Date post: | 06-Apr-2016 |
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Intrauterine Pessare - State of the Art
C TempferUniversitätsfrauenklinik der Ruhr Universität
BochumMarienhospital Herne
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E • Medizinprodukte zur Empfängnisverhütung• Erste IUPs Anfang 20. Jhdt.• Seide, Silberdraht; Ernst Gräfenberg• 60er Jahre: Lippes-Loop, Margulies-Spirale• 70er Jahre: Dalkon-Shield• schwere Entzündungen, nachhaltige
Rufschädigung• Seit 70er Jahren: Kupfer, Plastik abgelöst; keine
reinen Plastikspiralen am Markt in D• 2001 Mirena: LNG-IUD
Intrauterinpessare: Fakten
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EMargulies-Spirale, USA 1960-1970er; 1. Plastik-IUD
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E1964-1986: Lippes-Loop (Jack Lippes, MD)
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E1965-1984: Safe-T-Coil
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E1971-1974: Dalkon-Shield
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EMirena: 2001-, LNG-IUD, >2 Mio Anwenderinnen/USA
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EAlternative: Gynefix®-Kupferkette; ,rahmenloser IUP‘
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E • Aufbau: Plastikkorpus, Kupferdraht od. Kupfer-Gold-Legierung, Rückholfaden
• Wirkungsweise: vielfältig
• Kupferionen toxische und hemmende Wirkung auf Spermien (Motilität, Lebensdauer)
• Keine erhöhten Serumkonzentrationen v. Kupfer
• Sterile lokale Entzündung: Nidationshemmung
• Makrophagen: Phagozytose v. Spermien
• Behinderung Einzell- u. Spermientransport Tuben
• Mikrogalvanische Effekte: Orientierung, Motilität d. Spermien
Intrauterinpessare: Fakten
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• retr. Kohorte: n=15 173 (Ganacharya 2003)
• nach 10a: n=1 119
• Pearl Index: 1.0 (Kupfer), 0.8 (Plastik)
• EU über 10a: 6.8/8.9/1000 Frauen
• Kupfer vs. Plastik: p=n.s. (alle items)
• CIN, CXCA: kein Unterschied
EU, Pearl Index: 10-Jahres-Daten
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• retrospektive Kohorte; USA; n=90 489 (Berenson 2013)
• schwere Komplikationen (EU, PID): <1% unabh. Alter, IUP-Typ
• early discontinuation (teenager vs. >25): 11% vs. 13% p=n.s.
• Teenager häufiger: Dys- Amenorrhoe, Schwangerschaft
Verträglichkeit IUP
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E • Review; 17 Studien (Godfrey 2013)
• NSAIDs, Antifibrinolytika - 12 Studien
• NSAIDs präventiv - 5 Studien
• effektiv, Abbruchraten gleich
• Cochrane Metaanalyse (Grimes 2006)
• 15 RCTs, n=2702: NSAIDs: reduzieren blood loss, pain
Meno-, Metrorrhagie unter IUP
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EMeno-, Metrorrhagie unter IUP
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E• Cochrane-Analyse: 4 RCTs, n=5933 (O‘Brien
2005)
• Ergebnis 23180 Frauenjahre:
• Gynefix höhere Expulsionsrate (RR 2.5) im 1. Jahr
• Abbrecher (Schmerzen, Blutungen): gleich
• SS-Raten Jahr 2-6: geringer für Gynefix (RR 0.74)
Cochrane: Kupfer-IUP vs rahmenloser IUP (Gynefix®)
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• RCT; n=197; Lidocain-Gel 2% intracervical vs. Plazebo (Maguire 2012)
• Schmerzen: 55.5 vs. 51.6 ; p=0.3
• Parität: kein Effekt auf Lidocain-abh. Schmerzen
• Prädiktoren f. Schmerzen: Parität, Zeit nach Geburt, Dysmenorrhoe
Lidocain-Gel zur IUP-Insertion
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• RCT; n=108 Nulliparae; Misoprostol 400 µg vag./p.o. 3-4h vor IUP vs. Plazebo (Svenson 2012)
• Ergebnis:
• Insertion (0-100): 25.0 vs. 27.4 p=0.6
• Schmerzen (0-100): 17.1 vs. 4.7 p=0.003
• Expulsion: 2 vs. 0
Misoprostol zur IUP-Insertion
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• RCT; n=73 Nulliparae; Misoprostol 400 µg p.o. vor IUP vs. Plazebo (Lathrop 2013)
• Ergebnis:
• Insertion (0-100): 29 vs. 22 p=0.2
• Schmerzen vor (0-100): 11 vs. 2 p=0.003
• Schmerzen nach (0-100): 46 vs. 35 p=0.04
Misoprostol zur IUP-Insertion
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• gefüllte Blase, Uterusachse, IVF-Katheter
• RCT; n=200 (Cameron 2013)
• Outcome: Arzt ,sehr leicht‘ od. ,leicht‘; Schmerzen (1-10)
• Insertion: 82% vs. 83% ; p=n.s.
• Schmerzen: 3.8 vs. 4.4.; p=n.s.
Blasenfüllung und IUP-Insertion
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• Cochrane Metaanalyse; 4 RCTs; n=2204 (Allen 2009)
• Misoprostol, NSAIDs, Lidocain-Gel
• kein nachgewiesener Effekt
Schmerzlinderung bei IUP-Insertion
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E• Systematischer Review; Timing: 8
Studien; nur Kupfer-IUDs (Whiteman 2013)
• short term: pain, bleeding, expulsion at insertion
• long term: continuation, pregnancy, removal, expulsion
• Timing: kein nachweisbarer Effekt
• Menses: nicht besser (short term, long term)
Zeitpunkt Start IUP
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E • wenige Daten
• IUP ex mit KiWu: n=205 (Hov 2007)
• A (n=109): IUP ex wg. KiWu
• B (n=96): IUP ex wg. Komplikation, dann schwanger
• 102/109 vs. 94/96 schwanger
• TTP: Dauer IUP, Alter - kein Einfluss
Fertilität nach IUP
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• RCT; HIV+; n=599 (Stringer 2007)
• OC vs. Kupfer-IUP p.p.; 2 a follow-up
• Pearl Index 4.6 (OC) vs. 2.0 (IUP) HR 2.4 (1.3-4.7)
• Progression (death, CD4+<200 c/µl)
• 13.2 vs. 8.6/100 wy HR 1.5 (1.04-2.1)
HIV und IUP
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E • PID unter IUP: ex oder belassen?
• 3 RCTs; 1 Kohorte (Tepper 2013)
• belassen = kürzere Hospitalisierung
• Laborverlauf: kein Unterschied
• Rezidive, Schwangerschaften: kein Unterschied
• IUP belassen: subj. + obj. Symptome besser
PID und IUP
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E• Review; 6 Studien: Chlamydien,
Gonorrhoe (Mohllajee 2006)
• Kupfer-IUP, STD bei Insertion vs. kein STD
• Risiko Adnexitis erhöht
• absolutes Risiko gering: 0-2% vs. 0-5%
• keine Kontraindikation
STD Kontraindikation?
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E • Systematischer Review; Empfehlung SOG Canada (Caddy 2014)
• Erhöhtes PID-Risiko 4 Wo n. Insertion
• Infektionsscreening nur Risikopopulationen
• Kein Antibiotikaschutz bei Insertion
• PID unter IUD: IUD belassen, Antibiose
• Adoleszente Frauen: IUD 1st line
Antibiotika? Empfehlungen SOGC 2014
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E • Cochrane Metaanalyse (Kulier 2007)
• 35 RCTs, n=48 000
• Schwangerschaftsrate: • TCu380A>MLCu375
• TCu380A>MLCu250, TCu220, TCu200
• TCu380S>TCu380A
• gleich effektiv: NovaT, MLCu250, MLCu375, TCu220
Unterschiede verschiedener IUPs
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E • Blutungen, Schmerzen, IUP-ex, Perforation, Ereignisse bei Insertion
• Keine Unterschiede zwischen ALLEN untersuchten IUPs
• Ergebnis:
• Unterschiede Schwangerschaften gering
• abhängig von Ku-Oberfläche mm2
• andere items: keine Unterschiede
Unterschiede verschiedener IUPs
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E • Gold-T-Spirale
• 3 Grössen: Max - Med – Mini
• Goldkern
• Korrosion
• Bruchfestigkeit
• bakterizid, fungizid
Neuentwicklungen
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E • Pearl Index 0.8-1.0
• kein Lidocain-Gel, Misoprostol, Blasenfüllung
• Menses: nicht besser
• IUP>OC bei HIV+
• PID: belassen besser
• geringe Unterschiede: Kupfer mm2
• Menometrorrhagie: NSAIDs, Antifibrinolytika
• Fertilität post IUP unabh. v. Dauer
• Teenager (Dys, Amen, Schw)
Zusammenfassung
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!