MEDICAMENTS UTILISES EN MEDICAMENTS UTILISES EN PNEUMOLOGIEPNEUMOLOGIE

Christelle Lemarignier-NuefferPharmacien

IFSI Colmar 23 Novembre 2009

PLANPLAN

ANTIASTHMATIQUES

ANTITUSSIFS

FLUIDIFIANTS

ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES

SURFACTANTS PULMONAIRES

ANTI-ASTHMATIQUESANTI-ASTHMATIQUES

L ’ASTHME

ANTI-INFLAMMATOIRES

BRONCHODILATATEURS

SCHEMAS THERAPEUTIQUES

TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION

L ’ASTHMEL ’ASTHMEgénéralitésgénéralités

EPIDEMIOLOGIE 3 à 10% des adultes, 15% des enfants > 1000 décès par an en France

DEFINITION & PHYSIOPATHOLOGIE maladie chronique liée à une inflammation qui entraîne bronchoconstriction qui conduit insuffisance respiratoire

CAUSES => multiples Facteurs prédisposants Facteurs déclenchants : => pneumoallergènes domestiques

et atmosphériques Facteurs aggravantsBêtabloquantsPollution, effort physique, stress,

tabac, ...

SIGNES CLINIQUES

L ’ASTHMEL ’ASTHMEGénéralitésGénéralités

oppression

toux essoufflement

sifflements

ASTHME CHRONIQUE Intermittent Persistant léger Persistant modéré Persistant sévère

ASTHME AIGU Crise simple Phases d’exacerbation Asthme Aigu Grave (AAG)

L ’ASTHMEL ’ASTHMETypes d’asthmeTypes d’asthme

En fonction de :

- Fréquence et durée des crises

- DEP, VEMS

Signes de gravité de l’asthme aigu

-Signes respiratoires : cyanose, sueurs, difficulté à parler, tousser, orthopnée, ….

-Signes hémodyn : FC > 120/min

-Anxiété, agitation,…

-Troubles de la conscience, pause respiratoire, ……

La plupart des Antiasthmatiques agissent sur:

facteurs déclenchants désensibillisation

l ’inflammation antiinflammatoires (glucocorticoïdes)

bronchoconstriction bronchodilatateurs,...

Mécanismes cellulaires impliqués anti IgE

insuffisance respiratoire

ANTIASTHMATIQUES (1)ANTIASTHMATIQUES (1)

ANTIASTHMATIQUES (2)ANTIASTHMATIQUES (2)

INFLAMMATION

LIBERATION MEDIATEURS

BRONCHOACTIFS

BRONCHOCONSTRICTION

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

Corticoïdes

Cromones

Anti-histaminique

s

Antagonistes des récepteurs

aux leucotriènes

ß2-mimétique

s

xanthines

atropiniques

ALLERGENES ASTHME INTRINSEQUE

Omalizumab

ANTI-INFLAMMATOIRES

BRONCHODILATATEURS

ANTI IgE

ANTIASTHMATIQUES (3)ANTIASTHMATIQUES (3)3 catégories3 catégories

ANTIINFLAMMATOIRES ANTIINFLAMMATOIRES 3 catégories3 catégories

CORTICOIDES

CROMONES

ANTILEUCOTRIENES

ANTIINFLAMMATOIRESANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (1)Corticoïdes (1)

MOLECULES UTILISEES voie inhalée: budésonide : Pulmicort® béclométhasone : Bécotide®, Qvar®? Prolair®, …. fluticasone : Flixotide®

per os prednisone : Cortancyl® bétaméthasone : Betnésol®, Célestène® prednisolone : Solupred®

injectable Bétaméthasone : Betnésol®, Célestène® Dexaméthasone Méthylprednisoloen: Solumedrol®

EFFETS INDESIRABLES

per os ou IV : effets systémiques troubles métaboliques : rétention hydrosodée, prise de poids,

intolérance au glucose, syndrome Cushing troubles ostéomusculaires (ostéoporose) immunodépression tbles gastroduodénaux : ulcère, hémorragie tbles neuro-psych : excitation, euphorie, tbles du sommeil effet rebond en cas d ’arrêt brutal

inhalée : effets locaux raucité de la voie (1/3 patients) candidoses oro-pharyngées toux ou gêne pharyngée

ANTIINFLAMMATOIRESANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (2)Corticoïdes (2)

Rincer embout + bouche après

inhalation

SURVEILLANCE & PRECAUTIONS D ’EMPLOI

traiter toute infection bronchique traiter toute hypersecretion si asthme cortico-dépendant : sevrage progressif CI : tuberculose, ulcère GD, grossesse 1er T, allaitement Si corticoïdes au long court, voie systémique:Surveiller kaliémie, restriction sodéeSupplémentation en calcium + vit DSurveiller la glycémie chez le diabétiqueAdministration de préférence le matin

ANTIINFLAMMATOIRESANTIINFLAMMATOIRESCorticoïdes (3)Corticoïdes (3)

ANTIINFLAMMATOIRESANTIINFLAMMATOIRESCromonesCromones

MOLECULE UTILISEE

cromoglycate de sodium : Lomudal®

MECANISME D ’ACTION

inhibition de la libération des médiateurs bronchoactifs (histamine, bradykinine)

action préventive

EFFETS INDESIRABLES

bronchoconstriction : % Tt irritation locale

ANTIINFLAMMATOIRESANTIINFLAMMATOIRESAntileucotriènesAntileucotriènes

MOLECULE UTILISEE

montelukast : Singulair®

EFFETS INDESIRABLES

rares: tbles digestifs, diarrhée tbles neurologiques syndrome grippal

BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS3 catégories3 catégories

ß2-MIMETIQUES

ANTICHOLINERGIQUES

XANTHINES

BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS ß2-mimétiques (1)

MOLECULES UTILISEES

voie inhalée

durée d ’action courtesalbutamol : Ventoline® terbutaline : Bricanyl®

pirbutérol: Maxair®

longue durée d ’actionsalmétérol : Sérévent®formotérol : Foradil®

voie orale, parentérale : mêmes molécules

Tt de la crise

Tt de fond

MECANISME D ’ACTION bronchodilatation du muscle bronchique (+++) modification libération des médiateurs

EFFETS INDESIRABLES Rares => liés à la stimulation des récepteurs ß2 Tremblements (muscle squelettique) vasodilatation, tachycardie reflexe hyperglycémie, hypokaliémie, hypomagnésémie effet rebond si arrêt brutal bronchoconstriction!!! accoutumance

BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS ß2-mimétiques (2)

BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS Anticholinergiques

MOLECULES UTILISEES

ipratropium bromure : Atrovent® oxitropium bromure : Tersigat®

MECANISME D ’ACTION

bronchodilatation inhibition bronchoconstriction

EFFETS INDESIRABLES rares car uniquement par voie inhallée locale : sécheresse bouche, irritation pharyngée attention projection dans l ’œil!!! Risque glaucome!!!

BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS Xanthines (1)

MOLECULES UTILISEES

d ’origine végétale : thé, café, cacao théophylline : Dilatrane®, Euphylline®, Tédralan®,

Théostat®, Xanthium®,... Aminophylline : inj bamifylline : Trentadil®

MECANISME D ’ACTION

bronchodilatation inhibition libération médiateur bronchoactifs stimulant respiratoire (analeptique cf cafeine)

EFFETS INDESIRABLES

tbles digestifs : nausée, vomissement, epigastralgies, anorexie, tbles du transit, hématémèse => 5-15% des patients

tbles cardiovasculaires : tachycardie, extrasystoles, arythmies,…

tbles neuro : nervosité, irritabilité, insomnie

MARGE THERAPEUTIQUE ETROITE : risque de SURDOSAGE : convulsion, délire, tachycardie, logorrhée, depression

respiratoire,... CAT : lavage gastrique

importance de la surveillance de la theophyllinémie

BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS Xanthines (2)

CI

enfant < 30 mois

IAM

CI : enoxacine : surdosage theophylline CI : millepertuis : sous dosage theophylline AD: erythromycine, viloxazine

BRONCHODILATATEURSBRONCHODILATATEURS Xanthines (3)

ANTI IgEANTI IgE

MOLECULE UTILISEE

EFFETS INDESIRABLES

CRISE D ’ASTHMECRISE D ’ASTHME 1ère intention : ß2-mimétiques aérosol 2ème intention : ipratropium,ß2-mimétiques inj, corticoïdes

inj

TRAITEMENT DE FONDTRAITEMENT DE FOND associer bronchodilatateurs : ß2-mimétiques +/- ipratropium+/-

theophylline corticoïdes inhalés (dès que ß2-mimétique utilisé + de 3X/sem)

AAGAAG ß2-mimétiques IV + corticoïdes IV + O2

ASTHME D ’EFFORTASTHME D ’EFFORT ß2-mimétiques ou cromoglycate de sodium 15 à 30min avt

effort

SCHEMAS SCHEMAS THERAPEUTIQUES THERAPEUTIQUES

TECHNIQUES TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (1) D ’ADMINISTRATION (1)

Aérosol-doseur

1. Retirer capuchon protecteur

2. Agiter l ’aérosol-

doseur

3. Introduire l ’embout dans la bouche, le coincer entre les dents et serrer les lèvres autour

4. Souffler à fond pour vider les poumons

5.Inspiration lente et profonde par la bouche + appuyer sur aérosol6. Retenir son inspiration pdt 10 sec puis respirer normalement

TECHNIQUES TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (2) D ’ADMINISTRATION (2)

Inhalateur de poudre sèche (Diskus®)

1. Faire pivoter le couvercle (le pouce dans l'encoche) et le pousser aussi loin que possible.

2. Actionner le levier vers l'extérieur, en le poussant le plus loin possible jusqu'à entendre le déclic. La dose est prête à être inhalée.

3. Souffler à fond hors du Diskus™, puis inspirer profondément par l'embout buccal. Retenir sa respiration environ 10 secondes. Puis respirer lentement.

4. Refermer le couvercle(déclic). Le compteur de doses indique le nombre de doses restantes.

TECHNIQUES TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (3) D ’ADMINISTRATION (3)

Chambre d ’inhalation

TECHNIQUES TECHNIQUES D ’ADMINISTRATION (4) D ’ADMINISTRATION (4)

Chambre de nébulisation

Turbuhaler

Education des patients est indispensable car maladie dont on ne guérit pas et car bcp échecs observés en raison de la non observance du traitement

Contrôle des facteurs déclenchants (qd ils ont été identifiés)

contrôle ambulatoire de l ’évolution de la maladie par mesure du débit expiratoire de pointe

identification des signes précoces de détérioration: thorax bloqué en inspiration, tirage intense, fatigue, élocution difficile, polypnée, tachycardie, cyanose, réponse médiocre aux bronchodilatateurs

C0NSEILS AU PATIENT C0NSEILS AU PATIENT (1) (1)

C0NSEILS AU PATIENT C0NSEILS AU PATIENT (2) (2)

Informer sur la thérapeutique et ses modalités d ’administration

conseils en terme d ’hygiène de vie: sport, tabac, environnement

ANTITUSSIFSANTITUSSIFS

ANTITUSSIFSANTITUSSIFSGénéralitésGénéralités

Toux = réflexe de défense de l ’organisme à respecter

Causes de la toux sont nombreuses, variées et de gravité variable (rhume Kc pulmonaire)

Ne jamais négliger une toux qui persiste

Interrogatoire du patient très important : permet de définir caractéristique de la toux :

aigue / chronique avec/ sans expectoration

Antitussif = Tt symptomatique à utilisé que quand la cause de la toux a bien été établie

ANTITUSSIFS OPIACES

ANTITUSSIFS ANTIHISTAMINIQUES

AUTRES ANTITUSSIFS

ANTITUSSIFSANTITUSSIFS3 catégories3 catégories

MOLECULES UTILISEES

Codéine: Neocodion® cp, sirop, suppo Codéthyline : Ephydion® cp, goutte, sirop Pholcodine : Respilene® sirop Dextrométhorphane : Nodex® sirop, Tuxium® capsule,… Noscapine : Tussideal® (asso°)

MODE D ’ACTION

Dérivés de la morphine : agissent sur le centre de la toux analgésique (codéine, codéthyline) toxicomanogène (codéine, codéthyline)

ANTITUSSIFSANTITUSSIFSOpiacés (1)Opiacés (1)

EFFETS INDESIRABLES

Dépression respiratoire : variable (codéine > Pholcodine> dextromethorphane- noscapine)

Somnolence, vertige : majorée avec alcool et dépresseurs centraux

Nausées, vomissements Constipation

SURDOSAGE : tableau intoxication morphinique

myosis, excitation/somnolence, vomissements, convulsions, bronchoconstriction, laryngospasme arrêt respiratoire

antidote : naloxone (Nalone®) + réa cardio-respiratoire

ANTITUSSIFSANTITUSSIFSOpiacés (2)Opiacés (2)

CONTRE INDICATIONS

Enfant < 30 mois Insuffisance respiratoire Toux productive Toux de l ’asthmatique

INTERACTIONS

CI : dextromethorphane + IMAO NS (Marsilid®) , IMAO A (Moclamine®) : risque syndrome serotoninergique

AD : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)

ANTITUSSIFSANTITUSSIFSOpiacés (3)Opiacés (3)

ANTITUSSIFSANTITUSSIFSAnti-histaminiques (1)Anti-histaminiques (1)

MOLECULES UTILISEES

Prométhazine : Fluisédal®, Rhinathiol® sirop Pimétixène : Calmixène® sirop Oxomémazine : Toplexil® sirop Chlorphénamine : Hexapneumine® sirop Bromphéniramine : Dimetane® sirop

MODE D ’ACTION

récepteurs H1 aux niveau des bronches, vaisseaux, intestin

effets sédatifs effets anticholinergiques faibles

ANTITUSSIFSANTITUSSIFSAnti-histaminiques (2)Anti-histaminiques (2)

EFFETS INDESIRABLES

Somnolence diurne : possibilité de réaction paradoxale chez le nourrisson et l ’enfant ( insomnie, agitation, nervosité)

Effets anticholinergiques : constipation, sécheresse buccale, retention urinaire, tachycardie

Phénothiazines (prométhazine, alimémazine) :apnée chez < 1 an

SURDOSAGE : effets atropiniques

dépression respiratoire, convulsions, trouble vigilance lavage gastrique +/- réa

ANTITUSSIFSANTITUSSIFSAnti-histaminiques (3)Anti-histaminiques (3)

CONTRE INDICATIONS

Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l ’asthmatique

glaucome par fermeture d ’angle risque rétention urinaire par obstacle

INTERACTIONS

AD : fluidifiants PE : alcool, autres médicaments dépresseurs du SNC (ex :

hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)

ANTITUSSIFSANTITUSSIFSAutres (1)Autres (1)

MOLECULE UTILISEE

Clobutinol : Silomat® sirop, cp, gouttes

MODE D ’ACTION

action centrale (non dépresseur respiratoire) action antitussive équivalente à la codéine

EFFETS INDESIRABLES

nausée, vomissement insomnie, agitation rash cutané, urticaire

SURDOSAGE

hypertonie musculaire convulsions

CONTRE INDICATIONS

Insuffisance respiratoire, Toux productive, Toux de l ’asthmatique

Epilepsie et atcd convulsif

INTERACTIONS

AD : fluidifiants, alcool, med diminuant le seuil epileptogène (ex : imipraminiques, neuroleptiques, theophylline,…)

PE : autres médicaments dépresseurs du SNC (ex : hypnotiques, sédatifs, neuroleptiques, anxiolytiques, antidépresseurs, antihistaminiques H1, méthadone, morphine, barbituriques,…)

ANTITUSSIFSANTITUSSIFSAutres (2)Autres (2)

FLUIDIFIANTSFLUIDIFIANTS

FLUIDIFIANTS (1)FLUIDIFIANTS (1) MOLECULES UTILISEES

acétylcystéïne : Mucomyst® solution instillation trachéale, poudre,cp, susp buv, Exomuc®, Fluimucil®, ...

ambroxol : Surbronc®, Muxol® cp, sol buv, inj carbocistéine : Bronchirex®, Bronchokod®, Muciclar®,….

mesna : Mucofluide® (RUH) dornase alpha : Pulmozyme® (RUH)

MODE D ’ACTION

agents mucolytiques : lysent les liaisons chimiques des mucines présentes en grandes quantité dans le mucus bronchique diminue viscosité facilite expectoration

Pulmozyme® : enzyme qui hydrolyse l ’ADN extracellulaire mucoviscidose

EFFETS INDESIRABLES

Troubles digestifs : gastralgie, nausées, vomissements, diarrhée

Risque de liquéfaction excessive des sécrétions bronchiques inondation broncho alvéolaire des patients incapables d ’expectorer aspiration bronchique en urgence

Dornase alpha : inflammation de la gorge pharyngites, enrouement en début de traitement : augmentation des sécrétions

FLUIDIFIANTS (2)FLUIDIFIANTS (2)

RECOMMANDATIONS-SURVEILLANCE à utiliser avec prudence chez l’asthmatique à utiliser avec prudence en cas d’ulcère toujours s ’assurer que le patient est capable d ’évacuer

les sécrétions toujours avoir à proximité le matériel d’aspiration

bronchique proscrire les antitussifs ne pas abuser de ces médicaments : arrêt dès que la toux

est normalisée respecter les posologies intérêt discuté dans les bronchites chroniques évoluées

(mucus fluide)

FLUIDIFIANTS (3)FLUIDIFIANTS (3)

INCOMPATIBILITES PHYSICOCHIMIQUES

mesna doit toujours être dilué dans NaCl 0,9% ou EPPI

mesna et acétylcystéine : corrosif utiliser appareil aérosol en verre, plastique, acier inox

Dornase alpha : ne rien mélanger dans cuve aérosol

FLUIDIFIANTS (4)FLUIDIFIANTS (4)

ANALEPTIQUES ANALEPTIQUES RESPIRATOIRESRESPIRATOIRES

Médicaments améliorants les paramètres gazométriques

augmentation de la PaO2 diminution de la PaCO2 sans modification de la ventilation

Molécules utilisées :

Almitrine Caféine Doxapram

ANALEPTIQUES ANALEPTIQUES RESPIRATOIRES RESPIRATOIRES

GénéralitésGénéralités

MODE D ’ACTION

action périphérique

INDICATIONS Insuffisance respiratoire avec hypoxémie liée à BPCO :

Tt per os 1mois/2 1 à 2 cp/j (50 à 100mg/j)

Hypoxémie + Hypercapnie par hypoventilation lors de: décompensation aigue des BPCO sevrage assistance respiratoire

Anesthésiologie : dépression respiratoire iatrogène liée aux analgésiques centraux, neurolpetiques, flothane.

ALMITRINE (1)ALMITRINE (1)Vectarion®Vectarion®

1 à 3 mg/kg/jour

0,5 à 1 mg/kg/jour

Maxi 15mg/kg/min

EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE

EI sont rares : tbles digestifs, gène respiratoire, tbles SNC amaigrissement (> 4Kg) paresthésie des membres inférieurs

IV : tbles hemodynamiques (tachycardie, hypotension) si trop rapide

Surdosage : hyperventilation, hypocapnie, alcalose gazeuse CO2

Test d ’épreuve pour identifier patient répondeur : perf 1amp sur 30min cf gaz du sg artériel 1h après.

Traiter préalablement les syndromes bronchiques spastiques associés par bronchodilatateurs

ALMITRINE (2)ALMITRINE (2)Vectarion®Vectarion®

CITRATE DE CAFEINE CITRATE DE CAFEINE MODE D ’ACTION

action centrale : stimulant centre de la respiration

INDICATION

Apnée du nouveau né : per os ou injectable

EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE

excitation, anxiété, insomnie tachycardie vomissements augmentation de la diurèse

SURVEILLANCE de la cafeinémie

DOXAPRAM DOXAPRAM Dopram®Dopram® MODE D ’ACTION

action centrale : stimulant centre de la respiration

INDICATION

Apnée du nouveau né resistante à la caféine : per os ou injectable

EFFETS INDESIRABLES - SURVEILLANCE

tachycardie, agitation CI HTA sévère hypersudation, bouffée de chaleur dyspnée CI bronchospasme, asthme céphalée, convulsion, tremblement CI AVC récent, etat

convulsif

Perfusion lente

SURFACTANTSSURFACTANTS

SURFACTANTS (1) SURFACTANTS (1) MOLECULES UTILISEES

Surventa® : dipalmitoylphosphatidylcholine ou colfoscéril palmitate = surfactant pulmonaire d ’origine bovine

Curosurf® : poractant alpha = surfactant pulmonaire d ’origine porcine

MODE D ’ACTION diminue tension de surface au niveau alvéoles pulmonaires facilite les échanges gazeux prévient collapsus des alvéoles protège épithélium des alvéoles

maladie des membranes hyalines : syndrome détresse respiratoire du NN

SURFACTANTS (2) SURFACTANTS (2) EFFETS INDESIRABLES

Hémorragie intrapulmonaire (rare qd préma mais > si Tt par surfactant)

Obstruction du tube endotrachéale par sécretions muqueuses

PRECAUTIONS D ’EMPLOI - SURVEILLANCE

réservé aux médecins USI néonat uniquement enfant sous ventilation mécanique +

surveillance constante de PaO2 par sonde transcutanée radiographie pulmonaire : vérifier bonne position sonde

endotrachéale instillation endotrachéale le + tôt possible après naissance