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Mein Leib und ich: eine Auseinandersetzung in Entwicklung
Paul Plener
Graz, 2020
NSSV Geschichte
• Herodot: 5. Jhdt. Vor Christus, 6. Buch der Historien: Cleomenes
• Bergmann: 1846
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NSSV Geschichte• Channing: The case of Helen Miller: 1876
NSSV Geschichte
• "Needle-girls," etc.—A peculiar type ofself-mutilation is the habit sometimesseen in hysteric persons of piercing theirflesh with numerous needles or pins. Herbolt of Copenhagen tells of a youngJewess from whose body, in the courseof eighteen months, were extracted 217 needles. […] Andrews removed 300 needles from the body of an insane female. […]There is another report of a woman who swallowed great numbers ofpins. On her death one pound and nineounces of pins were found in her stomach and duodenum. There areindividuals known as "human pin-cushions," who publicly introduce pinsand needles into their bodies for gain'ssake. Anomalies and Curiosities ofMedicine (Gould & Pyle, 1896)
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• Menninger: „Man against himself“: 1938• Neurotic self-mutilation• Religious self-mutilation• Self-mutilation in psychotic patients• Self-mutilation in organic diseases• Self-mutilation in customary and conventional forms
• Graff & Mallin: „Wrist cutter syndrome“: 1967
• Pattison & Kahan: „Deliberate Self Harm Syndrome“: 1983
• Favazza: Major, moderate, stereotype: 1992
• Muehlenkamp: Self-Injury syndrome: 2005
• DSM-5: Condition for further study: 2013
NSSV: Geschichte
• N=2800 (Mechanical Turk): 32% mit Tätowierung
• Vorhandensein und Zahl von Tätowierungen:
• Positive Korrelation mit:
• Diagnose einer psychischen Krankheit
• Schlafstörungen
• Risikoverhalten: Rauchen, Haft, Zahl der Sexpartner
• Dt. Stichprobe (n=2043)
• 8,5% Tätowierungen, 6,5% Piercings
• Korrelation: Sensation seeking ↑, psych. Gesundheit ↓
Mortensen et al., 2019; Stirn et al., 2006
Tätowierungen und psychische Gesundheit
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• Mex. Jugendlcihe (n=438)• Häufiger NSSV bei Jugendlichen mit Tätowierungen
(62,5%) vs. Ohne (10,%)• Jugendliche mit NSSV: jene mit Tätowierungen: höhere
Frequenz von NSSV, mehr Suizidalität
• Dt. repr. Stichprobe (n=1047, 14-44 Jahre)• Tätowierungen: 31,7%, Piercing: 20%, NSSV: 6.1% • Häufiger Piercings (nicht Tät.) bei NSSV (37,5% vs. 19%)• Korrelation: Body modification und NSSV (nur♀)• Stärkster Effekt wenn min. zwei Tätowierungen und zwei
Piercings OR=4.4. (18% NSSV)
Solis-Bravo et al., 2019; Brown et al., subm.
Tätowierungen und psychische Gesundheit
Nock, 2010
Selbstschädigende Verhaltensweisen
Direkte Formen Indirekte Formen
NSSV, suizidales Verhalten, Selbstverletzungen im
Rahmen von Stereotypien/ psychot. Verhalten
Drogenkonsum, Rauchen, Alkoholgenuß, ungesundes
Essverhalten..
Ohne Intention sich zu verletzen: meistens Schaden
als indirekter Nebeneffekt
• Veränderungen von affektivem/ kognitivem oder sozialem Zustand• Verursachen körperlichen Schaden• Mit anderen Formen psychischer Erkrankungen verbunden
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Nock, 2010
Definition
Selbstverletzung: Gedanken & Handlungen
(SITB):
suizidal nicht-suizidal
Suizid-gedanke
Suizid-plan
Suizid-versuch
Suizid-drohung/
-gesteNSSV-Ged-anken
NSSV
Definition
• Bewusste, freiwillige und direkte Zerstörung von Körpergewebe,
• ohne suizidale Absicht, die
• sozial nicht akzeptiert ist
Lloyd-Richardson et al. 2007, Plener et al., 2018
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Epidemiologie
• Vergleich von „direct self-injurious behavior“
• 11 europ. Länder, n=12.068 (mAlter: ~ 15)
• Lebenszeitprävalenz: 27,6%
• 7,8% repetitives D-SIB
Plener et al., 2013; Brunner, Kaess et al., 2014; Wagner et al., 2017
Land Lebenszeitprävalenz
selten repetitiv≥ 5x
Frankreich 38,5% 25,6% 13%
Deutschland 35,1% 22,9% 12,3%
Estland 32,9% 23,7% 9,1%
…..
Österreich (7) 26,9% 20,0% 6,9%
MHAT Studie (n=3477): DSM-5 Kriterien
Lebenszeitprävalenz: 1,49%
Klinische Stichprobe: 30,11%
6-Mo-Präv.
14%
11%
8%
N=1339, mAlter: 14.99 (SD: 0.79)
• Self-harm Prävalenz aus populationsbasierten Studien 1990-2015 bei 12-18-jährigen (n=172 Datensets, 261 Publikationen, 597,548 TN aus 41 Ländern)
• Self-harm Lebenszeitprävalenz: 16,9% (4,1%-39,3%)• DSH: 11,4%; NSSV: 22,9%
• 12 Monats self-harm Prävalenz: 13%• DSH: 9%; NSSV: 18,6%
• ♀>♂: RR:1,72
• Häufigste Form: Schneiden
• 1-2 Episoden: 47%
• Häufigstes Motiv: Erleichterung von Gedanken und Gefühlen
• Suizidgedanken: RR: 4,97; Suizidversuche: RR: 9,14
Gillies et al., 2018
Self-harm: Meta-Analyse
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Gillies et al., 2018
Self-harm: Meta-Analyse
mAlter zu Beginn: 12,81
Gillies et al., 2018
Self-harm: Meta-Analyse
Zunahme der Prävalenz: 1990-2015
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Verlauf NSSV: longitudinale Studien
Plener et al., 2015
Nock, 2010
Integriertes theoretisches Modell von NSSV
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4-Faktoren-Modell
Nock & Prinstein 2004, 2005
„Automatisch“Intrapersonell
„Sozial“Interpersonell
+Automatische
Positive Verstärkung
-Automatische
NegativeVerstärkung
+Soziale Positive
Verstärkung
-Soziale Negative
Verstärkung
Taylor et al., 2018
Meta-Analyse der Funktionen
Funktionen
Intra-personell
Inter-personell
Emotionale Regulation
Selbst-bestrafung
Komm. von Stress
Inter-personeller
Einfluss
Bestrafung anderer
Negativen Zuständen entkommen
Induktion positiver Zustände
Meta-Analyse von Funktionen:N=46 Studien
74%
44%
70%
50%
71%
51%
42%
28%
18%
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Hooley & Franklin, 2018
Benefits and barriers model
Barriers
Benefits
• Affekt
• Belohnt den Wunsch nach Selbstbestrafung
• Peer-Unterstützung und Zugehörigkeit
• Kommuniziert Stress oder Stärke
• Mangelndes „Ausgesetzt-Sein“• Wunsch körperlichen Schmerz
zu vermeiden• Aversion gegenüber NSSV
Stimuli• Soziale Normen• Positives Bild von sich selbst
Benefits and barriers model
Hooley & Franklin, 2018
Beh
and
lun
gs
ziel
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Wunden: Lokalisation
• Wundgrad (n=2826 Bilder):
• Mild: 39.6% (z.Bsp. oberflächlicheKratzer)
• Moderat: 47.8% (z. Bsp. Blut fließt, tiefere Schnitte)
• Severe: 12.6% (z. Bsp. Sehr tiefeoder klaffende Schnitte, viel Blut)
Obere Extremitäten: 59.6%
Unterschenkel: 8.5%
Oberschenkel: 2.2%
Torso: 1.7%
Kopf & Nacken: 0.5%
Unidentifizierbar: 27.2%
Brown et al., 2017
Geritzte Wörter
• 34 Wörter:• “HATE ME / MYSELF
(6)• “FAT” (5)• “FUCK YOU” (3), • “alone”, “FAIL”, “FAKE”,
“ICH LIEBE DICH”, “M”, “SUIZID”, “WERTLOS”, “DREAM”, “Hot”, “MAX”, “I'm FINE”, “LONELY”, ” PAIN”, “NICO”, “STOP EATING”, “ENGEL”, “NEED HIM”, “WHY”, “MXLI” (1).
Brown et al., 2017
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Jugendliche mit NSSV: ACC und Amygdala
Plener et al., 2012
Gesteigerte Aktivierung in Amygdala R and L in NSSV Gruppe
Gesteigerte Aktivierung in ACC in NSSV Gruppe
EMA: n=46; 13-18a (NSSV: 26, HC: 20)
Emotionale Dysregulation
Santangelo et al., 2017; Koenig et al., 2017
CPT: n=60 (NSSI: 30, HC: 30)
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….aber tut das nicht weh?
• NSSV: höhere Schmerzschwelle und Schmerztoleranz
• Hypalgesie ist habituell:
• Schmerzschwelle sinkt nach Beendigung von NSSV
• Bei Schmerz:
• Erhöhte Aktivierung im DLPFC
• Verminderte Aktivierung im ACC und der Amygdala
• Verminderte Amygdala Aktivierung nach Schnitt
Koenig et al., 2016; Ludäscher et al., 2009, Reitz et al., 2015; Schmahl& Baumgärtner, 2015
• Als Elemente der psychotherapeutischen Behandlung von NSSV solltenfolgende Bereiche beachtet werden:
Klare Absprachen zum Vorgehen bei Suizidalität und NSSV
Aufbau einer Behandlungsmotivation
Psychoedukation
Identifikation von Faktoren, die NSSV auslösen oder aufrechterhalten
Vermitteln von alternativen Handlungs- oder Konfliktlösestrategien zu NSSV
Beachtung und leitliniengerechte Mitbehandlung psychischer Störungen
• Sehr starker Konsens
Psychotherapie
DGKJP 2015, Plener et al., 2016
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• DBT-A v.s EUC: N=77: : 1 & 3-year FU (97% & 92% Teilnahme): Abnahme der Frequenz von NSSV• Keine Gruppenunterschiede:
Suizidgedanken, Depression, BPD Symptome, global level of functioning
• DBT-A vs. IGST: N=173: • 6m: KEIN NSSI: 56.9% vs. 40.0%; OR:
0.32• 12m FU: 62% vs. 51.7%; OR: 0.6
• DBT-A: N=72• Baseline: NSSV Episoden in letzten 6
Monaten: 52.4 • Nach Behandlung: 11.8 (p <.001)
Mehlum et al., 2014, 2016, 2019; McCauley, 2018; Buerger et al. 2019
DBT-A
• MBT-A vs. TAU: N=80
• Größere Reduktion von in self-harm zu 12m
• Self-harm Episoden in letzten drei Monaten: 56% vs. 83%; p=0.01
• MBT-Ai Gruppe für Jugendliche: introductory group: 12w
• MBT-Ai+TAU vs. TAU: n=53
• Abnahme von self-harm in beiden Gruppen: kein Unterschied
Rossouw & Fonagy; 2012; Griffiths et al., 2019
MBT-A
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• Open trial: N=17, 12 Wochen, 6m FU
• Acceptance based behavioral therapy
• RCT of ERGT (Emotion regulation group therapy) bei Erwachsenen: signifikante Reduktion von NSSV
• Adaptierung auf individuelles Format, Internet Kurs für Jugendliche und Eltern
• Schneiden im letzten Monat: 100%, post-treatment: 65%, 6mFU: 40%
• ERITA Online version: N=25
• 11 Module für Eltern und Kindern, schriftliches Feedback von Therapeuten
• NSSI Reduktion: 69% pre-treatment bis 6m FU
Bjureberg et al., 2017; 2018
Emotion regulation individual therapy foradolescents (ERITA)
• N=74 (12-17a; NSSI ≥ 5x/ letzte 6 m): DCP vs. TAU
• TAU: CBT (76%) od. psychodynamische Therapie
• T1: CDP (+4M nach T0 in TAU)
• T2: 10 Monate nach T0 (primaryendpoint: >50% Reduktion in 6M NSSV): 100% noch in trial
• T2: Kein Unterschied in Reduktion zwischen CDP (70.3%) und TAU (73%).
• T1: schnellere Reduktion bei CDP im letzten Monat (p=0.021): 75% vs. 51,4%
• ES: CDP: Cohen´s d: 0.99, TAU: Cohen´s d: 0,79
Kaess et al., 2019
CBT: Cutting Down
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• Meta-Analyse: 25 Studien (21 RCTs)
Kothgassner et al., under review
Selbstverletzung, Suizidgedanken
Self-harm: ES: Cohen´s d: 0,12 (TAU: 0,67)
SG: ES: Cohen´s d: 0,29 (TAU: 0,87)
Therapie und Neurobiologie
• N=22, 11 HC vs. 11 BPD: DBT• Besserung der Emotionsregulation und Down-Regulation der
Amygdala Aktivierung b. BPD nach DBT (12 M FU)
Goodman et al., 2014
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Zusammenfassung
• NSSV ist ein häufiges Phänomen im Kindes-und Jugendalter
• Häufigste Funktion: Emotionsregulation und Selbstbestrafung
• NSSV macht den Leib zur Interaktionsfläche:• Neurobiologische Reaktion• Reaktion des sozialen Umfelds
• Self-compassion („Selbst-Mitgefühl“) als neue Richtung in der Therapie
• Effektive Therapieansätze und Leitlinie vorhanden: • Wie bringen wir diese zu den
Jugendlichen?
www.star-projekt.de
Konferenz der
26.-27. Juni 2020
Wien
www.itriples.org
Eine Einladung…
