Prise en charge des hémorragies Prise en charge des hémorragies graves de la délivrancegraves de la délivrance

Comment faire l’hémostaseComment faire l’hémostase

Pich Nissay TIM, Robert WAlCHPich Nissay TIM, Robert WAlCH

Indication, contexteIndication, contexte

Hémorragies graves résistant au traitement Hémorragies graves résistant au traitement médical bien conduit: c’est-à-dire:médical bien conduit: c’est-à-dire:

Vidange de la vessie, vacuité utérine vérifiée par Vidange de la vessie, vacuité utérine vérifiée par révision et massage utérin, plaies cervicales ou révision et massage utérin, plaies cervicales ou vaginales diagnostiquées par examen sous vaginales diagnostiquées par examen sous valves et suturées . Voie d’abord veineuse de valves et suturées . Voie d’abord veineuse de bon calibre, remplissage et Naladorbon calibre, remplissage et Nalador®®

3 Clés de la prise en charge optimale3 Clés de la prise en charge optimale

1.1. Prise en charge Prise en charge multidisciplinairemultidisciplinaire

2.2. GestionGestion du temps du temps

3.3. Protocole Protocole opérationnel prédéfiniopérationnel prédéfini

Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire influence des facteurs organisationnels

– de la taille et du statut de la maternité, – la présence d’une unité de réanimation et/ou d’une structure

transfusionnelle sur place, – la présence d’un obstétricien et/ou – d’un anesthésiste sur place, et l’existence de guides de prise en

charge pour l’hémorragie.

Après régression logistique, cette étude constatait que c’était la présence d’un anesthésiste sur place qui restait significativement liée à l’absence de complication maternelle sévère

BOUVIER-COLLE MH et al. Obstetric patients treated in intensive care units and maternal mortality. Regional Teams for the Survey. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996;65:121-5.

3 Clés de la prise en charge optimale3 Clés de la prise en charge optimale

1.1. Prise en charge Prise en charge multidisciplinairemultidisciplinaire

2.2. GestionGestion du temps du temps

3.3. Protocole Protocole opérationnel prédéfiniopérationnel prédéfini

1.1. BallonnetsBallonnets

2.2. EmbolisationEmbolisation

3.3. Chirurgie avec conservation utérineChirurgie avec conservation utérine

4.4. HystérectomieHystérectomie

Les ballonnets de tamponnement Les ballonnets de tamponnement intra utérinintra utérin

BAKRI BaloonBAKRI Baloon

Ballonnet de BakriBallonnet de Bakri

Bakri YN. Balloon device for control of obstetrical bleeding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;86:S33–101.

Surgical Obstetric Silicone BalloonSociété Cook Medical, Bloomington USA

TechniqueTechnique Gonflée au sérum physio 300-500cc (maxi= 800)Gonflée au sérum physio 300-500cc (maxi= 800)

Par voie vaginale en salle de travailPar voie vaginale en salle de travail

Peut aussi être mise en place au cours de Peut aussi être mise en place au cours de césarienne par l’hystérotomie ou par voie basse césarienne par l’hystérotomie ou par voie basse après césarienneaprès césarienne

Laissé en place jusqu’à 24 heuresLaissé en place jusqu’à 24 heures

Poursuite des utérotoniquesPoursuite des utérotoniques

antibiothérapieantibiothérapie

Tamponnement intra utérinTamponnement intra utérin

1.1. Obstruction des Obstruction des vaisseauxvaisseaux

2.2. Pression Pression hydrostatiquehydrostatique

3.3. Contraction Contraction réactionnelleréactionnelle

1

2

3

Georgiou C. Intraluminal pressure readings during the establishment of a positive ‘‘tamponade test’’ in the management of postpartum haemorrhage.BJOG 2010;117:295–303.

Intérêt du contrôle échographiqueIntérêt du contrôle échographique

Cho Y. Ultrasonographic visualization of balloon placement for uterine tamponade in massive primary postpartum haemorrhage.Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:711–3.

1ère publication1ère publication

5 cas5 cas

Hémorragies en rapport avecHémorragies en rapport avec– Insertion basse du placenta: 4 casInsertion basse du placenta: 4 cas– Grossesse cervicale: 1 casGrossesse cervicale: 1 cas

5 succès5 succès

Bakri YN, Amri A, Jabbar FA. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:139–42.

IndicationIndication« Tamponade test »« Tamponade test »

16 cas hémorragies persistantes malgré traitement médical optimal– + 14 cas (87,5%)– - 2 cas (12,5%) chirugie

L’efficacité si le saignement s’arrête dans les minutes surveillance

Echec si le saignement persiste dans les minutes suivant la pose avec visualisation et quantification du sang dans la poche de recueil, prise en charge chirurgicale ou par embolisation sans retard

Condous GS The ‘‘tamponade test’’ in the management of massive postpartum haemorrhage.Obstet Gynecol 2003;101:767–72.

EfficacitéEfficacité

AuteursAuteurs AnnéeAnnée Nb CasNb Cas SuccèsSuccès RemarquesRemarques

BakriBakri 20012001 55 100%100% 2 césariennes avec ligt. Bila. hypogastriques2 césariennes avec ligt. Bila. hypogastriques

Nelson & Nelson & O’Brien *O’Brien *

20072007 55 100%100% En fait étude combinant B-Lynch + balon: Hémorragie pdt En fait étude combinant B-Lynch + balon: Hémorragie pdt césarienne césarienne B-Lynch, si persistance B-Lynch + Balon B-Lynch, si persistance B-Lynch + Balon

Dabelea**Dabelea** 20072007 2323 100% 100% 10/15=66%10/15=66%

- En cas d’atonie 11/11 - En cas d’atonie 11/11 - sondes de Bakri 10,(Blackmore 5) - sondes de Bakri 10,(Blackmore 5) - 3/23 impossibilités d’insertion: fibromes, perforation du - 3/23 impossibilités d’insertion: fibromes, perforation du ballonet, et 1 B-Lynch ballonet, et 1 B-Lynch - 5 éches: 3 embolisations et 2 hystérectomies - 5 éches: 3 embolisations et 2 hystérectomies

VilhalaVilhala 20092009 1515 80%80% -3 échecs (césariennes) 2 praevia 1 acreta 3 échecs (césariennes) 2 praevia 1 acreta - 1 X ligaturesvasculaires 2 X hystérectomies- 1 X ligaturesvasculaires 2 X hystérectomies

Diemert**Diemert****

20112011 2424 12/20=6012/20=60% 18/20= % 18/20= 90%90%

Sonde de Bakri seule Sonde de Bakri seule 6 fois + B-Lynch (4 hystérectomies) 6 fois + B-Lynch (4 hystérectomies)

Yoong****Yoong**** 20112011 1111 100%100% 10/11 césariennes, Tj Bakri + 2X B-Lynch et 9X Haymans 10/11 césariennes, Tj Bakri + 2X B-Lynch et 9X Haymans modifiémodifié

Arduini****Arduini**** 20092009 99 100%100% Bakri + B-Lynch (césariennes pour praevia)Bakri + B-Lynch (césariennes pour praevia)

** Dabelea V,. Am J Perinatol 2007;24:359–64.

* Nelson WL, O’Brien JM. Amer J Obstet Gynecol 2007 May;196(5):e9-10.

***DIEMERT A, Am J Obstet Gynecol 2011;30:?

****YOONG W, Acta Obstet Gynecol Scand 2011;2011:1600-0412.

*****ARDUINI M, Int J Gynaecol Obstet 2009;108:191-3.

RecommandationsRecommandationsRoyal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and

management of postpartum haemorrhage. Green-top Guideline 2009 No 52.

Leduc D, Senikas V, Lalonde AB. SOGC clinical practice guideline. Active management of the third stage of labour: prevention and treatment of postpartum haemorrhage. JOGC 2009;235:980–93.

American College of Obstetricians Gynaecologists. ACOG Practice Bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynaecologists: postpartum haemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039–47.

Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum haemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004–2006. Int J Obstet Gynecol Obstet 2006;94:243–53.

Sleth JC. Hémorragies du post-partum et ballon intra-utérin: une révision des recommandations de 2004? Ann Fr Anesth Rea 2010;29:596–7.

Et la raisonEt la raison Séduisant car simple, spécifique et permet en principe le Séduisant car simple, spécifique et permet en principe le

recueil des pertes sanguinesrecueil des pertes sanguines

Difficile à évaluer carDifficile à évaluer car– Séries avec effectifs faiblesSéries avec effectifs faibles– Grande hétérogénicité des indicationsGrande hétérogénicité des indications

Évaluation sur une grande série reste à faireÉvaluation sur une grande série reste à faire

Avant de l’incorporer dans un protocole il faut Avant de l’incorporer dans un protocole il faut commencer à appliquer les recommandations en courscommencer à appliquer les recommandations en cours

Ne doit en aucun cas être à l’origine d’un retard à une Ne doit en aucun cas être à l’origine d’un retard à une prise en charge chirurgicaleprise en charge chirurgicale

Raynal P. Le ballenet de Bakri Gynécologie Obstétrique & Fertilité 39 (2011) 438–441

Les techniques de radiologie Les techniques de radiologie interventionnellesinterventionnelles

Embolisation des artères utérinesEmbolisation des artères utérines

PrincipePrincipe

Figure 1. Selective catheterization of uterine artery shows extravasation of contrast.

Descargues G et al. Hum. Reprod. 2004;19:339-343

European Society of Human Reproduction and Embryology

Fig 1 “Flush” pelvic angiogram showing active extravasation of contrast from the left uterine artery stump (arrow).

Macdonald S et al. BMJ 2008;337:bmj.a2425

Première revuePremière revue

Auteurs * Année Succès ComplicationsCirconstances

particulières

Après AVB

Heaston 1979 1/1 0 Lig art hypogastriques

Pais 1980 1/1 0  

Minck 1984 1/1 0  

Heffner 1985 3/3 0  

Ito 1986 2/2 0 Lig bilat art utérines

Greenwood 1897 2/2 0  

Chin 1989 2/2 1 abcès vaginal  

Yamashita 1991 6/6 0  

Gilbert 1992 5/5 0  

Bakri 1992 3/3 1 hématome ponction  

Mitty 1993 7/7 0  

Yamashita 1994 15/15 0  

Joseph 1994 1/1 0  

Hansch 1999 4/4 1 fièvre  

Total   53/53  3/53 (6 %)  

(100 %)

VEDANTHAM S. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:938-48.

VEDANTHAM S. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 1997;176:938-48.

Après césarienne

Rosenthal 1985 1/1 0  

Feinberg 1987 1/1 0  

Greenwood 1987 3/3 Perfo iliaque ext Lig art hypogastriques

Shweni 1987 3/4 0  

Finnegan 1988 1/1 0  

Duggan 1991 1/1 0  

Gilbert 1992 3/3 0  

Joseph 1994 1/1 0  

Abbas 1994 1/1 0  

Hansch 1999 0/1 0 Placenta accreta

Total   16/19 1/18 (6 %)  

84%84%

Première revuePremière revue

Efficacité est fonction de l’indication (2)Efficacité est fonction de l’indication (2) Série de 102 patientes, échec d’embolisation si

persistance de l’HPP et nécessitée d’une hémostase chirurgicale.

Taux succès 73/102 = 71,5%

Taux de succès en fonction de l’indication:

TOUBOUL C, Efficacy of selective arterial embolisation for the treatment of life-threatening post-partum haemorrhage PLoS One. 2008;3:e3819. Epub 2008.

indication taux de succèsatonie 88,6%césarienne 47,6%choc 39,1%

ComplicationsComplications Nécrose ischémique de l’utérus: Nécrose ischémique de l’utérus:

– COTTIER (Obstet Gynecol. 2002;100:1074-7.), COTTIER (Obstet Gynecol. 2002;100:1074-7.), – COURBIERE (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140:291-3.), COURBIERE (Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008;140:291-3.), – COULANGE (Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:238-40.) COULANGE (Acta Obstet Gynecol Scand. 2009;88:238-40.) – KIRBY (J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1036-45.)KIRBY (J Vasc Interv Radiol. 2009;20:1036-45.)

utérus + ovaire: utérus + ovaire: EBOUE (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007;36:298-301.)EBOUE (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2007;36:298-301.) utérus + vessie: utérus + vessie: LAFOLIE (J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:624-30LAFOLIE (J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:624-30 .).) Fistule vésico-vaginale: Fistule vésico-vaginale: MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)

Nécrose de la fesse: Nécrose de la fesse: ZANATI (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39:57-60ZANATI (J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2010;39:57-60.).) Ischémie de membre inférieurIschémie de membre inférieur

– Engourdissement mbs < D: Engourdissement mbs < D: TSANG (Hong Kong Med J. 2004;10:301-6.)TSANG (Hong Kong Med J. 2004;10:301-6.)– Thromboembolie du mb < D: Thromboembolie du mb < D: MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)MAASSEN (Bjog. 2009;116:55-61.)– Ischémie de Mb: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)Ischémie de Mb: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)

Hématome symphyse pubienne: Hématome symphyse pubienne: MATHE (J Perinat Med. 2007;35:532-7.)MATHE (J Perinat Med. 2007;35:532-7.)

Ischémie transitoire du nerf sciatique: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)Ischémie transitoire du nerf sciatique: FARGEAUDOU (Eur Radiol. 2010;20:1777-85.)

Hyponatrémie sévère avec syndrome de démyélinisation: Hyponatrémie sévère avec syndrome de démyélinisation: IMOTO (J Matern Fetal IMOTO (J Matern Fetal Neonatal Med. 2010;23:742-6.)Neonatal Med. 2010;23:742-6.)

En fait : rares

PronosticPronostic

Retours des règles dans 100%Retours des règles dans 100%

Fertilité:Fertilité:– Sur une série de 31 embolisation: 4 hystérectomies: restent 27 Sur une série de 31 embolisation: 4 hystérectomies: restent 27

patientes avec 2 perdues de vue soit 25patientes avec 2 perdues de vue soit 25 16: pas de désir de grossesse: 2 grossesses non désirées16: pas de désir de grossesse: 2 grossesses non désirées 9: désir de grossesses: 8 grossesses9: désir de grossesses: 8 grossesses

– 1O grossesses1O grossesses 4 interruption au T14 interruption au T1 6 grossesses à terme sans RCIU avec doppler nx6 grossesses à terme sans RCIU avec doppler nx

Préservation de la fertilitéPréservation de la fertilité

DESCARGUES G. Menses, fertility and pregnancy after arterial embolization for the control of postpartum haemorrhage. Hum Reprod. 2004;19:339-43.

Conditions hémodynamiques stablesConditions hémodynamiques stables

LEDEE N, VILLE Y, MUSSET D, MERCIER F, FRYDMAN R, FERNANDEZ H. LEDEE N, VILLE Y, MUSSET D, MERCIER F, FRYDMAN R, FERNANDEZ H. Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur J Management in intractable obstetric haemorrhage: an audit study on 61 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;94:189-96.Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001;94:189-96.

TOURNE G, COLLET F, SEFFERT P, VEYRET C. Place of embolization of the TOURNE G, COLLET F, SEFFERT P, VEYRET C. Place of embolization of the uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage: a study of 12 cases. uterine arteries in the management of post-partum haemorrhage: a study of 12 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110:29-34.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003;110:29-34.

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Très important

ConclusionConclusion Efficace:Efficace:≥ 90%≥ 90%

Peu invasivePeu invasive

Peu de complicationsPeu de complications

Préservation de la fertilitéPréservation de la fertilité

MaisMais Conditions Conditions

hémodynamiques stablehémodynamiques stable

Équipes et matérielÉquipes et matériel

Traitements chirurgicauxTraitements chirurgicaux

Avec conservation utérineAvec conservation utérine– Vasculaire: Les plus connues sont les ligatures Vasculaire: Les plus connues sont les ligatures

vasculaires (utérines et iliaques internes), la ligature vasculaires (utérines et iliaques internes), la ligature étagée (stepwise) de la vascularisation utérine,étagée (stepwise) de la vascularisation utérine,

– Suture compressive de l’utérus: technique de B-Suture compressive de l’utérus: technique de B-Lynch et ses multiples variantesLynch et ses multiples variantes

Hystérectomie d’hémostase soit d’emblée soit Hystérectomie d’hémostase soit d’emblée soit après l’échec des autres techniques après l’échec des autres techniques chirurgicales ou nonchirurgicales ou non

Ligature des artères hypogastriquesLigature des artères hypogastriques

La ligature doit être placée à l’aide d’un dissecteur environ deux centimètres en aval de la bifurcation (2) et après repérage de l’uretère (3).

Ligature proximale qui se traduit par une hypoperfusion transitoire

EfficacitéEfficacitéAuteurs Année

paysNb Succès Remarques

Evans 1985 14 6/14 (42%)

Hystérectomies 8/14 = 57%

Clark 1985 19 8/19 (42%)

11 hystérectomies pour échec et morbidité >/ hystérectomie sans ligature des hypogastriques

Thavarasah

1989 NZ 17 9/17 (52,9%)

1 décès per op, 1 décès à 12h

Chattopadhyay

1990 Inde 29 19/29 (65%)

Echec surtout en cas d’atonie -> 10 hystérectomies

Likeman 1992 Australie

13 100%  

Das 1998 15 14/15 (93%)

1 hystérectomie

Ledée 2001 France

49 100% Facteur pronostic : temps entre diagnostic et prise en charge chirurgicale

Kone 2009 Afrique

159 84,30% 2 plaies de la veine iliaque interne et 1 section de l’uretère

Chelli 2009 Tunisie

57 47/57 (82,45%)

Reperméabilisation dans 7 cas /8 à l’angio à 2 mis

Remarques (1)Remarques (1)

1.1. DifficileDifficile

2.2. Série la plus importanteSérie la plus importante

3.3. Complications: ligature de l’ilique ext, primitive, Complications: ligature de l’ilique ext, primitive, uretères, claudication fessièreuretères, claudication fessière

4.4. Facteurs de mauvais pronostic: retards de Facteurs de mauvais pronostic: retards de prise en chargeprise en charge

5.5. Rend l’embolisation très difficileRend l’embolisation très difficile

KONE M et al. Internal iliac arteries ligation for intractable obstetrical hemorrhage in Africa. Gynecol Obstet Fertil. 2009;37:476-80. Epub 2009 May 23.

Remarques (2)Remarques (2)

Efficacité dépendEfficacité dépend– Étiologie de l’hémorragie: Étiologie de l’hémorragie: – Delais entre réalisation et diagnosticDelais entre réalisation et diagnostic– Expérience du chirurgienExpérience du chirurgien

C’est une ligature proximaleC’est une ligature proximale– Explique un certain nb d’échecsExplique un certain nb d’échecs– Reste possible en cas d’echec des ligatures Reste possible en cas d’echec des ligatures

proximales de l’artère utérineproximales de l’artère utérine– Rend difficile une embolisationRend difficile une embolisation

CHELLI D et al. Hypogastric artery ligation for post-partum hemorrhage. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2010;39:43-9.

Ligatures des artères utérinesLigatures des artères utérines Exp de 30 ansExp de 30 ans

265 au cours de 265 au cours de césariennecésarienne

Ligature en masse (2 cm Ligature en masse (2 cm < hystérotomie)< hystérotomie)

Alternative raisonnable à Alternative raisonnable à LBH et réduit le nb LBH et réduit le nb d’hystérectomied’hystérectomie

O'LEARY JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean hemorrhage. J Reprod Med. 1995;40:189-93.

Anomalies d’insertion du placenta pricipale cause d’échec

Triple ligature de TsirulnikovTriple ligature de Tsirulnikov

Utérine: 1Utérine: 1

Ligament rond 2Ligament rond 2

Pédicule utéro-ovarien 3Pédicule utéro-ovarien 3

TSIRULNIKOV MS. Ligation of the uterine vessels during obstetrical hemorrhages. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1979;8:751-3.

1

23

Ligatures vasculaires étagées (stepwise)Ligatures vasculaires étagées (stepwise)

Dans l’ordre avec délai de Dans l’ordre avec délai de 10’ entre chacune des 5 10’ entre chacune des 5 étapesétapes

100% de succès dans la 100% de succès dans la publication initialepublication initiale

16 echecs sur 58!16 echecs sur 58!

ABDRABBO SA. Stepwise uterine devascularizationfor management of uncontrolled postpartum hemorrhage Am J Obstet Gynecol. 1994;171:694-700.

SENTILHES L, TRICHOT C, RESCH B, et al. Fertility and pregnancy outcomes following uterine devascularization for severe postpartum haemorrhage. Hum Reprod. 2008;23:1087-92.

Les Sutures compressives de l’utérusLes Sutures compressives de l’utérus

B-LYNCH C. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage; Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:372-5.

Détails techniquesDétails techniques

Extériorisation utérusExtériorisation utérus

Hystérotomie segmentaireHystérotomie segmentaire

Aiguilles: rondes 70mm N°2Aiguilles: rondes 70mm N°2

RepèresRepères

Ancrage des fils 4 cm des Ancrage des fils 4 cm des cornescornes

Compression manuelle de Compression manuelle de l’assistantl’assistant

Fermeture de l’hystérotomieFermeture de l’hystérotomie

Auteurs Année / Pays Nb de cas Echecs RemarquesB-Lynch 1997 UK 5 0Wergeland 2002 Norvège 5 0Holtsema 2004 Pays Bas 7 0 4 cas en première intension, 3 cas après ligatures vasculaires

El Hamamy 2005 monde 1300 Communication personnelle de C. B-LynchOuhba 2007 20 5% Suture de type Cho, indication atonieBaskett 2007 28 5/ 28 (18%) Toutes au décours de césariennes, atonie dans 89%, pas de

répercussion sur la fertilitéHackethal 2008

Allemagne7 0 Sutures transfixiantes en U

Sentilhes 2008 France 15 3/ 15 (20%) Dans les 15 cas HPP persistante après ligatures vasculairesGungor 2009 47 23,40% Indication prédominante : les anomalies placentaires dans 45,6%Poujade 2010 France 33 7/ 33(21,2%) Technique de Hackethal

Koh 2009 Singapore 7 2/ 7 (28,5%)O’Brien 2010 Ireland 20 8/ 20 (40%) Hystérectomiessurtoutencasd’utérusmulti cicatriciels, d’accretaou

percréta et de ruptures utérinesKayem 2011 UK 211 53/ 211

(25%)Delais deprise en charge multiplie le risqued’hystérectomiepar 4

Efficacité des sutures compressivesEfficacité des sutures compressives

1.1. BallonnetsBallonnets

2.2. EmbolisationEmbolisation

3.3. Chirurgie avec conservation utérineChirurgie avec conservation utérine

4.4. HystérectomieHystérectomie

Efficacité comparée : que faire?Efficacité comparée : que faire? Révue des traitements conservateurs portant sur 46 Révue des traitements conservateurs portant sur 46

publicationscomportant publicationscomportant ≥ 5cas≥ 5cas

Randomisation impossibleRandomisation impossible

Doumouchtsis SK, Systematic review of conservative management of postpartum haemorrhage: what to do whenmedical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007;62:540–7.

Embolisation artérielleEmbolisation artérielle 90,7%90,7%

BallonetsBallonets 84%84%

Sutures compressives type B-LynchSutures compressives type B-Lynch 91,7%91,7%

Ligatures vasculairesLigatures vasculaires 84,6%84,6%

Hystérectomie d’hémostaseHystérectomie d’hémostase

RevueRevue 24 articles comprenant 981 hystérectomies24 articles comprenant 981 hystérectomies Le taux de morbidité maternelle :56,0%, Le taux de morbidité maternelle :56,0%, besoin de transfusion sanguine : 44,0%besoin de transfusion sanguine : 44,0% Le taux de mortalité maternelle était de 26 (2,6%) des 981 cas. Le taux de mortalité maternelle était de 26 (2,6%) des 981 cas. Le type d'hystérectomie Le type d'hystérectomie

– Totale: 52,2%Totale: 52,2%– subtotale, 47,8%subtotale, 47,8%

Une intervention chirurgicale supplémentaire a été nécessaire dans Une intervention chirurgicale supplémentaire a été nécessaire dans 103 (10,5%) de 981 des cas.103 (10,5%) de 981 des cas.

Les femmes les plus à risque d'hystérectomie d'urgence Les femmes les plus à risque d'hystérectomie d'urgence – MultiparesMultipares– accouchement par césarienne (ou ATCD)accouchement par césarienne (ou ATCD)– placentation anormale.placentation anormale.

ROSSI AC Emergency postpartum hysterectomy for uncontrolled postpartum bleedingObstet Gynecol 2010;115:637-44.

ConclusionConclusion

1.1. Prise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinaire

2.2. Retards et délais altèrent le pronosticRetards et délais altèrent le pronostic

3.3. Nécessité d’un protocole adaptéNécessité d’un protocole adapté

4.4. Toutes les techniques de conservation utérines Toutes les techniques de conservation utérines ( ballons, embolisation, B-Lynch et ligatures ( ballons, embolisation, B-Lynch et ligatures vasculaires se valent) se valentvasculaires se valent) se valent

5.5. Savoir faire l’hystérectomie à tempsSavoir faire l’hystérectomie à temps