MEDICINA - anmdecolombia.net Vol 32 (89) Junio... · Juan Mendoza-Vega, MD* * Expresidente de la...

ISSN: 0120-5498 • Volumen 32, No. 2 (89), Junio 2010 Órgano Informativo de la Academia Nacional de Medicina de Colombia

Fundada como Revista Médica de Bogotá en 1873

Editor Efraím Otero-Ruiz, MD Academia Nacional de Medicina de Colombia Carrera 7ª No. 69-05 Bogotá, Colombia Teléfono: (571) 249 19 14 E-mail: [email protected]

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Editor emérito Mario Camacho-Pinto, MD

Comité editorial Ricardo Rueda-González, MD Guillermo Sánchez-Medina, MD Juan Mendoza-Vega, MD Jaime Fandiño-Franky, MD Eduardo Arenas-Archila, MD Diego Andrés Roselli-Cock, MD, MPH Martha Lucía Tamayo, MD, M.Sc. Carlos Corredor Pereira, Ph.D Alberto Gómez-Gutiérrez, Ph.D Jorge Reynolds, Ph.D

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Esta publicación se ha financiado mediante la transferencia de recursos del Gobierno

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de los autores.

Libertad y OrdenMinisterio de Educación Nacional

República de ColombiaAcademia Nacional de Medicina

de Colombia

Junta Directiva 2010-2012

Presidente Gustavo Malagón Londoño Vicepresidente Germán Peña Quiñones Secretario Perpetuo Hernando Groot Liévano Secretario General Hugo Sotomayor Tribin Tesorero Herman Esguerra Villamizar

ÍNDICEEditorial

Reforma de la Ley de Ética Médica. Una labor fundamentalJuan Mendoza-Vega, MD ................................................................................ 101

Investigaciones Originales

Predicción prenatal de la maduración pulmonar fetal por determinación de fosfolípidos y por recuento de cuerpos lamelares en líquido amnióticoAriel Iván Ruíz-Parra, MD, MSc Liliana Muñoz, Bact, MScLigia Ome, Bact ............................................................................................... 103

Microanatomía quirúrgica del seño cavernoso: segunda parte - Un nuevo reparo para acceder al contenido del senoJuan Armando Mejía C, MDMaximiliano Páez Nova, MD ............................................................................ 138

Artículos de Reflexión¿Cuántos y qué tipo de neurocirujanos necesita Colombia?Remberto Burgos de la Espriella, MD ............................................................. 148

La discriminación y estigmatización a las personas con epilepsia. Sus derechos humanos y civiles. Ley antidiscriminatoria en Colombia.Jaime Fandiño-Franky, MD ............................................................................. 160

Historia de la MedicinaAulus Aurelius Cornelius Celsus y su aporte a las Ciencias Neurológicas Germán Peña Quiñones, MD .......................................................................... 166

En la era del caduceo de mercurio Hernán Urbina Joiro, MD ................................................................................. 171

Museo de Historia de la MedicinaXVII Exposición TemporalHistoria de la Obstetricia y la Ginecología en Colombia.Curadores: Fernando Sánchez Torres, MD, Ricardo Rueda González, MD ... 177

Miembros de la Academia Nacional de Medicina ............................................ 179Capítulos de la Academia Nacional de Medicina ............................................ 180Academias Regionales de Medicina ............................................................... 181Asociaciones y Sociedades Científicas Afiliadas a la Academia Nacional de Medicina ............................................................... 182Indicaciones a los Autores ............................................................................... 183

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Editorial

REFORMA DE LA LEY DE ÉTICA MÉDICA UNA LABOR FUNDAMENTAL

Juan Mendoza-Vega, MD*

* Expresidente de la Academia Nacional de Medicina y del Tribunal Nacional de Ética Médica.

La Academia Nacional de Medicina, atendien-do a invitación formal hecha en marzo pasado por el Ministerio de Protección Social, viene participando del modo más activo en las tareas de la comisión que prepara el proyecto de la ley que remplazará a la llamada “Ley de Ética Médica”, la que lleva el número 23 de 1981 y que se halla plenamente vigente.

Resulta evidente que dicha ley, por obvias razones, no solamente tiene grandes insufi ciencias sino está casi por completo fuera del contexto real en que se ejerce hoy la Medicina. En ella se carece de normas concretas para adelantar los procesos por parte de los tribunales de ética médica que ella misma creó; muchas de sus disposiciones enfocan la relación entre el médico y el enfermo como se tenía a comienzos del Siglo XX, en el sistema de consultorio privado y casi siempre sin intermediario alguno; los derechos de los profesionales ni siquie-ra se mencionan; en pocas palabras, el conjunto no es adecuado para este Siglo XXI y su realidad social en Colombia.

El tesonero esfuerzo de la comisión aludida, que acaba de culminar, se centró en el análisis de-

tallado y juicioso de un proyecto de ley que habían preparado diez años atrás los tribunales Nacional y seccionales de ética médica junto con la Academia, para irle dando la mejor forma posible y mante-nerle un fondo sólido acorde con la ética médica, la bioética y la lex artis ad hoc. El resultado es un código con más de doscientos artículos, centrado en el cumplimiento de dos de las características esenciales de la Medicina como profesión: la au-torregulación y el compromiso “de bien obrar” con los individuos y la Sociedad.

Como se ha sostenido y reconocido a lo largo de veinticinco siglos, por la importancia de aque-llo que se encomienda a su cuidado –la salud de los Seres Humanos y su vida misma- el médico necesita la confi anza de quienes se ponen en sus manos y la del entorno social en el que ejerce; para lograr tal confi anza, adquiere pública y solemne-mente el compromiso de regir sus actos por unos estándares singularmente exigentes, que ponen ante todo el respeto por los seres humanos, su dignidad, sus derechos y la búsqueda de aquello que realmente convenga a su necesidad concreta. Por otra parte, los únicos que pueden establecer las normas respectivas y comprometerse a cum-

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Juan Mendoza-Vega


plirlas son los mismos médicos, cuya voluntad es la mejor garantía de tal sujeción; esto es lo que se llama autorregulación.

El proyecto que sale de la comisión sigue esa línea de pensamiento. En el estudio y redacción han participado de modo permanente diez médicos que además de sus conocimientos científicos y de una probada experiencia, tienen formación en campos tan relevantes para este efecto como la Bioética y el Derecho. Se ha contado con la cooperación sostenida del Ministerio, que destinó dos de sus profesionales para hacer las importantes labores de secretaría, intercomunicación entre los comisiona-dos y elaboración del documento a medida que las discusiones y consensos fueron progresando; se tiene además la promesa de que, una vez conocido el proyecto por parte de las entidades participantes en la comisión –Academia Nacional de Medicina, Federación Médica Colombiana, tribunales de ética médica, Asociación de Sociedades Científicas, Aso-ciación de Facultades de Medicina, Colegio Médico Nacional- y recibidas las observaciones finales a que haya lugar, el Ministerio dispondrá lo necesario para la presentación al Congreso de la República,

donde deben surtirse los debates y trámites para que el proyecto se convierta en ley.

Ya pueden todos los médicos interesados consultar, en la página que mantiene la Academia en la Internet, el texto que se presentará al Sena-do y a la Cámara de Representantes como nueva ley de ética profesional y deontología médica; se espera que de los colegas surjan observaciones constructivas o manifestaciones de consenso, para fortalecer la iniciativa.

Así deberá quedar completa otra de las actividades trascendentales en que se ha empe-ñado la Academia, como máxima entidad médica colombiana y por ello garante del mejor ejercicio profesional, en beneficio de todos los habitantes de esta hermosa patria nuestra. Ningún interés mezquino, ningún cálculo personalista o búsqueda de indebidas ventajas nos mueve, solo queremos la adecuada atención para la salud de todos los colombianos, el honesto brillo y buen nombre de la profesión médica, la salvaguarda del aprecio y respeto que debe tener por ella todo el conglome-rado social.

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Investigación original

PREDICCIÓN PRENATAL DE LA MADURACIÓN PULMONAR FETAL POR DETERMINACIÓN DE

FOSFOLÍPIDOS Y POR RECUENTO DE CUERPOS LAMELARES EN LÍQUIDO AMNIÓTICOFETAL LUNG MATURITY ANTENATAL PREDICTION BY

PHOSPHOLIPID CONCENTRATION AND BY LAMELLAR BODY COUNT IN AMNIOTIC FLUID

Ariel Iván Ruiz-Parra, MD, MSc* Liliana Muñoz, Bact, MSc**

Ligia Ome, Bact**

* Profesor Titular, Departamento de Obstetricia y Ginecología e Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Univer-sidad Nacional de Colombia. E-mail: [email protected]

** Bacterióloga, Instituto Materno-Infantil de Bogotá.

RESUMEN

Introducción. La relación Lecitina/Esfi ngo-mielina en líquido amniótico es patrón oro para hacer una buena predicción prenatal de la madurez pulmonar fetal, de primordial importancia en la prevención del síndrome de difi cultad respiratoria; sin embargo, se han desarrollado pruebas más rápidas, económicas y fácilmente disponibles. El recuento de cuerpos lamelares llena esos criterios. Objetivos. Evaluar el valor del fosfatildilglicerol, fosfatidilinositol, fosfatidilserina y el recuento de cuerpos lamelares para el diagnóstico de la maduración pulmonar fetal, comparándolos con diferentes niveles de la relación Lecitina/Esfi ngo-

mielina. Materiales y métodos. Los fosfolípidos se determinaron por cromatografía unidimensional en capa delgada por el método Helena Fetal-Tek 200, la lecitina y la esfi ngomielina se midieron por densi-tometría y el recuento de cuerpos lamelares se hizo con el contador hematológico CELL-DYN 3200. Se determinaron las características operativas según tres criterios de la relación Lecitina/Esfi ngomielina. Resultados. Se analizaron 1234 muestras. El 99.5% de los líquidos con fosfatidilglicerol positivo tenían una relación Lecitina/Esfi ngomielina _> 2.0 pero el 70% de los líquidos negativos tenían la misma relación. El fosfatidilinositol tuvo una sensi-bilidad del 91.5% al 95.7% y una especifi cidad del 53% al 79.7% para detectar maduración pulmonar.

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Ariel Iván Ruiz-Parra, Liliana Muñoz, Ligia Ome


Un recuento de 10.500 cuerpos lamelares/ micro L tuvo sensibilidad del 85.08%, especificidad del 82.42%, “Razón de verosimilitud” o LR (+) de 4.83 y LR (-) de 0.18, para detectar relación Lecitina/Esfingomielina _>2.0. Para detectar relación Leci-tina/Esfingomielina _> 2.5, un recuento de 13.100 cuerpos lamelares /micro L tuvo sensibilidad de 82.5%, especificidad del 80.6%, LR (+) de 4.26 y LR (-) de 0.21. Para detectar relación de Lecitina/Esfingomielina de _> 3.0, un recuento de 17.000 cuerpos lamelares/micro L tiene sensibilidad del 81.22%, especificidad de 80.61. LR (+) de 4.18 y LR (-) de 0.23. Conclusión. La prueba más sensible para detectar madurez pulmonar fue el fosfatidilinositol y la más específica el fosfatidil-glicerol. El recuento de cuerpos lamelares es una buena prueba de maduración pulmonar, pero se deben tener en cuenta sus características para tomar decisiones.

Palabras clave: Líquido amniótico, maduración pulmonar fetal, relación Lecitina/Esfingomielina, cuerpos lamelares, pruebas diagnósticas, curva ROC.

ABSTRACT

Introduction. Lecithin/Sphyngomyelin ratio in amniotic fluid is a gold standard test to make accurate antenatal prediction of fetal lung maturity, of utmost importance in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome; but other tests are quicker, cheaper and readily available. Lamellar body count fills these criteria. Objectives. To evaluate tests from amniotic fluid samples in fetal lung maturity prediction versus gold standard Le-cithin/Sphyngomyelin at different ratios; these are concentrations of phosphatydilglycerol, phospha-tydilinositol, phosphatydilserine and lamellar body count. Materials and methods. Phospholipids were measured by unidimensional thin layer chro-

matography by the Helena Fetal-Tek 200 method, lecithin and sphyngomyelin by densitometry and lamellar body count by CELL-DYN 3200 blood counter. Operative characteristics were determined by three criteria applied to lecithin/sphyngomyelin ratio. Results. 1234 were analysed. 99.5% of amniotic fluid positive for phosphatydilglycerol had a lecithin/sphyngomyelin ratio of _> 2.0, but same ratio was found in 70% of negative fluids. To detect lung maturity, Phosphatydilinositol had a sensitivity of 91.5% to 95.7% and an specificity of 53% to 79.7%. A lamellar body count/micro L of 10.500 had a sensibility of 85.08%, specificity of 82.42%, “Likelihood ratio” or LR (+) of 4.83 y LR (-) of 0.18, to detect a lecithin/sphyngomyelin ratio of >2.0. To detect a lecithin/sphyngomyelin ratio of _> 2.5 , a count of 13.100 lamellar bodies /micro L had a sensibility of 82.5%, specificity of 80.6%, LR (+) of 4.26 y LR (-) of 0.21. To detect a lecithin/sphyngomyelin ratio of _> 3.0, a count of 17.000 lamellar bodies/micro L had a sensibility of 81.22%, an specificity of 80.61. LR (+) of 4.18 and LR (-) of 0.23. Conclusion. To detect fetal lung maturity, most sensible test was quantification of phospha-tydilinositol, being phosphatydilglycerol the more specific one. Lamellar body count is a good test to predict lung maturity, but in order to make decisions, it is advisable to consider its characteristics.

Key words: Amniotic fluid, fetal lung maturity, lecithin/sphyngomyelin rate, lamellar bodies, diag-nostic tests, ROC curve.

I. INTRODUCCIÓN

El parto antes del término de la gestación es uno de los problemas sanitarios de mayor impacto sobre la salud materno-perinatal, ya que es la prin-cipal causa de morbilidad y mortalidad perinatal. Para efectos de este trabajo, se define Parto Pre término como aquel que ocurre entre las 20 y las

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Predicción prenatal de la maduración pulmonar fetal


37 semanas de gestación. El término comprende al Parto Inmaduro, el que se presenta entre las 20 y las 27 semanas + 6 días, y al Parto prematuro, aquel que ocurre entre las 28 y las 37 semanas de gestación.

En Estados Unidos ha ocurrido un aumento de la incidencia de parto pre término desde 9.4% en 1981 hasta 11.9% en el 2001 (1); mientras que, en Alemania se observó una reducción de la incidencia desde 7% en 1981 hasta 4% en 1989 (2). De acuerdo con el Departamento Nacional de Estadísticas (DANE) (3), entre enero y agosto de 2004, ocurrieron en Colombia 449.154 partos; durante ese periodo las tasas de parto pre término, inmaduro y prematuro fueron del 16.4%, 0.32% y 16.1%, respectivamente. En Colombia se observan grandes diferencias regionales: la tasa de parto pre término va desde 10.6% en el Departamento del Cauca hasta 23.8% en el Departamento de San Andrés. Según el DANE durante el período mencionado ocurrieron en Bogotá 74.065 partos, siendo las tasas de parto pre término, inmaduro y prematuro de 19.7%, 0.39% y 19.3%, respectiva-mente.

En el recién nacido (RN) la principal morbilidad de la prematurez es la enfermedad de membrana hialina (EMH), causada por déficit del surfactante pulmonar. En consecuencia, el síndrome de difi-cultad respiratoria (SDR) y la prematurez son las primeras causas de hospitalización en la unidades de cuidado intensivo neonatal (4).

El parto pretérmino ocurre en forma espontá-nea, asociado a patologías maternas, ovulares y fetales, o por indicación médica. Se estima que un 20 a 25% de los partos prematuros ocurren por indicación médica (5). La necesidad de inducción del parto o de practicar operación cesárea antes del término conlleva el riesgo de EMH del neonato, por

lo que en muchos casos se requieren pruebas de maduración pulmonar fetal antes de la intervención. Desde la década de 1970, el patrón de oro para el diagnóstico de maduración pulmonar fetal ha sido la determinación de la relación Lecitina/Esfingomielina (relación L/E) (6); no obstante, como ocurre con un buen número de patrones de oro para diagnóstico, la disponibilidad de la prueba es muy limitada incluso en medios con alta tecnología lo que ha estimulado la búsqueda de pruebas alternativas.

Una de las alternativas más recientes para el diagnóstico de la maduración pulmonar fetal es el recuento de cuerpos lamelares (CL) en el líquido amniótico (LA). Aunque el recuento de CL es una prueba más sencilla, es ampliamente disponible y tiene bajos costos en comparación con la determi-nación de la relación L/E, no se conocen bien sus características operativas y no ha sido evaluado sistemáticamente en nuestro medio. Los objetivos de éste trabajo son: determinar las características operativas del recuento de CL para el diagnóstico de la maduración pulmonar fetal, establecer los puntos de corte adecuados para diferentes niveles del patrón de oro, investigar la validez de la prueba y estudiar el valor de la determinación de otros fosfolípidos en el LA.

II. JUSTIFICACIÓN

La relación L/E, prueba considerada como patrón de oro para determinar la madurez pulmonar fetal antenatal, ofrece dificultades técnicas, requie-re equipamiento especial, entrenamiento específico y estandarización, consume tiempo, es relativa-mente costosa y su disponibilidad, aún en centros perinatales de alto riesgo, es muy limitada.

Las razones anteriores han estimulado la bús-queda de pruebas diagnósticas alternativas más sencillas, baratas y ampliamente disponibles para

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la determinación de la madurez pulmonar fetal. Las pruebas rápidas ofrecen la ventaja adicional de permitir la toma de decisiones oportunas en obs-tetricia y perinatología. El recuento de CL parece ser una de las pruebas diagnósticas que cumple con esas características.

A pesar de que el recuento de CL es conside-rado por algunos autores como la primera elección para el estudio de la madurez pulmonar fetal (7,8), su uso en nuestro medio es muy limitado y son muy escasas las publicaciones sobre el tema. Algunas limitantes para la investigación pueden estar rela-cionadas precisamente con la carencia del patrón de oro para realizar estudios de concordancia y de validez diagnóstica.

Los contadores automatizados de hematología se encuentran disponibles prácticamente en todos los laboratorios clínicos básicos. No obstante, se requiere evaluar las características operativas de la prueba en nuestro medio, en comparación con la relación L/E y establecer puntos críticos de corte, así como razones de verosimilitud (LR, por sus iniciales en inglés: likelihood ratio) para ofrecer una herramienta útil que permita tomar decisiones clínicas apropiadas.

En nuestro medio, no solo la magnitud del par-to pretérmino espontáneo, sino la del parto pretér-mino por indicación médica, son muy importantes3. De hecho, el síndrome de preeclampsia-eclampsia, una de las principales causas de parto pretérmino médicamente indicado -con el objeto de preservar la vida de la madre y del feto-, constituye un serio pro-blema de salud pública en Colombia y en muchos países en vías de desarrollo (7, 8, 9). No obstante, al tomar la decisión de interrumpir una gestación antes de término, se debe hacer un balance entre el riesgo de obtener un recién nacido prematuro y el beneficio de mitigar los efectos maternos de una enfermedad progresiva y potencialmente letal. Uno

de los elementos que más influye en el análisis de ese balance riesgo-beneficio es precisamente el estado de maduración pulmonar fetal, por lo que se requiere contar con pruebas sencillas, rápidas y ampliamente disponibles en nuestro medio, pero también válidas y confiables que permitan las deci-siones apropiadas. Esto es además urgente en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, sitio de remisión de pacientes toxémicas y de alto riesgo perinatal.

III. OBJETIVOS

Objetivos generales

Determinar el valor que tiene la investigación de fosfolípidos del surfactante diferentes a la leci-tina y a la esfingomielina para el diagnóstico de la maduración pulmonar fetal.

Determinar el valor del recuento de CL en LA para el diagnóstico de la madurez pulmonar fetal.

Objetivos específicos

Determinar las características operativas del recuento de CL en LA (sensibilidad, especificidad, valores predictivos y razones de verosimilitud) para el diagnóstico de madurez pulmonar fetal.

Determinar los puntos de corte del recuento de

CL en LA para el diagnóstico de la madurez fetal de-terminada por diversos criterios de la relación L/E.

Determinar la correlación entre las concentra-ciones de CL en LA y el valor de la relación L/E.

Determinar las características operativas de la presencia de diversos fosfolípidos del surfac-tante para el diagnóstico de madurez pulmonar fetal y establecer las razones de verosimilitud que

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orienten a los clínicos para la interpretación de los resultados.

Investigar la utilidad de una prueba más ac-cesible en nuestro medio y establecer razones de verosimilitud que orienten a los clínicos para la interpretación de los resultados en forma aislada o en conjunto con otras pruebas de madurez pul-monar fetal.

Explorar las consecuencias (costos) de falsos negativos y falsos positivos de los fosfolípidos individuales en la determinación de la madurez pulmonar fetal.

Investigar la factibilidad de predecir el valor de

la relación L/E a partir del recuento de CL.

IV. MATERIALES Y MÉTODOS

A. Muestras de líquido amniótico

Las muestras de LA se obtuvieron por am-niocentesis transparieto-abdominal, tanto en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacional de Colombia (en el Instituto Materno Infantil, IMI) como en las Instituciones remitentes. En todas las instituciones la amniocen-tesis se practicó bajo guía de ultrasonido, siguiendo estrictas medidas de asepsia y antisepsia y obte-niendo previamente un consentimiento informado por escrito relacionado con los beneficios y los riesgos de la punción. En el IMI las muestras se dividieron en dos alícuotas, una para la determina-ción de los fosfolípidos del surfactante y otra para el recuento de CL; la primera se procesó el Labo-ratorio de Biología de la Procreación y la segunda en el Laboratorio Central.

Se excluyeron del análisis las muestras conta-minadas con meconio y con sangre por su interfe-rencia con la determinación de la relación L/E.

B. Determinación de la relación lecitina/esfingomielina

La determinación de la relación L/E y de la presencia de los fosfolípidos del surfactante se llevó a cabo por cromatografía unidimensional en capa delgada siguiendo el método Helena Fetal-Tek 200 (Beaumont, Texas) (10), que se basa en los princi-pios informados por Gluck y colaboradores (6). La placa de cromatografía del método utilizado -fase sólida- es una placa de capa fina acanalada de sílica gel que tiene dos áreas superficiales diferen-tes: una banda de 3 cm de ancho pre-adsorbente localizada en el extremo inferior y la capa analítica de sílica gel que constituye el resto de la placa.

El Helena Fetal-Tek 200 es un método semi-cuantitativo que permite determinar no solo la relación L/E, sino la presencia de otros fosfolípidos que son importantes para la actividad surfactante, tales como el FG y el FI, así como de fosfatidi-letanolamina y fosfatidilserina. La interpretación clínica de la presencia de éstos fosfolípidos no se ha aclarado, lo cual constituye uno de los objetivos del presente estudio.

Para la extracción de los fosfolípidos se utilizaron 3 a 4 mL de LA que se centrifugaron a 1.000 RPM durante 3 minutos y el sobrenadante se separó para el procedimiento. Los fosfolípidos se extrajeron a partir de 2 mL del sobrenadante con una mezcla de 2 mL de metanol y 2 mL de cloroformo que se agregaron en dicho orden, mezclando durante 10 a 15 segundos después de agregar el metanol y durante 20 segundos después de agregar el cloroformo. Posteriormente se centrifugó la mezcla a 3.000 RPM durante 10 minutos hasta obtener separación completa de las tres fases: metanol en la parte superior, una capa central proteínica y una capa inferior de clorofor-mo. Posteriormente se obtuvo 1 mL de la capa de cloroformo (capa inferior del tubo colocado a 45

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grados de inclinación) que se colocó en el plato de micropreparación. Las muestras se dejaron evaporar para secado durante aproximadamente 30 minutos, posteriormente se les agregaron 40 μL de cloroformo en el plato de micropreparación, se giraron durante 10 segundos para disolver los fosfolípidos extraídos y se aplicaron sobre una línea horizontal, marcada previamente, a través de los canales en la parte inferior de la placa de croma-tografía de capa fina. Se aplicaron también los tres controles que trae el método Fetal-Tek: maduro, “borderline” e inmaduro y 40 μL del marcador Fetal-Tek 200 de comparación. Dicho marcador contiene: 0.03 mg/mL de esfingomielina (de cerebro bovino), 0.32 mg/mL de lecitina (de yema de huevo), 0.08 mg/mL de FI (de soya), 0.07 mg/mL de fosfatidile-tanolamina (de yema de huevo) y 0.15 mg/mL de FG (de yema de huevo). Posteriormente se dejó secar la placa durante 4 minutos y se colocó en la cámara reveladora dejando el área pre-adsorbente hacia la parte inferior.

Los lípidos se separaron en la cámara de reve-lado usando un sistema solvente -fase móvil- que contiene (para dos placas): 30 mL de cloroformo, 9 mL de metanol, 25 mL de 2-propanol, 25 mL de trietilamina y 7 mL de agua des-ionizada. El sistema solvente se preparó agregando en el orden men-cionado los componentes y agitando permanente-mente. Se permitió la migración de los fosfolípidos durante 70 minutos al cabo de los cuales se secó la placa. Los fosfolípidos se revelaron utilizando un reactivo diluido de acetato cúprico-ácido fosfórico que contenía 3% (peso/volumen) de acetato cúpri-co en 8% (volumen/volumen) de ácido fosfórico, el cual se agregó por aspersión a la placa hasta que se encontrara completamente húmeda. La placa se colocó a 180 grados centígrados durante 7 a 10 minutos. Posteriormente se identificaron los fosfo-lípidos por comparación con el marcador aplicado previamente en el primer canal de la placa.

Las bandas de lecitina y esfingomielina se cuantificaron por densitometría con un filtro de 525 nm; la densitometría se hizo en el Laboratorio de Biología del Instituto Nacional de Cancerología, por amable cortesía de dicho laboratorio que fa-cilitó el uso del equipo. Se expresó la intensidad de las dos bandas como la razón L/E. Los demás fosfolípidos se expresaron como presentes (po-sitivos) o ausentes (negativos). La figura 1 ilustra en el lado izquierdo cromatografías unidireccio-nales en capa fina con los distintos fosfolípidos del surfactante y en el lado derecho un patrón de densitometría de muestras obtenidas en nuestro laboratorio.

C. Determinación de la concentración de cuerpos lamelares

El recuento de CL se hizo en forma indepen-diente y con cegamiento respecto a los resultados de la relación L/E. Para el recuento se tomó una alícuota de igual volumen que para la croma-tografía en capa delgada. El LA se centrifugó inmediatamente en un tubo estéril a 3.000 RPM durante 10 minutos. El sobrenadante se decantó en un tubo estéril y se utilizaron 3 mL del mismo para la lectura de los CL. La muestra centrifugada se lavó con una solución electrolítica balanceada (Diluent/Sheath). Posteriormente se colocó en un mezclador hematológico durante dos minutos; se aspiraron 120μL (modo abierto). El conteo de CL se llevó a cabo en un contador de células hema-tológicas CELL-DYN 3200 (Abbott, Illinois, USA) a través del canal de plaquetas. Esta canal mide el número y tamaño de partículas en un rango de 2 a 20 fL de volumen. El reactivo utilizado evita la interferencia entre los glóbulos rojos y las plaque-tas, asegurando el conteo exacto por dispersión de luz LASER. La concentración de CL se informó como número/μL.

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Carril 1: patrón. Carriles 2 a 7 fosfolípidos del surfactante de líquidos amnióticos. A la derecha el patrón de la densi-tometría, en el mismo orden en que aparecen los lípidos en la cromatografía desde la parte superior a la inferior.A = Esfingomielina, B = Lecitina, C = Fosfatidilinositol, D = Fosfatidiletanolamina, E = Fosfatidilglicerol y F = otros lípidos.

Figura 1Cromatografía unidireccional en capa delgada que muestra los fosfolípìdos del surfactante

de líquidos amnióticos, revelados con acetato cúprico-ácido fosfórico.

D. Análisis estadístico

Tamaño de la muestra, una reflexión post hoc

En este estudio se analizaron las muestras ob-tenidas en forma consecutiva durante un periodo de diez años, cuyos resultados se registraron en forma prospectiva en la base de datos diseñada para la investigación. Sin embargo, de acuerdo con Dawson-Saunders y Trapp (11) “aunque es preferible conside-rar el asunto correspondiente al tamaño de la muestra antes de realizar el estudio, considerar el tema post

hoc es mejor que no hacerlo en absoluto”.

Para los estudios de pruebas diagnósticas no hay un consenso en la literatura sobre el tamaño de muestra adecuado. Se ha postulado que no debe haber un número inferior a 30 sujetos sin la enfermedad y 30 sujetos que tengan claramente la condición de interés (12) (en nuestro estudio ma-durez pulmonar). También se ha informado como

tamaño adecuado una cifra global de al menos 200 individuos estudiados. Una recomendación adicional se basa en el número mínimo de sujetos en las casillas de la tabla tetracórica; de acuerdo con ésta aproximación, un tamaño de muestra debe ser suficiente cuando haya mínimo 10 pacientes en cada casilla marginal (12,13).

Entre otras recomendaciones para el cálculo del tamaño de la muestra en estudios de pruebas diagnósticas se encuentran:

1) Estimar el tamaño de la muestra con base en un intervalo de confianza deseado de la razón de verosimilitudes (LR) (14).

2) Calcular el tamaño desde el punto de vista del planteamiento de hipótesis; esta aproximación tendría dos categorías: a) evaluar la hipótesis de diferencia de las características operativas (sensibilidad, especificidad y valores predictivos) entre la prueba en estudio y el patrón de refe-

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rencia y b) evaluar una hipótesis de con-cordancia entre las dos pruebas (12).

3) Estimación con base en una razón de ve-rosimilitud positiva (LR +) deseada (15).

Todas estas estimaciones arrojan resultados diferentes. Otra propuesta es la de Duffau (15)

quien propone la siguiente fórmula:

N=(N`/4)(1 + (1 + 2(r + 1) / N`r ׀p2 - p1׀ (^0.5)^2

N`= [(Zα{(r + 1)pq}^0.5 - Zβ(rp1q1 + p2q2)^0.5]^2 / r(p2 - p1)^2

Tamaño total = N + Nr

Donde:N = uno de los tamaños muestralesNr = el otro tamaño muestralr = la fracción que representa la muestra mas

pequeña respecto a la mayor. Como lo es-perable es una prevalencia inferior al 50%, la muestra que corresponde a verdaderos enfermos según el estándar ideal será = Nr y la de verdaderos no afectados N

^ “elevado a”p1 es la sensibilidad de la prueba (a / (a + c))q1 = 1 - p1p2 = proporción de falsos positivos (b / (b + d)) =

1 - especificidadq2 = 1 - p2Zα para 0.05 = 1.645 (hipótesis a una cola)Zβ para 0.20 = -0.842 (hipótesis a una cola)p = (p1 + rp2)/(r +1)q = 1 - p

Para detectar un LR+ = ≥ 2.5, con un error alfa de 0.05, un poder del estudio del 90%, estimando una prevalencia de la enfermedad de 0.25 en la muestra y una proporción de falsos positivos del 22% se requiere (usando esta fórmula) un tamaño total de 111 casos (N = 83, Nr = 28) (15). El número de muestras analizado en el presente trabajo es

muy superior a esta estimación, pero es preferible para tener un número apropiado de casos en las casillas de las tablas tetracóricas, particularmente con diversos niveles del patrón de oro.

2. Análisis

Para este trabajo se hizo una base de datos en Excel y para el análisis estadístico se utilizó el programa STATA versión 8.0 (Texas, USA). Se empleó la prueba de Shapiro-Wilks para determinar la distribución de las variables continuas. Los datos con distribución normal se describen con medias y desviaciones estándar y los datos con distribución no normal con medianas, y percentiles 25 y 75. En ambos casos se informan también los rangos. Las variables categóricas se describen con distri-buciones de frecuencias absolutas, y relativas. Se presentan tablas de contingencia para asociación de variables. Para determinar las características operativas de las pruebas se determinaron la sen-sibilidad, especificidad, valor predictivo positivo de una prueba positiva y valor predictivo negativo de una prueba negativa, razones de verosimilitud po-sitiva y negativa (LR+ y LR-) y los correspondientes intervalos de confianza del 95%. Para comparación de las determinaciones individuales de fosfolípidos se calcularon los costos totales de las pruebas.

Para determinar los puntos de corte del re-cuento de CL apropiados para diversos niveles de la relación L/E se hicieron curvas ROC y se deter-minaron las áreas bajo la curva con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Se presentan ade-más las razones de verosimilitud positiva y negativa para diversos puntos de corte del recuento de CL en relación con tres niveles de la relación L/E. Se determinó el índice de correlación entre el recuento de CL y la relación L/E y entre el recuento de CL y la edad gestacional. Finalmente, se hizo un modelo de regresión lineal simple para predicción del valor de la relación L/E a partir del recuento de CL.

111



E. Aspectos éticos

Esta investigación se considera sin riesgo para las pacientes ya que el recuento de CL en LA para los fines del estudio, solo se llevó a cabo cuando el volumen de LA enviado para la determinación de la relación L/E, fue suficiente para separar una peque-ña alícuota con destino al laboratorio central.

Todas las amniocentesis fueron practicadas para obtener determinaciones de los fosfolípidos cuando estaba indicada dentro de los estándares del manejo de las pacientes; en ningún momento se practicaron amniocentesis que no estuvieran médicamente indicadas, para los propósitos de ésta investigación.

Los médicos tratantes, tanto en el Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad Nacio-nal, como en los demás sitios de remisión de mues-tras de LA, contaron con la información adicional de

la concentración de CL, dado que la literatura médica ha informado de su uso para la determinación de la madurez pulmonar fetal, desde la década de 1990 (16). Sin embargo, no se adelantó ninguna interpreta-ción por nuestra parte, ya que para ello se requerían los resultados de la presente investigación.

Los resultados se presentan en forma global y se guarda la confidencialidad de las pacientes.

V. RESULTADOS

A. Muestras analizadas. Durante los 10 años comprendidos entre el 8 de mayo de 1996 y el 7 de mayo de 2006, se estudiaron un total de 1.234 muestras de LA para determinación de la relación L/E. La mayor parte de las muestras se procesaron durante los primeros cuatro años. La tabla 1 y la fi-gura 2 muestran el número de muestras analizadas en cada periodo anual desde el inicio del estudio.

Tabla 1. Distribución de frecuencias del número de pruebas por periodos anuales.

PERIODOS ANUALES FECHAS No. %I 8-V-96 a 7-V-97 153 12.4II 8-V-97 a 7-V-98 312 25.3III 8-V-98 a 7-V-99 218 17.7IV 8-V-99 a 7-V-00 208 16.9V 8-V-00 a 7-V-01 87 7.0VI 8-V-01 a 7-V-02 72 5.8VII 8-V-02 a 7-V-03 67 5.4VIII 8-V-03 a 7-V-04 25 2.0IX 8-V-04 a 7-V-05 42 3.4X 8-V-05 a 7-V-06 50 4.0

TOTAL 1.234 100.0

Se excluyeron del análisis 89 muestras de lí-quido amniótico (7.2%), quedando un total de 1.145 muestras. Sesenta y cinco muestras se excluyeron por tener aspecto macroscópico sanguinolento, 14 por tener glóbulos rojos en el sedimento y 10 por presencia de meconio.

B. Procedencia de las muestras de líquido amniótico

Se tiene información de las instituciones de proce-dencia de 919 de las 1.145 muestras de LA. La mayoría de las amniocentesis fueron practicadas en el IMI, la Clínica San Rafael y la Clínica San Pedro Claver del Instituto de los Seguros Sociales (tabla 2 y figura 3).

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Tabla 2. Instituciones de procedencia de las muestras de líquido amniótico.

INSTITUCIÓN No. %IMI 417 36.4SAN RAFAEL 201 17.6ISS 165 14.4PARTICULAR 50 4.4SDS 35 3.0SAMARITANA 9 0.8FAMISANAR 7 0.6OTRAS 35 3.0SIN DATO 226 19.7TOTAL 1.145 100

IMI: Instituto Materno Infantil. ISS: Clínica San Pedro Claver del Instituto de los Seguros Sociales. SDS: Secretaría Distrital de Salud.

IMI: Instituto Materno Infantil. ISS: Clínica San Pedro Claver del Instituto de los Seguros Sociales. SDS: Secretaría Distrital de Salud.

Figura 2Número de muestras de líquidos amniótico analizada por periodo.

Figura 3Instituciones de procedencia de las Muestras de liquido amniótico.

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C. Determinaciones de fosfolípidos

Se practicaron 1.141 determinaciones de FG de las cuales 480 (42.1%) fueron negativas y 661 (57.9%) positivas; se determinó el FI en 1.135 muestras de las cuales 205 (18.1%) fueron nega-tivas y 930 (81.9%) positivas; la presencia de fos-fatidiletanolamina se investigó en 1.131 muestras de las cuales 370 (32.7%) resultaron negativas y 761 (67.3%) resultaron positivas. El número de determinaciones de los fosfolípidos no coincide debido a que en ocasiones no es posible identificar la presencia o ausencia de uno o más de ellos en la cromatografía por razones técnicas.

El recuento de CL se llevó a cabo en 662 muestras de LA. La distribución de los datos del recuento de CL no fue normal (p = 0.00000); la mediana del recuento de CL fue 22.950 CL/μL, el percentil 25 fue 11.000 CL/μL, el percentil 75 fue 42.000 CL/μL y el rango fue 0 a 547.000 CL/μL.

La determinación de la relación L/E se hizo en 1.133 casos. La distribución de los datos de la relación L/E no fue normal (p = 0.00000). La mediana de la relación L/E fue 4.55, el percentil 25 fue 2.8, el percentil 75 fue 6.91 y el rango fue 0.42 a 18.4.

Como era de esperarse, a medida que se ele-va el punto de corte de la relación L/E que indica madurez pulmonar fetal, se redujo la proporción de fetos considerados maduros. Así, cuando el punto de corte de la relación L/E fue ≥ 2.0 se encontraron 148 (13.1%) inmaduros y 985 (86.9%) maduros; cuando el punto de corte para la relación L/E fue ≥ 2.5, se encontraron 243 (21.5%) inmaduros y 890 (78.5%) maduros y cuando el punto de corte fue

una relación L/E ≥ 3.0, se encontraron 315 (27.8%) inmaduros y 818 (72.2%) maduros.

D. Características operativas de fosfolípidos individuales del surfactante para la determinación de la maduración pulmonar fetal

En este trabajo se siguen los lineamientos de la literatura sobre pruebas de maduración pulmo-nar fetal respecto a los conceptos de sensibilidad, especificidad y valores predictivos. En este sentido la sensibilidad se define como la capacidad de la prueba que se estudia para detectar la maduración pulmonar fetal de acuerdo con el patrón de oro (la relación L/E). Esto es, la sensibilidad es la propor-ción de fetos con madurez pulmonar (con relación L/E madura) que tienen resultados positivos del fosfolípido en estudio (presencia del fosfolípido). La especificidad es la proporción de fetos inmaduros (con relación L/E inmadura) que tienen resultados negativos del fosfolípido en estudio (ausencia del fosfolípido). Valor predictivo negativo es la probabi-lidad de que un resultado negativo del fosfolípido se asocie con inmadurez pulmonar y valor predictivo positivo es la probabilidad de que un resultado positivo del fosfolípido asocie con verdadera ma-durez pulmonar.

Aunque estas definiciones no coinciden con los conceptos clásicos de sensibilidad y especi-ficidad utilizados en epidemiología clínica, según los cuales el desenlace positivo (o patológico) que se desea detectar sería la inmadurez pulmonar fetal y un resultado positivo de la prueba en estu-dio sería un resultado anormal de la prueba (12, 16-18), todas las publicaciones sobre pruebas de maduración pulmonar fetal hacen referencia a los

114



conceptos expresados en el párrafo anterior, con los cuales están familiarizados los clínicos.

Dado que se han definido en la literatura varios valores de corte de la relación L/E para indicar madurez pulmonar fetal -en parte debido a que se requieren relaciones L/E altas para confirmar madurez pulmonar fetal en gestantes diabéticas y en otros casos- se determinaron las caracterís-ticas operativas de los diferentes fosfolípidos, en relación con los tres valores de corte de la relación L/E mas frecuentemente utilizados en la práctica clínica: 2.0, 2.5 y 3.0.

Tabla 3. Distribución del resultado de fosfatidilglicerol según la relación L/E con punto de corte ≥ 2.0.

FOSFATIDILGLICEROL RELACIÓN L/E TOTALMADURA INMADURA

(+) PRESENCIA 656 3 659(-) AUSENCIA 327 145 472TOTAL 983 148 1.131

Tabla 4. Caracteristicas operativas de la prueba de fosfatidilglicerol para detectar el estado de maduración pulmonar fetal usando como punto de corte una relación L/E> 2.0.

CARACTERÍSTICAS VALOR PUNTUAL (%) IC 95% (%)SENSIBILIDAD 66,7 63,8 - 69,7ESPECIFIDAD 97,9 95,7 - 100VPP 99,6 99,0 - 100VPN 30,7 26,6 - 34,9LR(+) 32.9 31.3 - 34.6LR(-) 0.34 0.31 - 0.37PREVALENCIA 86.9 84.9 - 88.9

b. Cuando la relación L/E ≥ 2.5 indica maduración pulmonar

Se encontró una alta asociación estadística entre la presencia de FG y la maduración pulmonar

fetal (p = 0.000). Las tablas 5 y 6 muestran la distri-bución de los resultados de FG y las características operativas de la prueba, cuando una relación L/E ≥ 2.5 indica madurez pulmonar fetal.

1. Presencia de fosfatidilglicerol

a. Cuando la relación L/E ≥ 2.0 indica maduración pulmonar

Se encontró una asociación altamente significa-tiva entre la presencia de FG y la madurez pulmonar (p = 0.000). El 99.5% de los líquidos que tenían presente el FG tenían una relación L/E ≥ 2.0; sin embargo, el 69.3% de los líquidos con ausencia de FG también tenían una relación L/E ≥ 2.0 (tabla 3). La tabla 4 muestra las características operativas de la prueba de FG en éstas circunstancias. En ésta y en las tablas sucesivas, prevalencia hace referencia a madurez pulmonar fetal en la muestra estudiada.

115





(+) PRESENCIA 647 12 659(-) AUSENCIA 241 231 472

TOTAL 888 243 1.131

Tabla 6. Características operativas de la prueba de fosfatidilglicerol para detectar el estado de maduración pulmonar fetal usando como punto de corte una relación L/E ≥ 2.5.

CARACTERÍSTICA VALOR PUNTUAL (%) IC 95% (%)SENSIBILIDAD 72,9 69,9 - 75,8

ESPECIFICIDAD 95,1 92,3 - 99,8VPP 98,2 97,2 - 99,2VPN 48,9 44,4 - 53,5LR(+) 14,8 14,0 - 15,5LR(-) 0,3 0,2 - 0,3

PREVALENCIA 78,5 76,1 - 80,9

c. Cuando la relación L/E ≥ 3.0 indica maduración pulmonar

En éste caso el 96% de los LA donde se detectó la presencia de fosfatidilglicerol tenían relación L/E

≥ 3.0; la asociación es estadísticamente significativa (p = 0.000). La tablas 7 y 8 muestran la distribución de frecuencias y las características operativas de la prueba de FG, cuando una relación L/E ≥ 3.0 se considera indicativa de madurez pulmonar fetal.




TOTAL 816 315 1.131

Tabla 8. Características operativas de la prueba de fosfatidilglicerol para detectar el estado de maduración pulmonar fetal usando como punto de corte una relación L/E ≥ 3.0.



PREVALENCIA 72,2 69,5 - 74,8

116



2. Presencia de fosfatidilinositol


También existe una asociación altamente sig-nificativa entre la presencia de FI y la maduración

pulmonar fetal cuando el punto de corte para la relación L/E es ≥ 2.0 (p = 0.000). En las tablas 9 y 10 se muestra la distribución de la presencia de FI usan un punto de corte de 2.0 para los resultados de la relación L/E.

Tabla 9. Distribución del resultado de fosfatidilinositol según la relación L/E con punto de corte ≥ 2.0.

FOSFATIDILINOSITOL RELACIÓN L/E TOTALMADURA INMADURA


TOTAL 984 148 1.132

Tabla 10. Características operativas de la prueba de fosfatidilinositol para detectar el estado de maduración pulmonar fetal usando como punto de corte una relación L/E ≥ 2.0.



PREVALENCIA 86,9 84,9 - 88,9

b. Cuando la relación L/E ≥ 2.5 indica ma-duración pulmonar

También se encontró una alta sensibilidad de la prueba de FI para la detección de relación L/E

≥ 2.5. Las tablas 11 y 12 muestran la distribución y las características operativas de la prueba de FI en función de una relación L/E con punto de corte en 2.5.




TOTAL 889 243 1.132

117



Tabla 12. Características operativas de la prueba de fosfatidilinositol para detectar el estado de maduración pulmonar fetal usando como punto de corte una relación L/E ≥ 2.5



PREVALENCIA 78,5 76,1 - 80,9


Aquí se obtuvo la máxima sensibilidad (95,7%) y la menor especificidad (53%) de la prueba de FI. Las tablas 13 y 14 ilustran estos resultados.




TOTAL 817 315 1.132

Tabla 14. Características operativas de la prueba de fosfatidilinositol para detectar el estado de maduración pulmonar fetal usando como punto de corte una relación L/E ≥ 3.0.


ESPECIFICIDAD 53,0 47,5 - 58,5VPP 84,1 81,7 - 86,4VPN 82,7 77, 5 - 87,9LR(+) 2,0 1,8 - 2,3LR(-) 0,08 0,06 - 0,11

PREVALENCIA 72,2 69,6 - 74,8

3. Presencia de fosfatidiletanolamina


Aunque, como en los casos anteriores exis-te una asociación altamente significativa (p =

0.000) entre la presencia de fosfatidiletanolamina y la madurez pulmonar fetal de acuerdo con la relación L/E, su sensibilidad fue intermedia en comparación con las pruebas de FG y FI (tablas 15 y 16).

118



Tabla 15. Distribución del resultado de fosfatidiletanolamina según la relación L/E con punto de corte ≥ 2.0.

FOSFATIDILETANOLAMINA RELACIÓN L/E TOTALMADURA INMADURA


TOTAL 980 148 1.128

Tabla 16. Características operativas de la prueba de fosfatidilietanolamina para detectar el estado de maduración pulmonar fetal usando como punto de corte una relación L/E ≥ 2.0.



PREVALENCIA 86,9 84,9 - 88,9

b. Cuando la relación L/E ≥ 2.5 indica maduración pulmonar

Cuando el valor de corte de la relación L/E es ≥ 2.5, la prueba de fosfatidiletanolamina tiene una

sensibilidad y una especificidad de alrededor del 80%. Las tablas 17 y 18 ilustran las características operativas de la prueba en estas circunstancias.

Tabla 17. Distribución del resultado de fosfatidiletanolamina según la relación L/E con punto de corte ≥ 2.5.

FOSFATIDILETANOLAMINA RELACIÓN L/E TOTALMADURA INMADURA

(+) PRESENCIA 709 52 761

(-) AUSENCIA 176 191 367

TOTAL 885 243 1.128




PREVALENCIA 78,5 76,1 - 80,9

119




Al comparar los intervalos de confianza no hay diferencias muy significativas en el comportamiento

de la prueba de fosfatidiletanolamina cuando el cri-terio de la relación L/E cambia de ≥ 2.5 a ≥ 3.0. Las tablas 19 y 29 ilustran las características operativas de la prueba de fosfatidiletanolamina cuando el valor de corte de la relación L/E es ≥ 3.0.

Tabla 19. Distribución del resultado de fosfatidiletanolamina según la relación l/e con punto de corte ≥ 3.0.

FOSFATIDILETANOLAMINA RELACIÓN L/E TOTAL

MADURA INMADURA

(+) PRESENCIA 676 85 761

(-) AUSENCIA 137 230 367

TOTAL 813 315 1.128


CARACTERÍSTICA VALOR PUNTUAL (%) IC 95% (%)

SENSIBILIDAD 83,2 80,6 - 85,7

ESPECIFICIDAD 73,0 68,1 - 77,9

VPP 88,8 86,6 - 91,1

VPN 62,7 57,7 - 67,6

LR(+) 3,1 2,9 - 3,3

LR(-) 0,23 0,20 - 0,27

PREVALENCIA 72,2 69,5 - 74,7

4. Comparación entre las tres pruebas individuales de fosfolípidos

La necesidad de certeza diagnóstica depen-de de la penalidad que se tiene por cometer una equivocación respecto a la verdadera condición del paciente (16). Por ello, una forma de comparar el valor de las determinaciones de los tres fosfolípidos es tener en cuenta las consecuencias negativas o costos de no tratar un falso negativo (CFN) y los costos de tratar un falso positivo (CFP). Un falso

negativo de la prueba consiste en nuestro caso en tener un resultado compatible con inmadurez pulmonar fetal cuando, en realidad, el feto está maduro; mientras que, un falso positivo es tener un resultado compatible con madurez cuando, en rea-lidad, el feto está inmaduro. Ante un falso negativo, el médico podría continuar la gestación (asumiendo inmadurez) lo que llevaría a prolongación innece-saria de la gestación con los riesgo de muerte fetal intrauterina y complicaciones maternas. En el caso de un falso positivo, el médico podría terminar una

120



gestación (asumiendo madurez) obteniendo un recién nacido inmaduro que requiere UCI y tiene riesgo de morbimortalidad.

El número de falsos negativos depende de: 1) la frecuencia con que se presenta la situación = P (prevalencia), 2) la proporción de falsos negativos (el complemento de la sensibilidad de la prueba = 1 - S), y 3) el total de personas investigadas, N. Por otro lado, el número de falsos positivos depende de: 1) la frecuencia de personas que no tienen la situación (el complemento de la prevalencia = 1 - P), 2) la proporción de falsos positivos (el com-plemento de la especificidad = 1 - E) y 3) el total de personas investigadas, N, de acuerdo con las siguientes ecuaciones (16, 17).

Número de falsos negativos = N x (1 - S) x PNúmero de falsos positivos = N x (1 - E) x (1 - P)

La valoración de los costos totales de una prueba, CT, se obtiene de la siguiente forma:

CT = CFN x Número de falsos negativos + CFP x Número de falsos positivos

oCT = CFN x N x (1 - S) x P + CFP x N x (1 - E) x

(1 - P)

Desde el punto de vista clínico son preferibles las pruebas que tengan menores costos (conse-cuencias negativas). Si se asume que los costos de los falsos positivos son cinco (5) veces superiores a los de los falsos negativos, las tres pruebas de fosfolípidos se comparan reemplazando los valo-res en la ecuación, teniendo en consideración los tres valores de corte para madurez pulmonar fetal del patrón de oro. Por ejemplo, si se considera madurez pulmonar fetal cuando la relación L/E es ≥ 2.0 los costos totales de FG, FI y FE serían los siguientes:

CT FG = 1 x 1.131 x (1 -0,667) x 0,869 + 5 x 1.131 x (1 - 0.979) x (1 - 0.869)

CT FI = 1 x 1.132 x (1 - 0.915) x 0.869 + 5 x 1.132 x (1 - 0.797) x (1 - 0.869)

CT FE = 1 x 1.128 x (1 - 0.759) x 0.869 + 5 x 1.128 x (1 - 0.885) x (1 - 0.869)

Los costos totales para los tres fosfolípidos individuales, según cada valor de corte para madu-rez pulmonar fetal de la relación L/E y calculados por el método previamente descrito se muestran en la tabla 21.

Tabla 21. Costos totales para fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol y fosfatidiletanolamina según el criterio de la relación L/E.

FOSFOLÍPIDOSCRITERIO DE MADUREZ PULMONAR FETAL DE LA RELACIÓN L/E

> 2.0 > 2.5 > 3.0

FG 346,49 300,18 311,82

FI 234,14 511,86 774,68

FE 321,21 435,71 560,16

121



Tabla 22. Resumen de las razones de verosimilitud para diversos resultados de los fosfolípidos, de acuerdo con los valores de corte de la relación L/E.

FOSFOLÍPIDOS POSITIVOSRELACIÓN L/E

> 2.0 > 2.5 > 3.0

FG + FI

NINGUNO 0,09 0,08 0,06

UNO 1,5 0,73 0,54

LOS DOS 33 14,4 9,5

FG + FE

NINGUNO 0,3 0,18 0,14

UNO 2,22 1,06 0,86

LOS DOS 30 16,8 10,14

FI + FE

NINGUNO 0,08 0,07 0,04

UNO 1,46 0,82 0,61

LOS DOS 8,22 4,33 3,37

FG + FI + FE

NINGUNO 0,08 0,07 0,04

UNO 1,08 0,52 0,37

LOS DOS 2,71 1,2 1

LOS TRES 30 16,5 10

* FG: Fosfatidilglicerol; FI: fosfatidilinositol; FE: fosfatidiletanolamina; L/E: relación lecitina/esfinogomielina.

E. Características operativas de diversas combinaciones de fosfolípidos del surfactante para la determinación de la maduración pulmonar fetal

Debido al comportamiento de los diversos fos-folípidos a medida que avanza la edad gestacional, con aparición, meseta y declinación de algunos de ellos (19, 20, 21), los resultados de las pruebas de maduración pulmonar informan diversas com-binaciones de positividad y negatividad de los tres

fosfolípidos. Si no se tiene una idea clara de lo que significan dichas combinaciones o no se cuenta con información sobre el comportamiento semanal de los diversos fosfolípidos, el clínico podría tener dificultades para interpretar los resultados. Por ello se determinaron las razones de verosimilitud para dichos resultados, La tabla 22 resume las razones de verosimilitud para las diversas combinaciones de dos fosfolípidos y para los tres fosfolípidos, teniendo en cuenta los tres valores de corte del patrón de oro (relación L/E).

F. Cuerpos lamelares para la determinación de la maduración pulmonar fetal

Para identificar los puntos de corte del recuento de CL con las mejores características operativas para determinar si existe maduración pulmonar fetal se hicieron tres curvas ROC correspondiendo a cada uno de los tres criterios de relación L/E que se han definido para indicar madurez pulmonar fetal.

1. Cuando la relación L/E ≥ 2.0 indica ma-duración pulmonar fetal

La tabla 23 resume los puntos de corte para el recuento de CL que tienen los valores clínicamente mas importantes de sensibilidad, especificidad, clasificados correctamente (exactitud de la prueba), LR (+) y LR (-).

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Punto de Sensibilidad Especificidad Exactitud LR+ LR- corte CL

( >= 8200 ) 87.39% 74.73% 85.63% 3.4576 0.1688( >= 8400 ) 87.21% 74.73% 85.47% 3.4505 0.1711( >= 8600 ) 87.03% 74.73% 85.32% 3.4435 0.1735( >= 8700 ) 86.86% 74.73% 85.17% 3.4365 0.1759( >= 8800 ) 86.86% 75.82% 85.32% 3.5927 0.1733( >= 9000 ) 86.68% 75.82% 85.17% 3.5853 0.1757

( >= 10000 ) 85.97% 79.12% 85.02% 4.1174 0.1773( >= 10400 ) 85.08% 81.32% 84.56% 4.5543 0.1835( >= 10500 ) 85.08% 82.42% 84.71% 4.8389 0.1810( >= 10600 ) 84.90% 82.42% 84.56% 4.8288 0.1832( >= 11000 ) 84.55% 82.42% 84.25% 4.8086 0.1875( >= 11300 ) 82.95% 86.81% 83.49% 6.2903 0.1964( >= 11700 ) 82.77% 86.81% 83.33% 6.2768 0.1985( >= 12000 ) 82.42% 86.81% 83.03% 6.2499 0.2026( >= 12100 ) 80.64% 91.21% 82.11% 9.1727 0.2123( >= 12200 ) 80.46% 91.21% 81.96% 9.1525 0.2142( >= 12300 ) 80.28% 92.31% 81.96% 10.4369 0.2136( >= 12400 ) 80.11% 92.31% 81.80% 10.4139 0.2155

Tabla 23. Sensibilidad, especificidad, exactitud y razones de verosimilitud para diversos puntos de corte de CL, cuando la relación L/E ≥ 2.0 indica madurez pulmonar fetal.

De acuerdo con esto, un punto de corte del recuento de CL ≥ 10.500 CL/μL ofrece una sensibi-lidad del 85,08%, una especificidad del 82,42%, un LR (+) de 4,83 y un LR (-) de 0,18, cuando el criterio de madurez pulmonar es una relación L/E ≥ 2.0. Un

84,71% de los líquidos amnióticos son clasificados correctamente con éste punto de corte. La figura 4 muestra la curva ROC correspondiente; el área bajo la curva fue de 0,91 (IC 95%: 0,89 - 0,94).

Figura 4. Curva ROC del número de cl para detección de maduración pulmonar fetal cuando el criterio del patrón de oro para maduración pulmonar es L/E ≥ 2.0

123




En la tabla 24 se muestran los puntos de cor-te para el recuento de CL que tienen los mejores

valores de sensibilidad, especificidad, clasificados correctamente (exactitud de la prueba), LR (+) y LR (-), cuando la relación L/E que indica madurez pulmonar es ≥ 2.5.

Punto de Sensibilidad Especificidad Exactitud LR+ LR- corte CL( >= 11000 ) 88.49% 69.33% 84.10% 2.8856 0.1660( >= 11300 ) 87.30% 74.00% 84.25% 3.3578 0.1716( >= 11700 ) 87.10% 74.00% 84.10% 3.3501 0.1743( >= 12000 ) 86.71% 74.00% 83.79% 3.3349 0.1796( >= 12100 ) 85.12% 78.00% 83.49% 3.8690 0.1908( >= 12200 ) 85.12% 78.67% 83.64% 3.9900 0.1892( >= 12300 ) 84.92% 79.33% 83.64% 4.1091 0.1901( >= 12400 ) 84.72% 79.33% 83.49% 4.0995 0.1926( >= 12600 ) 84.52% 79.33% 83.33% 4.0899 0.1951( >= 12700 ) 84.33% 79.33% 83.18% 4.0803 0.1976( >= 12800 ) 84.13% 79.33% 83.03% 4.0707 0.2001( >= 13000 ) 83.93% 79.33% 82.87% 4.0611 0.2026( >= 13100 ) 82.54% 80.67% 82.11% 4.2693 0.2165( >= 13300 ) 82.34% 80.67% 81.96% 4.2590 0.2189( >= 13600 ) 82.14% 80.67% 81.80% 4.2488 0.2214( >= 13800 ) 81.94% 80.67% 81.65% 4.2385 0.2238( >= 14000 ) 81.55% 80.67% 81.35% 4.2180 0.2287( >= 14500 ) 80.36% 80.67% 80.43% 4.1564 0.2435

Tabla 24. Sensibilidad, especificidad, exactitud y razones de verosimilitud para diversos puntos de corte de CL, cuando la relación L/E ≥ 2.5 indica madurez pulmonar fetal.

Estos datos muestran que con un punto de corte en 13.100 CL/μL y considerando madurez pulmonar fetal una relación L/E ≥ 2.5 obtenemos una sensibilidad del 82,54%, una especificidad

del 80,67%, una exactitud del 82,11%, un LR (+) de 4,26 y un LR (-) de 0,21. La figura 5 muestra la curva ROC correspondiente. El área bajo esta curva fue 0,89 (IC 95%: 0,86 - 0,92).

Figura 5. Curva ROC del número de CL para detección de maduración pulmonar fetal cuando el criterio del patrón de oro para maduración pulmonar es L/E ≥ 2.5

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En la tabla 25 se muestran los puntos de cor-te para el recuento de CL que tienen los mejores

valores de sensibilidad, especificidad, clasificados correctamente (exactitud de la prueba), LR (+) y LR (-), cuando la relación L/E que indica madurez pulmonar es ≥ 3.0.

Punto de Sensibilidad Especificidad Exactitud LR+ LR- corte CL( >= 16400 ) 81.44% 79.59% 80.89% 3.9906 0.2332( >= 16800 ) 81.22% 80.10% 80.89% 4.0820 0.2344( >= 17000 ) 81.22% 80.61% 81.04% 4.1894 0.2329( >= 17300 ) 78.38% 82.14% 79.51% 4.3895 0.2631( >= 17600 ) 78.17% 82.14% 79.36% 4.3773 0.2658( >= 17700 ) 77.73% 82.14% 79.05% 4.3528 0.2711( >= 17800 ) 77.51% 82.14% 78.90% 4.3406 0.2738( >= 18000 ) 77.29% 82.14% 78.75% 4.3284 0.2764( >= 18600 ) 75.76% 84.18% 78.29% 4.7903 0.2879( >= 19000 ) 75.55% 84.18% 78.13% 4.7764 0.2905( >= 19400) 74.02% 86.73% 77.83% 5.5798 0.2996

Tabla 25. Sensibilidad, especificidad, exactitud y razones de verosimilitud para diversos puntos de corte de CL, cuando la relación l/e ≥ 3.0 indica madurez pulmonar fetal.

En éste caso con un punto de corte de 17.000 CL/μL se obtiene una sensibilidad del 81,22%, una especificidad del 80,61%, el 81,04% de los líquidos son correctamente clasificados, el LR (+) es de 4,18

y el LR (-) de 0,23. La figura 6 muestra la curva ROC correspondiente; en este caso el área bajo la curva fue de 0,87 (IC 95%: 0,84 - 0,91).

Figura 6. Curva ROC del número de CL para detección de maduración pulmonar fetal cuando el criterio del patrón de oro para maduración pulmonar es L/E ≥ 3.0

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La tabla 26 resume las características operati-vas para cada uno de los puntos de corte seleccio-

nados para permitir comparaciones y ofrecer una herramienta de consulta para el médico tratante.

Tabla 26. Sensibilidad, especificidad, exactitud diagnóstica, LR (+) y LR (-) para puntos de corte de los CL, según los valores de relación L/E.

RELACIÓN L/EMADURA

PUNTOS DE CORTE CL/μL SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD EXACTITUD

DIAGNÓSTICALR (+)

LR (-)

2.0 10.500 85,08 82,42 84,71 4,83 0,182.5 13.100 82,54 80,67 82,11 4,24 0,213.0 17.000 81,22 80,61 81,04 4,18 0,23

La tabla 27 resume las áreas bajo las tres curvas ROC y los intervalos de confianza corres-pondientes a cada uno de los valores de la rela-ción L/E considerados indicativos de maduración

pulmonar fetal. Teniendo en cuenta los intervalos de confianza no hay diferencias estadísticamente significativas.

Tabla 27. Áreas bajo la curva con sus intervalos de confianza del 95% para los tres criterios de la relación L/E.

RELACIÓN L/E MADURA ÁREA BAJO LA CURVA ROC INTERVALO DE CONFIANZA DEL 95%2.0 0,91 0,89 – 0,942.5 0,89 0,86 – 0,923.0 0,87 0,84 – 0,91

G. Correlación entre recuento de cuerpos lamelares y relación L/E

En la figura 7 se muestra la gráfica de dis-persión, con la predicción lineal calculada, para

recuento de CL por μL y relación L/E, teniendo en cuenta todos los valores de CL. En este caso el índice de correlación fue de 0,45.

Figura 7. Gráfica de dispersión del recuento de CL vs. Relación L/E teniendo en cuenta todos los valores de CL.

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Cuando se eliminó un valor extremo del recuento de CL de 547.000 el índice de correlación aumentó a 0,53 (figura 8).

Figura 8. Gráfica de dispersión del recuento de CL vs. Relación L/E excluyendo un valor extremo de CL.

H. Correlación entre recuento de cuerpos lamelares y la edad gestacional

Se cuenta con información confiable de la edad gestacional por amenorrea, ultrasonido o ambos indicadores en 148 casos provenientes del IMI. La distribución de los datos de edad gestacional fue normal (p = 0.20); el promedio de edad gestacional fue de 34,9 semanas (DE: 2,29 semanas) y el rango

fue 28 a 42 semanas. El índice de correlación entre el recuento de CL y la edad gestacional en sema-nas cumplidas fue de 0,33. No se contaba con el dato de la edad gestacional en el caso del LA con recuento de CL de 547.000 por lo que la exclusión de éste valor no modificaba los resultados. La figura 9 muestra la gráfica de dispersión del recuento de CL por μL versus la edad gestacional en semanas cumplidas.

Figura 9. Gráfica de dispersión del recuento de CL vs. Edad gestacional excluyendo un valor extremo de CL.

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I. Predicción del valor de la relación L/E a partir del recuento de cuerpos lamelares

Se construyó un modelo para la predicción de la relación L/E a partir del recuento de CL, exclu-

yendo el valor extremo mencionado anteriormente. La tabla 28 es la tabla de ANOVA para la regresión lineal simple y la tabla 29 muestra los coeficientes de la regresión.

Tabla 28. Tabla de ANOVA para la regresión lineal simple. Variable dependiente: relación L/E; variable independiente: recuento de CL.

SUMA DE CUADRADOS

GRADOS DE LIBERTAD

CUADRADO MEDIO F(1,651) P

Modelo 1636,262 1 1636.262 248,54 0,0000

Residual 4285,865 651 6,584

Total 5922,127 652

Tabla 29. Coeficientes de la regresión lineal simple. Variable dependiente: relación L/E; variable independiente: recuento de CL.

COEFICIENTE ERROR ESTÁNDAR t p IC 95%

CL 0,0000519 0,0000032 15,77 0,000 0,0000455-0,0000584

Constante 3,328568 0,1428388 23,30 0,000 3,048088-3,609048

El R2 del modelo fue de 0,28. De acuerdo con lo anterior el modelo de predicción quedaría:

Relación L/E = 3,328568 + 0,0000519 X CL + Є

Donde CL es el recuento de cuerpos lamelares por μL y Є es el error.

Las figuras 10 y 11 muestran la predicción calculada de la relación L/E (variable dependiente)

a partir del recuento de CL (variable independiente), con sus correspondientes intervalos de confianza del 95%. En la figura 12 se muestra la predicción a partir de todo el rango posible de CL; sin embargo, dado que en el área clínica el rango inferior es el que mas interesa, se elaboró también la predicción hasta un recuento de CL menor de 30.000/μL,la cual se muestra en la figura 11.

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Figura 10. Predicción calculada de la relación L/E a partir del recuento de CL, usando todo el rango de valores de CL.

Figura 11. Predicción calculada de la relación L/E a partir del recuento de CL, usando el rango de CL desde 0 hasta 30.000/μl.

Dentro del diagnóstico de la regresión (17, 18) el análisis de valores ajustados versus residuales (error) mostró un número importante de valores alejados de la línea central de cero. También se encontró en la distribución de los residuales que los valores se alejan de la diagonal. Estos hechos junto con los resultados de la prueba de Shapiro

Wilk para los residuales rechaza la distribución normal.

VI. DISCUSIÓN

Las razones por las cuales se buscan pruebas diagnósticas alternativas a la relación L/E incluyen:

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1) baja disponibilidad en nuestro medio, aún en los hospitales de alto riesgo obstétrico; 2) difícil estan-darización de la técnica con la consecuente baja reproducibilidad; 3) consumo de gran cantidad de tiempo, en circunstancias en las que se deben to-mar conductas inmediatas (amenaza de parto pre-término, ruptura de membranas antes del término, restricción del crecimiento intrauterino, diabetes, hipertensión, entre otras y 4) menor confiabilidad cuando hay contaminación del LA con meconio o con sangre49, cuando la relación L/E es limítrofe con respecto a la madurez pulmonar (resultados entre 1.5 y 1.9) y cuando se estudian gestaciones de alto riesgo como las complicadas con diabetes (2,22,23,24),

Por otro lado, la determinación de la relación L/E requiere cuantificación por densitometría de es-tos fosfolípidos. De hecho, para el presente estudio, la densitometría debió realizarse en el Laboratorio de Biología del Instituto Nacional de Cancerología, por no disponerse del equipo en nuestro Departa-mento. Mientras que, para determinar la presencia o ausencia de FG, FI y fosfatidiletanolamina solo se requiere la comparación visual de la cromatografía con el patrón de migración o usar espectrofotome-tría del LA, y para el recuento de CL se requiere un contador hematológico automatizado. Los equipos para estos dos últimos procedimientos se encuen-tran disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos.

En la literatura se han definido varios valores de corte de la relación L/E (el patrón de oro) para indicar madurez pulmonar fetal, siendo mas altos para los casos de diabetes gestacional (21). En este sentido el clínico debe disponer de los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos de las pruebas individuales o combinadas, en relación con los diferentes valores de corte de la relación L/E. Por esta razón es necesario analizar

el comportamiento de las características operativas de las pruebas de maduración pulmonar respecto a los valores de corte de la relación L/E más frecuen-temente utilizados en la práctica: 2.0, 2.5 y 3.0.

Tradicionalmente la presencia de FG ha sido interpretada como indicativa de madurez pulmonar fetal (19, 25). De hecho, en el presente trabajo el 99.5% de los líquidos con FG positivo tenían una relación L/E ≥ 2.0. Sin embargo, casi el 70% de los líquidos con FG negativo también tenían una relación L/E ≥ 2.0. Estos datos ilustran muy bien por qué la significación estadística de la asociación entre FG positivo y relación L/E madura, ofrece una información limitada, en comparación con la que brindan las características operativas de una prueba. Nuestros datos muestran que la presencia de FG resultó ser una prueba poco sensible pero altamente específica de maduración pulmonar fetal, independientemente del punto de corte del patrón de oro, y que sus LR (+) y (-) le confieren gran utilidad para el proceso diagnóstico.

A medida que se elevó el valor de corte del patrón de oro (relación L/E) para indicar madurez pulmonar fetal, se observó aumento de la sensi-bilidad (desde 66,7% hasta 77,6%) y disminución de la especificidad (desde 97,9% hasta 91,8%) de la prueba de FG. Esta situación es recíproca de lo que ocurre cuando se estudian, contra un patrón de oro que tiene criterios constantes, las caracte-rísticas operativas de una prueba cuantitativa a la que se va aumentando el punto de corte; en éste caso, a medida que aumenta el punto de corte de la prueba disminuye la sensibilidad y aumenta la especificidad de la misma (26, 27).

Aunque en la literatura el FI es considerado

mucho menos útil que el FG, en este estudio la presencia de FI mostró una mejor sensibilidad (entre el 91,5% y el 95,7%) para la detección de

130



la maduración pulmonar fetal, a expensas de una menor especificidad (entre un 53% y un 79,7%), como se espera de las relaciones que existen entre sensibilidad y especificidad (26, 27, 28). Las características operativas de la prueba de fosfatidi-letanolamina mostraron resultados intermedios de sensibilidad en relación con las pruebas de FG y FI, pero mejor especificidad que la prueba de FI.

El uso de las pruebas diagnósticas está de-terminado en parte por las necesidades del clíni-co, quien desea pruebas altamente sensibles en algunas circunstancias y en otras desea pruebas altamente específicas, ya que los requerimientos de una certeza diagnóstica dependen de la pena que se paga por equivocarse respecto a la condi-ción real del sujeto (29, 30).

Entonces la preferencia por una prueba diag-nóstica depende de las consecuencias que ocurren cuando se hace o deja de hacerse un tratamiento oportunamente con base en sus resultados. Al respecto debe tenerse en cuenta que un resultado negativo de una prueba altamente sensible descar-ta el diagnóstico, mientras que un resultado positivo de una prueba altamente específica apoya el diag-nóstico (26, 31, 32, 33). Los resultados del presente estudio muestran que la prueba más sensible fue la determinación de FI y la prueba más específica fue la determinación del FG. Dadas las particularidades de las definiciones de sensibilidad y especificidad en estudios de maduración pulmonar, lo anterior significa: 1) que la ausencia de FI en el LA está en contra de la existencia de madurez pulmonar, lo cual es un hallazgo del presente estudio y 2) que la presencia de FG en el LA apoya el diagnóstico de madurez pulmonar, lo que concuerda con lo informado en la literatura (19,21,34).

Cuando se analizan los costos totales o con-secuencias de falsos negativos y falsos positivos de cada fosfolípido individual y, asumiendo que los

costos de los falsos positivos son cinco veces su-periores a los de los falsos negativos se encuentra que la determinación de FG no fue la prueba prefe-rible cuando el criterio de madurez pulmonar fetal es una relación L/E ≥ 2.0. Para este valor de corte la prueba preferible resultó ser la determinación de FI. Mientras que la determinación de FG resultó ser preferible cuando se emplearon los demás criterios de maduración pulmonar fetal (relación L/E ≥ 2.5 y relación L/E ≥ 3.0).

Aunque fisiológicamente hay fosfolípidos que aumentan, otros mantienen meseta e incluso otros disminuyen al aumentar la edad gestacional (21), un hallazgo interesante del estudio es que, en todas las combinaciones de dos o en los tres fosfolípidos e independientemente del valor de corte de la relación L/E, la proporción de LA ma-duros aumentó progresivamente a medida que se tenían más fosfolípidos positivos (desde ninguno hasta los tres). Sin embargo, la combinación FG y FI brinda más información que cualquiera otra combinación de dos y la misma que conocer el resultado de los tres fosfolípidos diferentes a la lecitina y la esfingomielina.

El análisis de los posibles puntos de corte del recuento de CL para construir la curva ROC mues-tra que un valor ≥ 10.500 CL/μL ofrece una sensi-bilidad del 85,08%, una especificidad del 82,42%, un LR (+) de 4,83 y un LR (-) de 0,18, cuando el criterio de madurez pulmonar es una relación L/E ≥ 2.0. Un 84,71% de los LA son clasificados correcta-mente con este punto de corte de CL. El área bajo la curva ROC fue de 0,91 (IC 95%: 0,89 - 0,94). En este caso la proporción de falsos positivos llega a cero (especificidad del 100%) cuando el punto de corte se establece en 56.000 CL/μL.

Por otro lado, cuando se considera madurez pulmonar fetal la presencia de una relación L/E ≥ 2.5, la curva ROC muestra que con un punto de

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corte en 13.100 CL/ìL, obtenemos una sensibili-dad del 82,5%, una especificidad del 80,6%, una exactitud diagnóstica del 82,1%, un LR (+) de 4,26 y un LR (-) de 0,21. En estas circunstancias se alcanza una especificidad del 100% cuando el punto de corte se establece en 83.000 CL/μL. El área bajo la curva fue 0,89 (IC 95%: 0,86 - 0,92), discretamente menor que la que se encuentra cuando el criterio de madurez pulmonar fetal es una relación L/E ≥ 2.0.

Finalmente, cuando la presencia de una re-lación L/E ≥ 3.0 se considera madurez pulmonar fetal, un punto de corte de 17.000 CL/μL ofrece una sensibilidad del 81,22%, una especificidad del 80,61%, una exactitud diagnóstica del 81,04%, un LR (+) de 4,18 y un LR (-) de 0,23. En éste caso el área bajo la curva ROC fue de 0,87 (IC 95%: 0,84 - 0,90). Aquí la proporción de falsos positivos fue cero cuando el punto de corte se fijó en 116.000 CL/μL.

Los puntos de corte que se eligieron en este estudio constituyen una orientación para otras instituciones, ya que, debido a las particularidades de prevalencia, a las diferencias observadas en la concordancia en el recuento de CL entre los equi-pos automatizados (35), así como a diferencias en las técnicas de centrifugación (36,37), entre otras, hay diferentes puntos de corte informados en la literatura y es ideal establecer dichos puntos para cada institución (24). Así por ejemplo, en nuestro medio, Cifuentes informó un valor predictivo po-sitivo del 94% y un valor predictivo negativo del 82% con un punto de corte de 16.000 CL/μL, en un estudio en el que el desenlace fue EMH (38). Mientras que, Lee y colaboradores informaron una sensibilidad del 100% y una especificidad del 80% cuando el punto de corte se estableció en 50.000 CL/μL (39). Dalance y colaboradores informaron que con recuentos superiores a 30.000 CL/μL se obtuvo una predicción del 100% de madurez pul-

monar fetal, con un recuento menor a 10.000 CL/μL se predijo en un 100% inmadurez pulmonar y que 10.000 y 30.000 CL/μL se encuentra la zona gris para el diagnóstico (41). Mientras que Ashwo-od y colaboradores propusieron un punto de corte de 50.000 CL/μL en líquidos centrifugados a 400g durante dos minutos (37).

En un estudio en el cual se comparó en una muestra de 111 casos el recuento de CL contra la prueba de Clements como patrón de oro se en-contró, con base en el análisis de la curva ROC, que el mejor punto de corte era 25.000 CL/μL. Con este punto de corte las autoras obtuvieron una sensibilidad de 91.5%, una especificidad del 88.4%, un valor predictivo positivo del 90%, un valor predictivo negativo del 90.2%, un LR (+) de 7.9 y un LR (-) de 0.09, para una prevalencia del 51.3% de pruebas de Clements positivas (24). Aunque el patrón de oro que usamos en nuestro estudio es el aceptado en la literatura, el último estudio comparó el recuento de CL con varias pruebas accesibles en la práctica clínica.

Las razones de verosimilitud (LR) positivas y negativas describen las propiedades discrimi-nativas de los resultados positivos y negativos, respectivamente, de las pruebas diagnósticas (40). Los LR informan cuántas veces más (o menos) es la probabilidad de que los resultados de una prueba ocurran en sujetos con la condición de in-terés en comparación con quienes no tienen dicha condición (27,41). Una ventaja de los LR es que se pueden aplicar directamente para establecer la probabilidad de una condición en un individuo (40). Se considera que un LR (+) mayor de 10 y un LR (-) menor de 0,1 suministra evidencia diagnóstica convincente, mientras que un LR (+) mayor de 5 y un LR (-) menor de 0,2 ofrece fuerte evidencia diagnóstica (42). En este estudio se encontraron LR (+) > 10 para la presencia de FG (respecto a L/E ≥ 2.0 y ≥ 2.5); presencia de FG y FI (respecto

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a L/E ≥ 2.0 y ≥ 2.5); presencia de FG y fosfatidi-letanolamina (para todas las L/E) y presencia de los tres fosfolípidos (para L/E ≥ 2.0 y ≥ 2.5). Se encontraron LR (-) < 0.1 para la ausencia de FI (respecto a L/E ≥ 2.5 y ≥ 3.0); ausencia conjunta de FG y FI, FI y fosfatidiletanolamina y de los tres fosfolípidos (para todas las L/E).

Con respecto a los CL, se encontraron LR (+) > 10 cuando el recuento fue ≥ 12.300 CL/μL para L/E ≥ 2.0; ≥ 26.200 CL/μL para L/E ≥ 2.5, y ≥ 28.300 CL/μL para L/E ≥ 3.0. Los LR (-) < 0.1 se encontraron cuando el recuento de CL fue ≤ 5.000 CL/μL para L/E ≥ 2.0 y L/E ≥ 2.5, y ≤ 7.800 CL/μL para L/E ≥ 3.0.

Como era de esperarse, a medida que aumen-ta el nivel de la relación L/E que indica madurez pulmonar fetal, el punto de corte mas apropiado para el recuento de CL aumentó (desde 10.500/μL hasta 17.000/μL). La mayor área bajo la curva se encontró cuando una relación L/E ≥ 2.0 se consi-deró criterio de madurez pulmonar; sin embargo, no hay diferencias estadísticamente significativas entre las curvas ROC.

Dado que el área bajo la curva es el acumu-lado de aciertos o exactitud global de la prueba (verdaderos positivos y verdaderos negativos) y que el área sobre la curva es el acumulado de errores (falsos positivos y falsos negativos) (12, 27,29, 43). Los resultados en conjunto muestran que el recuento de CL es una prueba válida para la determinación de la madurez pulmonar fetal in-dependientemente del valor crítico que se tenga en cuenta para la relación L/E. Por lo tanto, el presente trabajo concuerda con la literatura respecto al valor del recuento de CL como prueba de maduración pulmonar fetal, como prueba individual o como parte de un conjunto de pruebas diagnósticas (21, 24, 37, 44).

En el anexo 5 se encuentra el nomograma de Fagan (45) para calcular la probabilidad post-prueba a partir de la probabilidad pre-prueba y de los LR. La probabilidad pre-prueba de la madurez pulmonar fetal se puede calcular o presumir a partir de la información de la edad gestacional por ame-norrea, de la biometría fetal por ultrasonido, de la historia clínica, de la prevalencia de prematuros y de la prevalencia de EMH y los LR se suministran en los anexos 1, 2 y 3 obtenidos en el presente trabajo. También puede obtenerse la probabilidad post-prueba con base en el teorema de Bayes (26, 27, 43,46).

Odds pre-prueba = Probabilidad pre-prueba / (1 - Probabilidad pre-prueba)

Odds pre-prueba X LR = Odds post-pruebaProbabilidad post-prueba = Odds post-prueba

/ (1 + Odds post-prueba)

En el presente estudio se encontró una rela-ción directa entre el recuento de CL y la relación L/E (r = 0,45 cuando se tuvieron en cuenta todos los valores de CL y 0,53 cuando se excluyó un va-lor extremo). No obstante, se observó una notoria dispersión de los datos. Por otro lado, el índice de correlación entre el recuento de CL y la edad gesta-cional fue de solo 0,33; sin embargo, solo se contó con 148 datos de edad gestacional confiable. En el estudio de Perego el índice de correlación entre la edad gestacional y los CL fue mas alto (0.58); pero el índice de determinación fue 0.33 lo que indica que solo el 33% de la variación en el recuento de CL estaba determinada por la edad gestacional (24). Además, desde el punto de vista clínico, es mas importante la correlación entre el recuento de CL y la relación L/E ya que, en la toma de decisiones antenatales, generalmente se requiere información acerca de la madurez pulmonar fetal, independien-temente de la edad gestacional.

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Para investigar si se podía predecir la relación L/E a partir del recuento de CL, se hizo un modelo de regresión lineal simple y se elaboraron gráficas de predicción con sus intervalos de confianza del 95%. De acuerdo con el modelo, un recuento de CL superior a 10.000/μL predice una relación L/E ≥ 2.0. Aunque el coeficiente de regresión β1 es estadísticamente diferente de cero, la mayor ex-plicación de la varianza está en el residual lo cual muestra que el modelo lineal no se ajusta a los da-tos. Además el diagnóstico de la regresión81 mostró que el ajuste del modelo no es bueno. De hecho el R2 del modelo fue de 0,28 lo cual indica que solo el 28% de la variación total de los valores de la variable dependiente (relación L/E), es explicada por la regresión (47). Por lo tanto la predicción de la relación L/E a partir de un modelo de regresión lineal no se ajusta a nuestros datos.

Nosotros estudiamos 1.145 muestras de LA en un periodo de 10 años. Hasta la fecha éste es el estudio de pruebas de maduración pulmonar más grande realizado en Colombia y uno de los más grandes entre los informados en la literatura. El tamaño de la muestra confiere precisión a las determinaciones y permitieron un número adecua-do de observaciones en todas las casillas de las tablas tetracóricas. Otra fortaleza del estudio es el empleo de métodos de laboratorio sólidos, cuya disponibilidad en nuestro medio es muy limitada, pudiéndose encontrar solamente en unas pocas instituciones de alto riesgo obstétrico y perinatal en Colombia. La comparación ciega e independiente de las pruebas de estudio con el patrón de oro aceptado le confiere validez al estudio. Este estu-dio emprende un análisis sistemático de cada una de las pruebas lipídicas de maduración pulmonar fetal y del recuento de CL para establecer su valor diagnóstico en el Departamento de Obstetricia y Ginecología, en el Instituto Materno Infantil y posi-blemente en nuestro medio.

Los resultados de este estudio precisan ge-neralizaciones que en el ámbito clínico se usan a diario, tales como el papel de los fosfolípidos diferentes a lecitina y esfingomielina y el valor de los CL, y establece por primera vez puntos de corte adecuados para el recuento de CL en el IMI. Esta investigación tuvo en cuenta además los diferentes criterios del patrón de oro que se utilizan en perina-tología, lo cual modifica la prevalencia del desenla-ce de interés y las características operativas de las pruebas de laboratorio. Por otro lado, los resultados contribuyen a la práctica clínica suministrando los valores de las razones de verosimilitud (LR) para los diferentes valores del recuento de CL.

Una limitación del estudio es no contar con un buen número de edades gestacionales confiables para el estudio de correlación con el recuento de CL. Aunque se acepta la relación L/E como patrón de oro para determinar madurez pulmonar fetal, se-ría preferible contar con un patrón de oro complejo en el que se incluyeran el seguimiento clínico de los neonatos y el diagnóstico radiológico e incluso anátomo-patológico de la EMH en los casos de mortalidad. La existencia de tres criterios de la L/E, en un intento para evitar las consecuencias de los falsos positivos, ejemplifican su limitación. Finalmente, se debe tener precaución al extrapolar los resultados del presente estudio a gestaciones que cursan con diabetes hasta que se tenga más información con éste subgrupo de pacientes.

VII. CONCLUSIONES

Se confirma que la presencia de FG es com-patible con una relación L/E madura hasta en un 99.5% de los casos: sin embargo, aproximadamen-te el 70% de los líquidos con FG negativo tuvieron una relación L/E madura, lo cual indica un valor predictivo negativo muy bajo y obliga a considerar

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su utilización con otras pruebas diagnósticas, par-ticularmente en ausencia del fosfolípido.

El FI en LA tiene mejor sensibilidad (91,5% a 95,7%), pero menor especificidad (53% a 79,7%) para detectar la relación L/E madura que el FG. La prueba más sensible para la detección de una relación L/E madura fue la determinación de FI y la mas específica fué la determinación del FG. Por lo que la ausencia de FI en LA está en contra de la existencia de madurez pulmonar y la presencia de FG en LA apoya el diagnóstico de madurez pulmonar.

Al considerar las consecuencias de los fal-sos positivos y de los falsos negativos, la prueba preferible cuando el criterio de madurez pulmonar fetal es una relación L/E ≥ 2.5 o ≥ 3.0 es la deter-minación de FG.

A pesar de los cambios fisiológicos de los fosfolípidos del LA dependientes de la edad ges-tacional, en todas las combinaciones de dos o en los tres fosfolípidos e independientemente del valor de corte de la relación L/E, la proporción de LA ma-duros aumenta progresivamente a medida que se tienen más fosfolípidos positivos. La combinación FG y FI tiene mejores características operativas que cualquiera otra combinación de dos y la misma que tres fosfolípidos.

Las características de las curvas ROC y áreas bajo la curva, muestran que el recuento de CL es una prueba válida para determinar la madurez pulmonar fetal independientemente del valor crítico que se tome para la relación L/E.

Cuando el criterio de madurez pulmonar es una relación L/E ≥ 2.0 el mejor punto de corte para el recuento de CL es el de ≥ 10.500 CL/μL; con este punto se tiene una sensibilidad del 85,08%,

una especificidad del 82,42%, un LR (+) de 4,83 y un LR (-) de 0,18. Cuando se considera madurez pulmonar fetal una relación L/E ≥ 2.5, con un punto de corte en 13.100 CL/μL obtenemos una sensibi-lidad del 82,5%, una especificidad del 80,6%, una exactitud del 82,1%, un LR (+) de 4,26 y un LR (-) de 0,21. Finalmente, cuando una relación L/E ≥ 3.0 se considera madurez pulmonar fetal, un punto de corte de 17.000 CL/μL ofrece una sensibilidad del 81,22%, una especificidad del 80,61%, una exac-titud diagnóstica del 81,04%, un LR (+) de 4,18 y un LR (-) de 0,23.

Se encontraron LR (+) > 10 cuando el recuento de CL fue ≥ 12.300 CL/μL para L/E ≥ 2.0; ≥ 26.200 CL/μL para L/E ≥ 2.5 y ≥ 28.300 CL/μL para L/E ≥ 3.0. Los LR (-) < 0.1 se encontraron cuando el recuento de CL fue ≤ 5.000 CL/μL para L/E ≥ 2.0 y L/E ≥ 2.5, y ≤ 7.800 CL/μL para L/E ≥ 3.0.

Todos los puntos de corte constituyen una orientación para otras instituciones, dado que en la elección influyen otros factores, tales como las con-secuencias que se tienen con los falsos positivos y los falsos negativos, las cuales dependen de los recursos de cada institución y de la experiencia en el manejo de neonatos. Por otro lado los puntos de corte pueden depender de particularidades técni-cas y metodológicas que deben ser estandarizadas e informadas.

Existe una relación directa entre el recuento de CL y la relación L/E; sin embargo, un modelo de regresión lineal simple no se ajusta a los datos del presente estudio.

Aunque el recuento de CL cumple con los re-quisitos para ser una buena prueba de maduración pulmonar fetal por ser ampliamente accesible, tener bajos costos, ser reproducible, no requerir equipos ni entrenamientos especiales, necesitar pequeñas

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alícuotas de líquido amniótico y no verse afectado por pequeñas cantidades de meconio o por conser-vación del LA en refrigeración, se deben considerar sus características operativas cuando se tomen decisiones clínicas en cada caso particular.

AGRADECIMIENTOS

Al Laboratorio de Biología del Instituto Nacio-nal de Cancerología por facilitar los equipos para las densitometrías de lecitina y esfingomielina.

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MICROANATOMÍA QUIRÚRGICA DEL SENO CAVERNOSO: SEGUNDA PARTE - UN NUEVO

REPARO PARA ACCEDER AL CONTENIDO DEL SENOCAVERNOUS SINUS SURGICAL MICROANATOMY, SECOND PART

A NEW LANDMARK TO APPROACH SINUS CONTENT

Juan Armando Mejía C, MD* Maximiliano Páez Nova, MD**

* Neurocirujano, Fundación Santa fe, Correspondencia: [email protected]** Neurocirujano Clínica Corbis Envigado, Antioquia.

RESUMEN

Objetivo: Hallar reparos anatómicos que permitan el abordaje seguro al seno cavernoso, utilizando medidas cronométricas para la conservación de estructuras vasculonerviosas. Métodos: Se diseca-ron 25 especímenes frescos obtenidos del Instituto de Medicina Legal y ciencias forenses a través de un abordaje extradural y la medición con microcali-brador L& W tools desde la apófi sis clinoide anterior y posterior hasta las estructuras neurovasculares de importancia. Se presentan los resultados de las mediciones y se hace un análisis de sus resultados donde se especifi ca la longitud de cada una de las aristas de los triángulos de dicha región. Resulta-dos: Se encuentra que a 5 milímetros de la punta del apófi sis clinoide anterior medidos hacia abajo en una línea imaginaria perpendicular al piso de

la fosa media en 21 especímenes se accedió al área del triangulo de Parkinson es decir entre el IV par y el oftálmico de Willis, pudiendo fácilmente encontrar el tronco meningohipofi siario, la porción transversa de la carótida interna intracavernosa y el segmento cavernoso del motor ocular externo; solo en cuatro piezas se llego al triangulo superior (cuya área es menor que la del triangulo de Parkinson) y a través de este no fue fácil evidenciar ni el tronco meningohipofi siario ni el sexto par. Conclusiones: Debido al mayor área del triángulo de Parkinson (dada por su arista posterior más larga) el abordaje a dicho triángulo podría ser una vía útil para la bús-queda de patologías asociadas con las estructuras neurovasculares que a través de dicho triangulo se pueden visualizar (aneurismas del tronco menin-gohipofi siario, aneurismas saculares del segmento transverso de la carótida interna intracavernosa y/o neurinomas del VI par intracavernoso); y se en-

138 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 2 (89) Págs. 138-147 • Junio 2010

Investigación original


cuentra a 5 milímetros desde la punta de la apófisis clinoide anterior medidos hacia abajo en una línea imaginaria perpendicular al piso de la fosa media y el borde inferior de dicho triángulo.

Palabras clave: Anatomía microquirúrgica, Seno cavernoso, Microcirugía, Arteria carótida, Pares craneanos, Triángulos.

ABSTRACT

Objective: To find anatomical landmarks that allow a safe approach to the cavernous sinus, using craniometrical measurements to preserve neurovascular structures, to know how to reach them from the middle fossa, and provide surgical microanatomic direction into and around of the cavernous sinus. Methods: 25 fresh specimens obtained from de Forensic Institute (Bogotá) were dissected, using an extradural approach, and mea-suring with an L&W tools microcalliper the distance from the anterior and posterior clinoid processes to the important neurovascular structures. The results of the measurements are shown, as well as the analysis of the results, specifying the length of each edge of every triangle in that region. Results: We found a constant of a 5 millimeter distance from the tip of the anterior clinoid, on an imaginary line going down perpendicular to the floor of the medial fossa, in 21 specimens the area of the parkinson´s triangle was reached, between the IV cranial nerve and the Willis ophthalmic nerve, easily finding the meningohypophyseal stem, the trasverse portion of the intracavernous internal carotid artery and the cavernous segment of the external ocular motor nerve. In only four specimens the superior triangle was reached (with a smaller area than the Parkinson’s triangle), and through this approach it was not easy to identify the meningohypophyseal

stem and the IV cranial nerve. Conclusions: Due to the greater area of the Parkinson’s triangle (given by a longer posterior edge), the approach through this triangle could be a useful path to find patholo-gies associated with neurovascular structures that can be visualized through the triangle (aneurysms of the meningohypophyseal stem, saccular aneu-rysms of the intracavernous VI cranial nerve); and it is found 5 mm away from the tip of the anterior clinoid measuring down on an imaginary line, per-pendicular to the floor of the medial fossa and the superior edge of the triangle.

Key words: Microsurgical anatomy, Cavernous sinus, Microsurgery, Carotid artery. Cranial nerves, Triangles.

INTRODUCCIÓN

En neurocirugía uno de los sitios difíciles para abordar es el seno cavernoso, por lo complejo por los espacios pequeños entre los pares craneales, la presencia de denso plejo venoso, a donde se drena el contenido oftálmico y la conexión con se-nos venosos, y la presencia de la arteria carótida interna.

Además, la pared, la cual es la duramadre y no permite ver la presencia o la distancia entre los pares craneales, por este motivo y lo descrito anteriormente el neurocirujano tiene temor en au-mentar la morbilidad.

Es muy frecuente la presencia de tumor cer-cana al seno cavernoso, o invadiendo la pared del seno, o invadiendo el seno, y esto ocasiona dificul-tad para poder resecar en su totalidad, o al menos en una parte la gran cantidad de tumor.

Microanatomía quirúrgica del seno cavernoso


Por este motivo, decidimos hacer un estudio, buscando referencias entre la parte ósea y los pares craneales no visibles, los cuales, están en la pared y como aprender a entender los diferentes triángulos que contiene el seno cavernoso tanto en su porción anterior como en su porción posterior, de igual forma entender la variación anatómica que pudiera existir en la posición específicamente del cuarto par craneal; ya que este es el par más delgado y está en plana relación con el triángulo de Parkinson o triángulo lateral.

Por lo anterior, decidimos abordar en primera instancia el triángulo lateral descrito por Parkinson (37), el cual da mayor acceso al contenido del seno cavernoso mientras disecábamos nos percatamos de relaciones óseas para tener seguridad en rela-ción a los pares craneales, a los triángulos, y así disminuir la morbilidad y dar seguridad quirúrgica al neurocirujano.

SE MUESTRAN EN CADÁVERES LOS TRIÁNGULOS DEL SENO CAVERNOSO

Fotografías de los especímenes disecados con referencia a los aspectos micro anatómicos descritos anteriormente:

1. Compartimientos postero superior y medial del seno cavernoso derecho:

1-Compartimiento medial 2- compartimiento postero superior 3-VI par 4-Membrana del foramen lacerado anterior.5-N. Óptico; III, IV, V1 replegados con el disector hacia delante.

2. Troncos vasculares dependientes de la A. Carótida Interna derecha intra cavernosos.

1-Tronco Meningo-Hipofisiario 2-Ramo Me-níngeo Dorsal. 3-Tronco Infero lateral 4-VI par 5-Segmento Supraclinoideo 6- Segmento Subcli-noideo. III, IV, V1 replegados.

3. Contenido del Seno Cavernoso derecho con clinoidectomía anterior.

1-Apófisis Clinoide posterior. 2-II par. 3- Mem-branas anteriores 4-Adherencias venosas a la Ca-rótida intra cavernosa. 5-A. Meníngea dorsal 6-VI par. 7-G. Gasser, III y IV par replegados.

Juan Armando Mejía, Maximiliano Páez Nova


4. Triángulos de la pared lateral del seno ca-vernoso derecho.

1-III par. Indicado T. Superior 2-IV par. 3-T.Par-kinson. 4-V1 5-T.Antero lateral. 6-V2. 7-T. extremo lateral. 8-V3 9-T.Glassock.

5. Vista superior de los triángulos paraselares y de la fosa craneana media derecha.

1-T.Glasscock. 2-T.Extremo lateral. 3-T.Antero lateral 4-T. Oculomotor 5-T. Antero medial.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se hicieron disecciones en cadáveres del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, y se escogieron los especímenes con los siguientes criterios:

Menos de 4 horas de muerte.•

Muerte que no hubiera sido por herida de arma • de fuego en cabeza o trauma contundente craneoencefálico.Muerte que no haya sido por ahorcamiento o • estrangulación.Muerte que no haya sido de causas neurológicas • (hemorragia subaracnoidea o hematomas intra parenquimatosos). No se incluyeron las fractu-ras de base de cráneo ni las fracturas en cara.

Con estas características se escogieron 25 es-pecímenes a los cuales se les realizó disección a tra-vés de incisión bicoronal, con posterior craneotomía de la calota incluyendo la región pterional y temporal baja, luego se retiraron los cerebros con sección de los nervios craneales pegados al encéfalo, para poder ser visualizados en toda su extensión .

Se utilizó un microcalibrador L & W tools para las distintas medidas, que incluyeron:

Línea que unía perpendicularmente la punta • del apófisis clinoide anterior con el piso de la fosa media.Triángulo hallado a 5 mm de la línea mencio-• nada anteriormente.Longitud de las aristas del triangulo superior, • de Parkinson y anterolateral.Distancia del borde interno de la apófisis cli-• noide anterior a la cara medial de la arteria carótida interna en el paso de ésta de la región subclinoidea a supraclinoidea.Distancia antero posterior de la punta de la • apófisis clinoide anterior al porus oculomotor.Distancia de la apófisis clinoide posterior al • origen del conducto de Dorello.Diámetros transverso y antero posterior de • los cráneos estudiados (medidos entre la cara endocraneana de un lado a cara endocraneana del otro lado).



Las medidas fueron tomadas en tres oca-siones, cada una y se tomó como verdadera el promedio de ellas.

Los datos fueron recopilados en un programa de Excel para deducir los promedios de las medi-das tomadas.

RESULTADOS

De los 25 especímenes que se disecaron se encontró solo en 4 de ellos el triangulo Superior a 5 mm de la punta del apófisis clinoide anterior medido con una línea recta perpendicular desde el reparo anatómico referido (16%), en el resto de los especímenes se encontró el triangulo de Parkinson (86%) –tabla 3- (cuyos límites han sido referidos ampliamente en la primera parte), y siempre que se accedió a dicho triangulo se halló :el tronco meningohipofisiario, la porción C3 –horizontal- de la arteria carótida interna intra cavernosa y el sexto par. -tabla 2-.

Cuando se encontró el triangulo superior, la arista posterior -ancho del triangulo-, era menor de 4.1 mm, ( promedio de 3.47 mm) tabla 1 y 2.

En promedio la altura de la fosa media des-de la apófisis clinoide anterior fue de 13.89 mm. tabla 1.

Las medidas promedio del triangulo de Par-kinson fueron: (promedios tomados de la tabla 1) - las medidas de los nervios fueron realizadas tomando como parámetros una línea perpendicular al piso de la fosa media que cae desde la punta del apófisis clinoide anterior, desde dicha línea, se midió la longitud de los pares involucrados hasta su intersección con otros pares formando los triángulos-

Cuarto par (lado a): 12.53 mmNervio V 1 (lado b): 10.07 mmAncho (lado c): 5.3 mm

Encontramos también en promedio que la distancia desde la cara interna del apófisis clinoi-de anterior y la cara medial de la emergencia de la arteria carótida interna de subclinoidea a supra clinoidea fue de 8.93 mm (tabla 1).

Se tomaron también como referencia las medidas en el eje anteroposterior del cráneo y el transverso medido sin el grosor del diploe ( de cara endocraneana a cara endocraneana) como parámetro de comparación. (Tabla 1).

DISCUSIÓN

El abordaje de lesiones al interior del seno cavernoso siempre ha ofrecido al neurocirujano un grado importante de dificultades, por la cercanía de los pares craneales entre sí, y por el gran numero de estructuras halladas en esta zona anatómica de menos de 2 cm cúbicos. (14, 17, 18, 21, 22, 23, 24, 25, 26 27, 28, 32, 33, 34, 35, 36, 39, 43, 44, 45, 46.). El conocimiento de las distintas estructuras que constituyen la pared del seno permite al neuroci-rujano utilizarlas como una ventana para acercarse a una estructura en especial y no a otra.

Con esta visión es que hemos hecho nuestro trabajo, el de abrir una ventana que nos ofrezca la posibilidad de entrar en contacto con el mayor numero de estructuras criticas y evitar que dicho abordaje cause más complicaciones que la pato-logía misma.

La ventana a la que nos referimos es el trian-gulo de Parkinson, (37, 38, 40, 41, 42) el cual fue escogido dentro de las 11 opciones descritas por distintos autores (Fukushima, Dolenc ,etc. “15, 16,



19, 20”) porque es el que en nuestro estudio anató-mico nos permitió visualizar la porción transversa de la carótida interna (y por tanto posible vía de acceso para aneurismas saculares de dicho segmento, y aneurismas de hipofisiaria superior inferolaterales,) el tronco meningohipofisiario (aneurismas de dicho segmento) y el sexto par al igual que la cadena simpática (neurofibromas y schwanomas) sin contar que en este triángulo, la duramadre solo tiene una cubierta (y no dos como en los otros triángulos). (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).

La duda que nos embargaba era si el espacio de dicho triángulo era optimo para acceder a ese grupo de estructuras intra cavernosas y ,que pará-metro podría ser útil usando anatomía macroscópica para acercarse a dicho triangulo, decidimos utilizar el apófisis clinoide anterior y evaluar a través de la al-tura desde dicho reparo hasta la fosa media con una línea imaginaria que descendiera desde su punta, perpendicular al piso, y encontramos que a 5 mm del apófisis clinoide en esta línea, se halla el triangulo de Parkinson en el 86% de los especímenes y en el 100% de dichos triángulos se encontraron los elementos referidos anteriormente.

Solo en el 14% se encontró el triángulo su-perior; y cuando a este se llegaba, ninguna de las estructuras referidas eran localizadas.

Hay que tener en cuenta que este estudio no incluyó patologías que deformaran la anatomía habitual del seno, lo que hace suponer que nuestro parámetro podría emplearse cuando la patología a intervenir no modifique mayormente el tamaño habitual del seno, o que sean netamente intra ca-vernosas, ó cuando las estructuras de la pared del seno se mantienen en la misma posición a pesar de la patología (e.g. algunos meningiomas que nacen de la pared lateral del seno).

Sabemos que para hacer una recomendación quirúrgica se necesitan mas especímenes de di-sección, pero este trabajo puede ser un buen inicio para la continuación de futuros estudios que tengan en cuenta deformidades a la anatomía normal, o variedades en los diámetros transverso y antero posterior del cráneo que al fin y al cabo son factores que modifican alturas y distancias de porciones mas especificas en la bóveda craneana.

Δ Hallado a 5 mm

Δ ParkinsonIV a

V1 b

Δ superiorIII a

IV

Δ anterolaterala V1

b V2

DistanciaCarótida int y ApoClinoide

ant

Distancia puntos AP

clinoide ant al porus

oculomo-tor

Distancia de ApoClinoide post a origen

conducto Dorello

Altura del clinoide

ant al piso de la fosa media 1/2

T.cráneo

AP cráneo

1Δ

Parkinson

a =16.4b = 14c = 6

a = 6.6b = 16.4c = 11.1

a = 14b = 21

8.5 6.3 18.0 16.1 18 20

2Δ

Parkinson

a = 11.1b = 11.4

c = 6

a = 9.6b = 11.1

2

a = 11.4b = 16.3

10.7 5 18.3 15 18 20

3Δ

Parkinson

a = 11.8b = 12.4

c = 7

a = 7b = 11.8

c = 5

a=12.4b=8.85 9 6.5 13 12 16 22

Tabla 1. Referencia de todos los aspectos morfológicos en mm de los especímenes disecados

c c



4Δ

Parkinson

a = 12b = 11.3c =7.5

a = 9.4b = 12c = 4

a=11.3b=10

11.7 6 14.9 13 16 22

5Δ

Parkinson

a = 12.2b= 7.2c = 3.6

a = 6.4b = 12.2c = 6.5

a = 7.2b = 11

9.7 3.2 18 12.5 17 19

6Δ

Parkinson

a = 12b = 6.4c= 4.4

a =6.5b = 12c = 6.6

a = 6.4b = 13.4 7.4 5.3 15.5 15.4 17 19

7Δ

Parkinson

a = 15.5b = 13.89c = 6.12

a = 8.12b = 15.5c = 7.649

a = 13.8b =12.2

6.95 5.45 13.92 14.7 20 21

8 Δ

Parkinson

a = 20b = 13.21c = 6.35

a = 4b = 20

c = 8.64

a =13.21b=10.65

6.6 6.12 16.50 16.5 20 21

9Δ

Parkinson

a= 12b=11c=4.3

a=7.3b=13c=4.3

a=11b=12

6.5 4.7 16.7 17.8 18 20

10Δ

Parkinson

a=16b=7.8c=6.3

a=5.8b=16

c=3.76

a=7.8b=12.34

7.8 4.56 12 12.3 18 20

11Δ

Parkinson

a=13b=7.96c=5.65

a=6.54b=13

c=4.08

a=7.96b=11.67

6.54 5.64 11.3 16.5 17 15

12Δ

Parkinson

a=11.89b=8.92c=4.74

a=6.78b=11.89c=3.67

a=8.92b=10.45

7.1 7.2 12.34 12.2 17 15

13Δ

Parkinson

a=10.89b=6.89c=5.82

A=5.78b=10.89c=4.34

a=6.89b=11.801

8.7 4.12 12.12 13.4 19 18

14Δ

Parkinson

a=9.12b=9.32c=6.54

A=8.98b=9.12C=3.78

a=9.32b=13.23

6.7 4.1 17.5 14.2 19 18

15Δ

Parkinson

a=11.89b=7.67c=5.45

A=7.45b=11.89c=4.74

a=7.67b=11.98

11.5 6.3 16.3 15 12 15

16Δ

Parkinson

a=12.67b=8.43c=6.89

a=9.16b=12.67c=5.89

a=8.43b=13.67

10.6 5.5 14 14.2 12 15

17Δ

Parkinson

a=12.14b=9.87c=6.75

a=8.67b=12.14c=4.32

a=9.87b=12.34

7.4 5.3 11.3 11.5 15 19

18Δ

Parkinson

a=10.76b=9.56c=4.8

a=7.567b=10.76c=4.01

a=9.56b=13.45

8.1 4 16 13.3 15 19

19Δ

Parkinson

a=13.56b=9.65c=4.58

a=6.78b=13.56c=3.89

a=9.65b=12.34

9.3 5 14.2 13.23 16 19



20Δ

Parkinson

a=9.89b=9.08c=5.34

a=9.45b=9.89c=4.23

a=9.08b=11.78

8.7 5.1 12 14 16 19

21Δ

Parkinson

a=13.32b=7.89c=5.45

a=12.34b=13.32c=3.24

a=7.89b=10

11.34 5.4 15 15.1 15 20

22 Δ Superiora=10.3b=9.88c=3.2

a=7.89b=10.3c=6.59

a=9.88b=8.87

12.7 3.2 12.2 13.2 15 20

23 Δ Superiora=8.98b=10.65

c=3.4

a=9.67b=8.98c=7.45

a=10.65b=11.34

10.1 4.1 13 12.3 17 21

24 Δ Superiora=12

b=14.2c=3.4

a=9.2b=12c=7.2

a=14.2b=13 9.2 5.4 15.1 12.5 17 21

25 Δ Superiora=14

b=13.4c=4.1

a=8.3b=14c=6.5

a=13.4b=15 10.5 6 17.2 11.5 18 20

Tabla 2. Proporción de los triángulos hallados a 5 mm desde el Ap. Clinoide anterior

Tabla 3. Hallazgos anatómicos a 5 mm de la punta de la apófisis clinoide anterior, medidos perpendicularmente al piso de la fosa media y su correlación con el triangulo encontrado con dicha medida

ESPECIMENDISTANCIA

CLINOIDES A 5mm

ANCHO BASE T. PARKINSON

EN MM.

HALLAZGOSMeningo

Hipofisario C3 VI.

1 TP 6 SI SI SI2 TP 6 SI SI SI3 TP 7 NO SI NO4 TP 7.5 SI SI SI5 TP 3.6 SI SI SI6 TP 4.4 SI SI SI7 TP 6.12 SI SI SI8 TP 6.35 SI SI SI9 TP 4.3 SI SI SI



10 TP 6.3 SI SI SI11 TP 5.65 SI SI SI12 TP 4.74 SI SI SI13 TP 5.82 SI SI SI14 TP 6.54 SI SI SI15 TP 5.45 SI SI SI16 TP 6.89 SI SI SI17 TP 6.75 SI SI SI18 TP 4.8 SI SI SI19 TP 4.58 SI SI SI20 TP 5.34 SI SI SI21 TP 5.45 SI SI SI22 TS 3.2 NO SI NO23 TS 3.4 NO SI NO24 TS 3.4 NO SI NO25 TS 4.1 NO SI NO

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¿CUÁNTOS Y QUÉ TIPO DE NEUROCIRUJANOS NECESITA COLOMBIA?

Remberto Burgos de la Espriella, MD*

Responder a la pregunta de cuantos neuro-cirujanos necesita Colombia exige conocer unas variables que determinan la necesidad del número de especialistas de esta rama de la medicina que en los egresos hospitalarios impacta con menos del 1% y es responsable de cerca del 25% de los costos. Es una disciplina que se caracteriza por bajo volumen y alta, altísima complejidad.

1. VARIABLES

Algunas de las variables que determinan el número son:

a. Población

Fundamental conocer el número de habi-tantes del área geográfi ca y sus características epidemiológicas. El perfi l del grupo poblacional es importante pues existen enfermedades neuro-quirùrgicas que están en estrecha relación con la edad de la muestra. Así por ejemplo, las enferme-dades cerebro vasculares están articuladas con la edad, los padecimientos degenerativos de la columna (la cirugía más frecuente que hacen los neurocirujanos) hace parte de las dolencias usua-

les en los pacientes por encima de los 65 años. Las condiciones ambientales que determinan el estado de salud de la comunidad hacen parte de la visión integral que debemos tener como referente en este análisis.

b. Recursos físicos

Hay unos requisitos mínimos que la especia-lidad exige para su práctica. Una institución de tercer nivel, con unidad de cuidados de intensivos e intermedios y una sala de cirugía que tenga unos recursos básicos que permitan la realización de la mayoría de los procedimientos. No se concibe un quirófano donde se practique neurocirugía si no cuenta con estos elementos: microscopio quirúr-gico donde puedan intervenir el neurocirujano y su ayudante (otro especialista de la misma disciplina) ,soporte de cráneo que permita mantener estática y segura la cabeza mientras se realiza el acto ope-ratorio., set básico de microcirugía, cranèotomo de alta velocidad y sus complementos.

Qué decir del apoyo de imágenes diagnósticas en quirófano: un intensifi cador de imagen multi-planar para la inmensa mayoría de las cirugías

Artículo de refl exión

* Miembro Correspondiente de la Academia Nacional de Medicina.

148 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 2 (89) Págs. 148-159 • Junio 2010

¿Cuántos y qué tipo de neurocirujanos necesita Colombia?


y que permitan bajo guía fluoroscopio hacer con seguridad los procedimientos de instrumentación de columna.

El diagnóstico de las lesiones en neuroci-rugía se fundamenta en la información que nos dan equipos indispensables como tomografía axial computarizada, resonancia de cerebro y sus aplicaciones,angiotac-. Sus complementos y extensiones: reconstrucción tridimensional en la tomografía, angiografía por resonancia, espectro-grafía y reciente la resonancia funcional.

Lo ideal es tener en la institución donde trabajamos un neurocirujano entrenado en neuro-radiologìa para que los procedimientos endovas-culares diagnósticos y terapéuticos (en caso de malformaciones vasculares por ejemplo) participen en el tratamiento de estas complejas lesiones y disminuyan, como lo ha demostrado la literatura, la morbilidad en el paciente.

La “suite” neurovascular es el complemento ideal para los procedimientos de neurocirugía.

Otros equipos a los que debemos tener acceso son: un aspirador ultrasónico, monitoreo neurofi-siologico para ciertos procedimientos y cuando se necesite, el estimulador cortical, para precisar áreas elocuentes como la zona motora. Neuroci-rugía y tecnología forman una unión indisoluble comprometida en la atención de los enfermos.

Hay que tener en cuenta el número de camas hospitalarias, cuantas camas de cuidados intensi-vos y los otros atributos ya mencionados.

c. Recurso humano

Neurocirugía exitosa tiene como base un equipo multidisciplinario entrenado y el trabajo mancomunado es el que permite los mejores

resultados. Una planta de enfermería con entre-namiento en neurociencias es una características de las instituciones respetadas y debe ser una condición esencial del centro donde se practique neurocirugía. No es posible una evaluación integral del enfermo cerebro vascular sin el concurso de un buen internista. El acto quirúrgico en neurocirugía y navegar en las profundidades del cerebro nece-sita de un cerebro dócil y que permita una suave retracción sin lesión y esto lo consigue un neuroa-nestesiólogo con entrenamiento y experiencia. En esas condiciones azarosas como el TCE severo o la ruptura intraoperatoria de un aneurisma cerebral, la tranquilidad del anestesiólogo y su habilidad logran domesticar el órgano que se defiende de la lesión hasta que el neurocirujano la controle.

Decepcionante para el cirujano e irreparable para el enfermo es cuando no se tiene una unidad de cuidado intensivo que permita llevar un post-operatorio con todo el monitoreo y el cuidado que estos procedimientos exigen (un monitoreo de pic, drenaje de lcr, etc.).

d. Perfil ocupacional

No solo la asistencia debe ser la ocupación del neurocirujano, estamos convencidos que el perfil ocupacional de nuestros colegas debe hacer parte de una extensión de curricular flexibles que permitan convertirlos en un agente de cambio de las condiciones de salud de la comunidad donde desarrolla su disciplina.

Así por ejemplo, existen neurocirujanos dedi-cados a la academia y participando con entusiasmo en los programas de investigación, que articulados con la realidad social del entorno (4) dan nuestras propias respuestas a los problemas de salud que nos agobian; neurocirujanos activos en la planea-ción de las estrategias de salud, como asesores estatales en las grandes inversiones que demanda

Remberto Burgos de la Espriella


la alta tecnología (aparatos para radiocicirugìa: rayos gamma); neurocirujanos convertidos en líde-res gremiales preocupados en primer lugar, por el bienestar del paciente (8) y simultáneamente con el reconocimiento del ejercicio.

En fin, es necesario un perfil ocupacional integral (7,8) que permita diluir el autismo neuro-quirúrgico.

2. MUNDO NEUROqUIRúRGICO. OBLIGATORIOS REFERENTES:

La información disponible en la Federación Mundial de Sociedades de Neurocirugía (World Federation of Neurosurgical Societies,WFNS) nos permite establecer que existen alrededor de 24.000 neurocirujanos en el mundo para atender una población de 5.479 millones de habitantes. Con estos datos se calcula un radio aproximado de 1 neurocirujano por cada 237.000 habitantes.

Es muy claro la gran asimetría que existe en los diversos continentes: en América del Norte 1 neuroci-rujano por 81.000 habitantes mientras que en África 1 por casi 1.3 millones de habitantes. En una posición intermedia están países de la Unión Europea, donde la proporción es en 1/121.000 habitantes.

Nos parece importante este estudio de la Unión de Países Europeos (Tabla 2) donde se muestran algunos referentes que mencionan el volumen de pro-cedimientos indispensables (10,11) que debe realizar un neurocirujano para mantener la calidad y la ha-bilidad en esa combinación ojo-carpo que requieren los procedimientos de microcirugía. Así, lo estimado para un millón de habitantes es que se hagan 1642 cirugías año y cada neurocirujano debe realizar por los menos 154 procedimientos anuales.

No conocemos la edad de retiro de la vida activa neuroquirúrgica, en muchos países es hasta los 65 años. Sin embargo, en nuestro medio aún no está reglamentado y más por necesidad, muchos de nuestros colegas, permanecen disponibles haciendo turnos nocturnos.

El porcentaje de retiro debe ser 3.3% por año del total de los neurocirujanos y el relevo se debe dar en 5.2% por año;(11).

Otros elementos como calidad de vida, pen-sión al retirarse y actividades posteriores al ejerci-cio, deben tenerse en cuanta.

Las Tablas 3, 4 y 5 indican algunas caracterís-ticas especiales del ejercicio neuroquirúrgico (2) y

Tabla 1.



Tabla 2.

Tabla 3.

para el especialista. Igualmente el portafolio de actividades del neurocirujano es amplio y muchos dedicados a la investigación y /o a proyectos ad-ministrativos.

En Corea hay un descaso en la tendencia a formarse en esta disciplina; en Italia se presenta en

combinan otros elementos que nos permiten esta-blecer parámetros alrededor del ejercicio- Subra-yado en cada de uno de países aparecen atributos donde radica el mayor problema: Japón es el país en el mundo con mayor número de neurocirujanos por habitantes, 1/16.000 con una particularidad: altos costos en la práctica e ingresos muy bajos



aumento los problemas médico-legales. Parecería ideal la situación de Suiza y en Suecia, donde el gobierno tiene un plan de aseguramiento universal, el transfuguismo y las consultas de segunda opinión es la norma.

Tabla 4.

Tabla 5.

USA es el país que más invierte del PIB en salud, cerca del 16% (9) y tiene proporcionalmente los indicadores más bajos con una población de cerca de 40 millones de habitantes carentes de aseguramiento. El costo del seguro de mala prác-



tica esta en promedio cerca de los US 150.000 y los problemas médico legales han llevado a que los neurocirujanos se limiten a realizar procedimien-tos menores y ser grandes remitidores a centros universitarios. Cero riesgos: la norma.

Los relevos neuroquirúrgicos están rezagados en Alemania, Australia y Gran Bretaña. Existe una gran apatía hacia la residencia en Neurocirugía y las quejas de los usuarios por la oportunidad y calidad de la atención son cada vez mayores.

En Irlanda, país de 4.1 millones de habitantes, gastos del 7.1 % del PIB en salud, con asegura-miento universal (30% seguros, “tarjeta médica” y 70% estatal, de mala calidad) hay 11 neurociruja-nos. Para conseguir una cita con un especialista en neurocirugía se demora 6 meses, una cirugía elec-tiva de aneurisma cerebral incidental tarda 6 meses y un procedimiento de columna 36 meses.

En otras palabras, un paciente con un pie caído (compromiso de l5 por disco lumbar extruido) debe esperar 3 años para la solución del problema y si sigue la oportunidad que el sistema brinda está sujeto a la historia natural de la enfermedad. Esto explica porque el 50% de la población ha optado por buscar seguro médico privado.

Los pacientes deben viajar cerca de 200 kms para acudir a una cita especializada en neuroci-

Tabla 6.

rugía y hay en este momento 1 neurocirujano por 373.000 irlandeses. (14)

3. NEUROCIRUGÍA EN AMÉRICA LATINA

Dos elementos son constantes en América Latina, el aumento en los gastos en salud en todos los países y el incremento en los programas de for-mación de neurocirujanos y en el número de neuro-cirujanos. Hoy calculamos en promedio que América Latina invierte 6.7% del PIB en salud (Tabla 6).

Brasil tiene una proporción en 1/66.000 hab, Ve-nezuela 1/71.000 hab, y Panamá 1/243.000 hab.

Los programas de neurocirugía no son homogé-neos; en algunos sitios la duración del entrenamiento son 4 años y existe una tendencia generalizada a facilitar el ingreso a los aspirantes extranjeros.

4. NEUROCIRUGÍA EN COLOMBIA

Según cálculos de la Asociación Colombiana de Neurocirugía (Aponte O., 2010) hoy en Colom-bia 320 neurocirujanos de los cuales 275 (86%) se encuentran registrados como miembros activos de la asociación. (Fig. 1) (1).

En interesante como están distribuidos y la Fig. 2 demuestra el número de neurocirujanos en las 4 grandes ciudades país.



En otras palabras el 60% de la fuerza laboral de Neurocirugía se encuentra concentrada en los 4 grandes capitales.

Es bien interesante la percepción que se tiene del perfil ocupacional del neurocirujano colombiano.

La inmensa mayoría trabaja en varios sitios y su in-greso base parte del contrato laboral con estas institu-ciones hospitalarias. Solo unos pocos, contados con los dedos de las manos, pueden trabajar en una sola institución. Entre las dificultades, se pueden incluir los desgastes en los desplazamientos por el tráfico

Figura 2.

Figura 1.



en las capitales lo cual además de ser una pérdida de tiempo es retraso en la oportunidad de respuesta; no existe una carrera académica en neurocirugía; los salarios de los profesores de neurocirugía tienen más significado “honorífico” que ingreso real y cuando alguno cumple la edad de retiro forzoso resulta difícil reemplazarlo.

La tendencia de los neurocirujanos jóvenes va encaminada al puesto hospitalario y cada vez menos la opción del consultorio privado, esta ilusión histórica de la profesión, se esfumó. Los horarios de trabajo exceden las 12 horas y deben hacer en algunas instituciones turnos presenciales. En muy pocas instituciones hay el día compensatorio para el descanso merecido que mantiene lúcida las decisiones y como se combina el trabajo con otros centros hospitalarios, se deben cumplir horarios. No se reconocen los turnos de disponibilidad que obligan al especialista de llamada a sacrificar el irrecuperable tiempo de familia. Hay que cumplir

con la consulta de urgencia en la madrugada, aún cuando su valor es inferior al costo del transporte necesario para atender la emergencia.

Es prioritario revisar y fortalecer la neurocirugía académica del país; las instituciones universitarias vinculan el recién egresado para que cumpla la carga asistencial y el tiempo para la enseñanza lo asfixia esta labor. Por falta de recursos des-perdiciamos al profesor que lleva la experiencia y ecuanimidad y quien tiene todos requisitos para hacer de la cátedra de neurocirugía una transmi-sión basada en la evidencia de lo que ha sido una experiencia de vida. No hay tiempo para estudiar o publicar; la formación continua es responsabilidad de la Asociación Colombiana de Neurocirugía y son las industrias quienes financian nuestra educación (8). No existe el vínculo académico o el lazo edu-cativo entre la universidad que otorga el titulo y el egresado.

Figura 3.



Existe una apatía a publicar y hay que hacer esfuerzos por cumplir con los artículos mínimos necesarios para la publicación de nuestra revista. Menos del 1% están vinculados a proyecto de investigación y no existen a la fecha proyectos de salud, que buscan respuesta social a los proble-mas de salud pública, donde esté involucrado un neurocirujano colombiano.

Hace 30 años con una visión futurista y anti-cipándose al quehacer actual neuroquirùrgico , el Profesor Efraím Otero (7) escribió: ·

“Es de esperar que en el futuro este aspecto,

en nuestros países en vía de desarrollo, se siga

complicando a medida que la cirugía requiera más

de la investigación para poder realizarse con pleno

éxito. Yo no pecaría de exagerado si dijera que, como

técnica operatoria propiamente dicha, la cirugía ya ha

sobrepasado más del 95% de lo que técnicamente

puede realizarse o es factible. Este siglo ha contem-

plado cambios tan épicos que van desde las grandes

resecciones hasta los trasplantes de órganos, desde

las prótesis más complicadas hasta las microcirugías

más sutiles”.

En estos días complicados del ejercicio neuro-quirúrgico, cuando la inmensa mayoría de las con-diciones son adversas para la buena práctica (8), la neurocirugía colombiana goza de un gran prestigio internacional y de merecido posicionamiento en el concierto de la neurocirugía mundial. La triste y preocupante paradoja: en el exterior estamos entre los primeros y en Colombia somos la especialidad con el mayor número de demandas y problemas médico-legales en el país.

Hay un gran vacio en la información de lo que hacemos; conocemos que la patología de la colum-na es el 70% de nuestro oficio. Los procedimientos de alta complejidad están diluidos en las institu-

ciones, ningún centro concentra la experiencia y solo aquellos que tienen facilidades son atractivos para la remisión o el tratamiento complementario (radiocirugía o tratamiento endovascular).

Lamentable que el volumen mínimo recomen-dado para mantener una buena práctica neuroqui-rúrgica no se cumpla y cuando una patología cuyos resultados están atados a la frecuencia con la cual el cirujano repita el acto operatorio (aneurismas cerebrales por ejemplo) se realice en centros cuyo volumen no alcanza uno-mensual.

Sin embargo, la motivación individual ha lle-vado al desarrollo de subespecialidades y hoy con orgullo podemos decir que existen neurocirujanos especialista en endovascular, cirugía funcional, radiocirugía y mínima invasividad en columna. Hay algunos que intentan desarrollar programas de epilepsia y subrayo aquellos que en la región Caribe están dedicados exclusivamente a atender la población pediátrica.

Qué falta nos hace un centro de neurociencias que reúna todos estos talentos individuales y cuan-to añoramos los intentos fallidos de aglutinarnos en una sola institución.

5. PROGRAMAS DE NEUROCIRUGÍA EN COLOMBIA

En publicaciones posteriores nos referiremos con detalle a este tema y adelantamos el trabajo que la Asociación Colombiana de Neurocirugía (Becerra Antonio, Programa de Neurocirugía) presentó para realizar un programa unificado de la especialidad. (3)

En la fecha existen 10 programas de neurociru-gía, 54 residentes de neurocirugía y 14 egresados-año. En 5 años se aumentará en 40% el número



de egresados y en 10 años, siempre y cuando no nazca un programa golondrino, el número total de neurocirujanos llegara a los 500 especialistas.

Hay situaciones lamentables y sofismas de dis-tracción que no justifican el número de egresados-año; en algunas escuelas egresan 3 especialistas año y hay que decirlo sin maquillaje: no se cumple con los requisitos mínimos que exigen los están-dares para el Residente de último año en cuanto a volumen de procedimientos que deben hacer. Hay limitados escenarios de aprendizaje y los laboratorios de cirugía experimental actualizados están lejanos.

La filosofía de enviar estos especialistas a ciudades intermedias no es válida y la realidad ha demostrado que estos egresados permanecen en las ciudades donde se formaron.

Colombia es de los países donde se debe pa-gar por el post-grado; en promedio un año cuesta cerca de 10 millones de pesos la sola matricula y si a esto adicionamos los costos complementarios de los 5 años de formación podemos afirmar sin equívocos que es muy alta la inversión en este capital humano especializado.

6. CONCLUSIONES

Creemos que la proporción de neurocirujanos adecuada en Colombia y teniendo en cuenta las va-riables mencionadas, es de 1/137.000 habitantes.

Parece temerario aumentar las escuelas de formación de neurocirujanos en el país y debe existir una rígida política sectorial en educación que impida la creación de un nuevo programa de post-grado. No cumplirían con los requisitos básicos. Si aplaudimos y valoramos la Ley 30 de 1992 de la autonomía universitaria, vemos con preocupación

que esta disfrace y sea la estrategia en la cual se escudan intereses económicos para la creación de nuevos programas.

No tenemos estudios que indiquen en nurociru-gía la calidad de vida del especialista quien ejerce alta complejidad en Colombia (12); sin embargo, llama la atención la incidencia de enfermedades cardiovasculares en este grupo poblacional. Tampoco se conoce la edad de retiro, pensión y seguridad en la vejez…hay colegas mayores de 65 años que aún siguen atendiendo turnos de disponibilidad - por necesidad- en algunos centros hospitalarios.

Para lograr la redistribución del recurso huma-no se necesitan facilidades mínimas que permitan practicar una neurocirugía con responsabilidad y esta es una función del Estado. El gobierno debe organizar y regular los centros de cuarto nivel. Debe ser el garante para que el recién egresado encuentre escenarios hospitalarios adecuados para su práctica: Esta función del estado no es delegable.

Urgente es la creación de un programa unifica-do en Neurocirugía (10) y que este sea el hilo inte-grador que una las diversas escuelas de postgrado. En esta forma, aprovechamos la fortaleza de cada una de las instituciones hospitalarias las que pen-sando en el futuro profesional, abrirán las puertas, -sin exclusiones- para que la educación continuada la reciban todos los estudiantes de postgrado.

La neurocirugía es una disciplina integral que le permite al médico que la escoge encontrar un vehículo de realización personal para cumplir la función social que como ciudadano le corresponde, es el Hipócrates moderno desaparecido en estos tiempos (8). La parte asistencial, es una de ellas. Hoy la inmensa mayoría de los neurocirujanos co-lombianos solo atienden la carga de la enfermedad



neuroquirurgica y han olvidado los otros espacios donde deben participar en forma activa.

El talante individual, los deseos de superación y esa mística de luchar contra la adversidad –sello del colombiano- se tipifican en el neurocirujano del país que ha hecho de su disciplina una especialidad

Tabla 7.

Tabla 8.

reconocida con una dosis alta de sacrificio perso-nal y un proyecto colectivo activo en la Asociación Colombiana de Neurocirugía. Sin equívocos: Neurocirugía es el espejo del país.

Necesitamos muy buenos técnicos quirúrgicos e impecables en los procedimientos de microci-



rugía, no hay duda; pero también necesitamos los aspectos complementarios impregnados en el concepto salud que hagan de nuestro oficio un trabajo de proyección social integral en la búsqueda de la esquiva equidad.

REFERENCIAS

1. Aponte Oscar. III Congreso gremial. Asociación Co-lombiana de Neurocirugía. Bogota, Marzo 2010.

2. A global experience. Neurosurgeons analyze their practice environments. AANS Neurosurgeon, Vol 17, numero 3, Fall-winter 2008.

3. Becerra Antonio. Programa único en Neurocirugía. III Congreso gremial. Asociación Colombiana de Neurocirugia, Bogota, Marzo 2010.

4. Castaño RA. Medicina, etica y reforma de la salud. Hacia un Nuevo contrato de la formación médica.Editorial Cargraphics.

5. El Khamlichi A: Neurocirugía de África: situación actual, las prioridades y necesidades. Neurosurgery 48:1344–1347, 2001. Neurosurgery 48:1344-1347, 2001. El Khamlichi A: Technology and neurosurgery in de-veloping countries: Experience and present situation in Morocco.

6. El Khamlichi A: Tecnología y la neurocirugía en los países en desarrollo: la experiencia y la situación

actual en Marruecos. Neurosurgery 45:896–900, 1999. Neurosurgery 45:896-900, 1999.

7. Otero Efraim: Oración Maestros de la Cirugia Colom-biana,1981.Sociedad Colombiana de Cirugia. Neu-rosurgery 45:896–900, 1999.

8. Patiño José. En busca del Hipócrates Moderno. Persona y Biotetica-Mayo, agosto, septiembre, diciembre, 2004.Número 22-23.

9. Perry Mark J: Gobierno aumenta la financiación los costos sanitarios. The American journal of enterprise institute. Marzo, 2010.

10. Reulen HJ y col : Training in Neurosurgery in the countries of EU. A guide to organize a training pro-gramme.SpringerWier. New York,2008.

11. Reulen HJ, Hide RA, Bettag M, Bodosi M, Cunha E Sa M . Reulen HJ, Ocultar RA, Bettag M, Bodosi M, Sa Cunha e M. Un informe sobre la fuerza de trabajo de neurocirugía en los países de la UE y los Estados asociados. Task Force “Workforce Planning”, UEMS Section of Neurosurgery. Grupo de Trabajo “Planifi-cación de la Fuerza Laboral”, la UEMS Sección de Neurocirugía. Acta Neurochi 151,6, Junio 2009.

12. Roselli Cock Diego y col. Medicina especializada en Colombia. Una aproximación diagnóstica.Centro Editorial Javeriano,Bogotá, 2000.

13. Ruiz F. Recursos Humanos de la salud en Colom-bia. Balances, competencia y prospectiva. Tercera edición, Fundacion cultural javeriana, 2009.

14. Waits Amber y col. Practicing Neurosurgery in Ireland.Special feature:global experience. AANS Neurosurgeon, Vol 19,número 1, pág. 26.

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Artículo de Refl exión

LA DISCRIMINACIÓN Y ESTIGMATIZACIÓN A LAS PERSONAS CON EPILEPSIA.

SUS DERECHOS HUMANOS Y CIVILESLey antidiscriminatoria en Colombia

Jaime Fandiño-Franky, MD*

* Director Ejecutivo Fundación Instituto de Rehabilitación para Personas con Epilepsia FIRE. Cartagena de Indias- Colombia. Fundador y Expresidente de la Liga Colombiana contra la Epilepsia. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina

de Colombia.

RESUMEN

Se hace un recuento histórico de la discrimina-ción y estigmatización de las personas con epilep-sia desde 500 años antes de Cristo hasta nuestros días. Se enfatiza en la situación de Colombia y se explica en qué consiste el proyecto de ley que se halla para el estudio de la Corte Constitucional. Es un proyecto que básicamente propende por la educación masiva al pueblo colombiano sobre la epilepsia y protege a las personas con epilepsias de la discriminación en todos los actos de su vida, sin desconocer la invalidez que produce.

Palabras clave: Epilepsia, discriminación, edu-cación.

ABSTRACT

We describe the situation of people with epi-lepsy through the times, from fi fth century B.C. until

today. The anti-discriminatory law project that was approved by the Colombian Parliament is now in the Constitutional Court and propends for the human rights and appropriate medical attention for them.

Key words: Epilepsy, Discrimination, Educa-tion.

“Nacemos libres e iguales en dignidad y de-rechos, dotados de razón y conciencia. Debemos comportarnos fraternalmente”. “Derecho a la segu-ridad social, al trabajo, a la educación”. (Declara-ción Universal de los Derechos Humanos). (1)

ASPECTOS HISTÓRICOS

“En el momento de estar poseído, sus manos y pies se tornan fríos. Se aprecia oscuro (cianótico). Abre y cierra su boca permanentemente; está como sus ojos: cobrizo y amarillo esto puede durar por algún tiempo, pero morirá” (Tablas del Cuneifor-


La Discriminación y Estigmatización a las Personas con Epilepsia


me Sakikk. 718-612 A de C.). Esta sentencia de muerte, debido indudablemente a ignorancia, dice, sin embargo, el pavor que la gente sentía por una crisis generalizada tónico clónica y la idea de su fatal incurabilidad.

Hipócrates, 500 años antes de Cristo, habló de la “Enfermedad Sagrada” (“On the Sacred Disea-se”) ya intuyó que la epilepsia era una enfermedad con intromisión de los espíritus y señaló a estas personas con términos discriminatorias, pues las hacía extrañas a los demás, las aislaba llevándolas a efectos psicológicos nocivos como la depresión y la angustia, pues, al no recordar lo sucedido, se educaban en una discriminación sin saber porqué. No dio Hipócrates ninguna solución a este pade-cimiento y toda la comunidad de la época estaba aislando estas personas.

Los Textos de Babilonia (500 años A de C) narraron ya casos de posesión demoníaca que eran un estado no orgánico de ninguna acepta-ción social. Es un signo claro de discriminación y estigmatización.

La Biblia (Synoptic Gospels) muestra los es-tados anímicos en que puede estar inmersa una persona con epilepsia. Muchas de las escenas de contorsiones con posesión diabólica y luego exor-cismos son verdaderas crisis epilépticas. Algunos consideran la escena de la “conversión de San Pablo y la caída de su caballo”, una crisis focal alucinatoria con generalización tónico clínica.

La Edad Media se caracterizó por imputar a las personas con epilepsia manifestaciones mágicas, místicas y religiosas. Los pacientes se consideraban poseídos del demonio. Estas equivocaciones se con-sideran la iniciación clara de discriminaciones crueles e inhumanas que, desde entonces se conservan con gran fuerza, aún en culturas avanzadas en el mundo actual. Los problemas psicológicos y sociológicos

se conservan hoy en día. La Edad Media marcó per vitam a nuestros pacientes. No aparecía Dios, ni el Estado sino el demonio. Una sensación de perdón debieran tener las diferentes religiones, especial-mente el cristianismo, hacia nuestros pacientes con epilepsia. Innumerables torturas, expulsiones de los pueblos, maleficios para sacarles el demonio, grados extremos de estigmatización, etc.

En el Renacimiento, aunque se iniciaron ade-lantos importantes en anatomía (Vesalio) y fisiolo-gía, persistieron estas creencias muy arraigadas en la sociedad. No hubo una voz en defensa de estas personas. Ninguna responsabilidad legal por la discriminación y el estigma infringidos a ellos. La sensación de contagio y por ende el abandono del paciente se estilizaba, lo que hasta ahora también persiste. Los adelantos no fueron para atender al hombre que sufre, sino para exaltar la vanidad del estudioso, aserto que aún persiste.

Los adelantos científicos y el estigma

Con mucha frecuencia y hasta nuestros tiem-pos, las grandes investigaciones se han hecho sobre pacientes con epilepsia, pero el ser humano no ha recibido atención alguna en cuanto a sus problemas emocionales, de ayuda social o de asis-tencia a su rechazo. Veamos algunos ejemplos:

Jughlings Jackson (1861): Descubrió el foco descargante.

Williams Gowers (1881) Describió los síndro-mes epilépticos.

Wilhelm Penfield ( 1954) . Pionero de la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal.

Ninguno, que se sepa, pensó en el sufrimiento de sus pacientes y la redención legal de ellos para evitar la estigmatización y discriminación. Siempre se hablaba de lo hallado en el cerebro, pero no en su abandono y sufrimiento como persona.

Jaime Fandiño-Franky


La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE). Fundada por Henri Gastaut hace 60 años solo para médico neurólogos. Nunca se incluyó en la clasificación propuesta por él el impedimento que la epilepsia produce. Se exaltaba la investigación de la actividad eléctrica del cerebro y sus anorma-lidades, pero nunca se investigó socialmente, ni se promovió un concepto universal del cuidado de la personalidad de ellos. Sola hasta el año 2005, en la Clasificación propuesta por la comisión de cla-sificación de la ILAE en el Congreso Internacional de Buenos Aires, se incluyó el 5º eje que dice del impedimento que produce la epilepsia. Aquí se dio, por primera vez, entrada a trabajadores sociales, psicólogos y terapistas y se dejó entrever que la epilepsia no es tema solamente del neurólogo.

El Buró Internacional de la Epilepsia (IBE). Fundada en Holanda en 1967 por el Profesor Harry Meinardi para la atención psicosocial de las per-sonas con epilepsia. Primera actitud positiva en la historia del universo en bien de la discriminación de las personas con epilepsia. Con la organización de muchos capítulos en el mundo, se ha difundido la necesidad de la rehabilitación de las personas con epilepsia. Sin embargo, a pesar de la fundación de la ILAE y del IBE, no se ha hecho una campaña eficaz contra la discriminación. Era necesario com-prometer organismos internacionales y los estados en este importante asunto. Susanne Lund impulsó decididamente estos conceptos con ahínco.

La Campaña Global contra la Epilepsia (Global Campaing). Fundada en Inglaterra por el Prof. Reynolds para atender 50 millones de personas con epilepsia en el universo. Aboga por primera vez por una legislación para la no discrimi-nación de las personas con epilepsia y se inicia una verdadera campaña de persuasión a los capítulos para que promuevan normas legislativas al res-pecto. Hanneke de Boer ha tomado con energías

sobresalientes la misión de ser su presidente. Se pudo convencer a la Organización Mundial de la Salud (OMS), en unión de la IBE y la ILAE, para que entre estas tres organizaciones se iniciara un verdadero movimiento a favor de la persona con epilepsia. Encomiable labor ha podido hacer esta organización.

Declaración de Santiago del 2000. En septiembre de 2000 se reunió el Primer Congreso Latinoamericano de Epilepsia en Santiago de Chile. Allí se firmó entre todos los capítulos de la Liga Internacional contra la Epilepsia la Declaración de Santiago, en la que se pide a todos los gobiernos

hacer leyes que protejan las personas con epilepsia

(Art.8), dándole sus derechos humanos; estaba im-plícito evitar la discriminación y la estigmatización, a más de los derechos humanos que le pertenecen. Se declaró, además, día Latinoamericano de la Epilepsia el 16 de septiembre.”

Declaración Latino Americana de Epilepsia adoptada por:

Delegados del Gobierno Chileno.• OMS (regional y oficina central).• UNESCO – UNICEF – OPS.• ILAE/IBE.• Organizaciones de personas con epilepsia y • sus familias.Delegados de los capítulos nacionales de ILAE • en América Latina.Delegados de capítulos nacionales de otros • países.Promotores de Salud.• Representantes de las Universidades.•

“Apelamos a los Gobiernos de América Latina,

organizaciones privadas y públicas nacionales y

regionales, a todas las instituciones de salud y

al público en general, para unir fuerzas tomando



enérgicas y decisivas acciones y así lograr los ob-

jetivos de la Campaña Global contra la Epilepsia

(de PHAO/OMS/ILAE/IBE) “Fuera de las sombras”.

(2).

Específicamente pedimos acción para:

Mejorar la comprensión pública de la epilep-• sia.Luchar contra la discriminación en todos los • ambientes, especialmente en escuelas y sitios de trabajo.Educar a las personas con epilepsia y a sus • familias.Fortalecer cuidado primario de la salud, con én-• fasis en prevención, diagnóstico y tratamiento.Asegurar disponibilidad de equipos modernos.• Promover investigación y educación en epi-• lepsia.Desarrollar programas nacionales de epilepsia • en todos los países latinoamericanos.Apoyar publicación de detallada evaluación • en salud pública sobre epilepsia en América Latina.Promover legislación nacional e internacional.•

Este es el documento más importante que se haya publicado en el mundo para proteger a las personas con epilepsia y velar por sus derechos humanos.

Legislaciones en el mundo que incluyen la epilepsia

a. Algunas citas importantes: “Las persona con epilepsia tiene el doble de 1. riesgo de estar desempleada” (Hauzer W.A. Epilepsy Foundation of America 1990. Fisher RS. 2000).“……y está también sujeta a un subempleo 2. en relación con sus habilidades y cualidades ( Jacobi 1998. UK).

“... También en relación con el estado psico-3. social y financiero (Arston P, 1986).

b. Factores Externos e internos que contribuyen a la situación de la persona con epilepsia:

1. Externos. En la forma de estigma y dis-

criminación legal, que puede ser formal o informal, abierta o encubierta, intencional o no intencional. “la razón para esto son las barreras de actitud y temor, igual como hace 30 años”.

2. Internos. Frecuencia y tipo de crisis. Espe-cialmente las crisis generalizadas tónico-clónicas y los automatismos o crisis focales con automatismos típicos, que, si no hay

educación dan pánico y rechazo. Igualmen-te, la edad de inicia de la crisis y su duración porque aumentan la ansiedad y temor de quienes observan. De la misma manera, las MAE pueden producir efectos cognitivos y bradipsiquia o exitación, siendo las personas que sufren de epilepsia motivo de burlas o desprecio. Todo esto reduce la autoestima y el alcance de expectativas vitales.

Países con alguna legislación sobre epilepsia

Estados Unidos: “American with Disabilities Act ( ADA)”. 1990.Australia: “Disabality Discrimination Act( DDA)”. 1992.U.K. “ Disability Discrimination ACT (DDA)”. 1995.En estas tres leyes, “Hay muchos vacíos mayores en estas disposiciones para las personas con epilepsia” (Delaney L. When does epilepsy ends? A report for the Bri-tish Epilepsy Association 1998).

Jaime Fandiño-Franky


Anotaciones a estas leyes. Ante iguales méritos, es ilegal para un empleador discriminar una persona con inhabilidades. Pero... “mientras no se justifique o haya desventajas sustanciales”. Hay un “Código de Práctica” con muy dudosas cláusulas. P. ej. Un examen médico es obligatorio para el incapacitado y no para el que no lo es. No aparece la epilepsia individualmente, aunque

es considerada una invalidez, así las crisis estén

controladas con medicación.

“La actitud de los empleadores hacia los pa-cientes con epilepsia: Todavía la misma historia? Si” (Jakoby et al. Universidad de Liverpool.) (5).

Argentina. Proyecto en trámite legal, con probabilidades de sanción presidencial.Colombia. Proyecto de ley de protección a las personas con epilepsia. En la Corte Constitucional para consulta.

Proyecto de Ley de Protección a las Personas con Epilepsia en Colombia

Hay tal desconocimiento del Estado y el Go-bierno sobre la invalidez y la discriminación social de la persona con epilepsia que se piensa que esta es una discapacidad igual a otras patologías, olvidando que las epilepsias, sin ser enfermedades, producen repentina y transitoriamente pérdida de la conciencia, caídas bruscas al suelo, automatismos o ausencias, lo que los hace discriminados, sospe-chosos de contagio, etc. No basta simplemente la conmiseración de las gentes, se requiere la fuerza de la ley para acallar todos estos malos entendidos y dar los derechos y la antidiscriminación a estas personas en todos los actos de sus vidas.

Desde hace 3 años hemos presentado un proyecto de ley para proteger a las personas con

epilepsia ante el Congreso de la República, a través de senadores. “Por la cual se establecen medidas

especiales de protección para las personas que

padecen epilepsia y se dictan los principios y linea-

mientos para la atención integral de los mismos”.

Con la decisiva ayuda de Hanneke de Boer y Carlos Acevedo, quienes hablaron en el Par-lamento Colombiano animando la aprobación de esta ley. Lilia Núñez, Peter Wolf, Susanne Lund y Marco Tulio Medina, todos dignatarios de la IBE e ILAE, así como multitud de capítulos del Buró y la ILAE apoyaron decididamente esta iniciativa. En la Presidencia de la República el proyecto fue negado por considerarlo anticonstitucional y económicamente insostenible. Para llegar a esa instancia, debe pasar por la Procuraduría Nacional. Esta instancia consideró que sí era constitucional y le recomendó a la H. Corte Constitucional que la apruebe. Hay un magistrado ponente que debe dar su concepto en la plenaria de esa corte. Estamos todos esperando el resultado, dado que si la H. Corte aprueba el proyecto, el Sr. Presidente debe sancionarla obligatoriamente.

Algunos artículos del proyecto:

Art. 3º. Prohibición ..cualquier acto discriminato-rio.

Art. 5°. Detección, investigación, tratamiento, se-guimiento y atención médica integral

Art 8º. Equipamiento moderno para el diagnóstico y tratamiento.

Art. 9º. Los medicamentos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).

Art. 10º. El sistema Nacional de Seguridad Social en Salud carnetizará a las personas con epi-lepsia.

Art. 11º. Educación, investigación y prevención Capítulo III. Deberes y derechos de las personas

con epilepsia. (3)



REFERENCIAS

1. Declaración Universal de los Derechos Humanos. Naciones Unidas, 10 de diciembre de 1948.

2. Declaración de Santiago. Congreso latinoamericano de Epilepsia, 2000.

3. Proyecto de ley de protección a las personas con epilepsia. Congreso de la República de Colombia. 2009.

4. Canadian Occupational Bulletin 1967 y Epilepsy Foundation of America, 2001.

5. Jacoby et al. Epilepsia 46 (12):1978. 2005)

166

AULUS AURELIUS CORNELIUS CELSUSSu aporte a las Ciencias Neurológicas

Germán Peña Quiñones, MD*

Una fi gura muy importante de la medicina romana fue Aulus Aurelius Cornelius Celsus (25AC-50AD) (Celsus), quién probablemente fue consejero de los emperadores Tiberio y Calígula. Poco se sabe sobre su vida y origen, algunos his-toriadores lo catalogan como un recopilador de los conocimientos médicos de la época; otros cuestio-nan si fue médico o cirujano pero por sus escritos se deduce que debió practicar tanto la medicina como la cirugía. Se cree que pudo nacer en Galia o Hispania o aún en Roma. Su mérito mayor es que recopiló y consignó los conocimientos médicos de la época en su tratado “De Re Medicina” libro que duró perdido hasta el año 1443 cuando fue descu-bierto por Tomás Perentocelli de Sarazanne, quién posteriormente se convirtió en el Papa Nicolás V y su libro fue el primer manuscrito médico que fue impreso, lo que ocurrió en 1478.

Según Celso y el conocimiento de su época, las lesiones que puede sufrir el cuerpo, eran de cinco clases: “las que resultan de un agente exter-

no, como ocurre con las heridas; las que dependen

de una enfermedad interna , como el cáncer; las

originadas por la formación de cuerpos extraños,

como los cálculos de la vejiga; las debidas a un

desarrollo anómalo, como ocurre con las venas

varicosas; y por último las lesiones por defecto,

es decir, aquellas en que una parte es demasia-

do corta. De estas afecciones, unas reclaman el

auxilio de los medicamentos y otras, exigen más

especialmente la ayuda de la cirugía”.

Historia de la medicina

* Miembro de Número y Vicepresidente de la Academia Nacional de Medicina de Colombia. Neurocirujano Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor Titular de Neurocirugía. Universidad El Bosque.


Aulus Aurelius Cornelius Celsus y su aporte a las Ciencias Neurológicas


Aconsejaba como se debían tratar los pa-cientes y dio recomendaciones de cómo debía ser el comportamiento de los médicos respecto a los enfermos: “La prudencia, en efecto, aconseja

al médico no encargarse de un enfermo al que

no pueda salvar y evitar así la apariencia de una

muerte por homicidio, que no debe ser imputado

mas que al destino. Conviene luego, cuando hay

graves temores aunque no se llegue a una total

desesperación, poner en conocimiento de los

familiares del enfermo lo grave del caso, a fin de

que si el mal triunfa de los recursos de la ciencia,

no se pueda acusar al médico de haber ignorado

el peligro o de haber querido disimularlo….. Si (el médico) reconoce que la afección es fácil de curar,

queda obligado a prestar al enfermo sus cuidados

más solícitos, ya que por ligera que la enfermedad

sea en sí misma, podría por negligencia del médico

llegar a hacerse mas peligrosa.”

También aconsejaba hacer un buen diagnós-tico de los diferentes tipos de heridas: “Así, una

herida contusa es mas molesta que otras cuyos

bordes estén sencillamente divididos, de donde

resulta que mas vale ser herido por una flecha

aguda que por una flechas despuntada……. Tienen

así mismo gran influencia en las heridas la edad, la

constitución física, el régimen ordinario de vida y la

época del año. Por eso un niño o un joven se cu-

ran más fácilmente que un anciano….. No existen

remedios para las heridas en la base del cráneo,

en el corazón, en el yeyuno, en el intestino delga-

do o en los riñones. Las heridas en las yugulares

y en las carótidas son igualmente incurables…..

difícilmente suele curar una herida que interese

una parte cualquiera del pulmón, del hígado, de la

membrana que cubre el cerebro… ”.

En cuanto a las heridas del cerebro y su sinto-matología anotaba: “Cuando una herida interesa el

cerebro o la duramater, se produce por las narices,

y a veces también por los oídos una efusión de

sangre, que casi siempre va seguida de un vómito

de bilis. Algunos de los que padecen estas heridas

pierden el sentido y no oyen cuando se los llama,

otros ofrecen un aspecto feroz, y otros pasean

de aquí para allá su mirada mortecina. Lo más a

menudo el delirio se declara al tercer o quinto día,

en muchos casos va acompañado de movimien-

tos convulsivos, y en muchos otros los afectados,

antes de morir, desgarran el vendaje que sujeta

su cabeza y exponen su herida descubierta a la

acción del frío.”

En su obra se encuentra la primera descripción de hematoma epidural producido la separación de la dura del hueso y ruptura de la arteria meníngea media. “Raras veces, pero sin embargo algunas,

ocurre que a pesar de que un hueso no haya sufrido

ninguna alteración, haya roto alguna vena de la

membrana del cerebro, por efecto de un golpe, y

como consecuencia haya un derrame sanguíneo,

y que el líquido allí coagulado provoque violentos

dolores e incluso prive de la vista a ciertos indivi-

duos”.

También se describen los cambios producidos por inflamación y se registran los 4 puntos cardi-nales de ésta: “notae vero inflammationes sunt

quattuor, rubor, et tumor, cum calore et dolore”.

También se dan consejos para hacer las trepanaciones y relata un método para practicar la craneotomía mediante varios agujeros que se unen luego por cortes de osteótomo y recomen-daba practicarla como “ultimum refugium”, es decir cuando se habían agotado todas las otras formas de tratamiento. “…..El trépano es un instrumento

cóncavo, redondo, cuyo perímetro ofrece infe-

riormente dientes como una sierra y cuyo centro

está atravesado por un clavo que a su vez está

rodeado por un círculo en el interior. Hay dos tipos

de taladros: uno semejante a los que usan los

carpinteros y otro que tiene un árbol mas largo,

Germán Peña


que empieza por una punta acerada, se ensan-

cha inmediatamente después y se estrecha luego

insensiblemente hasta la parte superior……. Pero

si el mal es tan amplio que no puede ser cubierto

por el trépano se hace preciso emplear el taladro,

y con el se hace un orificio….cerca de éste se hace

uno segundo, y luego un tercero, de modo que,

mediante estas aberturas, quede circunscrita toda

la porción de hueso que se ha de extirpar…. Luego

valiéndose de un cuchillo afilado sobre el cual se

golpea con un martillo pequeño, se cortan los tro-

zos que separan los agujeros, y de este modo se

obtiene una apertura circular, semejante a la que

produce el trepano en un espacio mas reducido… y

evitar por este medio herir con la punta del taladro

la membrana del cerebro, de lo cual resultaría una

inflamación grave y peligro de muerte.” También se le reconoce haber inventado una lámina de cobre para proteger el cerebro durante la cirugía.

Al parecer los médicos de la época debían estar muy familiarizados con el manejo de los trauma del cráneo, que debían ser muy frecuentes y en el libro aconseja cómo se deben examinar y manejar estos pacientes: “Así pues, cuando uno ha

recibido un golpe en la cabeza, habrá de informarse

enseguida, si el enfermo vomitó bilis, si se le ve-

laron los ojos, si perdió la palabra, si echó sangre

por la nariz y por los oídos, si cayó al suelo y si

permaneció en él, privado de conocimiento, como

dormido, porque todos estos síntomas, en efecto,

sólo se observan en las fracturas del cráneo, y

si se dan estas circunstancias, es sabido que la

operación es necesaria, pero su éxito difícil. Si

además sobreviene amodorramiento y la mente

divaga, y si hay parálisis, o movimientos convulsi-

vos, es de presumir que la membrana del cerebro

ha sido lesionada, y en este caso las esperanzas

son menores. ….. A pesar de todo, lo mas seguro

es proceder a una exploración directa, y para ello

se introduce en la herida un estilete, ni demasiado

fino, ni demasiado agudo, porque al penetrar en un

seno natural, nos podría hacer creer en una falsa

idea de fractura…”

“En los golpes de la cabeza, hay dos peligros que temer; la hendidura y el hundimiento del crá-neo. Si el hueso está hendido, los bordes de la hendidura peden estar extremadamente apreta-dos, bien porque el uno monte sobre el otro, bien porque después de haber estado separados, se aproximen de nuevo intensamente. De esto resulta que el humor, no encontrando ninguna salida fuera, venga a caer en la membrana del cerebro, la irrite y provoque graves inflamaciones. Cuando el hueso está hundido, comprime esta misma membrana, y algunas veces la rompe con las esquirlas que se desprenden de la fractura. A estos accidentes se les puede poner remedio, pero sin quitar el hueso mas que lo indispensable. Por lo tanto, si hay acaballamiento, basta con quitar el fragmento superior con el escalpelo plano, y por este medio se consigue una separación suficiente para la práctica de las curas. Pero si los bordes de la hendidura están demasiado prietos, se practica por uno de los lados, a un dedo de distancia, una abertura con el taladro y desde este punto se hacen con el bisturí dos incisiones en forma de V, de tal manera que el vértice se acerque al orificio que se acaba de abrir, y la base a la hendidura del hueso. Y si la hendidura es más grande, se realizan nuevas incisiones semejantes a la primera, partiendo del segundo orificio. Por este medio no puede quedar nada oculto bajo la bóveda del cráneo, y todo lo que hay de nocivo adentro, encuentra salida amplia. Tampoco es necesario extirpar el hueso entero, si hay al mismo tiempo fractura y hundimiento del cráneo, o si no se sostiene en su forma natural, más que por un ligero fragmento, es necesario separarlo de las partes sanas con el escalpelo. Luego al lado de esta incisión, se practican en la porción del hueso hundido dos o tres perforaciones, según que la fractura sea mas o menos ancha y se eliminan los puentes que separan los orificios,

Aulus Aurelius Cornelius Celsus y su aporte a las Ciencias Neurológicas


y luego, a ambos lados de la hendidura practicada, se actúa con el taladro, a fin de tener una abertura semilunar, cuya parte inferior mire a la fractura, y sus extremos a las partes sanas del cráneo. Des-pués, si hay algunas esquirlas que se mueven y se pueden quitar sin dificultad, habrá que cogerlas con unas pinzas a propósito para esto y eliminar todo aquellas cuyas puntas sean bastante agudas para herir la membrana, pero si su extracción no resulta fácil, se introducirá bajo el hueso la lámina que sirve, como ya he dicho, para proteger la citada membrana, y sobre este apoyo se hará la escisión de todas las esquirlas puntiagudas y sobresalientes y con la misma lámina se levantará la porción de hueso hundido. Este método de operar da como resultado, por una parte, que se consoliden los huesos fracturados en el punto en que están ad-heridos al cráneo, y por otra, provocar, si han sido desgajados, su caída sin ningún dolor por efecto del tiempo y de los medicamentos; de esta manera dejan un espacio suficiente para que la sanies se vierta hacia afuera, y en fin, con el hueso que se deja, está mas garantizado que podría estarlo antes de la escisión. Terminada la operación, se riega la duramadre con vinagre fuerte, o para contener la hemorragia, si se produce, o para disolver los cuajos sanguíneos, que pudieran quedar en el interior. Se aplica luego encima de la membrana el emplasto……”.

Conocía que las lesiones espinales cervicales podían producir alteraciones de la respiración, no recomendaba tratamiento y las diferenciaba de las lesiones espinales bajas que producían parálisis de los miembros inferiores y retención urinaria. En este tratado, también describe los cambios producidos por hidrocefalia, la neuralgia facial y los cambios clínicos secundarios a las fracturas cervicales.

“En las lesiones de la medula espinal hay pa-rálisis o movimientos convulsivos, y privación de sensibilidad; al cabo de cierto tiempo se expulsan

involuntariamente el semen, la orina e incluso las materias fecales.” Los dos cóndilos de la cabeza están encajados en las dos cavidades de la primera vértebra. A veces estos cóndilos se dislocan por atrás, lo que ocasiona que los ligamentos se extien-den bajo el occipucio, que la barbilla se pegue al pecho, y que el enfermo ni pueda beber, ni hablar, y en ciertos casos, que pierda involuntariamente el semen. Estos accidentes van rápidamente segui-dos de muerte….. La misma suerte corren los que sufren luxación en la columna vertebral, ya que esta lesión no puede tener lugar sin ruptura simultánea de la medula espinal, de los cordones que salen por las apófisis transversales, y por los ligamentos que los mantienen. Las vértebras pueden dislocar-se hacia atrás y hacia adelante, por arriba y por abajo del diafragma. Por consecuencia de estas dos formas de luxación resulta que aparecerá o un tumor o una depresión en la parte posterior de la espina. Si el desplazamiento se hace por encima del diafragma, sobreviene parálisis de las manos, vómitos o convulsiones; la respiración se hace embarazosa, los dolores son violentos y el sentido del oído se embota. Si el mal se presenta debajo del diafragma, los miembros inferiores se paralizan, y la orina, o se suprime, o a veces se emite de modo involuntario. Aunque en semejantes casos la muerte no llega tan bruscamente como en las luxaciones de cabeza, el enfermo muere ordi-nariamente antes del tercer día. Pues lo que dijo Hipócrates que cuando una vértebra resbala hacia atrás, se ha de hacer acostar al enfermo sobre el vientre y practicarle la extensión, mientras un ayu-dante apoya su talón sobre la vértebra dislocada para reducirla, ha de entenderse que se refiere a una vértebra que no haya soportado más que un ligero desplazamiento y no a aquella cuya luxación haya sido total. Algunas veces la debilidad de los ligamentos hace que una vértebra se desplace hacia delante sin dislocarse del todo. En este caso no es mortal, pues no es posible actuar sobre una vértebra sobre su parte interior; si se desplaza

Germán Peña


hacia fuera, es posible conseguir que vuelva a su sitio, pero si se desplazare de nuevo no, a no ser que se logre, cosa rara en extremo, restituir a los ligamentos la fuerza que han perdido”.

REFERENCIAS

1. Celso AC: Los Ocho Libros de la Medicina. Tra-ducción del Latín: Blánquez A. Gráficas Diamante. Barcelona. 1966.

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171ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 2 (89) Págs. 171-176 • Junio 2010

EN LA ERA DEL CADUCEO DE MERCURIO

Hernán Urbina Joiro, MD*

* Médico del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario, Internista del Hospital Militar Central de Bogotá y Reumatólogo de la UNAM (México). Es escritor y miembro de la Academia de la Historia de Cartagena de Indias.

Figura 1. Bastón de Asclepio Figura 2. Caduceo de Mercurio

En un momento extraño el bastón de Asclepio, dios de la medicina, fue cambiado por el caduceo de Mercurio, dios del comercio y también de los ladrones.

Distintas tradiciones griegas dicen que Asclepio

se servía de un bastón y de la serpiente para sanar enfermos, enseñar y resucitar difuntos1,2 y que cuan-do volvió a la vida a Hipólito, hijo de Teseo, le había restado tantos muertos a Hades, rey de los infi ernos, que el propio Hades fue a querellarse ante Zeus, quien convencido de la amenaza que representaría Asclepio para mantener el orden establecido, lo hirió con un rayo3,4. La vara de Asclepio —Esculapio para los romanos— con una serpiente enrollada simbolizó la sanación mediada por el médico5.

De Hermes —Mercurio para los romanos—, dios griego del comercio, las comunicaciones, la

astucia y los ladrones6, la tradición afi rma que su caduceo consistía en un bastón de oro con alas y dos serpientes enrolladas, y que le fue regalado por Apolo a cambio de la fl auta del dios Pan7. Una práctica anglosajona del siglo XVI, iniciada por el doctor William Butts, médico del rey Enrique VIII, introdujo el caduceo de Mercurio —en lugar de la vara de Asclepio— como símbolo entre médicos británicos8 y de allí pasó a galenos del cuerpo médi-co del ejército de los Estados Unidos y de diversas otras comunidades médicas. Por cierto, Mrs. Butts aparece en Enrique VIII, de William Shakespeare, como «El doctor Butts, médico del Rey»9.

Sin embargo, de acuerdo con Michel Foucault,

sólo en el siglo XVIII se expresaría en pleno la era de la «economía política»10 como el eje del arte de gobernar y en donde la medicina jugaría un papel central para vigilar a los pueblos, perseguir

Historia de la medicina

Hernán Urbina Joiro


amenazas como la locura, los descarríos sexuales, las infecciones e incluso a la propia delincuencia11. En La vida de los hombres infames12, Foucault sostiene que fue en la Alemania de finales del siglo XVIII donde surgió esta «Ciencia del Estado»13 con «Policía Médica»14 y que operaba como adminis-tradora de la salud.

De su natal Francia, Foucault escribió que a finales del mismo siglo XVIII surgió una medicina no tan apoyada en la estructura del Estado, como en Alemania, sino más bien definida por la urbani-zación y los conflictos sociales que trajo consigo. El miedo a las epidemias justificó un sistema de vigilancia que dividía y controlaba el espacio urba-no, con lo que La República regía a los franceses, además, a través de los médicos. Dice Foucault que, luego de la «medicalización»15 del Estado y de las ciudades, se «medicalizaron» a los pobres y a los trabajadores en la Inglaterra de la Revolución Industrial con la Ley de pobres16.

Lo que Foucault pone de presente es el te-mible poder que asume la comunidad médica, como sector, en el siglo XVIII, asunto distinto al privilegio que podría tener algún médico cercano a un monarca —como podría tenerlo también un adivinador o el bufón de la corte. Se trataba de la convocatoria a los médicos para ayudar a regir los Estados o las Repúblicas y ejercer la «econo-mía política»: toda una aspiración mercurial. Un análisis semejante, acerca de la medicina como instrumento de legitimación de lo utilitario ha sido desarrollado por Fernando Savater en el ensayo «El Estado Clínico»17.

Estas nuevas atribuciones a la comunidad médica europea en el siglo XVIII eran impensables en tiempos en que entre los médicos primaba el alivio de los enfermos y tanto de las economías. Entre los romanos, incluso, los médicos eran casi

siempre griegos y esclavos. Sólo hasta el año 46 a.C., por voluntad de Julio Cesar, adquirieron ciudadanía romana los extranjeros que hacían de sanadores18. Por lo general, el médico romano era el mismo pater familiae, un autodidacta que igual se informaba de cómo sembrar cereales y bajarle la fiebre a los niños. Hubo excepciones, como Ga-leno, el más célebre de los médicos latinos, que, de todas maneras, se educó en el Asclepeion de Pérgamo19.

Pero sería otra práctica anglosajona la que establecería los monstruosos y hoy vigentes lazos entre médicos y el dios del comercio. La creación de los Managed Care —Servicios de Atención Médica

Dirigida—20 en los años treinta en EE.UU., que mo-dificó radical y desfavorablemente la relación médico-paciente en el mundo occidental, particularmente desde los años ochenta. El enfoque del Managed Care determina la medicina de estos días y ha lle-vado a que los intermediarios de la salud constriñan una deplorable atención del sufrimiento humano. La burocratización de unos servicios mal retribuidos y recargados han desnaturalizado, en la mayoría de casos, la empatía, la confianza e incluso la dignidad de los propios médicos, que después de culminar dos o tres especializaciones, se resignan a recibir hasta menos de siete dólares por atender a sus enfermos en países como Colombia21,22. Así, irónicamente, resultaron «medicalizados» los propios médicos que ayudaron a «medicalizar» las economías y los pueblos desde el siglo XVIII, según Foucault.

No se puede ocultar que para las instituciones comercializadoras de la atención médica, privadas o públicas, la salud es el negocio y que los enfermos son cifras del mercado como también lo son los mé-dicos que llevan sus propios números de pacientes asignados para atender en números de minutos restringidos. La logística de estas empresas de sa-lud están orientadas a cumplir, por supuesto, metas

En la era del Caduceo de Mercurio


empresariales, aunque ello derive, muchas veces, en desidias que han desembocado en una permanente y desgastante intervención de los jueces, incluso de Altas Cortes23,24.

La tendencia en esta era es que cada vez pagan más los ciudadanos y cada vez menos los Estados. De las empresas comercializadoras de la salud se sabe que, muy acordes con su natu-raleza Mercurial, prefieren reinvertir sus utilidades en cuestiones más lucrativas, como los bienes inmuebles, y no en los propios enfermos, hecho recriminado en Colombia25.

El sistema médico-financiero no se anda con lágrimas a la hora de utilizar sus dineros y ya se ad-vierte que puede afectar lo público: la Organización Mundial de la Salud (OMS) previno en 2006 sobre la inconveniencia de dejar en manos del sector privado la sanidad pública, a partir de experiencias en Australia, España y el Reino Unido:

Los nuevos servicios han sido en general más costosos que si se hubieran empleado los métodos tradicionales […] suelen construirse respetando los plazos y el presupuesto, pero ello se logra a menudo a expensas de la calidad. La necesidad de reducir al mínimo el riesgo para las partes significa que es muy difícil crear servicios «a prueba de acontecimientos futuros» en un mundo en rápida transformación. Por último, esos proyectos son ex-tremadamente, si no prohibitivamente, complejos. Aunque sería prematuro afirmar que los problemas surgidos están relacionados con el sistema emplea-do o con su ejecución, parece que la colaboración público-privada complica aún más la ya de por sí difícil tarea de construir y dirigir un hospital.26

Ningún país tiene una sanidad ideal porque no tiene un manejo ideal del enorme poder económico y político del que hoy depende la salud. Y las cosas

se complejizan si se considera que la carencia y el sufrimiento, aunque universales, son diversas, y que habrá que conversar ante distintos rostros para fortalecer soluciones realistas y perdurables. Para esto se requieren seres humanos que sepan hablar con suficiente tranquilidad las palabras que alivian e incluso pueden sanar la carencia y el sufrimiento. Es inveterada la queja de escasez de médicos a causa de los estándares de mayor poder adquisitivo que ofrecen otros oficios27. Otra fuente señalada de carencia de médicos ha sido la tendencia a la subes-pecialización, pero en el fondo radicaría lo mismo: la concentración en pocos sitios por conveniencia en lo lucrativo. Además el apogeo de las especialidades médicas ya era objeto de las palabras de Heródoto en los años cuatrocientos antes de Cristo:

Reparten en tantos ramos la medicina, que cada enfermedad tiene su médico aparte y nunca basta uno sólo para diversas molestias28.

De palabras como estas ya poco se oye. Pero si hay otras más estentóreas y mercuriales, como las pronunciadas por Daniel Vasella, consejero delegado de la compañía Novartis al responder negativamente en el Financial Times en agosto de 2009 la solicitud de la OMS para distribuir sin costo entre los países pobres la vacuna contra la gripe AH1N1 que desarrollaban:

Si uno pretende que la producción —de fár-macos— sea sostenible, hay que crear incentivos financieros29. Y tiene razón. Las medicaciones son muy costosas. Incluso habría que agregar que son invisibles para las poblaciones pobres y que son mayoría entre las poblaciones del mundo. Eso no deja de causar dolor.

Pero hablar de dolor en la era Mercurial pue-de equivaler, precisamente, a hablar de ciencia farmacológica o quirúrgica, cuando en realidad el



sufrimiento humano es un asunto perceptivo, no lógico, sensorial: duele la esperanza, duele la me-moria. El paciente deposita en el médico su dolor, lo que significa entregarle su yo que le duele, su conciencia que es lo único que puede decirle que hay dolor, pero el médico de hoy no parece estar ni en manos de él mismo, sino en las de los inter-mediarios de las empresas comercializadoras de la salud. El problema es que el dios Mercurio es todo racional y el sufrimiento humano es no lógico.

Esta es la era de recetar, muy racionalmente, fármacos para escapar por ratos del yo que duele, de la conciencia que duele, sin mirar bien el rostro del paciente adolorido, quizás porque el médico también está abrumado por sus propios dolores, dispuesto, a lo sumo, a aliviar cuanto pueda a sus semejantes, pero incapaz de sanar su propio sufrimiento en una época donde perdió casi toda independencia e in-cluso se estimula el comercio de demandas en su contra —a veces justificadas—, lo que dinamiza las ventas de seguros, de servicios de abogados, ventas de exámenes de diagnósticos inútiles para sanar, pero acaso útiles para defenderse ante los jueces30. Duelen los médicos como duelen los pacientes y los médicos duelen con un dolor que podrá anestesiarse más, pero que sigue allí, como cuestión dolorosa. En versos de Emily Dickinson31.

El Médico-no palidece-ante el dolor

Su hábito-es severo-

Pero dile que ha dejado de sentir-

La Criatura que allí yace.

La ciencia siempre ha buscado reducir en un sólo concepto muchos fenómenos, pero Mercurio, al fin y al cabo un dios, ha sido mucho más eficaz, por lo que ha convertido a todos los seres adoloridos en un solo tema de compra-venta. Los analgésicos, los antiinflamatorios, los antidepresivos, los ansiolíticos, los hipnóticos, los antiespasmódicos, los antireflujo, el alcohol y otras sustancias usadas contra el dolor

de vivir, son, de lejos, los objetos más comerciali-zados en el mundo, sin mencionar el mercado de fantasías para asustar a la vejez o a la muerte. La era del caduceo de Mercurio es la era del dolor que no se retira y que sólo reaviva al comercio.

Los enfermos que han podido pagar, se han

procurado lo mejor de la medicina de cada época. Pero la mayoría de los seres humanos no han podido, ni van a poder contar en lo venidero con una medicina de alta calidad y a tiempo. Ya se ha dicho que en estos instantes hay mucho más dinero que antes en la historia, pero también más pobres como nunca. La ciencia sigue avanzando y ese superdesarrollo —aunque se quisiera— no se podría transferir de inmediato a quienes apenas saben lidiar la única letrina con que cuenta toda su familia. Con el avance de la ciencia avanza trágica-mente la desigualdad y se quiera o no es una forma de eugenesia, pues se elimina del panorama a los que no pueden ir al ritmo del adelanto cada vez más veloz. No deberíamos subestimar que a todos nos impacta más el aumento de la pobreza y el atraso que el aumento de la riqueza en el mundo, y que nos impactará mucho más a medida que se consolide una población humana más vieja y más pobre.

Por supuesto, la salud no se reduce a las estadísticas, que tanto fascinan al dios Mercurio. Implica muchas otras variables, como oportuni-dades, medio ambiente, política y sobre todo: educación, que sigue siendo la mejor esperanza para toda la humanidad adolorida. Por ello, entre otras salidas, sería deseable una cátedra del su-

frimiento humano que perfile un nuevo humanista para una época inversa a la de la Edad Media, ya no oscurantista, sino más bien, inapropiadamente iluminista —Mercurial—, en donde no bastará con recitar a Cicerón en las esquinas a personas conectadas al iPod o a sus afanes dolorosos. Es necesario enseñar a ver con otra mirada el sufri-miento y el límite, y redefinir que hoy.

En la era del Caduceo de Mercurio


Humanista ya no es aquel que sólo cultiva los

studia humanitatis, sino, ante todo, el que es parti-

dario de lo humano que vivifica frente al sufrimiento

y no sólo de la técnica y el comercio.

El humanista de hoy reconocerá que sí ha ha-bido esfuerzos contra los lastres aquí comentados, pero que cualquier esfuerzo realizado no ha sido suficiente. Prácticamente todo el dinero de los dona-tivos o de los programas de ayuda —que es muchí-simo— se gasta en paliar efectos bastantes tardíos de la pobreza y la desigualdad. El humanista de hoy no aceptará como respuesta: «Si no es rentable, no se puede» o el lugar común: «No es sustentable». El humanista de hoy más bien preguntaría: «¿Por qué ha sido por siglos tan sustentable la miseria?».

El humanista de hoy deberá bien conocer esa otra mitad, no racional, no lógica, que prefieren callar dolorosamente los enfermos, pero que está escrita en las artes, la música y la literatura del mundo. Una cátedra del sufrimiento humano lo llevará a ese conocimiento que ocupa nada menos que la otra mitad de la realidad humana, al tiempo que le evitará caer bajo la sentencia del médico y poeta español José de Letamendi:

El médico que sólo sabe de medicina, ni me-dicina sabe32.

En la era de caduceo de Mercurio la medicina se tornó una profesión de alto riesgo con escanda-losas tasas de infartos, suicidios y enfermedades propias de un estilo de vida desajustado33. Esto debería recordarnos que el dios Mercurio no es tan confiable, como Asclepio, al ocuparse del dolor. Mercurio es el ámbito de lo racional, de lo lucrativo, no le incumbe las emociones o los sentimientos, y su imperativo categórico es: consumir.

El confuso cambio del bastón de Asclepio por el caduceo de Mercurio como símbolo de la medicina

revive los fastos del trágico Quirón34,35, el centauro médico, músico y maestro del propio Asclepio y de muchos otros grandes griegos, por lo que además encarna el ideal de superación de la naturaleza animal: maestro de los maestros, mitad hombre y mitad no racional.

Afirma la tradición que Hércules hirió inad-vertidamente a Quirón con una flecha untada de sangre de La Hiedra, un monstruo que se regene-raba constantemente, causándole una herida muy dolorosa que nadie, ni el mismo Quirón, pudo curar. Finalmente el centauro renunció ante Zeus a su investidura de inmortal para aliviarse, tras lo cual fue convertido en la constelación de Sagitario.

Asclepio, ya se dijo, cayó en desgracia ante Zeus, quien le dio muerte con un rayo. Luego lo convirtió en la constelación de Serpentario desde donde mira a los fulminados médicos de hoy, sa-nadores heridos por una comercialización cruel, médicos gobernados por el caduceo de Mercurio, el mismo bastón que publican cada día en las sec-ciones de salud de los noticieros televisivos.

REFERENCIAS

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30. Arrazola P. Franco E. Demandas médicas: algunos aspectos jurídicos. En: Guzman F. Franco E. Ros-selli A. La práctica de la Medicina y la ley. Biblioteca jurídica Diké. Bogotá. 1999.

31. Dickinson, Emily. Poema 396. Antología Bilingüe. Alianza Editorial. Madrid. 2001.

32. Urbina Joiro, Hernán. Humanización, humanismo y medicina. Conferencia. Club Valledupar 28 de abril de 2004.

33. Ardila, Enrique. Síndrome de Burnout y la depresión del médico de hoy. Acta Med. Colomb. Vol. 32. N°.3. Bogotá. 2007.

34. Gibson, Michael. Op. Cit. T. II. p. 468.35. Urbina Joiro, Hernán. Sanadores heridos o el mito de

Quirón. Diario El Pilón. 25 de septiembre de 1998.

177

Museo de Historia de la Medicina

HISTORIA DE LA OBSTETRICIA Y LA GINECOLOGÍA EN COLOMBIA

XVII Exposición Temporal

Curadores:Fernando Sánchez Torres, MD*

Ricardo Rueda González, MD**

La Academia Nacional de Medicina y su Museo de Historia de la Medicina Colombiana, siguiendo la política de abrir periódicamente exposiciones transitorias sobre asuntos médicos específi cos, han acordado presentar en el 2010 una muestra de objetos históricos relacionados con las disciplinas obstétrica y ginecológica.

La curaduría de la exposición ha seleccio-nado un material sufi cientemente representativo como para que el observador pueda recoger una impresión global de personajes e instrumentos que caracterizaron lo ocurrido en la segunda mitad del siglo XIX y todo el XX.

En Colombia, el ejercicio de la obstetricia, siguiendo la inveterada tradición universal, estuvo a cargo de “comadres sabias”, comadronas o par-teras. Solo al promediar el siglo XIX comienza a ser vigilado por el Estado y comienza, así mismo, a ser los médicos los parteros.

En Cartagena, la Facultad de Medicina otorga el título de “Cirujano Partero”, lo cual hace que la obstetricia tienda a convertirse en una especialidad. Un hecho sobresaliente fue la práctica de la primera operación cesárea en Colombia llevada a cabo con éxito en La América (fracción de Medellín) por el doctor José Ignacio Quevedo Amaya en 1844. En Bogotá, el doctor Leoncio Barreto, profesor de Obs-tetricia y Presidente de la Academia en dos opor-tunidades, ante la alta mortalidad que acarreaba la intervención cesárea, realiza en 1873 otra hazaña

Incubadora para neonatos prematuros. Ca. 1930. Donación: Clínica David Restrepo


* Médico Cirujano de la Universidad Nacional de Colombia. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina. Profesor Titular Emérito y Honorario de la Universidad Nacional.

** Médico Cirujano de la Universidad Nacional. Miembro Emérito del Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción Humana del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

Fernando Sánchez Torres, Ricardo rueda González


quirúrgica: la sinfi-siotomía, es decir, la sección de la sínfisis púbica para ampliar los diámetros de la pelvis y permitir la expulsión del feto. Por aquellas calen-das descollaron en el ejercicio obstétrico los profesores y aca-démicos José María Buendía y Miguel Rueda Acosta.

Por su parte la Ginecología como

especialidad se ejerció entre nosotros solo a partir de 1903, que fue cuando el académico y profesor Rafael Ucrós Durán fundara el servicio y la cáte-dra de Ginecología en el legendario Hospital San Juan de Dios, de Bogotá. Antes de esta fecha se habían ejecutado importantes intervenciones ginecológicas a manos de brillantes cirujanos gene-rales. El Académico Juan Evangelista Manrique, quien ejerció en Bogota luego de haber refrendado su título en París, practicó, el primero, grandes operaciones e los años finiseculares del siglo XIX. Igual ocurrió en Medellín con el maestro de la cirugía colombiana Juan B. Montoya y Flórez.

Especial mención debe hacerse de la bogotana Ana Galvis Hotz, primera médi-ca colombiana y también Dilatadores cervicales de Hegar.

Donación: Dr. Traslateur

la primera especialista en ginecología, graduada en Berna, Suiza, en 1877.

Llegado el siglo XX van abriéndose progresivamente facultades de medicina, con sus respectivas cátedras de Obstetricia y Ginecología. También la atención del parto comienza a realizarse de manera institucional. En febrero de 1940 se funda en Bogotá la primera Sociedad de Ginecología y Obstetricia. En 1959 se fusionan académicamente las dos especialidades convir-tiéndose en otra: la Ginecobstetricia.

La planificación familiar, sustentada en la an-ticoncepción técnica, se inicia entre nosotros en 1965, liderada por el académico Fernando Tamayo Ogliastri, no obstante la abierta oposición de la iglesia católica.

En la primera muestra exhibida en esta exposi-ción podrá apreciarse buena parte del arsenal ins-trumental utilizado en el ejercicio ginecobstétrico, piezas muchas de ellas en desuso hoy día, pero que conservan indudable valor histórico.

Mesa ginecobstétrica. Perteneció al Dr. Rafael

Ucrós Durán. Ca. Principios del siglo XX. Donación: Dr.

Ignacio Ucrós Diaz

Colposcopio ARS. USA Modelo AL 103

S- Serial 34. Ca. 1950. Donación:

Profamilia

Miembros de la Academia Nacionalde Medicina de Colombia

Lista de Académicos por orden de AntigüedadMieMbros Honorariosresidentes en bogotá

Alejandro Jiménez ArangoAntonio Ordóñez PlajaAlfonso Jaramillo SalazarManuel Elkin PatarroyoMario Camacho PintoAlfonso Vargas RubianoEgon LichtenbergerJorge García GómezFernando Tamayo OgliastriAndrés Rosselli QuijanoMaría T. Forero de SaadeGabriel Riveros DueñasHernando Groot LiévanoCarlos Plata MújicaMario Sánchez MedinaAlonso Gómez DuqueGuillermo López EscobarJosé Félix Patiño RestrepoJorge Cavelier GaviriaGilberto Rueda Pérez

MieMbros Honorariosresidentes fuera de bogotá

Gabriel Velásquez PalauAlfonso Ocampo LondoñoJosé María Salazar BuchelliCharles M. PoserJacques RuffieCharles MerieuxDavid BaltimoreWalter GilbertRoger GuilleminGobind KhoranaBruce MerrifieldEduardo ArciniegasRodolfo Llinás RiascosBernard LownYuri BelenkovEvgueni ChazovEdmond José YunisAntonio Fernández de M.James C. StanleyEnrique Moreno GonzálezLuis N. FerreiraCarlos A. León SaltosFrancisco Kerdel VegasPelayo CorreaEduardo Gaitán MarulandaRobert H. GiffordAlvaro Morales GómezJuan Ramón De La FuenteEnrique WolpertNubia MuñozSherwin B. NulandSaulo KlahrStanley J. Dudrick

MieMbros de núMeroresidentes en bogotá

Adolfo de Francisco ZeaÁlvaro Rodríguez GonzálezJorge Segura VargasErnesto Bustamante ZuletaAlberto Escallón AzcuénagaHernando Forero CaballeroJuan Mendoza-VegaEfraím Otero-Ruiz*Ricardo Rueda GonzálezGabriel Toro GonzálezRoberto Vergara TámaraRafael De Zubiría Gómez*Fernando Sánchez TorresTito Tulio Roa RoaGalo Llinás CeledónGustavo Malagón LondoñoÁlvaro Caro MendozaCarlos De Vivero AmadorAlfredo Jácome-RocaAlberto Hernández SáenzJaime Escobar TrianaRoberto Jaramillo UricoecheaGonzalo López EscobarZoilo Cuéllar-MontoyaGuillermo Sánchez MedinaJorge E. Maldonado A.Germán Peña QuiñonesHugo A. Sotomayor TribínGustavo Cristo SaldiviaAlberto Amarís MoraAlfonso Latiff CondeHerman Esguerra VillamizarFrancisco J. Henao PérezErnesto Andrade PérezÁlvaro Rodríguez GamaJaime Fandiño FrankyGabriel Carrasquilla G.Álvaro Moncayo MedinaRicardo Salazar LópezAntonio Iglesias GamarraJaime Wiesner DuránJosé D. Cardona AriasMartaLucia Tamayo FernándezEduardo Jaramillo CarlingEduardo Álvarez PeñalosaAugusto Peñaranda SanjuánFelipe Coiffman ZaicanschyJosé Antonio Lacouture

MieMbros de núMeroresidentes fuera de bogotá

Jaime Gómez GonzálezRoberto Serpa FlórezAlberto Duarte ContrerasGustavo Pradilla ArdilaGermán Gamarra HernándezHumberto Aristizábal GiraldoLuis Rafael Caraballo Gracía

Jaime Eraso LópezLuis Eduardo Vargas RochaCarlos Cortés CaballeroManuela Berrocal RevueltasDarío Morón DíazRafael Alarcón Velandia

MieMbrosCorrespondientes

residentes en bogotá

Carlos F. Corredor P.Roberto Liévano PerdomoJosé María Silva GómezArturo Morillo QuiñonesEusebio José Cadena PuyanaLuis Miguel Camacho SamperSalomón Hakim DowVicente GonzálezFrancisco Javier Leal Q.Bernardo Tirado-PlataEnrique Constantín JiménezÁngela GonzálezJorge Ernesto Cantini ArdilaGermán Durán AvendañoJaime Alvarado BesteneEduardo de Zubiría C.Hernando Matiz CamachoHernando Abaúnza OrjuelaJaime Campos GarridoJaime Eduardo Bernal V.Diego Andrés Rosselli CockCésar Alberto Jáuregui R.Antonio Carlos Jaramillo T.Ricardo Rueda SáenzRamón Abel Castaño YepesMiguel Orticochea AguerreEduardo Londoño SchimmerEduardo Arenas ArchilaFrancisco Núñez LeónCarlos Roberto Silva M.Gustavo Restrepo UribeMario Bernal RamírezGustavo A. Quintero H.Luis Eduardo Cavelier C.Manuel G. Uribe GranjaCamilo Uribe GranjaAlberto Vanegas SaavedraCarlos Medina MaloGerman Riaño GamboaDiego Soto JiménezAlfonso Sánchez MedinaZoilo Cuéllar SáenzElizabeth García GómezPablo Rosselli CockAlberto Vélez van MeerbekeGuillermo Marín AriasAlberto Barón CastañedaAlberto Gómez GutierrezErnesto J. Otero LeongómezDavid Vásquez AwadRemberto Burgos de la EspriellaAriel Ivan Ruiz Parra

Orlando Perez SilvaEdmond Chediak AtiaEdgar Celis Rodríguez

MieMbros Correspondientesresidentes fuera de bogotá

Hugo Calderón VillarDavid Bersh EscobarAntonio D’AlessandroGustavo Román CamposAndrés De Francisco SerpaJorge Pardo RuizMagdalena Serpa de CavelierJosé Nader Nader

MieMbros Correspondientesextranjeros

Rafael Camerini DávalosGeorge M. HalpernJuan José GagliardinoJosé María PaganiniJorge YunisSantiago PavloskyDaniel Jácome-RocaAlejandro Villalobos F.Francisco José MardonesJosé Botella LlusiáHipólito Durán SacristánAdolfo Firpo BetancourtJoaquín Salcedo AldreteJulio CeitlinRolando Calderón VelascoNorman I. MaldonadoJorge CervantesPablo A. Pulido M.Marvin José LópezRoger Guerra-García CuevaPatricio López JaramilloMario Paredes SuárezEnrique M. BeveraggiEduardo BarbozaJuan del Rey CaleroFélix Pérez y PérezAmador Schüller PérezJosé Rodríguez Coura

MieMbros asoCiados

Eugenia Guzmán CervantesFelipe GuhlÁlvaro MuñozMargaret Ordóñez de DaniesAna Cecilia Arboleda AnguloCarlos Eduardo Jurado M.María Mercedes Durán de V.Beatriz Suárez de SarmientoSonia Echeverri de PimientoJorge Reynolds PomboElmer Escobar CifuentesGonzalo Correal UrregoLuis A. Barrera A.

179ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 2 (89) Pág. 179 • Junio 2010

180 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 2 (89) Pág. 180 • Junio 2010

Capítulos de la Academia Nacional de Medicina

Capítulo del atlántiCo

Presidente: Rubén Darío Camargo Rubio

Eduardo Acosta BendekGabriel Acosta BendekGuillermo Acosta OssioCarlos A. BarreraRafael Bermúdez BolañosJosé Ignacio Casas S.Jaime Castro BlancoTeobaldo Coronado HurtadoJorge Daza BarrigaLuis José Escaf JarabaHumberto Espinosa TaboadaArmando De Hart GarcíaCarlos Hernández CassisCarlos A. López PintoJuan Pablo LlinásFuad Muvdi ChahinNayib Narváez UtriaJesús Pérez GarcíaJulio Posada MorenoFuad José Rumié FakiniAna María Segura RoseroFernando Vásquez OjedaDaniel Valiente CabezaÁlvaro Villanueva CalderónMario Zurek Mesa

Capítulo de Córdoba

Presidente: Luciano Lepesqueur Gossain

Heiser Arteaga PauttJorge Ordosgoitia SantanaAlvaro Bustos GonzálezJairo Llorente GenesAntonio Jiménez LarrarteFernando Larios DíazJosé A. Maroso GuzmánPablo Suárez AragónFrancisco Rodríguez YancesRolando Bechara CastillaLázaro Pérez EstaritaJosé Luis Mendez MendezVíctor Otero MarrugoJosé Porto Valiente

Capítulo del Huila

Presidente: Luis Alberto Amaya Vargas

Antonio Acevedo ÁngelHéctor Alonso SuárezJulio César Álvarez Q.Edgar Arboleda CorreaHelbert Ariza HerreraEfraím Amaya VargasJaime F. Azuero BorreroNelson Alberto Castro T.Antonio María Cortés SeguraRicardo Cortés GómezOscar Luis FernándezDorian Gutiérrez Liftch

Hernando Liévano P.Ricardo Liévano PerdomoGermán Liévano RodríguezSilvia Madi Buitrago Jimmy Esteban Numa RodríguezCamilo Perdomo PerdomoHernando PiedrahítaLuis Augusto Puentes M.Raúl Darío Rodríguez A.Humberto Trujillo BustosFravio Vargas TovarMaría del Pilar PeñaJairo Galindo MonjeÁngela Botero RojasRodrigo Lara SánchezGiovanny LastraAbner Lozano LosadaHéctor Adolfo PolaníaAlberto E. TrespalaciosGilberto AstaizaJoaquín CarreraErnesto Federico BenavidezLuis Guillermo CanoAlfredo Hernan Bahamón Montealegre

Capítulo de nariño

Presidente: Jaime Eraso López

César G. Arroyo ErasoGustavo Camargo VegaCástulo Cisneros RiveraJosé María Corella HurtadoHumberto Dávila OrtizLuis Adalberto Eraso MuñozHugo García ValverdeJaime Alberto Gavilanes CaicedoJorge Enrique Garzón MeraGonzalo Ricardo Guzmán M. Jorge Eduardo Hidalgo A. Ulpiano de Jesús Hinestrosa Gerardo Luna Salazar Leonardo Matta Rodríguez Néstor Moncayo de La CalleEdgar Villota OrtegaGuillermo Arturo Patiño BravoAndrés Ricaurte SossaMiguel Santacruz GuerreroArmando Téllez ArizaErnesto Varela VillotaGerardo Germán VelásquezRafael Villota VillotaÁlvaro de Jesús Villota ViverosRicardo Zarama BurbanoHector G. López MocayoLuis E. Becerra Coral

Capítulode norte de santander

Presidente: José Antonio Assaf Elcure

Ramiro Calderón Tarazona Carlos Castro Hernández Carlos A. Castro Lobo José Eustorgio Colmenares Ossa

Julio Coronel Becerra Jesús Antonio Chaustre Buitrago Alberto Duarte ContrerasRafael Alberto Fandiño Prada Marco O. Fonseca González Ilse Hartmann de Yañez Mario Izquierdo Sandoval Ciro A. Jurado Guerrero Luis Fernando Luzardo MelguizoLuis Felipe Matamoros Barreto Mario Mejía Díaz Oscar Antonio Parada Parada Carlos Iván Peñaranda Gómez Pedro León Peñaranda Lozano José Manuel Pinzón Rojas Pablo Emilio Ramírez C. Rafael Darío Rolón Duarte Edgar Salgar Villamizar Fernando Silva Carradini Jorge Uribe Calderón Luis Fredy Vergel Torrents Hernando A. Villamizar Gómez Hernando Villamizar Flórez

Capítulo del Quindío

Presidente: Roberto Estefan Chehab

Adonirán Correal BarriosAlexander H. Colorado Q.Ángela L. Londoño FrancoArley Gómez LópezAura Sofía Arbeláez GiraldoDavid Alberto Ossa PizanoDiego Gutiérrez MejíaEdgar Manuel Carvajal RojasEdgar Sabogal OspinaGregorio Sánchez VallejoGuillermo Ernesto José Ramírez C.Gustavo Román RodríguezHernán Jaramillo BoteroJaime Sánchez VallejoJairo Alberto Malagón OrtizJairo Humberto Sanabria VásquezJohn Carlos Castaño OsorioJorge Enrique Gómez MarínJuan Carlos Vélez SáenzJuan Farid Sánchez LópezLuis Eduardo Gómez SabogalMarco Alfonso Nieto GarcíaNéstor Ricardo Botía SilvaOmar Botero PatiñoÓscar A. Colonia GutiérrezÓscar A. Bonilla SepúlvedaPatricia LandazuriRafael E. López MogollónRafael Fernando Parra CardonaRoberto Estefan ChehabSilvia Isaza RestrepoSol Patricia Castañeda Rubio

Capítulo de risaralda

Presidente: Fabio Salazar Jaramillo

Jorge Luis AldanaArmando Arciniégas R.

Alvaro Ardila OteroHéctor Arteaga PachecoEdgar Beltrán SalazarJuliana Buitrago JaramilloMaría Cristina Cardona de M.Alberto Franco VélezCarlos Alberto IsazaLuis Alberto Marín GómezJosé Antonio MárquezRicardo Mejía IsazaJuan Carlos Mesa E.Alberto Orduz SuárezCarlos A. Orrego GómezRodrigo Posada TrujilloEduardo Ramírez VallejoLuis Fernando Restrepo A.Julio E. Sánchez ArbeláezEhumir Téllez Martínez

Capítulo de santander

Presidente: Gustavo Pradilla Ardila

Carlos Cortés CaballeroGermán Duarte HernándezMauricio Duarte VergaraJaime Forero GómezGerardo González VesgaJuan Daniel Ordóñez OrdóñezElio Orduz CubillosJorge L. Peña MartínezArnulfo Rodríguez CornejoEdmond Saabi S.Roberto Serpa FlórezMyriam Serrano ArenasLuis Ernesto Téllez MosqueraJulio César Mantilla HernándezElieth del Socorro Gómez A. Miguel Ángel Alarcón Navia

Capítulo del toliMa

Presidente: Pablo Isaza Nieto

Carlos A. Acosta NavarroYesid Arciniégas ArangoCarlos Eduardo Cepeda G.Fernando Espinosa TovarJosué Gómez ArbeláezNelly Hernández MolinaJesús María Lozano RondónJorge Enrique Lozano B.Ramiro Lozano NeiraÁlvaro Niño EspinosaHernando Olaya AvilaJosé Vicente Rengifo M.Germán A. RengifoMaría Mercedes RodríguezJuan Carlos Rodríguez L.Rodrigo Rubio RubioJairo Sánchez TorresFernando A. SilvaJorge Vásquez Garay

181ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 2 (89) Pág. 181 • Junio 2010

Academias Regionales

aCadeMia de MediCinade Medellín

Presidente: Luis Fernando Gómez Uribe

MieMbros Honorarios

Tiberio Alvarez EcheverriRodrigo Ángel MejíaLuis Germán Arbeláez M.Jaime Borrero RamírezJaime Botero Uribe J. Mario Castrillón M. Darío Cordoba Palacio Ramón Cordoba Palacio Luís Alberto Correa Cadavid Oscar Duque HernándezFernando Gartner Posada César Augusto Giraldo G.IvánJiménez Guzmán Guillermo Latorre R.Lucía Márquez De Gómez Hildebrando Mejia Mesa Darío Mesa UpeguiAlberto Mesa VallejoSamuel Muñoz DuqueVilma Piedrahita De MejiaArturo Pineda GiraldoHernando Posada GonzálezAngela Restrepo MorenoGonzalo Restrepo Arango Alberto Robledo ClavijoMario Robledo VillegasTrujillo Soto HugoYolanda Torres De Galvis Pedro Turo CelisCarlos Santiago Uribe Uribe J. Iván Vargas Gómez Ignacio Vélez Escobar Ramiro Vélez Ochoa

MieMbros de núMero

Santiago E. Acebedo A.Carlos Arturo Aguirre M.Juan Manuel Anaya Cabrera Humberto Aristizábal G.Víctor Bedoya MuñozAlberto Betancourt ArangoGermán Campuzano AmayaÁlvaro Cardona S.Gmo. León Franco Castaño Giovanni García MartínezFernando Gartner PosadaCarlos A.Gómez Fajardo Rocío Gómez Gallego

Luis Fernando Gómez Uribe Francisco J. Jaramillo O.Carlos Lerma AgudeloHumberto Martínez UrreaMario Melguizo BermúdezDarío Monroy AcostaAlejandro Morales VélezLuis Carlos Ochoa OchoaMarcos Restrepo IsazaPablo Robles VergaraLuis C. Rodríguez AlvarezFabio Sanchez Escobar Jorge Vasco PosadaAlejandro Vélez HoyosHernando Vélez Rojas

aCadeMia de MediCinade Cartagena

Presidente: Guillermo Valencia Abdala

MieMbros Honorarios

Roberto A. DomínguezLuis Yarzagaray

MieMbros de núMero

Antonio Ambrad DomínguezJaime Barrios AmayaEmilio Juan BecharaManuela Berrocal RevueltasBenjamín Blanco MartínezJuan Burgos ArteagaBoris Calvo Del RíoLuis Caraballo GraciaCarlos Cruz EchavarríaEdilberto De la Espriella F.Miguel Ghisays GanemAquiles González Di FilipoRoberto Guerrero FigueroaHeli Hernández AyazoFrancisco Herrera SáenzAlfredo Macía SantoyaUriel Mathieu FortichMario Mendoza OrozcoAlvaro Monterrosa CastroDarío Morón DíazAdolfo Pareja JiménezPedro Pérez RosalesClaudio Pérez SantanaAníbal Perna MaceoRamiro Tenorio TuiránRaúl Vargas MorenoAlberto Zabaleta Lombana

MieMbrosCorrespondientes

Jaime Ambrad BecharaEdwin Maza AnayaRicardo Segovia BridAntonio Soto YancesHernando Taboada Támara

aCadeMia de MediCinade Caldas

Presidente: Bernardo Ocampo Trujillo

Miembros Honorarios

Mario Orozco Hoyos Ramiro Sierra Perez Javier Guzmán Mejia Gerardo Echeverry García Eduardo Mejía Rojas Horacio Villegas Villegas

MieMbros de núMero

Ana Maria Matijasevic A. Andres I. Chala Galindo Angela Maria Botero Botero Antonio Duque Quintero Aurelio Lopez Burbano Cecilia Correa De Ramirez C. Colombia Quintero De Perez Dora Ines Molina De S. Felipe Marulanda Mejia Guillermo Agudelo Gomez Guillermo Lopez Guarnizo Hernán Darío Salazar Hernando Garcia Zabala Jahir Giraldo GonzalezJaime Raul Duque QinteroJorge Raad AljureJorge Vargas GónimaJose Arnoby Chacón C.Jose F. Gómez MontesNorman Ramírez YustiOrlando Mejia RiveraOscar Jaramillo RobledoOscar Salazar GomezSamuel Villegas Estrada

MieMbros Correspondientes

Adriana Del Pilar Arcila RiveroAlberto Gomez GiraldoAlvaro Vargas VelezCarlos Alberto Montoya MarínConsuelo Cardenas ZConsuelo Gonzalez Avendaño

Francia Restrepo GaviriaGabriel Arce LondoñoGabriel E. Saffón BoteroGustavo Reyes DuqueHernán Calderón M Jaime Jaramillo ArangoJairo Mesa C.Jessica Vallejo ContrerasJorge Eduardo Velez AJorge Eduardo Duque ParraJorge Rafael Villamizar RubioJosé F. Gomez RendónJosé N. Salazar GonzalezJuan Manuel Giraldo S.Juan Carlos Marín MarmolejoJuan Paulo Cardona ArcilaLuis F. Gomez RestrepoLuis F. Rendón VillegasMaria Isabel Gutierrez BoteroMauricio Calderón MarulandaMauricio Ocampo GutierrezIván Javier M. Medina Sotelo Mauricio Javela SoteloCarlos Alfonso Polo GalindezNatalia García RestrepoGermán Olarte EcheverryLuisa María Villegas Tizón

aCadeMia de MediCinadel Valle del CauCa

Presidente: Víctor Manuel Salamanca Solis

MieMbros de núMero

Carlos Alberto Acevedo VegaOscar Gutiérrez Rodríguez Rodrigo Guerrero VelascoAntonio José Montoya Casella Oscar Ayala ReinaMarco Antonio Reyes ReyesCésar Iván Varela HernándezAdolfo Vera Delgado Luz Ángela Torres FlórezGerardo Campo CabalLiliana Arias CastilloLibardo Bravo SolarteNéstor Harry Amorocho PedrazaAlfredo de Jesús Rengifo ArceLuis Hernando Moreno MaciasMiguel Antonio Escobar M.

MieMbros Correspondientes

Julián Alberto Herrera MurgueitioAlfredo Rengifo Moreno MacíasLuis Hernando Moreno MaciasMiguel A. Escobar Mosquera

182 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 2 (89) Pág. 182 • Junio 2010

Asociaciones y Sociedades Científicas Afiliadas a la Academia Nacional de Medicina

Academia Colombiana de Pediatría y Puericultura

Asociación Colombiana de Cirugía

Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología

Asociación Bogotana de Perinatología

Asociación Colombiana de Alergia, Asma e Inmunología

Asociación Colombiana de Angiología y Cirugía Vascular

Asociación Colombiana de Cirugía de la Mano

Asociación Colombiana de Dermatología y Cirugía Dermatológica

Asociación Colombiana de Endocrinología

Asociación Colombiana de Endoscopia Digestiva

Asociación Colombiana de Gastroenterología

Asociación Colombiana de Hepatología y Coloproctologia

Asociación Colombiana de Medicina Física y Rehabilitación

Asociación Colombiana de Medicina Interna

Asociación Colombiana de Medicina Legal y Ciencias Forenses

Asociación Colombiana de Neurología

Asociación Colombiana de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y Estética facial, ACORL

Asociación Colombiana de Parasitología y Medicina Tropical

Asociación Colombiana de Psicoanálisis

Asociación Colombiana de Psiquiatría

Asociación Colombiana de Radiología Nacional

Asociación Colombiana de Reumatología y Psiquiatría

Asociación Colombiana de Sociedades Científicas

Asociación Colombiana de Toxicología Clínica

Asociación Colombiana para el Estudio del Dolor

Corporación Centro Regional de Población – CCRP

Federación Colombiana de Asociaciones de Obstetricia y Ginecología, FECOLSOG

Federación Colombiana de Asociaciones de Perinatología FECOPEN

Instituto Colombiano del Sistema Nervioso – Clínica Monserrat

Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación

Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Sociedad Colombiana de Cirugía Pediátrica

Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica, Estética, Maxilofacial y de la Mano

Sociedad Colombiana de Oftalmología

Sociedad Colombiana de Pediatría

Sociedad Colombiana de Urología

Sociedad de Cirugía de Bogotá. Hospital San José

183ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 2 (89) Pág. 183-184 • Junio 2010

Indicaciones a los Autores

La Revista MEDICINA, es el órgano oficial de la Academia Na-cional de Medicina, publica artículos de interés para los médicos, originados en diversas disciplinas, previa aprobación del Comité Editorial.

La Revista MEDICINA No asume responsabilidad por las ideas expuestas por los autores. Para citas bibliográficas, la abreviatura de la Revista MEDICINA será: Med (Bogotá).

La Revista MEDICINA considerará para su publicación las si-guientes normas, basadas en los “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”, según las directrices de los Directores de Revistas Médicas (CIDRM), dicta-das por el Comité Internacional de Vancouver en su actualización de mayo de 2007. Para una información completa favor consultar http://www.icmje.org

Para su publicación se aceptarán los siguientes tipos de artículos establecidos por el Índice Bibliográfico Nacional Publindex:

Artículo de investigación científica y tecnológica. 1. Docu-mento que presenta, de manera detallada, los resultados origi-nales de proyectos terminados de investigación. La estructura generalmente utilizada contiene cuatro apartes importantes: introducción, metodología, resultados y conclusiones.

Artículos de reflexión: 2. Documento que presenta resultados de investigación terminada desde una perspectiva analítica, interpretativa o crítica del autor, sobre un tema específico, recurriendo a numerosas fuentes originales.

Artículos de revisión: 3. Documento resultado de una investi-gación terminada donde se analizan, sistematizan e integran los resultados de investigaciones publicadas o no publicadas, sobre un campo en ciencia o tecnología, con el fin de dar cuenta de los avances y tendencias de desarrollo. Se carac-teriza por presentar una cuidadosa revisión bibliográfica de por lo menos 50 referencias.

Artículo corto4. : Documento breve que presenta resultados originales preliminares o parciales de una investigación científica o tecnológica, que por lo general requieren de una pronta difusión.

Reporte de caso5. : Documento que presenta los resultados de un estudio sobre una situación particular con el fin de dar a conocer las experiencias técnicas y metodológicas conside-radas en un caso específico. Incluye una revisión sistemática comentada de la literatura sobre casos análogos.

Revisión de tema6. : Documento resultado de la revisión crítica de la literatura sobre un tema en particular.

La estructura general de los artículos, debe respetar las siguientes indicaciones:

En la primera página del documento deberá incluir el título del 1. artículo (en español e inglés, autor (es), vinculación institucio-nal, resumen, palabras clave, abstract, key words y en nota al pie de página el correo electrónico del (los) autor(es).

Los manuscritos pueden remitirse por correo electrónico a: 2. [email protected], enviando el texto, las imágenes y las tablas. También se recibirán aquellos enviados por correo postal a la Academia Nacional de Medicina (Bogotá, Cra. 7 # 69-11 ).

Deberá enviarse en papel tamaño carta, original, con las ta-3. blas y figuras, al igual que una versión electrónica. Cuando el artículo contenga fotos en versión electrónica deben ir en un archivo separado del texto, con su respectiva identificación, sistema informático y programa.

Se aceptará trabajos escritos en procesadores de texto 4. conocidos, a espacio sencillo en su totalidad (incluidas citas bibliográficas, tablas, pies de figuras y comentarios a pie de página). Tamaño de letra 12, con márgenes laterales de 2,5 cm.

Los manuscritos tienen que ser inéditos, no se admiten los que 5. estén en proceso de publicación o hayan sido presentados simultáneamente a otra revista para su valoración. Junto al documento el autor o autores deben enviar la certificación de declaración de autoría y cesión de derechos, según formato anexo a esta guía. El autor o autores deberán guardar copia de todo el material remitido a la Revista.

Estructura de los artículos

Resumen y Palabras Clave Se debe presentar un resumen (máximo 250 palabras), el cual de forma concreta, describirá: antecedentes, objetivo, método, resultados y conclusiones principales. En el resumen no se deben incluir abreviaturas, excepto cuando se utilizan unidades de medida.

Se incluirán de 3 a 5 palabras clave/key words, estas irán al final del resumen en Español y del abstract en inglés, respectivamen-te, estas se obtendrán del Medical Subject Headings (MeSH) del Medline, disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/meshbrowser.cgi

Texto El texto se divide en las siguientes secciones: introducción, mé-todo, resultados y discusión y conclusiones. No se pueden usar abreviaturas, a excepción de las unidades de medida.

184 ISSN: 0120-5498 • MEDICINA (Bogotá) Vol. 32 No. 2 (89) Pág. 183-184 • Junio 2010

a) Introducción. Debe ser breve, contener el propósito del tra-bajo y resumir los fundamentos lógicos y empíricos para la realización del mismo.

b) Método. Se describirá de forma clara y en detalle para que pueda ser evaluada y/o repetida por otros profesionales. En este apartado se incluyen: tipo de estudio, participantes, técnicas e instrumentos y procedimiento. Es necesario tener en cuenta las normas y principios éticos para la investigación con seres humanos y animales.

c) Resultados. Éstos deben ser concisos y claros, e incluirán el mínimo necesario de tablas y figuras. Se deben presentar en secuencia lógica en el texto, con los cuadros, estadísticos e ilustraciones. En esta sección se debe describir, no interpretar, y enfatizar sólo las observaciones importantes. No duplique datos en gráficos y cuadros estadísticos.

d) Discusión/conclusiones. Los autores deben resaltar los as-pectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de éste. Las conclusiones se vincularán a los objetivos del estudio y se evitarán conclusiones que no estén plenamente respaldadas por los datos. Para esta sección se deben enfatizar en la aplicación de los resultados, las posibles limitaciones metodológicas y las razones por las que pueden ser válidos los hallazgos, la relación con trabajos previos y el análisis de similitudes y diferencias entre los resultados propios y los de otros autores, así como las indicaciones y directrices para futuras investigaciones.

Agradecimientos Al final del artículo y, justo antes de la bibliografía, deben figurar los reconocimientos o agradecimientos a personas o institucio-nes que hicieron aportes al trabajo, pero cuya autoría no esté justificada.

Bibliografía Las referencias bibliográficas se incluirán en el texto con el apellido o los apellidos de los autores y el año, en paréntesis. Así (Suárez, 2008). Las citas seguirán el estilo Vancouver, disponible en http://www.icmje.org. A continuación se mencionan algunos ejemplos de citas correctas para distintos tipo de documentos:

a) Artículo de Revista. Citar el primer apellido y la inicial del nombre de todos los autores si son seis o menos, si son siete o más, referenciar los seis primeros y añadir la palabra et al., seguido del título del artículo y de la revista, con punto, el año

de publicación, el volumen y las páginas de inicio y final del artículo.

Martínez A, Fernández R, Medina F, Raposo I, Viñas S, Chouza M. Habilidades comunicativas en la entrevista clínica. Fisioterapia. 2002; 24:90-6.

b) Libro. Citar el primer apellido y la inicial del nombre del/de los autor/res, seguidos del libro, el lugar de edición, la editorial y el año de edición.

Neiger H. Los vendajes funcionales. Aplicaciones en traumatología del deporte y en reeducación. Barcelona: Masson. 1990.

c) Página Web Internet. Utilizar el mismo formato que el de un artículo en una revista, según sea el caso, variando la nu-meración de las páginas por el de “pantallas” que contienen la información utilizada. Al final se recomienda utilizar URL y colocar la fecha de la consulta más reciente.

Morse SS. Factors in the emergence of infectious disea-ses. Emerg Infect Dis (serial online) 1995 Jan Mar (cited 1996 Jun 5); 1(1): (24 screens). Available from: URL: www.cdc.gov/ncidad/El/htm Consultado: marzo 8/2007.

Tablas Deben enumerarse consecutivamente con cifras arábigas, por el orden de aparición en el texto; cada tabla deberá ser mencionada en el texto. Se insertarán y precisarán por una llamada. Cada tabla deberá ser presentada en una hoja aparte, con el título y las notas para hacerlas comprensibles. Las explicaciones irán en notas a pie de página, no en los títulos. Si se utiliza información de cualquier fuente, publicada o no, es preciso obtener permiso de la misma y expresarle el agradecimiento.

Figuras Todas las figuras deben ir acompañadas de una leyenda o pie en hoja aparte, incluyendo las explicaciones pertinentes para que el conjunto resulte legible. Las figuras deben numerarse con cifras arábigas, por su orden de aparición en el texto, y su emplaza-miento será indicado entre paréntesis. Los títulos y explicaciones detalladas se incluirán en las leyendas de las figuras y no en las propias figuras. Si alguna figura está ya publicada, hay que men-cionar la fuente original. El Comité Editorial se reserva el derecho de limitar el número de figuras y tablas.

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