Mirtha del GranadoPAHO/WHO

Edmonton, Canada March, 27th, 2008

Abordagem Sistematizada do Abordagem Sistematizada do Sintomatico Respiratorio Sintomatico Respiratorio

(PAL)(PAL)

Dr. Ailton Cezário Alves JúniorDr. Ailton Cezário Alves JúniorPAHO/OMSPAHO/OMS

• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TBPermanência de uma alta carga de TB

• Resposta Resposta Estratégia Estratégia Stop TBStop TB e o Plano Regional e o Plano Regional

• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..

• Acões Acões Practical Approach to Lung Health (PAL)Practical Approach to Lung Health (PAL)para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de saúdesaúde

a) Conceito, pilares e objetivos a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades

• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TB Permanência de uma alta carga de TB

• Resposta Resposta Estratégia Stop TB e o Plano Regional Estratégia Stop TB e o Plano Regional

• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..

• Acões Acões Practical Approach to Lung Health (PAL)Practical Approach to Lung Health (PAL)para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de saúdesaúde

a) Conceito, pilares e objetivosa) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades

Taxa de incidência estimada da TB, 2006Taxa de incidência estimada da TB, 2006

Estimated new TB cases (all forms) per 100 000 population

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.

Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved

No estimate

0-24

50-99

300 or more

25-49

100-299

330.700 casos novos estimados nas AMR 330.700 casos novos estimados nas AMR

Casos novos de TB notificados nas Américas, 2006Casos novos de TB notificados nas Américas, 2006

80%80%

HaitiHaiti

Rep. Dom.Rep. Dom.

MéxicoMéxico

HondurasHonduras

EquadorEquador

Perú Perú

Bolívia Bolívia

BrasilBrasil

NicaráguaNicarágua

GuianaGuiana

ColômbiaColômbia

GuatemalaGuatemala

PerúPerú

BrasilBrasil

50% 50%

Total: 224,548Total: 224,548

Source: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2008.

Prevalência estimada de HIV em casos novos Prevalência estimada de HIV em casos novos de TB, 2006de TB, 2006

No estimate

0–4

20–49

50 or more

5–19

HIV prevalence in TB cases, (%)

The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.

Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved

AMR: 6,4% (Segunda maior prevalencia entre AMR: 6,4% (Segunda maior prevalencia entre as regioes da OMS)as regioes da OMS)

TB-MDR entre casos novos 1994 – 2007TB-MDR entre casos novos 1994 – 2007

Informacão disponível para 21 países:Informacão disponível para 21 países:

93% de notificacão de casos93% de notificacão de casos

Tendencia de la cobertura de la estrategia DOTS en la Región de las Américas, 1996-2006

Fuente: WHO. Global Tuberculosis Control Report 1998 through 2008,. Surveillance, Planning, Financing. WHO, Geneva.

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

0.0

20.0

40.0

60.0

80.0

100.0Porcentaje del total de la población cubierto con la estrategia DOTS

Cobertura DOTS 48.0 50.1 58.7 63.0 65.0 66.0 73.0 78.3 82.6 88.2 91.0

Tendência de cobertura de DOTSTendência de cobertura de DOTSnas Américas, 2006nas Américas, 2006

Cobertura DOTS nas Américas, 2006Cobertura DOTS nas Américas, 2006

<50%

≥50-89%

≥ 90%

without DOTS

Cobertura DOTS 2006

93% da populacão

Source: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2007.

Sucesso, 78

Falência, 1Óbito, 5

Abandono, 7

Transferência, 3Não aval., 6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Resultados de tratamento de TB – Casos Resultados de tratamento de TB – Casos novos BK+ em DOTS nas Américas, 2005novos BK+ em DOTS nas Américas, 2005

%

Fuente: Global Tuberculosis Control. WHO Report 2008.

• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TBPermanência de uma alta carga de TB

• Resposta Resposta Estratégia Estratégia Stop TBStop TB e o Plano Regional e o Plano Regional

• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..

• Acões Acões Practical Approach to Lung Health Practical Approach to Lung Health (PAL)(PAL) para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de

saúdesaúde a) Conceito, pilares e objetivosa) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades

A RESPOSTA

Visão:Visão: As Américas livres de tuberculoseAs Américas livres de tuberculose

Missão:Missão: Assegurar que cada paciente de TB Assegurar que cada paciente de TB tenha um completo acesso a um diagnóstico e tenha um completo acesso a um diagnóstico e tratamento de qualidade, para reduzir a carga tratamento de qualidade, para reduzir a carga social, econômica e a desigualdade imposta social, econômica e a desigualdade imposta pela tuberculosepela tuberculose

Objetivo GeralObjetivo Geral:: Que os países revertam a Que os países revertam a

incidência, prevalência e a mortalidade da TB, incidência, prevalência e a mortalidade da TB, implementando a Estratégia Stop TB.implementando a Estratégia Stop TB.

Plano Regional para o Controle da TBPlano Regional para o Controle da TB2006-20152006-2015

Plano Regional para o Controle da TBPlano Regional para o Controle da TB2006-20152006-2015

Metas de impacto (ODMs, Parceria Stop TB)Metas de impacto (ODMs, Parceria Stop TB)

Deter e reverter a incidência até 2015 (ODM 6)Deter e reverter a incidência até 2015 (ODM 6) Reduzir pela metade os casos e as mortes até 2015 em Reduzir pela metade os casos e as mortes até 2015 em

relacão a linha de base de 1990relacão a linha de base de 1990

Metas de resultado, DOTS (WHA*, Parceria Stop TB)Metas de resultado, DOTS (WHA*, Parceria Stop TB)

Detectar ≥ 70% dos casos novos BK+Detectar ≥ 70% dos casos novos BK+ Tratar com sucesso 85% dos casos novos BK+ detectadosTratar com sucesso 85% dos casos novos BK+ detectados

* World Health Assembly

MetasMetas

Linhas Estratégicas de TrabalhoLinhas Estratégicas de Trabalho

Linha estratégia 1:Linha estratégia 1: Expansão e/ou fortalecimento da estratégia DOTSExpansão e/ou fortalecimento da estratégia DOTS Linha estratégica 2Linha estratégica 2: Implementacão e/ou fortalecimento de:Implementacão e/ou fortalecimento de:

– Atividades colaborativas inter-programas TB e HIV/AIDS; Atividades colaborativas inter-programas TB e HIV/AIDS; – Atividades de controle e prevencão de TB-MDR;Atividades de controle e prevencão de TB-MDR;– Controle da TB em populacões negligenciadas – populacões indígenas, encarceirados, Controle da TB em populacões negligenciadas – populacões indígenas, encarceirados,

etc.etc.

Linha estratégica 3:Linha estratégica 3: FSS FSS enfatizando APS, uma abordagem compreensiva enfatizando APS, uma abordagem compreensiva para as doencas respiratórias para as doencas respiratórias (iniciativa PAL)(iniciativa PAL), a rede de laboratório e o , a rede de laboratório e o desenvolvimento de políticas de recursos humanos desenvolvimento de políticas de recursos humanos

Linha estratégica 4:Linha estratégica 4: Melhoria do acesso da populacão ao diagnóstico Melhoria do acesso da populacão ao diagnóstico e tratamento de TB através da iniciativa e tratamento de TB através da iniciativa PPMPPM

Linha estratégica 5:Linha estratégica 5: Empoderamento das pessoas afetadas e da Empoderamento das pessoas afetadas e da

comunidade comunidade (implementando atividades de ACMS)(implementando atividades de ACMS) Linha estratégica 6:Linha estratégica 6: Inclusão de pesquisas operacionais nos planejamentos Inclusão de pesquisas operacionais nos planejamentos

dos Programas Nacionais de Controle da TBdos Programas Nacionais de Controle da TB

• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TBPermanência de uma alta carga de TB

• Resposta Resposta Estratégia Stop TB e o Plano Regional Estratégia Stop TB e o Plano Regional

• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR…….. TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..

Acões Acões Practical Approach to Lung Health Practical Approach to Lung Health (PAL)(PAL) para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de

saúdesaúde a) Conceito, pilares e objetivosa) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e oportunidades c) Riscos e oportunidades

Seguro social

MS

Setor privado Info

rmal

Sistemas de Saúde Sistemas de Saúde

Modelos UnificadosModelos Unificados• Unificado Público estatal: Cobertura universal gratuita (Cuba)• Seguro Social Unificado: Cobertura universal (Costa Rica)

Modelos com dois sub-setores de saúdeModelos com dois sub-setores de saúde • Coordenacão de sub-setores em vários níveis: Cobertura universal

(Chile, Brasil)• Dupla segmentacão sem coordenacão: 60% cobertura (Haiti)• Verdadeiramente duplo e funcionalmente integrado: Cobertura

universal (Panamá)

Modelos com três sub-setores de saúdeModelos com três sub-setores de saúde• Com baixo nível de coordenacão: Cobertura Universal (Argentina)• Segmentacão sem coordenacão adequada: Cobertura Universal

(Uruguai)• Modelo muito segmentado: Cobertura entre 57% e 73% (Bolívia,

República Dominicana, Equador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicarágua, Paraguai, Peru e Venezuela)

Modelos com múltiplos subsetores de saúdeModelos com múltiplos subsetores de saúde• Coordenados: Próximo da cobertura universal (Colômbia)

Modelos para Sistemas de Saúde nas Modelos para Sistemas de Saúde nas AméricasAméricas

• Problema Problema Permanência de uma alta carga de TBPermanência de uma alta carga de TB

• Resposta Resposta Estratégia Stop TB e o Plano Regional Estratégia Stop TB e o Plano Regional

• Desafios Desafios Fragilidades no sistema de saúde Fragilidades no sistema de saúde TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..TB/HIV, TB-MDR, TB-XDR……..

• Acões Acões Practical Approach to Lung Health Practical Approach to Lung Health (PAL)(PAL) para o fortalecimento dos sistemas de para o fortalecimento dos sistemas de

saúdesaúde

a) Conceito, pilares e objetivos a) Conceito, pilares e objetivos b) Diretrizes para implantacaob) Diretrizes para implantacao c) Riscos e opotunidadesc) Riscos e opotunidades

Conceito - Estrategia PALConceito - Estrategia PAL

Abordagem pratica de saude pulmonar:

• Sistematizada• Atencao integrada (TB, IRAs, Asma e DPOC)• Embasada na APS• Sindromica• A partir dos 5 anos de idade • Paises em desenvolvimento

Como a Estratégia PAL Como a Estratégia PAL

(Practical Approach to Lung Health)(Practical Approach to Lung Health)

pode fortalecer o sistema de saúde?pode fortalecer o sistema de saúde?

• As queixas respiratórias têm um padrão de comportamento de As queixas respiratórias têm um padrão de comportamento de demanda que é comum na APS mundialdemanda que é comum na APS mundial– Respondem por 20%–30% da demanda– 11 milhoes de mortes/ano e mortalidade proporcional de 20%

• Suspeitos de TB são identificados pelos programas de TB na atencão primária à Suspeitos de TB são identificados pelos programas de TB na atencão primária à saúdesaúde– Respondem por 5% das visitas de pacientes acima de 15 anos de idade – Casos de TB BK+ agregam apenas uma pequena porcentagem de todos os suspeitos

de TB

20062006

   VENVEN BRA BRA DORDOR COLCOL MEXMEX ELSELS

Suspeitos de TB Suspeitos de TB 84240842405223252232

99 62492624922241622416

665485054850

8850555055

77

Casos TB BK+Casos TB BK+ 34943494 4209342093 29292929 43204320 1156611566 900900

% BK+ % BK+ 44 88 55 22 22 22No de suspeitos de No de suspeitos de TB sem TB sem diagnósticosdiagnósticos 8074180741

480234802366 5956359563

219842198466

536945369422

4965496577

Sistema de SaúdeSistema de SaúdeSistema de SaúdeSistema de Saúde

Casos BK+ entre suspeitos de TB, 2006

0

100000

200000

300000

400000

500000

600000

Venez

uela

Repub

lica

Domin

icana

Argen

tina

Brazil

Colom

bia

Ecuad

or

El Sal

vado

r

Gua

tem

ala

Mex

ico

Panam

a

Parag

uay

countries

tho

usa

nd

s

TB suspectsTB SS+ cases

Suspeitos de TBSuspeitos de TB

BK+ BK+ BK - BK -

Tratamento TB Tratamento TB Tosse persistenteTosse persistente

BK+ BK+

Linhas-Guias TBLinhas-Guias TB

Baciloscopia de escarroBaciloscopia de escarro

Baciloscopia de Baciloscopia de escarro e escarro e CulturaCultura

BK -BK - ??????

10–15 dias AB10–15 dias AB

O que nós precisamos?O que nós precisamos?

Estandarizacão e integracão doEstandarizacão e integracão do

manejo de casos para priorizar manejo de casos para priorizar

as enfermidades respiratórias as enfermidades respiratórias

em cada nível do sistema de saúdeem cada nível do sistema de saúde

A presenca de muitos guidelines de doencas em separado tende a resultar em um incoordenado e anarquico manejo da

saude respiratoria do paciente.

A Estrategia PAL reune todos esses protocolos em seus niveis de atencao.

Pilares - Estrategia PALPilares - Estrategia PAL

• Estandarizacao do tratamento das afeccoes respiratorias

• Coordenacao entre os organismos pertinentes implicados

• APS existente e estruturada• PCT estruturado (DOTS)• Compromisso politico• Financiamento• Adaptacao dos protocolos com a observacao de

requisitos minimos

Objetivos gerais da PALObjetivos gerais da PAL1. Melhorar o manejo clínico (qualidade da atencão)

para as doencas respiratórias, especialmente no nível primário.

2. Melhorar a capacidade de tomada de decisões do sistema de saúde para as doencas respiratórias

Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL

Objetivos epidemiologicosObjetivos epidemiologicos

1) Diminuir a morbi-mortalidade por TB e o risco de transmissao da infeccao TB

2) Diminuir o indice de letalidade por PNM 3) Prevenir complicacoes das IVAS bacterianas 4) Reduzir o numero de crises de asma e

exacerbacoes de DPOC, assim como reduzir o numero de casos de formas graves de asma.

Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL

Objetivos de qualidade de atencao:Objetivos de qualidade de atencao:

1) Melhorar a detecao de casos de TB nos pacientes com outras pneumopatias

2) Melhorar a qualidade do diagnostico de TB (especialmente nos BK+ e HIV+)

3) Reforcar a qualidade da atencao de pacientes com TB

4) Estandarizar/melhorar o manejo das IRAs (HIV+),

asma e DPOC

Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL

Objetivos de gestaoObjetivos de gestao

1) Estandarizar a farmacoterapia das enfermidades respiratorias

2) Promover o estabelecimento de listas de medicamentos essenciais nos paises

3) Ajudar a definir e formular os criterios de solicitacao de exames complementares

4) Estabelecer criterios de referencia e contra-referencia

Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL

Objetivos de gestaoObjetivos de gestao

5) Definir a funcao de cada categoria de trabalhadores de saude em funcao do nivel de atencao

6) Determinar e formular os equipamentos essenciais necessarios no diagnostico e tratamento das enfermidades respiratorias

7) Contribuir na racionalizacao do manejo dos recursos existentes no sistema de saude

8) Definir indicadores de vigilancia e avaliacao da eficiencia da prestacao dos servicos de saude

Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL

Objetivos de rentabilidadeObjetivos de rentabilidade 1) Reduzir o custo de gestao por paciente com

enfermidade respiratoria 2) Reduzir o custo total do manejo da asma e o

grau de absenteismo e incapacidade associados a asma e a DPOC.

3) Reduzir o numero de consultas de urgencia e necessidade de unidade de cuidados intensivos por parte de pacientes com asma e DPOC

4) Aumentar o numero de pacientes com sintomas respiratorios manejados na APS

5) Reduzir o nivel de morbilidade hospitalar relacionado com as enfermidades respiratorias.

Objetivos - Estrategia PALObjetivos - Estrategia PAL

Morocco Kygyzstan Tunisia Jordan Bolivia---------------------------------------------------------------------------------------------------------

-% pacientes comprescricão de drogas - 3.1%* + 2.6%** - 2.5%* 0.0% + 1.7%§

Razão de drogas por pacientes que receberamprescricão de drogas - 15%* - 11.1%* - 18.8%* - 12.2%* - 17.0%*

% pacientes com ATBentre todos os pacientesrespiratórios - 25%* - 22.0%* - 21.1%* - 15.9%* - 12.3%**

Média de custo da Prescric. de drog./pact - 18%* - 32.4%* -19.3%* - 8.7%*** - 17.7%*---------------------------------------------------------------------------------------------------------

-*: p<0.001, **: p < 0.01, ***: p < 0.05, §: p > 0.05.

Impacto da PAL na prescricão de Impacto da PAL na prescricão de medicamentos medicamentos

Diretrizes para implantacaoDiretrizes para implantacao

1. Criacao de um comite nacional especifico2. Criacao/adaptacao de protocolos especificos3. Validacao dos protocolos4. Implantacao da estrategia nas areas

demonstrativas5. Validacao nacional da estrategia (avaliacao)

– Ser percebida como uma estratégia não integrada ao planejamento de saúde geral

– Geracão de duplicacão de atividades em diferentes níveis devido a falta de envolvimento de todos os atores

– Capacitacões frequentes que não sejam integradas com outras necessidades da APS

– Tendência em “deixar” passar o diagnóstico de TB?

– Sobrecarga para a equipe da APS?

Riscos - Estrategia PALRiscos - Estrategia PAL

Oportunidades - Estrategia PALOportunidades - Estrategia PAL

• Por em marcha esquemas de reducao de precos a fim de aumentar o acesso aos medicamentos das enfermidades cronicas.

• Definir e elaborar normas que garantizem equipamentos diagnosticos confiaveis, exequiveis e de baixa tecnologia

• Desenvolver campanhas de saude publica de promocao de saude respiratoria com envolvimento social.

PAL em El SalvadorPAL em El Salvador

GRACIASGRACIASThank youThank youMerciMerciOBRIGADOOBRIGADO