8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

1/15

FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

UNTUK UJIN KOM!ETEN"I KLINIK !E"ERT #I#IK M#$

Penilai : Dr. dr. Ari L. Runtunuwu, SpA(K) Tanggal : ______________ 

Peserta didik : __________________________  U1 U U! U" (U#U$ian)

Pr%&le' pasiendiagn%sis: _______________________________ %. Reka' *edik:___________ 

Situasi Ruangan : Rawat $alan Rawat inap +D Lain-lain

Pasien : U'ur : ______________ enis kela'in:____________ /aru 0%ll%w

up

Tingkat keru'itan : Renda Sedang Tinggi

0%kus : Data gatering Diagn%sis Terapi K%nseling

! E N I L I N

!RMETER 

Ti%a& 

%io'servasi

ole enilai

N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

1. Ke'a'puan 2awan3ara *edis

. Ke'a'puan Pe'eriksaan 0isik 

!. Kualitas 4u'anistikpr%5esi%nalis'e

". Keputusan Klinis Diagn%sis

6. Ke'a'puan 'engel%la pasien

7. Ke'a'puan K%nseling

8. 9rganisasie5isiensi

. K%'petensi Klinis Keseluruan

K;T;RAA /L : 8<

NILI

NILI Rata-rata

UM!N *LIK TER3#! KOM!ETEN"I KLINIK "u%a 'a4us !erlu er'ai&an

Tindak lan$ut =ang disetu$ui &ersa'a

CTTN

1. 2aktu 'ini->;? : 9&ser@asi : ____'enit. *e'&erikan u'pan &alik : ____ 'enit

. Kepuasan penilai teradap 'ini->;?

  a. Kurang sekali &. Kurang 3. >ukup d. /aik e. /aik sekali

!. Kepuasan peserta didik teradap 'ini->;?  a. Kurang sekali &. Kurang 3. >ukup d. /aik e. /aik sekali

  Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta didik  

  Dr. dr. Ari L. Runtunuwu, SpA(K) (______________________)

F-002/IPDSA/RSURDK/2016

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

2/15

FORMULIR MINI-CEX (Mini Clinical Evaluation Exercise)

UNTUK UJIN KOM!ETEN"I KLINIK !E"ERT #I#IK M#$

Penilai : Dr. dr. %se *. *andei. SpA(K) Tanggal : ______________  

Peserta didik : __________________________  

U1 U U! U" (U#U$ian)

Pr%&le' pasiendiagn%sis: _______________________________ %. Reka' *edik:___________ 

Situasi Ruangan : Rawat $alan Rawat inap +D Lain-lain

Pasien : U'ur : ______________ enis kela'in:____________ /aru 0%ll%w

up

Tingkat keru'itan : Renda Sedang Tinggi

0%kus : Data gatering Diagn%sis Terapi K%nseling

! E N I L I N

!RMETER 

Ti%a& 

%io'servasi

ole enilai

N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

. Ke'a'puan 2awan3ara *edis

1

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

3/15

FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL ( DOPS )

 a'a Penilai : Dr. dr. Ari L. Runtunuwu, SpA(K) Tanggal : _________________ 

 a'a Peserta didik : ______________________________ Taap : uni%r *ad=a Seni%r 

Situasi Ruangan : UD Rawat $alan Rawat +nap Lain-lain

Pasien : U'ur : ______________ enis kela'in:____________  /aru  0%ll%w up

enis Tindak 'edik : __________________________________ %. Reka' 'edik:_______ 

u'la tindak 'edik serupa =ang perna di%&ser@asi penilai: ( ) < ( ) 1 ( ) ( ) ! ( ) " ( ) 6- ( ) B

u'la tindak 'edik serupa =ang perna dilakukan peserta didik : ( ) < ( ) 1 ( ) ( ) ! ( ) " ( ) 6- ( ) B

! E N I L I N

!RMETER 

Ti%a& 

%io'servasi

ole enilai

N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

1. *e'pun=ai pengetauan tentang indikasi,

rele@ansi anat%'ik dan teknik tindak 'edik 

. *endapatkan persetu$uan tindak 'edik 

!. *a'pu 'enun$ukkan persiapan =ang sesuai

se&elu' tindak 'edik 

". *a'pu 'e'&erikan analgesik =ang sesuai atau

sedasi =ang a'an

6. Ke'a'puan se3ara teknik 

7. Teknik aseptik 

8. *en3ari &antuan &ila diperlukan

. Tatalaksana paska tindakan

. Ke3akapan k%'unikasi

1D dll

  Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta didik  

F-003/IPDSA/RSURDK/2016

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

4/15

  Dr. dr. Ari L. Runtunuwu, SpA(K)   (______________________)

FORMULIR DIRECT OBSERVATION OF PROCEDURAL SKILL ( DOPS )

 a'a Penilai : Dr. dr. %se *. *andei. SpA(K) Tanggal : _________________  a'a Peserta didik : ______________________________ Taap : uni%r *ad=a Seni%r 

Situasi Ruangan : UD Rawat $alan Rawat +nap Lain-lain

Pasien : U'ur : ______________ enis kela'in:____________  /aru  0%ll%w up

enis Tindak 'edik : __________________________________ %. Reka' 'edik:_______ 

u'la tindak 'edik serupa =ang perna di%&ser@asi penilai: ( ) < ( ) 1 ( ) ( ) ! ( ) " ( ) 6- ( ) B

u'la tindak 'edik serupa =ang perna dilakukan peserta didik : ( ) < ( ) 1 ( ) ( ) ! ( ) " ( ) 6- ( ) B

! E N I L I N

!RMETER  Ti%a& %io'servasi

ole enilai

N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

1. *e'pun=ai pengetauan tentang indikasi,

rele@ansi anat%'ik dan teknik tindak 'edik 

1!. *endapatkan persetu$uan tindak 'edik 

1". *a'pu 'enun$ukkan persiapan =ang sesuai

se&elu' tindak 'edik 

16. *a'pu 'e'&erikan analgesik =ang sesuai atau

sedasi =ang a'an

17. Ke'a'puan se3ara teknik 

18. Teknik aseptik 

1. *en3ari &antuan &ila diperlukan

1. Tatalaksana paska tindakan

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

5/15

 

FORMULIR DISKUSI KASUS /CASE-BASED DISCUSSION 

 (CbD

)

 a'a penilai : Dr. dr. Ari L. Runtunuwu, SpA(K) Tanggal : _______________ 

 a'a peserta didik : ______________________________ Taap : uni%r *ad=a Seni%r 

Situasi ruangan : +RD Rawat $alan Rawat inap Lain-lain

Pr%&le'diagn%sis pasien : _____________________________________ %. Reka' *edik:_________ 

Pasien : U'ur : ______________ enis kela'in:____________  /aru  0%ll%w up

0%kus : Pe'&uatan reka' 'edik >lini3al assess'ent Tatalaksana

Pr%5esi%nalis'e

Tingkat keru'itan : Renda Sedang Tinggi

! E N I L I N

!RMETER 

Ti%a& 

%io'servasi

ole enilai

N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

1. Penulisanpe'&uatan reka' 'edik 

. Penilaian klinisclinical assessment 

3. +n@estigasi dan rujukan (investigation

and eferral!". Tatalaksana

6. Pe'antauan dan ren3ana selan$utn=a

( follo" u# and future #lanning )

7. Pr%5esi%nalis'e

8. Penilaian klinik se3ara keseluruan

K;T;RAA

 /L : 8<

NILI

NILI Rata-rata

UM!N *LIK TER3#! #I"KU"I K"U"Suda &agus Perlu per&aikan

Tindak lan$ut =ang disetu$ui &ersa'a:

CTTN

1. 2aktu penilaian diskusi kasus: %&ser@asi: ____ 'enit, *e'&erikan u'pan &alik ____ 'enit

. Kepuasan penilai teradap diskusi kasus:

a. Kurang sekali &. Kurang 3. >ukup d. /aik e. /aik sekali!. Kepuasan peserta didik teradap diskusi kasus:

a. Kurang sekali &. Kurang 3. >ukup d. /aik e. /aik sekali

". Pernakan anda 'endapatkan pelatian untuk 'enggunakan alat e@aluasi iniC

  Pelatian &ersa'a  Face to face  *e'&a3a guideline WEB/  >D dll

  Tanda tangan penilai Tanda tangan peserta didik  

  Dr. dr. Ari L. Runtunuwu, SpA(K) (_________________________)

F-004/IPDSA/RSURDK/2016

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

6/15

FORMULIR DISKUSI KASUS / CASE-BASED DISCUSSION  (CbD)

 a'a penilai : Dr. dr. %se *. *andei. SpA(K)  Tanggal : _______________  a'a peserta didik : ______________________________ Taap : uni%r *ad=a Seni%r 

Situasi ruangan : +RD Rawat $alan Rawat inap Lain-lain

Pr%&le'diagn%sis pasien : _____________________________________ %. Reka' *edik:_________ 

Pasien : U'ur : ______________ enis kela'in:____________  /aru  0%ll%w up

0%kus : Pe'&uatan reka' 'edik >lini3al assess'ent Tatalaksana

Pr%5esi%nalis'e

Tingkat keru'itan : Renda Sedang Tinggi

! E N I L I N

!RMETER 

Ti%a& 

%io'servasi

ole enilai

N I L I (*ila %io'servasi ole enilai)

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

. Penulisanpe'&uatan reka' 'edik 

. Penilaian klinisclinical assessment 

$. +n@estigasi dan rujukan (investigation

and eferral!

1

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

7/15

 

FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )

 a'a Penilai : Dr. dr. Ari L. Runtunuwu, SpA(K) Tanggal : ______________ 

 a'a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni%r *ad=a Seni%r 

! E N I L I N

*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

  Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en

1.

Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

". Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit

6. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)

Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'

6. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

". Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktek

kasus ini)Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!

. Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda

u*un"an en"an pa$!en

Komunikasi dengan pasien

$%. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

$$. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan

Ke&%a$ama en"an eman $e%aa

12 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat

$3. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

$. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

$. *ssesibiltas ! reliabilitas

$6. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini

 *pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak

/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :

  Tanda tangan penilai

Dr. dr. Ari L. Runtunuwu, SpA(K)

F-00/IPDSA/RSURDK/2016

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

8/15

 FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )

 a'a Penilai : Dr. dr. %se *. *andei. SpA(K) Tanggal : ______________  a'a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni%r *ad=a Seni%r 

! E N I L I N

*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

  Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en

17. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien

1. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

$2. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

9/15

 FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )

 a'a Penilai : ________________________________  Tanggal : ______________ 

 a'a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni%r *ad=a Seni%r 

! E N I L I N

*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

  Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en

33. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien

!". Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

3. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

!7. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit

!8. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)

Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'

34. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

32. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)

Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!

40 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda

u*un"an en"an pa$!en

41 Komunikasi dengan pasien

. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

3. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan

Ke&%a$ama en"an eman $e%aa

44 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat

. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

6. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

". *ssesibiltas ! reliabilitas

4. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini

 *pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak

/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :

  Tanda tangan penilai

 55555555555555555555555555555555 

F-00/IPDSA/RSURDK/2016

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

10/15

 FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )

 a'a Penilai : ________________________________  Tanggal : ______________ 

 a'a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni%r *ad=a Seni%r 

! E N I L I N

*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

  Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en

49. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien

6

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

11/15

 FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )

 a'a Penilai : ________________________________  Tanggal : ______________ 

 a'a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni%r *ad=a Seni%r 

! E N I L I N

*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

  Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en

65. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien

77. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

6". Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

7. Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit

7. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)

Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'

"%. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

"$. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)

Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!

2 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,dokter muda

u*un"an en"an pa$!en

3 Komunikasi dengan pasien

". Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

". &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan

Ke&%a$ama en"an eman $e%aa

6 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat

"". Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

"4. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

"2. *ssesibiltas ! reliabilitas

4%. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini

 *pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak

/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :

  Tanda tangan penilai

 55555555555555555555555555555555 

F-00/IPDSA/RSURDK/2016

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

12/15

 FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )

 a'a Penilai : ________________________________  Tanggal : ______________ 

 a'a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni%r *ad=a Seni%r 

! E N I L I N

*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

  Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en

81. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien

. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

43. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

". Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit

6. Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaanpemeriksaan laboratorium, dll)

Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'

46. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

4". Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuan praktekkasus ini)

Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!

.. Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih teman se#aat,

dokter mudau*un"an en"an pa$!en

. Komunikasi dengan pasien

2%. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

2$. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan

Ke&%a$ama en"an eman $e%aa

2 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat

23. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

2. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

2. *ssesibiltas ! reliabilitas

26. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini

 *pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak

/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :

  Tanda tangan penilai

 55555555555555555555555555555555 

F-00/IPDSA/RSURDK/2016

F-00/IPDSA/RSURDK/2016

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

13/15

 FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )

 a'a Penilai : ________________________________  Tanggal : ______________ 

 a'a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni%r *ad=a Seni%r 

! E N I L I N

*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

  Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en

97. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien

. Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

22. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

1

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

14/15

 FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )

 a'a Penilai : ________________________________  Tanggal : ______________ 

 a'a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni%r *ad=a Seni%r 

! E N I L I N

*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

  Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en

113. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien

11".Kemampuan memformulasikan rencana tatalaksana yang sesuai

$$. Kesadaran akan keterbatasan diri sendiri

117.Kemampuan berespon terhadap aspek psikososial dari penyakit

118.Penggunaan sumber-sumber yang sesuai (misal: permintaan

pemeriksaan laboratorium, dll)Men%a"a p&a'e' 'e#'e&an an" *a!'

$$4. Kemampuan mempergunakan aktu dengan efektif!prioritas

$$2. Kecakapan secara teknis (sesuai dengan kemampuanpraktek kasus ini)

Men"a%a& an me+a!, mene+aa, an men!+a!

120 Keinginan dan efektifitas saat menga#ar !melatih temanse#aat, dokter muda

u*un"an en"an pa$!en

121 Komunikasi dengan pasien

$. Komunikasi dengan penunggu pasien dan!atau keluarga

$3. &enghargai pasien dan haknya atas kerahasiaan

Ke&%a$ama en"an eman $e%aa

124 Komunikasi 'erbal dengan teman se#aat

$. Komunikasi tertulis sengan teman se#aat

$6. Kemampuan memahami dan menilai kontribusi dari orang

$". *ssesibiltas ! reliabilitas

$4. +ecara keseluruhan, bagaimana penilaian anda terhadappeserta didik ini

 *pakah ada masukan terhadap peserta didik ini a idak

/ila anda men#aab 0ya1, tolong di#abarkan :

  Tanda tangan penilai

 55555555555555555555555555555555 

F-00/IPDSA/RSURDK/2016

8/20/2019 Mini Cex, Cbd,Docs, Mini Pat Rpi 2016

15/15

 FORMULIR MINI-PAT (Peer Assessment Tool )

 a'a Penilai : ________________________________  Tanggal : ______________ 

 a'a Peserta Didik : ______________________________ Taap : Euni%r *ad=a Seni%r 

! E N I L I N

*a4ai5ana an%a 5enilai eserta %i%i& ini %ala5 alN I L I

+ ,

E

,-,.

#

/-/.

C

0-0.

*

1-2

  Kemampuan men!a"n#$!$ pa$!en

129. Kemampuan untuk mendiagnosis masalah pasien

1!