MEDICINA INTERNA SAMPLE - media.axon.esmedia.axon.es/pdf/114178.pdf · Vincent B. Young, MD, PhD...

MEDICINA

MED

ICIN

A IN

TERN

A

INTERNAVincent B. Young | William A. Kormos | Davore A. Chick

YoungKormos

Chick

El volumen Medicina de la serie Internado rotatorio integra una revisión práctica y concisa de las patologías de mayor prevalencia que se abordan durante la rotación de Medicina interna y su atención hospitalaria o en la consulta. Asimismo, sirve como guía para la preparación de los exámenes de titulación del grado de medicina y como referencia para los exámenes de ingreso a los cursos de especialización o posgrado. Cada entrada se ha organizado con base en la evolución natural del padecimiento: etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial, evaluación diagnóstica y aproximación terapéutica. En cada apartado se han incluido elementos que facilitan el aprendizaje como recuadros con puntos importantes, tablas y figuras, palabras clave y, al final de la obra, casos clínicos ilustrados.

Características destacadas:• Completamente actualizado y con un enfoque basado en las mejores prácticas y en la medicina basada en la evidencia.• Información fundamental de cada padecimiento destacada con puntos clave ubicados al final de cada capítulo.• Los capítulos se han organizado de forma sistemática para proporcionar contenido de alta calidad de los padecimientos más importantes, incluyendo epidemiología, etiología, factores de riesgo, historia, exploración física, diagnóstico diferencial y tratamiento.• 100 preguntas de autoevaluación al final de la obra y 50 más en línea.• Incluye un atlas de 8 páginas con imágenes a todo color al final de la obra.• Preguntas de autoevaluación en línea disponibles en thePoint exclusivas para la edición en español.

6.A EDICIÓN

6.A EDICIÓN

7812017884169

ISBN 978-84-16781-20-1

Diagnóstico y tratamiento básico de las patologías más prevalentes en Medicina Interna100 casos clínicos con preguntas de opción múltiple y respuestas desarrolladasMúltiples ilustraciones, tablas y contenido adicional en línea

■

■

■

Incluye

en líneacontenido adicional

Ypung.indd All Pages 1/6/17 12:22

SAMPLE

INTERNADO ROTATORIOMEDICINA INTERNASexta edición

Young9781469864150-fm esp.indd 1 19/12/16 12:21

SAMPLE

Young9781469864150-fm esp.indd 2 19/12/16 12:21

SAMPLE

Vincent B. Young, MD, PhDAssociate ProfessorDepartments of Internal Medicine and Microbiology & ImmunologyUniversity of Michigan Medical SchoolAnn Arbor, Michigan

William A. Kormos, MD, MPHInstructor in MedicineHarvard Medical SchoolMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts

Davoren A. Chick, MD, FACPClinical Associate ProfessorDepartments of Internal Medicine and Learning Health SciencesUniversity of Michigan Medical SchoolAnn Arbor, Michigan

INTERNADO ROTATORIOMEDICINA INTERNASexta edición

Young9781469864150-fm esp.indd 3 19/12/16 12:21

SAMPLE

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D-Ciutat de la Justícia08902 L’Hospitalet de LlobregatBarcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16Correo electrónico: [email protected]

Revisión científicaJaime Camacho AguileraMaestría en Educación, Universidad Anáhuac. Doctorado en Alta Dirección CPEM/SEP.Jefe de Desarrollo Profesional y Capacitación, Hospital General de México, Dr. Eduardo Liceaga

TraducciónLic. Leonora Véliz Salazar

Dirección editorial: Carlos MendozaEditor de desarrollo: Cristina Segura FloresGerente de mercadotecnia: Juan Carlos GarcíaCuidado de la edición: Leonora Véliz SalazarMaquetación: Carácter Tipográfico/Eric Aguirre • Aarón LeónAdecuación de portada: Jesús Mendoza M. Diseñador GráficoImpresión: R.R. Donnelley-Shenzhen / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información pre-sentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspon-dientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español © 2017 Wolters KluwerISBN de la edición en español: 978-84-16781-20-1Depósito legal: M-2-2017Edición en español de la obra original en lengua inglesa Blueprints Medicine. 6 ed., de Vincent Young, William Kormos y Davoren Chick publicada por Wolters Kluwer.

Copyright © 2015 Wolters Kluwer

Two Commerce Square2001 Market StreetPhiladelphia, PA 19103ISBN de la edición original: 978-14-69864-15-0

Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56

Young9781469864150-fm esp.indd 4 19/12/16 12:21

SAMPLE


CONTENIDO

Prólogo ��viiiPrefacio ��ixReconocimientos ��xAbreviaturas ��xi

PARTE UNO: CARDIOVASCULAR ��1 1 Dolor torácico ....................................................................................2

2 Choque ...............................................................................................9

3 Cardiopatía coronaria y angina crónica .....................................16

4 Síndromes coronarios agudos .....................................................27

5 Insuficiencia cardiaca .....................................................................40

6 Bradiarritmias ..................................................................................54

7 Taquiarritmias .................................................................................61

8 Hipertensión ....................................................................................74

9 Cardiopatía valvular .......................................................................85

10 Enfermedad vascular .....................................................................98

11 Síncope .......................................................................................... 107

PARTE DOS: RESPIRATORIO �� 117 12 Disnea ............................................................................................ 118

13 Tos .................................................................................................. 125

14 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica............................ 130

15 Asma ............................................................................................... 140

16 Embolia pulmonar ....................................................................... 150

17 Enfermedad pulmonar intersticial ........................................... 159

18 Derrame pleural ........................................................................... 167

19 Cáncer pulmonar ......................................................................... 173

PARTE TRES: RENAL �� 183 20 Alteraciones ácido-básicas ........................................................ 184

21 Líquidos y electrólitos ................................................................. 191

22 Lesión renal aguda ...................................................................... 198

Young9781469864150-fm esp.indd 5 19/12/16 12:21

SAMPLE

vi • Internado rotatorio Medicina interna

23 Enfermedad renal crónica .......................................................... 206

24 Enfermedad glomerular ............................................................. 215

25 Nefrolitiasis ................................................................................... 222

26 Hematuria ..................................................................................... 230

PARTE CUATRO: ENFERMEDADES INFECCIOSAS � 237 27 Fiebre y exantema ....................................................................... 238

28 Neumonía ..................................................................................... 248

29 Infecciones de transmisión sexual ............................................ 259

30 Infecciones urinarias ................................................................... 271

31 Tuberculosis .................................................................................. 277

32 Gastroenteritis.............................................................................. 285

33 Endocarditis infecciosa ............................................................... 295

34 Meningitis .................................................................................... 304

35 VIH parte I: atención primaria del paciente infectado con VIH ........................................................................................... 311

36 VIH parte II: profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas en infección por VIH ............................................ 323

PARTE CINCO: GASTROINTESTINAL �� 333 37 Dolor abdominal .......................................................................... 334

38 Diarrea ........................................................................................... 340

39 Dispepsia ....................................................................................... 346

40 Enfermedad inflamatoria intestinal ......................................... 354

41 Hepatitis ........................................................................................ 362

42 Cirrosis ........................................................................................... 371

43 Enfermedad hepática colestásica ............................................. 379

44 Pancreatitis ................................................................................... 385

45 Cáncer colorrectal ........................................................................ 392

PARTE SEIS: ENDOCRINOLOGÍA �� 401 46 Pérdida de peso............................................................................ 402

47 Hipertiroidismo ............................................................................ 407

48 Hipotiroidismo ............................................................................. 414

49 Diabetes mellitus ......................................................................... 419

50 Hipercalciemia .............................................................................. 432

Young9781469864150-fm esp.indd 6 19/12/16 12:21

SAMPLE

Contenido • vii

51 Insuficiencia suprarrenal ............................................................ 438

52 Síndrome de Cushing .................................................................. 443

53 Enfermedad hipofisaria .............................................................. 449

54 Trastornos nutricionales ............................................................. 456

55 Dislipidemia .................................................................................. 465

PARTE SIETE: REUMATOLOGÍA �� 475 56 Artritis monoarticular aguda ..................................................... 476

57 Lumbalgia ..................................................................................... 481

58 Artritis reumatoide ...................................................................... 485

59 Espondiloartropatías seronegativas ........................................ 493

60 Enfermedades del tejido conjuntivo ........................................ 500

61 Vasculitis ........................................................................................ 509

62 Amiloidosis ................................................................................... 515

PARTE OCHO: HEMATOLOGÍA/ONCOLOGÍA �� 521 63 Anemia ........................................................................................... 522

64 Anemia hemolítica ...................................................................... 531

65 Adenopatía ................................................................................... 537

66 Trastornos hemorrágicos ........................................................... 541

67 Cáncer mamario ........................................................................... 550

68 Cáncer prostático ......................................................................... 560

69 Leucemia ....................................................................................... 567

70 Linfoma .......................................................................................... 573

PARTE NUEVE: NEUROLOGÍA �� 581 71 Cefalea ........................................................................................... 582

72 Delirio ............................................................................................. 590

73 Mareo ............................................................................................. 596

74 Demencia ...................................................................................... 605

75 Evento vascular cerebral ............................................................ 613

76 Convulsiones ................................................................................ 623

Preguntas ��633Respuestas��680Atlas a colorÍndice alfabético de materias ��714

Young9781469864150-fm esp.indd 7 19/12/16 12:21

SAMPLE

Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56Young_portadillas.pdf 10 11/8/16 16:56

PRÓLOGO

Han pasado casi 20 años desde que uno de mis estudiantes de medicina, durante el inicio de su residencia, se me

acercó con la idea de crear una serie de libros para estudiantes de medicina que incluyera los conocimientos básicos para cada una de las rotaciones clínicas básicas. Este es el origen de la serie Internado rotatorio (Blueprints), de la cual Medicina interna ha sido uno de los más destacados y exitosos, llegando ahora a su sexta edición. Como editor en jefe de un importante libro de texto de referencia (Medicina de atención primaria), emprender otro proyecto para un libro estaba más allá de mis capacidades, aunque era una gran oportunidad para nuestro personal en ascenso, por lo que me decidí a reclutarlos. Luego de trabajar como mentor de los doctores Kormos y Young en sus inicios, ahora veo con gran orgullo lo que ellos y el doctor Chick han logrado lo largo de los años con Internado rotatorio. Aunque no sustituye la lectura a profundidad de un texto de referencia, la cual es esencial para aprender los fundamentos de una materia y llegar a dominarlos, lo que hoy en día suele pasarse por alto en busca de la “respuesta correcta” inmediata, Internado rotatorio cumple una importante función de revisión con capítulos bien pensados, claros y concisos acerca de temas clínicos fundamentales que probablemente se encuentren durante el internado de Medicina Interna. Esto lo convierte en un compañero ideal para llevar en el bolsillo durante el día, además de servir para prepararse para los exámenes finales. Esta nueva edición es la mejor a la fecha y me da mucho gusto tener el honor de escribir este prólogo y recomendar ampliamente el texto. Es una hazaña verdadera en el arte de la brevedad.

Allan H. Goroll, MD, MACPProfesor de MedicinaHarvard Medical SchoolMassachusetts General HospitalBoston, Massachusetts

Young9781469864150-fm esp.indd 8 19/12/16 12:21

SAMPLE


PREFACIO

En 1997, los primeros cinco libros de la serie Internado rota-torio se publicaron como un respaldo para los estudiantes de

medicina, internos y residentes que buscaban un contenido clí-nico de alto rendimiento y preciso para los exámenes de cada área. Dieciocho años después, estamos orgulloso de informar que los libros originales y la serie completa Internado rotatorio han superado ampliamente nuestras expectativas.

La retroalimentación que recibimos de nuestros lectores sigue siendo de gran ayuda y es fundamental para decidir en qué direc-ción llevar cada edición de los libros básicos que publicamos. Con esto en mente, la sexta edición incluye material actualizado para reflejar los últimos desarrollos de la medicina basada en evidencia. Esperamos que esta edición siga funcionando como una revisión útil para los exámenes, así como una referencia rápida durante las actividades cotidianas de atención al paciente.

Lo que también hemos aprendido de nuestros lectores es que Internado rotatorio es más que una simple revisión para los exámenes. Los estudiantes utilizan los libros durante su inter-nado y residencia. Los residentes que estudian para sus exámenes a menudo utilizan los libros para repasar las áreas que no son su especialidad. Los estudiantes de los programas de asistencia médica y práctica de enfermería usan Internado rotatorio como respaldo o en lugar de los materiales de revisión especialmente publicados para sus áreas.

Sin importar la forma en que utilice Internado rotatorio, espe-ramos que encuentre los textos de esta serie informativos y de gran utilidad.

Young9781469864150-fm esp.indd 9 19/12/16 12:21

SAMPLE


RECONOCIMIENTOS

Agradecemos el apoyo continuo que hemos recibido para Internado rotatorio – Medicina interna. Apreciamos a todas

las personas en Wolters Kluwer que nos han ayudado a preparar esta obra. Por último, reconocemos a nuestras familias por su apoyo continuo durante este proyecto.

Vincent B. Young, MD, PhDWilliam H. Kormos, MD, MPHDavoren A. Chick, MD, FACP

Young9781469864150-fm esp.indd 10 19/12/16 12:21

SAMPLE


ACTH hormona adrenocorticotrópicaADH hormona antidiuréticaALT transaminasa de alaninaANCA anticuerpos anticitoplasma de neutrófilosAST transaminasa de aspartatoAV auriculoventricularBRA bloqueador del receptor de angiotensinaCK cinasa de creatinaCMV citomegalovirusCPK fosfocinasa de creatinaCRH hormona liberadora de corticotropinaCTLA-4 antígeno 4 de linfocitos T citotóxicosCVF capacidad vital forzadaDAL déficit de agua libreDHEA dehidroepiandrosteronaECA enzima convertidora de la angiotensinaECG electrocardiogramaELISA inmunoadsorción ligada a enzimasEPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónicaERGE enfermedad por reflujo gastroesofágicoFSH hormona foliculoestimulanteGC gasto cardiacoGGT γ-glutamil transferasaGH hormona del crecimientoHbA1C hemoglobina glucosiladaHLA antígeno leucocítico humanoIg inmunoglobulinaIGF-1 factor de crecimiento similar a insulina tipo 1IL interleucinaIM intramuscularIMEST infarto del miocardio con elevación de STIMSEST infarto del miocardio sin elevación de STINNTI inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa

inversaINTI inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversaIRM imágenes por resonancia magnéticaITCI inhibidores de transferencia de la cadena de

integrasaIV intravenoso


ABREVIATURAS

Young9781469864150-fm esp.indd 11 19/12/16 12:21

SAMPLE

xii • Internado rotatorio Medicina interna

LCR líquido cefalorraquídeoLDH deshidrogenasa de lactatoLDL lipoproteína de baja densidadLH hormona luteinizanteLHRH hormona liberadora de hormona luteinizantelpm latidos por minutoMEN neoplasia endocrina múltipleMHC complejo mayor de histocompatibilidad PAM presión arterial mediaPMN polimorfonuclearesPTH hormona paratiroideaRVS resistencia vascular sistémicaSGOT transaminasa glutámica oxaloacética séricasida síndrome de inmunodeficiencia adquiridaSPECT gammagrafía por tomografía computarizada de

emisión monofotónicaTARAA tratamiento antirretroviral altamente activoTC tomografía computarizadaTIPS derivación portosistémica intrahepática

transyugular TNF factor de necrosis tumoralTSH hormona estimulante de la tiroidesVDRL Laboratorio de Investigación de Enfermedades

VenéreasVEF volumen espiratorio forzadoVHB virus de la hepatitis BVHS virus del herpes simpleVIH virus de la inmunodeficiencia humanaVLDL lipoproteínas de muy baja densidadVPH virus del papiloma humano

Young9781469864150-fm esp.indd 12 19/12/16 12:21

SAMPLE

2RESPIRATORIO

PARTE


117

Young9781469864150-ch012 esp.indd 117 19/12/16 0:01

SAMPLE

118

La disnea es una sensación in-cómoda de falta de aire durante la respiración. Como síntoma, la disnea es frecuente y afecta hasta a la mitad de los pacientes que ingresan al hospital para aten-ción aguda. Además, se encuen-tra cada vez más en el ámbito ambulatorio.

La consciencia y el control de la respiración por el sis-tema nervioso central se ven influenciados por la informa-ción proveniente de diversos receptores:

• Quimiorreceptores centra-les y periféricos (que miden el contenido de oxígeno en sangre, contenido de dió-xido de carbono y pH)

• Receptores mecánicos en el parénquima pulmonar, vías aéreas, músculos respirato-rios y la piel

Estos receptores proporcio-nan información al sistema ner-vioso central relacionada con la eficiencia de la respiración (es decir, intercambio de gases), así como con el esfuerzo de la respi-ración. Es importante notar que existe un gran componente sub-jetivo, ya que los mismos defec-tos respiratorios cuantitativos en diferentes pacientes pue den pro-vocar diferentes grados de disnea.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los trastornos que afectan el sis-tema cardiopulmonar y la capa-cidad de transporte del oxígeno en la sangre son por lo general las causas más frecuentes de disnea. Es útil clasificar la disnea dentro de etiologías agudas y crónicas.

DISNEA AGUDA

Las causas pulmonares incluyen:

• Asma• Bronquitis• Neumonía • Neumotórax• Embolia pulmonar • Obstrucción de las vías aéreas

grandes (aspiración de un cuerpo extraño, epiglotitis)

• Irritantes de las vías aéreas (humo, aerosoles)

Las causas cardiacas comprenden:

• Insuficiencia cardiaca (lo que incluye insuficiencia re-lacionada con un infarto del miocardio agudo)

• Taponamiento

Otras causas son:

• Hemorragia• Hemólisis • Acidosis metabólica


CAPÍTULO

DISNEA 12

Young9781469864150-ch012 esp.indd 118 19/12/16 0:01

SAMPLE

Capítulo 12 / Disnea • 119

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ANTECEDENTES

Los pacientes rara vez utilizan el término técnico “disnea” al referirse a su necesidad de aire, sino que más bien emplean tér-minos distintos (Ta bla 12-1). Cuando un paciente se presenta con una queja de disnea, el mé-dico debe establecer si el inicio de la disnea fue agudo o si la al-teración es crónica. Si el inicio fue agudo, deben buscarse alte-raciones que pongan en riesgo la vida, como un émbolo pul-monar, neumotórax espontá-neo y neumonía. La decisión en cuanto a si hospitalizar e iniciar tratamiento empírico a menudo debe tomarse sin demora en los casos de inicio agudo de disnea, y los antecedentes y la explora-ción física constituyen la base de la evaluación inicial.

El análisis semiológico orienta hacia el diagnóstico sindromá-tico y la etiología. Las caracte-rísticas históricas de la disnea aguda que pueden proporcio-nar un indicio sobre la etiología subyacente son:

• Tos (bronquitis, asma, neu-monía, irritación de las vías aéreas)

• Producción de esputo (bronquitis, neumonía)

• Dolor torácico pleurítico (neumotórax espontáneo, ém-bolo pulmonar, neumonía)

• Intoxicación con monóxido de carbono

• Psicógenas (síndrome de hiperventilación, crisis de pánico)

• Altitud elevada • Ejercicio • Obesidad

DISNEA CRÓNICA

Las causas pulmonares incluyen:

• Enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC)

• Derrames pleurales• Enfermedad pulmonar

intersticial • Hipertensión pulmonar • Enfermedad neuromuscular• Cifoescoliosis grave

Las causas cardiacas abarcan:

• Insuficiencia cardiaca (p. ej., relacionada con un menor gasto cardiaco o enferme-dad valvular)

• Pericarditis restrictiva

Otras causas incluyen:

• Anemia crónica• Obesidad mórbida

Entre los pacientes ambulato-rios, las causas de disnea que se encuentran con mayor frecuen-cia son obesidad, EPOC, asma, insuficiencia cardiaca y ansie-dad. Entre los pacientes hos - pitalizados, en particular aque-llos gravemente enfermos con otro proceso, el inicio de la dis-nea puede señalar un proceso urgente, como un émbolo pul-monar o neumonía adquirida en el hospital.


Young9781469864150-ch012 esp.indd 119 19/12/16 0:01

SAMPLE

120 • Internado rotatorio Medicina interna

Cualquier cambio significativo en relación con los datos ini-ciales indica la posibilidad de una patología grave y requie - re una valoración ulterior.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración física dirigida en el caso de disnea aguda debe eva- luar al paciente en cuanto a:

• Sibilancias (asma, insufi-ciencia cardiaca)

• Estridor (obstrucción de las vías aéreas superiores)

• Consolidación (neumonía) • Estertores, S3, distensión ve-

nosa yugular (insuficiencia cardiaca)

• Soplos cardiacos (enferme-dad valvular)

• Desviación de la tráquea de la línea media, ruidos respiratorios unilaterales ausentes (neumotórax, neumotórax a tensión)

• Edema o dolor de miembros inferiores, en especial si es

• Dolor torácico visceral, an-gina (insuficiencia cardiaca)

• Hemoptisis (émbolo pulmo-nar, bronquitis, neumonía)

La evaluación de la disnea cró-nica puede ser más problemática, requiriendo estudios diagnósticos escalonados (véase “Evaluación diagnóstica”). Las características históricas que deben buscarse en la evaluación de la disnea crónica incluyen:

• Tabaquismo (EPOC, bronquitis)

• Antecedentes cardiacos (in-suficiencia cardiaca)

• Exposiciones laborales/ambientales (p. ej., asbesto, polvo de metal, alérgenos que conducen a enfermedad pulmonar intersticial)

Además, debido a que la disnea crónica suele manifestarse al inicio como disnea por es-fuerzo, es importante realizar una determinación de la condi-ción física inicial del individuo.

j TABLA 12-1 Descriptores que suelen elegir los pacientes de términos que se les presentan en estas listas para describir su necesidad de aire

Urgencia por respirar Inspiración no satisfecha

Como aguantar la respiración Sensación de sofoco

Necesitar aire con urgencia Falta de más aire

Hambre de aire La respiración no llega completa a los pulmones

La respiración es insuficiente No puede obtener suficiente aire

De: An Official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185(4):435–452.

Young9781469864150-ch012 esp.indd 120 19/12/16 0:01

SAMPLE


insuficiencia cardiaca (véase el Capítulo 5).

Es fundamental establecer el diagnóstico de embolia pulmonar en casos de disnea aguda. El ul-trasonido venoso de las extremi-dades inferiores, la gammagrafía de ventilación-perfusión (V/P), la to mografía computarizada (TC) helicoidal con contraste, la medi-ción de los dímeros d y la angio-grafía pulmonar pueden usarse en el estudio del trastorno (véase el Capítulo 16).

La evaluación de la disnea crónica también debe iniciar con una radiografía torácica. Las alteraciones como EPOC, enfermedad pulmonar inters-ticial e insuficiencia cardiaca pueden tener datos radiográfi-cos específicos (véanse los ca-pítulos individuales para más detalles). Las imágenes ulterio-res con tomografía computari-zada pueden ser útiles.

También debe obtenerse una biometría hemática completa para detectar anemia subyacente. Si después de los antecedentes sistemáticos, la exploración física y estas pruebas iniciales sigue sin encontrarse una causa aparente para la disnea crónica, entonces se requieren pruebas más espe-cializadas, a menudo en inter-consulta con un neumólogo.

Las radiografías torácicas, la ga-sometría arterial, las pruebas en busca de un émbolo pulmonar y las mediciones de flujo máximo por lo general permiten esta-blecer la etiología de la disnea aguda. En casos raros se requie-ren pruebas más invasivas, como la cateterización del hemicardio derecho o broncoscopia.

unilateral (trombosis venosa profunda que provoca em-bolia pulmonar)

En la disnea crónica, los datos físi-cos que deben buscarse incluyen:

• Hiperexpansión (EPOC) • Estertores (finos en la

enfermedad pulmonar in-tersticial, más gruesos en la insuficiencia cardiaca)

• Evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva/enfer-medad valvular (S3, disten-sión venosa yugular, soplos)

• Hipertensión pulmonar (di-visión fija de S2, componente pulmonar fuerte del segundo ruido cardiaco, esfuerzo del ventrículo derecho, disten-sión venosa yugular)

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

En caso de disnea aguda, debe obtenerse una placa torácica en busca de:

• Neumotórax (pérdida de marcas pulmonares, re-flexión pleural)

• Neumonía (consolidación) • Insuficiencia cardiaca (líneas

B de Kerley, derrames)

La gasometría arterial (véase el Capítulo 20) no suele sugerir una etiología específica, pero puede ayudar a cuantificar el grado de compromiso respira-torio. Las mediciones del flujo espiratorio máximo son útiles en la evaluación de un posible caso de asma (véase el Capí-tulo 15). La determinación del péptido natriurético cerebral puede ser útil para diagnosticar

Young9781469864150-ch012 esp.indd 121 19/12/16 0:01

SAMPLE


• Capacidad vital forzada (CVF): el volumen de aire que puede exhalarse de una inhalación máxima a una exhalación máxima

• Volumen espiratorio for-zado en 1 segundo (VEF1): el volumen de aire exhalado en 1 segundo iniciando en la inhalación máxima

• VEF1/CVF (% VEF1): razón calculada de VEF1 a CVF

• Capacidad pulmonar total: el volumen de gas contenido en el pulmón después de una inspiración máxima

• Volumen residual: el volu-men de gas contenido en el pulmón después de la espi-ración máxima

• Capacidad de difusión pulmonar de monóxido de carbono: la capacidad del gas para difundirse a lo largo de la membrana alveolar-capilar

Como ya se mencionó, la disnea crónica puede ser difícil de diagnosticar. Un escenario frecuente es un paciente que se presenta con disnea crónica y progresiva por esfuerzo y que presenta evidencia tanto de enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica como de arte-riopatía coronaria. Se requiere una evaluación ordenada para poder establecer el diagnóstico sin pruebas innecesarias costo-sas e invasivas.

Las pruebas de función pul-monar suelen utilizarse en la evaluación de la disnea crónica y pueden variar desde una es-pirometría simple que mide los índices y volúmenes de flujo espiratorio (véase el Capítulo 14) hasta una medición más especializada de los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión. Pueden medirse y cal-cularse los siguientes paráme-tros (Fig. 12-1):

Figura 12-1 • Trazo de espirograma que muestra volúmenes pulmonares estáticos.

Capacidad inspiratoria

Capacidad residual funcional

Volumen corriente en reposo

Cap

acid

ad p

ulm

onar

tota

l

Volumen residual

Capa-cidad vital forzada

Young9781469864150-ch012 esp.indd 122 19/12/16 0:01

SAMPLE


j

TABLA

12-2

Pa

trone

s de

ano

rmal

idad

es e

n la

s pr

ueba

s de

func

ión

pulm

onar

Enfe

rmed

ad

CV

FV

EF1

VEF

1%

CPT

VR

DPCO

Enf

isem

a↓

↓↓

↑↑

↓

Bro

nqui

tis

crón

ica

↓↓

↓↔

↑↔

Asm

a (e

xace

rbac

ión

acti

va d

e la

enf

erm

edad

)↓

↓↓

↔↑

↔↑

Enf

erm

edad

pul

mon

ar in

ters

tici

al↓

↔↔

↑↓

↓↓

Res

tric

ción

ext

rapu

lmon

ar (

p. e

j., c

ifoe

scol

iosi

s)↓

↓↔

↓↔

↓↔

Insu

fici

enci

a ca

rdia

ca (

tem

pran

a, a

umen

to d

el

fluj

o sa

nguí

neo)

——

——

—↑

Insu

fici

enci

a ca

rdia

ca (

tard

ía, c

on e

dem

a pu

lmon

ar)

——

——

—↓

Em

bolia

pul

mon

ar—

——

——

↓

CPT

, cap

acid

ad p

ulm

onar

tota

l; D

PCO

, cap

acid

ad p

ulm

onar

de

mon

óxid

o de

car

bono

; VR,

vol

umen

resid

ual.

Young9781469864150-ch012 esp.indd 123 19/12/16 0:01

SAMPLE


Los patrones específicos de anormalidades en las pruebas de función pulmonar se relacio-nan con enfermedades pulmo-nares específicas (Tabla 12-2).

La evaluación del sistema cardiovascular (véase el Ca-pítulo 5) puede revelar una causa cardiaca de la disnea. En general, es suficiente con una valoración de la función valvu-lar y ventricular mediante un ecocardiograma. La ventricu-lografía con radionúclidos tam-bién puede valorar la función ventricular y se usa durante la prueba de ejercicio cardiopul-monar (véase más adelante).

En un paciente con disnea crónica por esfuerzo, si las eva-luaciones pulmonares y cardia-cas previas no logran revelar

anormalidades o si las anormali-dades individuales no parecen ex-plicar el grado de afección, puede requerirse una prueba de ejer-cicio cardiopulmonar. Esta prue - ba consiste en ejercicio gradual (muy parecido a las pruebas car - diacas con estrés) con monito-reo cardiopulmonar, y por lo general se realiza con intercon-sulta con el neumólogo.

La prueba de ejercicio cardio-pulmonar permite determinar si la limitación en el ejercicio es por un límite cardiaco o por uno pul-monar. En individuos normales, la capacidad pulmonar es mayor que la cardiaca. Al determinar la función tanto del sistema car - diaco como del pulmonar, el gra - do relativo de afección puede uti-lizarse para guiar el tratamiento.

PUNTOS CLAVE

• La disnea es una sensación de falta de aire durante la respiración.

• La disnea puede surgir de anormalidades en los sistemas pulmonar, car-diaco, hematológico y musculoesquelético.

• La disnea aguda puede ser el resultado de trastornos que ponen en riesgo la vida, como embolia pulmonar, neumotórax y neumonía.

• La disnea crónica se debe más a menudo a enfermedad pulmonar obstructiva crónica o insuficiencia cardiaca.

• La evaluación de la dis-nea crónica por esfuerzo requiere una valoración cuidadosa y ordenada de los sistemas cardiaco y pulmo-nar. La prueba de ejercicio cardiopulmonar puede determinar las limitaciones fisiológicas del ejercicio.

Young9781469864150-ch012 esp.indd 124 19/12/16 0:01

SAMPLE

MEDICINA

MED

ICIN

A IN

TERN

A

INTERNAVincent B. Young | William A. Kormos | Davore A. Chick

YoungKormos

Chick

El volumen Medicina de la serie Internado rotatorio integra una revisión práctica y concisa de las patologías de mayor prevalencia que se abordan durante la rotación de Medicina interna y su atención hospitalaria o en la consulta. Asimismo, sirve como guía para la preparación de los exámenes de titulación del grado de medicina y como referencia para los exámenes de ingreso a los cursos de especialización o posgrado. Cada entrada se ha organizado con base en la evolución natural del padecimiento: etiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial, evaluación diagnóstica y aproximación terapéutica. En cada apartado se han incluido elementos que facilitan el aprendizaje como recuadros con puntos importantes, tablas y figuras, palabras clave y, al final de la obra, casos clínicos ilustrados.

Características destacadas:• Completamente actualizado y con un enfoque basado en las mejores prácticas y en la medicina basada en la evidencia.• Información fundamental de cada padecimiento destacada con puntos clave ubicados al final de cada capítulo.• Los capítulos se han organizado de forma sistemática para proporcionar contenido de alta calidad de los padecimientos más importantes, incluyendo epidemiología, etiología, factores de riesgo, historia, exploración física, diagnóstico diferencial y tratamiento.• 100 preguntas de autoevaluación al final de la obra y 50 más en línea.• Incluye un atlas de 8 páginas con imágenes a todo color al final de la obra.• Preguntas de autoevaluación en línea disponibles en thePoint exclusivas para la edición en español.

6.A EDICIÓN

6.A EDICIÓN

7812017884169

ISBN 978-84-16781-20-1

Diagnóstico y tratamiento básico de las patologías más prevalentes en Medicina Interna100 casos clínicos con preguntas de opción múltiple y respuestas desarrolladasMúltiples ilustraciones, tablas y contenido adicional en línea

■

■

■

Incluye

en líneacontenido adicional

Ypung.indd All Pages 1/6/17 12:22

SAMPLE

Date post:	02-Nov-2018
Category:	Documents
Upload:	vuongliem
View:	221 times
Download:	0 times

MEDICINA INTERNA SAMPLE - media.axon.esmedia.axon.es/pdf/114178.pdf · Vincent B. Young, MD, PhD...

Documents