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Marcapaso temporal o transitorio: principios,indicaciones, valoración y manejo

Temporary or transitory pacemakers: principles, indications, evaluation, andmanagement

Luis Eduardo Cruz Martínez(1); Claudia Patricia Montealegre León(2)

(1) MD. Anestesiólogo,Intensivista. Profesor de Fi-siología, Facultad de Me-dicina, Universidad Nacio-nal de Colombia, Unidadde Cuidados Intensivos,Clínica Reina Sofía.Colsanitas. Bogotá, Co-lombia.

(2) Lic., Enfermera Espe-cialista UCI. Docente, Fa-cultad de Enfermería,UNISANITAS. Bogotá, Co-lombia.

Correspondencia:Dr. Luis Eduardo Cruz, Di-visión de Fisiología, Facul-tad de Medicina, Universi-dad Nacional de Colom-bia. Bogotá, Colombia.lecruzm@unal.edu.colecruzmar@gmail.com

Recibido: 07/03/2010.Aceptado: 15/03/2010.

Resumen

Esta revisión recoge brevemente la historia delmarcapasos cardiaco, los desarrollos modernos enlas vías de inserción de los marcapasos transitorios,como los empleados frecuentemente en las Unida-des de Cuidado Intensivo y en los Servicios de Ur-gencias, las variedades de electrodos, modos deestimulación, indicaciones generales para la inser-ción así como la técnica básica de inserción y pro-gramación inicial.

Palabras clave: marcapasos cardiaco, programaciónmarcapasos, indicaciones marcapasos, marcapasostransitorio, marcapasos externo, marcapasostransvenosos.

Abstract

This paper briefly reviews the history of cardiacpacemakers; modern developments in the process ofinserting temporary pacemakers, such as thosefrequently used in Intensive Care Units and EmergencyRooms; varieties of electrodes; pacing modes; gene-ral indications for insertion; and basic insertiontechnique and initial programming.

Key words: heart pacemakers; pacemaker settings;pacemaker indications; transitory pacemaker; externalpacemaker; transvenous pacemakers.

REVISIÓN DE TEMA

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(1): 31-47.

Introducción y antecedentes históricos

Probablemente las observaciones de Luigi Galvanihacia 1791, de que una corriente eléctrica aplicada alos muslos de una rana descerebrada los hacía saltary luego esa misma corriente en el corazón lograbahacerlo latir: fueron los primeros experimentos sobreel uso científico de la recién descubierta electricidad.Seguramente el conocimiento de estos fenómenosbioeléctricos inspiró a Duchenne para que en 1872exitosamente reanimara a un niño que se había aho-gado, atando un electrodo a una pierna del mucha-cho y, de manera rítmica e intermitente, con otro elec-trodo tocaba el pecho del sujeto (1). En 1905Floresco diseñó una «pinza excitatriz» para estimularel interior del ventrículo derecho, luego en 1927 elruso Marmostein inventó un catéter que por vía yu-gular interna permitía estimular el ventrículo derecho

y por vía carótida el ventrículo izquierdo de perros delaboratorio. Entre 1929 y 1932, Albert y Charles Hymaninventaron un instrumento electromecánico al que lla-maron «marcapaso artificial» y que eventualmente fuecomercializado por la compañía Siemens (2, 3).

Durante la segunda guerra mundial se inventó labatería de mercurio-zinc, ésta inicialmente se patentóen 1947 con fines militares, justo en la época en queBell Laboratories desarrollaron el transistor y losdiodos en 1949. Este invento revolucionó la electró-nica y permitió el diseño de instrumentos biomédicosy fisiológicos más «portátiles» (2, 3). El médico PaulM. Zoll en 1952 utilizó un conversor de corriente al-terna (AC) en directa o continua (DC) y con un elec-trodo negativo subcutáneo cerca al pericardio y unopositivo en el 4to espacio intercostal con línea mediaaxilar derecha, aplicó choques eléctricos de 10-150

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V de 2 mseg de duración y con frecuencia de 25 a 60por minuto, a un paciente con Síndrome de Stokes-Adams, logró el registro electrocardiográfico del even-to que luego repitió 5 días después en otro paciente.A finales de 1952 Zoll publica en el New EnglandJournal of Medicine varios casos y en 1953 los co-munica en un congreso de cardiología como un po-sible método de reanimación en caso de paro cardiacoy de apoyo en la recién desarrollada cirugía cardiacapara corrección de defectos congénitos (2, 4).Leatham en 1956 desarrolla un marcapaso externocon electrodos transcutáneos, el cual fue tomadocomo el único método de reanimación cardiaca dis-ponible, sin la incomodidad de las agujas subcutá-neas de Zoll (3).

La estimulación cardiaca directa y permanente concable electrodo, generador y fuente de energíaimplantable, fue iniciada el 8 de octubre de 1958 enEstocolmo, por Ake Senning, cirujano cardiaco delHospital Karolinska, utilizando un diseño de RuneElmqvist (ingeniero de la empresa ElemaSchonander), provisto de una batería de níquel-cadmio recargable por inducción. Los dos electro-dos fueron suturados al epicardio a través de unatoracotomía, unidos con el generador implantado enel abdomen, el paciente fue el ingeniero Arne Larsson,quien vivió hasta el 2001, después de veintiséis re-emplazos (3, 4).

La estimulación endocárdica transvenosa fue utili-zada por primera vez en 1958 por Seymour Furman,se realizó por medio de un electrodo recubierto desilicona insertado por vía yugular externa usando ungenerador externo. El uso de un generador implantabley un electrodo transvenoso con fines de estimulaciónpermanente fue implementado en Estocolmo porLagergren en 1962. En el año 1963, Castellanos yBerkovitz presentan el primer marcapaso a demanda yNatham inicia la estimulación secuencial A-V (2,5).

En Suramérica, Colombia tiene el primer implantedocumentado de marcapaso, ocurrió en diciembrede 1958 en la Fundación Shaio de Bogotá. El im-plante se realizó a un sacerdote ecuatoriano, con blo-queo aurículo-ventricular completo y crisis de Stokes-Adams. El ingeniero eléctrico Jorge Reynolds diseñóun estimulador y en equipo con el cirujano AlbertoVejarano se implantó un electrodo por toracotomíaizquierda. Utilizaron una batería de carro de 12 vol-

tios, un cable de 5 metros de longitud y una frecuen-cia de estimulación de 50 a 80 pulsaciones, su im-plantación quirúrgica se hizo epicárdica y el conjun-to pesaba 25 kilos siendo transportado en una carre-tilla para tanques de oxígeno. El paciente, siemprecon un marcapaso externo sobrevivió 18 años des-pués del implante (2, 6).

Inicialmente, los marcapasos implantados estimu-laban una sola cámara cardiaca, siendo utilizados másfrecuentemente los dispositivos de estimulación enel ventrículo derecho. Hacia finales de los años 70 sediseña el cardiodesfibrilador implantable como com-plemento electrónico a un marcapaso definitivo. Enlos años 80, el desarrollo tecnológico del marcapasose centró en el mantenimiento de la sincroníaaurículo-ventricular, denominada «estimulación fisio-lógica» del corazón, lo que permitió la aparición demarcapaso para doble cámara. A pesar de las venta-jas teóricas de estos dispositivos bicamerales, la im-plantación es más compleja y su precio más eleva-do. Desde mediados de los años 90 se haimplementado la estimulación biventricular que ha de-sarrollado la denominada «Terapia de resincronizacióncardiaca» la cual ha demostrado beneficio en el ma-nejo de insuficiencia cardiaca (7-9).

La estimulación cardiaca exógena constituye unaterapia ampliamente reconocida en el tratamiento devarios tipos de bradicardia, fundamentalmente el blo-queo aurículo-ventricular y la enfermedad del nodosinusal. Más del 95% de las implantaciones se reali-zan en la actualidad por vía endocavitaria, reserván-dose la técnica epicárdica para aquellos casos enque la primera no sea posible por problemas de ac-ceso al territorio venoso, o cuando el paciente preci-sa simultáneamente una intervención de cirugíacardiaca.

En situaciones de emergencia, los marcapasos ex-ternos siempre se intentan, aunque con frecuenciano capturan adecuadamente la función ventricular,debido a ésto ha sido más exitosa la inserción de unmarcapaso bipolar transvenoso. Cuando se encuen-tra bien ubicado, logra sensar la actividad nativainhibiéndose y cuando se requiere capturar la activa-ción ventricular con un pulso de energía mínimo.Aunque los complejos marcapasos capaces del estí-mulo secuencial se encuentran disponibles, rara vezson necesarios en la UCI y con frecuencia cuando se

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insertan no funcionan adecuadamente. En esta situa-ción, el simple electrodo ventricular es suficiente encasi todos los casos. Una vez insertado, el genera-dor se ajusta para lograr tres objetivos principales(10):

1. Lograr suficiente frecuencia cardiaca para sa-tisfacer la demanda de gasto cardiaco del paciente.

2. Minimizar el umbral de descarga (la corrientenecesaria para lograr la captura).

3. Ajustar la sensibilidad para evitar la descargasimultánea del paciente y la fuente.

Vías de implantación de losmarcapasos

1. Transvenosa: : : : : se lleva a cabo mediante una pun-ción venosa que permite el avance del catéterestimulador hacia las cámaras cardiacas; generalmentese utiliza un acceso venoso central, como la vía yu-gular interna, subclavia o femoral. Mediante la colo-cación de un introductor en una vena central (yugu-lar o subclavia son las más usadas) se avanza unelectrodo sólido que trasmite impulsos eléctricos ge-nerados en una fuente externa con una intensidad yfrecuencia programable de acuerdo a la situación es-pecífica (10,11) (Figura 1).

a. Marcapaso definitivo: es aquel que tiene comoobjetivo estar alojado en las cámaras cardiacas cum-pliendo su función durante largo tiempo. La tecnolo-gía permite que la fuente generadora o pila, los cir-cuitos de control y conexión, y el electrodo bipolar,correspondan a un pequeño elemento de menos de1 onza de peso. Este marcapaso es insertadoquirúrgicamente en un bolsillo subcutáneo (por ejem-plo subclavio), es alojado allí durante 5, 10 ó másaños dependiendo del uso y del tipo de batería em-pleada en la fabricación. Actualmente el mismomarcapaso puede prestar simultáneamente el servi-cio inteligente de cardiodesfibrilación, también pue-de tener electrodos complejos para estimulación deuna o dos cámaras o sitios cardiacos simultáneos osincrónicos y también secuenciales, su costo es máselevado. Según el instituto Cochrane hay evidenciade una mayor utilidad de los marcapasos bicameralesfrente a los unicamerales en el síndrome de nodoenfermo y en el bloqueo AV completo con menorescomplicaciones (12-14) (2004-2007).

b. Marcapaso transitorio: es el que se empleapara resolver situaciones urgentes, permite conser-var la estabilidad hemodinámica y la perfusión de unenfermo mientras se evalúa la posibilidad de retirarloen pocos días, o bien la necesidad de implantar unmarcapaso definitivo. Es el tipo de marcapaso másempleado en urgencias, la UCI y en casos de cirugíano cardiaca. Los electrodos bipolares son de tres ti-pos básicos y pueden ser avanzados al lado de lacama del paciente solamente con monitoríaelectrocardiográfica, pero se recomienda recurrir a lafluoroscopia para facilitar su ubicación (10,11):

- Un electrodo bipolar semirígido, dedicado a lafunción de marcapaso y que permite estimular laaurícula o el ventrículo. Aunque puede ser dispendiosasu inserción durante la urgencia, una vez en su sitiopermanecen estables. Están disponibles más fácil-mente, económicos y se pueden conectar a una granvariedad de fuentes.

- Catéteres marcapaso con balón de flotación en lapunta: se insertan más fácilmente pero son menosestables sobre el sitio de estimulación.

- Catéteres de Swan-Ganz con función adicional demarcapaso que pueden indicarse en pacientes conbloqueo de rama izquierda y que pueden desarrollarun bloqueo completo durante la inserción del catéterde arteria pulmonar.

2. Epicárdica: puede ser considerado un tipo demarcapaso transitorio no transvenoso, pues comosu nombre lo dice, se coloca el electrodo negativode estimulación directamente sobre el epicardioventricular, directamente en la cirugía y casi siempreen el contexto de una cirugía cardiaca que se realizapor enfermedad coronaria o por válvulas u otraspatologías que requieran parada cardiaca (15, 16).Generalmente, el electrodo es delgado, del tipounipolar, requiere la conexión del polo complemen-tario en la piel del paciente, y ser retirado por trac-ción cuando se determine que el ritmo cardiacopostoperatorio es adecuado, o cuando, si es el caso,se haya instalado otro marcapaso con carácterdefinitivo.

3. Marcapaso transcutáneo: corresponde a una mo-dalidad transitoria de estimulación eléctrica cardiacano invasiva, donde los electrodos son adhesivos ytienen la posibilidad de servir para estimular o

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desfibrilar en caso de ser necesario. Usualmente, seubican uno anterior, a la izquierda del apéndicexifoideo y el otro posterior bajo la escápula izquier-da, de esta manera, la corriente eléctrica atraviesa eltórax, produciendo sobre la masa cardiaca el efectodeseado: la desfibrilación, para lo que deben estarconectados a un equipo desfibrilador, y el marcapasopara brindar un ritmo cardiaco adecuado. Usualmen-te los equipos desfibriladores externos tienen esta po-sibilidad de marcapaso y con los mismos electrodosse cumplen los dos servicios programados según lanecesidad del paciente (11, 17).

4. Marcapaso transesofágico: corresponde a la in-troducción de un electrodo de estimulación eléctricapor la vía esofágica, puede ser un electrodo de usotransvenoso semirígido bipolar. Se considera relati-vamente no invasivo y ha tenido utilidad diagnósticay terapéutica transitoria, ha sido utilizado en niños,es de fácil inserción aunque los pacientes con fre-cuencia refieren incomodidad por los grandes pul-sos de corriente requeridos, también mencionan sen-sación de pirosis y algunos refieren dolor. Es tanefectivo como la implantación endocavitaria para elcontrol de taquiarritmias, su ubicación se realiza demanera similar a una sonda naso-gástrica, peromonitoreado con el ECG simultáneamente, para iden-tificar la mejor ubicación en la vecindad de las cavi-dades cardiacas (11, 17).

5. Marcapaso transtorácico: es una modalidad notan utilizada hoy por el alto riesgo de complicacionesimportantes. Se logra estimular directamente elmiocardio utilizando una aguja que atraviesa la paredtorácica, como cuando se va a realizar unapericardiocentesis; en este caso se avanza bajo con-trol electrocardiográfico hasta obtener una corrientede lesión miocárdica, cuando la aguja punciona elmúsculo ventricular y se aspira sangre ventricularderecha con la jeringa guía, por entre la aguja puedeinsertarse un electrodo tipo alambre para estimulacióncardiaca, luego se retira la aguja quedando el elec-trodo intracavitario; al lograr esta ubicación se co-necta el polo negativo de un generador a la aguja oelectrodo que ha llegado hasta el miocardio y el otropolo, el positivo, se ancla en la piel. De esta manera,se forma una derivación unipolar que permite esti-mular el corazón. Se han descrito complicacionescomo neumotórax, taponamiento cardiaco,embolizaciones, laceraciones coronarias, perforación

ventricular por lo que su uso se ha restringudo asituaciones de asistolia durante el paro cardiaco ybradicardias profundas que no responden farmaco-lógicamente en la emergencia (11, 18).

Electrodos unipolares, bipolares yadhesivos transcutáneos

Esta denominación hace referencia a la manera comose diseñan los electrodos de estimulación. Los elec-trodos unipolares tienen el polo negativo (cátodo)en contacto con el tejido miocárdico y el polo positivo(ánodo) lejos del corazón, en el tejido celular sub-cutáneo o en la piel. La disposición de los polos enel marcapaso epicárdico corriente, el extremo distalanclado en el corazón se conectará al polo negativode la fuente, mientras que el polo positivo queda enla piel, usualmente conectado con un «caimán».

Los electrodos bipolares mantienen el polo negati-vo (cátodo), azul o negro, en la punta o zona distal yel polo positivo (ánodo), rojo, en posición proximal,entre dos a cinco centímetros de la punta. Ambospolos quedan intracardiacos en contacto con la zonaa ser estimulada. Los marcapasos transvenosos soncasi todos bipolares. Los epicárdicos pueden serbipolares aunque la mayoría de los utilizados sonunipolares (19, 20).

La energía necesaria en los sistemas unipolares esmayor que en los bipolares, ésto se ha asociado conmayor inflamación en torno al unipolar, lo que dismi-nuye el tiempo útil de la batería, también pueden in-troducir ruido muscular al sensar, lo que hace la pro-gramación y la estimulación menos fácil (20).

Finalmente, por los mismos alambres conductoresque conforman el electrodo unipolar o bipolar se sensala actividad electrofisiológica cardiaca, ésta será lavía de información para coordinar, sincronizar, o in-hibir la descarga de la fuente; también es la basepara obtener registros electrocardiográficosintracavitarios que pueden ayudar a hacer diagnósti-cos, por ejemplo de la actividad del nodo aurículo-ventricular. Es importante recordar que la imagen delcomplejo QRS cambia cuando es producido por unestímulo directo ventricular. Con un marcapasoendocavitario, que estimula la pared del ventrículoderecho, se producirán corrientes de despolarizaciónmás lentas comparadas con la vía normal del sistemaHis-Purkinje y se registrará en el ECG un patrón de

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bloqueo de rama izquierda después de la espiga(Figura 11), lo contrario ocurrirá con un estímulo enel endocardio izquierdo que resultará en un patrónde bloqueo de rama derecha.

El uso no invasivo de electrodos adhesivos ha faci-litado la rápida recuperación del ritmo cardiaco du-rante una reanimación cardio-pulmonar y también elsoporte transitorio en bradiarritmias. Los pacientesbajo la terapia transcutánea pueden referir dolor conla descarga, más por el efecto de la corriente sobre lafuerza de contracción muscular local que por la mis-ma intensidad de ésta. El dolor es una función de lacantidad de corriente entregada por unidad de áreadel electrodo. Se minimiza con unos 5 cm2 de área ylogra una meseta con 10 ó más cm2, los electrodosde superficie para marcapaso usualmente son de 80-100 cm2; así se puede tolerar el hecho de que lacorriente necesaria para la estimulación transcutáneasupera en 30-100 veces la utilizada por víatransvenosa (1).

Modos de estimulación:código de letras

En 1974, el grupo de marcapasos de la Inter-SocietyCommission for Heart Diseases Resources propusoel código ICHD para definir, con tres letras, la cámaraestimulada, la cámara sensada y el modo de inhibi-ción o descarga para su funcionamiento. Siete añosmás tarde, la incorporación de funciones más com-plejas motivó la adición de otras dos letras en lasposiciones 4ª y 5ª. Actualmente, hay una aceptaciónglobal del código elaborado por el comité conjuntode la North American Society of Pacing and Electro-physiology y el British Pacing and ElectrophysiologyGroup (NASPE/BPEG), la última actualización es de2002 (21).

Algunos ejemplos del uso de esta codificación sonlos siguientes (15, 16, 21):

VVI = Marcapaso ventricular a demanda, descargaen un ventrículo, usualmente el derecho si entra por

Figura 1. Electrodo bipolar transvenoso temporal (A), fuente externa para marcapaso bipolar unicameral (B) y electrodos autoadhesivos paramarcapaso transcutáneo externo o desfibrilador (C).

Primera letra Segunda letra Tercera letra Cuarta letra Quinta letra(cámara estimulada) (cámara sensada) (respuesta al sensado) (modulación de frecuencia) (estímulos multisitio)

0 = ninguna

A = aurícula

V = ventrículo

D = dual obicameral(A + V)

0 = ninguna

A= aurícula

V = ventrículo

D =dual obicameral(A + V)

0 = ninguna

T = disparado(triggered)

I = inhibido

D = dual(T + I)

0 =ninguna

R =frecuencia (rate)adaptable ademanda

0 = ninguna

A= aurícula

V = ventrículo

D = dual obicameral(A + V)

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vía transvenosa, sensa la despolarización ventricularespontánea, y se Inhibe por el estímulo sensado cuan-do está por arriba de la frecuencia prefijada. Este modoes el típico y básico en que podemos describir unmarcapaso transvenoso transitorio. Como desventaja,este modo no toma en consideración la descargaauricular y por lo tanto puede comprometer el llenadoventricular evitando un mayor aumento del gastocardiaco (Figura 2).

V00 = Marcapaso ventricular asincrónico: sin ca-pacidad de sensado ni de sincronización ya que noreconoce la actividad electrofisiológica cardiaca. Lasespigas de estimulación son entregadas al ventrículo,independientemente de la actividad nativa o endógenaque pueda aparecer. Tiene el riesgo de que la espigacaiga sobre la rama descendente de una onda Tventricular nativa al momento de ocurrir el «periodosupernormal» de la repolarización y se induzca unafibrilación ventricular, es el denominado «fenómenode R en T».

A00 = Marcapaso auricular asincrónico: como elanterior pero con el electrodo ubicado en la aurícula,puede desencadenar una fibrilación auricular.

VVT = Marcapaso ventricular disparado: percibe laactividad ventricular nativa y dispara la espiga de es-tímulo ventricular coincidiendo con la actividadsensada.

VVIR = Es un marcapaso ventricular con frecuen-cia adaptable o variable según las necesidades. Elcomponente adaptable «R» funciona con base al mo-vimiento corporal con un cristal piezoeléctrico y al-gunos también, sensando el cambio en la impedan-cia torácica con la ventilación, de tal manera que elejercicio puede inducir una mayor frecuencia de dis-paro.

AAI, AAIR = Marcapaso auricular a demanda o confrecuencia adaptable: se utiliza siempre que el problemano sea un bloqueo aurículo-ventricular completo.

DDD, DDDR = Marcapaso bicameral y con frecuen-cia adaptable «R»: es el más básico de los emplea-dos de manera definitiva. El marcapaso espera la ac-tividad auricular nativa, si no es percibida descargauna espiga auricular y luego espera a sensar unadespolarización ventricular nativa; si no es percibidala actividad ventricular, entonces descarga una espigade activación, ésto hace un modo «más fisiológico»de estimulación cardiaca con mejor resultado en elgasto cardiaco (Figura 3 y 4).

Indicaciones para el uso demarcapasos temporales

1. Indicaciones bien aceptadas (11, 13, 15, 18,22, 23):

Figura 2. Modo VVI; P, latido por marcapaso; S, latido sensado. Como hay 10 latidos y solo 3 espontáneos, se dice que captura el 70%.(Tomado de Ref. 15).

Figura 3. Modo DDD; la disfunción del nodo sinusal y del nodo aurículo-ventricular inducen la descarga permanente del electrodo bicameralpara generar espigas auriculares y la contracción correspondiente, luego descarga la espiga ventricular que producirá la despolarizaciónventricular. Se dice que hay captura bi-cameral del 100%. (Tomado de 15)

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a. Bradicardia sinusal o ritmo de escape bajo, de-bidos a causas reversibles con síntomas de com-promiso hemodinámico (ejemplo: hipoperfusión,choque).

b. Como puente a marcapaso definitivo con blo-queos avanzados de segundo y tercer grado, in-dependiente de su etiología (ejemplo: crisis deStokes-Adams).

c. Durante el IAM:

- Asistolia.

- Nuevo bloqueo bifascicular más bloqueo AV deprimer grado.

- Bloqueo alternante de rama.

- Bradicardia sintomática con bajo gasto que noresponde a medicamentos.

- Bloqueo AV de segundo grado.

d. Taquiarritmias dependientes de bradicardia (ejem-plo: la Torsade de Pointes con síndrome QT largo).

2. Indicaciones menos establecidas o con menorevidencia (13,18):

a. Durante el IAM:

- Nuevo bloqueo de rama derecha o de tiempo in-determinado con bloqueo fascicular anterior iz-quierdo, o con bloqueo de la rama izquierda.

- Pausas sinusales recurrentes refractarias a atropina.

- Suprimir por sobrepaso con el marcapaso lastaquicardias ventriculares.

- Nuevo bloqueo bifascicular o bloqueo aislado derama derecha.

b. Durante cirugía cardiaca:

- Para controlar ritmos de la unión AV o ritmosventriculares hemodinámicamente desventajosos.

- Para suprimir taquicardias supraventriculares otaquicardia ventricular.

- Para prevenir taquiarritmias «pausa-dependientes»o «bradi-dependientes».

- Durante la inserción de un catéter de Swan-Ganzen pacientes con bloqueo de rama izquierda.

Contraindicaciones para la inserciónde marcapasos transvenosos

(11, 22, 23)

1. Trastornos graves de la coagulación.

2. Anticoagulación plena no reversible.

3. Trombolisis previa reciente (relativa: evitar pun-ciones venosas centrales).

4. Infección de los sitios de inserción.

5. Tromboflebitis del trayecto a utilizar.

6. Pacientes en estado terminal.

Para la aplicación de electrodos transcutáneos nohay contraindicaciones, salvo la destrucción de lapared torácica o del dorso donde irían adheridos (11).

Características de un estudio clínico del uso demarcapaso temporal transvenoso. Marcapasos tem-porales: utilización actual y complicaciones (24).

Un reciente estudio descriptivo y retrospectivo re-coge la experiencia española, en el hospital de Bada-

Figura 4. Preparación de la zona para la punción e inserción del marcapaso.

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lona-Barcelona. Entre 1997 y 2003 se implantaron568 marcapasos transitorios, se colectaron 530 his-torias clínicas que correspondieron a pacientes de74,8 ± 11 años, 54% fueron hombres, con IAMcomplicado fueron 67 (13%). Las indicaciones re-gistradas para la inserción del marcapaso fueron:

Proporcionalmente los pacientes con IAM tuvieronmás complicaciones (48%) comparado con el gruposin IAM (18%). Los médicos que insertaron elmarcapaso fueron cardiólogos (18%) y residentesbajo supervisión del cardiólogo (82%), paradójica-mente el porcentaje de complicaciones fue 28% enlos primeros y 21% en los segundos (p = 0,161).

Aunque se trata de un estudio descriptivo, no hayen la literatura información sistemática moderna queayude a evaluar el uso actual de marcapasos tempo-rales transvenosos y este se convierte en una buenareferencia para estudios comparativos en otras insti-tuciones. Dicen los autores, que en los estudios másantiguos de gran magnitud, publicados entre 1980 y1997 predominaban las indicaciones asociadas alIAM; ahora, parece que éstas ocurren con menor fre-cuencia por el mejor manejo farmacológico eintervencionista temprano de esta patología cardiaca,sin embargo, estos pacientes siguen siendo el grupodonde se presentan las mayores y más frecuentescomplicaciones.

Procedimiento para la inserción de unmarcapaso temporal transvenoso

(11, 22, 23, 25, 27)

1. Dada la dificultad técnica para la inserción, elprocedimiento transvenoso no se recomienda en unaurgencia vital, para esos casos es preferible otra al-ternativa como el marcapaso transcutáneo o elesofágico si se dispone del catéter especial para ello.

2. Será un deber del médico identificar y respaldarla indicación de insertar un catéter de marcapaso tem-poral. Igualmente, considerar las contraindicaciones,particularmente el estado terminal y la presencia decoagulopatías.

3. Como debe ocurrir en todos los actos médicos,es necesario contar con la adecuada información deriesgos y beneficios del procedimiento, claramenteexplicarlos al paciente, o su familia, o al representan-te legal y obtener el «Consentimiento Informado».

4. Recordar que en general los pacientes y sus fa-milias pueden no tener formación médica o en salud,y por lo tanto, no se debe derivar la decisión de laimportancia o conveniencia de un procedimiento enellos. Del conocimiento, ética y seguridad que elmédico tenga y comunique, depende que los fami-liares juzguen libremente la autorización de un pro-cedimiento.

Enfermedad %

Bloqueo AV avanzado 51

Profilaxis de reemplazo de generador 15

Bloqueo AV en el curso del IAM 13

Intoxicación medicamentosa 12

Enfermedad del Nodo Sinusal 7

Síndrome QT largo o taquicardia ventricular 2

- En dicho estudio, la vía de inserción en el 99% delos casos fue la vena femoral y se utilizó con mayorfrecuencia la femoral derecha (96%). En muy pocoscasos, un total de 4, se empleó la vía subclavia y layugular. Todos los marcapasos fueron insertados enel servicio de cardiología, unidad coronaria, con laayuda de un intensificador de imágenes portátil.

- El tiempo medio de duración de la estimulación fuede 4,2 días. Por la edad de los pacientes se trata desujetos con varios factores de riesgo cardiovascular ycomorbilidades importantes, lo que lo hace un grupocon un riesgo elevado de presentar complicaciones.

La incidencia de complicaciones en el grupo totalse discriminó de la siguiente manera:

Complicaciones Número Porcentaje (n = 530) (IC del 95%)

Muerte 34 6,4 (4,5-8,9)

Disfunción del marcapaso 48 9,1 (6,8-11,8)

Hematoma femoral 15 2,8 (1,6-4,6)

Arritmias 15 2,8 (1,6-4,6)

Fiebre 10 1,9 (0,9-3,4)

Taponamiento cardiaco 9 1,7 (0,8-3,2)

Pericardiocentesis 6 1,1 (0,4-2,5)

Trombosis venosa profunda 4 0,8 (0,2-1,9)

Sepsis 3 0,6 (0,1-1,7)

Perforación arteria femoral 2 0,4 (0,1-1,4)

Pericarditis 2 0,4 (0,1-1,4)

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5. Preparación del equipo requerido para la inser-ción del marcapaso (25, 27) (Figuras 4, 5, 6 y 7):

- Electrodo de marcapaso.

- Kit introductor 7 French (aguja, guía, dilatador,camisa).

- Generador o fuente de impulso externo (bateríade 9 voltios nueva).

- Cables de extensión y cables con extremo tipo«caimán».

- Jabón de Aseptidina® y solución de Dermocidal®.

- Jeringas desechables.

- Sutura con aguja recta.

- Apósito transparente.

- Gasas estériles.

- Ropa quirúrgica estéril.

- Anestesia local (lidocaína al 1% sin adrenalina).

- Carro de paro.

- ECG y monitor.

Figura 5. Kit para acceso vascular por método de Seldinger ymomento del paso de la guía metálica.

Figura 6. Puntas de electrodos bipolares de marcapasos transito-rios transvenosos. Sin balón en la punta en tres calibres diferentesy con balón de flotación para mayor facilidad de entrada al ventrículoderecho.

Figura 7. Maletín del marcapaso. Tiene la fuente, una extensióngris con los polos marcados, un cable con extremos tipo caimán,una batería cuadrada de 9 V nueva, y una correa adhesiva paraasegurar la fuente al brazo. Note el detalle del sitio donde seconectan las terminales (+) y (-) del electrodo.

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6. Habiendo seleccionado el acceso venoso queasegure el paso hacia una vena central se procederáa la colocación del paciente en la posición que faci-lite la punción vascular. Como se dijo anteriormente,los sitios más frecuentemente utilizados son:

a. Las venas yugulares internas: se ha preferido laderecha que ofrece una vía más directa alventrículo derecho (11).

b. Las venas subclavias: sin embargo, se debe re-cordar que no son fácilmente compresibles, y,por lo tanto, puede ser riesgosa su punción encoagulopatías o recién ocurre una trombolisis.

c. Las venas femorales y potencialmente las venasbraquiales (la basílica que es la más medial ointerna es preferible a la cefálica más externa).Podemos pensar en ellas, dado que son sus-ceptibles de compresión para control de una he-morragia, sin embargo, tienen el mayor riesgode trombosis, flebitis e infección (11).

d. Se elige una vena que preferiblemente no hayasido puncionada, y en el caso de la presencia decatéteres centrales para infusión, se debe intentarun acceso opuesto. Por ejemplo, si hay un catétersubclavio izquierdo, pensar en la yugular internaderecha. A veces, el intentar avanzar un marcapasopor la misma vía de un catéter puede ser difícil,además, puede incrementarse el riesgo de le-sión endotelial vascular y llevar a la trombosis,infección y obstrucción del drenaje sanguíneo.

7. En el sitio de punción se hace la limpieza bajolos principios de asepsia y antisepsia que exige unprocedimiento invasivo. Se colocan los campos qui-rúrgicos y se prepara la administración de anestesialocal.

8. La anestesia local usualmente es lidocaína sinadrenalina al 1% (10 mg por 1 ml), se usa una dosismáxima de 1 mg/kg (la dosis tóxica puede ser de200-300 mg en adultos con función hepática nor-mal) (26). Se hace una infiltración subcutánea,intradérmica y subperióstica si es la vía subclavia,siguiendo la dirección para el acceso vascular elegido.Siempre se debe asegurar que no se inyectaintravascular haciendo aspiración antes de empujarel émbolo. Se debe recordar que el tiempo de latenciaes de 3 a 5 minutos y asegura unos 30 a 45 minutosde suficiente anestesia como para completar el pro-

cedimiento, incluyendo la fijación quirúrgica de lacamisa y catéter. Salvo en situaciones de pérdida deconciencia el uso de anestésico local siempre se re-comienda, pero en esta situación o durante el parocardiorespiratorio, como ya se dijo, el marcapasotransvenoso no estaría indicado y menos si el médi-co esta actuando sin la ayuda de otro médico ade-cuadamente entrenado.

9. Siguiendo la técnica de Seldinger, se hace lapunción vascular, luego se pasa la guía metálica, seretira la aguja, se inserta el dilatador cutáneo, luegose retira y se procede a deslizar la camisa a través dela cual pasará el electrodo de marcapaso elegido.

10. Los electrodos transvenosos vienen en calibresque se introducen en camisas entre 4F y 7F (1,5 –2,3 mm), los que tienen balón de flotación pasaránmás fácil al ventrículo derecho. Se recomienda con-tar con la facilidad de la fluoroscopia para evitar de-moras innecesarias e incomodidad del paciente yasegurar la adecuada posición de la punta del elec-trodo en el ápex ventricular (11).

11. Inserción del marcapaso: el paso del electrodode marcapaso puede realizarse contando confluoroscopia, lo preferible y recomendado y «a ciegas»(11, 22, 27).

a. Paso bajo fluoroscopia: luego de haber inserta-do la camisa en la vena de acceso deseada, seinserta el electrodo y se avanza observando sullegada a la aurícula derecha, luego el paso através de la válvula tricúspide y su llegada al ápexdel ventrículo derecho; como el paciente debeestar monitorizado con ECG continuo, puedenobservarse algunas extrasístoles cuando la pun-ta del catéter estimula las paredes ventriculares.Si la ubicación es la adecuada se procede a co-nectar los extremos del electrodo a los polos eléc-tricos en la fuente: el negativo negro o azul odistal y el positivo rojo o proximal; luego se in-dicará la programación de la fuente.

b. Algunas veces será necesario insertar unmarcapaso en una mujer embarazada. En estoscasos no es conveniente exponer a la fluoroscopiaa la paciente, puede recurrirse a la ecocardiografíaen una vista de cuatro cámaras para guiar la ubi-cación del electrodo. Igualmente, si la fluoroscopiaes necesaria se preferirá un acceso diferente al

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femoral procurando proteger adecuadamente dela radiación al feto y a la mayor cantidad delcuerpo de la madre.

c. Paso «a ciegas» guiado por ECG: el pacientedebe estar adecuadamente monitorizado por elECG de cabecera; el cable de derivación precordialV1 se conecta con el «caimán» al polo negativoo distal del electrodo del marcapaso, ésto con-vierte al electrodo de marcapaso en un electrodode ECG que irá mostrando en el monitor o en eltrazo de papel ondas características a medida quela punta avanza intravascular por las estructurascardiacas (11, 22, 27) (Figura 8):

realizar una radiografía de tórax (ésta puede ser ligera-mente penetrada), para evaluar la punta del catéter. Lapunta debe estar en el ápex del ventrículo derecho.Luego diariamente solicite una evaluación radiológicapara verificar la posición del electrodo (12) (Figura 9).

- Sobre la aurícula se verá una onda P negativa.

- En la parte media de la aurícula la P es bifásica.

- A nivel de la válvula tricúspide la P es positiva.

- Al entrar al ventrículo el complejo QRS será bienidentificado y la onda P decrece.

- Cuando la punta hace contacto con el endocardiode la pared ventricular pueden aparecerextrasístoles o complejos QRS con supradesniveldel ST.

d. Cuando se utiliza el electrodo con balón de flota-ción, el procedimiento a ciegas, con guíaelectrocardiográfica para identificar la ubicacióndel electrodo registrará las mismas imágenes deonda P y complejo QRS ya descritas.

12. Cuando haya terminado el procedimiento y elritmo cardiaco se haya llevado al deseado no olvidar

Figura 8. Imágenes de las ondas electrocardiográficas observablesen el monitor o en el papel cuando el catéter de marcapaso conec-tado con el caimán avanza intravascular y luego intracardiaco.

Figura 9. Radiografía que muestra la ubicación adecuada de unelectrodo de marcapaso unicameral en el ventrículo derecho. Aun-que se trata de un marcapaso definitivo es la misma imagen quedebiera tener un transvenoso transitorio (por supuesto sin la fuenteo generador). La curva en la aurícula asegura que con la contrac-ción ventricular la punta permanezca apoyada en el ápex.

13. Manejo y programación del generador o fuen-te: las fuentes que se conectarán con el electrodo yenviarán las descargas al corazón son las mismasutilizadas para el marcapaso transvenoso, marcapasoepicárdico y marcapaso transtorácico. Pueden estardiseñadas para estímulos unicamerales y parabicamerales, todas pueden ser programadas con (12,22, 23, 25, 27, 28) (Figura 10):

- Frecuencia cardiaca mínima.

- Modo de funcionamiento o disparo.

- Amplitud del pulso generado.

- Sensibilidad.

- Si es bicameral se pueden programar los retar-dos aurículo-ventriculares y de manera indepen-diente la amplitud y sensibilidad de cada cámara.

14. Conectar las terminales negativa (distal) del elec-trodo con la negativa de la fuente y la positiva(proximal) del electrodo con la positiva de la fuente(Figura 11).

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15. Enciender el generador y observar la apariciónde las «espigas» de estimulación del marcapaso enel monitor, ésto se hace moviendo el botón corres-pondiente de la posición OFF a la de demanda. Ladelgada señal en el monitor o en el trazo de ECGcorresponde a un estímulo que dura < 1,0 ms(Figura 12).

16. La captura se hace evidente cuando a cada es-piga le corresponde un complejo QRS. Evaluar elpulso y la presión arterial del paciente.

17. La determinación del umbral de estimulacióncorresponde a la mínima energía necesaria para lo-grar la captura 1:1 (27, 28).

a. Se gira el control de salida = Output en mA.(mili-Amperios) hacia la posición 0 hasta lograrque se pierda la captura 1:1

b. Lentamente se gira el control hasta recuperar lacaptura 1:1, ese es el umbral.

c. Se programa el valor del Output a 2 -3 veces elumbral encontrado.

d. Con electrodos endocárdicos bien ubicados elumbral usual es < 1,0 mA.

e. Hay que estar atento, puesto que durante estadeterminación pueden generase espigas con co-rrientes suficientes que al caer sobre la T de uncomplejo nativo, puede desencadenar unataquicardia o una fibrilación ventricular, es el fe-nómeno «R en T». Esto ocurre por el estímuloque cae sobre el periodo supernormal o vulne-rable de la repolarización ventricular.

18. Para determinar la sensibilidad del generadordebe recordarse que el electrodo conductor hacia elmiocardio a su vez sensa las corrientes dedespolarización celular transmitiéndolas hacia el ge-nerador y modulando la posibilidad de disparo (27,28).

a. Normalmente, los generadores tienen un «led»o bombillo indicador de la actividad espontáneao intrínseca del corazón, indican la presencia dela onda R. Para determinar la sensibilidad se dis-minuye la frecuencia del marcapaso hasta quesólo quede la indicación de onda R sensada.

b. Luego se gira el control de sensibilidad = senseen mV (miliVoltios) hacia el máximo valor, dondeestá el indicador de asincrónico (Async), éstoquiere decir la mínima sensibilidad, puesto queel generador de marcapaso siempre estará dis-parando al no lograr sensar ningún potencial dealto mV. El valor de mV donde empieza a ocurrireste disparo automático del marcapaso es elumbral de sensibilidad (Figura 13).

c. Se gira nuevamente el control de sense hacia unpunto donde el marcapaso se inhiba con la acti-vidad intrínseca del corazón, usualmente cercade 6 mV y es propicio para el funcionamiento delgenerador a demanda o modo sincronizado.

19. Ajuste el marcapaso a la frecuencia deseada;recuerde que el gasto cardiaco y con ello el aporte deoxígeno dependen del producto entre volumensistólico por frecuencia cardiaca. Si un paciente tieneuna contractilidad disminuida requerirá una frecuen-cia mayor para lograr un adecuado gasto, se debeevitar que se comprometa el propio consumo

Figura 10. Ejemplo de fuentes de marcapaso externo: las dos delprimer plano son fuentes para marcapasos unicamerales, la delsegundo plano es para marcapaso bicameral. Note en losunicamerales los dos polos señalados por el signo (+) y (-) en uno(Chronocor VI) y por el color rojo (+) y negro (-) en el otro.

Figura 11. Control de encendido. Posiciones OFF, demand ytriggered.

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miocárdico de oxígeno que aumenta con presiónsistólica desarrollada por frecuencia cardiaca, es elllamado «doble producto» que no debe ser muy ele-vado en enfermos coronarios.

20. Se mantiene protegida la porción de electro-do que permanece por fuera del introductor con elprotector plástico. Se alcanza la sutura y las solucio-nes de limpieza para fijar el introductor y se verifica lacantidad de electrodo introducido y se fija con apó-sito estéril transparente.

21. Registrar todo el procedimiento especificandola longitud del electrodo introducido y la programa-ción final.

22. Fijar la fuente del marcapaso de forma segura,por ejemplo al antebrazo del paciente utilizando lacorrea con velcro.

23. El seguimiento del paciente con marcapasoinstalado es igualmente importante. Además de valo-rar la frecuencia y el ritmo cardiaco del paciente, debeevaluarse el funcionamiento del marcapaso. Son tam-

Figura 12. Cambio en la frecuencia ventricular entre un bloqueo A-V de III grado antes y después de insertar un marcapaso cuyas espigascapturan el 100%, todas se acompañan de despolarización ventricular. Note las espigas antes de cada complejo QRS (1:1), tanto en el papel(trazo B), como en un visoscopio.

Figura 13. Control de sensibilidad (sense), donde se encuentra elindicador Async que es la mínima sensibilidad, una buena ubica-ción del electrodo funciona bien entre 5 – 10 mV. El otro control esel de frecuencia de descarga del generador marcapaso (rate, ppm –pulses per minute), los valores en rojo, entre paréntesis, son altasfrecuencias para control de taquiarritmias y se activan quitando elseguro del botón indicado que se debe oprimir (abajo a la izquier-da). En este caso la frecuencia básica se multiplica por cinco paragenerar las indicadas entre el paréntesis.

bién responsabilidades proteger al paciente de lesio-nes, resolver los problemas de mal funcionamientodel sistema y mantener informados al paciente y asus familiares sobre el estado de aquél (28).

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24. Una forma de estimar si el marcapaso tempo-ral está funcionando adecuadamente es evaluar laperfusión tisular. Como es sabido, ésta depende delgasto cardiaco y de manera horaria se tiene que va-lorar:

- El estado mental del paciente.

- La presión arterial y el tipo de ritmo cardiaco.

- Diuresis.

- Color y temperatura de la piel.

- Pulsos arteriales y venosos (presencia, simetría,ingurgitación yugular).

- Ruidos cardiacos (frecuencia, ritmo, calidad, ga-lopes, soplos, taponamiento).

- Ruidos respiratorios (estertores, simetría en bus-ca de neumotórax o hemotórax).

25. Pueden tomarse como orientación a la soluciónde posibles problemas los siguientes (22, 27):

a. Falla en la captura:

- Desconexión de los cables del electrodo o con-tactos flojos.

- Polos cambiados, el positivo con negativo y con-trarios.

- Estado bajo de la batería a pila. Entre mayor seala actividad continua del generador o mayor seael output necesario (mA), menor será la duraciónde la batería. Se acostumbra a cambiar la bateríacada 48 horas de función continua.

- Estímulo insuficiente para inducir el complejoQRS, aumente la salida. Los electrodos puedeninducir fibrosis en el sitio de contacto y con ellovan quedando aislados, siendo motivo para uninadecuado efecto estimulante, puede ocurrir des-pués de 48 a 72 horas de insertado el electrodoendocavitario y también con los electrodosepicárdicos.

- Puede fallar la captura por efecto de contactos eléc-tricos que originan un corto circuito debido a undaño del electrodo o de los contactos. Debe re-parase, aislarse o cambiarse.

- Desplazamiento de la punta del electrodo. Se pue-de inferir por la mala actividad eléctrica y por la

imagen en los Rx de control. Se intentará reubicarhasta lograr la captura necesaria.

b. Falla en el sensado:

- Un inadecuado nivel de sensibilidad que requierevolver a determinar el umbral como se indicó arriba.

- La mala ubicación del catéter también afecta lacapacidad de sensar para controlar o inhibir ladescarga.

- Interferencia electromagnética, con frecuenciamenospreciada, puede ocurrir a partir de equiposemisores como radio-transmisores (walkie-talkies),teléfonos celulares, radioteléfonos, equipos elec-tro-quirúrgicos o de diatermia, potencialmente loscomputadores, todos ellos a menos de 1 metrode distancia generan interferencia. La recomen-dación es educar sobre el no uso de estos equi-pos en cercanía del paciente con marcapaso (12).

- Normalmente las descargas de un desfibriladorno deben dañar el generador ni el electrodo, perotambién recomiendan la desconexión antes delchoque y colocar las palas al menos a 15 cm dela unidad o electrodo.

Particularidades del marcapasotranscutáneo

Como se mencionó, este tipo de estimulación cardiacafue inventada por Zoll y probada en 1952 (1-3).Las ventajas del marcapaso transcutáneo (también lla-mado no invasivo o externo) estriban en la rapidez yfacilidad con la cual se puede usar. El marcapasotranscutáneo no requiere habilidad especial o expe-riencia por parte del operador y es particularmente útilen el paro por bradicardia (19). El cambio de los elec-trodos de aguja iniciales a los adhesivos con gelelectroconductor de 8-12 cm de diámetro (50-110 cm2

de área), ha mejorado la manera como el corazón esatravesado por la corriente que puede controlar unaarritmia y aumentar la frecuencia cardiaca (1).

Recuerde que los marcapasos no están indicadosen los pacientes con paro cardiaco en asistolia, seusan en bradicardia sintomática. Los estudios handemostrado que los resultados son igualmente ma-los cuando se intenta un marcapaso transcutáneoextrahospitalario o en servicios de urgencias, porparamédicos o médicos, si el paciente se encuentra

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en asistolia, en estos casos es preferible continuarcon el masaje cardiaco (29).

El marcapaso transcutáneo tiene una recomenda-ción clase I para el tratamiento de la bradicardiasintomática con pulso presente (29). Especialmenteen pacientes que no responden a la atropina y cuan-do el bloqueo ocurre bajo el Haz de His, si no hayuna respuesta efectiva prepare el paciente para la in-serción de un marcapaso transvenoso. En la mayorparte de los casos el marcapaso transcutáneo se debeconsiderar una medida transitoria, «un puente» haciaun marcapaso transvenoso. En menor grado puedeser utilizado en el control de taquiarritmiassupraventriculares o ventriculares y con frecuenciase cae en la tentación de confiar en la profilaxis mien-tras se define un marcapaso definitivo. Esto puedeeliminar la necesidad de un transvenoso, pero lamonitorización y disponibilidad cercana de un equi-po de inserción debe garantizarse.

1. Indicaciones (11, 18, 23, 26, 28, 29):

- Bradicardia sintomática.

- Prevención de la asistolia.

- Control de taquiarritmias.

- Para sostener el ritmo cardiaco antes y durante lainserción de un marcapaso transvenoso.

- Solo sirve para controlar los ventrículos, no esposible por este método hacer estimulación se-lectiva de las aurículas

2. Contraindicaciones: ninguna. Se han utilizadohasta 14 horas de estimulación continua con unaefectividad del 78-94%, aunque algunos pacienteshan necesitado sedación ligera (17).

3. Complicaciones (11): las más frecuentes estánasociadas con el efecto del pulso de corriente sobreotras estructuras musculares. Se mencionan la tos(por estimulación diafragmática) y el dolor por lascontracciones musculares esqueléticas del tórax, tam-bién eritema en la zona de contacto de los electrodos.De igual manera, se recomienda mantener secas laslíneas de venoclisis u otros cables que entren en con-tacto con la piel del paciente ya que podrían ocurrirmicrochoques también dolorosos.

4. Equipo Necesario:

- Desfibrilador-marcapaso: usualmente en el carrode paro, el personal debe estar entrenado en elmanejo de la doble función del equipo, y éstedebe estar con la batería recargada y la disponi-bilidad de toma de corriente aislada de pared paranuevas recargas. Generalmente, una tercera fun-ción del equipo es la de monitoreoelectrocardiográfico, por lo que deben colocarselos electrodos para este fin y registrar la activi-dad eléctrica cardiaca en la pantalla del monitor(Figura 14).

Figura 14. Desfibrilador con función de marcapaso incluida. Noteel cable de conexión a los electrodos de marcapaso transcutáneo.(Tomado de 17).

- Par de electrodos transcutáneos.

- Cable de conexión especial del marcapaso a loselectrodos, es diferente del cable de conexión deldesfibrilador a las palas.

- Monitor de electrocardiografía y electrocardiógrafo.

- Medicamentos para sedación

- Gasa y solución de limpieza y secado para el tó-rax y dorso: algunas veces será necesario cortarlos pelos del pecho, sin llegar a la depilación,por la dificultad para el paso de corriente y laincomodidad si hay heridas o puntos sangrantesen la piel. No usar alcohol, pues es una solucióninflamable y puede llegar a producir quemadurasen el paciente si se producen chispas en los con-tactos de la piel (22, 27).

5. Procedimiento

a. Colocar los electrodos: se pueden seguir las in-dicaciones dibujadas en el empaque del fabri-cante. Hay dos variaciones: la posición antero-

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posterior y la antero-lateral. En la primera, gene-ralmente un electrodo se coloca en la parte ante-rior del tórax, al lado izquierdo del hueso xifoi-des y a mitad de distancia con la tetilla izquierda,bajo ésta, en el sitio del ápex cardiaco. Corres-ponde aproximadamente a la ubicación de V2 yV3, el segundo electrodo se coloca en el dorso,bajo la escápula izquierda. En la posición antero-lateral un electrodo se coloca subclavicular de-recho y el otro en el sitio que correspondería aV6. Es necesario evitar colocar los electrodossobre el pezón, el diafragma o prominencias óseas(hombro, esternón, escápula) requeriría másvoltaje y el estímulo se hace más doloroso (11, 27)(Figura 15).

b. Programación del marcapaso: una vez se hanconectado los electrodos al generador, puede ac-tivarse en el modo a demanda con una frecuen-cia apropiada para la edad y respuestahemodinámica. La energía necesaria se controlacon el «pacer output» en mA y se vaincrementando gradualmente hasta observar lacaptura eléctrica en el ECG o hasta que aparezcaun nivel inaceptable de incomodidad y dolor enel paciente.

c. Normalmente son suficientes 20 a 140 mA parael objetivo, pero una paredmusculosa, el EPOC, los de-rrames pericárdicos opleurales, el PEEP o un exce-so de grasa demandarán lascorrientes más altas o bienpueden llegar a impedir la efec-tividad del marcapaso (Figura16).

d. Los marcapasos transcutáneosgeneran pulsos de 20-40 msegde duración y requieren 30-100veces más energía o corriente que los marcapasostransvenosos. Los estudios en humanos han mos-trado que con 60-100 mA en bradicardias inesta-bles y con 50-70 mA en pacienteshemodinámicamente estables, es bien tolerado enmás del 90 % de los casos durante 15 minutos.

e. Seguimiento: como en los marcapasostransvenosos será muy importante efectuar elcontrol de la efectividad del procedimiento te-niendo en cuenta:

- La aparición de pulso arterial sincrónico con elmarcapaso en el ECG.

- Valorar la tolerancia del paciente a los estímulos,puede ser necesario administrar analgésicos y ti-tular la sedación sin llevar a depresión respirato-ria o hemodinámica mayor. Esto indicará la pre-mura por instaurar un marcapaso transvenosotemporal o definitivo

- Siempre evaluar de manera horaria la permisiónperiférica con sus parámetros indicadores de unbuen gasto cardiaco.

- Vigile la piel donde se aplican los electrodos enbusca de inflamación o quemaduras.

- Si se requiere desfibrilar desconecte los cablesde marcapaso.

- Puede ser necesario cambiar lo electrodos a las24-48 horas de uso.

- Realice las anotaciones sobre los parámetrosdel marcapaso y las respuestas que tenga elpaciente.

- Informe periódicamente a la familia acerca de laevolución del paciente.

Figura 16. La programación del marcapaso se hace con los contro-les en el equipo dual desfibrilador-marcapaso. Usualmente fre-cuencias entre 60 – 100 /min. en adultos y corrientes de 60 – 100mA serán suficientes.

Figura 15. Sitios de ubicación de los electrodos para marcapaso transcutáneo en la posiciónantero-posterior y en la antero-lateral. Recuerde que estos electrodos también sirven paradesfibrilar o cardiovertir.

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Conflicto de intereses

No se declararon conflictos de intereses.

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