuir movimentos dist6nicos, fortalecimento de musculatura

bipede.

Figura 11 - Treina da marcha

5. APRESENTA<;;AO DOS DADOS

As propriedades fisicas da agua proporcionam

aD corpo percepry80 das sensac;:oes de um Dutro meio no qual a gravidade inexiste

com melhor estabiliz89f\o do movimento, diminuiC;:8o do t6nus muscular, oferecendo

aD paciente uma nova forma de desenvolver as reac;:6es corporais atraves do meio

liquido ( Zeghbi, 1994 ).

o criterio utilizado para obtenc;:ao dos

resultados do tratamento hidroterapico, foi baseado nas avaliagoes realizadas no

decorrer da terapia e na observac;:ao do paciente dentro e fora da agua, uma vez que

e difieil estabelecer dados exatos devido ao quadro patologico, param, conseguimos

estabelecer algumas evoluryoes quanta a equilibrio estatica na posiryEio sentado,

reag80 de extensao protetora para frente.

Para verificar a evolugaa, fai utilizada a

seguinte criteria:

3 - realiza com total dominio motor

2 - realiza com parcial dominio motor

1 - naa reallza

o - nao testado

Os dados aqui apresentados serao analisados

a seguir.

Graficos - 01 ;02;03;04

LEGENDA

3. Realiza com total dominic motor2. Realiza com parcial dominic motor1. Nao realizaO. Nao testado

GRAFICOOl GRAFIC002

GRAFICO(14

36

6. ANALISE DOS DADOS

Segundo Campion, 2000 a agua possui urn

efeita de depressao dos movimentos para as criangas com atetose e esse fata pode

ser utH para conscientizavao e 0 ensina do controle dos membros, 0 que leva 0

paciente a realizar movimentos mais ajustados e melhor postura. Para a crianga

deficiente, a agua pode ser 0 unicD ambiente em que a independencia total pode ser

obtida.

De acordo com os dados colhidos nas

avaliagoes no inicio e no fim do tratamento, observou-se que a paciente apresentou

uma evolugao consideravel, levando-se em conta 0 quadro patologica.

Na primeira avaliayao 0 paciente nao possuia

equilibria na posi<;:1iosentado, tendo que ficar sempre apoiado e no rim do

tratamento observou-se que 0 paciente permanece sentado com parcial dominic

motor, au seja, ja esta adquirindo melhor controle de tronco (grafico01). A mesma

evolu~o S8 deu em relayao a posigao "puppy" e a rea.yao de extensao protetora

para frente (graficos 02, 03).

Na pasic;ao ponte a melhora foi verificada

quanta ao tempo de permanemcia, que aumentou, pois, 0 paciente ja realizava na

inicia do tratamento, mas nao permanecia par muito tempo na posic;ao (grafico 04).

38

IS50 S8 deve a melhora do controle muscular

adquirido durante os exercicios aqua-ticas que possuem efeitos terapeuticos

relacionados a fortalecimento da musculatura enfraquecida, reeduc8gao dos

musculos paralisados, manutenC;c30 e melhora do equilibria, coordenac;ao e postura

(Campion, 2000).

NaD podemos deixar de citar os ganhos quanta

a auto confiang8 do paciente, melhora do esquema corporal, prazer e realiz8gao,

motiv8c;aO, dominic dos afetos e melhara do tonus muscular, que foi percebido

atraves da observac;ao durante 0 tratamento.

Segundo Skinner e Thomson (1985 ), p. 44, "

liberdade do movimento proporciona alegria e refon;a 0 moral, porque os pacientes

sao capazes de realizar atividades que podem nao ser passivel em terra".

J<)

CONCLUSAO

Conclui-se que a hidrocinesoterapia e uma

6timo meio de tratamento complementar, e impartante salientar que nao se deve

descartar a Fisioterapia fora da agua. A terapia escolhida como forma de tratamento

deve se adaptar ao paciente e beneficia-la, 0 objetivo do terapeuta deve ser a de dar

o me thor de si para seu paciente, 0 terapeuta antes de iniciar qua1quer forma de

terapia deve estar ciente da importancia da avaliaC;ao, assim como ter conhecimento

da patologia que seu paciente apresenta para me1hor direcionar 0 tratamento.

Outra questao a ser levantada e para a fato de

que pacientes neurol6gicos sao dificeis de tratar, a terapia e prolong ada e os

resultados que aparecem sao quase imperceptiveis, 0 terapeuta deve estar atenta

para [sso.

Os objetivos da pesquisa foram atingidos, uma

vez que 0 pacjente evoluiu fora e dentro do meio aquatico. 0 metoda foj eficiente,

porem existiram dificuldades par se tratar de uma lesao cerebral e tambem par haver

pouco material bibliografico a esse respeito. He necessidade de mais pesquisa

cientifica sabre a assunto para ampliar as possibilidades de se trabalhar a

funcionalidade do paciente e a sua vivencia social.

40

Importante salientar que 0 paciente em questao

faz Fisioterapia fora da agua e que as resultados aqui apresentados podem ter

influemcia tambem dos exercfcios fora da agua.

ANEXO 1- AVALlA<;:AO DO PACIENTE

DATA:

I-IDENTIFICA<;:AO

NOME:

SEXO:

IDADE CRONOLOGICA:

II - DIAGNOSTICO CLiNICO:

III - HISTORIA PREGRESSA

PRE - NATAL: ( ) SIM ) NAO

GESTA<;:AO:

PARTO:

DATA DE NASCIMENTO:

IDADE MOTORA

CHOROU AO NASCER )SIM ) NAo

PRECISOU DE 02 . )SIM ) NAo

IV - EXAME FisICO

RTCA )SIM ) NAo

RTCS )SIM ) NAo

RTL )SIM ) NAo

REA<;:AO DE EXTENSAO PROTETORA )SIM ) NAo ( )INiCIO

PONTE

PUPPY

) NAo

) NAo

)INiCIO

)INiCIO

)SIM

)SIM

V - PADROES MOTORES

.,

SUPINO:

PRONO:.

PUXADO PARA SENTAR: ..

SENTADO: ...

AVALlAf;ii.o AQUATICA

DATA:

1- IDENTIFICACAo

NOME:

SEXO:

IDADE CRONOLOGICA:

II - DIAGNOSTICO CLiNICO:

111-AMBIENTAcAo

1 - PASSA SOZINHO PARA 0 MEIO LiOUIDO

DATA DE NASCIMENTO-

IDADE MOTORA:

)SIM

)SIM

)NAo

)NAO2 - DESLIZA SEM APOIO E SEM AuxiLlO:

3 - SUBMERGE: () TOTALMENTE

4 - REALIZA ROTAcAo: ) SIM

) PARCIALMENTE

)NAO

)NAO5 - FLUTUA: )SIM

6 - COORDENA MEMBROS INFERIORES: ) SIM ) NAo

7 - EXPIRA NA AGUA: () BOCA ( ) NARIZ

8 - ASPECTOS PSICOLOGICOS:

9 - NADA: ( ) SIM ( ) NAo

10- COMO NADA: ..

11 - PASSA SOZINHO PARA FORA DA PISCINA: ( ) SIM ) NAo

)NAO

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. ed. Sao Paulo: Manole, 1978.

BOBATH, Berta e BOBATH, Karel. Desenvolvimento Motor nos Diferente tipos

de paralisia cerebral. Sao Paulo: Manole, 1989.

BOBATH, Karel. A defici"mcia motora em pacientes com Paralisia Cerebral. Sao

Paulo: Manole, 1979.

BOBATH, Karel. Uma base Neurofisiol6gica para a Tratamento da Paralisia

Cerebral. 2. ed. Sao Paulo: Manole, 1984.

CAMPION, Margaret Reid. Hidroterapia: principia e pratica. Sao Paulo: Manole, 2000

EDWARDS, Susan. Fisioterapia neurol6qica. Porto Alegre: ARTMED, 1999.

NITRINI, Ricardo e BACHESCHI A, Luiz. A Neuroloqia que todo Medico deve saber.

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BATES, Andrea e HANSON, Norm. Exercicios Aquaticos Terapeuticos. Sao Paulo:

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SHEPHERD, Roberta B. Fisioterapia em Pediatria. Sao Paulo: Santos 1996.

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SWANSON, Phillip D. Sinais e Sintomas em Neuroloqia. Revinter,1989.

UMPHRED, Darcy Ann. Fisioterapia Neurol6qica. 2ed. Sao Paulo: Manole, 1994.