381Gac Md Mx Vol. 142 No. 5, 2006

Mndez-Tovar y cols.

(www.anmm.org.mx)

ARTCULO ORIGINAL

Micosis observadas en cinco comunidades mexicanascon alto grado de marginacin

Luis J. Mndez-Tovar,a* Adriana Anides-Fonseca,b Aarn Vzquez-Hernndez,b Martha Galindo-Gonzlez,cMnica Daz-Madrid,d Antonio Berdn-Castro,e Patricia Manzano-Gayosso,f Blanca Milln-Chiu,f Francisca

Hernndez-Hernndezf y Rubn Lpez-Martnezf

aUnidad de Investigacin Mdica en Dermatologa y Micologa Dr. Ernesto Macotela, bServicio de Dermatologa y Micologa MdicaUMAE Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda, Centro Mdico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social,

Mxico D. F., MxicocHospital General Regional C/MF No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social. Cuernavaca, Morelos, Mxico

dHospital General de Zona No. 24. Int., Instituto Mexicano del Seguro Social, Mxico D. F., MxicoeUMAE, Hospital de Especialidades No. 14, Centro Mdico Nacional Adolfo Ruiz Cortnez, Veracruz, Mxico

fLaboratorio de Micologa Mdica, Departamento de Microbiologa y Parasitologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autnomade Mxico, Mxico D. F., Mxico

*Correspondencia y solicitud de sobretiros: Dr. Luis J. Mndez Tovar. Unidad de Investigacin Mdica en Dermatologa y Micologa Dr. ErnestoMacotela, UMAE, Hospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda, CMN Siglo XXI, IMSS. Av. Cuauhtmoc 330, Col. Doctores, 06725Mxico D.F., Mxico Tel.: (55)5627 6900 ext. 21480. Correos electrnicos: ljmt@servidor.unam.mx, ljmendez@att.net.mx

Introduccinxico, con una extensin territorial de 2 000 000 dekm2, es un pas con grandes contrastes en aspectos

culturales, econmicos, sociales y de atencin mdica. Du-rante muchos aos, la actividad econmica predominanteen el pas fue agrcola. La gran extensin territorial, lasM

Recibido en su versin modificada: 17 de abril de 2006

SUMMARYBackground. In many small rural communities in Mexico, medical careis deficient, empirical or absent.Objetive. In order to improve health coverage in rural areas, theMexican Institute of Social Security organizes Medical and SurgicalMeetings of various specialties including Dermatology and Mycology(MSDM). These include visits to rural hospitals by dermatologists anda mycologist to care for underprivileged communities. In addition totaking samples, they establish the clinical diagnosis and indicatemedical and/or surgical treatment, with follow-up visits when needed.Material and methods. In 2004 and 2005, five MSDM in Chiapas(two), Puebla (one), Michoacn (one) and Oaxaca (one) wereorganized. Mycoses were within the first four skin pathologies detected.Results. Direct examination with potassium hydroxide led to thediagnosis of mycosis and other skin diseases such as scabies, pediculosisor hair disorders. The sample cultures showed, in addition to commonfungi as dermatophytes (Trichophyton rubrum, 19 cases), otheruncommon fungal agents such as Trichosporon spp, Chrysosporiumspp, Cryptococcus, Geotrichum spp and Aspergillus spp.Most of the candidiasis cases were caused by Candida parapsilosis(nine cases) followed by C. albicans (three cases).

Key words:Mycoses, rural communities, Mexico

RESUMEN

Antecedentes. En las pequeas comunidades rurales de Mxico laatencin mdica es deficiente, emprica o inexistente.Objetivo. Para mejorar la cobertura de salud en esas zonas, el InstitutoMexicano del Seguro Social (IMSS) organiza Encuentros Mdico-Quirrgicos de varias especialidades, entre ellos, los encuentros Mdico-Quirrgicos en Dermatologa (EM-QD). Estos consisten en visitas detrabajo a hospitales rurales por parte de un grupo de especialistas endermatologa y micologa durante los cuales se atiende a personas decomunidades marginadas. Adems del diagnstico clnico y toma demuestras se proporciona el tratamiento mdico o quirrgico. Posteriormentese hacen visitas de seguimiento a los pacientes que lo necesiten.Material y mtodos. Durante 2004 y 2005 se realizaron cinco EM-QD:Chiapas (dos), Puebla, Michoacn y Oaxaca. Las micosis estuvieronentre las primeras cuatro causas de dermatosis.Resultados. El examen directo con hidrxido de potasio permitidiagnosticar micosis y otras patologas como escabiosis, pediculosis oalteraciones de pelo. El cultivo de las muestras demostr, adems delos hongos habituales como los dermatofitos (Trichophyton rubrum 19aislamientos), otros hongos poco habituales como causa de micosiscutneas, entre ellos: Trichosporon spp., Chrysosporium spp.,Cryptococcus spp., Geotrichum spp., y Aspergillus spp.Las candidosis en su mayora fueron causadas por C. parapsilosis (9casos) seguida en frecuencia por C. albicans (3 pacientes).

Palabras clave:Micosis, comunidades rurales, Mxico

Aceptado: 12 de mayo de 2006

Artemisamedigraphic en lnea

382 Gac Md Mx Vol. 142 No. 5, 2006

Micosis en cinco comunidades mexicanas

grandes reas de terreno montaoso del pas, aunado a laactividad preponderante que era el cultivo de la tierra,motivaron la fundacin de muchas comunidades con menosde 1000 habitantes, mismas que estaban muy aisladas y enla mayora de ellas sus habitantes vivan en condiciones degran pobreza y sin servicios asistenciales de salud.

La medicina que se practica hoy en Mxico es principal-mente de tipo curativo, lo que la hace costosa porque estplaneada para ser llevada a cabo en hospitales y resolver losproblemas de salud cuando estos se han presentado. En losltimos aos, el desarrollo econmico del pas ha sido muchomenor que el crecimiento poblacional; esto ocasiona que grannmero de comunidades subsistan en condiciones de pobrezaextrema y que carezcan de hospitales cercanos, que lesproporcionen una atencin mdica eficiente.1

La deficiencia de servicios mdicos y sanitarios es msnotable en las pequeas comunidades donde el fecalismo alaire libre, la falta de preparacin de sus pobladores que enalgunas regiones no hablan espaol y la carencia de otrosservicios como son electricidad, drenaje y agua potable, oca-sionan elevadas tasas de morbilidad y mortalidad por patolo-gas como los sndromes diarreicos o infecciones respirato-rias. La frecuencia de otras enfermedades que no son dereporte obligatorio, entre ellas las micosis, se desconoce.2,3

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha desarrolla-do algunos proyectos para llevar atencin mdica a zonas ruralescon alta marginacin, como los Encuentros Mdico-Quirrgicos(EM-Q). Estos consisten en jornadas de trabajo enlas que un grupo de mdicos especialistas de diversas reascomo oftalmologa, ortopedia y dermatologa; (EM-QD), acompa-ados de enfermeras y tcnicos de laboratorio, acuden ahospitales rurales de poblaciones cercanas a zonas margina-das. Previamente se ha difundido informacin entre los habi-tantes de estas comunidades para que acudan a ser atendidosen el hospital por los mdicos especialistas visitantes y sonregistrados en un censo. El grupo de trabajo cuenta ademscon medicamentos y equipo para realizar cirugas.

El objetivo de este trabajo es presentar las observacio-nes epidemiolgicas, clnicas y microbiolgicas de las infec-ciones micticas y otras patologas relacionadas durante losEM-QD realizados durante 2004 y 2005.

Material y mtodosEn el 2004 se realizaron tres EM-QD en las siguientespoblaciones: Mapastepec, Chis., Chiautla de Tapia, Pue. yMatas Romero,Oax.; y dos encuentros ms durante 2005,uno en Ocosingo, Chis. y otro en Paracho, Mich. Las comu-nidades visitadas se localizan principalmente al sur de laRepblica Mexicana, excepto Paracho, que se ubica en elcentro (Figura 1). Se eligieron porque se encuentran rodea-das de reas de mxima marginacin; incluso, en muchoscasos los pacientes atendidos no hablaban espaol.

El grupo de trabajo estuvo formado por cinco dermatlogos,dos residentes de dermatologa en su ltimo ao de formacin,un miclogo mdico, dos enfermeras y un tcnico de laborato-rio. A cada encuentro se acudi con equipo quirrgico ymedicamentos, adems, se instal un laboratorio de micologacon equipo y material para toma de muestras y estudios delaboratorio como examen directo con hidrxido de potasio(KOH), colorantes para tinciones simples y compuestas (Gram,Giemsa y Ziehl-Neelsen) y medios de cultivo como AgarDextrosa Sabouraud (ADS), ADS con antibiticos (ADS-A) yLowenstein-Jensen (L-J).

En cada localidad se realizaron jornadas de 4 das detrabajo durante los que se otorg consulta mdica dermato-lgica y se realizaron cirugas diagnsticas o teraputicas.De los pacientes con dermatosis clnicamente sugestivas demicosis se tomaron muestras de escamas de piel, uas,pelos o exudados para examen directo con KOH, tincin conazul de metileno o frotis teidos con Gram, Giemsa o Ziehl-Neelsen y en caso necesario las muestras se sembraron deinmediato. Finalmente, con base en el resultado de losestudios, se indic el tratamiento farmacolgico requerido.Aunque muchos estudios simples de laboratorio son conclu-yentes para el diagnstico, las muestras de tejido obtenidopor biopsia, escamas de piel, uas y pelos, as como losmedios de cultivo sembrados, fueron transportados a laciudad de Mxico para completar su estudio.

Identificacin de agentes micticos

Las escamas, pelo y uas fueron llevadas al Laboratorio deMicologa Mdica de la Facultad de Medicina, UniversidadNacional Autnoma de Mxico (UNAM), donde se realizaronlas siembras en ADS y ADS-A. Las levaduras del gneroCandida y Trichosporon fueron resembradas en medio deCHROMagar y posteriormente se realiz auxanogramamanual con API20 aux y en caso necesario, auxanogramaautomatizado con el sistema Vytec. A todas las levaduras seles realiz la prueba de filamentacin en suero y produccinde clamidoconidios en agar harina de maz y Tween 80 al 1%.

Los cultivos de dermatofitos y otros hongos filamentososhialinos fueron identificados de acuerdo con su morfologa;adems se realizaron microcultivos con la tcnica de Rivaliery Seydel4 y se resembraron en medios especiales como agar

Figura 1. Localizacin de las poblaciones en donde se realiza-ron los EM-QD durante 2004 y 2005 .

383Gac Md Mx Vol. 142 No. 5, 2006

Mndez-Tovar y cols.

peptona al 1%, agar bromocresol slido prpura-leche-glucosa, ADS-A con NaCl 5%, y agar urea. Para algunosdermatofitos, se realiz la prueba de perforacin de pelo invitro y termotolerancia; la taxonoma final de los dermatofitosy otros hongos como los del gnero Chrysosporium spp. seestableci de acuerdo con los criterios de Kane et al.5

Una vez obtenidos los resultados completos de las biop-sias de piel y de los cultivos micolgicos, dos mdicosintegrantes del grupo de trabajo retornaron a cada una de laspoblaciones para dar seguimiento a los pacientes que lorequeran.

ResultadosEl total de consultas mdicas otorgadas por dermatosis enlas cinco comunidades fue de 3749, la comunidad quedemand ms el servicio fue Matas Romero, Oax., donde seatendieron 1197 pacientes, mientras que el menor nmerose present en Chiautla de Tapia, Pue., donde nicamentese atendieron 350 consultas. Los motivos ms frecuentes deconsulta en las cinco poblaciones fueron: discromias, tumo-res de piel, acn y micosis (Cuadro I).

Gnero y edad. La mayora de los pacientes en las cincocomunidades fue del gnero femenino; la diferencia mayorse observ en Ocosingo, en donde se atendieron 7 mujerespor cada 3 hombres. La edad de la mayora de los pacientesfluctu entre 20 y 50 aos, aunque se atendieron pacientesmenores de un mes de nacidos y de hasta 90 aos.

Frecuencia de micosis. Para elaborar esta casustica, lasdermatosis diagnosticadas fueron agrupadas en 10 tipos, cadauno de ellos comprendi varias patologas. En las cincocomunidades visitadas, la demanda de atencin por presen-tar una o varias micosis fue elevada, el porcentaje global enrelacin con otras dermatosis fue 13.75%. En algunos de losEM-QD ocuparon el tercer lugar de frecuencia y en otros elcuarto. El nmero de casos de micosis fue particularmenteelevado en Mapastepec, en donde se atendieron 118 pa-cientes (20%), mientras que la menor frecuencia se registr

en Ocosingo, donde se presentaron 75 pacientes con mico-sis que correspondieron a 9.8% (Cuadro I).

Tipos de micosis. Las dermatofitosis fueron las micosisdiagnosticadas en mayor nmero (384 casos); de ellas, lasonicomicosis de pies o manos fueron las ms frecuentes(209 pacientes), seguidas de las tias de los pies (133pacientes); estas infecciones se presentaron solas o asocia-das a otras patologas como dermatitis por contacto, esca-biosis o infeccin bacteriana.

En todas las comunidades se detectaron casos de candi-dosis, tanto de la piel como de las uas de manos o pies; otrasmicosis superficiales como pitiriasis versicolor o dermatitisseborreica se presentaron de manera poco frecuente en laslocalidades visitadas (Cuadro II).

En muchos casos se observaron pacientes con dermato-sis de pies en quienes el examen directo fue negativo afilamentos de dermatofitos o levaduras; sin embargo, en losdetritus acumulados en los pliegues interdigitales se obser-varon abundantes filamentos de hongos dematiaceos ylevaduras probablemente saprobias que no se desarrolla-ron en los medios de cultivo, por lo que no se les atribuy unpapel patgeno.

En relacin con micosis subcutneas, en Chiautla deTapia se observ un caso de actinomicetoma de 12 aos deevolucin, sin diagnstico previo, tratado slo con remedioscaseros. En Ocosingo se presentaron dos indgenas proce-dentes de la selva lacandona con patologas compatiblesclnicamente con cromoblastomicosis; en uno de ellos elexamen directo mostr clulas fumagoides caractersticas deesa micosis, mientras que en el otro, el examen directo deescamas mostr estructuras esfricas de aproximadamente15 m y otras de menor tamao de aspecto levaduriforme; elestudio histopatolgico de este segundo caso permiti hacerel diagnstico de leishmaniasis.

Aunque el examen directo de escamas de piel, uas o pelose solicit principalmente para confirmar el diagnstico clnicode micosis, fue notable su utilidad para detectar otras pato-logas como 12 casos de escabiosis localizadas o disemina-das, y cuyas caractersticas clnicas eran atpicas; se presen-

Cuadro I. Nmero de pacientes y porcentaje de dermatosis diagnosticadas en los cinco Encuentros Mdico-Quirrgicos deDermatologa

Mapastepec Chiautla de Tapia Matas Romero Ocosingo ParachoN = 588 N = 350 N = 1197 N = 767 N = 847

Tipo (%) (%) (%) (%) (%)Discromas 16.0 19.6 15.5 9.4 13.0Tumores 18.0 18.6 16.6 11.0 19.1Acn 4.3 11.7 5.2 1.8 11.7Micosis 20.0 13.2 13.5 9.8 12.2Eccema 25.0 10.5 13.9 14.6 11.0Virales 6.0 5.0 5.1 6.9 3.9Prurigo 6.7 5.0 4.2 15.8 3.9Cncer 1.0 0.8 0.8 0.4 0.9Parasitosis 2.9 5.5 1.0Otras 3.0 15.6 22.3 24.8 23.3Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

384 Gac Md Mx Vol. 142 No. 5, 2006

Micosis en cinco comunidades mexicanas

taron dos casos de afeccin ungueal con aspecto clnico deonicomicosis, pero el examen directo con KOH mostr lapresencia de caros. Tambin se presentaron pacientes conalteraciones en pelos de la cabeza y pubis cuyo aspectoclnico sugera alguna micosis como piedra blanca o piedranegra; en una decena de stos se observaron malformacionesdel pelo y en tres casos se demostr pediculosis (Figura 2).

La identificacin de los hongos se realiz slo de lasmuestras de pacientes de tres comunidades: Matas Rome-ro, Chiautla de Tapia y Ocosingo. En total se lograron 98

aislamientos: 55 se obtuvieron de las muestras de MatasRomero, 29 de Ocosingo y 14 de Puebla.

Los dermatofitos se aislaron en 29 casos: Trichophytonrubrum en 19; T. tonsurans en cinco; T. mentagrophytes entres; finalmente, T. verrucosum y Epidermophyton floccosumen un caso. El aislamiento de T. verrucosum se obtuvo de unnio con lesiones descamativas y pseudoalopecia difusa,quien refiri nicamente prurito. El examen directo del pelomostr parasitacin ectotrix con cadenas de conidios grandesy en el cultivo se observaron abundantes macroconidiosseptados, alargados, de pared delgada, forma irregular ycon aspecto semejante a vainas de frijol (Figura 3).

En cuanto a levaduras, fueron recuperados 22 aislamien-tos de especies de Candida: C. parapsilosis (9), C. albicans(3), y otras como C. guilliermondii, C. tropicalis, C. humicola,C. famata y Pichia ohmeri. Hubo 18 aislamientos de levadu-ras del gnero Trichosporon, principalmente T. asahii y T.mucoides (Cuadro III).

Se aislaron numerosas colonias de hongos, en cultivosmltiples de los mismos pacientes, considerados como conta-minantes habitualmente no patgenos como: Chrysosporiumspp. (C. tropicum, C. tuberculatum, C. lobatum, C. pruinosum,C. georgiae, C. evolceanui), Trichosporon spp., Geotrichumspp y otros (Cuadro III). Adems de los cultivos positivos entodas las zonas de medio sembradas con estos agentes, eltratamiento antimictico con miconazol o itraconazol cur lasinfecciones, por lo que se consideran como agentes etiolgi-cos de las dermatosis detectadas.

DiscusinLos cinco EM-QD permitieron constatar que, como se hareferido en otros estudios, los habitantes de las comunida-

Cuadro II. Patologas comprobadas por examen directo con hidrxido de potasio, tincin con azul de metileno, o frotis teidocon Gram y Ziehl-Neelsen en las cinco comunidades de los EM-QD

Chiautla de MatasPatologa Mapastepec Tapia Romero Paracho Ocosingo Total

Tia uas (pies y manos) 20 27 47 81 34 209Tia pies 15 17 41 31 29 133Candidosis ungueal 8 2 9 12 3 34Pitiriasis versicolor 14 1 16 1 32Tia cuerpo 8 12 3 5 28Dermatitis seborreica 4 3 8 3 18Candidosis cutnea 3 2 2 5 12Tia ingle 3 2 5Tia cabeza 2 2 1 5Tia mano 1 1 1 1 4Candidosis mucosas 1 2 3Otras

Actinomicetoma 1 1Cromoblastomicosis 1 1Leishmaniosis 1 1Escabiosis 12 12

Total 78 52 154 131 83 498

Figura 2. Utilidad del examen directo para detectar patologasdiferentes a las micosis. a) Alteracion en pelo que clnicamentesugera piedra negra; b) Sarcoptes scabiae en una paciente condescamacin furfurcea generalizada; c y d) presencia decaros en uas de dos pacientes con datos clnicos de onico-micosis.

385Gac Md Mx Vol. 142 No. 5, 2006

Mndez-Tovar y cols.

Cuadro III. Agentes micticos aislados de pacientes en trespoblaciones durante los EM-QD

Chiautla MatasAgente de Tapia Romero Ocosingo Total

Dermatofitos T. rubrum 4 11 4 19T. tonsurans 4 1 5T. mentagrophytes 3 3T. verrucosum 1 1E. floccosum 1 1Candida parapsilosis 2 6 1 9C. albicans 2 1 3C. guilliermondii 2 2C. humicola 1 1C. tropicalis 1 1Candida sp. 1 3 4C. famata 1 1Pichia ohmeri 1 1Trichosporon asahii 1 5 3 9T. mucoides 2 5 7T. cutaneum 1 1T. inkin 1 1Chrysosporium tropicum 1 1 1 3C. tuberculatum 1 2 3C. lobatum 2 2C. pruinosum 1 1C. georgiae 1 1C. evolceanui 1 1Chrysosporium sp. 1 1Cryptococcus albidus 2 2C. laurentii 1 1C. unnigutulatus 1 1Geotrichum penicilatum 1 1 2Aspergillus sp 1 1 2Fusarium sp 1 1 2Scopulariopsis sp. 1 1Penicillium sp. 1 1Malbranchea sp. 1 1Cladosporium sp. 1 1Cladophialophora sp. 1 1Malassezia sp. 1 1Rodothorula sp. 1 1Total14 55 29 98

des rurales presentan elevada morbilidad asociada a hon-gos, ocasionando principalmente micosis de localizacinsuperficial;6,7 probablemente las condiciones difciles devida en que se desarrollan estos pacientes propician unaescasa atencin a estas infecciones. Con elevada frecuen-cia se detectaron otras patologas que son marcadores desubdesarrollo como escabiosis, acarosis, pediculosis ydesnutricin de diversos grados, condiciones semejantesa las descritas en el estado de Guerrero.8

Los EM-QD representan un mecanismo til para darservicios especializados de salud a gran nmero de pobla-ciones rurales, cuyos habitantes tienen el beneficio de servalorados por expertos y en caso necesario recibir trata-

miento oportuno; tambin ofrecen la posibilidad de canalizarpacientes con patologas graves a otros centros de atencinmdica especializada.

Se observ gran nmero de infecciones micticas, prin-cipalmente de uas de pies y plantas, causadas por hongoshabitualmente no patgenos como Trichosporon spp., Chry-sosporium spp., Cryptococcus spp., Scopulariopsis sp., As-pergillus sp. o Penicillium sp. Esta diversidad de agentesetiolgicos refleja la diferencia de ambiente entre reas ruralesy urbanas; en las primeras, el contacto frecuente con microor-ganismos saprobios, temperatura y humedad elevadas y laocupacin del hospedero condicionan que los hongos conbajo poder de patogenicidad invadan la piel y los anexos. Laelevada frecuencia de micosis en pies, ya ha sido referidapor otros autores como Ruiz-Esmenajaud et. al., quienesincluso en pacientes peditricos encontraron 15.57% defrecuencia de infeccin, en los que se incluyeron dos casosde infeccin por Trichosporon sp.9

Aunque mundialmente C. albicans es el principal agentede candidosis, en este estudio se constata un cambio en lafrecuencia de aislamiento de especies, ya que C. parapsilosisfue la especie detectada en la mayora de los casos. Probable-mente este aumento refleja la mejor adaptacin de este agenteal ambiente humano. Este cambio ocurre desde hace ms deuna dcada y ha motivado extensas revisiones10 y publicacio-nes de casos clnicos de localizaciones poco habituales ocomportamiento clnico anormal.11 Los resultados de esteestudio tambin concuerdan con lo publicado en otro realizadoen comunidades rurales de la sierra norte de Puebla, donde enningn caso de candidosis se aisl C. albicans.6

Las levaduras del gnero Trichosporon se aislaron en 18pacientes; es notable que ninguno de los aislamientos seobtuviera de casos de piedra blanca, sino que correspondierona infecciones cutneas de reas maceradas e infeccionesungueales; la especie ms comn en este trabajo fue T. asahii,que de acuerdo con Guho y cols. se asla principalmente deinfecciones sistmicas.12

En hospitales de reas urbanas es poco frecuente elreporte de infecciones cutneas causadas por Chrysospo-

Figura 3. a) Pelo con parasitacin ectotrix por Trichophytonverrucosum. Se observan cadenas de conidias grandes sobreel pelo; b) cultivo de 16 das de desarrollo en ADS adicionadocon tiamina; c) aspecto microscpico del cultivo teido con azulde algdon.

a b

c

386 Gac Md Mx Vol. 142 No. 5, 2006

Micosis en cinco comunidades mexicanas

rium spp.; sin embargo, en estos EM-QD se logr el aisla-miento en 12 pacientes. La importancia del aislamiento deeste hongo suele subestimarse debido a su desarrollo rpi-do a partir de escamas de piel y uas, o bien, la inhibicin deldesarrollo por los medios adicionados con antibiticos mo-tiva que los aislamientos se eliminen o se reporten comocontaminantes y no como patgenos primarios.13

De acuerdo con estos resultados se puede concluir queen la poblacin de reas rurales, las micosis son una causade morbilidad frecuente que las sita en el 3 o 4 sitio comomotivo de consulta de padecimientos de la piel. Estos pa-cientes presentan infecciones por agentes etiolgicos habi-tuales de hospitales urbanos, pero tambin se asla un grannmero de hongos poco reportados en la literatura mdicaque debern ser tema de investigaciones futuras. Este tipode ejercicios mdico-asistenciales en las comunidades, sonmuy tiles y pueden ser aplicados en gran nmero depequeas poblaciones cuyos habitantes seran atendidospor especialistas de alto nivel en sus lugares de origen. LosEM-QD les evitaran gastos econmicos excesivos y otrosproblemas como estrs generado por acudir a grandesreas urbanas de costumbres desconocidas y tener quelocalizar los centros de atencin. Las instituciones de saludy el Estado se benefician porque el costo econmico de estosencuentros es muy bajo comparado con el impacto positivoque se logra en la salud de los pacientes. Una condicinindispensable es que los EM-QD y los de otras especialida-des, no sean visitas nicas, sino que sean ejercicios conti-nuos como parte de los programas de asistencia en saludpara la poblacin de reas rurales del IMSS y de otrasinstituciones.

Agradecimientos

Las siguientes personas colaboraron activamente en laatencin de los pacientes y toma de muestras en una o varias

de las visitas a comunidad: Mdicos Residentes en la Es-pecialidad de Dermatologa: Bertha Alicia Ramrez Coore-mans, Hipatia Arroyo Lpez, Vernica Velzquez Hernn-dez y Alma Susana Fragoso Gutirrez. Enfermeras: Mara delRoco Lpez Lpez y Martha Velzquez Monterrubio. Tcni-co de Laboratorio: Jess Sandoval Salinas.

Referencias1. Aguayo-Quezada S. (editor). El Almanaque Mexicano. Editorial Grijalbo,

2000. Mxico.2. Epidemiologa. Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica. Sistema nico de

Informacin. 2005;22 semana 26 (junio 26-julio2).3. Boletn Epidemiolgico Anual. Ed. Coordinacin de Salud Pblica. Instituto

Mexicano del Seguro Social.4. Rivalier E, Seydel S. Nouveau proced de culture sur lames gloss appliqu a

ltude microscopique de champignons de teignes. Ann Parasitol 1932;10:444-452.5. Kane J, Summerbell R, Sigler L, Krajden S, Land G. Laboratory Handbook of

dermatophytes: a clinical guide and laboratory handbook of dermatophytes andother filamentous fungi from skin, hair, and nails. Ed. Star Publishing Co. Belmont,Ca. USA, 1997.

6. Mndez-Tovar LJ, Lemini-Lpez A, Hernndez-Hernndez F, Manzano-Gayosso P, Blancas-Espinosa R, Lpez-Martnez R. Frecuencia de micosis entres comunidades de la sierra norte de Puebla. Gac Med Mex 2003;139:118-122.

7. Macotela-Ruiz E. Dermatologa en un medio rural. Gac Med Mex 1995;31:44-48.

8. Estrada-Castan R, Torres-Bibiano B, Alarcn-Hernndez H, y cols.Epidemiologa cutnea en dos sectores de atencin mdica en Guerrero,Mxico. Dermatol Rev Mex 1992;1:29-34.

9. Ruiz-Esmenajaud J, Arenas R, Rodguez-lvarez M, Monroy E, FernndezRF. Tinea pedis y onicomicosis en nios de una comunidad indgenaMazahua. Gac Med Mex 2003;139:215-220.

10. Weems JJ Jr. Candida parapsilosis: epidemiology, pathogenecity, clinicalmanifestations and antimicrobial susceptibility. Clin Infec Dis 1992;14:756-766.

11. Manzano-Gayosso P, Mndez-Tovar LJ, Hernndez-Hernndez F, Lpez-Martnez R. Onicomicosis causada por Candida parapsilosis. Agenteocasional o frecuente?. Dermatol Rev Mex 1998;42:105-107.

12. Guho E, Smith MTh, de Hoog GS, Billon-Grand G, Christen R, Batenburg-van der Vegte. Contributions to a revision of the genus Trichosporon. AntonieVan Leeuwenhoek 1992;61:289-316.

13. Sigler L. Chrysosporium and molds resembling dermatophytes. En: Kane J.Laboratory handbook of dermatophytes. Ed. Star Publishing Co. USA,1997;Chap 9 261:311.