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MediprimaLa réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS
22/04/2013
2Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS
• Introduction
• Le patient se présente au CPAS
• Le patient se présente chez le prestataire de soins
• La facturation
Structure
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Introduction
• Triple garantie
• Objectifs des modifications
• Harmonisation des procédures
• Phasage
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Introduction
• La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS:– Simplifier– Rationnaliser – Améliorer
• Objectifs:– Informatisation de la décision de prise en charge– Transfert à la CAAMI– Amélioration des contrôles
Mediprima
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Triple garantie
• Pour le demandeur– L’assurance de l’accès à l’aide médicale
Décision électronique de prise en charge des soins garantie:
• Pour le prestataire de soins– L’assurance de la prise en charge des soins prodigués
• Pour le CPAS– L’assurance que la partie à charge de l’Etat directement payée au
prestataire de soins.
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• Échanges simples et rapides entre les acteurs
Objectifs des modifications
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Accès direct et électronique à la décision
Procédures harmonisées
Une plus grande transparence
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Objectifs des modifications
• Diminution de la charge administrative:
Mediprima
• Pour le CPAS– Moins de contrôles
– Factures– Prestations médicales– Tarification complexe
• Pour le prestataire de soins– Consultation aisée– Envoi des factures électroniques à un point de
contact.
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Objectifs des modifications • Sécurité juridique des intervenants, garantie de paiements accélérés et
contrôles améliorés:
• CAAMI seul point de contact• Contrôle automatique CAAMI sur dépenses aides médicale
• Diminution charge administrative CPAS• Décisions CPAS reconnues par les autres intervenants
• Garantie paiement plus rapide des prestations dispensateurs de soins• Modalités de remboursement connues grâce à la base de données
• Réduction des obstacles pour le bénéficiaire à l’accès aux soins de santé
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Harmonisation des procédures• Mediprima est la source authentique pour décisions électroniques CPAS
• Contenu:– Identification patient;– CPAS qui a pris la décision; – Date de validité décision; – Pourcentages de prise en charge par l’Etat fédéral (SPP IS);– Décisions CPAS par type de soins.
Mediprima
A
B
C
D
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• Circuit de remboursement des frais médicaux modifié et automatisé
• Factures intégrées dans circuit de facturation électronique depuis le prestataire de soins jusqu’au CPAS
Harmonisation des procédures
Paiement partie Etat
€Transfert de comptes
Mediprima
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Phasage• Phase 1
– La prise en charge factures établissements de soins de personnes qui • ne bénéficient pas d’une assurance maladie-invalidité • qui ne peuvent s’inscrire auprès d’une mutuelle en Belgique.
– Concerne:• Illégaux• Personnes dont la demande de régularisation sur base de l’article 9ter a été déclarée recevable• Demandeurs d’asile en aide financière ou en ILA (Initiatives Locales d'Accueil).
• Phases ultérieures– Etendues à tous les prestataires de soins et tous les demandeurs d’aide médicale
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Aide Médicale UrgenteAMU
• AMU: aide sociale personnes étrangères en séjour illégal. Soins à caractère curatifSoins à caractère préventif Continuité des soins (traitement maladies contagieuses)
• Attestation d’Aide Médicale Urgente. • Démontrer caractère médical des soins• Aussi en cas de frais pharmaceutiques• Délivrée par médecin ou dentiste agréé avec numéro d’identification INAMI.
Aide Médicale Urgente ≠ Urgence médicale.
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Règle 45-jours
• ≤ 45 jours:– Assurance prise en charge des frais médicaux et pharmaceutiques par l’Etat – A partir du jour de l’hospitalisation ou de la prestation médicale
• > 45 jours:– Frais aides octroyées > 45 jours avant décision pas pris en charge par l’Etat
Max 45 jours
Décision
+ 45 jours
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Le patient se présente auCPAS
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I. Enquête
II. Simulation
III. Décision
• Compétence• Décisions existantes• Enquête sociale
• Communiquer au patient• Introduire dans le système• Activer• Impression formulaire
d’information• Notification SPP IS
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L’enquête du CPAS
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• Le CPAS examine sa compétence territoriale
• Le CPAS examine les décisions existantes
• Le CPAS réalise l’enquête sociale
Le CPAS examine sa compétence territoriale
• Compétence territoriale– CPAS compétent:
• Poursuivre l’enquête– CPAS n’est pas compétent:
• Communiquer dans les 5 jours ouvrables au:– Patient – CPAS compétent (si connu)– Eventuellement le prestataire de soins
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En règle générale, le CPAS de la commune où le demandeur a sa résidence habituelle et effective est territorialement compétent
Le CPAS examineles décisions existantes
• Consultation des décisions de prise en charge– La recherche simple
• Consultation dernière version sur base du:– Numéro NISS demandeur + Date précise– Numéro NISS demandeur + Période
– Recherche sur historique
• Toutes les mises à jour par période et par personne
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Le CPAS examineles décisions existantes
• Résultats consultation
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Pas de résultatCPAS examine compétence et commence enquête sociale
Erreur techniqueMessage d’erreur, expliquant type d’erreur.
Une ou plusieurs décisionsCPAS compétent a une vue sur contenu completCPAS pas compétent a une vue sur contenu restreint
• BCE ou nom CPAS gestionnaire• Date de début et de fin de validité décision
Le CPAS réalisel’enquête sociale
• CPAS examine– État indigence demandeur
• Bilan ressources et charges demandeur– Statut juridique demandeur
• Illégaux ne peuvent bénéficier que de l’Aide Médicale Urgente– Assurabilité demandeur
• Pas d’intervention de l’Etat (SPP IS) si demandeur:– est affilié à une mutuelle– dispose d’une assurance
– Enquête existence d’un garant
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Les étapes de la décision du CPAS
• La simulation
• Le CPAS prend une décision
• Introduction décision dans le système
• La décision de principe
• La couverture est la garantie de prise en charge par le CPAS
• Impression formulaire d’information
• Enregistrement décision
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La simulation par le CPAS
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Simulation • Montre les taux de remboursement qui sont pris en charge par l’Etat• N’est pas enregistrée dans Mediprima
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Analyse + réponse
Consultation SPP IS
La simulation par le CPAS
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• Numéro NISS demandeur• Période de couverture des soins de santé demandés• Indicateur revenu demandeur ≤ revenu d’intégration• Flag décision juridique
• Le CPAS consulte le SPP IS
La simulation par le CPAS
23Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS
• Le SPP IS analyse la demande et répond au CPAS
Intervention Hospitalisation Soins ambulatoires Autres soins
Part AMI 100% ou 0% 100% ou 0% 100% ou 50% ou 0%
Part patient 100% ou 0% 100% ou 0% 100% ou 50% ou 0%
• Statut du séjour personne• Indication nécessité attestation AMU• Assurabilité personne• Calcul pourcentages d’intervention
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Le CPAS prend une décision
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• Décision d’intervention:– CPAS détermine les modalités de l’intervention:
• Catégorie(s) de soins
• Durée couvertures octroyées
• Limites budgetaires
• Eventuellement prestataires de soins déterminés • Quel prestataire?• Quel établissement de soins?
€
?
25
Le CPAS prend une décision
• Refus d’intervention:
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− CPAS n’introduit rien en Mediprima− Prestataire de soins n’est pas remboursé par CPAS ni par l’État.
− Prestataire de soins transmet les factures au patient
€ €
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Introduction décision dans Mediprima
– Éléments obligatoire pour la décision• Numéro NISS bénéficiaire• Date début de validité décision• Date fin de validité décision: pas plus d’1 an• Flag “Revenus inférieurs au RIS”• Flag “décision judiciaire”• Flag “hors remboursement par l’État”
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• CPAS introduit sa décision dans le système central des décisions de prise en charge via son logiciel social
Décision
Mediprima
Consultation
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Introduction décision dans Mediprima
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• Le CPAS doit communiquer sa décision dans les 8 jours au bénéficiaire
Décision
≤ 8 jours
• Le CPAS doit introduire sa décision dans les 8 jours dans Mediprima
Décision
≤ 8 jours Mediprima
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Décision de principe
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Décision de principe est sans couverture effective. • Pas de catégories de soins indiquées• Aucun droit à une intervention financière pour demandeur
• Conséquences– CPAS reconnaît sa compétence– CPAS reconnaît l’État d’indigence du demandeur
• Raisons de créer une décision de principe:– CPAS doit introduire sa décision d’intervention dans les 45 jours auprès du SPP IS.– Identification CPAS compétent qui a pris la décision.– Décision de principe « bloque » toute autre décision.
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Garantie de prise en charge par le CPAS
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Une garantie de prise en charge est une décision pour laquelle le CPAS a introduit au moins une couverture de soins pour une période donnée.
• Couvertures de soins qui peuvent être prises en charge par CPAS ou État:– Hospitalisation– Soins ambulatoires
– Médecin
– Paramédical– Frais pharmaceutiques– Prothèses– Transport médical– Divers
Phas
e 1Ph
ases
ulté
rieur
es
30
Execution de la décision• Sélection d’un volet de la décision
– Pour assurer une catégorie de soins, le CPAS doit remplir par catégorie de soins choisie critères suivants :• La durée de validité
– Date de début– Date de fin : si AMU, max. 92 jours (3 mois)
• La prise en charge du CPAS– Part AMI– Part patient– Suppléments
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Nature des frais couverts Prise en charge
Part AMI Tout - Partiel - Rien
Part patient Tout - Partiel - Rien
Suppléments Tout - Partiel - Rien
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• CPAS introduit une prise en charge de type « partiel » et remplit les champs de texte:
– Les conditions particulières
– Le(s) éventuel(s) dispensateur(s) désigné(s):
• Introduire numéros INAMI ou BCE institutions de soins désirées. – Contrôle automatique numéros d’identification – Seules les factures émises par ces numéros seront remboursées.
La prise en charge de type « partiel »du CPAS
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Cette décision doit être enregistrée
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La décision est enregistrée• Les étapes à suivre pour enregistrer une décision de prise en charge
1. BCSS transmet requête de création de décision au SPP IS
2. Blocage technique du numéro NISS• Éviter qu’un autre CPAS ne puisse introduire simultanément une décision pour la
même personne.
• Déblocage du NISS lorsque la transaction sera terminéeMediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS
.
MediprimaP P
Décision
A B
33
La décision est enregistrée3. Contrôles de validité de la décision électronique par le système automatique
4. Enregistrement décision électronique :– Numéro de décision et de version;– Date de création;– Auteur (CPAS)
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Mediprima
• Validation technique et fonctionnelle.• Contrôle si données sont correctes?
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La décision est enregistrée
5. Message de notification au CPAS et au SPP IS
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Mediprima
message de création
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La décision est enregistrée
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– Partie Mediprima• Numéro de décision et de version de la décision de prise en charge
Mediprima
– Partie SPP IS• Calcul pourcentages d’intervention• Statut de résidence personne• Calcul pourcentages d’intervention• Flag AMU
• Le message de création décision contient
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La décision est enregistrée
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– Partie CPAS• NISS du bénéficiaire;• code BCE du CPAS gestionnaire;• Date de début de validité de la décision; • Date de fin de validité de la décision;• Conditions particulières CPAS;• Flag “Hors Délai”• Flag “Revenu < Leefloon”• Flag “Décision Judiciaire”• Flag “Hors remboursement par l’État”
• Le message de création décision contient
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Formulaire d’informationconcernant l’aide médicale
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Informationcorrecte
Formulaire d’information
• Un formulaire d’information – Est créé pour chaque adulte
– Mineurs:– Peuvent être mentionnés sur le formulaire adulte– Possibilité de créer un propre formulaire
– Ne donne aucun droit au titulaire etn’est pas une attestation de prise en charge par le CPAS.
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Formulaire d’informationconcernant l’aide médicale
• formulaire d’information contient:– Pour le bénéficiaire
• Photo• Numéro NISS• Nom et prénom• Sexe et date de naissance
– Pour chaque personne mineur à charge:• Numéro NISS• Nom et prénom• Sexe et date de naissance
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• Formulaire A:• Contient fiche d’identification personne et sa famille• Demandeur pas connu dans PRIMA
• Formulaire B 1/2• Contient décisions aides accordées• B1: aide médicale hors hôpital• B2: aide médicale dans hôpital
Les FormulairesA, B1 et B2
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Pour les personnes
« non assurées » et
« non assurables »
uniquement fomulaires A et B1
Pour les personnes assurées
tous les formulaires
(A, B1 et B2)
Décision
AB1
B2
40
Les FormulairesA, B1 et B2
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• SPP IS traite et vérifie les formulaires
• Formulaire A :• Code nationalité• Statut de résidence demandeur• Registre auquel il appartient
(étranger, attente, population).
• Formulaire B :• Mêmes vérification qu’avec introduction décision:
A
B
AB1
B2
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• Uniquement par CPAS gestionnaire Accorder de nouveaux droits avec un effet rétroactifModification contenu décision si concerne conditionsProlongation de la décisionDiminuer les droits du bénéficiaire dans le passéDiminuer droits de remboursement avec effet rétroactif
• Chaque modification doit être régistrée et archivée dans Mediprima • N° de décision reste mais nouveau numéro de version• Après contrôle de validité technique• Situation décision dans le passé toujours accessible
en consultation
Modificationdécision électronique existante
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Le CPAS peut à tout moment prendre une nouvelle décision de prise en charge pour un bénéficiaire ou modifier la décision existante
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• Une année:– Chaque prise en charge doit être réexaminée après un an.
• Après 92 jours:– Pour étrangers en séjour illégal, soumis à l’AMU
• Réduction de droits bénificiaire:– Arrêter décision existante et créer une nouvelle décision (pas de rétroactivité).
Délai maximumdécision électronique
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Arrêter décision éléctronique existante
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Couverture
déjà octroyée
(dans le passé ou le jour même )
ne peuvent être supprimée.
Arrêter une décision de prise en
charge dans le futur est possible.
En cas de suppression dans le futur
la décision restera valide
au moins un jour
(jour de la suppression).
• Uniquement par CPAS qui a crée la décision.– Arrêt complet :
date effective de fin = jour après expiration décision.
– Arrêt d’une couverture d’une catégorie de soins:date effective de fin = jour après date de fin couverture.
– Toute décision de prise en charge arrêtée sont conservées dans Mediprima (dans toutes les versions).
Décision arrêtée ou arrivée à échéancene peut plus être remise en vigueur
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– Dans le cas d’une mutation qui change le statut de la personne et influence la décision du CPAS ainsi que la prise en charge de l’Etat.
– Suspension permet au CPAS de:• Réexaminer le dossier• Prendre une nouvelle décision• Communiquer celle-ci.
– CPAS devra créer une nouvelle décision sur base des informations obtenues.
Suspensiond’une décision électronique existante
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Suspension est l’arrêt temporaire de la décision par le SPP IS jusqu’au moment quand le CPAS prend une nouvelle décision
La suspension sera introduite plus tard(Prévu fin 2013)
4545
Le patient se présente chez le prestataire de soins
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• Le patient possède une preuve de la décision CPAS:
• Le patient ne possède pas de preuve de la décision CPAS:
Mediprima
4646
Identification patient
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Mediprima
NISS?Formulaire de prise en charge
des frais médicaux
• Patient présente formulaire au prestataire de soins:
• Assurance identité personne• Disponibilité photo, (pré)nom, sexe et date de naissance
• Disponibilité NISS pour consultation Mediprima
4747
Prise en charge frais médicaux
• Prestataire de soins contrôle assurabilité et décisions électroniques patient
• Prestataire de soins consulte décisions de prise en charge via:– Services intégrés dans logiciel médical– Application web MediConsult du SPP IS.
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Mediprima• Toujours avant prestation• le jour même de la prestation• Premier jour d’une admission (hospitalisation)
• une nouvelle consultation est nécessaire si l’hospitalisation continue après les 30 jours
• Possible dans le passé
4848
• Identification du prestataire• Le limites de la consultation• La recherche dans Mediprima • Le numéro d’engagement• L’existance de la décision de prise en charge avec couverture
appropriée• Pas de décision de prise en charge ou prestations de soins pas
couvertes• Intervention du service social de l’hôpital
Étapes de la recherche dansla base de données des décisions
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4949
Identification prestataire
• Prestataire indique si:– Il travaille pour un hôpital:
• Contrôle si l’hôpital peut facturer(via NISS hôpital).
– Il ne travaille pas pour compte de l’hôpital: • Contrôle si prestataire peut facturer
(via NISS prestataire)
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Mediprima
5050
• CPAS détermine conditions garantie aide médicale
Limites de la consultation
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• Uniquement vue sur information après identification du CPAS compétent
• Vue sur contenu de prise en charge.
Pas de liste restrictive:tous les dispensateurs de soins sont admis dans cette catégorie de soins
5151
• Recherche uniquement basée sur:– NISS:
• Seul critère retenu pour l’identification du bénéficiaire.• Recherche sur nom personne pas possible dans Mediprima.
– NISS et date de prestation: • Par défaut, la consultation a lieu à la date du jour.
• Résultat recherche– Données de la décision électronique visible pour prestataire de soins sur date de la
consultation
La recherche dans Mediprima
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Mediprima
5252
• Données de couvertures obtenues via consultation sur ”jour x”: – Valable pour toutes les prestations effectuées dans la période de validité communiquée – Maximum jusqu’au ”jour x + 30 jours”– Peu importe la date de facturation de ces prestations
• Engagement de paiement en tant que tel:– Pas de de durée de validité.– Délai du remboursement de la prestation par l’État: 2 ans cf. secteur AMI.
Numéro d’engagement
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Numéro d’engagement:• Clé cryptée• Créé automatiquement lors d’une consultation décision de prise en charge• Numéro que le dispensateur reprend dans la facture électronique comme
garantie de paiement.
Mediprima
5353
• Paiement factures par CAAMI et/ou CPAS selon:– Modalités décision de prise en charge– Instructions facturation
Existence décision de prise en chargeavec couverture appropriée
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MediprimaP
P
5454
• Prestataire de soins évalue la situation : – Urgence au sens médical :
• Prestations médicales délivrées immédiatement. • “Avis de soins“ transmis au CPAS. • Si AMU, faire attestation et la conserver.
– Pas d’urgence au sens médical : • Soins postposés (effectués qu’après décision CPAS). • Personne dirigée vers CPAS compétent. • Prestataire peut réaliser les prestations, mais risque de ne pas être payé par CPAS.
Pas de décision de prise en charge ou prestations de soins pas couvertes
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Direct
5555
• Service social de l’hôpital:– Gère “pré-enquête sociale” durant hospitalisation– Informe CPAS compétent. – Prépare “fiche de liaison” ou “avis de prise en charge”
• Contient l’information sur les soins donnés et l’identité de la personne.• Demande d’aide sociale avec le mandat de la personne
• Délai pour aviser les CPAS– Le prestataire de soins doit transmettre la demande d’aide sociale au CPAS dans un laps
de temps le plus court possible.– Maximum 15 jours.
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Intervention service social de l’hôpital
5656
Prestataire de soins soigne et facture soins donnés
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• Si prestataire de soins effectue prestations/modalités autres que celles autorisées• Risque de ne pas être payé • Prend contact avec CPAS compétent pour éventuellement adapter la décision
€ €
• Prestataire de soins consulte Mediprima pour obtenir un numéro d’engagement
Mediprima
?Décision
5757
• Attestation AMU contient au minimum : – Date de la prestation; – Nom bénéficiaire; – Nom et signature médecin.
• Conservation– Phase 1: Doit être conservée (électroniquement) par
prestataire de soins – Hors phase 1 : attestation est jointe à la facture et
conservée par CPAS.
Attestation d’Aide Médicale Urgente
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AMU
Contrôles a posteriori par la CAAMIPrésence et contenu attestation AMU seront contrôlés via échantillons
5858
• Patient peut se voir prescrire des soins auprès d’un autre prestatairequi ne sont pas inclus dans la couverture du CPAS.– Chaque prestataire doit posséder une attestation AMU
• CPAS doit éventuellement adapter la décision électronique pour que les nouveaux soins soient couverts
Prescription vers autre prestataire
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AMU
AMU
Mediprima
Adapter la décision
59
Facturation soins médicales• Deux circuits de facturation
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@
@
60
La facturation électronique à la CAAMI
• Basée sur : – Facturation INAMI– Document de référence CAAMI
• Instructions aux établissements hospitaliers relatives à la facturation électronique des soins de santé relatifs à Mediprima – Phase 1
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Le respect de ces instructions est impératif
61
Identification des débiteurs• Le prestataire de soins identifie les différents débiteurs :
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fact
ure
Part à charge duSPP IS
Part à charge dupatient
+supplémentsÀ sa charge
Part à charge du
CPAS
62
• Pas de distinction claire des frais à charge du CPAS et des frais à charge du patient?
• Règle générale :– Prestataire de soins facture montant complet au patient
– S’il existe une convention avec CPAS, la facture est envoyée au CPAS
Identification des débiteurs
Mediprima - La réforme de l’aide médicale octroyée par les CPAS
?
63
• Prestataire de soins transmet mensuellement à la CAAMI des fichiers de facturation via (My)Carenet
• Fichiers de facturation:– Sont distincts des envois de facturation relatifs aux assurés de la CAAMI– Contiennent décomptes mensuelles sur base de :
• Numéro d’admission (hospitalisation) • Numéro d’ordre factures individuelles ( prestations ambulatoires).
Envoi des factures électronique à la CAAMI
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Aucune facture papier ne doit être adressée à la CAAMI.
Chaque mois
64
• Règles facturation support électronique sont d’application.– Headers différents messages (records 100, 200, 300)– Exception:
• Zones 102 et 103: nouveau pseudo-code OA (690) est remplis.
• Fichier de décomptes (920900):– Envoyé lorsque CAAMI effectue paiement pour SPP IS.
• Spécifications techniques: – Voir instructions facturations CAAMI
Facturation via (My)CareNet
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• Lorsque l’État (SPP IS) ne couvre pas la totalité des frais médicaux, le solde est facturé aux débiteurs avec émission d’une facture papier.
• La facture patient et la facture CPAS comprennent:• Colonne montant pris en charge par SPP IS• Colonne avec quote-part patient (y compris suppléments)• Colonne montants des frais à charge CPAS • Colonne montants totaux
La facturation papier
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X%
Y%
Établissement de soinsdoit toujours envoyer les factures d’hospitalisation au patient(même si € 0)
100 %
66
Si CAAMI ne prend pas les frais à 100% en charge, il y a 3 possibilités:
La facturation papier
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• Le CPAS intervient en prenant en charge le solde complet de la facture:
• Le CPAS intervient de manière partielle:
X%
X%
• Le CPAS n’intervient pas et ne prend rien en charge:
X%0%
100%
X%
67
• A la réception fichier de facturation, CAAMI effectue des contrôles sur:
• Factures ou prestations rejetées devront obligatoirement être réintroduites après corrections dans un envoi de facturation électronique.
Traitement de la facturatie par CAAMI
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Le patient:
La période:
Le flag “attestation AMU”
Les types de soins
Le code couverture
Le prestataire de soins
Le numéro d’engagement de la garantie
La tarification INAMI
<code>
€
68
• Réalisation des décomptes mensuels pour SPP IS et CPAS
Décomptes
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Chaque mois
Factures acceptées pourlesquelles des montants ont été payés
pour le compte de l’État
A
B
C
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• Consultation du décompte par le CPAS • Fichiers de décompte traités dans le logiciel social du CPAS.
CPAS traite le solde de la facture
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• Contrôle des décomptes et/ou des factures par le CPAS
• Paiement par le CPAS
NOK
€