Meningitis Kriptokokus

Objektif

• Gejala klinis meningitis kriptokokus• Terapi medikamentosa meningitis

kriptokokus dan tatalaksana efek samping• Tatalaksana peningkatan tekanan

intrakranial pd meningitis kriptokokus• Paham pencegahan terjadinya IRIS

meningitis kriptokokus

Cryptococcus Neoformans

• Busse dan Buschke thn 1894 : identifikasi jamur C. Neoformans dari lesi nekrotik tulang tibial

• Universal Exposure : dijumpai di tanah, tinja burung merpati

• Hingga thn1980 kriptokokosis bersifat sporadik. Sejak epidemi AIDS angka melonjak tajam

• Patogenesis : – Inhalasi infeksi paru darah otak

• Diseminata : darah, paru, KGB, kulit dll

Klinis1. Subakut – Kronik2. Demam - Sakit kepala3. Kaku kuduk : 50 %4. Gejala kognitif :

• DD/ Demensia HIV, PML, Ensefalitis CMV, Meningitis TB

5. Klinis lainnya : • diplopia, visus , pendengaran ,• Lesi kulit• Lesi KGB

6. Samar : gejala klinis tdk jelas

DiagnosisCairan Serebrospinal1. Tinta India2. Kultur: 48-72 sudah tumbuh3. Cryptococcal Antigen

Departemen Neurologi RSCM

Terapi

• Medikamentosa : Ampoterisin B• Tindakan untuk menurunkan TIK

Medikamentosa

Induksi Konsolidasi Rumatan

Ampoterisin B

0.7-1 mg/kgBB

+

5-FC 100 mg/kgBB/hr

Flukonazol

400 mg/hr

Flukonazol

200 mg/hr hingga CD4>200

2 minggu 8 minggu

Tidak ada

Terapi Meningitis Kriptokokus

Brouwer AE, et al. Lancet 2004.

Alternatif Terapi• Fluconazole 400-2000 mg PO perhari : 10-12

minggu• Fluconazole 400-800 mg PO perhari + flucytosine

100 mg/kgBB perhari : 10 minggu • Itraconazole 400 mg PO perhari : 10-12 minggu• Lipid-Ampoterisin B 3-6 mg/kgBB IV : 6-10 minggu• Amphotericin B 1 mg/kgBB IV 1-3 X seminggu

• Combination therapy??• A large-scale randomized control trial (NIH, MSG)

in Thailand and USA has just closed.

Efek sampingGang fungsi ginjal. Pastikan pasien tdk dehidrasi

• Tanda vital• Elektrolit - Ureum – kreatinin darah•Protein urin

Membuat larutan AmpBD :Tambahkan akuades steril kedalam botol AmpB 50 mg hingga menjadi larutan 10 ml. Akan didapatkan larutan 1 ml mengandung 5 mg AmpB. Bila tdk langsung dipergunakan larutan ini harus disimpan dalam lemari pendingin (8-10 Celcius)

Hari 1

Dosis percobaan : 1 mg AmpB dimasukkan dalam 500 ml dekstrosa 5 %, diberikan secara intravena selama 4 jam.

Dosis selanjutnya : 0,3 mg/kgBB AmpB dimasukkan dalam 500 ml dekstrosa 5 %, diberikan secara intravena selama 4 jam.

Hari 2 - 14 0,7-1 mg/kgBB AmpB dimasukkan dalam 500 ml dekstrosa 5 %, diberikan secara intravena selama 4 jam. Setelah itu infus dapat diganti sesuai dgn yg dibutuhkan

• Ukur balans cairan tiap hari• Periksa elektrolit, ureum- creatinin tiap 2 hari

• Disarankan utk memberikan rehidrasi sebelum dan setelah infus AmpB, NaCl 0,9% 300-500 ml.• AmpB tidak boleh dilarutkan dgn NaCl 0,9% karena dapat membentuk kristal

Darma Imran : Bag Neurologi FKUI-RSCM – POKDISUS AIDS FKUI ---- Pelatihan HIV / AIDS Di RSK Dharmais 6 Juni 2006

Ampoterisin B

Efek Samping Ampoterisin B• Gangguna fungsi ginjal

• Cegah & atasi dehidrasi• Kecepatan infus jangan lebih singkat dari 4 jam

• Sakit kepala – demam (plg sering)• Parasetamol, ibuprofen

• Menggigil• Difenhidramin

• Trombophlebitis (vena perifer) : • tambahakan heparin 5000 Unit dalam infus AmpB

• Hipotensi / Syok : • hentikan infus AmpB, coba kembali keesokan harinya, mulai

dgn test dose.

Lumbal Pungsi

Induksi Konsolidasi Rumatan

LP 1

2 minggu 8 mingguDiagnosis

LP 2

Diantara LP 1 dan LP ke 2 dpt dilakukan LP berulang bila ada indikasi : sakit kepala hebat krn TIK

** Kematian terbanyak dlm 2 minggu fase induksi. Sebabnya tekanan intrakranial

Tatalaksana TIK pd Meningitis Kriptokokus

1. Bila didapatkan tekanan intrakranial > 250 mmHg, dilakukan drainage hingga tercapai tekanan < 200 mm atau didapatkan penurunan 50 % dari tekanan semula.

2. Bila pada drainage yang pertama tidak dapat dicapai tekanan < 200 mm, dilakukan lumbal pungsi ulang setiap hari hingga dicapai tekanan < 200 mm.

3. Pemasangan drain lumbal diindikasikan bila tekanan > 400 mm

4. VPS (ventriculopertoneal shunt) di indikasikan bila pungsi lumbal berulang dan pemasangan drain lumbal, gagal untuk menurunkan tekananan cairan serebrospinal.

IRIS Kriptokokosis

• Biasanya timbul pd pasien yg mendapat ARV dalam satu bulan setelah diagnosis Meningitis kriptokokus.

• Mulai ARV sebaiknya setelah 3 bulan diagnosis tegak (2 minggu setelah terapi konsolidasi)

Shelburne SA, et al. Clin Infect Dis 2005.

Masalah • Angka keberhasilan terapi tidak terlalu

baik. (dgn terapi mortalitas 50%)• Tidak ada obat 5-FC (flucytosine)• Kombinasi AmpB dgn Flukonazol ?