Un dépistage très efficace: le frottis cervico vaginalMerci Mr Papanicolaou
Le frottis . Sa gestion.Recommandations et conduites à tenir
Le frottis ou cytologie exfoliatrice
Mr Papanicolaou (1883-1962) père de la cytologie moderne A l'origine du dépistage de masse des
précurseurs du cancer du col. PAP smear/ pap coloration Classification de Papanicolaou.
Frottis en phase liquide
1. Avantage du frottis en phase liquide: qualité analytique
2. Recherches associées possibles:◦ Recherche virale possible: intérêt pour la
recherche des HPV à risque, triage des frottis de bas grade.◦ Génotypage HPV◦ Recherche germes IST
Frottis cervico utérins: données cancer du col
Chaque année en France: ◦ 3500 femmes présentent un cancer du col utérin, responsable de
100 à 1500 décès/ an.◦ 2 ème cancer gynécologique chez le femme après cancer du sein.
Cependant le cancer du col est précédé pendant 10 à 15 ans par des lésions précancéreuses ◦ qui sont détectables par le FCU, et ◦ dont les traitements permettent d’éviter ou de réduire le
risque d’évolution vers un cancer invasif.
Depuis l’introduction du dépistage par le FCU: le nombre de cancer du col a diminué de ½.
Résultats encourageants mais insuffisants puisque le cancer du col est en théorie évitable.
Cancer du col: état des lieuxCancer du col persiste pour plusieurs raisons:
Etude nationale portant sur 524 cas de cancers du col observés en 2006
Absence de dépistage: 24% des patientes n’avaient jamais eu de frottis
Recommandations non suivies: 43 % des femmes avaient des frottis irréguliers avec un intervalle toujours supérieur à 3 ans
Limites de l’outil de dépistage: 27% avaient un frottis rendu normal dans les 3 ans précédant le diagnostic
Manque d’organisation du dépistage: 3% n’avaient pas été revues après un frottis anormal
Suivi insuffisant des états précancéreux traités : 3% présentaient un cancer invasif malgré le traitement d’un CIN.
État actuel du dépistage par frottis
Il est indispensable: améliorer le taux de couverture
60% des cancers – absence de dépistage ou inadéquat
Participation de tous les acteurs de santé: médecins généralistes, gynécologues, sage femmes,
biologistes, centre de planning
Dépistage organisé (2018) Prise en charge à 100%
Améliorer la performance du frottis
Faux négatif du frottis Jusqu’à 30%
Rattrapé par la répétition
Test HPV en primaire Et n’analyser que les frottis ou on retrouve de l’HPV Stratégie de dépistage dans certains pays industrialisés
Améliorer la sélection des patientes avec frottis pathologiques: Test HPV en triage Double immunomarquage
Ne pas surdiagnostiquer/ ne pas surtraiterParadoxe de l’infection HPV:•Bénignité habituelle
Infection quasi obligatoire (80% de la population féminine concernée un jour durant sa vie génitale)Co-infection fréquenteRégression spontanée est la règle
•Dangerosité potentielle si persistance d’HPV oncogèneHPV16 >>> HPV 18
Distinguer l’infection productive- infection transformante
Frottis cervico utérins: quand faire un frottis?
Recommandations de l’ HAS:
Commencer le dépistage à 25 ans ( mais possible dès 20 ans si rapports précoces)
Chez les femmes sexuellement actives.
En cas de 1er FCU normal, renouveler le FCU 1 an plus tard.
Puis 3 ans plus tard si 2 premiers FCU consécutifs à 1 an d’intervalle normaux.
Jusqu’à l’âge de 65 ans ( si tous les frottis antérieurs étaient normaux).
Cadre du dépistage : 25-65 ans (1/3)25- 65 ans recommandations ANDEM, ANAES 2002
Pas de dépistage précoce:
Prévalence HPV HR , élevée avant 30 ans Pic de prévalence entre 20-24 ans (20%) Infection HPV transitoire sans traduction cytologique (avant 30 ans,
clearance virale 70% en 12 mois, 90% en 24 mois)Régression des anomalies fréquentePrévention des cancers et non de l’infection viraleCancer rarissime (0,1% avant 20 ans; 1,3% avant 25 ans) et de
diagnostique difficile.Si activité sexuelle précoce : débuter à 20 ans
Baldauf JJ. le dépistage précoce du cancer du col est-il justifié? Communication 33 ème congrès national SFCPCV ( Paris):15-16 janvier 2010
Cadre du dépistage: 25-65 ans ( 2/3)
Attention! Taux de couverture diminue avec l’âge:
Âge moyen de découverte d’un cancer invasif 50 ans. Taux de dépistage chute après 55 ans < 50% ans. (INVS
2008)(Rousseau 2002 1272) Penser au traitement oestrogénique local ou général avant la
colposcopie (colpotrophine ovules; provames 2 mg per os).
Limite d’âge 65 ans (atrophie : faux positifs) en l’absence d’anomalies antérieures.
Poursuivre le dépistage après 65 ans si atcd d’anomalies.
Frottis cervico utérins: quand faire un frottis?
Les femmes enceintes?- Recommandations CNGOF 2007
Tout femme enceinte qui n’aurait pas bénéficié de FCU dans les 2 ans.
Patientes immunodéprimées: FCU annuelsPatientes atcd lésions col traitées: FCU annuels
Frottis cervico utérins: quand faire un frottis?
Lors de toute consultation; demander à la patiente à voir les résultats de ses examens antérieurs, pour savoir dans quel délais il faut réaliser le FCU.
Ne pas hésiter à le réaliser si le FCU précédent remonte à > 18 mois.
(rappel: 40% des femmes ne bénéficient pas du dépistage).
Frottis cervico utérins: quand faire un frottis?
Quelles femmes peuvent ne pas bénéficier de FCU?
Vierges Femmes ayant subie une hystérectomie
totale pour une lésion autre que cervicale.
Femmes de plus de 65 ans ayant été suivie régulièrement et FCU normaux.
Frottis cervico utérins: les résultats
Le préleveur est tenu d’informer la patiente des résultats: par un courrier devant toute anomalie soit en faisant parvenir un double des résultats avec une note explicative.
Le laboratoire n’est tenu d’informer que le préleveur (et non la patiente qui règlera le laboratoire par correspondance).
S’assurer de la bonne réception des résultats avant de classer les dossier, par la tenue d’un fichier.
Risques évolutif des « précurseurs »
Risque évolutif des CIN selon Ostor:% Régression Persistance CIN 3 cancer
CIN1 57 32 11 1 %
CIN2 43 35 22
CIN 3 32 56 >12 %
• Régression règles des bas grade (HPV-CIN1): surveillance / laser si persistance plus de 24 mois
• Potentiel des >CIN2 (cut off des traitement): laser ou conisation
résultats Corrélation cyto-histologique
HPV HR% CAT recommandations
Non satisfaisant pour interprétation
Refaire frottis à 3 mois si idem référer
Satisfaisant pour interprétation-normal
10% Refaire à 1 an si 1er FCU, sinon à 3 ans
ASC-US 10 % haut grade 50% typage HPV
ASC-H 40% haut grade 80% colposcopie
LSIL 20% haut grade 70% colposcopie
HSIL 90% haut grade 90% Colposcopie
cancer 99%
AGC 40% haut grade Test HPV, Colposcopie, EEV, curetage
Colposcopie Examen du col sous microscope : Comprend 3 temps 1. Sans préparation2. Puis après application d’acide acétique3. puis de lugol
Permet de révéler les zones lésionnelles sur lesquelles diriger les biopsies.« le frottis alerte, la colposcopie localise »
Rappel terminologie de BethesdaType de prélèvement : « Conventionnel » ou en « milieu liquide »
Qualité du prélèvement: caractère interprétable ou non« Frottis satisfaisant pour évaluation » « Frottis non satisfaisant pour évaluation »
Résultats: Absence de lésion intra-épithéliale ou
maligne◦ Présence de micro-organismes◦ Présence modification non néoplasiques
Rappel Terminologie Bethesda Anomalies de cellules malpighiennes
1. Atypies des cellules malpighiennes ASC◦ De signification indéterminée ASCUS◦ Ne permettant pas d’exclure une lésion intra épithéliale de haut
grade ASC-H2. Lésions intra épithéliales de bas grade LSIL3. Lésions intra épithéliales de haut grade HSIL4. Carcinome invasif
Anomalies des cellules glandulaires AGC1. Atypies des cellules glandulaires 2. Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie 3. Adénocarcinome endocervical in situ AIS ou
adénocarcinome endocervical ou endométrial extra utérin sans autre indication
Prévalence des frottis anormauxPrévalence FCU anormal- 5% maximum :◦ ASCUS 2-3 % ou AGC◦ LSIL 1-1,6%◦ HSIL 0,3-0,5% voir cancer
Gestion résultats Frottis « Frottis non satisfaisant pour
l’interprétation » : refaire FCU à 3 mois, Et le répéter jusqu’ à ce que le prélèvement le soit.
« Frottis satisfaisant pour l’interprétation -absence de lésion intraépithéliale - présence de microorganismes »: traitement local adapté
« Frottis satisfaisant pour l’interprétation -absence de lésion intraépithéliale »
Classifications: cytologie-histologieCytologie (FCU)-Bethesda
Histologie (biopsie) Richard
HPV en Cause
LSIL - ASC-US HPVCIN1
HPV non oncogènes
HPV oncogènes
HSILASC-HAGC
CIN2- CIN3 HPV oncogènes
FROTTIS ANORMAL: 4 à 5% PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE
Haut grade ASC-H COLPOSCOPIE IMMEDIATEAGC
Bas grade COLPOSCOPIE IMMEDIATEOU cintect+ (et colpo si +)
ASC-US TYPAGE VIRAL (et colpo si typage+)ou CINtec+ positif (et colpo si +)
Inca 2017
Préventions cancer du col
Prévention secondaire Prévention primaire
Frottis –colposcopie- tttlésions précancéreuses
Gestion des conséquences des lésion HPV HR induites
En aval de l’infection Après 25 ans Patiente vaccinée ou non
Vaccination anti HPV Evite l’installation des HPV ,
leur persistance et leurs conséquences
En amont de l’infection Entre 11-14 ans < 20 ans