76
KURS I IKKE-NEOPLASTISK GASTROINTESTINAL PATOLOGI AHUS 26.03.2014 MEDIKAMENTELLE SKADER I GI-TRACTUS TOR J. EIDE Oslo Universitetssykehus
KURS I IKKE-NEOPLASTISK GASTROINTESTINAL PATOLOGI
AHUS 26.03.2014
MEDIKAMENTELLE SKADER I
GI-TRACTUS
TOR J. EIDE
Oslo Universitetssykehus
”Although there is an overwhelming abundance of drugs
that may injure the gastrointestinal tract, there is a
limited number of characteristic injury patterns that
should promt consideration of drug induced GI
pathology.”
Parfitt and Driman, 2007
”Chemical injury is probably far more common than
diagnosed, because pathologists rarely have sufficient clinical informations to make the diagnosis.”
Gastrointestinal Diseases,
Atlas of NonTumor Pathology,
AFIP, 2007
De hyppigste kjemiske stoffgrupper som
gir GI skade • NSAID
• Kjemoterapi
• Antibiotika
• Immunsuppresjon
• Laxativer
• Radiografiske stoffer
• Syre-Baser
• Bifosonater
• Tung metaller
• Colchicine
• Pancreas enzym supplementer
• Østrogen og progesteron
• Kokain
• Antikoagulanter
ULIKE TYPER AV MEDIKAMENTELL SKADE
• Erosjon/Ulcus - KCL, NSAID, tungmetaller, alendronate, cytostatika
• Ischemi – digitalis, diuretika, NSAID, ergotamin, estrogen
• Infeksjon og Inflammasjon – Antibiotika, immunsuppresjon
• Motilitesavvik – psykofarmaka, ß-blokkere, kjemoterapi
• Malabsorpsjon – antibiotika, metyldopa
• Medikamentretensjon – KCl, NSAID, tungmetaller
• Fremmedlegemereaksjon
• Vekstforstyrrelse/apoptose – PPI, colchicine, NSAID, laxativer, kjemoterapi
Medikamentell skade i øvre og nedre GI-
tractus
Øvre GI-trakt • Ulcus, striktur, øsofagitt eller gastritt
• Krystall deponering
• Parietal celle forandringer
• Reaktiv gastropati
• ”Dysplasi”
• Apoptose
Nedre GI-trakt
• Erosjon, ulcus og striktur
• Mikroskopisk kolitt
• Infeksiøs og nekrotiserende enterokolitt
• Iskjemisk kolitt
• Fokal aktiv kolitt
• ”Dysplasi”
• Apoptose
• Melanosis
Øsofagusstriktur ved
aldenodronbehanndling
Non-steroidal antiinflammatorisk ”drug”
(NSAID)
– Den mest foreskrevne medikamentgruppe på
verdensbasis
– Daglig tar ca 30 millioner mennesker NSAID
– Den hyppigste medikamentelle årsak til
sykehusinnleggelse
NSAID
• Vedvarende bruk av NSAID gir > 10 ganger øket risiko
for kronisk refraktær ulcus pepticum relativ til resten av
befolkningen.
• Risiko for alvorlig gastroduodenal komplikasjon
(blødning, perforasjon eller obstruksjon) er 1-4% per år
for NSAID brukere.
• Mer enn 10 000 dødsfall relatert til GI-komplikasjoner av
NSAID bruk forekommer hvert år i USA.
NSAID
Det er en liniær dose-relasjon mellom NSAID inntak og forekomst av skade i GI-kanalen
• Denne relasjonen er modifisert av;
– Vertsforhold
– Samtidig bruk av andre medikamenter
– Alkohol
– Administrasjonsmåte
– Spesifikt medikament
– Helicobacter pylori
– Ulike medikamenter affiserer ulike deler av GI-kanalen
NSAID
Vanlig forekommende NSAID medikamenter:
• Acetylsalicylsyre (”Albyl-E”)
• Ibuprofen (”Ibuprofen”)
• Indometacin (”Confortid”
• Misoprostol (”Cytotec”)
• Naproxen (”Naproxen”)
• Piroxicam (”Piroxycam”)
Erosive gastritt - NSAID
”Gastric mucosal defects”. Gastroneterol.2008
”Red spots” og ”mucosal breaks” i tynntarm
blant NSAID og non-NSAID brukere med
rheumatoid arthrit.
”Diaphragm disease”
”Diaphragm disease”
Iron injury Kayexalate injury
Reactive gastropathy Parietal cell hypertrophy
SIR sphere injury Colchicine
NSAID-EFFEKTER PÅ TYKKTARM
• Ulcus
• Uspesifikk inflammasjon
• Eosinofil colitt
• Pseudomembranøs colitt
• Mikroskopisk colitt
• Iskjemisk colitt
• Exacerebasjon av IBD
• Striktur
• Kompliserer diverticulose
Diaphragm disease
Lymphocytic colitis
Pseudomembranous disease Ischemic colitis
Focal active colitis
Melanosis coli
Kasus A
• 55 år gammel kvinne med symptomer på refluks
øsofagitt. Endoskopisk påvist hissig øsofagitt med
fibrinbelagt sårbunn. Biopsier ble tatt med spørsmål om
malignitet.
Kasus A
Diagnose: Ulcerert øsofagusslimhinne med jernavleiring
Kommentar: Det foreligger ulcus øsofagi som følge av retinert jerntabelett. En type skade som sees hos særlig eldre pasienter med ”kjemisk brennemerke” med erosjon/ulcus i enten øsofagus eller ventrikkel med samtidig funn av tabelettrester. Sees hyppigst blant sengeliggende”multi-drug” pasienter
Kasus B
• 59 år gammel kvinne utredes for GI-blødning.
Hyperplastisk utseende polypper i corpus/fundus.
Kasus 6
Kasus B
Diagnose: ”Fundic gland polyp”
Kommentar: Pasienten fikk umiddelbart senere påvist et adenokarsinom distalt i duodenum med spredning til oment. Hennes ”fundic gland polyp” antas å være sekundær til bruk av PPI.
Hypergastrinemi som følge av proton pumpe hemmere (PPI) har en vekstvirkning på parietalcellene med parietalcelle hyperplasi. Proton pumpe hemmere (PPI) gir en øket incidence av ”fundic gland polyps”.
Kasus C
• 69 år gammel mann med jernmangelanemi. HB på 12,9.
Ingen gastrointestinale symptomer. Ikke positiv hemofec.
Endoskopisk påvist kort segment Barretts øsofagus.
Dessuten overfladiske lesjoner i corpus og canalis.
Normal cardia/fundus.
Kasus C
Diagnose: Kronisk erosiv gastritt (”Chronic reactive
gastropathy”)
Kommentar: Pasienten brukte Albyl-E og funnene er
meget vel forenlig med langvarig NSAID-effekt. Reaktive
gastropati er en av de vanligste ”diagnoser” i den daglige
diagnostikk innenfor dette organområdet.
Kronisk reaktiv gastropati
Tilstanden kan diagnostiseres når følgende forhold foreligger:
• Foveolær hyperplasi
• Slimreduksjon i foveolaepitelet (”Mucous depletion”)
• Lett kjernehyperkromasi
• Blodstuvning i lamina propria
• Glatt muskel proliferasjon
• Beskjeden inflammasjon
Ulike årsaksforhold:
NSAID, Gallerefluks, alkohol, portal hypertensjon, GAVE (”Gastric antral vascular ectasia”)
Kasus D
• 86 år gammel kvinne behandlet med Dalacin
(Clindamycin) for fistel til hofte etter osteomyelitt. Innalgt
med diare med betydelig dehydrering og hypokaliemi.
Kasus D
• Diagnose: Antibiotika-
assosiert kolitt
(pseudomembranøs
kolitt eller Clostridium
defficile assosiert colitt)
Kasus 20
Klinikk:
• 49 år gammel mann med systemisk sklerose under behandling med bl.a. NSAID som har hatt ulcus sykdom over noen år og vært behandlet med trippelkur for helicobacter pylori.
Makroskopisk undersøkelse:
• Biopsier fra nærheten av ventrikkelsår
Diagnose: Kasus 20
Ventrikkelslimhinne med kronisk aktiv betennelse med
eosinofili og H. pylori
PS: Anamnese på NSAID og lett eosinofili kan tyde på
interaksjon mellom H.pylori og NSAID i
patogenmesen for ulcus
Kasus 20
• NSAIDs indusert gastritt 15
• Kronisk aktiv gastritt 8
• Kronisk aktiv gastritt med atrofi og
erosjoner. HP? 13
• HP gastritt 20
• Legemiddelutløst? 3
Kasus 22
Klinikk:
• 60 år gammel mann med akutt myelogen leukemi som
ble allogen stamcellebehandlet i tillegg til kjemoterapi.
Makroskopisk undersøkelse:
• Utviklet ulcerasjoner i duodenum og prepylort hvorfra det
taes biopsier.
Diagnose. Kasus 22
Duodenalslimhinne med ischemipreg og uttalt
uregelmessig epitelproliferasjon.
PS: Funnene er forenlig med kjemoterapiinduserte
forandringer
Kasus 22
• GVHD 10
• CMV 12
• CMV? 21
• GVHD? 9
• Herpes ? 3
• Virus 4
• Kjemoterapiskade 4
KASUS 23
Klinikk:
• 46 år gammel kvinne med diabetes mellitus type 1 som
fikk gjennomført ”single” pancreastransplantasjon.
Diareplager i postoperativt forløp.
Makroskopisk undersøkelse:
• Normale funn ved ileocoloscopi.
Diagnose: Kasus 23
Tykktarmslimhinne med lett fokal betennelse med GVHD-lignende
forandringer
PS: Det er rapportert tilfeller av GVHD reaksjon også etter
organtransplantasjon, men det er meget sjeldent. Pasienten ble
etter transplantasjonen satt på immunsuppresiv behandling
med Cellcept (mykofenolatmofetil) for å hindre
organavstøtning. Det er kjent at medikamentet kan gi
diareplager og mikroskopisk kolitt med bl.a GVHD-lignende
forandringer. Etter at medikamentet ble sepponert bedret
tilstanden seg og vi anser derfor at hennes diaretendens ble
utløst av CellCept.
Kasus 23
• Iskemi 15
• GVHD 3
• GVHD? 6
• MMF colitt (?) 8
• CMV? 1
• Medikamentutløst? 5
• Infeksjon (?) 6
• Kryptatrofi og kronisk betennelse med litt økt antall eosinofile. 8
• Ødem 4
Konklusjon
• Det kreves mer kunnskap om medikamenter og
vevsskade gjennom systematiske studier.
• Patologer bør generelt være mer oppmerksom på
muligheten av medikamentell skade og rapportere dette
ved mistanke.
• Endoskopiske enheter bør ved GI-biopsering
konsekvent gi informasjon om medikamentbruk til
patologen.
• Det vil sannsynlig bli en dreining i retning av flere
medikament relaterte diagnoser innenfor GI-patologi.
